WellCare Guld ABONNEMANG MED SKANDINAVISK FÖRSÄKRING ABONNEMANGS OCH FÖRSÄKRINGSVILLKOR ÅR 2008 1. VEM ABONNEMANGET GÄLLER FÖR Abonnemanget är personligt, dvs gäller för person, angiven i gällande abonnemangsbevis. I viss omfattning gäller abonnemanget även för anhörig till abonnenten, se vidare pkt 6:9. 2. NYTECKNING AV ABONNEMANG Abonnemang kan nytecknas från 16 till 60 års ålder. Sökanden som fyllt 60 år men ej 80 år kan dock i undantagsfall erhålla abonnemang på speciella villkor. För att kunna nyteckna ett abonnemang krävs en skriftlig ansökan med hälsodeklaration. Utifrån en medicinsk prövning, grundad på det i ansökan uppgivna hälsotillståndet kan sedan ett abonnemang beviljas eller avslås. 3. NÄR ABONNEMANGET GÄLLER Abonnemanget träder i kraft sedan abonnemangsavgiften erlagts, vilket bekräftas med ett abonnemangsbevis. Abonnemanget löper kalenderårsvis och avser den period som anges i beviset. 4. FÖRNYELSE AV ABONNEMANG Inför årsskiftet erhåller abonnenten faktura. Vid utebliven betalning upphör abonnemanget en månad efter årsskiftet. 5. ORIKTIG UPPGIFT Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter om förhållanden som är av betydelse för bedömningen av den sökandes hälsotillstånd har lämnats, kan detta medföra att abonnemanget upphör. 6. OMFATTNING Abonnemanget erbjuder ett personligt omhändertagande för största möjliga trygghet där abonnenten är känd av WellCare och själv lär känna personalen vid WellCare. Abonnemanget innebär att man får en personlig läkare för hälso- och sjukvårdsrådgivning samt som sjukvårdsombudsman. Abonnemanget omfattar följande tjänster: 6:1 Sjukvård och medicinsk rådgivning vid WellCare mottagningen. 6:2 En årlig allmän hälsoundersökning enligt WellCares program. 6:3 Remittering till andra privata specialistläkare vid behov. 6:4 Remittering till offentlig vård vid behov. 6:5 Jourtelefon till WellCare läkare dygnet runt, året om. 6.6 Hänvisning till aktiv sjukvårdshjälp vid vistelse utomlands. 6:7 Vaccination mot influensa på WellCare. Vid vaccination annorstädes svarar abonnenten själv för kostnaden. Övriga vaccinationer som kan ges vid WellCare ges till abonnenten enligt prislista. 6:8 Rådgivning inför utlandsresa med ett reseapotek som erbjuds till självkostnadspris. 6:9 Sjukvårdsrådgivning per telefon för anhöriga efter det att abonnenten kontaktat WellCare. Ovanstående omfattning enligt pkt 6:1-9 förutsätter att inga ytterligare begränsningar för privatläkares verksamhet införs av det landsting som abonnenten tillhör under 2008.
FÖRSÄKRINGSVILLKOR år 2008 WellCare MTC AB (nedan kallad WellCare) har genom avtal med försäkringsgivaren International Health Insurance danmark a/s i Danmark (nedan kallad IHI) givits rätt att förmedla IHI:s Skandinavisk Hälsoförsäkring till abonnenter hos WellCare. 1. VILLKOR Ersättningar och försäkringsvillkor sker enligt IHI:s Skandinavisk Hälsoförsäkring med vissa undantag och tillägg för abonnenter enligt WellCare Guld. 2. TILLÄGG OCH UNDANTAG Försäkringen kan nytecknas av personer från 16 till 60 års ålder. Sökanden som fyllt 60 år men ej 80 år kan dock i undantagsfall erhålla försäkringen på speciella villkor vilka framgår av vederbörandes försäkringsbevis. Försäkringen gäller i normalfallet fram till 75 års ålder, dvs. med upphörande vid utgången av den månad försäkringstagaren fyller 75 år. Försäkringen förutsätter abonnemang hos WellCare. Försäkringen träder i kraft samma dag som ansökan godkänts av IHI. Någon karenstid föreligger ej. Försäkrads barn 5-15 år kan, utan att vara abonnent, medförsäkras mot särskild premie. Samtliga premier betalas årsvis med förfallodag per den 1 januari. För att försäkring skall kunna nytecknas eller förnyas måste den försäkrade vara folkbokförd i Skandinavien och tillhöra den nationella sjukförsäkringen i respektive land. Försäkringen gäller vid tillfälliga vistelser utanför Skandinavien om vistelsen ej överstiger 45 dagar. Vid sidan om kravet på full arbetsförhet gäller dessutom de krav som kan ställas i samband med riskprövning grundad på det i ansökan angivna hälsotillståndet. Kostnad för behandling till följd av psykiskt sjukdomstillstånd ersätts endast i den mån det är fråga om besök hos leg. läkare med specialistkompetens i allmänpsykiatri, leg. psykolog eller leg. psykoterapeut och begränsas till tio besök i öppen vård, dock högst med 0,5 basbelopp. Beträffande drogrelaterade psykiska besvär gäller IHI:s allmänna villkor. Försäkringen täcker rimliga kostnader för hjälpmedel för tillfälligt bruk och rehabilitering i samband med ersättningsberättigad vårdinsats. Försäkringen täcker inte läkemedelskostnader i öppen vård samt patientavgifter för röntgen, fys lab, etc. Huvudregeln är att försäkrad alltid initialt skall anlita WellCare vid behov av vård eller behandling. WellCare anvisar därefter den försäkrade var vård eller behandling kan genomföras. Har vårdinsats genomförts utan föregående kontakt med WellCare gäller att för rätt till ersättning skall samråd med WellCare skall ske så snart det är möjligt och alltid före igångsättandet av planerad behandling. Har vårdinsats genomförts utan föregående anmälan beroende på att dess akuta karaktär förhindrat anmälan skall information om skadan tillställas WellCare snarast och senast 14 dagar efter det att behandlingen igångsatts. Skada som omfattas av försäkringen skall omgående anmälas till WellCare, som översänder skadeanmälan till IHI som därefter reglerar skadan. Vid företagsbetalt WellCare abonnemang med försäkring är, enligt Skatteverket, eventuell ersättning för patientavgifter inom offentlig vård, läkemedel, hemhjälp samt resor till och från behandling förmånsskattepliktig. Försäkringsgivaren gör bedömningen att denna uppgår till en procent av kostnaden för en WellCare Guld anslutning. Försäkringen täcker behandlingskostnader enligt IHI:s villkor i Skandinavisk Hälsoförsäkring med tillägg att av WellCare ordinerad konsultation och behandling i öppen vård hos specialistläkare, legitimerad sjukgymnast eller motsvarande ersätts enligt taxa, överenskommen i särskild ordning mellan WellCare och IHI.
IHI Skandinavisk Hälsoförsäkring - gruppförsäkring Gällande från 2008 SEK Vi sätter er hälsa före allt annat
Med en IHI försäkring kommer du snabbt tillbaka till arbetet 2
Guide till försäkringen Sida 4 Vi sätter din hälse före allt annat 5 Din hälsa och trygghet 6 Så här fungerar försäkringen 9 IHIs medicinska center IHI Assist 10 Administrera din försäkring online 11 De många fördelarna 12 Ersättningsöversikt 14 Försäkringsvillkor (Inkl. ordlistan)
Vi sätter din hälsa före allt annat Har du någonsin funderat över vad som skulle hända med din familj, din karriär och din ekonomi om du skulle drabbas av en oväntad sjukdom? Vår erfarenhet visar att långvariga sjukdomar har allvarliga ekonomiska och sociala konsekvenser. International Health Insurance danmark a/s (IHI) garanterar att sätta din hälsa före allt annat, genom att erbjuda dig den mest lämpliga försäkringsplanen och genom att ge dig råd om hälsa och välmående. IHI ett företag ni kan lita på Vi har byggt upp ett globalt nätverk av samarbetspartner, lokala kontor och välrenommerade läkarkonsulter. Som ett dansk företag, regleras vi av hårda danska regler och krav ställda av den danska försäkringsavtalslagen och de övervakande europeiska myndigheterna. IHI är en del av den världsomfattande hälsooch vårdorganisationen Bupa som har handlat sedan 1947. Bupa tar hand om mer än 8 miljoner kunder med 115 olika nationaliteter i mer än 190 olika länder. Då Bupa är en stiftelse finns det inga aktieägare att betala och vinsten återinvesteras i bättre hälsa och vård service till våra kunder. Bupa Insurance Limited har bedömts av Moody's och Fitch*. * Rankingen från Moody's är A3. Rankingen från Fitch är Långsiktighet A, Försäkringens finansiella styrka A+. 4
Din hälsa och trygghet IHI Skandinavisk Hälsoförsäkring är utvecklat för dig som söker en prisvärd och utökad sjukvårdsförsäkring. Förutom att försäkringen ersätter vårdplanering, snabb vård och kostnader för vård inom Sverige, så ger försäkringen även tillgång till helt fritt val av vårdgivare i hela Skandinavien och Tyskland. Dessutom ger försäkringen: sjukvårdsrådgivning sjukvårdsplanering IHI ger även råd om vad som passar dig bäst ut ifrån din åkomma/sjukdom IHI hjälper även till med nödvändiga behandlingsmöjligheter var som helst i världen - efter överenskommelse och förehandsbesked. IHI erbjuder dig flera vårdmöjligheter än vad det svenska samhället kan erbjuda idag. IHI är ett försäkringsbolag som endast arbetar med hälso- och sjukvårdsförsäkringar och som ingår i en av världens största koncerner som är specialiserade på sjukvård. ingen ansvarstidsbegränsning stort nätverket med välrenommerade vårdgivare cancervård utomlands ett specialistbesök utan remiss försäkringsbelopp upp till SEK 1,2 miljoner per person och år försäkringsbeloppet garanterar att de mest behandlings- och kostnadskrävande sjukdomarna ersätts till fullo. Vart vänder jag mig vid frågor? Vill du veta mer om försäkringen - kontakta din försäkringsmäklare eller ring oss på IHI på +45 33 42 84 58 där svensktalande personal hjälper dig. 5
Så här fungerar försäkringen Drabbas man av en sjukdom eller skada som kräver undersökning och/eller behandling, är det viktigt att man inte har för mycket annat att tänka på. Med försäkringen undviker man dessa funderingar, och kan koncentrera sig på att bli frisk. Försäkringen är lätt att nyttja, och det krävs inga besvärliga skadeanmälningar. Vem omfattas av försäkringen? För att teckna en IHI Skandinavisk Hälsoförsäkring behöver du bara omfattas av den allmänna sjukförsäkringen i Sverige, Danmark, Norge eller Finland. Försäkringen upphör automatiskt när du lämnar företaget genom vilket försäkringen har tecknats, eller om du skulle bli intagen på vårdhem eller annan permanent behandlingsinstitution. Om du blir inskriven på sjukhus Vi vill gärna ha besked omgående, antingen direkt eller via läkaren, om den försäkrade blir inskriven. Då kan vi genast se till att det inte uppstår några missförstånd om försäkringens täckning. Anmälan ska innehålla upplysningar om datum för inskrivning, diagnos, behandling och förväntad utskrivning. Om sjukhuset eller kliniken så önskar, ger IHI betalningsgaranti. Därefter kan räkningen sändas direkt till oss. Observera att rehabilitering, transport, dietist samt poliklinisk sjukgymnastik, kiropraktorbehandling/osteopati och psykologbehandling måste godkännas i förväg av IHI. ihi-sjukvårdsrådgivning Som internationellt sjukförsäkringsbolag i mer än 30 år, har IHI byggt upp en stor kännedom om många sjukhus och kliniker. Denna kunskap ställer vi gärna till ditt förfogande. IHI har erfarna, legitimerade sjuksköterskor som ger personlig och professionell rådgivning för vård i Sverige. IHI-Sjukvårdsrådgivning ger information och vägledning om behandlingserbjudanden i området där du bor och bokar tid hos specialistläkare. Telefon: 020-50 65 65 Ditt serviceteam Dessutom står ett serviceteam till ditt förfogande. De anställda i detta team är speciellt inriktade på att ge service till dig som är försäkrad genom ett gruppavtal. Serviceteamet svarar på alla dina frågor som rör försäkringen och tar dessutom hand om de praktiska detaljerna som t.ex. utfärdande av försäkringsbrev, ändringar samt skadereglering. 6
Du är även försäkrad under din fritid
IHIs läkarkonsulter finns till för dig för att hjälpa dig och guida dig 8
IHIs medicinska center IHI Assist En av fördelarna med att vara kund hos IHI är vårt interna medicinska center IHI Assist. Våra professionella, omhändertagande och servicemedvetna medarbejdere är redo att hjälpa dig 24 timmar om dygnet, 365 dagar om året, såväl som att flera av våra egna läkarkonsulter alltid finns tillgängliga. Vårt medicinska center erbjuder dig: Hjälp vid tillfälle av sjukdom och nödsituationer Vägledning för att hitta lämpligast behandlingsställe Rådgivning om behandlingsval Medicinsk rådgivning Vi är ofta i kontakt med sjuksköterskor och läkare på sjukhusen före, under och efter behandlingsförloppet och vårt lag med interna sjuksköterskor kan bidra till en snabb och effektiv dialog. Dessutom kan många av de frågor vi får angående konsultationer och inläggelse på sjukhus besvaras utifrån den rutin och kunskap vårt team med erfarna saksbehandlare och sjuksköterskor har. Vägledning om hälsa Tillgång till ett nationellt och globalt nätverk av läkare, kliniker, ambulansföretag, sjukhus m.m Vårt läkarlags uppgift är att rådgiva dig om du skulle bli sjuk och att möjliggöra en snabb och riktig behandling för dig. Av denna anledning är läkarlaget nogrannt sammansatt och består av 13 läkare som är specialiserade inom t.ex cancer, reumatism, hjärt- och kärlsjukdomar, infektionssjukdomar samt tropiska sjukdomar och flygmedicin. IHIs medicinska centrum har tillgång till vårt försäkrings- och servicesystem och samarbetar tätt med ditt serviceteam, vilket betyder att den lösning vi kommer fram till är direkt anpassad till din specifika situation. Eftersom vi endast ger service åt våra egna kunder har vi ett tydligt fokus samt känner mycket väl till de olika försäkringsprodukterna. Det är därför vi tar de rätta besluten - snabbt. När du behöver hjälp så är vi snabbt redo. 9
Administrera din försäkring online Som IHI kund har du tillgång till en räckvidd av online service. Besök hemsidan www.ihi.com och klicka på mypage, följ guiden och få tillgång till följande: En komplett översikt över din försäkring Alla dina försäkringshandlingar (försäkringsbrev, förnyelser, översikt av ersättningsuppgörelser) Status på senaste skadeärende En användbar hälso och reseguide Online läkare. IHIs läkarkonsulter ger allmänna råd om livsstilssjukdomar, träning, andra utlåtanden och rådgivning om olika behandlingar Anmäl dig som online kund - snabbt och lätt Vår online kundservice är till för dig som vill undvika försenad och försvunnen post och sortering och sparande av försäkringshandlingar. Anmäl dig på www.ihi.com under mypage nu och du kommer få din försäkringsservice enbart online. Vi kommer att meddela dig via e-mail när något sker med din försäkring. På det sättet är du ständigt uppdaterad och informerad om din försäkrings aktuella status. 10
De många fördelarna Nedan följer några av de mest väsentliga fördelarna med IHI Skandinavisk Hälsoförsäkring. Försäkringens omfattning Fritt val av vårdgivare i Skandinavien og Tyskland Behandling utanför Skandinavien og Tyskland ska avtalas i förväg med IHI Täckning även om en åkomma är livshotande och inte kan kureras Service IHI-Sjukvårdsrådgivning: Vårdplanering och tidsbokning hos läkare/behandlare/ sjukhus 020 nummer till legitimerade sjuksköterskor 24-timmars alarmservice Obegränsad behandlingstid för alla behandlingar, inklusive cancervård Möjlighet för ersättning av redan existerande åkommor Försäkringen ersätter alla medicinskt betingade operationer och behandlingar också till följd av sport eller arbete med 100% Råd om val av sjukhus Råd och vägledning från IHI:s högt kvalificerade läkarkonsulter Tillgång till flera online services, t.ex. har du möjlighet att administrera din försäkring på www.ihi.com Enkel administration: t.ex. inga krav på att fylla i skadeanmälningar 11
Ersättningsöversikt Gällande från 1. januari 2008 Vi ber er vänligen uppmärksamma att Ersättningsöversikten är en del av Försäkringsvillkoren. Därför är det en bra ide att läsa både Ersättningsöversikten och Försäkringsvillkoren noggrant. IHI-Sjukvårdrådgivning och tidsbokning på telefon 020-50 65 65. Rådgivning och tidsbokning sker via IHI-sjukvårdsrådgivning. Ni får hjälp av legitimerade sjuksköterskor att boka tid för undersökning och vård, samt hjälp med vårdplanering och rådgivning. IHI-sjukvårdsrådgivning har öppet vardagar mellan 8.00-16.00, övrig tid kontaktas IHI Assist i Köpenhamn (dygnet runt), Tel: +45 33 15 33 00. Alla belopp i SEK Försäkringssumma Försäkringssumma per person och försäkringsår 1,2 milj. Sjukhusvistelse Vård exkl. behandlingar, per sängdag 100% Vård på intensivavdelning, exkl. behandlingar 100% Operationer, behandlingar m.m. Operationer 100% Pacemaker 100% Då sjukhus eller klinik använder sig av fast dagspris, inkl. behandlingar och operationer, per sängdag 100% Laboratorie- och röntgenundersökning, scanning och annan läkarbehandling vid inläggning 100% Ortopediska hjälpmedel och traktering medan man är inlagd på sjukhus 100% Receptbelagd medicin i samband med sjukhusvistelse 100% dock i max. 6 månader från första behandlingsdag För- och efterbehandling på sjukhus/klinik i samband med sjukhusvistelse 100% efterbehandling i max. 6 månader från första behandlingsdag Rekonstruktiv kirurgisk behandling 100% - efter olycksfall eller till följd av kirurgiskt ingrepp vid vissa allvarliga sjukdomar Behandlingen skall vara godkänd i förväg av Bolagets läkarkonsulter Cancerbehandling. 100% - cancer- och cellprover, medicin, konsultationer och behandling av experter som även innefattar cellgiftsbehandling och strålbehandling 12
Diagnos, förberedande undersökning och efterbehandling Konsultation hos specialistläkare* 100% Laboratorieundersökning, röntgenundersökning och scanning** 100% Andra undersökningar ordinerade av specialistläkare* / ** 100% *Dock ej specialistläkare i allmän medicin Sjukgymnastik och kiropratorbehandling/osteopati **Ska vara godkänd i förväg av Bolaget Läkarordinerad sjukgymnastik och/eller kiropraktorbehandling/osteopati under sjukhusvistelse samt efterbehandling i samband med sjukhusvistelse dock i max. 4 månader från första behandlingsdag hos sjukgymnast/kiropraktor/osteopat Rehabilitering Läkarordinerad rehabilitering i samband med att den försäkrade är inlagd på auktoriserad behandlingsplats max. per dag dock max. 6 månader i ett behandlingsförlopp Sjuksköterska i hemmet Vid läkarordination återbetalas utgiften för legitimerad sjuksköterska i hemmet max. per dag max. per försäkringsår Transport till och från sjukhus 100% 100% 2 450 100% 600 12 000 Transportkostnader till täckningsberättigad behandling i Skandinavien og Tyskland, om försäkrade av medicinska skäl inte kan transportera sig själv, samt rimliga transportkostnader utanför Skandinavien og Tyskland 100% Alla täckningsberättigade transportkostnader ska vara godkända i förväg av Bolaget Dietist Läkarordinerad konsultation hos auktoriserad dietist, max. per konsultation dock max. 5 konsultationer per försäkringsår gällande för personer med ett BMI > 30 Behandlingen ska ske mot bakgrund av läkarordination och behandlingsförloppet ska vara godkänd i förväg av Bolagets läkarkonsulter. Online service Administrera din försäkring online, t ex online betalning, status på senaste skador Allmänna hälsoråd samt ett andra utlåtande från Bolagets läkarkonsulter Tillgång till en räckvidd av hälsorelaterad information och mycket mer... TILLÄGGSFÖRSÄKRING: Poliklinisk sjukgymnastik, kiropraktorbehandling/ostepati, akupunktur, zonterapi och psykologbehandling Sjukgymnastik, kiropraktorbehandling/osteopati, akupunktur och zonterapi 100% - 15 polikliniska behandlingar per försäkringsår - Akupunktur omfattas endast vid behandling utförd av läkare Psykologbehandling 100% - 10 behandlingar per försäkringsår Det krävs läkarremiss för poliklinisk sjukgymnastik. För alla behandlingar inom tilläggsförsäkringen gäller att behandlingen ska vara förhandsgodkänd av IHIs läkarkonsulter. 600 13
Försäkringsvillkor Gällande från 1. januari 2008 I enlighet med den danska försäkringsavtalslagen. Innehållsförteckning 1 Godkännande av försäkringen 2 Tidpunkt då försäkringen träder i kraft 3 Karenstider för nya försäkringsavtal 4 Vem omfattas av försäkringen? 5 Var gäller försäkringen? 6 Vad ersätter försäkringen? 7 Transport till och från sjukhus/klinik 8 Undantag från ersättning 9 Reglering av skada 10 Skydd från tredje part 11 Premiebetalning 12 Nödvändiga upplysningartill Bolaget 13 Överlåtelse, uppsägning och upphörande 14 Tvister, jurisdiktion m.m. Ordlistan 14
1 Godkännande av försäkringen 1.1: International Health Insurance danmark a/s, hädanefter kallat Bolaget, äger rätt att avgöra om försäkringen kan godkännas eller inte. För att försäkringen ska godkännas, och Bolaget bli ersättningsansvarigt, måste ansökan först godkännas av Bolaget och premien betalas till Bolaget. 3 Karenstider för nya försäkringsavtal 3.1: När ett nytt försäkringsavtal tecknas, inträder rätten till ersättning enligt det nya försäkringsavtalet först 2 (två) månader efter det datum då försäkringen träder i kraft. Detta gäller dock inte när försäkringstagaren kan styrka överföring från en likvärdig försäkring hos annat sjukförsäkringsbolag. 1.2: Försäkringen gokänns av Bolaget utifrån de villkor som avtalas mellan Bolaget och försäkringstagaren. Villkoren framgår i det konkreta avtalet mellan parterna. 3.1.1: I händelse av plötslig allvarlig sjukdom och allvarlig skada, inträder dock rätten till ersättning samma datum som försäkringen träder i kraft. 1.2.1: Dessutom ska ansökaren ha fast folkbokföringsadress i Norge, Sverige, Finland eller Danmark (Grönland och Färöarna undantaget) och omfattas av den nationella sjukförsäkringen i ett av de ovan nämnda länderna. 3.2: Försäkringstagaren kan ändra försäkringsomfattning till en annan vid huvudförfallodatum med 1(en) månads skriftlig varsel till Bolaget, under förutsättning att de i 1 nämnda villkoren är uppfyllda. 1.3: Ändras ansökarens hälsotillstånd efter ansökans underskrift, men före Bolagets godkännande, är ansökaren förpliktigad att genast upplysa Bolaget härom. 1.4: Alla ansökningar behandlas och bedöms av Bolagets huvudkontor i Köpenhamn, där även utfärdande av försäkringsbrev äger rum. Bolaget kan välja att utföra skadehandläggningen i eller utanför EU. 2 Tidpunkt då försäkringen träder i kraft 2.1: Försäkringen träder i kraft från den dag som avtalas av Bolaget och försäkringstagaren. Ikraftträdandedagen framgår av försäkringsbrevet. 3.3: Bolaget behandlar utökning av försäkringsomfattning som en ny ansökan i enlighet med 1. 4 Vem omfattas av försäkringen? 4.1: Försäkringen omfattar den försäkrade personen/de försäkrade personerna som namnges i försäkringsbrevet. 4.2: Äkta makar/sambor och hemmaboende barn upp till 21 (tjugoett) års ålder till den försäkrade som är med i en gruppförsäkring, kan medförsäkras på särskilda villkor till en särskild premie. Den äkta maken/sambon kan dock inte teckna försäkringen om de har fyllt 60 (sextio) år vid tidpunkten för ikraftträdande av försäkringen. Den äkta maken/sambon och barn kan inte teckna tillvalstäckningen. 15
4.2.1: Kostnadsfri medförsäkring för barn är vidare underkastat följande villkor: ersättningar framgår av gällande Ersättningsöversikt. barnet måste vara registrerat hos Bolaget, (nyfödda ska tillslutas senast 3 (tre) månader efter födseln), en av de försäkrade personerna/den försäkrade personen måste vara vårdnadshavare för barnet, eller barnet måste vara skrivet på samma adress som den försäkrade som är vårdnadshavare för barnet. 4.3: För eventuella medförsäkrade äkta makar/sambor och barn gäller 8.1, dvs. att kostnader för åkommor/sjukdomar som den försäkrade kände till eller borde ha känt till vid tidpunkten för ikraftträdande av försäkringen, och följder av sådana åkommor/sjukdomar inte omfattas. 5 Var gäller försäkringen? 5.1: Försäkringen ersätter utgifter för behandling på betalningssjukhus i Norge, Sverige, Finland, Tyskland eller Danmark, samt planerade behandlingar på ett betalningssjukhus i utanför ovannämnda länder efter godkännande i förväg av Bolaget. 6 Vad ersätter försäkringen? 6.1: Försäkringen ersätter utgifter för operationer och andra avgifter för läkare i samband med sjukhusvård. Konsultationer hos specialister och generella förberedande undersökningar ersätts bara, om de är godkända i förväg av Bolagets läkare och värderas som rimliga och relevanta för att få klarhet i om den försäkrade lider av en sjukdom eller för att kontrollera en utförd behandling. Aktuella 6.2: Ersättning betalas ut när Bolaget har godkänt att kostnaderna ersätts av försäkringen, efter det att kvitterade och specificerade räkningar har skickats i original tillsammans med försäkringsnumret till Bolaget. 6.3: Läkare, specialister osv. som ger behandling måste ha behörighet i det land där de praktiserar sitt yrke. Dessutom ska metoden vara godkänd av de offentliga hälsovårdsmyndigheterna i landet där behandlingen äger rum. Behandlingsmetoder som ännu inte är godkända av de offentliga hälsomyndigheterna men är under vetenskaplig utredning, kan bara ersättas om de godkänts i förväg av Bolagets läkarkonsulter. 6.4: Inte i något fall får ersättningen överstiga räkningsbeloppet. Erhåller den försäkrade ersättning från Bolaget utöver det belopp som han/hon är berättigad till, är den försäkrade skyldig att utan dröjsmål återbetala det överskjutande beloppet till Bolaget. Alla efterföljande betalningar som görs till Bolaget skrivs först av mot sådana utestående fordringar. I annat fall kommer Bolaget att reglera överskjutande belopp i annat mellanhavande mellan den försäkrade och Bolaget. 6.5: Ersättningsbeloppen är begränsade till normala, sedvanliga och skäliga kostnader i regionen eller landet där behandlingen ges. 6.6: Rabatter som ordnas vid förhandlingar mellan Bolaget och sjukhus/läkare och dylikt gagnar alla försäkringstagare i Bolaget. 16
6.7: Hur generös ersättningen blir bestäms av Bolaget. Om Bolaget beslutar att ersätta utgifter som försäkrade inte är berättigade till enligt försäkringsavtalet, räknas dessa alltjämt in i den årliga försäkringssumman per person och per försäkringsår. 7 Transport till och från sjukhus/klinik 7.1: Efter förhandsgodkännande från Bolaget ersätter försäkringen dokumenterade transportutgifter om den försäkrade av medicinska orsaker inte kan transportera sig själv till ersättningsberättigad behandling i Sverige, Skandinavien och Tyskland, samt rimliga transportutgifter utanför Skandinavien och Tyskland. Dessutom omfattas, efter mer ingående överenskommelse med Bolaget, transportutgifter för en anhörig eller ledsagare vid behandling av barn under 21 (tjugoett) år, eller om Bolaget har hänvisat till ett behandlingsställe som ligger mer än 100 (hundra) km från den försäkrades permanenta bostad. till den försäkrades och eventuell sjukledsagares returresa till den försäkrades bostad. 7.4: Bolaget kan inte hållas ansvarig för förseningar eller restriktioner i samband med transporten som beror på väderleksförhållanden, mekaniska problem, restriktioner från offentliga myndigheter eller piloten eller andra förhållande som Bolaget inte har någon påverkan på. 8 Undantag från ersättning 8.1: Försäkringen ersätter inte kostnader i samband med sjukdom, åkomma eller kroppsfel som var känd eller borde vara känd av försäkringstagaren och/eller den försäkrade vid tidpunkten för ansökan, eller som försäkringstagaren och/eller försäkrade tidigare haft symptomer på, såvida inte annat har avtalats med Bolaget. 8.2: Vidare är Bolaget inte ersättningsansvarigt för kostnader som avser, beror på eller har uppstått till följd av: Försäkringen omfattar en medicinsk ledsagare som utses av Bolaget, såvida detta är nödvändigt och/eller läkarordinerat. a) kosmetisk kirurgi och behandling, såvida inte denna är medicinskt nödvändig och godkänd av Bolaget, Alla ersättningsberättigade transportkostnader ska vara förhandsgodkända av Bolaget. 7.2: Transport/medicinsk ledsagare omfattas endast om sjukdomen omfattas av försäkringen. 7.3: Om den försäkrade har transporterats till behandling så lämnas ersättning för utgifter b) fettoperationer, c) veneriska sjukdomar, AIDS, AIDS-relaterade sjukdomar och sjukdomar relaterade till HIV-antikroppar (HIV-positiv). Dock omfattas sjukdomar relaterade till AIDS och HIV-antikroppar (HIV-positiv) om det kan bevisas att orsaken är en blodtransfusion som erhållits efter det att försäkringen trädde i kraft. HIV-viruset omfattas också om det kan bevisas att förekomsten 17
av detta är en följd av ett olyckstillbud i samband med normal yrkesutövning. Den försäkrade ska meddela Bolaget inom 14 (fjorton) dagar efter ett sådant olyckstillbud och samtidigt uppvisa ett negativt HIV-antikroppstest, m) behandling av naturläkare eller homeopat samt medicinering med naturmedicin eller homeopatiska preparat samt andra alternativa behandlingsmetoder, n) läkarintyg, hälsointyg, d) missbruk av alkohol, droger och/eller mediciner, o) behandling av sjukdomar under militärtjänst, e) avsiktligt självförvållad kroppsskada, f) födelsekontroll, inklusive sterilisering, p) behandling för sjukdom eller skada som uppstått direkt eller indirekt i samband med aktivt deltagande i: g) framkallad abort, såvida inte denna är medicinskt ordinerad, h) graviditet, födsel och efterbehandling, i) varje slag av fertilitetstest och/eller fertilitetsbehandling, inklusive hormonbehandling, insemination eller undersökningar och alla procedurer relaterade till denna, inklusive kostnader för graviditet, födsel, för- och efterbehandling och behandling av det nyfödda barnet/de nyfödda barnen. Barn, födda som resultat av fertilitetsbehandling och/eller födda av en surrogatmamma, kan därför bara upptagas i enlighet med 1, j) alla former av experimentell vård, vård som inte ingår i medicinsk eller kirurgisk behandling, bland annat uppehåll på vårdhem, krig, invasion, främmande makts handlingar, fientligheter (vare sig krig har förklarats eller inte), inbördeskrig, terroristhandlingar, uppror, revolution, revolt, civila oroligheter, militärkupp eller annat maktövertagande, militärt undantagstillstånd, upplopp eller illegalt upprättad myndighets handlingar, eller mark-, sjöeller flygstridskrafters verksamhet (vare sig krig har förklarats eller inte), q) kärnreaktioner eller radioaktivt nedfall, r) behandling utförd av den försäkrade, hans/hennes partner, föräldrar eller barn eller ett företag som ägs av någon av sagda personer, s) epidemier där insatserna leds av offentliga myndigheter, k) behandling av sexuell dysfunktion, l) tandkirurgiska operationer, t) ett avtalat besök, behandling eller operation på en mottagning, sjukhus eller klinik där den försäkrade uteblivit. Kostnaden debiteras den försäkrade, 18
u) professionell sport, v) organtransplantation, w) konvalescens, x) medicin, y) blockader och steroidinjektioner. 9 Reglering av skada 9.1: Krav på ersättning för kostnader i samband med läkar- eller specialistbehandling samt för sjukhusbehandling rapporteras genom att kvitterade och specificerade räkningar sänds in i original tillsammans med försäkringsnumret till Bolaget. Bolaget scannar de räkningar som mottas. Det är inte möjligt att få tillbaka originalräkningar. Den scannade räkningen som blir stämplad med Certified as a true Copy (kopians äkthet intygas) representerar originalet. 9.2: Skador ska rapporteras utan dröjsmål till Bolaget och ej senare än 3 (tre) månader efter det att omständigheterna som ligger bakom ersättningsanspråket har blivit kända av den försäkrade. 9.2.1: Klagomål angående Bolagets skadeshantering ska ha inkommit senast 30 (trettio) dagar efter mottagande av ersättningsbeloppet 9.3: Eventuell sjukhusvistelse ska utan dröjsmål anmälas till Bolaget tillsammans med läkarens diagnos. Anmälan bör göras per telefon, fax eller e-mail och Bolaget står för alla kostnader i samband med detta. 9.4: Alla krav mot Bolaget preskriberas 5 (fem) år efter att försäkringstagaren och/eller försäkrade har fått kännedom om att anspråk kunde göras gällande. 10 Skydd från tredje part 10.1: Om det finns täckning från annat försäkringsbolag eller allmän sjukförsäkring, ska Bolaget informeras om detta när skadan anmäls. 10.2: Om så är fallet kommer Bolaget att samordna skadesutbetalningen med det andra försäkringsbolaget, och är endast förpliktigat att betala sin egen proportionella del av kostnaden. 10.3: Bolaget är inte förpliktigat att ersätta kostnader som helt eller delvis redan betalats av den allmänna sjukförsäkringen. 10.4: Försäkringstagaren och eller försäkrade är skyldiga att samarbeta med Bolaget och att genast underrätta Bolaget om det kan ställas krav på ersättning från annan eller om andra rättsliga anspråk kan påkallas från tredje part. 10.5: Dessutom ska försäkringstagaren och eller försäkrade hålla Bolaget fullständigt informerat samt vidtaga de åtgärder som är nödvändiga för att kunna ställa krav på ersättning från annan part och tillvarataga Bolagets intressen. 10.6: Bolaget har i alla sammanhang rätt att inträda direkt i försäkrades krav gentemot ansvarig. 19
11 Premiebetalning 11.1: Premien fastställs av Bolaget och betalas i förskott. Bolaget justerar premien en gång per år vid huvudförfallodagen på grundval av förändringar i försäkringens omfattning och/eller försäkringsgruppens skadehistorik under föregående kalenderår. 11.2: Premien är åldersrelaterad och justeras därför det premieförfallodatum som infaller efter försäkringstagarens födelsedatum. Detta gäller inte vid gruppförsäkringar, där premien är gemensam. Här regleras premien vid huvudförfallodagen, jf 11.1. 11.8: Försäkringstagaren ombeds uppmärksamma 6.4 i fråga om betalning av utestående fordringar. 12 Nödvändiga upplysningar till Bolaget 12.1: Försäkringstagaren och/eller försäkrade är skyldiga skriftligt att anmäla namn- eller bostadsändring, inklusive gruppändring och avanmälan/upphörande. Bolaget ska också meddelas i händelse av dödsfall. Bolaget är inte ansvarigt för följderna om försäkringstagaren och/eller den försäkrade underlåter att meddela sådana händelser. 11.3: Försäkringstagaren kan välja mellan kvartalsvis, halvårsvis och årsvis betalning. Följande gäller för försäkringar utan självrisk: Kvartalsvisa betalningar förfaller den 1 januari, 1 april, 1 juli och 1 oktober. Halvårsvisa betalningar förfaller den 1 januari och 1 juli. Årsvis betalning förfaller den 1 januari. 11.4: Betalningsperioden kan endast ändras med 1 (en) månads skriftligt varsel före varje kvartal och endast en gång per försäkringsår. 11.5: Premien förfaller till betalning den första dagen i betalningsmånaden och måste vara betald senast den 10:e i betalningsmånaden. 12.2: Försäkringstagaren och/eller försäkrade är också skyldiga att förse Bolaget med alla tillgängliga upplysningar som krävs för Bolagets handläggning av försäkringstagarens och/eller den försäkrades ersättningsanspråk på Bolaget. 12.3: Utöver detta har Bolaget rätt att inhämta uppgifter om den försäkrades hälsotillstånd och kontakta alla sjukhus, läkare, osv. som behandlar eller har behandlat den försäkrade för fysiska eller mentala sjukdomar eller åkommor. Vidare har Bolaget rätt att inhämta alla medicinska journaler och andra skriftliga rapporter och utlåtanden om den försäkrades hälsotillstånd. 11.6: Försäkringstagaren är ansvarig för att premien betalas i tid till Bolaget. Om premien inte betalas före sista inbetalningsdag upphör Bolagets ansvar. 11.7: Huvudförfallodag för försäkringar utan självrisk är den 1 januari och den första premien justeras efter detta datum. 13 Överlåtelse, uppsägning och upphörande 13.1: Ingen part har rätt att utan föregående skriftligt medgivande från Bolaget pantsätta eller överlåta sina rättigheter enligt försäkringen. 20
13.2: Försäkringen förnyas automatiskt på varje huvudförfallodag. 13.2.1: Försäkringstagaren kan säga upp försäkringen med 1 (en) månads skriflig varsel. Försäkringen måste dock minst ha varit i kraft i 12 (tolv) månader. 13.3: Har försäkringstagaren och/eller den försäkrade vid tecknandet av försäkringen eller senare i bedrägligt syfte ändrat i originaldokument, lämnat oriktiga upplysningar eller förtigit omständigheter som kan anses vara av betydelse för Bolaget, är försäkringsavtalet ogiltigt och ej bindande för Bolaget. 13.4: Har försäkringstagaren och/eller den försäkrade vid tecknandet av försäkringen eller senare lämnat oriktiga uppgifter är försäkringsavtalet ogiltigt, och Bolaget ej ersättningsansvarigt om försäkringen inte skulle ha godkänts av Bolaget om korrekta uppgifter hade lämnats. Skulle Bolaget ha godkänt försäkringen, men med andra villkor, är Bolaget bara ersättningsansvarigt i den utsträckning som Bolaget skulle ha iklätt sig skyldigheter i relation till den avtalade premien. 13.5: Om försäkringstagaren och/eller den försäkrade vid tecknandet av försäkringen inte kände till eller borde ha känt till att de av honom/henne lämnade uppgifterna var oriktiga, är Bolaget ersättningsansvarigt som om de oriktiga uppgifterna inte hade lämnats. 13.6: Bolaget kan upphöra med eller dra in en försäkringsprodukt med 3 (tre) månaders varsel före försäkringens huvudförfallodag, och erbjuda den försäkrade en motsvarande försäkringslösning. 13.7: När försäkringen upphör, upphör samtidigt rätten till ersättning. Kostnader som omfattas av försäkringen och som erläggs under försäkringens giltighetstid ersätts dock upp till 3 (tre) månader efter det att försäkringen har upphört. Efterverkningar av en skada eller sjukdom som inträffat under försäkringens giltighetstid ersätts högst 3 (tre) månader efter det att försäkringen har upphört. 13.8: Försäkringen upphör automatiskt om den försäkrade skulle bli intagen på vårdhem eller annan permanent behandlingsinstitution eller vid utgången av den månad, då den försäkrade fyller 75 (sjuttiofem) år. 13.9: Försäkringen upphör automatiskt om den försäkrade lämnar den grupp, varigenom försäkringen tecknats. Försäkringen kan dock efter avtal med Bolaget fortlöpa på särskilda villkor och särskilda premier. 13.10: Försäkringen upphör, om försäkrade inte längre har fast folkbokföringsadress i Norge, Sverige, Finland eller Danmark (Grönland och Färöarna undantaget) och inte längre omfattas av den allmänna sjukförsäkringen i något av ovan nämnda länder. 14 Tvister, jurisdiktion m.m. 14.1: Tvist som uppstår till följd av eller i samband med försäkringsavtalet ska avgöras i enlighet med dansk lag, med Köpenhamn som jurisdiktionsort. Bolaget är anslutet till Ankenævnet for Forsikring, Anker Heegaards Gade 2, 1572 Köpenhamn V. (Reklamationsnämnden för försäkring). 21
Ordlistan Denna ordlista med definitioner är en del av Försäkringsvillkoren. Allvarlig skada: allvarlig skada föreligger, när den behandlande läkaren och Bolagets läkarkonsulter är eniga om detta. Ansökan: Anmälningsblanketten och Hälsoupplysningarna och/eller gruppavtalet. Ansökare: personen som på Anmälningsblanketten och i Hälsoupplysningarna står angiven som den försäkringssökande. BMI: BMI är förkortningen för Body Mass Index. BMI räknas ut genom att dividera en persons vikt i kilogram med personens längd i meter upphöjt till två. Exempelvis är BMI för en man som väger 80 kg och är 1,80 m lång: 80/ (1.80 x 1.80 = 3.24) = 24.7. Dokument: alla skriftliga upplysningar i samband med försäkringen, inklusive alla räkningar i original, försäkringsbrev och dyl. Existerande sjukdom: sjukdomsförlopp, inklusive sjukdomar och åkommor angivna i Hälsoupplysningarna, som kan påverka Bolagets beslut om att antingen försäkra, inte försäkra eller pålägga försäkringen vissa villkor. Förfallodatum: datum då en premie skall betalas. Förnyelse: den automatiska förnyelsen av försäkringen på huvudförfallodagen. Försäkrade: försäkringstagaren och/eller alla andra försäkrade personer som är angivna i det gällande försäkringsbrevet. Försäkring: Försäkringsvillkoren och försäkringsbrevet representerar försäkringsavtalet som ingåtts med Bolaget, och fastställer ramarna för försäkringen, premiebetalningen och återbetalnings belopp. Försäkringsbrevet: försäkringsdetaljer, som anger den köpta försäkringstypen, årspremie och andra speciella villkor. Försäkringstagare: den (juridiska) person som står som försäkringstagare på Anmälningsblanketten. Försäkringsvillkor: villkoren för den tecknade försäkringen. Huvudförfallodag: förnyelse av försäkringen. 22
Ikraftträdandedag: datum enligt försäkringsbrevet då försäkringen träder i kraft, om inte annat angivits i Försäkringsvillkoren. Sjukhusvistelse: operation eller läkarvård på sjukhus eller klinik när det är medicinskt nödvändigt att bli inlagd. Karenstid: den tidsperiod från ikraftträdandedagen, då försäkringen inte gäller, om inte annat angivits i 3. Normal yrkesutövning: normal yrkesutövning enligt paragraf 8.2.c) inbegriper enbart följande yrken: läkare och tandläkare, sjuksköterskor, laboratoriepersonal, undersköterskor och vårdare på sjukhus, läkar och tandläkarassistenter, ambulanspersonal, barnmorskor, brandmän, poliser och fångvaktare. Operation: ett operativt ingrepp som inte inkluderar endoskopier och scanningar, även om dessa undersökningar kan kräva narkos. Plötslig allvarlig sjukdom: en plötsligt uppkommen allvarlig sjukdom föreligger, när den behandlande läkaren och Bolagets läkarkonsulter är eniga om detta. Skada: det ekonomiska kravet ersätts helt eller delvis av försäkringen. I Bolagets värdering/ beslut av kravet är det avgörande tidpunkten för behandlingen och inte tidpunkten då skadan/sjukdomen uppstod. Skandinavien: Danmark, Norge, Sverige og Finland. Standardvillkor: Bolagets standardförsäkringsvillkor utan särskilda begränsningar, inskränkningar eller förbehåll. Särskilda villkor: begränsningar, inskränkningar eller extra tillkomna förbehåll utöver standardvillkoren i försäkringsbrevet. Täckningsperiod: försäkringens samlade löptid genom ett livsförlopp inklusive förnyelse av denna. Återbetalningsbelopp: det maximala belopp som under et 1 år från ikraftträdandets datum eller huvudförfallodagen utbetalas som ersättning för sjukvårdsutgifter. Detta är ytterligare beskrivet i Försäkringsvillkoren. Poliklinisk behandling: operationer eller läkarbehandling på sjukhus eller klinik, när det inte är medicinskt nödvändigt att bli inlagd. Regress/regressrätt: Bolagets rätt att återkräva utbetald ersättning som försäkringstagaren erhållit från annat håll. Samt Bolagets rätt att återkräva ersättning från tredje part/ ersättningsansvarig. Gällande från 1. januari 2008 Förbehåll för tryckfel 23
ihi.com International Health Insurance danmark a/s 53CW8-11/29.10.2007 Försäljning Tel: +45 70 23 23 13 E-mail: ihidirect@ihi.com www.ihi.com Kundeservice Tel: +45 33 15 30 99 Fax: +45 33 32 25 60 E-mail: ihi@ihi.com www.ihi.com IHI Assist (24-timmars alarmservice) Tel: +45 33 15 33 00 E-mail: assist@ihi.com www.ihi.com Danmark - Köpenhamn Huvudkontor Palaegade 8 DK-1261 Köpenhamn K Danmark Tel: +45 33 15 30 99 Öppettider för telefonsamtal: 08:00 22:00 alla vardagar Alla telefonsamtal spelas in och kan bli avlyssnade. Reg. No. CVR 88076516 Spanien - Fuengirola (Málaga) Tel: +34 952 47 12 04 E-mail: spain@ihi.com Frankrike - Nice Tel: +33 (0)4 92 17 42 42 E-mail: france@ihi.com USA - Miami Tel: +1 (305) 270-3944 E-mail: us@ihi.com Avgiftsfritt nummer: 1-888-5DANMARK Bolivia - Santa Cruz Tel: +591 3 3412842 / +591 3 3412841 E-mail: bolivia@ihi.com Mexico - Mexico City Tel: +52 (55) 5202-5870 E-mail: mexico@ihi.com Hongkong Tel: +852 2529 2723 E-mail: hongkong@ihi.com Japan - Tokyo, representationskontor Tel: +81 3 34 05 07 94 E-mail: info@ihidanmark.jp