Vårdrutin 1 (15) Konstaterande av dödsfall lokala regler Allmänmedicin i Värmland Utgåva: 1 Godkänd av: Karin Malmqvist, divisionschef, allmänmedicin Utarbetad/reviderad av: Per Gradin, verksamhetschef Legevisitten, AKO Christina Ledin, AKO Bengt Hansson Revisionsansvarig: AKO Reviderad Checklista Konstatera dödsfall Inspektion av omgivningen Yttre besiktning av den döde, pacemaker el. dyl. Ta ställning till om polis skall kallas till platsen Obduktion eller inte a. Klinisk obduktion. Telefonkontakt + remiss påföljande vardag. b. Rättsmedicinsk undersökning. Gärna remiss! Identifiera och sätta på identitetsband. Se till att anhöriga underrättas. Lämna dina kontaktuppgifter så de kan nå dig vid behov. Kontakt med behandlande läkare? Se till att värdeföremål avlägsnas och ta ställning till den avlidnes värdesaker/egendom. Bårhusmeddelande. Utfärdande av dödsbevis/dödsorsaksintyg Se till att begravningsentreprenör är kontaktad så att kroppen förs till bårhus. Obs att Widéns begravningsbyrå är den som i första hand ska kontaktas när det gäller Karlstad och Grums. Vid klinisk obduktion: Skriv remiss och ring patologen.
2 (15) 1. Ansvarsfördelning och organisation För konstaterande av dödsfall inom Landstinget i Värmland ansvarar Division Allmänmedicin genom allmänläkare vid länets vårdcentraler. Under vardagar 8-17 ansvarar respektive vårdcentral för konstaterandet av dödsfall enligt definierat geografiskt upptagningsområde eller i andra hand vald vårdcentral enligt närområdesområdesplan. Vid oklarheter om vald vårdcentral och/eller geografisk tillhörighet skall den vårdcentral som kontaktas angående dödsfallet (av ambulans, polis eller annan), utan dröjsmål ombesörja att läkare åtar sig arbetsuppgiften enligt nedan. Det får inte förekomma att en diskussion om ansvaret för konstaterande fördröjer åtgärden. Under helger och kvällar gäller att Division Allmänmedicin har ansvaret för att jour och beredskap för allmänläkare arrangeras så att beredskap för konstaterande av dödsfall finns och att det är klart för kommunernas medicinska personal, sjukvårdsrådgivning, ambulans, polis samt SOS vem som ansvarar för uppgifterna. Om en person avlider på väg till sjukhus och sålunda är död vid ankomsten konstateras dödsfallet av jourhavande läkare på sjukhus. När en person hastigt avlider är ibland ambulanstransport till sjukhus av den döda kroppen nödvändig av psykologiska och humanitära skäl. Beslut om transport tas av ambulanstransport tas av ambulanspersonal och ska respekteras av mottagande sjukhus personal. När det gäller dödsfall orsakat av trauma konstaterar kirurgjouren dödsfallet, i andra fall medicinjour. Det är alltså aldrig aktuellt att i ett sådant fall tillkalla allmänläkare. 2. Konstatera dödsfall Konstaterande av dödsfall ska ske så snart det är praktiskt möjligt. När och på vilket sätt konstaterande av dödsfall skett ska antecknas i patientjournalen. Tidpunkt får fastställas med ledning av uppgifter från vårdpersonal, anhöriga eller andra med kännedom om förhållandena. Konstaterande av dödsfall - tidiga dödstecken: Upphörande av cirkulation - auskultation i minst två minuter i följd. Upphörande av andningen - auskultation i minst två minuter i följd. Ögonförändringar: - upphävd cornealreflex och pupillreaktion för ljus. - minskning av det intraoculäratrycket, som efter en halv timma sjunkit till en fjärdedel. Ögat blir då matt och mjukt. 2.1 Förväntat dödsfall Vid s.k. förväntade dödsfall då läkaren enligt 15 Begravningsförordningen får underlåta den där föreskrivna yttre undersökningen av den döda kroppen (se avsnitt 8) kan läkaren fastställa att döden har inträtt utan att själv se den döde. En förutsättning är då att läkaren kan basera fastställandet på en undersökning som har gjorts av en sjuksköterska (jfr prop. 1986/87:79 s.19). Det går alltså inte att delegera konstaterande av dödsfall till sjuksköterska, endast att överlåta undersökningen av kroppen där man i förväg kommit överens om att så ska ske. För att sjuksköterska ska kunna göra undersökning av kroppen krävs att hon eller han utbildas för denna uppgift och får ett skriftligt intyg om att så har skett. I journal noterar sjuksköterskan tidpunkten för döds-
3 (15) fallet samt hur dödsfallet konstaterats. Sjuksköterskan kontaktar anhöriga enligt vad man på förhand kommit överens om, eventuellt vid ett brytpunktsamtal. I journal dokumenteras detta och vem som ska kontaktas vid dödsfall och önskemål om kontakt nattetid. Sjuksköterska fyller i bårhusblankett enligt anvisning, sätter identitetsband på den dödes kropps: Speciellt viktigt är att notera om den döde bar någon typ av inplantat som pacemaker eftersom en icke-avlägsnad pacemaker kan innebära en explosionsrisk vid kremering. Blanketten Konstaterande av förväntat dödsfall med stöd av kommunens distriktssköterska fylls i och skickas skyndsamt till aktuell vårdcentral. Det är av yttersta vikt att säkra rutiner finns för denna informationsöverföring. Ansvarig läkare på vårdcentral utfärdar dödsbevis och dödsorsaksintyg som ska skickas senast första vardag efter att dödsfallet konstaterats. Dödsbeviset skickas till Skatteverkets inläsningscentral FE 2004 205 76 Malmö Dödsbevis kan också skickas elektroniskt, se http://www.socialstyrelsen.se/register/dodsorsaksregistret/fruppgiftslamnare Ansvarig läkare har också att ta ställning till om obduktion ska göras eller ej och måste inom två arbetsdagar informera patologavdelning per telefon om sitt beslut. 2.2 Ej förväntat dödsfall 2.2.1 Den läkare som vid ett dödsfall har konstaterat att döden inträtt skall anteckna i journalen när och på vilket sätt konstaterandet skedde. Om den läkare som konstaterat dödsfallet inte är behandlingsansvarig åligger det honom eller henne att personligen, till exempel genom telefonsamtal påföljande vardag kontakta den läkare som ska skriva dödsorsaksintyget. Vid telefonsamtalet har dessa två läkare även att ta ställning till om obduktion ska utföras samt att komma överens om vem av dem som kontaktar patologavdelningen enligt ovan. 2.2.2 Den läkare som konstaterat ett dödsfall och därmed ansvarar för att även andra uppgifter utförs skall, om han eller hon inte själv fullgör en sådan uppgift,(se specifikation nedan) anteckna i patientjournalen vem som har åtagit sig att utföra uppgiften. 2.2.3 Den läkare som har utfärdat ett dödsbevis eller dödsorsaksintyg skall tillse att en kopia bifogas journalen. Kopian skall behandlas som en journalhandling. 3. Inspektion av omgivningen Den läkare som konstaterat dödsfall ska beakta samtliga förhållanden. Detta innebär t.ex. fynd av tablettburkar, spritflaskor eller oordning vid dödsplatsen. 4. Undersökning av kroppen Innan dödsbevis utfärdas skall en läkare göra noggrann yttre undersökning av den döda kroppen om det inte står klart att en rättsmedicinsk undersökning kommer att bli aktuell.
4 (15) Den yttre besiktningen skall inriktas på frågan om det finns skäl att anmäla dödsfallet till polismyndigheten för ställningstagande till rättsmedicinsk undersökning. Kroppens läge skall inspekteras, vidare skall hela hudytan, ögonens bindehinnor, öron och näsöppningar samt munhåla undersökas. Dessutom skall efterforskas om den avlidne bar något explosivt implantat. (Se vidare under punkt 10). En yttre undersökning får underlåtas om läkare undersökt den döde kort tid före dödsfallet. Ett beslut om klinisk obduktion innebär inte att den yttre undersökningen får underlåtas. I dödsbeviset skall läkaren ange om en yttre undersökning av kroppen har gjorts efter dödsfallet och, när detta inte skett, ange tidpunkten när den avlidne senast undersöktes före dödsfallet. Det senare gäller när undersökningen av den döda kroppen får underlåtas. En läkare får utfärda dödsbeviset utan en sådan undersökning även när en annan läkare har undersökt den avlidne kort tid före dödsfallet. En förutsättning är då att uppgifterna om sjukdomsbilden och förhållandena i övrigt innebär att det föreligger ett tillförlitligt underlag för att utesluta att det kan finnas skäl för en rättsmedicinsk undersökning(förväntat dödsfall). Vid ett förväntat dödsfall kan man i förväg komma överens om att undersökningen av kroppen överlåts på sjuksköterska med särskild utbildning, se ovan under punkt 2.1. Det krävs aldrig någon obduktion för att ett dödsbevis skall kunna utfärdas. Ett beslut om en klinisk obduktion innebär inte heller att den yttre undersökningen får underlåtas eller att dödsbeviset får försenas (se avsnitt 12). För intyget om dödsorsaken kan däremot en obduktion ge ett värdefullt underlag (se avsnitt 12). I patientjournalen skall antecknas vilken läkare som utfört undersökningen på platsen samt tidpunkten för detta. Där skall också antecknas om kroppen har flyttats innan undersökningen slutförts samt vilken läkare som då slutfört undersökningen och när detta skett. De fynd som görs skall också dokumenteras. När den avlidne t.ex. har förts till sjukhus med ambulans, kan läkaren inte inspektera kroppens läge. Om polisen inte redan har kopplats in, bör läkaren då i stället av ambulanspersonalen begära uppgift om detta kan vara motiverat med hänsyn till kroppens läge eller förhållandena där den döde hämtades. 4.1 Ta ställning till om polis skall kallas till platsen Polis kontaktas vid följande tillfällen När dödsfallet har eller kan ha orsakats av yttre påverkan (skada eller förgiftning gäller även alkohol) och alltså inte enbart av sjukdom, d.v.s. vid misstanke om att döden orsakats av någon annan person, olycksfall eller självmord. När det är svårt att avgöra om dödsfallet har orsakats av yttre påverkan. Detta gäller - När någon anträffas död och tidigare sjukdomsbild inte kan förklara dödsfallet, alltså vid helt oväntat dödsfall hos både barn (plötslig spädbarnsdöd) och vuxna. - Om det finns tveksamhet om dödsfallet har naturliga orsaker. - När missbrukare anträffas död, även alkoholister räknas hit. - Vid framskriden förruttnelse. När dödsfallet kan tänkas ha samband med fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården.
5 (15) När den döde inte kunnat identifieras. Läkaren skall alltid beakta samtliga förhållanden vid dödsfallet vad som framkommit vid den yttre besiktningen, vid inspektion av omgivningen samt information i journal eller av anhöriga. Om beslut tagits om rättsmedicinsk undersökning skall ifyllt dödsbevis utan dröjsmål lämnas till Polismyndigheten (alltså inte till skattemyndigheten). Iakttag försiktighet vid yttre inspektion. Pacemaker eller dylikt får ej avlägsnas. Anteckna polisanmälan i journal. Polisen skall alltså kontaktas snarast möjligt 11414, nationellt nummer.(4 kap. 4 första stycket begravningslagen). Läkaren bör göra detta personligen, t.ex. per telefon, och därvid redovisa de omständigheter som kan ha betydelse för polisens bedömning. Vid detta samtal bör polis och läkare komma överens om ifall det är nödvändigt att läkare stannar på platsen och hur man fortsättningsvis håller kontakt. Andra brådskande uppgifter kan göra det svårt eller omöjligt för läkaren att vänta. Någon annan kan t.ex. anförtros att stanna på platsen tills polisen kommer dit. Om den döde finns i en lägenhet som läkaren kan låsa, kan ett alternativ vara att läkaren lämnar nycklarna på polisstationen eller vidarebefordrar dessa till polisen på något annat sätt. Läkare och polis kommer överens om hur transport av kroppen till bårhus ska ske och om och i så fall vem som underrättar anhöriga. 4.2 Klinisk obduktion/rättsmedicinsk undersökning eller inte Vad säger obduktionslagen? Klinisk obduktion får utföras om det behövs för att: - fastställa dödsorsaken - vinna viktig kunskap om sjukdom som den avlidne haft eller om verkan av behandling som den avlidne gått igenom eller - undersöka förekomst av skador eller sjukliga förändringar i den avlidnes kropp. Kontakt skall tas med den avlidnes närstående för att få deras samtycke. Obduktion kan dock utföras även mot deras vilja om utfallet av obduktionen har särskild betydelse såsom vid oförklarligt dödsfall när rättsmedicinsk undersökning inte är aktuell eller om patienten misstänkts ha drabbats av en smittsam sjukdom och det är väsentligt att snarast möjligt få misstanke bekräftad eller utesluten. Observera att ingen toxikologisk undersökning utförs vid klinisk obduktion! Rättsmedicinsk undersökning. Polis kallas till platsen. Det finns skäl för rättsmedicinsk undersökning enligt punkt 5.1 vid: olycksfall, misstänkt suicid, brott, oväntat dödsfall, när missbrukare anträffas döda (även alkohol) samt vid framskriden förruttnelse. Enligt ovan skall rättsmedicinsk undersökning också ske när man misstänker samband med fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården eller när det döde inte kan identifieras. Patologen lämnar inte upplysningar om utfall av obduktion direkt till anhöriga. Det är av många skäl betydligt lämpligare att den informationen går via behandlande läkare eller via den läkare som konstaterat dödsfallet. Vid rättsmedicinsk obduktion rekommenderas att den läkare som konstaterat dödsfallet alternativt behandlande läkare skriver en kompletterande remiss till rättsmedicin. Uppgifter om
6 (15) medicinsk sjukhistoria är oerhört viktiga för att kollegorna inom specialiteten rättsmedicin ska kunna göra en bra utredning och fastställa dödsorsaken med så stor noggrannhet som möjligt. Det är också viktigt att i remissen ange omständigheter kring dödsfallet som t.ex. när patienten senast var i kontakt med närstående, oordning i lägenheten, tömda medicinburkar etc. Den läkare som skrivit remissen får remissvar och kan informera anhöriga om dödsorsaken. I cosmic väljs lägg till under remissmottagare och adress skrivs in. Vår remissinstans är Rättsmedicinska avdelningen, Artillerigatan 12 587 58 Linköping 5. Identifiera den avlidne. Utländsk medborgare. (SOSFS 1996:29) Samma typ av identitetsband som Landstinget använder för patienter i sluten vård används för avlidna både på och en. Identitetsbandet skall fästas runt hand- eller fotled. Detta åligger den läkare som konstaterar dödsfallet alternativt en sjuksköterska eller någon annan som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal och som är säker på den avlidnes identitet. Om fullständig identifikation ej kan göras skall förstås polis kontaktas som tar över detta ansvar. I SOSFS 1996:29 skrivs följande under 9.2 Dödsbeviset: "Det är viktigt att den läkare som utfärdar dödsbeviset anstränger sig att ta reda på alla personuppgifter som ska anges i beviset. Om detta inte lyckas, räcker det dock med personnummer samt tilltals- och efternamn. För den som saknar personnummer anges födelsedatum. När en utlänning har avlidit under besök i Sverige, bör läkaren också försöka ta reda på hemortsadressen och passnumret. Passnumret skrivs in efter patientens namn : Passnummer: xxxxx" 6. Underrättelsen till de efterlevande om dödsfallet Läkare som fastställt döden ska, om denne inte själv underrättar anhöriga, förvissa sig om att någon lämplig person kontaktar närstående om dödsfallet. Om läkaren inte lyckas nå anhöriga för besked, skall detta meddelas konstaterande läkares verksamhetschef som i sådant fall ansvarar för att besked så snart som möjligt lämnas till anhöriga. 7. Besked om dödsorsaken till efterlevande Anhöriga bör få besked om dödsorsaken alternativt informeras om vem som kan upplysa om dödsorsaken, vanligen behandlingsansvarig läkare. Frågan om vem som skall lämna underrättelsen och hur detta skall ske måste avgöras i det enskilda fallet med utgångspunkt i att de efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. Patologen lämnar inte upplysningar om utfall av obduktion direkt till anhöriga. Det är av många skäl betydligt lämpligare att den informationen går via behandlande läkare eller via den läkare som konstaterat dödsfallet. Vid rättsmedicinsk obduktion rekommenderas att den läkare som konstaterat dödsfallet alternativt behandlande läkare skriver en kompletterande remiss till rättsmedicin. Uppgifter om medicinsk sjukhistoria är oerhört viktiga för att kollegorna inom specialiteten rättsmedicin ska kunna göra en bra utredning och fastställa dödsorsaken med så stor noggrannhet som möjligt. Det är också viktigt att i remissen ange omständigheter kring dödsfallet som t.ex. när patienten senast var i kontakt med
7 (15) närstående, oordning i lägenheten, tömda medicinburkar etc. Den läkare som skrivit remissen får remissvar och kan informera anhöriga om dödsorsaken. 8. Den dödes egendom, barn i hemmet och avlägsnandet av värdeföremål Innan kroppen förs till ett bårhus bör värdeföremål tas av. Det kan dock inträffa t.ex. att en ring är svår att ta av eller att de efterlevande motsätter sig detta. Den som svarar för verksamheten vid bårhuset bör på bårhusmeddelandet under övrigt få besked om något sådant föremål följer med kroppen. Socialnämnden har det yttersta ansvaret för den dödes egendom, men polisen kan tillfälligt ta hand om egendomen. Eventuellt överblivna läkemedel ägs av dödsboet. Dock är det olagligt för dödsboet att inneha narkotiska preparat som det alltså bör göra sig av med. Från hälso- och sjukvården blir det då en service om man erbjuder sig att ta hand om läkemedlen. Om den döde varit föremål för hemsjukvård ansvarar kommunens personal för detta. Socialnämnden skall kopplas in när t.ex djur eller värdeföremål måste tas om hand. Skulle minderåriga barn finnas i hemmet utan vuxen som kan ta hand om dem måste socialnämnden kontaktas och tar ansvaret för omhändertagande. 9. Explosiva implantat För att tillåta kremering kräver krematorierna regelmässigt att implantat som kan explodera har avlägsnats. Detta gäller dosor som innehåller ett batteri med ett innehåll som förångas vid höga temperaturer med följd att en kraftig explosion uppstår när dosan inte längre kan stå emot det tryck som bildas. Exempel på sådana implantat är hjärtstimulatorer (pacemakers), defibrillatorer och nervstimulatorer. Av dödsbeviset skall framgå om den döde bar något explosivt implantat och om detta har avlägsnats eller inte. I det intyg för gravsättning eller kremering som skattekontoret därefter utfärdar till begravningsbyrån anges om patienten bar ett explosivt implantat som inte har avlägsnats. Om läkaren i dödsbeviset felaktigt anger att den avlidne inte bar något sådant implantat eller att det har avlägsnats trots att detta ännu inte skett, uppstår en risk för att krematoriepersonalen skadas eller att utrustning förstörs. Läkaren skall därför alltid ange i dödsbeviset vad som gäller när det utfärdas, dvs. att implantatet inte har avlägsnats även när avsikten är att detta skall ske senare. Läkaren skall då underrätta skattekontoret så snart det har avlägsnats. Ett felaktigt dödsbevis kan få rättsliga konsekvenser för den som har utfärdat det. Den läkare som utfärdar dödsbeviset måste alltså förvissa sig om den avlidne bar något explosivt implantat eller inte. De som stod den avlidne nära känner i regel till detta. Annars bör läkaren, om han eller hon inte har tillgång till patientjournalen och inte heller känner till den dödes sjukdomshistoria, försöka få kontakt med en kollega eller någon annan som har bättre kännedom om den avlidne. Om detta inte lyckas, krävs att läkaren noga undersöker kroppen och utesluter att patienten bär ett explosivt implantat. Endast den dosa som innehåller batteriet behöver tas ut. Dosan ligger oftast strax under huden, vilket innebär att ingreppet i regel är enkelt. Läkare som konstaterar dödsfallet ansvarar för att åtgärd för att avlägsna implantatet utförs.
8 (15) Läkare som utför obduktion ansvarar för att eventuella explosiva implantat därvid avlägsnas. Bestämmelserna i obduktionslagen innebär att ett implantat som tas ut vid en obduktion inte behöver läggas tillbaka i kroppen. När ett explosivt implantat har avlägsnats vid en klinisk obduktion eller om man enligt 23 obduktionslagen (SFS 1995:832) enbart avlägsnar implantatet skall den läkare som har beslutat om åtgärden ansvara för att skattekontoret underrättas så snart implantatet har avlägsnats. Se bilaga I för pacemaker Se bilaga I för defibrillatorsystem (ICD) Krematoriet kräver att implantat avlägsnats före kremering. Enligt 23 första stycket obduktionslagen får ett ingrepp i syfte att från en avliden ta ut ett implantat göras även om åtgärden strider mot den avlidnes eller de närståendes inställning, om det behövs för att förebygga fara för människor eller annan väsentlig olägenhet. Av 23 tredje stycket följer att beslut om sådana ingrepp endast får fattas av läkare samt att, om det finns personer som stått den avlidne nära, någon av dessa skall underrättas innan ingreppet utförs och ges skälig tid att yttra sig. Om avsikten är att den avlidne skall kremeras, torde dennes närstående inte invända mot att ett explosivt implantat avlägsnas. Alternativet är ju att avstå från kremering. Läkaren bör därför många gånger kunna inhämta deras yttrande redan när de underrättas om dödsfallet. Implantatet kan t.ex. tas ut vid den undersökning av kroppen som läkaren i regel skall göra efter dödsfallet (se avsnitt 8). Även någon annan med tillräcklig kompetens kan, efter läkarens beslut, utföra ingreppet. När ett implantat tas ut vid ett ingrepp enligt 23 obduktionslagen gäller enligt Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:28) kliniska obduktioner m.m. att det i den avlidnes patientjournal skall antecknas 1. vilket ingrepp som har utförts och syftet med detta, 2. vem av den avlidnes närstående som med tillämpning av 7 obduktionslagen har underrättats om det tilltänkta ingreppet och den tidsfrist som då har meddelats denne samt vilket yttrande den underrättade eller någon annan närstående har lämnat, 3. när vid ingrepp med stöd av 23 första stycket obduktionslagen någon närstående enligt 7 andra meningen inte har underrättats och skälen för detta, 4. vilken läkare som har beslutat om ingreppet och datum för beslutet, samt 5. vem som utfört ingreppet och datum för detta. 10. Bårhusmeddelande Skall fyllas i för förvaring på bårhus även om obduktion inte ska utföras. Det viktigaste att ange är om smittfarligt tillstånd förelegat t.ex. hepatit, HIV eller tuberkulos och om explosivt implantat finns i kroppen och om detta ska avlägsnas. Vid smittfarligt tillstånd anges detta både på bårhusmeddelandet och eventuell obduktionsremiss. Ange även eventuella värdeföremål som medföljer. Om kroppen inskickas till obduktionsavdelning för borttagande av pacemaker erhåller den läkare som föranstaltat om detta ett meddelande att denna är borttagen och ansvarar sedan för att anmäla att pacemaker är borttagen till Skattemyndigheten.
9 (15) 11. Dödsbevis/dödsorsaksintyg När rättsmedicinsk obduktion inte skall utföras skickas dödsbevis senast första vardag efter dödsfall till Skatteverkets inläsningscentral FE 2004 205 76 Malmö. Det behöver inte vara samma läkare som utfärdar dödsbeviset och dödsorsaksintyget. Vanligast utfärdas dödsorsaksintyget av den läkare som har haft hand om patientens vård och denne skall snarast personligen, till exempel genom telefonsamtal kontaktas av den som skrivit dödsbeviset. Vid rättsmedicinsk undersökning lämnas ifyllt dödsbevis och icke ifyllt dödsorsaksintyg utan dröjsmål direkt till Polismyndigheten, alltså inte till Skatteverkets inläsningscentral. Oftast ger man dödsbeviset direkt i handen på polis eller skickar via fax, originalet skickas då snarast per post till Polismyndigheten. Enligt 4 kap. 2 BL är det förbjudet för en läkare som på något sätt är närstående till den avlidne att utfärda dödsbeviset och intyget om dödsorsaken. När en läkare t.ex. har vårdat en nära anhörig under dennes sista sjukdom, måste alltså en annan läkare tillkallas för att undersöka den döda kroppen (se avsnitt 8) och utfärda dessa handlingar. Läkaren bör alltid förfara på detta sätt när läkaren är tveksam i frågan om han eller hon kan betraktas som närstående till den avlidne. Kopia av dödsbevis och dödsorsaksintyg ska bifogas patientens journal. 12. Transport av avliden till bårhus Om anhöriga inte kontaktat begravningsentreprenör bör den läkare som konstaterar dödsfallet vara behjälplig med dylik kontakt så att kroppen blir förd till bårhus. När en person avlider i ordinärt boende, eller på allmän plats ansvarar landstinget för att kroppen transporteras till och förvaras i bårhus till dess kistläggning kan äga rum. Landstinget utför inte dessa transporter i egen regi, utan har tecknat avtal med ett antal begravningsentreprenörer som utför tjänsten på landstingets uppdrag (se bifogad lista Bilaga II). När en person som bor i kommunalt boende avlider ansvarar kommunen för att den avliden transporteras till och förvaras i bårhus till dess kroppen kan överlämnas till de anhöriga eller begravningsentreprenör för bisättning och begravning. Kommunens ansvar upphör när kroppen lämnats ut för bisättning. Den 11 december 2007 beslutade landstingsstyrelsen, efter bemyndigande av landstingsfullmäktige, att införa en avgift för ifrågavarande transporter. Beslutet avser transporter som sker från och med 2008-01-01 och avgiften skall faktureras dödsboet. Landstingets transporter skall utföras av de entreprenörer som landstinget har tecknat avtal med. De anhöriga kan naturligtvis välja att ordna transporten på egen hand och då anlita annan entreprenör. I sådant fall skall entreprenören fakturera dödsboet.
10 (15) 13. Klinisk obduktion Remisskrav Vid klinisk obduktion ska den läkare som avser att skriva dödsorsaksintyget ansvara för att ta telefonkontakt med läkare patologavdelningen närmaste vardag efter dödsfallet. Skälet till telefonkontakt är att förvissa sig om att läkare på patologavdelningen delar intygsskrivande läkares uppfattning att klinisk obduktion och ej rättsmedicinsk obduktion ska göras. Telefonnumret till patologavdelningen är Tel 054-61 54 74/ 61 54 75. Den väsentligaste skillnaden på dessa undersökningar är att toxikologiska undersökningar inte görs vid klinisk obduktion. Vid klinisk obduktion skall remiss skrivas. Glöm inte eventuella uppgifter om smitta och implantat! Faxa gärna en remiss, så kan obduktion påbörjas snabbare, fax 054-21 95 45. Föreskrifter och aktuell lagstiftning: Socialstyrelsens författningssamlingar SOSFS 1996:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kliniska obduktioner m.m. SOSFS 1996:29 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall SOSFS 2005:10 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kriterier för bestämmande av människans död SOSFS 2009:30 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om donation och tillvaratagande av organ, vävnader och celler SOSFS 2005:11 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om fortsatta medicinska insatser efter en människas död samt om donationsansvarig läkare och kontaktansvarig sjuksköterska Lagar: Lag 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen Lag 1987:269 Om kriterier för bestämmande av människans död Lag 1990:1140 och 1990:1147 Begravningslag och Begravningsförordning Lag 1995:831 Transplantationslag Lag 1995:832 Om obduktioner m.m. Lag 1994:953 Om åliggande för personal inom hälso- och sjukvården Karlstad 2012-01-24 Bengt Hanson AKO Division Allmänmedicin Christina Ledin AKO Division Allmänmedicin
11 (15)
12 (15) Bilaga I Uttagande av explosiva inplantat på avlidna I de fall avliden varken ska obduceras eller bli föremål för rättsmedicinsk undersökning och det konstateras att den avlidne har explosivt implantat, ansvarar dödsfallskonstaterande läkare för avlägsnandet. Pacemaker I flertalet fall är pacemakern lokaliserad på vänster sida under nyckelbenet, någon gång i stället på höger sida. Det finns äldre inplanterade dosor där pacemakerdosan är implanterad i bukfettet. Lokalisera var pacemakern finns, gör ett snitt med en skalpell över dosan som oftast är fastsydd med en sutur som måste lossas för att pacemakern ska kunna tas ut. Till pacemakern finns ansluten en eller två kablar som kan avklippas med sax. Dosan skickas med till bårhuset tillsammans med kroppen. Om implantatet ej tagits ut av den läkare som konstaterat dödsfallet måste det framgå av bårhusmeddelandet. I så fall tas implantatet ut på bårhuset av vaktmästare eller obduktionstekniker. Efter uttagande av pacemaker tejpas såret igen.
13 (15) Instruktion för uttagande av defibrillatorsystem (ICD) på avlidna Följande utrustning behövs: Pacemakermagnet Skruvmejsel till kopplingsstycke (sexkant mejsel #2 Hex. för alla system) Gummihandskar (modell diskhandskar) Sprit (för desinfektion av ICD) Lokalisering: T.ex: I flertalet fall är pacemakern lokaliserad på vänster sida under nyckelbenet, någon gång i stället på höger sida. Det finns äldre inplanterade dosor där pacemakerdosan är implanterad i bukfettet. Lokalisera var pacemakern finns och gör ett snitt med en skalpell över densamma. Genom att anbringa en stark magnet mot dosan deaktiveras den så länge magneten har kontakt med dosan. Lossa elektroderna från defibrillatordosan med skruvmejsel. Avklippta, oisolerade elektrodändar i en aktiv dosa kan bli strömförande vid detektion av störsignaler. En aktiv dosa med helt borttagna elektroder kan ej avge en stöt. Som ytterligare en säkerhetsåtgärd är det bäst att utföra arbetet med grövre gummihandskar. Gör så här: 1. Frilägg och ta ut dosan utan att skada elektroderna. Så länge elektroderna är intakta och kopplade till dosan finns det ingen risk att den avger en stöt. Använd ej elektriska skärverktyg. 2. Lägg magneten i en plastpåse för att undvika kontaminering. Anbringa och fixera magneten mitt på dosans textsida (tex med gummiband, klämma etc.). 3. Börja med att skruva loss den eller de kontakter som enligt bildbeskrivningen (se nedan) på dosan heter HVA, HVX, SVC, RV eller HVB (den inbördes ordningen mellan dessa kontakter spelar ingen roll). För in skruvmejseln genom gummimembranet till fästskruven i kopplingsstycket och vrid moturs 2-3 varv, drag därefter ut elektroden. Avsluta med att skruva loss den eller de kontakter i dosan som är märkta PACE/SENS, P-/S, P+/S alternativt A och V (inbördes ordning spelar inte någon roll här heller). 4. Avlägsna magneten, rengör dosan i sprit. Dosan kan nu hanteras riskfritt och på enklaste vis transporteras vidare i polstrat kuvert eller dylikt till Hjärtmottagningen. Vid oklarheter kan hjärtjouren konsulteras (defibrillatorn kan deaktiveras med hjälp av en programmerare).
14 (15) Fästskruvar Kopplingsstycke Elektrod Bildbeskrivning av kontakten (sedd framifrån, in i kontakterna) HVA P-/S,P+/S HVX HVB Dosa A SVC (HVA) SVC (HVA) V RV (HVB) V RV (HVB) A V LV SVC (HVA) RV (HVB) = Avlägsna dessa kablar först
15 (15) Bilaga II Transport av avlidna När en person avlider i exempelvis det egna hemmet, sommarstugan, anhörigs hem eller på allmän plats, ansvarar landstinget för att kroppen transporteras till i bårhus. Där förvaras den avlidne till dess kistläggning kan äga rum. Landstinget utför inte dessa transporter i egen regi, utan har tecknat avtal med ett antal begravningsentreprenörer som utför tjänsten på landstingets uppdrag. En avgift på mellan 477 och 1 728 kronor faktureras dödsboet för transporten. Avgiftens storlek beror på område och tid på dygnet. I Grums och Karlstad finns ett avtal med Widéns begravningsbyrå om att de i första hand ska kontaktas för transporter. I prislistan nedan finns det uttryckt som rangordning 1. Egen transportör Dödsboet äger rätt att anlita egen transportör om de önskar. Om sådant önskemål finns skall dödsboet anlita egen transportör och ingen ersättning kommer att betalas till den av landstinget kontrakterade transportören. Faktura skickas från anlitad transportör till dödsboet. Till prislista>> Begravningsbyråer som landstinget har avtal med: Transport till bårhus i Avtalsparter Telefon Karlstad o Grums 1. Widéns begravningsbyrå, Karlstad 054-10 28 00 OBS ATT WIDÉNS BEGRAVNINGSBYRÅ ENLIGT AVTAL SKA KONTAKTAS I FÖRSTA HAND NÄR DET GÄLLER DÖDSFALL I KARLSTAD-GRUMS-OMRÅDET! 2. FONUS 054-10 28 00 054-15 67 30 K-d 0555-129 33 Grums Kristinehamn och Filipstad Bolins begravningsbyrå i Kristinehamn 0550-100 73 Årjäng och Säffle Säffle/Åmåls begravningsbyrå, Säffle 0533-124 40 Hagfors och Munkfors FONUS 0563-500 19 Sunne och Torsby FONUS 0565-148 70 Likenäs Likenäs begravningsbyrå 0564-400 65 Charlottenberg, Åmotsfors och Arvika FONUS 0570-141 40 0570-100 69