ANSÖKAN TILLFÄLLIGT TILLSTÅND enligt 8 kap. 2, 6, 7 alkohollagen (2010:1622) SÖKANDE Organisationsnummer/personnummer Gatuadress Postnummer och postort Telefon och ev. fax E-postadress SERVERINGSSTÄLLE Telefon Gatuadress Postnummer och postort SERVERINGENS OMFATTNING Servering skall ske till Allmänheten Slutet sällskap Alkoholdrycker som önskas serveras Starköl Vin DATUM FÖR TILLSTÄLLNINGEN Spritdrycker Tillstånd för provsmakning Annan jäst alkoholdryck* Beräknat antal personer SERVERINGSTID Klockslag då servering önskas påbörjas respektive avslutas TILLSTÄLLNINGENS ART SERVERINGSANSVARIG MATUTBUD Mat kommer att serveras enligt följande Skall ordningsvakt anlitas? Finns tillstånd för offentlig dans? Finns tillstånd till användande av offentlig plats? UNDERSKRIFT Underskrift av sökanden (firmatecknare) förtydligande Ansökningsdatum *Med annan jäst alkoholdryck avses t ex cider, fruktviner och bärviner PUL Uppgifterna som lämnas i samband med ansökan kommer att registreras i tillståndsmyndighetens dataregister
Beskrivning av verksamhetens inriktning Bilaga DNR: Verksamhetens inriktning dagtid/kvällstid (t.ex. lunchrestaurang, pub, gourmetrestaurang, eventuella företagsevenemang, dans/nattklubb, eventuella spel/spelautomater etc.) Öppettider (vardagar, helger) Huvudsaklig målgrupp/eventuella åldersgränser Eventuell underhållning (t.ex. levande musik, trubadur etc.) Övrigt Anmälan skickas till: Socialnämnden i
Bilaga DNR: Meny Om matsedel bifogas så behöver ni inte fylla i följande lista. Kopia på matsedel bifogas. Förrätt Huvudrätt Efterrätt Meny efter 23:00 (matutbudet får begränsas till ett fåtal enklare rätter) Anmälan skickas till: Socialnämnden i
Bilaga DNR: Kunskapsprov Om den sökande har ett giltigt (fyll i nedanstående uppgifter samt bifoga tillståndsbevis) Serveringsställets namn Serveringstillståndet erhölls (datum) Ort och kommun Fyll i följande om det är en enskild firma/person som söker tillstånd Har avlagt FHIs kunskapsprov med godkänt resultat Sökande Ange provdatum för det godkända resultatet Kommer att avlägga FHIs kunskapsprov Fyll i följande om det är fler PBI som ingår i ansökan om tillstånd Minst 50 % av personer med betydande inflytande som är aktiva i serveringsrörelsen ska ha dokumenterade kunskaper i alkohollagen. Följande PBI har avlagt FHIs kunskapsprov med godkänt resultat Befattning Ange provdatum för det godkända resultatet Följande PBI kommer avlägga FHIs kunskapsprov Befattning S Anmälan skickas till: Socialnämnden i
Ägarförhållanden och styrelse Ägare, bolagsmän, styrelsemedlemmar, suppleanter, etc. PBI (hotellchefer, restaurangchefer, platschefer) Bilaga DNR: Befattning Ägarandel (i %) Bolagsägare Bolagsnamn Organisationsnummer Ägarandel (i %) Kassaregister Märke Antal Typbeteckning Tobaksförsäljning Kommer försäljning av tobaksvaror att ske på serveringsstället? Anmälan skickas till: Socialnämnden i Tel: Fax: E-post: 0971-171 06 0971-173 42 thomas.backman@jokkmokk.se Bankgiro: Org. nr: 5881-4096 212000-2676