Skriftligt prov T9 UMEÅ UNIVERSITET Odontologiska institutionen Tandläkarprogrammet TENTAMEN Protetik Protetik del 3 slutskrivning, Tandläkarprogrammet. Onsdagen den 6 februari, 2013. Klockan 08.00-12.00 Kontrollera att Du har fått hela tentamen: Patientfallet: 7 sidor häftade Frågor till patientfallet: 13 sidor häftade Artikel: 6 sidor häftade Märk alla sidor och eventuella extra blad med Din kod Var snäll och skriv så att det är lätt att läsa. Oläsliga svar ger av naturliga skäl inga poäng. Var samlad i Dina svar. Använd i huvudsak det utrymme som linjerats under repektive fråga. Om Du behöver mer utrymme, skriv på baksidan av pappret och ange numret på frågan vid svaret. Lycka till! Max poäng: 100 Godkänd gräns: 70
Prognostisk avdelning Fråga 2. (6p) Inom protetik handlar prognos och prediktion ofta om att försöka förutse hur länge en protetisk konstruktion kommer att fungera som avsett. Räkna upp tre faktorer som direkt går att påverka för att öka chanserna till en lång livslängd hos de oralprotetiska konstruktioner som patienter behandlas med. Räkna upp tre faktorer som inte går att påverka i detta sammanhang. Faktorer som går att påverka och som ökar chanserna till lång livslängd:! 1 Patientens munhygien. Karies och parodontit är två folksjukdomar som till stor del går att förebygga genom regelbundet avlägsnande av den mikrobiella biofil som bildas i munhålan och som kan retinera under ängre tid på naturliga eller artificiella tandytor.! 2 Val och utformning av den oralprotetiska ersättningen; fast- respektive avtagbar, implantatstödd vs. tandstödd, utsträckning, dimensionering, design 3 Materialval i den oralprotetiska ersättningen Faktorer som inte går att påverka, men som har betydelse för livslängden:! 1 Patientens oralmotoriska funktion. Denna faktor kan debatteras huruvida den ändå faktisk är möjlig att påverka, men den är i så fall svår att påverka på ett bestående sätt. Om patienten t.ex. bruxerar, eller pressar tänder, så är det svårt att ändra på sådana parafunktioner. Parafunktioner såsom abrasion/tandpressning kan avsevärt förkorta livslängden på oralprotetiska konstruktioner. 2 Patientens salivstatus. Salivmängd, buffringskapacitet, immunoglobulinhalt mm. kan svårligen påverkas av våra åtgärder. Det går att delvis kompensera för t.ex. minskad salivavsöndring, men det är svårt att påverka den om den beror på försämrad körtelfunktion. Å andra sidan kan den minskade salivmängden vara en följd av medicinering som kanske i sin tur är påverkbar. 3 Materialfel i den oralprotetiska ersättningen. Detta hör till ovanligheterna när det gäller metalliska konstruktionselement, men är inte helt ovanligt t.ex. i keramiska ersättningar där mikrofrakturer / sprickor med tiden propagerar i materialet och till slut leder till frakturer med substansförlust som följd.
Prognostisk avdelning Fråga 3. (9p) I läroboken Textbook of Removable Prosthodontics. The Scandinavian Approach, skriver Asbjörn Jokstad, professor i protetik vid Tromsø universitet, i kapitel 6 om Prognosis and evidence based prosthodontics. Han talar där om fem olika perspektiv som diskussioner kring prognos inom protetisk behandling måste innehålla: 1) Det kvalitativa perpektivet, vad kan hända med tiden?, i.e. 1 vilken/vilka ogynnsamma saker kan uppstå. 2) Tidsfaktorn, i.e. tiden fram till en ogynnsam händelse. 3) Det kvantitativa perspektivet, vilken är sannolikheten att något ogynnsamt skall hända. 4) Betraktarens perspektiv (patienten eller terapeuten), dvs diagnosticerad sjukdom eller upplevd ohälsa. 5) Dokumentation av prognos för olika tillstånd; vetenskapliga studier på populationsbaserad data. Studera bilagan: Kliniskt fall. Vilka riskfaktorer vid protetisk rehabilitering kan Du identifiera hos det fallet? Skriv varje faktor på ny rad och motivera kort varför Du tar upp just den/de faktorerna! 1. Parodontalt skadade tänder (Egentligen samtliga fem perspektiv, men framför allt faktorerna 1och 2. Även 4 har högre relevans: Ökad rörlighet noterad av patienten. Såklart också 5, det är dokumenterat att parodontal fästeförlust ger tänderna en sämre prognos.! Motivering: I bettet finns flera tänder med grava förluster av parodontal stödjevävnad; 17, 14, 13-24, 37, 32, 43. Några av dessa tänder utgör redan brostöd; 32 och 43, medan andra kan komma att bli brostöd, t.ex. 17 och 14, 23. 2. Patientens munhygieniska status (Faktor 1 och 2)! Motivering: Patientens munhygieniska status är f.n. gott, bl.a. med hjälp av tandhygienistens insatser. Kooperationssvikt är en välkänd och vanlig komplikation vid stödbehandling och skulle i detta fall kunna leda till fortsatta fästeförluster. Eftersom det parodontala stödet redan är kraftigt reducerat på flera tänder i känsliga positioner kan fortsatt progress av parodontiten snabbt leda till omfattande tandförluster.! 3. Patientens estetiska synpunkter på befintlig bro: 44 43 42 41 31 32 33 (Framför allt 3, men även 5)!! Motivering: De befintliga stöden är bräckliga, i synnerhet 43 och 32. En revision av bron för att sänka preparationsgränserna kan äventyra vitaliteten och hållfastheten hos dessa tänder. 1 * i.e. (latin: id est) that is; med det menas
Prognostisk avdelning Fråga 4. (10p) En inte ovanlig fråga från patienter som behandlas är: Hur länge kommer det att hålla? I samma bok och kapitel som nämns i fråga 3, skriver professor Jokstad på sidorna 97-98 om hur vi bör göra då vi skall förklara prognos för våra patienter. Självklart är det en fördel om Du har läst de sidor som omtalas. Även om Du inte gjort det så bör Du med de erfarenheter och kunskaper Du hittills erövrat kunna ge ett hygglig svar. Tänk efter och strukturera svaret noggrannt. Vad säger Du till patienten? Det ryms på den här sidan. Jokstad säger (fritt översatt och tolkat) att: vid diskussioner om prognos med en patient så är det inte möjligt att utlova en förutbestämd funktionstid för t.ex. en specifik partialprotes. De studier som finns bygger samtliga på medelvärdesberäkningar över t,ex, livslängd hos olika typer av protetiska konstruktioner. Det innebär att en genomsnittlig funktionstid på t.ex. 10 år för partialproteser i en studie, i praktiken alltid innebär att det i studien ingår proteser som fungerat som avsett både längre och kortare tid än så. Medelvärdet kan sägas ange hur en dylik behandling kan fungera i en större grupp av individer/patienter, men kan inte användas för att förutsäga hur det skall gå i det enskilda fallet. Framtiden är som alltid okänd!! även om ett invändningsfritt tekniskt utförande och en hög munhygienisk standard ökar chanserna till ett långsiktigt lyckat behandlingsresultat, så är det ingen garanti att utfallet blir en succé. Det finns många saker som påverkar funktion över tid som kan vara svåra att förutse. Du skulle kunna säga så här till patienten: Prognosen för hur länge bron i Din mun kommer att hålla beror på många olika faktorer. Somliga av dessa kan Du, eller vi tillsammans, påverka medan andra är oberoende av vad vi gör. T.ex. kan Du sluta röka, förbättra Din munhygien, använda en skyddande bettskena om natten för att motverka överbelastning av av bron under sömnen eftersom Du gnisslar tänder nattetid... osv. Andra faktorer som t.ex. materialet i brokonstruktionen är inte möjligt att påverka när den väl har satts på plats. Tuggkrafter och belastningsmönster m.fl. är faktorer vars storlek och karaktär är till stora delar okända. I publicerade undersökningar av behandlingar som liknar den Du får har det visat sig att den genomsnittliga funktionstiden är X år. Det innebär dock att det i dessa undersökningar finns konstruktioner som fungerat betydligt kortare tid, liksom de som fungerat längre. Alla dessa behandlingar kan rubriceras som lyckade, men med olika lång funktionstid.
Prognostisk avdelning Fråga 5. (10p) Den här figuren (Figur VIII.) kommer från en artikel författad av Lars Schropp och Kjell Størksen: Att välja mellan implantat och traditionell protetik. Artikeln är publicerad i det senaste numret av Tandläkartidningen årg 105, nr 2, 2013. Bilden visar en bro som stöder på tand 23 och ett implantat med en helkeramisk distans i position 25. Hur påverkas prognosbedömningen för konstruktionen som helhet av att bron stöder på både ett naturligt- och ett artificiellt stöd? Prognosbedömningen blir mer komplex jämfört med om bron hade haft stöd på enbart tänder, eller enbart på implantat och kommer nu att omfatta: biologiska riskfaktorer såsom karies, parodontit, endodontiska komplikationer och fraktur i dentinet för tandens räkning och infektion, s.k. peri-implantit för implantatets vidkommande. mekaniska riskfaktorer såsom lossnande av cementerade förband på både tand och implantat, skruvförband, frakturer av skruvar och /eller implantat vid implantatet. en särskild biomekanisk riskfaktor, som är unik för denna form av protes, utgörs av den tydliga skillnaden i mobilitet mellan stöden. Implantatet är kliniskt helt orörligt och kommer att utgöra den punkt kring vilken hela bron rör sig vid belastning. Det är sannolikt möjligt att på detta sätt överbelasta implantatet och negativt påverka osseointegreringen, men en mer påtaglig risk är att cementförbandet vid tanden bryts av dessa rörelser. I fallet med en protes som ovan leder detta ibland till utlösning av cementet under kronan på tanden utan att konstruktionen upplevs som lossnad av patienten. Detta kan i förlängningen leda till grava kariesskador på tanden.
Patientfallet Fråga 6. (10p) I bilagan Kliniskt fall finner Du en beskrivning av ett autentiskt patientfall. På sidan 6 finns uppgifter från anamnesen och den kliniska undersökningen. På sidan 7 i fallbeskrivningen finns några kommentarer som den undersökande tandläkaren lagt till för sitt eget minne. Här kommer några frågor kring den preliminära bedömningen: Vilken är sannolikt den viktigaste orsaken till att patienten söker vård? (2p) Svar: Patienten påtalar luckan i första kvadranten som orsak till att han nu söker vård. Av det beskrivna samtalet framgår dock att den estetiska aspekten på brokonstruktionen i ukfronten är mycket viktig för patienten. Han vill bli fin i munnen igen och de synliga kronskarvarna vid 32 och 43 (Fig. 9) upplever patienten som mycket störande. En betydande del av samtalet kretsar kring denna problematik. Det är inte osannolikt att detta är huvudproblemet för patienten. En lyckad behandling hos Dig bör därför omfatta en framgångsrik åtgärd av bron i uk.! I vilka områden i bettet finns det problem som bör åtgärdas? Motivera varje område med ett enda ord. (5p)! Svar: Regio 16-15: Tandlöshet Regio 22: Parodontit Regio 37: Parodontit Regio 32-43: Estetik Ge ett exempel på ett område i bettet där ett av de 5 perspektiv som efterfrågas i fråga 3 har direkt betydelse för om behandling är indicerad eller ej. Motivera svaret kort. (3p)! Svar: Regio 33-44, brokonstruktionen som av patienten upplevs som ett problem pga brister i den estetiska framtoningen. Kort motivering: Betraktarens perspektiv är här helt dominerande. Konstruktionen som den är gjord har inga tekniska fel och är korrekt utförd. Att t.ex. göra kronorna längre på stödtänderna medför att rotytorna måste preparerats vilket medför större framställningsmässiga problem. Bron har smärre brister till följd av slitage incisalt, men inte i sådan grad att det motiverar omgöring. Brokonstruktionen kan revideras med hänvisning till estetiska överväganden, men med den anledningen (Betraktarens perspektiv) och de skrivningar som finns Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling, TLV 2012:2, får patienten ingen subvention av behandlingen från staten.
Fråga 7. B. (10p) Mina val angående tänderna 14, 24 och 37 på föregående sidor leder till en behandling för bettet som helhet enligt nedan : Rita in de konstruktioner Du avser att utföra. Tänderna som skall extraheras markeras med ett X X X Fråga 7. C. (10p) Diskutera för- och nackdelar sådan terapiplanering kan medföra. a) Tänderna 24 och 37 har avancerade förluster av parodontalt stöd och är trots behandling hos tandhygienist fortfarande infekterade. Den fortsatta förlusten av parodontal stödjevävnad kan knappast stoppas. Eftersom parodontiten vid dessa tänder dessutom hotar att påverka stödet hos intilliggande tänder är extraktion av 24 och 37 nödvändig. b) Luckan efter tand 37 kräver ingen behandling, men förlusten av tand 24 är angelägen att ersätta. c) Förlusten av tand 24 kan ersättas med implantat eller bro på naturliga stöd; 23 och 25. Implantatbehandling involverar fler terapeuter, har ett osäkert estetiskt utfall och innebär en högre kostnad för samhälle och patient. behandling med konventionell broprotetik är ett säkert och förutsägbart alternativ, men har nackdelen att den intakta tanden 23 då måste prepareras. Tand 23 har visserligen en gingival retraktion ca 2-3 mm (Fig. 10 & 12) som kan täckas av en krona på tanden och som kan ses som en estetisk förbättring, men det kan vara svårt att få kronan på 23 att se lika naturlig ut som tänderna 21 och 22. Bro 23 24 25 är en snabbare lösning i det korta perspektivet. d) Om förlusten av tand 24 ersätts med bro så bör en liknande broutsträckning övervägas även i första kvadranten för att ersätta avsaknaden av tänderna 16 och 15. Tand 14 är parodontalt försvagad och om tand 13 tas med som brostöd ökas stabiliteten hos brokonstruktionen. I likhet med resonemanget om andra kvadranten kan då estetiken cervikalt på 13 förbättras. På köpet erhålls också en symmetrisk rekonstruktion i fronten som helhet. Den estetiska risken att 13/23 inte kommer att matcha övriga fronttänder är oförändrad. e) Konventionell protetik är en godtagbar lösning i detta fall.
Fråga 7. C. (10p) Fortsättning: Diskutera för- och nackdelar sådan terapiplanering kan medföra. f) En fördel med att använda s.k. beslutsträd vid terapiplanering är att det möjliggör en uppdelning av den övergripande problematiken i mindre, mer överskådliga delar. I exemplet används dessutom en dikotom 2 beslutsprocess där man vid varje vägval är hänvisad till ett av två möjliga val som är tydligt skilda från varandra. En nackdel med samma metod är naturligtvis att samtidigt som den är avsedd att förenkla för att underlätta, kan den också utesluta alternativ som skulle kunna vara användbara. Detta är det klassiska problemet med naturen och kartan. Kartan är alltid en förenkling av naturen genom att detaljer som bedöms som ovidkommande tas bort och den tredimensionella verkligheten kondenseras ned till en tvådimensionell bild med symboler istället för verkliga ting. På samma sätt som kartografen kan rita kartor från olika utgångspunkter; Sveriges demografiska karta, Sveriges geografiska karta, Sveriges ekonomiska karta... osv., kan tandläkare från olika specialområden rita beslutsträd som baseras på olika behandlingsprinciper, eller filosofier; vävnadsbevarande odontologi, prognosförbättrande odontologi, rekonstruktivt inriktad odontlogi... osv. Things should be made as Artikelförfattarna till artikeln som refereras i frågorna 5 och 7, Lars simple as possible, but no simpler. Schropp och Kjell Størksen, (Tandläkartidningen nummer 2, 2013; 3 Albert Einstein p66-79) är två högt ansedda skandinaviska kollegor med lång erfarenhet av oral protetik. Självklart torgför de principer och metoder som är accepterade och allmänt använda, åtminstone i de nordiska länderna. Med ovanstående sagt är det ändå intressant att notera i ingressen till artikeln det författarna skriver: Målet måste vara att rehabilitera patienten så effektivt som möjligt med minsta möjliga ingrepp och risk. Detta är författarnas princip, eller filosofi och som reflekteras i det beslutsträd som använts till frågorna i denna tentamen. Som konstateras ovan finns det andra perspektiv som också skulle kunna användas: Om man jämför de två lösningarna på patientfallet, 7B vs. 8, kan de bl.a. ses som två olika sätt att hantera risk. Lösningen till fråga 7B kan sägas ligga nära artikelförfattarnas mål... minsta möjliga ingrepp och risk, medan specialistens förmodade lösning (Fråga 8) har en betoning på att eliminera framtida risk för misslyckande i första kvadranten. Genom att avlägsna tand 14 och undvika att engagera tand 17 som brostöd, för att istället ersätta de saknade tänderna 16 och 15 med en implantatstödd konstruktion, elimineras risken för fortsatt progress av parodontit vid 14 respektive 17, vilket skulle kunna hota en bro stödd på dessa tänder. Valet av en behandling med dentala implantat medför dock ett betydligt större ingrepp för patienten och kräver också vanligen en större organisation med flera specialiteter inblandade. 2 Dikotom. Termen kommer från grekiskans dichotomia (tudelad) och innebär en uppdelning av en helhet i två icke överlappade delar. 3 Citatet av Einstein lyder i original: A scientific theory should be as simple as possible, but no simpler. (the EinsteinPrinciple)
Patientfallet Fråga 8. (10p) En specialist som Du känner fick så småningom hand om fallet och behandlade patienten med dentala implantat. Rita in i figuren den behandling som specialisten troligen utförde. Tänderna som skall extraheras markeras med ett X X X Det blir självfallet en gissning om vilken behandling en specialist inom området skulle kunna utföra. Behandlingsförslaget här ovanför har dock sannolikt en del likheter (a) med det som Du presenterat som svar på fråga 7 C. a) Tänderna 24 och 37 har avancerade förluster av parodontalt stöd och är trots behandling hos tandhygienist fortfarande infekterade. Den fortsatta förlusten av parodontal stödjevävnad kan knappast stoppas. Eftersom parodontiten vid dessa tänder dessutom hotar att påverka stödet hos intilliggande tänder är extraktion av 24 och 37 nödvändig. b) Tand 14 bedöms troligen som för svag för att fungera som brostöd. Rotanatomin på överkäkens första premolarer är ofta ogynnsam med en uttalad rotfåra mesialt som inte sällan utgör startpunkt för en nedbrytning av parodontiet kring tanden. Tanden utgör en framtida risk och tas därför bort med hänvisning till den parodontala diagnosen. c) Tand 17 är också parodontalt skadad. Om parodontiten progredierar kommer extraktion att bli följden i framtiden. Brospannet 17-13 kan vara för långt med hänsyn till det reducerade parodontala stödet för tänderna 13 och 17. d) Genom att behandla patienten med en fristående bro: 16 15 14 med stöd på två implantat i positionerna 14 och 15, kan tand 17 extraheras senare utan större påverkan på bettet i övrigt. En föregående progression av de parodontala skadorna på 17 hotar inte omedelbart omkringliggande implantat / tänder. Risken för bett och patient genom att lämna 17 bedöms som liten. e) Tandförlusten 24 behandlas med ett enstaka implantat. Den estetiska
risken är oförändrad som i fråga 7 C, men då implantatbehandling ändå skall utföras i första kvadranten finns sannolikt kirurgisk kunskap och resurser att avhjälpa eventuella mjukvävnadsestetiska problem vid 24.