Fiberstift som ett alternativ till anatomiskt utformade gjutna pelare: en litteraturstudie Christian Wass Odontologiska instutitionen Karolinska institutet Huddinge Sammanfattning Redan för över 100 år sedan rekommenderades pelare när man restaurerade tänder med artificiella kronor. Den behandling av endodontiskt behandlade tänder som stått till buds de senaste årtiondena är anatomiska gjutna pelare. Det senaste årtiondet har dock nya material introducerats på den dentala marknaden, däribland fiberstift. För att söka svar på om dessa stift är ett alternativ till den konventionella väl beprövade metoden söktes artiklar på Medline, Pub Med, efter information som kunde knyta an till dessa behandlingsmetoder. Ett flertal in vitro studier men endast ett fåtal in vivo studier fanns att finna. Artiklarna behandlade ett flertal aspekter såsom indikationer, pelarmaterial, preparationens betydelse och lyckandefrekvens. Att förse en endodontiskt behandlad tand med en pelare är ett ställningstagande för den behandlande tandläkaren. En tand med liten till måttlig tandsubstansförlust kan vara kontraindicerad att pelarförse. Detta p.g.a vetskapen att en tands resistens mot frakturer minskar då mängden dentin reduceras i samband med en pelarpreparation. Vikt bör därför läggas på att ej avverka allt för mycket tandsubstans. För att ytterligare minska risken för frakturer föreslås att en tillräcklig omkramning för kronan prepareras samt att undvika en alltför konisk pelarpreparation. Längden på stiftet skall helst vara lika långt eller längre än den kliniska kronan för optimal retention. Fiberstiften visar i många in vitro studier en god hållbarhet. Åsikter om huruvida in vitro studier kan efterlikna en klinisk situation har framlagts. För att erhålla tillräckliga vetenskapliga bevis på ett materials goda lyckanderesultat krävs att in vivo studier granskas. Fiberstiften visar i de fåtal studier som publicerats en hög lyckandefrekvens. Sammanfattningsvis kan prefabricerade stift framställda av fibrer utgöra en alternativ behandling till den konventionella om tillverkarens rekommendationer följs, kofferdam används och om god kunskap om preparationens betydelse finns. Inledning Tandläkaren ställs ofta inför uppgiften att restaurera endodontiskt behandlade tänder. Behandling av rotkanalen är en konsekvens av antingen karies som infekterat pulpavävnaden eller efter trauma mot en tand. Detta medför ofta en stor förlust av tandsubstans vilket leder till att en krona måste framställas för att erhålla ett godtagbart resultat gällande funktion och estetik. I dessa situationer kan det p.g.a förlust av stora delar av den kliniska kronan krävas att en rotkanalsretinerad restauration behöver framställas. På molarer behöver ofta inte rotkanalen pelarförses då det i många fall finns tillräcklig mängd dentin till förfogande samt p.g.a den axiala tryckbelastningen. Då enrotiga tänder, främst incisiver, har en icke axial tryckbelastning belastas dessa tänder mer av krafterna vid tuggning (1). Redan för över 100 år sedan rekommenderades pelare när man restaurerade tänder med artificiella kronor. Behandlingen som rekommenderats i årtionden har tidigare varit inriktad 133
på att genom preparation av rotkanalen, avtryckstagning av densamma, framställning av anatomisk gjuten pelare i guld och cementering av pelaren i rotkanalen skapa en tillräcklig retentionscylinder för kronan. Utvecklingen av dentala material har under det senaste decenniet varit lavinartad och nya metoder har utvecklats för att kunna behandla endodontiskt behandlade tänder. Framtagningen av prefabricerade pelare har på många sätt underlättat för tandläkaren i det dagliga arbetet, men även förbättrat möjligheten att öka estetiken på den slutgiltiga terapin i form av helkeramiska kronor. Andra fördelar för både tandläkaren och patienten är bl.a kortare stolstid, färre antal besök samt lägre total kostnad. Frågan är dock om dessa prefabricerade pelare har lika hög lyckandefrekvens som den tidigare redan vetenskapligt bevisade lyckandefrekvensen hos anatomiska gjutna pelare. Ett flertal in vitro studier med olika aspekter på tänder som försetts med pelare och krona har rapporterats i litteraturen, men endast några få studier har jämfört lyckandefrekvens vid olika terapival in vivo. Därtill kan det påpekas att utbudet av pelare och kronor på marknaden är stort vilket gör det svårt att rättvist bedöma skillnaderna mellan guldpelare och prefabricerade pelare endast genom in vitro studier. In vivo studier är fortfarande relativt ovanliga (2). Med denna litteraturstudie har jag valt att försöka åskådliggöra indikationer för pelare, val av material, preparationens betydelse och lyckandefrekvensen för pelare uppbyggda av prefabricerade fiberstift, i dagsläget gentemot den mer traditionella anatomiskt utformade guldpelaren. Materialinsamling Sökning av material utfördes på Medline, Pub Med, efter artiklar i tidskrifter som kunde knyta an till fiberförstärkta epoxy-resin-matrix stift eller konventionella gjutna anatomiska pelare. Sökord och fraser som användes var prefabricated post, cast posts, composipost och c-post. Av de funna posterna utvaldes artiklar som kunde härledas till litteraturstudiens intresseområde. De artiklar som ej fanns i arkiverade tidskrifter på Karolinska Institutets bibliotek i Huddinge, Sverige hittades i tidskrifter på internet. Om artiklarna överhuvudtaget inte gick att finna fick abstracts bidra med informationen presenterad i detta examensarbete. Vidare insamling av lämpligt material utfördes via referenser i artiklar. Indikationer Frågan om och när man behöver restaurera en eller flera endodontiskt behandlade tänder med rotkanalsretinerande pelare/stift har varit omdiskuterat. Enligt Christensen (3) gäller följande: Liten förlust av koronal tandvävnad: En nonvital tand med endast minimal förlust av tandsubstans, på grund av endodontisk behandling, har i stort sett samma styrka som en vital tand. Behandlingen är därför att incerera fyllningsmaterial i rotkanalen och cavum. Fyllningens utsträckning apikalt bör vara till bennivån. Upp till hälften av den koronala tandvävnaden saknas: Tänder som tidigare varit försedda med restaurationer och blivit endodontiskt behandlade, där mer än 50% av den koronala tandsubstansen finns bevarad, behöver troligtvis ej någon pelare. Indikationer för att förse tanden med rotkanalsretinerande restaurationer kan dock vara att patienten har parahabituella vanor eller om den aktuella tanden är antagonist till en canin och hörntandslyft kan komma ifråga. Mer än halva den koronala tandsubstansen saknas: Om mer än 50% av den kliniska kronan har avlägsnats är det indicerat att förankra det koronala segmentet med en rotkanalsretention i form av ett stift. Den kvarvarande tandsubstansen fungerar oftast som ett skydd mot rotation. Om inte prepareras ett rotationsskydd. Den koronala portionen av tanden saknas: När hela den koronala tandsubstansen saknas krävs en pelare med rotationsskydd. Ett litet step i rotkanalens mynning motverkar effektivt 134
rotation av pelaren. Viktigt är även att preparera en omkramning för kronan på åtminstone 1.5 till 2 mm apikalt om pelaren. Att endodontiskt behandlade tänder med måttlig tandsubstansförluster ej behöver pelarförses för att kronförses bekräftas i en artikel av Heydecke et al. (4). I denna in vitro studie med 64 tänder fann man att tänder med approximala kaviteter kan behandlas genom att försluta den endodontiska och den approximala kaviteten med kompositmaterial. Att cementera ett endodontiskt stift gav likvärdig resistens mot frakturer som att endast försluta kaviteterna med komposit. Pelarmaterial Pelarnas ingående material och design har undersökts noggrant för att ta reda på vilken typ som ger den bästa retentionen och den minsta stressen på det omgivande dentinet. Gängade stift har visats vara de mest retinerande följt av parallella pelare (5,6). Screw posts, som är både koniska och gängade, har visats ge den största stressen på dentinet som omgärdar pelaren (7). Sorensen och Martinoff (8) visade i en retrospektiv studie att parallella pelare med retinerande element hade den högsta lyckandefrekvensen medan koniska gjutna pelare hade en större misslyckandefrekvens. Studien visade också att de sistnämnda förorsakade mer irreparabla skador. Andra har i sina studier (9) föreslagit att pelarnas biomekaniska karaktäristika skall likna tändernas. Man har därför adresserat att en pelare med en elasticitetsmodul som väsentligt överstiger dentinets kan skapa krafter som kan leda till skador på omgivande tandsubstans. Enligt tillverkarna har fiberpelare en elasticitetsmodul som är i stort sett lika stor som dentinets elasticitetsmodul. En gjuten pelare har ett värde som är åtta till nio gånger så stort som dentinets. Beroende på material som används kan man alltså absorbera ocklusala och fysiologiska krafter och fördela dem axialt på den kvarvarande roten, vilket ger en mer fördelaktig situation. Om en pelare bondas till dentinet kan även koncentrationen av kraften minska på den kvarvarande roten genom att kraften fördelas jämnt utmed den bondade ytan (10). Den estetiska komponenten, i och med att kronor i helkeramik har blivit populära under de senaste åren, skall ej glömmas. Translucensen i helkeramerna har tidigare varit ett problem eftersom de gjutna pelarna bröt ljuset på ett ofördelaktigt sätt. Genom att tillverka prefabricerade pelarsystem som är mer lik tändernas transparens kan man, framförallt anteriort i munnen, numer med goda estetiska resultat återställa bettets normala utseende. Problemet med ljusbrytningen hos guldpelarna går dock att övervinna i dagsläget då helkeramer med tätcintrad aluminiumhätta såsom Procera Alumina finns att tillgå. Preparationens betydelse Guldpelarens preparation är i grunden utformad efter den aktuella tandens anatomi. En incisiv i överkäken har i stort sett en cirkulär kanal medan en överkäkscanin har en oval kanal och premolarerna i överkäken en bandformig. Flerrotiga tänder såsom molarer har ofta rötter med stor kurvatur. På dessa kan man istället för att preparera för ett långt stift preparera för två stycken kortare. Preparation utförs genom att först avlägsnar rotfyllningsmaterial med hjälp av en rotrymmare som Gates ner till det djup man uppskattat att pelarens utsträckning skall vara. Därefter används med fördel en konisk tvärhuggen diamantborr för vidgning av kanalen. Vikt bör läggas vid att undvika underskär samt att ej göra preparationen på ett sådant sätt att den slutgiltiga pelaren blir alltför konisk. Det är väl känt att koniska pelare har en högre misslyckandefrekvens än gjutna parallella pelare (11,12). För stor preparation kan även innebära en perforation eller en försvagning av roten som kan spricka vid cementering av pelaren. En gyllene regel är att ej avverka mer än en tredjedel av rotens diameter (13,14) och 135
att kvarvarande väggar på roten skall vara åtminstone 1 mm tjocka. Helfer AR et al (15) visade i en in vitro studie att en tand försedd med en pelare av grov diameter frakturerade lättare än om tanden var försedd med en med mindre diameter. Enligt Reeh et al. (16) är cavitetspreparationer och endodontiska behandlingar förknippat med stor förlust av tandsubstans. Kavitetspreparationen tycks stå för den största delen av förlusten av styrkan hos en tand. I en studie av Purton och Payne (17) drogs slutsatsen att carbonfiberpelare kunde vara ett mer fördelaktigt alternativ än pelare av rostfritt stål i och med att en mindre diameter erfordras på carbonfiberstift för att uppnå samma rigiditet. Därför kan mer tandsubstans bevaras vid användandet av Composipost. Denna slutsats drogs då Composipoststiftet uppvisade större styrka vid en axial kraft i 90 grader mot ett horisontellt liggande stift, än det rostfria alternativet. Flertalet andra studier har visat att behandlingar med pelare inte ökar tandens resistens mot frakturer (18-21). Den viktigaste faktorn för att minimera risken för en rotfraktur på endodontiskt behandlade tänder är att bevara så mycket tandsubstans som möjligt (22,23). Detta bör belysas då hela 29% av allmäntandläkare i Sverige som svarade på en enkät hade uppfattningen att en stiftförankring förstärkte en endodontiskt behandlad tand. Av svenska protetiker som besvarade samma enkät var det 17% som hade samma tro (24). Endast då pelare görs med en tillräcklig omkramning för kronan har man kunnat påvisa en minskad frakturrisk på kvarvarande rot (25,26). Assif et al. (27) anser att även om koniska pelare ger en mycket högre fotoelastisk stress i jämförelse med parallella pelare så kan denna effekt utjämnas genom att man preparerar tanden så att kronan omsluter 2 mm av kvarvarande frisk dentinpelare. En liknande teori har även Reagan et al. (28) lagt fram. De menar att genom att cementera en krona över en endodontisk restauration så utjämnas skillnaden mellan olika behandlingsalternativ och därför kan man inte jämföra de olika behandlingsalternativ som står till förfogande. En annan faktor som har betydelse för ett lyckat resultat är stiftets längd. Studier (29,30) har visat att när längden på stiftet ökas blir retentionen större. Dock kan ett för långt stift orsaka skada på rotfyllningen och öka risken för en perforation om kurvatur på den apikala tredjedelen av roten föreligger. Stiftet skall således vara så långt som möjligt utan att äventyra rotfyllningen och kvarvarande tandsubstans. Närhelst det är möjligt bör längden på stiftet vara lika med eller längre än den kliniska kronan för att säkerställa tillräcklig retention (31). En studie (8) visade att 44% av de gjutna pelarna, ingående i den specifika studien, endast hade 25-50% av längden på den kliniska kronan. Att endast 2.5% av de tänder som försetts med en pelare med samma längd som den kliniska kronan och att ingen av de tänder försedda med en pelare som var längre än den kliniska kronan uppvisade misslyckanden, är tecken på vikten av att tillräcklig längd på pelaren skall eftersträvas. Enligt de flesta endodontister bör 5 mm av rotfyllningen lämnas för att säkerställa en godtagbar täthet apikalt. Om roten är kort och den kliniska kronan lång kan man dock i vissa fall acceptera att kvarvarande rotfyllningsmaterial mäter ända ner till 3 mm. Preparation av rotkanlen bör enligt Portell et al. (32) göras direkt efter att rotfyllningen är gjord. I andra studier (33,34) har man ej funnit någon skillnad i täthet på rotfyllningen om rotrymning och rotkanalspreparation utfördes direkt efter rotfyllningens utförande eller vid ett senare tillfälle. Svenska specialister i endodonti rekommenderar att kanalen skall prepareras för en pelare direkt efter det att rotfyllningen gjorts. Budskapet har tydligen nått svenska kliniker då en enkätstudie (24) visade att i stort sett alla använder sig av denna teknik vilket kan jämföras med att 90% av tandläkare i Norra Irland avvaktade i en vecka eller mer innan de preparerade en rotfylld tand (35). Prefabricerade pelares preparation bestäms av pelarnas utseende. Några av de mest populära pelarsystemen är Composipost (Bisco) och AEsthetipost (Bisco) som är parallella pelare med en konisk apikal ände. ParaPost (Coltène/Whaledent) är också en parallell pelare 136
med skillnaden att ökad retention har försökts åstadkommas genom att förse dem med oregelbundenheter. De två förstnämnda systemen levereras med anpassade borr för att kunna preparera en rotkanal så att så stor retention som möjligt erhålls. Borren har rekommenderat preparationsdjup utmärkt för att underlätta arbetet. Fördelen med systemen är att man på ett tidsbesparande sätt kan, om rekommendationer från tillverkaren följs, erhålla en god passform för stiftet. Hedlund et al. (36) visade i en retrospektiv studie att en vidgad pelarpreparation ej ger ett sämre kliniskt slutresultat än en med en rak rotkanalspreparation under en tvåårs period. Nackdelar som framförts är att man på tänder med korta och böjda rötter ej når tillräckligt djupt för att tillräcklig retention skall skapas och att ovala eller eliptiska rotkanaler ej bör förses med prefabricerade parallella stift. Pelarsystem Även om prefabricerade fiberstift har använts kliniskt under det senaste årtiondet finns det få utvärderingar gjorda. Exempel på material som används är stift framställda av carbonfiber eller kvartsfibrer i en epoxy-resin-matrix. Till denna grupp hör Composipost och Aestehtipost. Composipost är tillverkat av längsgående carbonfibrer i en matrix av epoxy och resin. Fibrerna är 8-µm i diameter och förlagda i stiftets longitudinella axis. Carbon fibrerna står för 64% av stiftets totala vikt. Det hävdas att kompatibiliteten mellan beståndsdelarna försäkrar en riktig kohesion mellan materialen (37). Det har hävdats att då carbonfiber kan adherera till komposit via bonding så bildas en adhesivt retinerande homogen restauration om resincement och kompositmaterial används. Detta stift är parallellt med två zoner apikalt för stabilisering i kanalen. Dessa zoner skall enligt tillverkaren distribuera krafter som verkar på konstruktionen. Pelarens yta är glatt. Pelarsystemet innehåller speciella borr för preparation av rotkanalen. Dels finns ett borr för partiell vidgning av kanalen efter rotrymningen är utförd och dels ett borr för den slutliga preparationen utformad efter stiftets utseende. Rekommenderat djup för stiftet är utmärkt på borrarna, tio mm, vilket underlättar den tekniska aspekten av preparationen. Composipost finns i tre stycken storlekar beroende på rotkanalens diameter. Som nämnts tidigare bör restriktiv avverkning av dentinet utföras. Vidare levereras stiften med ets, bonding samt resincement för cementering av stiftet. Aestehtipost är ett fiberstift som är uppbyggt av kvartsfibrer i en matrix av epoxy och resin. Fördelen sägs vara att ljushärdning kan utföras i och med att stiftet är uppbyggt av kvartsfibrer vilket kortar stolstiden för den behandlande tandläkaren. Lyckandefrekvensen Prefabricerade pelares popularitet har sin grund i den förkortade arbetstiden för tandläkaren samt att patientens kostnad blir lägre. Fortfarande är det dock så att majoriteten av svenska tandläkare, både allmäntandläkare och protetiker, använder sig av anatomiskt utformade gjutna pelare på såväl enstaka tänder som skall erhålla fullkronor som stödtänder i en brokonstruktion (24). Denna studie visade att val av pelare för en singelkrona skiljde sig markant mellan de två grupperna. Hela 63% av protetikern använde sig av konventionella pelare medan endast 42% av allmäntandläkarna valde samma terapi. Allmäntandläkarna (25%) föredrog Composipost i betydligt större omfattning än protetikerna (8%). Den betydligt högre procentuella användningen av gjutna pelare hos protetikerna antogs bero på att de var mer skeptiska till nya material som ej har tillräckliga vetenskapliga belägg. Att allmäntandläkarna i högre utsträckning tog till sig de nya materialen tros mynna i att de var mer villiga att ta till sig nya koncept trots avsaknad av vetenskapliga bevis för deras lyckandefrekvens. 137
In vitro studier Ett flertal in vitro studier har ej funnit någon signifikant skillnad mellan prefabricerade pelare och gjutna pelare. Hedlund et al. (38) fann inte någon signifikant skillnad i erfordrad kraft för att lossgöra vare sig Aesthetipost, Composipost eller anatomiska gjutna pelare. De tillade däremot att pelare kliniskt utsätts för en påverkan som är svår att efterlikna i in vitro studier och att kontrollerade kliniska studier är eftersträvansvärt för att utvärdera om de prefabricerade pelarna i denna studie kan användas som ett alternativ till konventionella pelare. Möllersten et al (39) visade att Composipostpelare var likvärdiga i styrka med guldpelare. De konventionella pelarna lossnade efter kraftpåverkan som ett resultat av frakturer i fosfatcementen. Composipostpelarna frakturerade i sin tur i akrylcementlagret. Liknande fynd har rapporterats av Butz et al (40) som jämförde de prefabricerade pelarna Zirconia och titan med en kontrollgrupp bestående av anatomiska gjutna pelare. Deras slutsats var att de undersökta prefabricerade systemen hade jämförbara värden vad gäller överlevnad och resistens mot frakturer på kronförsedda incisiver i maxillan. Intressant är att i ett försök med gjutna koniska pelare, prefabricerade parallella pelare och carbonfiberpelare cementerade i kreaturständer så konstaterades att under cykliska krafter hade carbonfiberpelarna pelarna en signifikant lägre misslyckandefrekvens än de andra grupperna (41). Tänder försedda med gjutna pelare frakturerade efter signifikant färre cykler. Resultaten är dock tveksamma då artikelförfattaren ej klassificerade vertikala frakturer på carbonfiberstiften som misslyckande. En annan aspekt på lyckandefrekvensen som framlagts är att prefabricerade stift med en elasticitetsmodul mer lik dentinets ger mer fördelaktiga frakturer. Frakturer som drabbar tänder försedda med dessa pelare ger en mer koronalt förskjuten frakturlinje vilket medför att tänderna kan förses med en ny stiftförankring. I motsats till detta fick Raygot et al. (42) resultatet att det inte fanns någon skillnad i sättet att frakturera mellan Composipost och gjutna pelare i en klinisk situation. De menade att tidigare studier inte hade differentierat mellan initiala frakturer och katastrofiska frakturer. I diskussionen framläggs att katastrofiska skador i form av ofördelaktiga rotfrakturer kan vara vanligare hos gjutna pelare än hos carbonfiberpelarna. Då man däremot ser till den kliniska situationen med initiala skador konstaterades ingen skillnad mellan de två pelartyperna. Cormier et al (43) redovisade att Composipostpelare böjde sig med en distinkt green stick fraktur som följd medan pelare av metall fick en gradvis plastisk deformation. Deras konklusion var att fiberstift, som AEsthetipost och Composipost, har fördelen att de inte som konventionella pelare ger missfärgning av roten, är svåra att avlägsna samt erhåller irreparabla rotfrakturer i lika hög utsträckning. Fiberpelarna gick således i ett flertal fall att göra om medan de övriga pelarna i studien, bl. a anatomiska gjutna pelare, var svåra att ersätta. Den pelare som orsakade störst skador på rötterna, i form av irreparabla rotfrakturer, var en titanpelare. Det var i och för sig också den pelare som motstod de största krafterna innan den frakturerade. På den slutliga restaurationen var det heller ingen skillnad i hur hög kraft som erfordrades för att orsaka skador på pelarna förutom hos FiberKor som är ett stift av glasfiber och komposit. Studien visar att man inte endast skall lägga fokus på styrkan på de olika pelarsystemen utan att det vid trauma är viktigt att även kunna ersätta en eventuell frakturerad pelare. Med hänsyn till detta har fiberstiften betydliga fördelar i jämförelse med konventionella metallpelare (44). Även Sidoli et al. (45) menar att även om den primära nackdelen med carbon fiber stift tycks vara deras låga mekaniska resistens, kan denna effekt samtidigt betraktas som en fördel då det resulterar i mindre stress under statiska och cykliska krafter. En annan aspekt på lyckandefrekvens är möjligheten att om en fördelaktig horisontell fraktur uppstått, kunna ersätta den skadade cementerade pelaren. 138
Cormier et al. (43) försökte i sin in vitro studie avlägsna cementerade pelare. Såväl AEsthetipost som Composipost har kit för avlägsnande av sina stift. Tidsåtgången var i snitt för AEsthetipost 77 sekunder och Composipost 81 sekunder. De gjutna pelarna gick ej att avlägsna trots försök med ultraljudsspetsar och koniska avhuggna diamanter. Försöken avslutades efter en tidsåtgång på 30 minuter eller då fem nya diamantborr hade förbrukats. In vivo studier Då antalet in vivo studier där man jämför lyckandefrekvensen mellan den konventionella behandlingen med anatomiska gjutna pelare i guld med prefabricerade pelare är få till antalet, är det svårt att ge en rättvisande bild vid en jämförelse av de två typerna. Torbjörner et al. (11) utvärderade lyckandefrekvensen efter 4-5 år i funktion på 456 tänder försedda med anatomiska gjutna pelare. Pelarna var cementerade på olika lokalisationer i käkarna. Majoriteten av pelarna återfanns dock i caniner och premolarer. Antalet misslyckade behandlingar var 48 stycken. Förlust av retention inträffade på 31 tänder, rotfrakturer inträffade på 16 och en pelare frakturerade. Av de frakturerade tänderna var samtliga icke restaurerbara. Den kumulativa lyckandefrekvensen kalkylerades till 85%. Bergman et al. (46) visade på en överlevnadsfrekvens på 90.6% efter 6 år på 96stycken gjutna pelare hos 53 patienter, vilket innebär 1.56% misslyckande per år. Lokalisationen av pelarna var 39 i framtandsregionen, 40 i premolarregionen och 17 cementerade i molarer. Av dessa var 49 placerade i tänder med singelkronor och 47 i tänder som ingick i fasta brokonstruktioner. Totalt bedömdes nio pelare som misslyckade. Misslyckandena berodde på otillräcklig retention hos sex tänder, två tänder hade fått rotfrakturer samt att på en tand diagnosticerades en rotspricka vid en explorativ undersökning. I en 3-års longitudinell studie (47) undersöktes lyckandefrekvensen på tänder försedda med tre olika rotkanalsretinerade konstruktioner. Tänderna undersöktes 1 månad efter cementering av pelaren och därefter var sjätte månad under en period av 3 år. Hos de 44 tänderna försedda med konventionella pelare förlorades 4. Skillnaden i misslyckande mellan pelarförsedda tänder med singelkronor (5.5%) och tänder med pelare ingående i en brokonstruktion (16.4%) var dramatisk. Weine et al. (48) har rapporterat en misslyckandefrekvens på 6.5% efter mer än 10 år på 138 tänder som blivit försedda med gjutna pelare. Tänderna hade försetts med pelare av artikelförfattarna och var till huvuddelen förlagda till premolarer och molarer i både maxilla och mandibel. Av de 9 pelare som betecknades som misslyckade var tre på grund av protetiskt misslyckande, två på grund av endodontiska misslyckanden, två tänder uppvisade rotfrakturer och de sista två var på grund av parodontala misslyckanden. Höga lyckandefrekvenser kan även ses hos prefabricerade pelare i litteraturen. Ferarri et al. (49) uppvisar i en retrospektivstudie en klinisk lyckandefrekvens på 96.8%. Materialet bestod av 1304 st pelare varav 840 var Composipost, 215 var Aesthetipost och 249 AEsthetipluspost. Klinisk och röntgenologisk undersökning företogs var sjätte månad. Man registrerade endodontiska och protetiska fynd vid undersökningstillfällena. Av de 41 misslyckanden som registrerats under testperioden som var mellan 1 och 6 år, bestod 25 av att stiften lossnade vid avlägsnande av temporära ersättning och att 16 tänder uppvisade periapikala lesioner. Man hävdade härmed att fiberstift i kombination med resinmaterial kan användas rutinmässigt. I en annan studie (50) av samma författare utvärderade man om lyckandefrekvensen var olika för carbonfiberstift och anatomiska gjutna pelare. De 200 patienterna delades in i två grupper. Den ena gruppen blev försedda med Composipost enligt tillverkarens föreskrifter och den andra erhöll traditionella gjutna pelare. Patienterna kallades efter 6 månader, 1 år, 2 139
år och 4 år. Resultatet blev att lyckandefrekvensen för Composipostpelarna var 95% och för de anatomiskt utformade pelarna 84%. Enligt en retrospektiv studie gjord av Glazer et al. (51) med 54 tänder restaurerade med carbonfiberstift var antalet misslyckade behandlingar 7.7% efter en genomsnittstid på 2.7 år. Av de fyra tänder som betraktades som misslyckande berodde två på biologiska aspekter såsom periapikal patologi och två på mekaniska aspekter. Författaren tyckte dock inte att man kunde generalisera resultatet då materialet var för litet, studien gjord under en kort tidsperiod och att tänderna förseddes med pelarna under en period av 3 år. Trots dessa tillkortakommanden kunde lyckandefrekvensen för pelare med fiberstift under en 3-års period uppskattas till 90%. Fredriksson et al. (52) hade på samma tidsrymd (2.7 år) och 236 tänder försedda med carbonfiberstift inga rotfrakturer eller lossnade pelare. Av de 236 tänderna var 130 placerade i maxillan och 106 i mandibeln på varierande lokalisationer, dock främst premolarer och molarer. Pelarna hade gjorts av sju tandläkare från 5 olika regioner i Sverige som slumpvis hade valts ut ur Unident AB s register. Dessa tandläkare hade enligt Unident AB stor erfarenhet av Composipost. Av de 236 tänderna extraherades fem stycken inom 2 till 6 månader. Orsakerna till extraktionerna var att två tänder uppvisade grav parodontit, två hade rotfrakturer och den sista en periapikal lesion. Att extraktion av fem tänder utfördes kunde ej tillskrivas pelarmaterialvalet. De fastslog att carbonfiberförstärkta epoxy-resin stift uppvisade lovande resultat som ett alternativ till konventionella pelare men att prospektiva studier erfordrades för att bedöma den kliniska lyckandefrekvensen under en längre tidsperiod. Segerström (53) använde sig av samma material 7 år senare i en hittills opublicerad studie med titeln A retrospective longterm study of teeth restored with carbon fiber reinforced epoxy resin posts. Av de sju tandläkare som hade valts ut var endast fem villiga att ställa upp i studien. De 99 pelarna hade i denna studie en klinisk tjänstgöringstid på mellan 1 till 121 månader och i medeltal 80 månader. Klinisk undersökning utfördes på 25 patienter och resterande patienter bedömdes genom genomgång av journaluppgifter. Resultatet var motstridigt andra studier. Efter 6.7 år var 64 pelarförsedda tänder fortfarande funktionella och lyckandefrekvensen kalkylerades till 65%. Man kunde ej särskilja om specifika lokalisationer i munnen var mer benägna att uppvisa misslyckanden. En annan retrospektiv studie (36) med 65 prefabricerade pelare av typen carbon fiber stift hos 48 patienter som regelbundet besökte den allmänna tandvården visade på en lyckandefrekvens på 97%. Pelarna hade vid denna tidpunkt varit i bruk mellan 1-4.9 år. Medianvärdet låg på 2.1 år. Av de två pelare som betecknades som misslyckade var en cementerad på en underkäkspremolar som var del av en bro med en distal extension som lossnade efter 1.3 år efter cementering. Den andra var en överkäkscanin försedd med en Composipostpelare och en metallkeramikkrona som förlorades 1 år efter cementering. Tidsperioden för studien kan tyckas kort, men enligt Lewis & Smith (54) så är det vanligare att pelare och kronor uppvisar misslyckande inom 3 år från cementeringsdatumet än efter. Diskussion Dentalföretagens utveckling av produkter för tandvårdspersonal har under en längre tid varit snabb. Produkter lanseras ofta som mycket effektiva och framgångsrika trots att kliniska studier som verifierar uppgifterna ibland inte finns. De nya materialen kan uppvisa mycket goda resultat i in vitro studier medan in vivo studier överhuvudtaget inte existerar. Problemet är svårt att övervinna då långtidsstudier på patienter tar flera år och dentalföretagen är måna om att nyutvecklade produkter skall generera pengar. Därför kommer ofta produkter ut på marknaden som inte har tillräckliga bevis på god effektivitet. Tandvårdspersonalen ställs därför ofta inför problemet att använda material som ej uppvisat tillräckliga vetenskapliga bevis på lyckande men som samtidigt är efterfrågat av patienterna. Valet är att gå emot 140
patienternas vilja och se till att individen erhåller en högkvalitativ vård eller att falla till föga för patientens önskan. Dilemmat är att hitta en medelväg. Patienternas krav på ekonomi, funktion och estetik får därför ofta ligga till grund för den slutgiltiga terapin vilken utförs av den behandlande tandläkaren som efter bästa förmåga försöker ge sin patient ett gott omhändertagande. I artikeln har jag redogjort för hur fiberförstärkta epoxy-resin-matrix stift har blivit populära bland tandläkare i Sverige vid behandling av endodontiskt behandlade tänder som behöver rotkanalsretinerande konstruktioner. Det är dock fortfarande så att de anatomiska gjutna guldpelarna är de mest använda av såväl protetiker som allmäntandläkare i Sverige (24). Endast en fjärdedel av samtliga framställda pelare under singelkronor gjorda av allmäntandläkare var Composipost. Protetiker använde sig i betydligt mindre utsträckning av denna terapi (8%). Protetikernas val av pelare när tänder skulle förses med singelkronor var konventionella gjutna pelare. Hela 63% använde sig av denna metod medan endast 42% av allmäntandläkarna använde sig av dessa pelare vid terapival. Förklaringen kan vara att specialister i protetik är mer måna om att arbeta evidensbaserat. Säkerligen beror det även på att patienter som besöker en specialisttandläkare inom protetik ej i lika hög utsträckning lägger aspekter på ekonomin som om de hade besökt sin ordinarie tandläkare. Att materialval är viktigt för ett lyckat resultat har framkommit via ett antal in vitro studier. Pelare tillverkade av material med en elasticitetsmodul som liknar dentinets är enligt ett par studier (43, 45) en fördel med tanke på att irreparabla rotfrakturer därmed kan undvikas i större utsträckning. Vad gäller lyckandefrekvensen har ett mindre antal in vivo studier påvisat att det inte föreligger någon skillnad mellan prefabricerade och konventionella pelare (36, 49-52). En varningens klocka ringer dock då Susanna Segerströms (53) studie A retrospective longterm study of teeth restored with carbon reinforced epoxy resin posts, som använde sig av samma material som Fredriksson et al. (52) använde sig av 7 år tidigare, visade att endast 65% av tänderna försedda med Composipostpelare var i funktion efter 6.7 år. Studien står i motsats till Ferrari et al. (49) som erhöll en lyckandefrekvens med ett material på 1304 Composipostpelare på 96.8%. Orsakerna till de stora skillnader som föreligger skulle kunna bero på ett flertal faktorer. I artikeln av Fredriksson et al. (52) framgår ej om kofferdam använts vid cementering av stiften vilket är en viktig faktor för att erhålla en fuktspärr mot omgivande munhåla. Det framgår inte heller om terapin gjorts på tänder som ändå betecknades som tänder med dålig prognos för att eventuellt minska den ekonomiska bördan för patienten vid ett misslyckande. Av största vikt för ett lyckat resultat vid rotförankrade restaurationer är ett väl tekniskt genomfört arbete. Två artiklar (27, 28) hävdade att skillnaden mellan olika pelarsystem under stress kan motverkas genom att en tillräcklig omkramning för kronan prepareras. Omkramningens utsträckning skall helst vara 2 mm apikalt om pelaren och bestå av friskt dentin. De få in vivo studier som här behandlats, har åtminstone under en kort tidsperiod relativt goda lyckandefrekvenser för fiberförstärkta epoxy-resin-matrix stift. Att använda sig av fiberstift för framställning av pelare för ökad retention av singelkronor torde enligt denna artikel inte vara kontraindicerat om man följer rekommenderade anvisningar från tillverkarna och att preparationen görs enligt rekommendationer. För ökad retention och lyckande skall fiberförstärkta stift användas främst på tänder med måttlig tandsubstansförlust och cementering bör ske under kofferdam. Fortsatta studier i form av randomiserade prospektiva studier med kontrollgrupper kan skapa klarhet i om konventionella pelares framtid är hotad eller om de fiberförstärkta stiften redan har haft sina gulddagar. 141
Tack Ett stort tack till min handledare tandläkare Gert Jonsson vars stora kliniska kunskaper och långa erfarenhet har varit en förutsättning för detta arbete. Referenser 1. Peters MC, Poort HW, Farah JW, Craig RG. Stress analysis of a tooth restored with a post and core. J Dent Res 1983;62:760-3 2. Heydecke G, Peters MC. The restoration of endodontically treated, single-rooted teeth with cast or direct posts and cores: A systematic review. J Prosthet Dent 2002;87:380-6 3. Christensen GJ. Posts: Necessary or unnecessary? J Am Dent Assoc 1996;127:1522-6 4. Heydecke G, Butz F, Strub JR. Fracture strength and survival rate of endodontically treated maxillary incisors with approximal cavities after restoration with different post and core systems: an in-vitro study. J Dent 2001. Aug 29(6):427-33 5. Goodacre CJ, Spolnik KJ. The prosthodontic management of endodontically treated teeth: A literature review. J Prosthodont 1994;3:243-50 6. Ruemping DR, Lund MR, Schnell RJ. Retention of dowels subjected to tensile and torsional forces. J Prosthet Dent 1979;41:159-62 7. Standlee JP, Caputo AA, Holcomb JP. The dentatus screw: Comparative stress analysis with endodontic dowels designs. J Oral Rehabil 1982;9:23-33 8. Sorensen JA, Martinoff JF. Clinically significant factors in dowel design. J Prosthet Dent 1984;52:28-35 9. Dallari A, Rovatti L. Six years of in vitro/in vivo experience with Composipost. Compend Contin Educ Dent 1996;17:57-63 10. Duret B, Duret F, Reynaud M. Long-life physical property preservation and postendodontic rehabilitation with the Composipost. Compend Contin Educ Dent 1996;17:50-6 11. Torbjörner A, Karlsson S, Ödman PA. Survival rate and failure characteristics for two post designs. J Prosthet Dent 1995;73:439-44 12. Morgano SM, Brackett SE. Foundation restorations in fixed prosthodontics: Current knowledge and future needs. J Prosthet Dent 1999;82:643-57 13. Johnson JK, Schwartz NL, Blackwell RT. Evaluation and restoration of endodontically treated posterior teeth. J Am Dent Assoc 1976;93:597-605 14. Caputo AA, Standlee JP. Pins and posts: why, when, and how. Dent Clin North Am 1976;20:299 142
15. Helfer AR, Melnick S, Schilder H. Determination of the moisture content of vital and pulpless teeth. Oral surg 1972;34:661-70 16. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 1989;15:512-6 17. Purton DG, Payne JA. Comparison of carbon fiber and stainless steel root canal posts. Quintessence Int 1996;27:93-7 18. Lovdahl PE, Nicholls JI. Pin-retained amalgam cores vs cast-gold dowel-cores. J Prosthet Dent 1977;38:507-14 19. Guzy GE, Nicholls JI. In vitro comparison of intact endodontically treated teeth with and without endo-post reinforcement. J Prosthet Dent 1979;42:39-44 20. Sorensen JA, Martinoff JT. Intracoronal reinforcement and coronal coverage: A study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1984;51:780-4 21. Assif D, Bitenski A, Pilo R, Oren E. Effect of post design on resistance to fracture of endodontically treated teeth with complete crowns. J Prosthet Dent 1993;69:36-40 22. Assif D, Gorfil C. Biomechanical considerations in restoring endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1994;71:565-7 23. Sorensen JA, Engelman MJ. Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1990;63:529-36 24. Eckerbom M, Magnusson T. Restoring endodontically treated teeth: A survey of current opinions among board-certified prosthodontists and general dental practitioners in Sweden. Int J Prosthodont 2001;14(3):245-9 25. Isidor F, Bröndum K, Ravnholt G. The influence of post length and crown ferrule length on the resistance to cyclic loading of bovine teeth with prefabricated titanium posts. Int J Prosthodont 1999;12:78-82 26. Barkhordar RA, Radke R, Abbasi J. Effect of metal collars on resistance of endodontically treated teeth to root fracture. J Prosthet Dent 1989;61:676-8 27. Assif D, Oren E, Marshak BL, Aviv I. Photoelastic analysis of stress transfer by endodontically treated teeth to the supporting structure using different restorative techniques. J Prosthet Dent 1989;61:535-43 28. Reagan SE, Fruits TJ, Van Brunt CL, Ward CK. Effects of cyclic loading on selected post-and-core systems. Quintessence Int 1999;30:61-7 29. Standlee JP, Caputo AA, Hanson EC. Retention of endodontic dowels: effects of cement, dowel length, diameter and design. J Prosthet Dent 1978;39:400-5 30. Cooney JP, Caputo AA, Trabert KC. Retention and stress distribution of tapered-end endodontic posts. J Prosthet Dent 1986;55:540-6 143
31. Caputo AA, Standlee JP. Biomechanics in clinical dentistry. Chicago: Quintessence Publishing Co, 1987:200 32. Portell FR, Bernier WE, Loston L, Peters DD. The effect of immediate versus delayed dowel space preparation on the integrity of the apical seal. J Endodont 1982;8:154-60 33. Zmener O. Effect of dowel preparation of the apical seal of endodontically treated teeth. J Endodont 1980;6:687-90 34. Madison S, Zakariasen KI. Linear and volumetric analysis of apical leakage in teeth prepared for posts. J Endodont 1984;10:422-7 35. Hussey DL, Killough SA. A survey of general dental practitioners approach to the restoration of root-filled teeth. Int Endod J 1995;28:91-4 36. Hedlund SO, Johansson NG, Sjögren G. A retrospective study of pre-fabricated carbon fibre root canal posts. J Oral Rehab 2003;30:1036-40 37. Duret B, Reynaud M, Duret F. [A new concept of corono-radicular reconstruction, the composipost (2)]. Chir Dent Fr 1990;542:69-77 38. Hedlund SO, Johansson NG, Sjögren G. Retention of prefabricated and individually cast root canal posts in vitro. Br Dent J 2003;195:155-8 39. Möllersten L, Lockowandt P, Lindén LÅ. A comparison of strengths of five core and post-and-core systems. Quintessence int 2002;33:140-9 40. Butz F, Lennon AM, Heydecke G, Strub JR. Survival rate and fracture strength of endodontically treated maxillary incisors with moderate defects restored with different post-and core systems: An in vitro study. Int J Prosthodont 2001;14:58-64 41. Isidor F, Ödman P, Brondum K. Intermittent loading of teeth restored using prefabricated carbon fiber posts. Int J Prosthodont 1996;9:131-6 42. Raygot CG, Chai J, Jameson L. Fracture resistance and primary failure mode of endodontically treated teeth restored with a carbon fiber-reinforced resin post system in vitro. Int J Prosthodont 2001;14:141-5 43. Cormier CJ, Burns DR, Moon P. In vitro comparison of the fracture resistance and failure mode of fiber, ceramic, and conventional post systems at various stages of restoration. J Prosthodont 2001;10:26-36 44. Geirsson J, Sigurdsson A. Posts in endodontically treated teeth. J Esthetrestor Dent 2003;15:313-8 45. Sidoli GE, King PA, Setchell DJ. An in vitro evaluation of a carbon fiberbased post and core system. J Prosthet Dent 1997;78:5-9 46. Bergman B, Lundquist P, Sjögren U, Sundquist G. Restorative and endodontic results after treatment with cast posts and cores. J Prosthet Dent 1989;61:10-5 144
47. Hatzikyriakos AH, Reisis GI, Tsingos N. A 3-year postoperative clinical evaluation of posts and cores beneath existing crowns. J Prosthet Dent 1992;67:454-8 48. Weine FS, Wax AH, Wenckus CS. Retrospective study of tapered, smooth post systems in place för 10 years or more. J Endodont 1991;17:293-7 49. Ferrari M, Vichi A, Mannocci F, Mason PN. Retrospective study of the clinical performance of fiber posts. Am J Dent 2000;may 13:9b-13b 50. Ferrari M, Vichi A, Mannocci F, Mason PN. Clinical evaluation of fiber-reinforced epoxy resin posts and cast post and cores. AM J Dent 2000;may 13:15b-18b 51. Glazer B. Restoration of endodontically treated teeth with carbon fibre posts A prospective study. J Can Dent Assoc 2000;66:613-8 52. Fredriksson M, Astbäck J, Pamenius M, Arvidson K. A retrospective study of 236 patients with teeth restored by carbon fiber-reinforced epoxy resin posts. J Prosthet Dent 1998;80:151-7 53. Segerström S. A retrospective longterm study of teeth restored with carbon fiber reinforced epoxy resin posts. Unpublished 54. Lewis R, Smith BG. A clinical survey of failed post retained crowns. Br Dent J 1988;165:95-7 145
146