Redogörelseblankett Sidan 1 av 5 Del 1 Byggnad/anläggning Del 1 fylls i av fastighetsägare vars byggnad/anläggning omfattas av kravet på skriftlig redogörelse. Allmänt 1.1 Fastighetsbeteckning 1.2 Byggnadsbeteckning 1 1.3 Fastighetsägare 1.4 Organisationsnummer 1.5 Besöksadress 1.6 Utdelningsadress 1.7 Ägarens kontaktperson mot Räddningstjänsten Namn Telefonnummer Mobiltelefon E-post 1.8 Redogörelsen upprättad av Datum Byggnad/Anläggning 1.9 Byggnadsår 1.10 Senaste större ändring skedde år 2 1.11 Total yta i m 2 1.12 Antal våningar Ovan mark 1 2-3 4-8 9-16 >16 Under mark 0 1 2 >2 1.13 Ange samtliga verksamheter som finns i byggnaden/anläggningen Allmän verksamhet: Handel Sjukhus Åldringsvård Psykiatrisk vård Kriminalvård Övrig vård Teater/biograf Museum/bibliotek Kyrka/motsvarande Restaurang/danslokal Hotell/pensionat Försvarsverksamhet Skola Fritidsgård Förskola Elevhem/studenthem Idrottsanläggning Allmän kommunikation Förvaltning/kontor Annan allmän verksamhet Bostad: Bostad 1 Ifylls om det finns flera byggnader inom samma fastighet 2 Med större ändring menas en så stor ändring att det krävdes bygglov eller bygganmälan till kommunens byggnadsnämnd.
Redogörelseblankett Sidan 2 av 5 Fortsättning 1.13. Industri: Industrihotell Kemisk industri Livsmedelsindustri Metall/maskinindustri Textilindustri Trävaruindustri Annan industri Reparationsverkstad Lager Annan tillverkningsindustri Annan verksamhet: Bensinstation Lantbruk Kraft-/värmeverk Avfall/avlopp/rening Parkeringshus Övrig annan verksamhet Tunnel/underjordsanläggning Del 2 Verksamhet Del 2 fylls i för varje verksamhet som omfattas av kravet på skriftlig redogörelse. Allmänt 2.1 Fastighetsbeteckning 2.2 Byggnadsbeteckning 3 2.3 Fastighetsägare 2.4 Organisationsnummer 2.5 Besöksadress 2.6 Utdelningsadress 2.7 Ägarens kontaktperson mot Räddningstjänsten Namn Telefonnummer Mobiltelefon E-post Verksamheten 2.8 På vilka våningar i byggnaden bedrivs aktuell verksamhet? Ovan mark Bottenvåning 2-3 4-8 9-16 >16 Under mark 1 2 >2 2.9 Vilken typ av verksamhet bedrivs? Allmän verksamhet: Handel Sjukhus Åldringsvård Psykiatrisk vård Kriminalvård Övrig vård Teater/biograf Museum/bibliotek Kyrka/motsvarande Restaurang/danslokal Hotell/pensionat Försvarsverksamhet Skola Fritidsgård Förskola Elevhem/studenthem Idrottsanläggning Allmän kommunikation Förvaltning/kontor Annan allmän verksamhet 3 Ifylls om det finns flera byggnader inom samma fastighet
Redogörelseblankett Sidan 3 av 5 Fortsättning 2.9 Bostad: Bostad Industri: Industrihotell Kemisk industri Livsmedelsindustri Metall/maskinindustri Textilindustri Trävaruindustri Annan industri Reparationsverkstad Lager Annan tillverkningsindustri Annan verksamhet: Bensinstation Lantbruk Kraft-/värmeverk Avfall/avlopp/rening Parkeringshus Övrig annan verksamhet Tunnel/underjordsanläggning 2.10 Verksamhetens yta i m 2 2.11 Verksamhetstider Dag Natt Dag och natt 2.12 Är ansvaret för brandskyddet inom företaget/organisationen klarlagt?, delvis 2.13 Om ja, beskriv kortfattat hur. 4 2.14 Vilket största antal anställda är på plats när verksamheten är igång? 2.15 Vilket minsta antal anställda är på plats när verksamheten är igång? 2.16 Vilket största antal personer, utöver de anställda, vistas samtidigt i verksamhetens lokaler? 2.17 Hanteras brandfarlig eller explosiv vara i verksamheten? 2.18 Om ja, sker hanteringen över tillståndspliktigt mängd? 5 Byggnadstekniskt brandskydd 2.19 Finns aktuella brandskyddsritningar? 6 2.20 Vilka fasta brandskyddsinstallationer finns i verksamheten? Inga Automatiskt brandlarm Autom. vattensprinkler Annat släcksystem Brandgasventilation Inomhusbrandpost Stigarledning Utrymningslarm Övrigt, ange i fritext 4 Beskriv kortfattat brandskyddsorganisationen och vilka som ansvarar för vad. 5 Mängderna framgår av MSB:s föreskrifter (MSBFS 2013:3) om tillstånd till hantering av brandfarliga gaser och vätskor vilka återfinns på Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps hemsida, www.msb.se 6 På en fullständig brandskyddsritning ska det finnas beskrivet brandscellsgränser och deras klasser, utrymningsvägar, fasta brandskyddsinstallationer samt övriga brandskyddsinstallationer. Brandskyddsritningar är ett lämpligt underlag för internkontroll.
Redogörelseblankett Sidan 4 av 5 2.21 Vilka övriga brandskyddsinstallationer och brandredskap finns i verksamheten? Brandfiltar Brandvarnare Handbrandsläckare Övrigt, ange i fritext Organisatoriskt brandskydd beredskap för brand 2.28 Finns planering för hur lokalerna ska utrymmas i händelse av brand? 7 2.29 Är all personal informerad om hur utrymning ska ske. (vikarier/deltid mm.) 2.30 Genomförs utrymningsövningar i verksamheten?, varje år, enstaka gång 2.31 Genomförs samordnade utrymningsövningar med övriga verksamheter i byggnaden/anläggningen?, varje år, enstaka gång Inte relevant, det finns inga övriga verksamheter i byggnaden 2.32 Finns ansvarsfördelning mellan ägare och verksamhetsutövare i händelse av brand? Inte relevant då ägaren också är verksamhetsutövare 2.33 Finns organisation för nödläge med 2.34 Om ja, är den dokumenterad? avseende på brand? 2.35 Vet alla i personalen vilka uppgifter de har i händelse av brand? 2.36 Har personalen 2.37 Om ja, upprätthålls och säkerställs kompetensen? kompetens att utföra uppgifterna de har i händelse av brand? 8 Teoretisk utbildning Praktisk övning, delvis, varje år, enstaka gång, varje år, enstaka gång 2.38 Är verksamheten beroende av att samverka med någon annan närliggande verksamhet i händelse av brand? 2.39 Om ja, är denna samverkan planerad?, delvis 7 En uppgjord utrymningsplan, såväl på ritning som i skriftlig form. 8 Vilken utbildning får personalen för att kunna agera rätt om brand inträffar?
Redogörelseblankett Sidan 5 av 5 Övrig information Finns det övrig information som anses vara viktiga att delge kommunen gällande brandskyddet?