Datum. Bredd mellan hjulen. Rambredd. (vid 2.5 camber)

Relevanta dokument
Discovery t-max. Underrede för modulära sitsar. q Kostnadsförslag q Beställning. q Bilaga för kundanpassning är bifogad.

Datum. Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) cm

Datum. Basdata Sittbredd (SB) Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (rammått) cm

Datum. Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (Ram mått) cm

Motus CV. Lätt allround-rullstol

Datum. Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) cm

Datum. Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) cm

Start M2 Effect. Allround rullstol. q Kostnadsförslag q Beställning q

Motus CV. Lätt allround-rullstol

Avantgarde CS Aktivrullstol

Datum. Basdata* Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (rammått) cm

Avantgarde CV Aktivrullstol

Datum. Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (Ram mått) cm

Datum. Basdata* Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (rammått) cm

Kimba Neo Barnsulky. q Offert q Beställning q

Blizzard. Aktiv fastramsrullstol. q Kostnadsförslag q Beställning q. Grundutförande

Datum. INLINE utomhusunderrede Underrede med möjlighet att montera två sitsar. Komplett med trumbroms och luftpumpade hjul.

Avantgarde CLT. Aktivrullstol. SODEXO - specifik Stockholm q Kostnadsförslag q Beställning q. Standardutrustning. Datum

Avantgarde Teen 2 VR Barnrullstol - vårdarbroms

B400 facelift Elrullstol

Parkeringsbroms Vårdarstyrd trumbroms. Seabass låg stl. 1, 24 hjul VGR (sb 35 cm) passar till Delfi Pro stl. 1

Junior Sitta. R82 Kudu. En komfortrullstol att växa i

Junior Sitta. R82 Kudu. En komfortrullstol att växa i

R82 Kudu. En komfortrullstol att växa i.

BESTÄLLNINGSUNDERLAG SEABASS PRO

Beställningsunderlag Zitzi Seabass Pro

BESTÄLLNINGSUNDERLAG ZITZI GUPPY

Beställningsunderlag för Cross I Leverantör: Etac

Avantgarde Teen 2 VR Barnrullstol

Beställningsunderlag för Cross I Leverantör: Etac

Standardutförande Chassifärg 98 Midnattsblå Max brukarvikt 160 kg

Så här beställer du från Etac:

Vuxen Manuella Rullstolar. Etac M100. En rullstol skapad med känsla och omtanke in i minsta detalj.

Junior Sitta. R82 Underreden. Stabila underreden med möjligheter till flexibla lösningar.

Etac M100. En rullstol skapad med känsla, omtanke och enkelhet för användaren in i minsta detalj. Etac M100 1

Rullstol Kudu med vårdarbroms

Manuell rullstol Cross 5, 3A beställningsunderlag

Modulära sittsystem

Manuell rullstol Cross 5, 3A XL Beställningsunderlag

Leckey Squiggles. q Offert q Beställning q

Utprovningsprotokoll juniorhjälpmedel

Invacare XLT 75/90. Brukare: Kontaktperson: Telefon: Orderguide Manuell rullstol Maj 2012 Sverige. Kryssa för alternativ Standard utrustning

Etac Cross XL. Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar Sodexo Version Standard är markerat med X. Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup

Manuell rullstol Cross 5, 3A, med vårdarbroms Beställningsunderlag

Manuell rullstol Cross 5, 3A Beställningsunderlag

Manuell rullstol Cross 5, 3A, XL Beställningsunderlag

Beställningsunderlag för Cross I Leverantör: Etac

Beställningsunderlag för Cross 5 Leverantör: Etac

Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar 7-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam nr

Utprovningsprotokoll Cross 5 - Norrland JLL Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam:

medemagruppen SWINGBO Vti

Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar 7-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam nr

Orderguide HMC Jönköping XLT 75 / XLT 90

Beställningsunderlag Cross 5 Leverantör: Etac

Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar Sodexo Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup

BRUKARVIKT kg STOLSMÅTT. Sittbredd i cm (mätt från utsida ramrör till utsida på ramrör) Sittdjup i cm. Länkhjul. Namn: Namn; Postnr: Ort: Postnr: Ort:

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Rea Spirea 4 NG Active

Orderguide Generell Swingbo Vti

LEVO LAE. Utprovningsprotokoll Referens/brukarnamn: Ordernummer: Standardkonfiguration

Beställningsunderlag Panthera U2

Rea Spirea 4 NG Basic

Chassifärg: Blå - BluePanther

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Etac Cross 5. Utprovningsprotokoll. Utprovad av. Brukare. Telefon. Datum. Stolsbredd Kort chassi (cm)

Beställningsunderlag Panthera S2

medemagruppen SWINGBO-VTI

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

LEVO LCEV Ver. 1.2,

Beställningsunderlag för Cross 5 XL Leverantör: Etac

Datum:... Kundordernr. på weborder:... Förskrivare:... Telefon:...

Rea Focus. Brukare: Kontaktperson: Telefon: V G. brukarvikt = 135 Kg Till bredd Ej kombinerbart med: STORLEK s FOCUS 48 HÖG BLÅ SD 42,5-50

Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar 7-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam nr

Utprovad av: Brukare: Tel: Datum: Tolerans för samtliga mått ±2% Blåbärsblå -48 Grå bläster -53. Standard Hög rygg Biangulär rygg Damrygg

Utprovad av: Brukare: Tel: Datum: Tolerans för samtliga mått ±2% 42, , , ,

BRUKARVIKT. STOLSMÅTT (alla mått är i cm utan sittdyna) SITTBREDD - mätt från utsida ramrör till utsida ramrör. Postnr: Ort: Postnr: Ort:

Life. Kundservice faxnr: Max brukarvikt: 125 kg BRUKARVIKT kg STOLSMÅTT. Sittbredd i cm

Utprovningsprotokoll Cross 5 Kronoberg Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup

Utprovningsprotokoll Cross 5 5-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam

Utprovad av: Brukare: Tel: Datum: Tolerans för samtliga mått ±2% 42, , , ,

1. CHASSI INFOBLAD: ART. NR

1. CHASSI INFOBLAD: ART. NR

OBS! Alla angivna artikelnummer är Sesamartikelnummer. Etacs artikelnummer inom parentes , , , , , ,5 50

Orderguide Madita Fun

Orderguide Madita Fun

Beställningsunderlag Zitzi Guppy

M100/M100TR Reservdelslista

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

STOLSMÅTT (alla mått är i cm utan sittdyna) SITTBREDD - mätt från utsida ramrör till utsida ramrör

G G G G BLG BLG BLG BLG

Spirea 4 NG Transport 16tum drivhjul

Etac Cross med vårdarbroms

Beställningsunderlag Zitzi Seabass Pro

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Mät brukarens sittdjup och fyll i sitsdjupet till höger, enligt mått Sittdjup brukare: 35 cm 62,2 cm Sittdjup brukare Ger följande Sitsjup på stol

Svart -01 Korall -96 Gul -99. Steglöst justerbar cm Standard 35 cm. Steglöst justerbar cm Standard 37 cm Ökar ryggstödets bredd med 5 cm

Vuxen Manuella Rullstolar. Etac M100TR. En modern transportrullstol med inbyggd komfort och väl avvägda inställningsmöjligheter.

Transkript:

DETACH HERE AND SEND BY FAX TO OTTO BOCK Vid beställning av reservdelar, var god använd on-linekatalogen på www.ottobockdoc.se eller vänd er till Otto Bocks kundtjänst. Märkning Ordernr Datum Dino 3 Rullstolsunderrede för olika sitsar Artikelnummer 470G42=00000_K q Kostnadsförslag q Beställning q Bilaga för kundanpassning är bifogad Faktureringsadress / kundnummer Leveransadress Grundutförande Otto Bock 647F185=S-01-1501 Reservation för tekniska ändringar. Kontaktperson...... Namn Underskrift Standardmodell [ ] Dino 3 med trumbromsade 12" transporthjul art. nr. 470G42=10000 [ ] Dino 3 med trumbromsade 22"/24" drivhjul art. nr. 470G42=00000 Aluminumram med fällbar/ställbar rygg Vinkelställbar rygg Höjdjusterbara körhandtag/körbygel Länkhjul Sittsystemsadapter Drivhjul 22"/24" eller transporthjul 12"med trumbroms Cambervinkel 2.5 (för drivhjul 22"/24") Quick-release axlar Sitsvinkling -5 till 30 Max.belastning: 120 kg Rambredd mått: A B C D E Rambredd Bredd mellan hjulen (vid 2.5 camber) Totalbredd Sittramsbredd Framramsbredd MA 30 [ ] Stl. 0 22 cm 30 cm 39 cm 55.5 cm 41 cm MA 31 [ ] Stl. 1 28 cm 36 cm 45 cm 61.5 cm 47 cm MA 32 [ ] Stl. 2 32 cm 40 cm 49 cm 65.5 cm 51 cm MA 33 [ ] Stl. 3 36 cm 44 cm 53 cm 69.5 cm 55 cm Sittdjup Sittdjup kort [ ] 34.5 cm [ ] 37 cm [ ] 39.5 cm [ ] 42 cm [ ] 44.5 cm Sittdjup lång [ ] 39.5 cm [ ] 42 cm [ ] 44.5 cm [ ] 47 cm [ ] 49.5 cm E B A C Ramlängd MA 35 [ ] Ram kort MA 36 [ ] Ram lång (förlängd med 5 cm) Dino 3 1/5

Information Sittsystemsadaptrar Sittsystem adaptern används för att låsa sitsens fästplatta i underredet. Fästplattan ingår inte vid köp av sittsystemsadaptern. MC31 Adapter Trapets MC33 Adapter "Shape/Moss" MC34 Adapter "InterCo" MC36 Adapter "Dräger" MC35 Adapter "R82/Ato Form" Fästplattor Normalt skruvas fästplattan i sitsen. Beställas separat. MC40 Fästplatta Parallell MC41 Fästplatta Trapets INFO Dino 3 med drivhjul (22"/24") har krocktestats enligt ISO 7176-19 och ANSI/RESNA WC/19. Den är testad enligt DIN 75078-2 för transport i handikapptransportfordon. Axelavståndsförlängare/-förkortare MA37 / MA 39 kan inte kombineras med transportfästen MZ70 för handikapptransportfordon. Bord ME60 kräver Sidoskydd med höjdjusterbar armdyna ME05. Adapter för sitsens tiltvinkling MC49 kan kombineras med trappklättrare för Dino 3 med drivhjul och ramstorlek 2 eller större. Dino 3 2/5

Hjulbas (axelavståndsförlängning/-förkortning) MA 37 [ ] Adapter förkortning 6 cm Pristillägg MA 38 [ ] Adapter standard MA 39 [ ] Adapter förlängd 6 cm Pristillägg Ramtillbehör MA 51 [ ] Tramprör hö Pristillägg MA 52 [ ] Tramprör vä Pristillägg MA 55 [ ] Tippskydd hö Pristillägg MA 56 [ ] Tippskydd vä Pristillägg Länkhjul MF 03 [ ] Länkhjul 5" massiva grå MF 04 [ ] Länkhjul 5.5" massiva MF 05 [ ] Länkhjul 6" luftpumpade MF 06 [ ] Länkhjul 6" massiva grå MF 07 [ ] Länkhjul 7" luftpumpade Drivhjul storlek (endast för 470G42=000000) MG 01 [ ] Drivhjul 22" MG 02 [ ] Drivhjul 24" Däck MG 30 [ ] Däck 1 3/8" luftpumpade MG 31 [ ] Däck 1" Right Run Pristillägg MG 35 [ ] Däck 1 3/8" massiva Broms MH 01 [ ] Knäledsbroms Pristillägg MH 10 [ ] Bromsspaksförlängare Pristillägg Rygg MD 30 [ ] Ryggfäste formgjuten sits Pristillägg MD 31 [ ] Vinkelst.b ringfjäder Pristillägg Körhandtag / Körbygel (höjdjust. ) MD 51 [ ] Körhandtag fasta långa MD 60 [ ] Körbygel MD 61 [ ] Körbygel vinkelst.b Pristillägg Sidoskydd ME 05 [ ] Sidoskydd armstöd höjdjust Pristillägg ME 08 [ ] Klädskydd Pristillägg Tillbehör ME 60 [ ] Bord Pristillägg Adapter sittsystem MC 30 [ ] Adapter parallel MC 31 [ ] Adapter trapets MC 33 [ ] Adapter "Shape / Moss" MC 36 [ ] Adapter "Dräger" Adapter sittskal MC 40 [ ] Adapter parallel (endast med MC 30) Pristillägg MC 41 [ ] Adapter trapets inkl. platta (endast med MC 31) Pristillägg Dino 3 3/5

Exempel på tillbehör MB03 Fotplatta hel MB18 Benstöd vinkelst.b höjdjust abducerad MB15 Benstöd höjdjust. vinkelst.b abducerad (fasta lägen 3 ) MB30 Fotplatta sittsystem "Shape/Moss" MG91 Ekerskydd Eye Catcher MG92 Ekerskydd Flower Power MG93 Ekerskydd Clown MG94 Ekerskydd Fire INFO Hälband till delad fotplatta (MB72) kan endast kombineras med fotplattor MB10, MB15 och MB18. Lås för hel fotplatta (MB72) kan endast kombineras med fotplattor MB03 och MB20. Fotstöd till sittsysten "Shape/Moss" (MB30) begränsar den maximala vikten för sitsen till 50kg. Ekerskydd kan endast väljas till Dino 3 med trumbromsade 22"/24" drivhjul. Dino 3 4/5

Sits alternativ MC 49 [ ] Adapter för sitsens tiltning sits (+ 5 ) Pristillägg Fotstöd MB 03 [ ] Fotplatta hel vinkelst.b abducerad Pristillägg MB 10 [ ] Fotplatta hel vinkelst.b Pristillägg MB 15 [ ] Benstöd höjdjust. vinkelst.b abducerad (fasta lägen 3 ) Pristillägg MB 18 [ ] Benstöd vinkelst.b höjdjust abducerad Pristillägg MB 20 [ ] Fotplatta hel kort UL Pristillägg MB 30 [ ] Benstöd alt sits max vikt 50 kg Pristillägg Fotstödstillbehör MB 70 [ ] Lås hel fotplatta Pristillägg MB 72 [ ] Hälband (MB 10, MB 15, MB 20) Pristillägg Ekerskydd MG 90 [ ] Ekerskydd transp Pristillägg MG 91 [ ] Ekerskydd Eye Catcher Pristillägg MG 92 [ ] Ekerskydd Flower Power Pristillägg MG 93 [ ] Ekerskydd Clown Pristillägg MG 94 [ ] Ekerskydd Fire Pristillägg Ramfärger 001 [ ] Brilliant silver 002 [ ] Anthracite metallic 003 [ ] Jet black 004 [ ] Ice blue 005 [ ] Sparkle light orange 014 [ ] Candy red 009 [ ] Vinho sparkle 010 [ ] Marine blue 012 [ ] Sky blue 015 [ ] Clear reptile glossy Övriga tillbehör MZ 70 [ ] Transportfästen Pristillägg MZ 93 [ ] Ryggsäck Pristillägg Mått (F) Sitsplacering djup [ ] 36.5 44 cm (olika inställningmöjligheter) [ ] 41.5 49 cm (olika inställningmöjligheter) (G) Sitsplacering höjd [ ] 12" min. 43.5 cm max. 48.5 cm [ ] 22" min. 43.5 cm max. 45.5 cm [ ] 24" min. 46 cm max. 48 cm G F Tjänster [ ] Utprovning... /tim [ ] Restidsersättning... /tim [ ] Kilometerkostnad... /km Dino 3 5/5