Läkemedelsberoende Bensodiazepiner Bensodiazepinliknande sömnmedel Kodein Tramadol
Läkemedelsepidemiolog Fallbeskrivningar Beroendemekanismen Handlingsstrategier Hur gåg vidare?
Epidemiologiska data Beroendesjukdomar Kostar Svenska samhället 22 miljarder kronor per år RFV studie: 1/3 av långtidssjukskrivna l utvecklat beroende av bensodiazepiner eller analgetika Stens tidstrend bild. Halländska siffror. Opiater: Bild 17,21,23 Bzo: : Bild 1,2,18,19,22
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Vissa sömnmedel, Sverige totalt (G. Bergendahl 2005) bensolika bensonatt 4 86 88 90 92 94 96 98 2000 2 84 1980 82 DDD/1000 inv/dag
SVAGA OPIOIDER 14 12 10 8 dextr opr op kodei n 6 tr amadöl 4 2 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Förändring över tiden för sömnmedel och lugnande medel Förskrivare: Halland Patient Halland 1 000 000 900 000 800 000 700 000 600 000 N05BA BENSODIAZEPINDERIVAT (fra lugnande medel) N05CD BENSODIAZEPINDERIVAT DDD 500 000 400 000 N05CF BENZODIAZEPIN BESLÄKTADE DROGER N05CM ÖVRIGA SÖMNMEDEL OCH LUGNANDE MEDEL 300 000 200 000 100 000 0 0501-0503 0504-0506 0507-0509 0510-0512 0601-0603 0604-0606 0607-0609 0610-0612 0701-0703 Kvartal
Förändring över tiden för sömnmedel och lugnande medel i DDD Patient: Halmstad Arbetsplats: Hallands län BENZODIAZEPIN BESLÄKTADE DROGER BENSODIAZEPINDERIVAT (fra lugnande) ÖVRIGA SÖMNMEDEL OCH LUGNANDE MEDEL BENSODIAZEPINDERIVAT 350 000 350 000 300 000 300 000 250 000 250 000 200 000 200 000 150 000 150 000 100 000 100 000 50 000 50 000 0 0501-0503 0504-0506 0507-0509 0510-0512 0601-0603 0604-0606 0607-0609 0610-0612 0701-0703 0
7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Förbrukningen av flunitrazepam över landet i DDD/1000 inv/dag standardiserat Hallands kommuner 03 - Uppsala - pat 04 - Södermanland - pat 05 - Östergötland - pat 06 - Jönköping - pat 07 - Kronoberg - pat 08 - Kalmar - pat 09 - Gotland - pat 10 - Blekinge - pat 12 - Skåne - pat 13 - Halland - pat Falkenberg - 1382 - pat Halmstad - 1380 - pat Hylte - 1315 - pat Kungsbacka - 1384 - pat Laholm - 1381 - pat Varberg - 1383 - pat 14 - Västra Götaland - pat 17 - Värmland - pat 18 - Örebro - pat 19 - Västmanland - pat 20 - Dalarna - pat 21 - Gävleborg - pat 22 - Västernorrland - pat 23 - Jämtland - pat 24 - Västerbotten - pat 25 - Norrbotten - pat 01 - Stockholm - pat
7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Förbrukning av oxazepam över landet i DDD/1000 inv/dag standardiserat Hallands kommuner 04 - Södermanland - pat 05 - Östergötland - pat 06 - Jönköping - pat 07 - Kronoberg - pa t 08 - Kalmar - pat 09 - Gotland - pat 10 - Blekinge - pat 12 - Skåne - pat 13 - Halland - pat Falkenberg - 1382 - pat Halmstad - 1380 - pat Hylte - 1315 - pat Kungsbacka - 1384 - pat Laholm - 1381 - pa t Varberg - 1383 - pat 14 - Västra Götaland - pat 17 - Värmland - pat 18 - Örebro - pat 19 - Västmanland - pat 20 - Dalarn a - pat 21 - Gävleborg - pat 22 - Västernorrland - pat 23 - Jämtland - pat 24 - Västerbotten - pat 25 - Norrbotten - pat 03 - Uppsala - pat 01 - Stockholm - pat
12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Förbrukningen av kodeinkombinationer över landet i DDD/1000 inv/dag standardiserat Hallands kommuner 03 - Uppsala - pat 04 - Södermanland - pat 05 - Östergötland - pat 06 - Jönköping - pat 07 - Kronoberg - pat 08 - Kalmar - pat 09 - Gotland - pat 10 - Blekinge - pat 12 - Skåne - pat 13 - Halland - pat Falkenberg - 1382 - pat Halmstad - 1380 - pat Hylte - 1315 - pat Kungsbacka - 1384 - pat Laholm - 1381 - pat Varberg - 1383 - pat 14 - Västra Götaland - pat 17 - Värmland - pat 18 - Örebro - pat 19 - Västmanland - pat 20 - Dalarna - pat 21 - Gävleborg - pat 22 - Västernorrland - pat 23 - Jämtland - pat 24 - Västerbotten - pat 25 - Norrbotten - pat 01 - Stockholm - pat
10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Förbrukningen av tramadol över landet i DDD/1000 inv/dag standardiserat Hallands kommuner 03 - Uppsala - pat - Södermanland - pat 5 - Östergötland - pat 06 - Jönköping - pat 07 - Kronoberg - pat 08 - Kalmar - pat 09 - Gotland - pat 10 - Blekinge - pat 12 - Skåne - pat 13 - Halland - pat alkenberg - 1382 - pat Halmstad - 1380 - pat Hylte - 1315 - pat ngsbacka - 1384 - pat Laholm - 1381 - pat Varberg - 1383 - pat Västra Götaland - pat 17 - Värmland - pat 18 - Örebro - pat 9 - Västmanland - pat 20 - Dalarna - pat 21 - Gävleborg - pat - Västernorrland - pat 23 - Jämtland - pat 4 - Västerbotten - pat 25 - Norrbotten - pat tockholm - pat
Fallbeskrivning
BENSODIAZEPINEFFEKTER 1. Ångestdämpande 2. Lugnande sederande 3. Muskelavslappande 4. Kramplösande 5. Hämmande H påp vissa minnesfunktioner
LÅGDOSBEROENDE (Covi 1969) Utvecklas hos 15 20 % av patienterna Abstinenssymtom vid utsättning ttning av terapeutiska doser Kan uppstå efter kort tid 4-6 veckor Fys beroende - abstinens - dosökning Feltolkas ofta som recidiv av pat oro
"GABAHYPOTESEN" 8 7 6 5 4 BDZ GABA 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6
KLINISKA SYMTOM VID BENSODIAZEPINABSTINENS Ångest, oro Nedstämdhet, depression Sömnbesvär Minnes- konc svårigheter Ostadighet, yrsel Aptitlöshet Muskelvärk, ryckningar Perspektivförskjutningar rskjutningar Ljud och ljuskänslighet
Vad händer h om patienten söker s doktorn för f r dessa besvär?
SVAGA OPIOIDER Treo Comp, Citodon, Panocod, Ardinex, Kodein Dexofen, Doloxene Tramadol, Nobligan, Tiparol, Tradolan Cocillana-Etyfin, Lepheton
Fallbeskrivning 60 årig, gift kvinna, sjukpensionär r sedan ca 10 år, tidigare lokalvårdare. Knäprotesopererad protesopererad.. Ej alkohol. SSRI mot depressivitet sedan ca 2 år. r. Sedan 12 år använt nt citodon,, långsamt l ökande doser, sista åren överskridit ordinerade 6 tabletter/ dag. Tagit som mest 10 st/d. Under semestern tog medicïnen slut. Vad hände? h Varför? r?
Vad hände h när n citodonet tog slut? 1. illamående,diarreer och sjukdomskänsla 2. Svettningar och frysningar 3. muskelsmärta och muskelkramper 4. dimsyn 5. Instabilt humör, ökad känslighet, k irriterad, ångest 6. Allt ovan
Hur mycket morfin parenteralt motsvarar 10 tabletter Citodon? 1. 0 mg 2. 15 mg 3. 20 mg 4. 25 mg 5. 30 mg 6. 40 mg
Diagnos: opiatberoende. Hur gåg vidare? 1. Remittera till vuxenpsyk 2. Förskriva F citodon motsvarande patientens behov för f r att hålla h abstinensen under kontroll 3. Byta till annat analgetikum 4. FåF patienten att förstf rstå att hon är morfinist och i behov av hjälp 5. Vägra V fortsatt förskrivningf 6. Konsultera specialistenhet. TILMA
OPIATER Metabolism ETYL- MORFIN KODEIN HEROIN MORFIN MORFIN- GLUKURONID NOR- MORFIN KODEIN- GLUKURONID URIN
TRAMADOL - Analgetisk effekt (potens) ca10% av Mo - Svag affinitet till u-opioidreceptorn (1/6 av Mo) -verkar påp GABA, NA och Serotoninsystemen - interagerar med ex SSRI
TRAMADOL Abstinens Opiatliknande + Oro, ångest Hallucinos Overklighetskänsla Parestesier, muskelkramper
Identifiera beroende Ökad dos för f r samma effekt? Abstinens symtom vid dosminskning eller oförändrad dos Nya symtom? Riskgrupper: långvarig l smärta, tidigare drog-alkholmissbruk alkholmissbruk,, omogna personer, patienter i kris, utsatt livssituation Signaler: medicin slut i förtid, f rundgång ng i vården, tappade recept, nedsatta kognitiva funktioner, avsaknad av behandlingsstrategi, passiv medicinering
Åtgärder i primärv rvården: rden: Utvärdera behandlingseffekten varannan till var tredje månadm Finns indikation för f r fortsatt behandling? Vid misstanke påp beroende eller missbruk: ifrågas gasätt fortsatt förskrivning. f Urin eller serumanalyser kan komplettera anamnesen Kan beroendeläkemedlet ersättas med annan behandling? Nedtrappning kan initieras i samråd d och fortlöpande kontakt med pat.
BEHANDLING KARTLÄGGNING - Bedömningssamtal. Medicindagbok STABILISERING - STABILISERING Fördela den vanliga medicinmängden ngden jämt j under dygnet UTTRAPPNING - Successiv långsam l utsättning ttning av medicinen i samråd d med patienten. I allmänhet ett läkemedel l i taget Trappningstakten bestämmes av abstinensbesvären Stödsamtal En miskad dos höjs h aldrig!
REGLER VID NEDTRAPPNING Alltid i samråd d med patienten Börja påp ordinarie dos Fördela över dygnet En nedtrappad dos höjs h aldrig, stanna upp OBS: Avhållsamhet från n alkohol under 1 år
BEHANDLING EFTERVÅRD RD Upp till ett år r efter utsättning ttning Kognitivt inriktade samtal Återfallsprofylax. Upprepad toxikologisk screening Rehabiliteringsinsatser
FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER: Helhetsbedömning av patientens situation Ex riskgrupper Information om läkemedlets l verkan och risker Behandlingsplan som förankras f hos patienten inkl plan för f r avveckling av medicinen Kommunikation med andra vårdgivarev Utvärdera behandlingseffekt, initiera utsättning ttning vid terapisvikt Adekvat dos vid akuta tillstånd Skriv ej ut för f r stora mängder m påp en gångg Eftersträva intermittent medicinintag om behandlingen drar ut påp tiden
Handlingsstrategier Konsultationen: Motiverande intervjuteknink.. Undvik låsning, l var är patienten i förändringsprocessen? f Vårdcentralsnivå: : Beroendesköterska. Policydokument? Specialistnivå: : Psykiatrin. Tilma Socialtjänsten Förebyggande strategier:
Sammanfattning Professionellt förhållningsätt Förebygga beroendeutveckling Känna igen beroende Adekvat behandling åtgärder om beroende uppstått tt Avslutande diskussion.