INFORMATION OM UNDERLAG FÖR LOGOPEDUTREDNING Viktig information Denna ansökan ska bifogas remiss från annan vårdgivare. Den kan också användas som egenremiss (vänligen kryssa i nedan): Remissblankett + ansökan Ansökan som egenremiss Fyll i ansökningsformuläret och skicka in komplett ansökan inklusive eventuell remissblankett med frågeställning: Öron-näsa-halsmottagning logopedi Skånes Universitetssjukhus n Waldenströms gata 18 205 02 MALMÖ Vänligen observera att allt material i ansökan ska skickas in samtidigt. Om ansökan inte är komplett returneras den för komplettering. Först när komplett ansökan inkommit kan den ställas i kö till utredning. För frågor eller vid svårigheter att fylla i formuläret kontakta: Logopedmottagningen i Malmö telefon 040-33 10 12. Patientens för- och efternamn Personnummer (10 siffror) Adress Postnummer Postadress Telefon dagtid Mobiltelefon Annat modersmål än svenska Om ja vilket/vilka språk/dialekt? Behövs tolk vid samtal? Om ja vilket/vilka språk/dialekt? Patienten samtycker med sin underskrift till utredning av logoped på Logopedmottagningen. Datum: Namnteckning Sidan 1 (5)
Vad har du för utbildning? Fyll i schemat nedan. Skola/utbildning Klar år Program/Linje Uppnådde du målen?(om nej, beskriv i vilka ämnen) Grundskola Gymnasium Folkhögskola Universitet/Högskola Annan utbildning Nuvarande arbete eller sysselsättning: Har du gjort en språklig och/eller läs- och skrivutredning tidigare (t.ex. i skolan, på arbetsförmedlingen eller hos logoped). Om ja, när : Var : OBS! Vänligen bifoga resultaten från genomgångna utredningar. Har du genomgått andra utredningar, (t.ex. neuropsykiatrisk, psykologisk eller annan typ): Typ av utredning År OBS! Vänligen bifoga resultaten från genomgångna utredningar. Sidan 2 (5)
1. Vad är det som gör att du misstänker att du har dyslexi och/eller språkstörning? 2. Hade du svårt att lära dig läsa och skriva under de första skolåren? 3. Har du haft språkliga svårigheter som barn (t.ex. börjat prata sent, svårt att bilda meningar, svårt med uttal)? Om ja, beskriv: Sidan 3 (5)
4. Upplever du några språkliga svårigheter nu? Om ja, beskriv : 5. Misstänker du att det kan finnas någon annan förklaring till dina svårigheter? 6. Hur är din koncentrationsförmåga? (Sätt ett kryss på linjen) Svag Genomsnittlig God 7. Hur är din minnesförmåga? (Sätt ett kryss på linjen) Svag Genomsnittlig God 8. Eventuell övrig information: Sidan 4 (5)
Har du svårt att läsa? Har du svårt att komma ihåg eller förstå vad du har läst? Hinner du läsa texten på tv? Har du svårt att stava? Har du svårt att formulera dig muntligt? Har du svårt att hitta ord? Har du svårt att komma ihåg eller förstå instruktioner? Har du svårt att komma ihåg eller förstå muntlig information (t.ex. vid en lektion eller nyhetssändning)? Frågor till dig som har ett annat modersmål än svenska, vänligen fyll i nedanstående uppgifter: 9. Vilket är ditt starkaste språk? 10. Vilket språk läser och skriver du bäst på? 11. Vilket land är du född i? 12. När kom du till Sverige? 13. Har du gått i skola i något annat land? Om ja, vilket land: Hur länge? : Vilket var undervisningsspråket? : Var skolgången sammanhängande?: 14. Har du gått i skola i Sverige? Om ja: Grundskola Gymnasium Komvux SFI Universitet/högskola Annat: Sidan 5 (5)