Gruppförsäkringsvillkor Sjukvårdsförsäkring Gäller från och med 2015-01-01 Försäkringsgivare Försäkringsgivare för sjukvårdsförsäkringen är: Förenade Liv Gruppförsäkring AB (publ) (Förenade Liv), organisationsnummer 516401-6569. Adress: Förenade Liv Gruppförsäkring AB, 106 60 Stockholm Bolaget drivs enligt ömsesidighetsprincipen. Detta innebär att bolagets överskott, efter avsättning för konsolidering, överförs till försäkringstagarna. Förenade Livs verksamhet är gruppförsäkring. Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen. Administratör Administration av försäkringen utförs av Swedbank Försäkring AB med undantag för skadereglering som utförs av Förenade Liv. Definitioner Ansvarstid Med ansvarstid avses den tid under vilken ersättning kan lämnas för ett försäkringsfall. Arbetsgivare Med arbetsgivare menas arbetsgivare som är kund i Banken och tecknat avtal med Swedbank Försäkring AB om anslutning av anställda till tjänstepensionsplanen Swedbank Pensionsplan. I definitionen av Arbetsgivare ingår även Företagare som inte är anställd. Banken Swedbank AB eller en med Swedbank AB samverkande sparbank eller annan bank som tillhandahåller denna försäkring. Elitidrott Med elitidrott menas idrott på nationell eller internationell mästerskapsnivå (högsta eller näst högsta divisionen/serien inom respektive idrott). Fullt arbetsför Fullt arbetsför innebär att den försäkrade utan inskränkning kan fullgöra sitt vanliga arbete på arbetsplatsen, att sjuklön från Arbetsgivaren, ersättning från Försäkringskassan, sjukpenning, aktivitetsersättning (även vilande), sjukersättning (även vilande eller tidsbegränsad), rehabiliteringsersättning, handikappersättning eller annan likartad ersättning, arbetsskadelivränta inte utbetalas eller att lönebidragsanställning inte är beviljad. Den försäkrade får vidare inte ha anpassat arbete på grund av hälsoskäl. Den får inte ha varit sjukskriven mer än 30 dagar i följd under 360 dagar närmast före dagen för intygandet om full arbetsförhet. Företagare Med Företagare avses i företag som inte är juridisk person, samtliga ägare, i handelsbolag samtliga ägare, delägare och komplementär i kommanditbolag, i aktiebolag den som ensam eller tillsammans med make, sambo, förälder eller barn äger minst en tredjedel av aktierna i bolaget eller i företaget verksam make, sambo, förälder eller barn till företagare. Försäkrad Försäkrad är den person på vars hälsa försäkringen gäller. Rätten till försäkringsersättning enligt dessa försäkringsvillkor tillkommer den försäkrade. Försäkringsfall Med försäkringsfall avses sjukdom som debuterar eller olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Med debut menas den tidpunkt, då den försäkrade blev eller borde ha blivit medveten om sjukdom. Vid olycksfallsskada anses försäkrad bli medveten om skadan vid den tidpunkt olycksfallet inträffar. Försäkringstagare Försäkringstagare är Arbetsgivare som som har ingått avtal om gruppförsäkring med Förenade Liv Gruppförsäkring AB. Försäkringstid Försäkringstid är den tid försäkrad omfattas av sjukvårdsförsäkringen. Gruppavtalet Gruppavtal är ett avtal om gruppförsäkring som har ingåtts mellan Arbetsgivaren och Förenade Liv. Gruppavtalet ligger till grund för sjukvårdsförsäkringen och följer försäkringsavtalslagens regler för obligatorisk gruppförsäkring. Sjukvård Företag Okt 2014 1 (10)
Gruppföreträdare Gruppföreträdare är Arbetsgivaren. Gruppmedlem Gruppmedlem är person som är anställd hos Arbetsgivaren och tillhör den grupp som Arbetsgivaren definierar i ansökan om försäkring. Gruppmedlem är även Företagare som inte är anställd och har tecknat försäkring på sin egen hälsa. Olycksfallsskada En olycksfallsskada är kroppsskada som den försäkrade drabbas av vid en plötslig, yttre och ofrivillig händelse som uppstår vid en identifierbar tidpunkt och plats. Premiebetalare Den Arbetsgivare, som har ingått avtal om gruppförsäkring, ansvarar för att premien betalas. Sjukdom Med sjukdom förstås en försämring av den försäkrades hälsotillstånd som inte är att betrakta som olycksfallsskada. Självrisk Självrisken är den del av kostnaderna för vård och behandling som den försäkrade själv får betala vid varje försäkringsfall. Slutålder Sjukvårdsförsäkringen gäller längst till utgången av månaden innan den försäkrade fyller 65 år. Swedbank Pensionsplan Med Swedbank Pensionsplan avses pensionsplan med villkor 0611. 1. Allmänna avtalsbestämmelser 1.1 Gruppavtal/Försäkringsavtal Gruppavtal om sjukvårdsförsäkring ingås mellan Arbetsgivaren och Förenade Liv genom Arbetsgivarens anslutning till Swedbank Pensionsplan (ansökan om försäkring). I och med att gruppförsäkring beviljas anses gruppavtal/försäkringsavtal ingånget. Anslutningen och dessa villkor utgör innehåll i gruppavtalet/försäkringsavtalet. Arbetsgivaren definierar i ansökan om försäkring vilka som utgör den grupp som kan anslutas till försäkringen. Gruppavtalet/ försäkringsavtalet innebär att de individer som av Arbetsgivaren har definierats i ansökan om försäkring och som uppfyller hälsokraven och övriga teckningsvillkor kan anslutas till försäkringen. Försäkringen kan inte tecknas i samband med tjänst. Förenade Liv har rätt att avslå ansökan om att teckna gruppavtal/ försäkringsavtal när skäl finns med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall. Om inte gruppavtalet sägs upp av någon av parterna förlängs det på de villkor som Förenade Liv anger med ett år i taget. Uppsägning som skett av gruppföreträdaren eller Förenade Liv gäller gentemot samtliga försäkrade. För gruppavtalet/försäkringsavtalet gäller vad som anges i förköpsinformation, ansökningshandling, försäkringsbesked med tillhörande information som Förenade Liv utfärdar för gruppförsäkringen och vad som anges i dessa försäkringsvillkor. För försäkringen gäller dessutom vad som anges i försäkringsavtalslagen (2005:104) och övrig svensk lag. 1.2 Parternas skyldigheter Gruppföreträdaren ska till Swedbank Försäkring rapportera erforderliga uppgifter om de försäkrade vid var tid, vidarebefordra information från Swedbank Försäkring till de försäkrade rörande försäkringen, vidarebefordra information till Swedbank Försäkring från de försäkrade rörande försäkringen och betala försäkringspremier till Swedbank Försäkring. Förenade Liv ska handlägga skadeanmälningar och skadereglering samt därmed sammanhängande frågor och klagomål Swedbank Försäkring ska med undantag för skadereglering administrera försäkringen och vid behov ge gruppföreträdaren nödvändig information om försäkringen med tillhörande villkor och annat material efter överenskommelse. 1.3 Försäkringstid och ändring av villkor Försäkringstiden är den tid för vilket gruppavtalet/försäkringsavtalet har träffats. Vid ingåendet av gruppavtalet/försäkringsavtalet löper försäkringstiden fram till närmast följande kalenderårsskifte. Därefter förnyas gruppavtalet/försäkringsavtalet för en tid av ett år om inget annat har avtalats. Förenade Liv har rätt att ändra försäkringsvillkoren och premien vid närmast följande kalenderårsskifte. Förenade Liv ska genom Swedbank Försäkring informera gruppföreträdaren om ändringen senast då fakturan med förnyelsepremien sänds ut. Förenade Liv har i övrigt rätt att ändra försäkringsvillkoren under försäkringstiden om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad tillämpning av lag eller annan författning eller genom myndighets föreskrifter. En sådan ändring börjar gälla efter det att Förenade Liv genom Swedbank Försäkring har sänt meddelande om de nya villkoren till gruppföreträdaren eller vid den tidpunkt som följer av lag. 2 (10)
2. Teckningsregler 2.1 Rätt att omfattas av försäkringen För att beviljas försäkring ska den på vars hälsa försäkringen ska gälla uppfylla kraven på att vara en gruppmedlem, ha fyllt 16 men inte 64 år, vara folkbokförd och bosatt i Sverige, vara försäkrad för sjukpenning i Försäkringskassan, arbeta i företaget i genomsnitt minst åtta timmar/vecka, vara medborgare i land inom Norden eller ha varit bosatt i Sverige i minst två år före anslutningen och uppfylla hälsokraven i Förenade Livs hälsoprövningsregler samt ingå i förmånsgrupp i Swedbank Pensionsplan vari ingår sjukvårdsförsäkring. 3. Hälsoprövningsregler För att få teckna försäkringen ska gruppmedlemmen vara fullt arbetsför enligt den definition Förenade Liv vid var tidpunkt tillämpar. Intyg om full arbetsförhet lämnas på formulär som Förenade Liv vid var tid tillämpar. 4. Försäkringens omfattning 4.1 När försäkringen börjar gälla Sjukvårdsförsäkringen börjar gälla för försäkrad från och med dagen efter att ansökan om försäkring/anslutning avsändes till Swedbank Försäkring om det av ansökan inte framgår att försäkringen ska börja gälla vid ett senare tillfälle. En förutsättning är att fullständiga ansökningshandlingar har inkommit och att försäkringen kan beviljas enligt för försäkringen gällande hälsokrav. 4.2 Vad försäkringen gäller för Sjukvårdsförsäkring gäller för försäkringsfall som inträffar under försäkringstiden under förutsättning att den försäkrade, vid tidpunkten för försäkringsfallet och fram till tidpunkten för bedömning av rätten till ersättning, är folkbokförd i Sverige. För att ersättning fortsatt ska kunna utbetalas, efter försäkringstidens slut, måste ansvarstiden börjat löpa under försäkringstiden. För ansvarstidens längd, se punkt 6.2. 4.3 Var försäkringen gäller Sjukvårdsförsäkringen gäller för vård i Sverige. Försäkringen ersätter dock kostnader för akut vård vid sjukdom eller olycksfall som inträffar i ett nordiskt land. Försäkringen gäller för fortsatt vård eller behandling inom Sverige, även om vårdbehovet har uppstått utanför Norden. Har vårdbehovet uppstått utanför Norden gäller försäkringen endast om försäkrad tillfälligt har vistats utanför Norden under högst 45 dagar räknat från utresedagen. 4.4 Vem försäkringen gäller för Försäkringen gäller för den gruppmedlem som försäkringen har tecknats för och som beviljats försäkring. 4.5 När försäkringen upphör att gälla Sjukvårdsförsäkringen gäller längst till och med utgången av månaden innan den försäkrade fyller 65 år. Sjukvårdsförsäkringen upphör dessförinnan att gälla om gruppavtalet upphör, gruppmedlem eller Förenade Liv säger upp försäkringen, försäkrad lämnar den försäkringsberättigade gruppen eller försäkringsavtalet har sagts upp på grund av att premien inte har betalats i rätt tid. Giltighetstiden för försäkringen kan inte förlängas efter det att slutåldern i försäkringen är uppnådd. Premie som har inbetalats avseende försäkrad vars försäkring har upphört, återbetalas utan ränta. 5. Rätt till ersättning 5.1 Åtgärder vid skadereglering och utbetalning Försäkringsfall/behandling ska snarast anmälas skriftligen till Förenade Liv. Skadeanmälan fylls normalt i hos vårdgivaren. I annat fall kan skadeanmälningsblankett rekvireras från Swedbank- eller sparbankskontor, telefonbanken eller Förenade Livs sjukvårdsrådgivning på telefonnummer 0771-90 64 70. Skadeanmälningsblankett finns även på Swedbanks hemsida. De handlingar och övriga upplysningar som Förenade Liv anser vara av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning, fortsatt behandling eller Förenade Livs ansvar ska anskaffas av försäkrad och insändas utan kostnad för Förenade Liv. Kostnad för intyg, journaler och undersökning som inhämtats från annan än försäkrad ersätts av Förenade Liv, i de fall Förenade Liv begärt dessa. Medgivande för Förenade Liv att inhämta upplysningar ska lämnas om Förenade Liv begär detta för att kunna bedöma rätten till ersättning. Medgivande ska även lämnas till den Förenade Liv sätter i sitt ställe. Upplysningar kan komma att inhämtas från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, Försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning, skattemyndighet eller Arbetsgivaren. Om medgivande inte lämnas har Förenade Liv rätt att avböja ersättning. 3 (10)
En förutsättning för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfall är att den försäkrade: snarast anlitar läkare under sjukperioden står under fortlöpande läkartillsyn iakttar läkarens föreskrifter, samt följer Förenade Livs föreskrifter. Om Förenade Liv begär det, ska den försäkrade inställa sig för undersökning hos särskilt anvisad läkare. Sådan undersökning bekostas av Förenade Liv. Anspråk på ersättning ska styrkas med originalkvitton och skickas till Förenade Liv tillsammans med skadeanmälan. Utbetalning ska ske senast inom en månad efter det att rätt till ersättning uppkommit samt att Förenade Liv mottagit de fullständiga handlingar som Förenade Liv behöver för sin bedömning av försäkringsfall och ersättningsanspråk. 5.2 Åtgärder vid skada/vårdrådgivning Den försäkrade ska vid besvär/skada samt all fortsatt vårdplanering kontakta den vårdplanering som Förenade Liv anlitar, på telefon 0771-90 64 70. Vardagar kl.08.00 21.00 och helger samt helgdagar kl. 08.00 17.00. Anmälan ska därefter alltid göras skriftligen till Förenade Liv på särskild skadeanmälningsblankett. Observera att innan behandling sker eller innan resa för behandling på sjukhus eller annan vårdinrättning påbörjas ska den av Förenade Liv anlitade vårdplaneringen kontaktas för godkännande. Vid akut sjukdom eller olycksfall ska akut sjukvård uppsökas av den försäkrade. Förenade Liv ombesörjer inte vårdplanering av akut sjukvård. Diagnostisering och primär behandling i akutskedet ska utföras på hemorten eller, vid vistelse utanför hemorten, på vistelseorten. 5.2.1 Vårdgaranti Försäkringen ger den försäkrade rätt till en vårdgaranti. Med vårdgaranti menas att den försäkrade vid ersättningsbart försäkringsfall som kräver behandling ges rätt att inom 3 vardagar få kontakt med läkare som anvisats av Förenade Livs vårdrådgivning. Under perioderna 1 juli till och med 15 augusti samt 24 december till och med 7 januari gäller 5 vardagar för att få kontakt med anvisad läkare. Kräver försäkringsfallet operation eller inskrivning för sjukhusvård ges rätt att inom 21 vardagar bli inskriven på sjukhus i Förenade Livs nätverk. Om vårdgarantin inte uppfylls får den försäkrade, under maximalt 30 dagar per försäkringsfall, 500 kronor per dag fram till dagen för vård, inskrivning för operation eller sjukhusvård. Vårdgarantin gäller endast vid det första tillfället som den försäkrade fordrar vård. Tiden för vårdgarantin börjar löpa från den tidpunkten: när Förenade Liv fått fullständigt medicinskt underlag när rätten till operation och sjukhusvård inträtt och när den som gör anspråk på ersättningen har fullgjort sina skyldigheter. Vårdgarantin gäller inte: om operationen eller sjukhusvården måste senareläggas av medicinska skäl om den försäkrade inte accepterar erbjuden tid för operation eller sjukhusvård eller om den försäkrade väljer ett annat operations- eller sjukhusvårdsalternativ. Vårdgarantin gäller endast operationer och sjukhusvård hos en vårdgivare som Förenade Livs vårdrådgivning anvisar. 5.3 Vad försäkringen omfattar Vid sjukdom som debuterar eller olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden ersätter försäkringen nödvändiga och skäliga kostnader för läkarvård, sjukhusvård, operation, eftervård/ konvalescens, sjukgymnastik, resor och logi, kostnader för läkemedel och hjälpmedel som föreskrivits av läkare för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning samt vårdgaranti. Observera att Förenade Liv alltid ska kontaktas i förväg för att godkänna dessa kostnader. 5.3.1 Läkarvård Ersättning lämnas för kostnader i samband med undersökning, diagnostisering och behandling som utförs av läkare. 5.3.2 Operation och sjukhusvård Försäkringen ersätter kostnader i samband med operationsförberedande undersökningar, operationer och sjukhusvård. Undersökning, operation, vård och behandling sker på privatsjukhus eller på annat sjukhus som ur behandlingssynpunkt är lämpligare. 5.3.3 Eftervård konvalescens och sjukgymnastik Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för eftervård och konvalescens som remitteras av läkare i samband med ersättningsbar skada. Detta innebär att eftervård och konvalescens ska förläggas till hemorten eller så nära denna som möjligt, såvida det ur behandlingssynpunkt inte är angeläget att fortsatt behandling sker vid det sjukhus där den försäkrade vårdats. Ersättning lämnas för maximalt tio behandlingar hos sjukgymnast per försäkringsfall. 4 (10)
5.3.4 Resor och logi Försäkringen lämnar ersättning för den försäkrades reseoch logikostnader som uppstår i samband med ersättningsbar vård/ behandling. Försäkringen kan även, då den försäkrade ska genomgå en större operation, lämna ersättning för nära anhörigs rese- och logikostnader. Om den försäkrade är under 18 år lämnas ersättning för nära anhörigs rese- och logikostnader efter särskild prövning. Försäkringen omfattar inte kostnader för resor i samband med vård och behandling vid tillfällig vistelse utomlands om rätt till ersättning föreligger enligt lag, författning, konvention eller annan försäkring. 5.3.5 Hjälpmedel Försäkringen ersätter kostnader för hjälpmedel som behörig läkare föreskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Hjälpmedel för stadigvarande bruk ersätts inte. 5.3.6 Kostnader för läkemedel och offentlig vård Försäkringen lämnar ersättning för kostnader inom den offentliga vården upp till gällande högkostnadsskydd, kostnader för receptbelagda offentligt subventionerade läkemedel upp till gällande högkostnadsskydd och vårdavgifter vid sjukhusvistelse. 5.3.7 Alternativ behandling Försäkringen ersätter alternativ behandlingsform, (till exempel hos kiropraktor och naprapat) som utövas av legitimerade vårdgivare och som står under Socialstyrelsens tillsyn om den alternativa behandlingsformen är medicinskt motiverad samt remitterad av legitimerad läkare. Försäkringen ersätter maximalt tio behandlingar per försäkringsfall. 5.3.8 Behandling av psykolog eller psykoterapeut Försäkringen ersätter kostnad för psykolog eller psykoterapeut vid psykisk sjukdom, exempelvis depressiva tillstånd, psykisk insufficiens, utbrändhet, stressrelaterad sjukdom. Observera att det finns en inskränkning för Företagare. Se punkt 6.4. Ersättning lämnas för maximalt tio behandlingar per försäkringsfall. Ersättning lämnas med högst 1000 kronor per behandling. 5.3.9 Tandskada Försäkringen ersätter behandling av tänder förutsatt att tandskadan är en följd av en olycksfallsskada eller sjukdom, för vilken ersättning kan lämnas genom denna försäkring. Tugg och bitskador på tänder/ tandprotes ersätts inte. Karies, tandröta, tandlossning etc. som inte är en följd av ett ersättningsbart försäkringsfall kan aldrig ersättas. Om det redan vid försäkringsfallet förelåg ett tandbehandlingsbehov, äger Förenade Liv rätt att helt eller delvis nedsätta ersättningens storlek eller begränsa sina vårdkostnader. 6. Undantag och begränsningar 6.1 Sjukdom eller olycksfall innan försäkringen har börjat gälla 6.1.1 Huvudregel Försäkringen gäller inte för sjukdomar som har debuterat eller olycksfallsskador som har inträffat före försäkringens tecknande. Försäkringen gäller dock om den försäkrade har varit symtomfri och inte vårdats eller behandlats för sjukdomen/olycksfallet under två år närmast före försäkringsfallet. 6.1.2 Försäkrad som före tecknandet haft sjukvårdsförsäkring i annat försäkringsbolag Sjukvårdsförsäkringen kan gälla för sjukdomar som debuterat eller olycksfall som inträffat före försäkringens tecknande, om den försäkrade i direkt anslutning till tecknandet omfattats av sjukvårdsförsäkring i annat försäkringsbolag. Försäkringen gäller i dessa fall för sjukdomar som debuterat eller olycksfall som inträffat under försäkringstiden i det tidigare bolaget. För sjukdomar som debuterat eller olycksfall som inträffat före försäkringstiden i tidigare bolag gäller 6.1.1 st 2. Observera att bedömningen av rätt till ersättning sker enligt dessa villkor. Om sjukdomen/olycksfallet har bedömts som ersättningsbar av det tidigare bolaget och ansvarstiden i det tidigare bolaget fortfarande gäller, ska den försäkrade i första hand vända sig dit. För sjukdom som debuterat eller olycksfall som inträffat före tecknandet av denna försäkring, lämnas ingen ersättning om det tidigare bolaget nekat ersättning för skadan, såvida inte 6.1.1 st 2 är tillämpligt. 6.2 Ansvarstid Ansvarstiden är obegränsad fram till utgången av månaden innan den försäkrade fyller 65 år. Annat kan ha avtalats och framgår då av gruppavtal och försäkringsbesked. Försäkringen gäller dock längst till gruppavtalets slutålder. Då den försäkrade uppnått försäkringens slutålder är ansvarstiden högst 12 månader för ett försäkringsfall som inträffat under försäkringstiden. Om försäkringen upphör eller lämnas obetald under försäkringstiden upphör dock ansvarstiden. 5 (10)
6.3 Allmänna begränsningar Försäkringen ger ingen ersättning om försäkrad, vid tidpunkten för försäkringsfallet och fram till tidpunkten för bedömning av rätten till ersättning, inte är folkbokförd i Sverige. Försäkringsersättningen per försäkringsfall är maximerad till tre miljoner kronor. Försäkringen ger ingen ersättning för sjukdom eller olycksfallsskada som direkt eller indirekt har samband med atomkärnreaktion eller radioaktiv strålning. Kostnader som ska ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal, ersätts inte från denna försäkring. Exempel på annan försäkring är reseförsäkring, patientförsäkring och arbetsskadeförsäkring. Vid krigsförhållanden och terrorism Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallskada ifall den försäkrade har deltagit i krig eller politiska oroligheter utanför Sverige. Försäkringen gäller inte heller för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar inom ett år efter sådant deltagande och som kan anses vara en direkt eller indirekt följd av kriget eller de politiska oroligheterna. Försäkringen gäller inte heller om den försäkrade vistas i länder där krig eller politiska oroligheter pågår utan att själv delta i kriget eller oroligheterna. Om krig eller politiska oroligheter utbryter medan den försäkrade vistas i området gäller försäkringen under den första månaden under förutsättning att försäkrad inte deltar i kriget eller de politiska oroligheterna. Vid krigsförhållanden i Sverige gäller särskild lagstiftning. Av lagstiftningen följer bl.a. att Förenade Liv har rätt att ta ut tilläggspremier (krigspremier) för försäkring som omfattas av krigsansvarighet. Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar medan krigsförhållanden råder i Sverige, om sjukdomen eller olycksfallsskadan kan anses vara orsakad av krigsförhållandena. Försäkringen gäller inte heller för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar inom ett år efter krigsförhållandenas upphörande och som kan anses vara orsakad av krigsförhållandena. Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som har orsakats direkt eller indirekt av spridning av biologiska eller kemiska ämnen eller kärnämnen, kärnavfall eller andra ämnen med skadlig strålning i samband med eller i följd av terroristhandling. Terroristhandling är en handling som inbegriper användning av tvång eller våld eller hot om tvång eller våld av en person eller grupper av personer, som antingen handlar ensam eller för en organisations eller statsmakts räkning eller i förbindelse med en organisation eller statsmakt, vilken begås för eller av politiska, religiösa, ideologiska eller etiska syften eller skäl, inklusive avsikten att påverka en statsmakt eller att injaga fruktan i allmänheten eller någon del av allmänheten. 6.4 Särskilda sjukdomar och kostnader 6.4.1 Begränsningar för Företagare avseende särskilda sjukdomar/besvär de första tre månaderna För följande sjukdomar/besvär gäller särskilda begränsningar: Utbrändhet, utmattningssyndrom, trötthet eller asteni. Rygg-, led- eller muskelbesvär som inte kan påvisas ha orsakats av olycksfallsskada. Kroniskt smärttillstånd. Psykiska sjukdomar och symtom. Har försäkringsfall inträffat som kan anses bero på någon av de i föregående stycke angivna sjukdomarna/besvären eller på sjukdom/ besvär som har ett medicinskt samband med dessa gäller följande: Har sjukdomen/besvären visat symtom eller föranlett undersökning, kontroll, vård eller behandling av läkare eller annan vårdpersonal eller vårdinrättning inom tre månader från den tidpunkt då försäkringen trädde i kraft eller senast återupptogs föreligger inte rätt till ersättning. Begränsningen ovan tillämpas inte om det efter utgången av tremånadersperioden har förflutit en sammanhängande period om 12 månader under vilken sjukdomen/besväret inte på nytt visat symtom eller föranlett undersökning, kontroll, vård eller behandling av läkare eller annan vårdpersonal eller vårdinrättning. Försäkrad som, i direkt anslutning till denna sjukvårdsförsäkring, omfattats av sjukvårdsförsäkring i annat bolag kan avräkna tid från tremånadersperioden. 6.4.2 Kostnader som försäkringen inte ersätter Försäkringen omfattar inte kostnader till följd av: 1. avgift som tagits ut för ett avtalat uteblivet besök, om inte detta uteblivande orsakats av omständigheter utanför patientens kontroll 2. sjukdom som omfattas av smittskyddslagen 3. sjukdom eller olycksfall som har orsakats av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel eller narkotiska preparat 4. behandling/kontroll/utredning eller komplikationer i samband med graviditet, förlossning, abort eller fertilitet 5. kosmetiska behandlingar och operationer eller följder av dessa, (följd av ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada kan i vissa fall ersättas om det är medicinskt motiverat) 6. korrigering av syn-/brytningsfel 7. snarkutredning/-operation 6 (10)
8. privata utgifter under sjukhusvård samt anhörigas eller andra personers kostnader i samband med sjukhusvistelsen. 9. vaccination, hälsokontroll eller annan förebyggande åtgärd 10. klimakteriebesvär 11. åldringsvård hjälp åt gamla i syfte att bereda ekonomisk trygghet, goda bostäder, personlig omvårdnad till exempel hemhjälp, hemsamarit, hemsjukvård samt vård på ålderdomshem 12. vård av senil demens (sjukliga förändringar i hjärnvävnaden) 13. elallergi 14. transplantation 15. impotens 16. behandling av övervikt 17. fibromyalgi 18. smärttillstånd i rygg, leder och muskler som saknar objektiva medicinska fynd Begränsningarna i punkterna 17 och 18 gäller från och med 2012-01-01. 6.5 Särskilt riskfylld verksamhet Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som uppkommit: vid sport/idrottsutövning/träning där den försäkrades utövning inbringar en inkomst/sponsring med mer än 0,5 prisbasbelopp per år vid elitidrott eller träning för detta när försäkrad deltagit i särskilt riskfylld verksamhet, såsom arbete på oljeplattform eller livvakt, stuntman, luftakrobat eller liknande verksamhet, när försäkrad varit förare, passagerare eller haft en annan funktion ombord vid militärflygning, yrkesmässig provflygning eller flygning som utförs av flygbolag som inte är koncessionerat i europeiskt land när försäkrad deltagit i expeditions- eller äventyrsverksamhet i enskild regi eller i grupp när försäkrad deltagit i klättring på berg, is, klippa, glaciär eller jämförbar utövning när försäkrad deltagit i dykning på större djup än 30 meter, ensamdykning, is-, vrak- eller grottdykning när försäkrad deltagit i tävling eller träning med motorfordon när försäkrad deltagit i kampsport med kroppskontakt som en direkt eller indirekt orsak av att den försäkrade använt prestationshöjande medel inklusive men inte begränsat till, anabola steroider, stimulansmedel och kortikosteroider utan hänsyn till om dessa är föreskrivna av behörig läkare eller ej. Medicin föreskriven av läkare för specifik sjukdom omfattas inte av undantaget. 6.6 Självrisk Självrisken är 500 kronor per försäkringsfall. 7. Allmänna bestämmelser 7.1 Ångerrätt Försäkringstagaren har rätt att återkalla ansökan om försäkring, inom 30 dagar, efter det att försäkringstagaren har fått information om att försäkringen har beviljats. Försäkringstagaren ska skriftligen meddela Swedbank Försäkring. Inbetald premie återbetalas till premiebetalaren. Om ångerrätten utnyttjas anses försäkringen aldrig ha trätt i kraft. 7.2 Premie och villkor 7.2.1 Betalning av första premien Första premien ska betalas inom 14 dagar efter det att premien aviserats. Betalas inte premien inom 14 dagar efter avisering föreligger dröjsmål med premiebetalningen och ett meddelande med påminnelse/ uppsägning skickas till försäkringstagaren. 7.2.2 Betalning av förnyelsepremie Förnyelsepremie ska betalas inom 30 dagar efter det att premien aviserats. Betalas inte premien i rätt tid har Förenade Liv rätt att säga upp försäkringen. Betalas inte premien inom 14 dagar efter förfallodagen kommer en påminnelse/uppsägning att sändas till försäkringstagaren/ premiebetalaren. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter den dag då den avsänts, om inte premien betalas inom denna frist. 7.2.3 Återupplivning av försäkringen Har uppsägningen fått verkan och avser dröjsmålet inte första premien för försäkringen, kan försäkringen återupplivas för hela gruppen till sin tidigare omfattning, om utestående premiebelopp betalas inom tre månader från utgången av fristen på 14 dagar. Återupplivas försäkringen, inträder Förenade Livs ansvar från och med dagen efter den dag då premiebeloppet betalades. 7.3 Försäkringstagarens och den försäkrades rätt att säga upp försäkringen Försäkringstagaren och den försäkrade kan när som helst säga upp Sjukvårdsförsäkringen. Uppsägningen ska ske skriftligt och sändas till Swedbank Försäkring eller Förenade Liv. 7 (10)
7.4 Förenade Livs rätt att säga upp försäkringen i andra fall än vid utebliven betalning Förenade Liv får säga upp sjukvårdsförsäkringen att upphöra vid försäkringstidens utgång d.v.s. till årsförfallodagen. Uppsägningen ska göras skriftligt och sändas till försäkringstagaren senast tre månader innan försäkringstidens utgång. Försäkringstagaren ska informera de försäkrade senast en månad innan försäkringstiden går ut. 7.5 Efterskydd Om den försäkrade inte längre omfattas av sjukvårdsförsäkringen gäller ett förlängt försäkringsskydd (efterskydd) i tre månader efter att försäkringen har upphört att gälla. Efterskydd gäller inte om gruppavtalet har sagts upp av gruppföreträdaren, den försäkrade själv har valt att säga upp försäkringen men fortfarande tillhör den försäkringsberättigade gruppen, den försäkrade på annat sätt har fått eller kan få motsvarande försäkringsskydd, försäkringsskyddet har upphört på grund av att den försäkrade har uppnått slutåldern för försäkringen, den försäkrade har omfattats av försäkringen under kortare tid än sex månader eller försäkringsskyddet har upphört på grund av dröjsmål med premiebetalning. Om den försäkrade under efterskyddstiden uppnår slutåldern för försäkringen upphör efterskyddet. 7.6 Fortsättningsförsäkring 7.6.1 Rätt att teckna fortsättningsförsäkring Försäkrad har rätt att hos Förenade Liv eller hos annat försäkringsbolag som Förenade Liv eller Swedbank Försäkring anvisar få ett likvärdigt skydd genom att teckna fortsättningsförsäkring om gruppavtalet upphör, försäkrad lämnar den försäkringsberättigade gruppen eller Förenade Livs ansvar upphör på grund av att Förenade Liv har sagt upp försäkringen till försäkringstidens utgång. En förutsättning för att teckna fortsättningsförsäkring är att den försäkrade har omfattats av försäkringen under minst sex månader. 7.6.2 Hälsoprövningsregler Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning. Fortsättningsförsäkringen får avse den försäkringsprodukt och den omfattning som senast gällde för den försäkrade i enlighet med detta gruppförsäkringsvillkor. 7.6.3 Ansökan Ansökan om fortsättningsförsäkring ska göras inom tre månader räknat från den dag då sjukvårdsförsäkringen upphör att gälla. 7.6.4 Försäkringstid Fortsättningsförsäkring kan tecknas att gälla längst till och med månaden innan den försäkrade fyller 65 år. 7.6.5 Försäkringsomfattning Fortsättningsförsäkringen kan delvis ha annan utformning och andra försäkringsvillkor än sjukvårdsförsäkringen. Fortsättningsförsäkring kan även komma att erbjudas som individuell försäkring. 7.7 Upplysningsplikt Försäkringstagaren och den försäkrade är skyldiga att på Förenade Livs begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om sjukvårdsförsäkring ska meddelas eller förnyas. Försäkringstagaren och den försäkrade ska ge riktiga och fullständiga svar på Förenade Livs frågor. Om försäkringstagaren eller försäkrad uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa, lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter av betydelse för Sjukvårdsförsäkringen, kan det medföra att Förenade Liv säger upp försäkringen för upphörande eller ändring och att Förenade Liv blir fritt från ansvar för inträffade försäkringsfall. Inbetald premie för tid fram till den tidpunkt Sjukvårdsförsäkringen upphör att gälla eller ändras återbetalas inte. 7.8 Framkallande av försäkringsfall Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall, är Förenade Liv fritt från ansvar. Om den försäkrade genom grov vårdslöshet framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder kan försäkringsersättningen komma att sättas ned. 7.9 Patient- och läkemedelsskador Patient- eller läkemedelsskada som kan ersättas av patient- eller läkemedelsförsäkring ersätts inte av försäkringen. 7.10 Preskription Rätten till försäkringsersättning eller annat försäkringsskydd upphör om den som gör anspråk på ersättning inte väcker talan mot Förenade Liv inom tio år från tidpunkten när det förhållande som enligt försäkringsavtalet berättigar till sådant skydd inträdde. 8 (10)
Med förhållande avses de förutsättningar i gruppavtalet, försäkringsbeskedet och försäkringsvillkoren som måste vara uppfyllda för att rätt till ersättning ska föreligga. Preskriptionstiden börjar löpa när rätt till ersättning från försäkringen föreligger. Den som framställt anspråk mot Förenade Liv inom den tid som anges här, har dock alltid minst sex månader på sig att väcka talan mot Förenade Liv från den dag vi har förklarat att vi tagit slutlig ställning till anspråket. 7.11 Force majeure Förenade Liv är inte ansvarigt för förlust, som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjts på grund av krig, politiska oroligheter, lagbud, myndighetsåtgärd eller stridsåtgärd i arbetslivet. 7.12 Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit och när den som begär utbetalning fullgjort de åtgärder som angivits för utbetalning samt lagt fram den utredning som skäligen kan begäras för att fastställa Förenade Livs betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras, ska utbetalning ske senast en månad därefter. Sker utbetalning senare, betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar Förenade Liv inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på krig eller politiska oroligheter. 7.13 Skatteregler Utbetald ersättning från försäkringen beskattas inte. Sjukvårdsförsäkringen tillhör skattekategori K, se Förenade Livs separata information angående skatteregler. 7.14 Återkrav Förenade Liv har rätt att återkräva för mycket utbetald ersättning. Förenade Liv har även rätt att på motsvarande sätt kräva in för lite betald premie. 7.15 Juridiskt ombud Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen. 7.16 Sekretess Försäkringstagaren har inte rätt att ta del av den försäkrades hälsostatus och försäkringsmedicinska bedömningar rörande denne. som följer av lag eller annan författning. Förenade Liv är personuppgifts ansvarig. Vissa känsliga personuppgifter, såsom sjukdomsinformation och uppgifter om hälsotillstånd, kan komma att inhämtas och behandlas i samband med riskbedömning och skadereglering. Uppgifter kan också komma att inhämtas och behandlas för att förhindra bedrägeri, penningtvätt och terrorismfinansiering. Försäkringstagaren/försäkrad är införstådd med att sådana uppgifter kan vara nödvändiga att inhämta och behandla för att Förenade Livs skyldigheter ska kunna fullgöras. Personuppgifter kan även komma att behandlas för marknads- och kundanalyser, statistik, affärs-, produktoch metodutveckling. Personuppgifter kan komma att samköras i syfte att uppdatera registren. Vidare kan uppgifterna även komma att behandlas för informationsoch marknadsföringsändamål. Personuppgifter kan för nu angivna ändamål komma att lämnas ut till bolag inom den koncern Förenade Liv tillhör och till andra bolag, som Förenade Liv samarbetar med. Förenade Liv kan komma att spela in eller på annat sätt dokumentera den enskildes telekommunikation med bolaget. All behandling av personuppgifter kommer att ske med stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Personuppgifter kommer därför endast att vara tillgängliga för person som behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete. Uppgifter kommer vidare endast att göras tillgängliga i den utsträckning som behövs för ovanstående ändamål. Försäkringstagare/försäkrad som önskar information om behandling av sina personuppgifter, eller vill få till stånd rättelse av sådana uppgifter, ska vända sig till Förenade Liv. Försäkringstagaren/försäkrad kan också till Förenade Liv skriftligen anmäla att han eller hon inte önskar erhålla direkt marknadsföring avseende nya försäkringsprodukter och tjänster. 7.18 Tillsynsmyndighet och lag Ansvarig tillsynsmyndighet för Swedbank Försäkring och Förenade Liv är Finansinspektionen. För distansavtal är även konsumentverket tillsynsmyndighet. Svensk lag och föreskrift tillämpas på försäkringsavtalet och förmedling av försäkringen. All kommunikation med kunder sker på svenska, villkor och information om försäkringen tillhandahålls på svenska. Behörig domstol är svensk allmän domstol med tingsrätt som första instans. 7.17 Behandling av personuppgifter Personuppgifter som lämnas till Förenade Liv, annat bolag inom den koncern Förenade Liv tillhör eller samarbetspartners kan komma att behandlas av Förenade Liv och/eller övriga bolag för att bolagen ska kunna fullgöra begärda åtgärder och ingångna avtal avseende tecknade försäkringar med stöd av detta villkor eller skyldigheter 9 (10)
8. Prövning av beslut i försäkringsärende Missförstånd eller oenigheter kan ofta klaras upp på ett enkelt sätt. Ta därför först kontakt med den som handlagt ärendet eller handläggarens närmaste chef. Om vi ändå inte skulle komma överens, finns följande instanser att vända sig till. Kundombudsmannen Förenade Liv Kundombudsmannen gör en opartisk bedömning av ärendet och kan rekommendera Förenade Liv att ändra sitt beslut. Anmälan till Kundombudsmannen måste göras inom 1 år från det att Förenade Liv lämnat sitt slutliga beslut. Kundombudsmannen Förenade Liv 106 60 Stockholm 08-772 84 30 eller 020-65 52 53, fax 08-772 62 75 kundombudsmannen@forenadeliv.se Förenade Livs Försäkringsnämnd Slutligt beslut i ett försäkringsärende kan prövas av Förenade Livs Försäkringsnämnd efter att ärendet först har prövats av Kundombudsmannen Förenade Liv. Förenade Livs Försäkringsnämnd 106 60 Stockholm Allmänna Reklamationsnämnden (ARN) ARN är en statlig myndighet som prövar de flesta tvister kring privatpersoners försäkringar, dock inte tvister som rör belopp lägre än 2000 kronor eller medicinska bedömningar. Anmälan till nämnden måste göras inom 6 månader från det att Förenade Liv eller Kundombudsmannen har lämnat sitt slutliga beslut. Allmänna Reklamationsnämnden Box 174, 101 23 Stockholm 08-508 860 00 arn@arn.se, www.arn.se Konsumenternas Försäkringsbyrå Konsumenternas Försäkringsbyrå är en självständig och opartisk rådgivningsbyrå som kan ge allmänna råd och anvisningar i olika försäkringsfrågor bl.a. vid inträffad skada. Konsumenternas Försäkringsbyrå Karlavägen 108, Box 24215, 104 51 Stockholm 0200-22 58 00 www.konsumenternas.se Kommunal konsumentvägledning I en del kommuner finns kommunal konsumentvägledning som ger råd och hjälp i försäkringsärenden. Adress och telefonnummer finns på www.konsumentverket.se Allmän domstol Försäkringsärendet kan också prövas i svensk domstol, i första hand vid tingsrätt. Oftast sker detta först efter att prövningen skett hos PFN eller ARN. Rättsskyddsförsäkring kan som regel tas i anspråk vid tvist med försäkringsgivaren. Behörig domstol är svensk allmän domstol med tingsrätt som första instans. 9. Vid frågor om försäkringen Vid frågor om försäkringen kontaktas närmaste Swedbank- eller sparbankskontor, telefonbanken 0771-22 11 22 eller kontor i annan bank som tillhandahållit försäkringen. Vid frågor om skadereglering kontakta Förenade Livs sjukvårdsrådgivning på telefonnummer 0771-90 64 70. Förenade Liv Gruppförsäkring AB 106 60 Stockholm Personförsäkringsnämnden (PFN) Alla slags försäkringsärenden som rör medicinska bedömningar kan prövas i Personförsäkringsnämnden. Personförsäkringsnämnden Box 24067, 104 50 Stockholm 08-522 787 20, www.forsakringsnamnder.se 10 (10)