Ansökan o tillstånd till hantering av explosiv vara Ansökan o tillstånd enligt Lagen (2010:1011) o brandfarliga och explosiva varor för: Hantering explosiva varor Överföring av explosiva varor ino Sverige Godkännande av föreståndare Ansökan avser: Nytt tillstånd Förändring av tillstånd, ange dnr: Förlängning av tillstånd, ange dnr: Skickas till: Norra Älvsborgs 461 38 Trollhättan 1. Sökande Nan (för fysisk person anges fullständigt nan, tilltalsnanet arkeras) Person-/Organisationsnr (10 siffror) Adress Postnuer Ort Kontaktperson Telefon dagtid (inkl. riktnuer) Faktureringsuppgifter o annat än ovanstående Nan (för fysisk person anges fullständigt nan, tilltalsnanet arkeras) Person-/Organisationsnr (10 siffror) Adress Postnuer Ort Eventuell fakturareferens/ nr Ort och datu Sökandes underskrift Nanförtydligande 1(8) 0521-26 59 00 info@brand112.se
2. Föreståndare Föreståndare för hantering av explosiva varor ska godkännas av tillståndsyndigheten. Dokuent so visar personens kopetens och läplighet so föreståndare, föreståndarens ansvarsoråde och befogenheter sat för extern person att denne accepterat föreståndaruppdraget, ska bifogas ansökan. So en del av godkännandet av föreståndare kan utdrag från belastnings- och isstankeregistret begäras av tillståndsyndigheten. O fler föreståndare utses kan uppgifterna länas so en bilaga. Föreståndare Fullständigt nan, tilltalsnanet arkeras Personnr (10 siffror) Adress Postnuer Ort Telefon dagtid (inkl. riktnuer) Ställföreträdande föreståndare Fullständigt nan, tilltalsnanet arkeras Personnr (10 siffror) Postadress Telefon dagtid (inkl. riktnuer) Ställföreträdande föreståndare Fullständigt nan, tilltalsnanet arkeras Personnr (10 siffror) Postadress Telefon dagtid (inkl. riktnuer) 2(8) 0521-26 59 00 info@brand112.se
3. Verksaheten Kort beskrivning av verksaheten (Kan även länas so en bilaga) Riskutredning Enligt 7 i Lagen (2010:1011) o brandfarliga och explosiva varor ska en dokuenterad riskutredning för hanteringen finnas i syfte att identifiera och iniera risker. Utredningen ska på ett enkelt och systeatiskt vis redovisa vilka risker so identifierats i hanteringen och vilka åtgärder so vidtas ot dessa. Riskutredningens ofattning beror på hanteringens art, hanterade ängder ed era. Utredningen länas so en bilaga till ansökan. Ofattning Ange typ av vara inklusive risrupp och sahanteringsgrupp. O ansökan gäller förvaring ange största ängd (nettovikt i ) av varje vara so avses förvaras satidigt. O ett större antal varor avses hanteras kan denna förteckning även länas so en bilaga. Typ av explosiv vara Risk- och sahanteringsgrupp Största ängd (vid förvaring) Aunition Sprängäne Sprängkapslar Tändhattar Detonerande stubin Krutstubin Svartkrut Röksvagt krut Pyrotekniska artiklar Pyroteknisk utrustning för fordon (PU) st st st Annat (ange vad) 3(8) 0521-26 59 00 info@brand112.se
4. Förrådets och försäljningslokalens läge Uppgifterna o förråd behöver endast fyllas i av den so söker tillstånd för förvaring. O förvaring ska ske i annans förråd, ange plats och tillståndshavare. Övrig inforation under punkterna 4 och 5 behöver då inte fyllas i. Typ av förråd Friliggande förråd Förråd i ark Förråd i bostad I byggnad ed annan verksahet (ange vad) På tillfällig plats Vid anläggningsarbete ovan ark Vid anläggningsarbete i ark O förrådet är flyttbart, ange för hur lång tid det behövs för verksaheten (datu fr.o.. t.o..) Förrådets läge Fastighetsbeteckning Gatuadress Ortsnan Tillståndshavare (fylls i o förvaring ska ske i annans förråd) Kort beskrivning av orådet (t.ex. obebyggt skogsoråde, glesbygd, tättbebyggt oråde) O förvaringen ska ske i fler än ett förråd ino saa oråde ska en förteckning över dessa förråd bifogas. Mängd och typ av explosiva varor i varje enskilt förråd ska fragå av förteckningen. Ange även avståndet ellan förråden och arkera de i bifogad karta. Fastighet där handel ska bedrivas Behöver endast fyllas i av den so avser bedriva handel ed explosiva varor. En planskiss över lokalens utforning ska bifogas ansökan. O det finns förråd i anslutning till försäljningsplatsen ska dess placering arkeras. Fastighetsbeteckning Gatuadress Ortsnan Tillståndshavare (fylls i o förvaring ska ske i annans förråd) Beskrivning av försäljningsplatsens utforning och belägenhet ino fastigheten. (Kan länas so en bilaga) 4(8) 0521-26 59 00 info@brand112.se
Kortaste avstånd (där så är relevant) till skyddsobjekt Karta över orådet ed närliggande skyddsobjekt och avstånden till dessa arkerade ska bifogas där det är relevant. Avstånden ska även fyllas i tabellen nedan. För exepelvis indre förråd för fyrverkerier och pyrotekniska artiklar till försäljning behövs detta inte. Skyddsobjekt Avstånd Plats där fler än 10 personer vanligen vistas (Huvudgrupp 1) Plats där 10 personer eller färre vanligen vistas (Huvudgrupp 2) Trafikled eller större farled (Huvudgrupp 3) Annat skyddsobjekt, t.ex. skola, sjukhus (ange vad) Kraftledning (ange spänning) 5. Förrådets konstruktion Beskriv hur förrådet är konstruerat för att uppfylla gällande krav på tillträdesskydd och brandskydd. O varor i flera risrupper och sahanteringsgrupper förvaras tillsaans ska en skiss över disponeringen av förrådet bifogas. Förrådets tillträdesskydd Markera geno kryss i listan nedan vilken säkerhetsnivå förrådet uppfyller. Kraven på tillträdesskydd baseras på varornas begärlighetsgrad. Säkerhetsnivå enligt EN1143 eller otsvarande krav i annan stat ino EES eller Turkiet. Kopia på certifiering, godkännande från Sprängänesinspektionen eller annat dokuent so visar att förrådet uppfyller kraven ska bifogas. Säkerhetsnivå enligt SS 3492 eller otsvarande krav i annan stat ino EES eller Turkiet. Kopia på certifiering, godkännande från Sprängänesinspektionen eller annat dokuent so visar att förrådet uppfyller kraven ska bifogas. Hänglås och beslag i inst hänglåsklass 2 enligt Svenska Stöldskyddsföreningens nor SSF 200:4, eller otsvarande krav i annan stat ino EES eller Turkiet, alternativt ett plåtskåp ed trepunktslås eller otsvarande. Konstruerat på annat sätt so enligt sökanden uppfyller kraven på tillträdesskydd. I detta fall ska en utförlig beskrivning av förrådets konstruktion bifogas ansökan. Förrådets brandskydd En beskrivning av förrådets brandskydd och släckutrustning sat i de fall det krävs, åskskydd, ska bifogas ansökan. O förvaringen edför högre antändningsrisk geno att explosivänen kan spridas i for av da, ånga eller på annat sätt (zon E1 eller E2 i stället för zon E3 so är noralt för förråd för explosiva varor) ska en klassningsplan för förrådet eller den del av förrådet där antändningsrisk förekoer bifogas ansökan. 0521-26 59 00 info@brand112.se 5(8)
6. Överföring av explosiva varor ino Sverige O sökanden sedan tidigare har giltigt tillstånd för hantering av explosiva varor och ansökan endast avser överföring ska kopia på tidigare tillstånd bifogas. Återkoande överföring Till förråd Till arbetsplats Enstaka överföring Till förråd Till arbetsplats Typ av explosiv vara Risk- och sahanteringsgrupp Största årliga ängd Föreståndare för överföring Saa föreståndare so enligt punkt 2 ovan Annan föreståndare för överföringen (ange uppgifter nedan) Fullständigt nan, tilltalsnanet arkeras Personnr (10 siffror) Postadress Telefon dagtid (inkl. riktnuer) Dokuent so visar personens kopetens och läplighet so föreståndare, utsett ansvarsoråde och befogenheter sat för extern person att denne accepterat föreståndaruppdraget ska bifogas ansökan. 6(8) 0521-26 59 00 info@brand112.se
Följande dokuent ska bifogas ansökan O ansökan enbart gäller godkännande av föreståndare behöver endast dokuent so styrker föreståndarens kopetens och läplighet sat ansvarsoråde, befogenheter sat för externa personer acceptans av uppdraget (enligt punkterna 1-2) bifogas. O ansökan enbart gäller överföring till förråd där sökanden sedan tidigare har ett giltigt tillstånd för förvärvet/förvaringen behöver endast kopia av det tidigare tillståndet bifogas. För övriga tillståndsansökningar ska följande dokuent bifogas: Dokuent so styrker föreståndares kopetens och läplighet. Kan till exepel vara eritförteckning, utbildningsintyg och/eller sprängkort. Dokuent so utvisar föreståndares ansvarsoråde och befogenheter sat för extern/externa personer att denne/dessa har accepterat föreståndarskapet. Kan till exepel vara kopia av avtal ellan arbetsgivaren och föreståndaren. Beskrivning av verksaheten (o detta inte har gjorts på blanketten). Riskutredning för hanteringen. Utredningen ska på ett enkelt och systeatiskt vis redovisa vilka risker so identifierats och vilka åtgärder so vidtas ot dessa. Riskutredningens ofattning beror på hanteringens art, hanterade ängder ed era. Karta över orådet ed närliggande skyddsobjekt och avstånden till dessa arkerade. Alla förråd, skyddsobjekt och platser för annan verksahet ska ärkas ut och avstånd till förrådet ska anges. I fall där det är uppenbart irrelevant, t ex för indre förråd för fyrverkerier och pyrotekniska artiklar i anslutning till försäljningsställe, behöver detta inte bifogas. Beskrivning av försäljningsplats (o detta inte har gjorts på blanketten). Beskrivningen ska ofatta försäljningsplatsens utforning och belägenhet ino fastigheten. Planskiss över försäljningslokalen. En enkel handskiss av lokalen är tillräckligt bara planlösningen fragår tydligt. O det finns förråd i anslutning till försäljningsplatsen ska dess placering arkeras och avståndet anges. O förvaringen sker i er än ett förråd, en förteckning över förråden och deras respektive skyddsobjekt ed avstånd från förrådet. Avstånd ellan förråden ska anges. Mängd och typ av explosiva varor i varje enskilt förråd ska fragå av förteckningen. Konstruktionsbeskrivning av förrådet/förråden (o det inte finns någon certifiering eller något yndighetsgodkännande), antingen i for av en beskrivning so visar hur förrådet/förråden konstruerats för att uppfylla kraven i EN 1143 eller SS 3492, alternativt en egen beskrivning av förrådets konstruktion ed otivering av hur otsvarande säkerhetsnivå är uppfylld. 7(8) 0521-26 59 00 info@brand112.se
Skiss över disponeringen av förrådet. (Bifogas endast o varor i olika risrupper och sahanteringsgrupper ska saförvaras). Beskrivning av förrådets brandskydd och släckutrustning. Beskrivning av förrådets åskskydd där detta krävs. Klassningsplan över förrådet. Detta behövs inte o satliga explosiva varor förvaras i oöppnade och oskadade originalförpackningar eller är på annat sätt förpackade så att explosiväne inte kan spridas i for av da eller liknande. so kan edföra antändningsrisk (zon E3). Övrig inforation Observera att handläggning av ärendet inte koer att påbörjas innan ansökan är koplett. Då insänd ansökan är koplett skickas en ottagningskvittens. O ansökan inte är koplett skickas en begäran o koplettering av handlingar. Från och ed att ansökan är koplett har tillståndsyndigheten enligt 17 i Förordningen (2010:1075) o brandfarliga och explosiva varor tre ånader på sig att behandla ärendet och läna ett besked o beslut. Tillståndsansökan är avgiftsbelagd. Inlänade personuppgifter edges hanteras av räddningstjänsten. Enligt paragraf 26 och 28 i personuppgiftslagen (1998:204), har du rätt att på begäran få inforation o och rättelse av de uppgifter so behandlas. Din anälan är en offentlig handling. 8(8) 0521-26 59 00 info@brand112.se