Skyddade personuppgifter Skyddade personuppgifter Skyddade personuppgifter innebär att en person har valt att skydda t.ex. sitt personnummer, namn och/eller adress. Om det är så att du, eller personen vilken ansökan gäller, har skyddade personuppgifter ska du inte skicka in formuläret elektroniskt. Däremot kan du fortsätta att fylla i formuläret här nedan och när du är klar, skriva ut formuläret och posta det till: Västerås Stad Stadshuset 721 87 Västerås Kommer formuläret att behandla skyddade personuppgifter? * (Endast ett val) g fyller i och skriver ut formuläret och skickar med post till Västerås stad, Stadshuset, 721 87 Västerås * Sökande 1
Anmälan Enligt 38 (2012:259) förordning om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Anmälningspliktig verksamhet ska anmälas till Miljö- och konsumentnämnden minst sex veckor innan verksamheten startas/förändras. Syftet med anmälan är att Miljö- och konsumentnämnden ska kunna bedöma verksamhetens lokalisering och lokalens utformning från miljö- och hälsoskyddssynpunkt. Om verksamheten startas innan en anmälan gjorts kan en miljösanktionsavgift dömas ut enligt förordning (2012:259) om miljösanktionsavgifter. Avgift Avgift utgår enligt av Kommunfullmäktige fastställd taxa. Mer information finns på www.vasteras.se eller tfn 021-39 16 36. Vid utskriven blankett, skicka den till: Västerås Stad Miljö- och hälsoskyddsförvaltningen 721 87 Västerås Ansökan gäller Ansökan gäller * (Endast ett val) Anmälan av en ny verksamhet Flytt av verksamheten till en ny lokal Ändring av verksamheten Personuppgifter Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan databehandlas för administration av ärendet. Information om registrerade personuppgifter lämnas efter skriftlig begäran ställd till: Personuppgiftsansvarig Miljö- och hälsoskyddsförvaltningen 721 87 Västerås. Vill du begära rättelse av felaktig eller missvisande uppgift kan du vända dig till samma adress eller ringa 021-39 16 36. 2
Verksamheten Fyll i uppgifter om verksamheten. Verksamhetens namn * Besöksadress * Postnummer * Postort * Telefonnummer * E-postadress Fastighetsbeteckning Ansvarig/Sökande Sökande företag/organisation * Organisationsnummer * Ansvarig person * Adress * Postnummer * Postort * Telefonnummer * E-postadress * Faktureringsadress * 3
Fastighetsägare Namn * Postnummer * Postort * Telefonnummer * Verksamheten Uppgifter om verksamheten Datum för start av verksamhet * Antal elever/barn (Se 1) Vatten * (Endast ett val) Kommunalt Enskilt Avlopp * (Endast ett val) Kommunalt Enskilt Typ av verksamhet: Förskola Grundskola Gymnasium Verksamhetsbeskrivning (välj ett eller flera alternativ): 4
Allergiförskola Annat Ange annat * Verksamhetsbeskrivning (välj ett eller flera alternativ): Kemi-/Fysik-/NO-sal Slöjdssal Gymnastiksal Kvällsuthyrning Inget av ovanstående Lokalen Total yta, kvadratmeter: Inomhus * Utomhus * Tidigare verksamhet i lokalen * Antal toaletter * Max antal personer som får vistas i lokalen * 5
Finns separat städutrymme med utslagsvask? * (Endast ett val) Är städutrymmet frånluftsventilerat? (Endast ett val) Befintlig ventilation * (Endast ett val) Mekanisk frånluft (typ F) Mekanisk från- och tilluft (typ FT) Mekanisk från- och tilluft med värmeåtervinning (typ FTX) Datum för senaste ventilationskontroll Är radonmätning utförd? * (Endast ett val) Bifoga dokument Information Dokument måste bifogas med blanketten eller via post för att anmälan ska kunna handläggas. Om bifogade dokument skickas in via post ska dessa skickas senast 1 vecka efter inskickad blankett. Om underlag ej inkommer inom angiven tid kommer anmälan att betraktas som ofullständig och handläggs ej. Skicka med post Skicka dokumenten med post till: Miljö- och hälsoskyddsförvaltningen 721 87 Västerås 6
Bifogas Planritning i skala 1:50 eller 1:100 * (Endast ett val) Bifogas Skickas med post Ritning som visar placering av ventilationsdon med luftflöden angivna * (Endast ett val) Bifogas Skickas med post Situationsplan som visar byggnader, lekytor och eventuellt övriga anläggningar på fastigheten * (Endast ett val) Bifogas Skickas med post Är livsmedelsanläggning registrerad hos Miljö och hälsoskyddsförvaltningen? (Endast ett val) 7
Bilagor/Information (1.) Hjälptext: Ange antal, endast siffror. Anmälan om att driva förskola, skola och 8