SPECIALRAPPORT PROLAPSKIRURGI Resursförbrukning: Utvecklingen av vårdtiden för prolapsoperationer år 2006-2012 FRÅN GYNOP-REGISTRET Delregister: Prolapskirurgi Författare: Emil Nüssler Delregisteransvarig prolapsregistret REGISTRET UNDERSTÄLLT SFOG RAPPORTEN DISTRIBUERAD oktober 2013
Innehållsförteckning Inledning... 2 Sammanfattande resultat... 3 Konklusioner... 3 Förbättringsförslag för inte-benchmark-kliniker... 4 Hela registret... 5 Alla prolapsoperationer...5 Enkla och mera avancerade operationer...5 Kliniknivå... 6 Enkla operationer och benchmark 2012...6 Relation vårdtid enkla/mera avancerade operationer...7 Enkla operationer: förändring/fluktuation av vårdtiden år 2009-2012...7 Enkla operationer: besparingspotential i förhållande till benchmarkklinik 2012...8 Länsnivå... 8 Enkla operationer och benchmark 2012...8 Enkla operationer 2009, (Benchmark/färg som 2012)...9 Relation vårdtid enkla/mera avancerade operationer...9 Enkla operationer: förändring/fluktuation av vårdtiden 2009-2012... 10 Enkla operationer: besparingspotential i förhållande till benchmarklän 2012... 10 Regionnivå... 11 Utveckling av vårdtiden 2009-2012 (regionvis)... 11 Enkla operationer 2012... 12 Enkla operationer 2009 (Benchmark/färg som 2012)... 12 Enkla operationer: förändring/fluktuation av vårdtiden 2009-2012... 13 Enkla operationer: besparingspotential i förhållande till benchmarkregionen 2012.. 13 Jämförelse kort/lång vårdtid på kliniknivå år 2009-2012... 14 Författarens reflexioner... 15 Ordlista... 16 1
Inledning Som ett led i resurskontrollen har Gynops prolapsregister sedan år 2006 regelbundet redovisat medelvårdtider (inkl dagkirurgi) för olika grupper av prolapsoperationer. Vi framlägger i denna specialrapport en sammanfattning av utvecklingen samt redovisar potentialen för effektivisering och besparing. Det är för oss mycket viktigt att göra syftet med denna rapport helt klar: Vi diskuterar inte kvaliteten av prolapsoperationerna; tvärtom visar vi i avsnittet: Jämförelse att det inte är någon skillnad i redovisade kvalitetsparametrar mellan de som har längre eller kortare vårdtid. Syftet är att diskutera smart organisation, smidig logistik och vettig resursförbrukning. Besparingspotential visar hur mycket organisatorisk och logistisk förbättring som är möjlig om man organiserar vårdflödet lika effektiv som benchmark. Vi har två parallellt arbetande gynekologiska kvalitetsregister i Sverige: GKR (ca 25 % av patienterna) och Gynop-registret (ca 75 % av patienterna). Alla data som registreras i GKR importeras fortlöpande till Gynops databas. Därför är det nu möjligt för oss att redovisa heltäckande nationella data för gynekologiska prolapsoperationer. I Gynop har vi data fr o m år 2006, från GKR har vi data fr o m år 2009. Detta betyder att resultaten från år 2006-2008 representerar endast Gynop-data, för tiden 2009-2012 visar vi GKR och Gynop-data sammanslaget. Operationer där både prolaps och inkontinens opererats i samma seans har exkluderats. Prolapsoperationer har många olika svårhetsgrader, från ett tekniskt enkelt dagkirurgiskt ingrepp till ett mer avancerat ingrepp med rekonstruktiva svårigheter, där förväntat resultat är osäkert. Svårhetsgraden har stor betydelse för slutresultatet. I denna rapport använder vi begreppet enkla operationer som innefattar patienter som genomgått främre/bakre plastik, cervixamputation eller perinealplastik (enbart eller i kombination, drygt 50 % av alla operationer). Patienter som opereras för lateralt cystocele är exkluderade. Detta är en jämförbar grupp med i princip likartade, tekniskt väldefinierade operationer som utförs rutinmässigt och det finns ingen medicinsk grund för någon signifikant spridning eller skillnad i resultaten. Vid denna selektion blir det möjligt att jämföra resultaten rakt av. Begreppet mera avancerade operationer täcker alla operationer med större svårhetsgrad än enkla operationer. Vid en vanlig svensk kvinnoklinik är fördelningen mellan enkla och mera avancerade operationer cirka 50/50. Med fokus på resursåtgång använder vi begreppet benchmark. Benchmark är ett anglosaxiskt begrepp, definierat av Oxford Dictionary som: something that can be measured and used as a standard that other things can be compared with 1 och är en av grundpelarna i kvalitetskontrollen av produktionsprocesser i hela världen. Benchmark är mycket mera dynamisk än golden standard, kvalitetsindikatorer eller liknande: man väljer själv sin benchmark och anger samtidig hur högt man har satt ribban för sig själv. Det finns ingen konsensus hur man ska välja benchmark i registersammanhang. Det finns en relativt spridd acceptans som även accepterats på Gynops användarmöten, att primärt definiera benchmark som genomsnitt av de bästa 25 % av kvinnoklinikerna, (kliniker med få patienter har exkluderats). Benchmark med kortast vårdtid är markerad med rött, med längst vårdtid angiven med blått. 1 Översättning till svenska: något som kan mätas och användas som standard, för att använda vid jämförelse. 2
Besparingspotentialen är beräknad på detta sätt: Möjlig besparing i vårddygn: (klinikens antal operationer X klinikens medelvårddygn) minus (klinikens antal operationer X benchmark medelvårdtid) Möjlig besparing i %: ( Möjlig besparing i vårddygn) som procentuell del av klinikens faktiska vårdtid. Vid beräkning av medelvårdtid räknas dagkirurgi (in och ut samma datum) som vårdtid=0. OBS: där visas inte alla kliniker på alla bilder: några kliniker har inte data från hela den redovisade perioden, kliniker med färre än 10 operationer av den redovisade typen har exkluderats. Sammanfattande resultat Under åren 2006-2012 har alla kliniker i hela registret minskat vårdtiden och betydligt förbättrat patientflödet: för samtliga prolapsoperationer är minskningen i medel ca 60 % och för enkla operationer 72%. Det har utvecklats differentierad vårdhantering för enkla och mera avancerade operationer med en mellanskillnad på 0,5 dygn vårdtid vid alla regioner, län och de flesta kvinnoklinikerna. Alla kvinnokliniker minskar vårdtiden för enkla operationer, men skillnaderna mellan klinikerna är mycket stor under hela perioden. Kliniker med längst vårdtid behöver ca 22 ggr och medelkliniken ca 6 ggr så mycket vårdtid som benchmarkklinikerna. Alla län minskar vårdtiden för enkla operationer, men skillnaden mellan länen är mycket stor under hela perioden. De med längst vårdtid behöver 6-12 ggr så mycket vårdtid som länen med kortast vårdtid. Alla regioner minskar vårdtiden för enkla operationer, men skillnaden mellan regionerna är och förblir stor över tiden. De med längst vårdtid har 3-4 ggr så lång vårdtid som den med kortast för samma typ av operation. Alla regioner, län och kvinnokliniker som har kort vårdtid för enkla operationer har även kort vårdtid för mera avancerade operationer. De som har lång vårdtid för enkla operationer har även lång vårdtid för de mera avancerade. Det är ingen skillnad mellan kliniker med kort och lång vårdtid avseende andel läkarebedömda komplikationer, patientbedömd smärta efter operationen, patientens nöjdhet med vårdtiden eller patientens bedömning av förbättringsgraden 8 veckor efter operationen. Konklusioner Alla har minskat vårdtiden vid prolapskirurgi under undersökningsperioden (2006-2009-2012). De snabba klinikerna förblir snabbast och de långsamma förblir långsamma under hela perioden. Vi förändrar oss i grupper: beslut om vårdflöde är inte individuellt på kliniknivå utan vi gör som grannarna inom länet och länen följer länsgränserna inom regionen. Ambitionsnivån är tydligen närmiljön och inte de bästa klinikerna i landet. Skillnaden i vårdtiden har samma struktur som ägarskapet (länsvis och samarbetande län inom regionerna). Detta tyder på att politikernas olika styrmedel (som sjukhusägare) är en mycket viktig, sannolikt avgörande faktor i uppkomsten av påvisad förbättringspotential. Vi kan göra sjukhusvistelsen smidigare och lättare för patienterna och spara > 1000 vårddygn om vårdgivare och landstingspolitiker inte enbart tittar på närmiljön utan är villiga att lära av dem som är bäst i landet. 3
Förbättringsförslag för inte-benchmark-kliniker Golden standard, ackreditering, kvalitetsindikatorer och liknande kommer utifrån som något man måste leva upp till. Benchmark är något man måste välja själv och anger därmed samtidig hur högt man har satt ribban för sig själv. Kliniker som vill förbättra sig kan finna sig sin "egen" benchmark: en eller flera kliniker som är bättre än en själv, som man känner, har förtroende för, arbetar på samma villkor som och som man önskar jämföra sig med. Vårt förslag: kontakta en benchmarkklinik, gör ett studiebesök och se vad som man kan ta med hem. Det är trevligt och nyttig samtidig. Kontaktadresser till några kliniker: Eksjö: malena.tiefenthal.thrane@lj.se Hudiksvall: gunvor.de.beau@lg.se Jönköping: Birgitta.Gustavsson@lio.se Linköping: Ninnie.borendal.wodlin@lio.se Norrköping: Karin.Bergare@lio.se, Sundsvall: helene.dalemo.lundin@lvn.se Värnamo: Christina.gunnervik@lj.se Västervik: Michael.Algovik@ltkalmar.se Kliniker som ingår i återrapporten: Borås, Danderyd, Eksjö, Eskilstuna (Mälarsjukhuset-Kullbergska), Falun, Gyn Stockholm, Gällivare, Gävle, Halmstad, Helsingborg, Huddinge, Hudiksvall, Jönköping, Kalmar, Karlskrona, Karlstad, Kristianstad, Kungsbacka, Lidköping, Linköping, Ljungby, Lund,, Lycksele, Malmö, Motala, Norrköping, Norrtälje, Sabbatsberg, Göteborg Sahlgrenska och Östra, Skellefteå, Skövde, Sophiahemmet, Sunderbyn, Sundsvall, Södersjukhuset, Trollhättan, Umeå, Örebro universitetssjukhuset (USÖ), Varberg, Visby, Värnamo, Västervik, Västerås, Västra Frölunda, Växjö, Ystad, Örnsköldsvik och Östersund. 4
Hela registret Alla prolapsoperationer Hela registret Enkla och mera avancerade operationer Medelvårdtiden för alla prolapsoperationer har minskat med 60 % för åren 2006-2009: Vårdtiden för enkla operationer minskade med 72 % (1,19 0,33), vårdtiden för mera avancerade operationer reduceras samtidig. Skillnaden i vårdtid mellan enkla och mera avancerade operationer är konstant omkring 0,5 dygn. I bilden visas linjära tendenslinjer. Spridningen mellan olika vårdenheter har dock varit enorm under alla åren (2006-2012) som vi har redovisat dessa resultat. 5
Kliniknivå Enkla operationer och benchmark 2012 Benchmark för 2012 är Hudiksvall, Sundsvall, Kungsbacka, Gyn Stockholm, Linköping, Västra Frölunda, Lund, Skellefteå, Sophiahemmet, Eksjö, Norrköping, Mora och Proxima Motala, en lagom blandning av universitets, läns- och specialkliniker som avspeglar svensk verklighet ganska bra. Dagkirurgiska ingrepp har angetts som vårdtid = 0. Kliniker med färre än 10 operationer har exkluderats. På klinknivå ser man en enorm skillnad i vårdtiderna för samma operation: benchmark/medelklinik = faktor 4,5; benchmark/ 25 % kliniker med längst vårdtid = faktor 9,5. Det finns ingen medicinsk grund till detta. 6
Kliniknivå Relation vårdtid enkla/mera avancerade operationer I medel ökar vårdtiden med 0,5 dygn för mera avancerade operationer. Danderyd har samma vårdtid för enkla och mer avancerade. Södertälje och Ystad har längre vårdtider för enkla än för mer avancerade operationer. Kliniknivå Enkla operationer: förändring/fluktuation av vårdtiden år 2009-2012 Detta är ett modifierat aktiediagram som visar förändringen i vårdtiden 2009-2012: längst och kortas vårdtid under perioden, den röda vågräta linjen visar vårdtiden för år 2012. De allra flesta har minskat vårdtiden men de flesta snabbaste har varit snabbast och de flesta långsamma förblev långsam i hela perioden. Vi har samma bild i Gynop-registret i perioden 2006-2008 men vill hellre visa tiden 2009-2012 som representerar hela landet. 7
Kliniknivå Enkla operationer: besparingspotential i förhållande till benchmarkklinik 2012 De 13 benchmarkkliniker har tillsammans gjort 993 enkla operationer med en medelvårdtid på 0,135 dygn. Vid samma organisation av vårdflödet som benchmarkklinikerna kan övriga kliniker spara en stor del av den använda vårdtiden. Vi visar här besparingspotentialen för kliniker med 50 % längst vårdtid. Även om vårdtiderna är korta så svarar den potentiella besparingen för mer än 1 300 vårddygn. Länsnivå Enkla operationer och benchmark 2012 8
Länsnivå Enkla operationer 2009, (Benchmark/färg som 2012) År 2012 är Gävleborg, Västernorrland, Östergötland, Dalarna och Värmland benchmark (25 % bästa län) med en medelvårdtid på 0,19 dygn och Västmanland, Gotland, Örebro, Blekinge och Västra Götaland som sämsta 25 % län. Om man ser på fördelningen år 2009 ser man att de län som var snabba år 2012 redan år 2009 haft kort vårdtid och de län med längre vårdtid redan då har haft längre vårdtid (vi saknar data för Värmland och Blekinge för år 2009). Länsnivå Relation vårdtid enkla/mera avancerade operationer Samma resultat som vid stratifiering i kvinnoklinik: Samma län har kortast/längst vårdtid för båda enkla och mera avancerade operationer i perioden. Linjär tendenslinje infogad i bilden. 9
Länsnivå Enkla operationer: förändring/fluktuation av vårdtiden 2009-2012 Detta är ett modifierat aktiediagram på samma sätt som vid kliniknivå, den röda vågräta linjen visar vårdtiden 2012. Alla län har minskat vårdtiden, men skillnaden mellan länen är tämligen konstant genom perioden 2009-2012. Länsnivå Enkla operationer: besparingspotential i förhållande till benchmarklän 2012 Gävleborg, Västernorrland, Östergötland, Dalarna och Värmland är benchmark. Om man antar att övriga län blir lika effektiva i patientlogistiken som de fem benchmarklänen, kan de spara mellan 38 % och 88 % av vårdtiden för enkla operationer (antalet enkla operationer svarar till hälften av prolapsoperationerna). 10
Regionnivå Utveckling av vårdtiden 2009-2012 (regionvis) Alla diagram har samma förklaring som Stockholm-Gotland. I bilden är infogat linjära tendenslinjer för att visa utvecklingen mera tydligt. De flesta regioner har tydlig, konstant skillnad i vårdtiden (differentierade vårdlinjer) för enkla och avancerade operationer. Uppsala-Örebro har i 2006 haft längre vårdtid för enkla än för mer avancerade operationer och Stockholm-Gotland har i 2009 samma vårdtid för alla, men både regionerna utvecklar med tiden samma skillnad på 0,5 dygn vårdtid mellan enkla och mera avancerade operationer som övriga landet. 11
Regionnivå Enkla operationer 2012 Enkla operationer 2009 (Benchmark/färg som 2012) Stratifiering av vårdtiden på regionnivå visar att de regioner som har kort vårdtid för enkla operationer i 2012 har redan i 2009 haft kort vårdtid. Uppsala-Örebro har förbättrat sitt vårdflöde väsentligt, endast Västra sjukvårdsregionen är atypisk med sin relativa försämring (vi antar att remissvolym av enkla operationer tvärs över regiongränser är statistiskt/epidemiologiskt utan betydelse). Konfidensintervallen (95 % CI) tyder på att det är skillnad i vårdtid. 12
Regionnivå Enkla operationer: förändring/fluktuation av vårdtiden 2009-2012 Detta är ett modifierat aktiediagram på samma sätt som vid KK och länsnivå. Alla regioner har haft längst vårdtid år 2009 och minskat vårdtiden kontinuerligt men skillnaden mellan regionerna är tämligen konstant genom perioden 2009-2012. Regionnivå Enkla operationer: besparingspotential i förhållande till benchmarkregionen 2012 Enkla operationer är en jämförbar grupp och det finns ingen medicinsk grund för någon signifikant spridning eller skillnad i vårdtiden. Enkla operationer utgör ca 50% av alla prolapsoperationer. Sydöstra sjukvårdsregion är benchmark. Om man antar att övriga regioner blir lika effektiva i organisation och patientlogistiken som Sydöstra regionen, kan Västra regionen spara 69 %, Stockholm 58 %, Norra regionen 47 %, Södra regionen 58 % och Örebro-Uppsala 34% av vårdtiden för enkla operationer. 13
Jämförelse kort/lång vårdtid på kliniknivå år 2009-2012 Läkarbedömd komplikation Andel patienter med komplikationsfritt förlopp Flera patienter med kort vårdtid rapporterar att förloppet hemma har varit komplikationsfritt. Antal dygn med smärtstillande efter op. Andel patienter som är nöjda med vårdtiden CI 95% tyder på att snabbt mobiliserade patienter med kort vårdtid har lite mindre ont hemma. Andel patienter som känner sig (mycket) förbättrad 8 veckor efter op. Det är ingen skillnad mellan kliniker med kort och lång vårdtid angående: andel komplikationer (båda läkarebedömd och patientrapporterad) smärtor efter operationen (mätt som patientrapporterad analgetikaförbrukning) patienternas nöjdhet med vårdtiden patientens bedömning av förbättringsgraden 8 veckor efter operationen Vi kan inte konstatera någon fördel med långa vårdtider, varken för vården eller för patienterna, och ingen grund till att hålla patienterna på lasarettet i onödan. 14
Författarens reflexioner Vi i prolapsregistret är mycket stolta av denna vårdtidsredovisning, även om den är lite lång, lite komplicerad och kanske också lite tidskrävande att studera, därför visar vi Sammanfattande resultat i början av rapporten. Vi har i flera år rapporterat om vårdtiden för prolapsoperationer. Vid registrets användarmöte den 9:e november 2012 presenterade vi en sammanfattande analys av vårdtidens utveckling. Användarna på flera kliniker önskade då att vi skulle utarbeta denna specialrapport med öppen och rak redovisning av vårdrutinerna över tid. Utvecklingen av kvalitetsredovisningar i Sverige (exemplifierat av Gynops rapportering) är enorm: i registrets början anonymiserads resultaten! Vi var rädd för att det skulle vara kränkande och därmed skada kvalitetsarbetet om man visste vem som var bra och vem som inte var så bra på en bestämd sak. Vi önskar alla att göra rätt och vara bäst, men har lärt med tiden att alla är emellanåt bra eller mindre bra på något ingen är alltid bäst eller sämst på allt vi kan bäst lära av varandra om vi redovisar öppet för varandra. Denna aspekt visas också i denna rapport: alla ha blivit väsentligen bättre på vårdflödet för prolapsoperationer de senaste sju åren, men några kom lite längre än andra. Och det finns förbättringsmöjligheter: att vi lär av de bästa bland oss. Det är inte osannolik att i nästa kvalitetsrapport med ett annat ämne blir dagens benchmark de som har förbättringspotential... Sverige är efter min kunskap de enda land med så mycket ömsesidig förtroende och respekt mellan kollegorna att man vågar redovisa känsliga resultat öppet, detta ger oss ett försprång i kvalitetsarbetet som vi kan vara stolta över. Jag hoppas att du som har läst denna rapport inte tvekar att skicka dina kommentarer, kritik eller förbättringsförslag. Jag är tacksam för alla reaktioner och anser kritik som en viktig och välkommen hjälp: ros blir man glad av, kritik kan man bli bättre av. Emil Nüssler ansvarig för prolapsregistret 15
Ordlista Ord Ackreditering Analgetika Benchmark Cervixamputation Cystocele Dagkirurgi Enkla prolapsoperationer Främre/bakre plastik Konfidensintervall (CI 95%) Konsensus Mera avancerade prolapsoperationer Perinealplastik Prolaps PROM Proportion Stratifiering Vårddygn Beskrivning Ackreditering är ett formellt godkännande att någon har kunskapen och rutinerna att utföra ett särskilt uppdrag. Smärtstillande läkemedel Bra eller önskvärt resultat som blir mål/förebild för andra Att livmodertappen opereras bort Att urinblåsan buktar in i främre vaginalväggen Dagkirurgisk operation innebär att man kommer in till sjukhuset på morgonen, opereras och åker hem samma dag. I denna rapport används uttrycket för att visa de patienter som har genomgått en traditionell prolapsoperation av slidans framvägg (urinblåsan), slidans bakre vägg (ändtarmen/mellangården) eller livmodertappen ensam eller i kombination (alltså en relativ enkelt, standardiserad och jämförbar operation, dryg 50 % av alla prolapsoperationer). Främre plastik utförs om framfallet utgår från urinblåsan och bakre om framfallet utgår från ändtarmen Det sanna värdet av resultatet ligger med 95% säkerhet inom det rapporterade CI-intervallet Samstämmighet som uppnås inom en grupp med skilda åsikter Alla prolapsoperationer som är av mera komplicerad eller omfångsrik än enkla operationer (ca 45-50% av alla prolapsoperationer) Operation i området mellan ändtarms- och slidöppningen Framfall Engelska: Patient Reported Outcome Measurement, patientrapporterad mått, resultat enlig patientens (och inte nödvändigtvis läkarens) uppfattning Andel angivet som del mellan 0 och 1. T. ex. är en proportion av 0,3 detsamma som 30%. Uppdelning av en målgrupp i olika undergrupper I Gynop-registret beräknas antalet vårddygn från operationsdagen. Går patienten hem samma dag som hon opererats är antalet vårddygn = 0. 16