Måttskydd försäkringsvillkor 1.1.2014 FÖRSÄKRINGAR FÖR DIG OCH DINA NÄRSTÅENDE INNEHÅLLSFÖRTECKNING PERSONFÖRSÄKRINGAR... 2 Pohjolas Hälso... 4 Pohjolas Utkomstförsäkring...16 Liv...17 Invaliditets...17 RESEFÖRSÄKRINGAR...17 Europeiskas Resenärförsäkring...18 ALLMÄNNA AVTALSVILLKOR...26 133 138 1 11.13 5 000 Läs särskilt de begränsande villkoren i fet stil.
Till Måttskydd kan följande personförsäkringar väljas - Pohjolas Hälsoförsäkring - Pohjolas Utkomstförsäkring - Livförsäkring - Invaliditetsförsäkring - Europeiskas Resenär I försäkringsbrevet finns alla de försäkringar antecknade som valts för varje enskild försäkrad. GEMENSAMMA BESTÄMMELSER FÖR PERSONFÖRSÄKRINGARNA Dessa gemensamma bestämmelser tillämpas på Pohjolas Hälsoförsäkring, Pohjolas Utkomstförsäkring, Livförsäkringen och Invaliditetsförsäkringen. Villkoren för Europeiskas Resenärförsäkring ingår i snittet Reseförsäkringar. 1 FÖRSÄKRADE Försäkrade är de personer som nämns i försäkringsbrevet. 2 FÖRMÅNSTAGARE Försäkringstagaren kan förordna den förmånstagare till vilken försäkringsersättningen ska betalas. Ett förmånstagarförordnande och ändringar i eller annulleringar det ska meddelas till försäkringsbolaget skriftligen. Ersättningarna ur Pohjolas Hälsoförsäkring och Pohjolas Utkomstförsäkring, med undantag dödsfallsskyddet, betalas till den försäkrade om inte försäkringstagaren har uppgett någon annan förmånstagare. När den försäkrade är ett ofött barn är förmånstagaren barnets mor fram till dess att det försäkrade barnet har fötts. 3 FÖRSÄKRINGARNAS GILTIGHET 3.1 Giltighetsområde Försäkringarna gäller överallt i världen. Ersättning ur Pohjolas Hälsoförsäkring betalas emellertid endast för kostnader som uppstått i Finland. Om det för något de skydd som ingår i Pohjolas Hälsoförsäkring har talats separat att det ur skyddet betalas ersättning även för kostnader som uppstått utomlands, betalas ersättning även för kostnader som uppstått utomlands, betalas ersättning ur detta skydd endast för kostnader som uppstått inom EU- och EES-området samt Schweiz. I sådana fall motsvaras en i villkoren nämnd, inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person i Finland en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person i landet i fråga som har godkänts den myndighet i ifrågarande land som motsvarar tillstånds- och tillsynsverket för Social- och hälsovården (Valvira). Om det för något de skydd som ingår i Pohjolas Hälsoförsäkring har talats separat och i försäkringsbrevet gjorts en anteckning att det ur skyddet betalas ersättning 3.2 Giltigheten i samband med idrott 3.2.1 Definition tävlingsidrott Med tävlingsidrott ses tävlingar eller matcher som arrangerats ett idrottsförbund eller en idrottsförening, träningar i enlighet med ett träningsprogram samt andra träningar som är typiska för idrottsgrenen ifråga oberoende tävlingsidrottens nivå eller den försäkrades ålder. I Vårdskyddet för idrottare, Tilläggsvårdskyddet för idrottare och Tandskyddet för idrottare ses med tävlingsidrott även resor till och från ovannämnda tävlingar, matcher och träningar. Med träningar i enlighet med ett träningsprogram ses träningar som utförs i enlighet med ett skriftligt eller muntligt uppgjort träningsprogram under tillsyn en tränare eller utan tillsyn. Med andra träningar som är typiska för en idrottsgren ses träningar som utförs som kompletterande träningsmoment till den egentliga PERSONFÖRSÄKRINGAR grenen, då dessa utförs som en del träningen inför en tävling eller en match. 3.2.2 Tävlingsidrott Vårdskyddet, Kostnadsskyddet, Tilläggsvårdskyddet och Tandskyddet i Pohjolas Hälsoförsäkring samt Dagpenningsskyddet i Pohjolas Utkomstförsäkring och Invaliditetsförsäkringen gäller inte vid tävlingsidrott. Invaliditetsskyddet och Dödsfallsskyddet i Pohjolas Utkomstförsäkring gäller vid tävlingsidrott. Också Livförsäkringen gäller vid tävlingsidrott. Vårdskyddet för idrottare, Tilläggsvårdskyddet för idrottare och Tandskyddet för idrottare i Pohjolas Hälsoförsäkring gäller vid den eller de tävlingsdrottsgrenar som i försäkringsbrevet antecknats vid skydden. Skydden gäller emellertid aldrig vid tävlingsidrott i de riskfyllda idrottsgrenar som nämns i punkt 3.2.4 nedan. Om det har talats separat och gjorts en anteckning om det vid Invaliditetsförsäkringen i försäkringsbrevet, gäller Invaliditetsförsäkringen emellertid vid tävlingsidrott, dock aldrig vid tävlingsidrott i de riskfyllda idrottsgrenar som nämns i punkt 3.2.4 nedan. 3.2.3 Specialidrottsgrenar Vårdskyddet, Kostnadsskyddet, Tilläggsvård-skyddet och Tandskyddet i Pohjolas Hälsoförsäkring samt Dagpenningsskyddet i Pohjolas Utkomstförsäkring och Invaliditetsförsäkringen gäller inte vid någon de nedan uppräknade idrottsgrenarna, som i dessa villkor benämns specialidrottsgrenar. Det som sägs ovan tillämpas oberoende om den försäkrade tävlar i dessa grenar eller inte. Invaliditetsskyddet och Dödsfallsskyddet i Pohjolas Utkomstförsäkring gäller för specialidrottsgrenar. Också Livförsäkringen gäller för specialidrottsgrenar. Vårdskyddet för idrottare, Tilläggsvårdskyddet för idrottare och Tandskyddet för idrottare i Pohjolas Hälsoförsäkring gäller för alla de nedan uppräknade specialidrottsgrenarna, om det har gjorts en anteckning om det vid skydden i försäkringsbrevet. Skyddet gäller då även vid tur- och returresor i omedelbar anslutning till utövandet specialidrottsgrenarna. Skyddet gäller dock aldrig vid tävlingsidrott i dessa specialidrottsgrenar. Vad som ses med tävlingsidrott har definierats i punkt 3.2.1. Om det har talats separat och gjorts en anteckning om det vid Invaliditetsförsäkringen i försäkringsbrevet, gäller Invaliditetsförsäkringen emellertid vid alla de nedan uppräknade specialidrottsgrenarna. Försäkringen gäller dock aldrig vid tävlingsidrott i dessa specialidrottsgrenar. Vad som ses med tävlingsidrott har definierats i punkt 3.2.1. Specialidrottsgrenar är - motorsport - kamp- och kontaktsportsgrenar - vintersportsgrenarna: kälkåkning, freestyleskidåkning samt speedskiing och störtlopp - flygsportsgrenar, såsom flygning med varmluftsballong och gasballong, motorflygning, häng- och skärmflygning, flygning med ultralätt flygplan, fallskärmshoppning, vindtunnelflygning, flygning med självbyggt flygplan, segelflygning och motorsegelflygning - kraftsporterna: styrkelyftning, tyngdlyftning och bodybuilding - grenar där man dyker med utrustning - andra specialidrottsgrenar: bmx-cykling, vattenskidåkning, bungyhopp, flygning med dragskärm, ving- och draksegling, flygsegling eller flygsurfing, parkour, nedstigning med rep, akrobatik och free running. 3.2.4 Riskfyllda idrottsgrenar Vårdskyddet, Kostnadsskyddet, Tilläggsvårdskyddet och Tandskyddet i Pohjolas Hälsoförsäkring samt Dagpenningsskyddet i Pohjolas Utkomstförsäkring och Invaliditetsförsäkringen gäller inte vid de nedan uppräknade idrottsgrenarna, som i dessa villkor benämns riskfyllda idrottsgrenar. Det som sägs ovan tillämpas oberoende om den försäkrade tävlar i dessa grenar eller inte. Invaliditetsskyddet och Dödsfallsskyddet i Pohjolas Utkomstförsäkring gäller vid riskfyllda idrottsgrenar. Också Livförsäkringen gäller vid riskfyllda idrottsgrenar. Vårdskyddet för idrottare, Tilläggsvårdskyddet för idrottare och Tandskyddet för idrottare i Pohjolas Hälsoförsäkring gäller vid den eller de nedan uppräknade riskfyllda idrottsgrenar som i försäkringsbrevet antecknats vid skydden. Skyddet gäller även vid tur- och returresor i omedelbar anslutning till utövande den i försäkringsbrevet antecknade grenen samt vid tävlingsidrott i grenen ifråga. Vad som ses med tävlingsidrott har definierats i punkt 3.2.1. Om det har talats separat och gjorts en anteckning om det vid Invaliditetsförsäkringen i försäkringsbrevet, gäller Invaliditetsförsäkringen emellertid vid alla de nedan uppräknade riskfyllda idrottsgrenarna. Invaliditetsförsäkringen gäller då även vid tävlingsidrott i riskfyllda grenar. Vad som ses med tävlingsidrott har definierats i punkt 3.2.1. Riskfyllda idrottsgrenar är - amerikansk fotboll - australisk fotboll - rugby - lacrosse - frikamp - wrestling - offpiståkning - is- och klippklättring - glaciär- och bergsklättring - styrkemansgrenar - utförsåkning med cykel - utförsåkning på skridskor - oceansegling - BASE-hopp - vandringar i obebyggda trakter, såsom vandringar och forskningsresor utomlands i berg, djungel, öken, ödemark eller andra motsvarande trakter - forsränning - fridykning - Roller Derby - andra riskfyllda idrottsgrenar med motsvarande risknivå. 3.3 Hur den försäkrades ålder påverkar giltigheten Skydden upphör att gälla senast vid utgången den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 100 år. Livförsäkringen och Invaliditetsförsäkringen samt Dagpenningsskyddet i Pohjolas Utkomstförsäkring upphör emellertid att gälla före det i enlighet med vad som sägs i villkoren för dessa försäkringar och skydd. Tandskyddet i Pohjolas Hälsoförsäkring upphör också vad gäller sjukdomar tidigare än vad som sägs ovan på det sätt som anges i försäkringsbrevet. 4 OLYCKSFALL OCH BEGRÄNSNINGAR I SAMBAND MED DESSA 4.1 Olycksfall Ett olycksfall är en plötslig yttre händelse som förorsakar en kroppsskada och som inträffar osiktligt. Som ett olycksfall betraktas också drunkning, värmeslag, solsting, förfrysning, en skada till följd betydande tryckförändring, gasförgiftning och förgiftning ett ämne som den försäkrade har förtärt misstag, förutsatt att dessa händelser har inträffat osiktligt. 2
4.2 Kraftansträngningar och begränsningar i samband med dessa Det i Pohjolas Hälsoförsäkring ingående Vårdskyddet för idrottare och Tilläggsvårdskyddet för idrottare som valts i händelse olycksfall, ersätter även en sådan en läkare konstaterad sträckningsskada eller ruptur i en muskel eller en sena som har förorsakats i samband med en kraftansträngning vid en i försäkringsbrevet angiven tävlingsidrottsgren eller riskfylld idrottsgren eller vid en specialidrottsgren, och för vilken läkarvård har getts inom 14 dygn från det att sträckningen eller rupturen uppkom. Vårdkostnader som förorsakats till följd en kraftansträngning ersätts under högst sex veckor från det att vården inleddes. I kostnaderna kan endast ingå en (1) magnetundersökning. Kostnader för operativa ingrepp ersätts inte. Vid ersättning sträckningsskador eller rupturer som förorsakats i samband med en kraftansträngning tillämpas samma begränsningar som gäller för olycksfall. Skador som enligt villkorspunkt 4.3 inte ersätts såsom olycksfall ersätts inte heller såsom förorsakade en kraftansträngning. På skador som förorsakats till följd en kraftansträngning tillämpas också villkorspunkt 4.4 på motsvarande sätt som gällande olycksfall. 4.3 Såsom olycksfall ersätts inte Såsom olycksfall ersätts inte skador som har förorsakats - en händelse som har förorsakats en sjukdom, ett lyte eller en skada hos den försäkrade - en operation, vård eller annat medicinskt ingrepp, såvida inte ingreppet har gjorts för att behandla en skada som ersätts ur samma skydd - förgiftning som har framkallats läkemedel, alkohol eller något annat berusningsmedel som den försäkrade har använt eller ett ämne som den försäkrade har förtärt som föda - på en tand eller tandprotes vid tuggning, inte ens om en yttre faktor har bidragit till skadan - självmord eller försök därtill. Såsom olycksfall ersätts inte en smittsam sjukdom som förorsakats ett bett eller ett sting. Diskbråck, magbråck, bråck i ljumsktrakten, akillessenerupturer eller rupturer i bicepssenans långa huvud eller rupturer i rotatorkuffen i axeln eller återkommande urledvridningar leder ersätts inte såsom olycksfall, om inte skadan förorsakats ett olycksfall, vid vilket även en frisk vävnad skulle ha tagit skada. 4.4 Inverkan sjukdom, skada, lyte eller degeneration som är oberoende ett olycksfall Ersättning betalas inte för en sjukdom, ett lyte, en skada eller degeneration i det muskuloskeletala systemet som är oberoende ett olycksfall även om dessa inte har uppvisat några symptom före olycksfallet. Om de ovan angivna, ett olycksfall oberoende omständigheterna väsentligt har bidragit till den skada som har uppstått i samband med olycksfallet eller förlängt botandet denna, betalas ersättning endast till den del som kostnaderna, arbetsoförmågan eller det bestående menet anses vara ett resultat olycksfallet i fråga. Denna begränsning tilllämpas inte på Dödsfallsskyddet i Pohjolas Utkomst 4.5 Utvidgning gällande olycksfall Denna villkorspunkt tillämpas på Vårdskyddet, Kostnadsskyddet och Tilläggsvårdskyddet i Pohjolas Hälsoförsäkring om den försäkrade är 60 år eller äldre när olycksfallet inträffar. Kostnader som har förorsakats ett olycksfall ersätts även då olycksfallet har inträffat på grund sjukdom, lyte eller skada. Kostnader för den sjukdom, det lyte eller den skada som förorsakade olycksfallet ersätts dock inte såsom kostnader som har förorsakats olycksfallet. Kostnader för en skada som har förorsakats ett olycksfall ersätts efter det att den sedvanliga medicinska läkningstiden för skadan ifråga är över under högst fyra månader, då en sjukdom, ett lyte, en skada eller degeneration i stöd- och rörelseorganen har förlängt läkningen efter olycksfallet. Såsom kostnader som har förorsakats ett olycksfall ersätts inte kostnader som förorsakats en sjukdom, ett lyte, en skada eller degeneration i stödoch rörelseorganen som förlängt läkningen olycksfallsskadan. Kostnader för skador som har förorsakats olycksfall ersätts under högst fyra månader, då en sjukdom, ett lyte, en skada eller degeneration i stöd- och rörelseorganen väsentligt har bidragit till att olycksfallet inträffade. Kostnader som har föranletts en sjukdom, ett lyte, en skada eller degeneration i stöd- och rörelseorganen som väsentligt har bidragit till att en olycksfallsskada uppstått ersätts dock inte såsom kostnader som förorsakats olycksfallet. 5 KOSTNADERNAS SKÄLIGHET Om det är uppenbart att den kostnad för vilken försäkringstagaren har ansökt om ersättning betydligt överstiger en allmänt godkänd och tillämpad skälig nivå, har försäkringsbolaget rätt att till denna del nedsätta ersättningen, dock inte så att den understiger en skälig nivå. 6 FÖRSÄKRINGSBOLAGETS RÄTT ATT BESTÄMMA VÅRDPLATS Försäkringsbolaget har rätt att bestämma var undersöknings- och vårdåtgärderna på den försäkrade genomförs, om detta inte föranleder den försäkrade oskäligt besvär. 7 RISKOMRÅDEN, KRIG, ATOMSKADA OCH FLYGOLYCKA 7.1 Pohjolas Hälsoförsäkring och Pohjolas Utkomstförsäkring Ersättning betalas inte om olycksfallet har skett eller om den försäkrade har insjuknat i ett land eller del det som det finska utrikesministeriet rekommenderar att man ska undvika att resa till eller som det finska utrikesministeriet rekommenderar att man ska lägsna sig ifrån. Den här begränsningen tillämpas emellertid inte - under tio dagar från det att utrikesministeriet g rekommendationen, om den försäkrade har anlänt till ett ovan beskrivet land eller till en del ett sådant land innan utrikesministeriet utfärdade sin rekommendation, utom i det fall att det är fråga om ett storkrig eller då den försäkrade själv har deltagit i ett krig eller en väpnad konflikt, eller då den försäkrade har deltagit i fredsbevarande verksamhet som har organiserats Förenta Nationerna, Europeiska Unionen eller något annat samfund, eller i annan militär verksamhet - om den försäkrades sjukdom, skada eller dödsfall inte beror på den omständighet som är orsaken till att ministeriet har utfärdat sin rekommendation. Ersättning ur försäkringen betalas inte om sjukdomen, skadan eller dödsfallet har förorsakats krig eller väpnad konflikt i Finland. Denna begränsning tillämpas inte under 10 dagar från det att de väpnade operationerna inleddes, utom då det är fråga om storkrig eller då den försäkrade själv har deltagit i krig eller väpnad konflikt. Ersättning betalas inte om en sjukdom, en skada eller ett dödsfall har förorsakats en i atomansvarighetslagen sedd atomskada eller en skada som förorsakats ett material, en anordning eller ett vapen som baserar sig på en kärnreaktion eller ioniserande strålning, oberoende var skadan har inträffat. Ersättning ur Pohjolas Hälsoförsäkring eller Pohjolas Utkomstförsäkring betalas inte om en sjukdom, en skada eller ett dödsfall vid en flygolycka i samband med hobbyflygning eller yrkesmässig luftfart har drabbat en pilot eller en annan person som hör till flygpersonalen eller som utför ett uppdrag i anslutning till flygningen. 7.2 Livförsäkring och Invaliditetsförsäkring Ersättning ur Livförsäkringen eller Invaliditetsförsäkringen betalas inte om en sjukdom, en skada eller ett dödsfall har förorsakats krig eller väpnad konflikt. Denna begränsning tillämpas inte under 10 dagar från det att de väpnade operationerna inleddes, utom då det är fråga om storkrig eller då den försäkrade själv har deltagit i krig eller väpnad konflikt. Om det separat har talats om en krigsriskutvidgning och gjorts en anteckning om det vid Livförsäkringen i försäkringsbrevet, gäller Livförsäkringen emellertid också i händelse krig eller väpnad konflikt. En krigsriskutvidgning innebär emellertid inte att skyddet utvidgas till att gälla vid storkrig och inte heller vid situationer där den försäkrade själv har deltagit i ett krig eller i en väpnad konflikt. Ersättning ur Livförsäkringen eller Invaliditetsförsäkringen betalas inte heller om en sjukdom, en skada eller ett dödsfall har förorsakats en i atomansvarighetslagen beskriven atomskada eller en skada som förorsakats ett material, en anordning eller ett vapen som baserar sig på en kärnreaktion eller ioniserande strålning, oberoende var skadan inträffat. 8 TILLÄMPNING AV DE ALLMÄNNA AVTALSVILLKOREN De allmänna talsvillkoren tillämpas på alla försäkringar. 3
1 SKYDD SOM INGÅR I FÖRSÄKRINGEN Följande skydd kan väljas till försäkringen - Vårdskydd - Kostnadsskydd - Tilläggsvårdskydd - Tandskydd - Konditionsskydd - Vårdskydd för idrottare - Tilläggsvårdskydd för idrottare - Tandskydd för idrottare. I försäkringsbrevet finns alla de skydd antecknade som valts för varje enskild försäkrad. 2 VÅRDSKYDD 2.1 Skyddets centrala innehåll Skyddet kan väljas i händelse A olycksfall och sjukdomar I det här alternativet ersätts i dessa villkor angivna kostnader som förorsakats den försäkrade och som beror på olycksfall eller sjukdom. B olycksfall och nedan specificerade sjukdomar - sensträckning eller senruptur, seninflammation eller sendegeneration - muskelsträckning eller muskelruptur - diskbråck, magbråck, nelbråck eller ljumskbråck - meniskruptur och - urledvridning en led eller knäskålen. I det här alternativet ersätts i dessa villkor specificerade kostnader som förorsakats den försäkrade till följd olycksfall eller till följd en ovan specificerad sjukdom. C olycksfall I det här alternativet ersätts i dessa villkor angivna kostnader som förorsakats den försäkrade och som endast beror på olycksfall. I försäkringsbrevet har antecknats vilket de tre ovannämnda alternativen som valts för skyddet. Ersättning betalas endast om kostnaderna har uppstått medan skyddet har varit i kraft. Om kostnaderna har förorsakats ett olycksfall, ska även olycksfallet ha inträffat medan skyddet har varit i kraft. Kostnader ersätts till den del som de inte har berättigat eller inte skulle ha berättigat till ersättning med stöd sjukförsäkrings- eller trafikförsäkringslagen, lagen om olycksfallsförsäkring, patientskadelagen eller någon annan lag. Kostnader ersätts under skyddets giltighetstid sammanlagt upp till högst den maximiersättning som antecknats i försäkringsbrevet. Från maximiersättningen dras alla de ersättningar som betalats ut på basis skyddet. Skyddet upphör senast då kostnader har ersatts upp till den nämnda maximiersättningen. Från de kostnader som ersätts dras den självrisk som nämns i försäkringsbrevet. Självrisken bestäms enligt den tidpunkt då ersättning söks. Ersättning betalas endast för undersökningar som gjorts eller för vård och behandling som getts i Finland eller för anskaffningar som gjorts i Finland. Om det har talats separat och gjorts en anteckning i försäkringsbrevet om att kostnader som uppstått utomlands också ersätts, betalas ersättning även för undersökningar som gjorts och vård och behandling som getts utomlands samt för anskaffningar som gjorts utomlands. I sådana fall motsvaras en i villkoren nämnd, inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person i Finland en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person i landet ifråga som har godkänts den Pohjolas Hälsoförsäkring myndighet i ifrågarande land som motsvarar tillstånds- och tillsynsverket för Social- och hälsovården (Valvira). 2.2 Kostnader som ersätts är att det är fråga om en sjukdom eller en skada som ersätts ur Vårdskyddet. Dessutom ska undersökningen eller behandlingen sjukdomen eller skadan i fråga vara ordinerad en läkare. Undersökningarna och behandlingarna ska också följa allmänt accepterad medicinsk praxis och vara nödvändiga för behandlingen den ifrågarande ersättningsgilla sjukdomen eller skadan. - gifter för undersökningar och behandlingar som utförts en läkare eller en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person på en mottagning - kostnader för läkemedel och sårförband som säljs på apotek - vårddagsgifter på sjukhus. Om det har talats separat och gjorts en anteckning i försäkringsbrevet om att kostnader som uppstått utomlands också ersätts, betalas ersättning för sådana vårddagsgifter på sjukhus som uppstått utomlands högst upp till det belopp per dygn som antecknats i försäkringsbrevet - kostnader för ortopediska förband och stöd, då det är fråga om det första ortopediska förbandet eller ortopediska stödet som har anskaffats inom två veckor efter en ersättningsgill operation eller ett ersättningsgillt olycksfall. Dessa kostnader ersätts upp till högst 500 euro per operation eller per olycksfall - kostnader för hyrning kryckor och armbågskryckor. De kostnader som ersätts i det fall att den försäkrade är ett ofött barn anges i punkt 2.2.1. 2.2.1 Kostnader som ersätts när den försäkrade är ett ofött barn När den försäkrade är ett ofött barn tillämpas denna villkorspunkt fram till dess att det försäkrade barnet har fötts. är att det är fråga om en sjukdom eller en skada som ersätts ur Vårdskyddet. Undersökningen eller behandlingen sjukdomen eller skadan ska vara ordinerad en läkare och följa allmänt accepterad medicinsk uppfattning. Undersökningen eller behandlingen ska dessutom endast bero på griditeten och vara nödvändig med tanke på det ofödda barnets hälsa. följande kostnader under moderns griditetstid - poliklinikgifter inom den offentliga hälsooch sjukvården - kostnader för läkemedelspreparat och sårförband som säljs på apotek - vårddagsgifter på sjukhus inom den offentliga hälso- och sjukvården. 2.3 Kostnader som inte ersätts - undersökning som gjorts eller behandling som getts en fysioterapeut, kiropraktiker, osteopat, naprapat, massör eller en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person som är jämförbar med dessa - akupunktur eller lymfterapi - undersökning som gjorts eller vård eller behandling som getts en näringsterapeut eller en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person som är jämförbar med dessa - undersökning som gjorts eller vård eller behandling som getts en verksamhetseller talterapeut, psykolog, neuropsykolog eller någon annan inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person som är jämförbar med dessa - psykoterapi eller därmed jämförbar undersökning, vård eller behandling - undersökning som gjorts eller vård eller behandling som getts en tandläkare, specialisttandläkare, munhygienist eller tandtekniker - griditet, förlossning, abort eller undersökning eller behandling barnlöshet eller komplikationer i anslutning dessa - operation brytningsfel i ögonen eller annan behandling eller annan utrustning i anslutning till korrektion brytningsfel i ögonen - undersökning som gjorts eller behandling som getts en optiker eller en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person som är jämförbar med denna - anskaffning spårämnes-, mineralämnes- eller vitaminpreparat, såvida det inte är fråga om läkemedelspreparat - anskaffning näringspreparat inklusive kliniska näringspreparat - anskaffning bassalvor eller andra motsvarande salvor, såvida det inte är fråga om behandling en olycksfallsskada - anskaffning antroposofiska eller homeopatiska produkter - undersökning eller behandling som gäller kroppsformen eller utseendet - undersökning, vård eller behandling i anslutning till förminskning eller förstoring bröst, hudpeeling eller -skrapning, ögonlockslyft eller lyftning eller skulptering området runt ögonen eller något annat område i ansiktet - medicinsk behandling fetma, fettsugning, gastric bypass-operationer eller gastric banding-operationer eller andra operativa åtgärder på grund fetma, eller annan undersökning eller behandling som gäller fetma - borttagning åderbråck eller annan behandling som gäller åderbråck - behandling som i första hand är sedd att förbättra livskvaliteten. Som sådan behandling betraktas till exempel läkemedel som inverkar på den sexuella prestationsförmågan. Begränsningen tilllämpas emellertid inte om det är fråga om ett läkemedelspreparat som med stöd sjukförsäkringslagen har ersatts såsom en sjukvårdskostnad - missbruk läkemedel eller bruk alkohol eller berusningsmedel - vård eller behandling för beroende som förorsakats bruk narkotika, alkohol, läkemedel, nikotin eller något annat ämne eller för något annat beroende - medicinsk utrustning eller något annat hjälpmedel, hålfotsinlägg eller andra sulor eller inlägg, eller proteser, såvida det inte är fråga om hyrning kryckor eller armbågskryckor - ortopediska förband eller stöd, såvida det inte är fråga om det första ortopediska förbandet eller ortopediska stödet som har anskaffats inom två veckor efter en ersättningsgill operation eller ett ersättningsgillt olycksfall. Även i detta fall betalas högst 500 euro i ersättning per operation eller per olycksfall - behandling snarkning, såvida det inte är fråga om behandling sömnapné som konstaterats genom sömnregistrering - borttagning födelsemärken - undersökning, vård eller behandling som gjorts eller getts hemma hos den försäkrade eller annars vid ett hembesök eller någon annanstans än på en mottagning - vistelse eller boende på en inrättning som producerar rehabiliteringstjänster eller tjänster som getts vid vistelse eller boende på en sådan inrättning - tjänster som producerats en verksamhetsenhet som producerar anstalts- eller boendetjänster inom den sociala sektorn även om dessas verksamhet också omfattar hälso- och sjukvårdstjänster. Indirekta kostnader såsom rese-, inkvarterings- eller måltidskostnader ersätts inte. 4
De kostnader som inte ersätts i det fall att den försäkrade är ett ofött barn anges i villkorspunkt 2.3.1. 2.3.1 Kostnader som inte ersätts när den försäkrade är ett ofött barn När den försäkrade är ett ofött barn tillämpas denna villkorspunkt fram till dess att det försäkrade barnet har fötts. Kostnader som förorsakats under griditeten ersätts inte om de har förorsakats - förlossning - undersökning som gjorts eller vård eller behandling som getts en tandläkare, specialisttandläkare, munhygienist eller tandtekniker - anskaffning näringspreparat inklusive kliniska näringspreparat - anskaffning spårämnes-, mineralämnes- eller vitaminpreparat, såvida det inte är fråga om läkemedelspreparat - anskaffning antroposofiska eller homeopatiska produkter. Kostnader ersätts inte heller om de beror på att det försäkrade barnets mor har missbrukat läkemedel eller brukat alkohol eller berusningsmedel. Ovannämnda kostnader ersätts inte även om undersökningen, vården eller behandlingen som ger upphov till kostnaderna är nödvändig med tanke på det ofödda barnets hälsa. Indirekta kostnader såsom rese-, inkvarterings- eller måltidskostnader ersätts inte. 2.4 Ansökan om ersättning 2.4.1 Utredning om sjukdom eller olycksfall försäkringsbolaget en skriftlig utredning om sjukdomen eller olycksfallet och om undersökningarna, vården, behandlingarna och utrustningen. Detta ska göras genom att fylla i försäkringsbolagets skadeanmälan. Försäkringsbolaget ska på dess begäran även tillställas andra utredningar som är nödvändiga för att det ska kunna fatta ett beslut i ersättningsärendet. Arvoden för läkarutlåtanden ersätts inte såsom kostnader för utredning en skada. utredningar och utlåtanden på egen bekostnad. 2.4.2 Kostnadsverifikat Den som ansöker om ersättning ska själv betala vårdkostnaderna och för dem ansöka om den ersättning som betalas med stöd sjukförsäkringslagen. Ansökan om ersättning enligt sjukförsäkringslagen ska tillställas Folkpensionsanstalten inom sex månader efter det att vårdkostnaderna har betalats. Den ersättningssökande ska på begäran tillställa försäkringsbolaget Folkpensionsanstaltens originalverifikat över de ersättningar som denna utbetalat och kopior de verifikat som tillställts Folkpensionsanstalten. De kvitton för vilka ingen ersättning erhållits med stöd sjukförsäkringslagen eller någon annan lag ska på begäran tillställas försäkringsbolaget i original. 2.5 Andra villkorspunkter som tillämpas De gemensamma bestämmelserna för personförsäkringar tillämpas på skyddet. 3 KOSTNADSSKYDD 3.1 Skyddets centrala innehåll Skyddet kan väljas för följande kostnader - kostnader för läkare och undersökningar eller - kostnader för allmänläkare och undersökningar och - kostnader för operationer och specialundersökningar. I försäkringsbrevet finns antecknat vilken eller vilka de ovannämnda kostnaderna som har valts. De ovannämnda kostnaderna kan väljas för A olycksfall och sjukdomar I det här alternativet ersätts nedan specificerade kostnader som förorsakats sjukdom eller olycksfall som drabbat den försäkrade. B olycksfall I det här alternativet ersätts nedan specificerade kostnader som förorsakats olycksfall som drabbat den försäkrade. I försäkringsbrevet har antecknats vilket alternativen som har valts för kostnaden. 3.2 Rätt till ersättning Ersättning betalas endast om kostnaderna har uppstått medan skyddet har varit i kraft. Om kostnaderna har förorsakats ett olycksfall, ska även olycksfallet ha inträffat medan skyddet har varit i kraft. Kostnader ersätts till den del som de inte har berättigat eller inte skulle ha berättigat till ersättning med stöd sjukförsäkrings- eller trafikförsäkringslagen, lagen om olycksfallsförsäkring, patientskadelagen eller någon annan lag. För varje kostnad som valts finns en i försäkringsbrevet antecknad maximiersättning under den tid skyddet är i kraft och kostnader som överstiger den ersätts inte. Alla utbetalda ersättningar minskar den återstående maximiersättningen. När kostnader har ersatts upp till maximiersättningsbeloppet upphör skyddet för dessa kostnaders del. Från de kostnader som ersätts dras den självrisk som nämns i försäkringsbrevet. Självrisken bestäms enligt den tidpunkt då ersättning söks. Ersättning betalas endast för undersökningar som gjorts eller för vård och behandling som getts i Finland eller för anskaffningar som gjorts i Finland. Om det för någon vald kostnads del har talats separat och gjorts en anteckning i försäkringsbrevet om att kostnader som har uppstått utomlands också ersätts, betalas ersättning även för undersökningar som gjorts och för vård och behandling som getts utomlands samt för anskaffningar som gjorts utomlands. I sådana fall motsvaras en i villkoren nämnd, inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person i Finland en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person i landet ifråga som har godkänts den myndighet i ifrågarande land som motsvarar tillstånds- och tillsynsverket för Social- och hälsovården (Valvira). 3.3 Kostnader som ersätts 3.3.1 Kostnader för läkare och undersökningar är att det är fråga om en sjukdom eller en skada som ersätts ur skyddet för kostnader för läkare och undersökningar. Dessutom ska undersökningen eller behandlingen sjukdomen eller skadan vara ordinerad en läkare. Undersökningarna och behandlingarna ska också följa allmänt accepterad medicinsk uppfattning och vara nödvändiga för behandlingen den ifrågarande ersättningsgilla sjukdomen eller skadan. - gifter för undersöknings- och behandlingsåtgärder som en allmänläkare eller en specialläkare utfört på en mottagning - gifter för undersökningsåtgärder som ordinerats en allmänläkare eller en specialläkare och som utförts på en mottagning en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person. - ett operativt ingrepp eller en titthålsundersökning - magnetundersökning eller datortomografi - ett läkemedelspreparat eller något annat preparat - ortopediska stöd eller ortopediska förband, sårförband, hålfotsinlägg eller andra sulor eller inlägg eller andra tillbehör eller annan utrustning - medicinsk utrustning eller proteser - vårddagsgifter på sjukhus. Dessutom tillämpas de begränsningar som nämns i punkt 3.4. 3.3.2 Kostnader för allmänläkare och undersökningar är att det är fråga om en sjukdom eller en skada som ersätts ur skyddet för kostnader för allmänläkare och undersökningar. Dessutom ska undersökningen eller behandlingen sjukdomen eller skadan vara ordinerad en läkare. Undersökningarna och behandlingarna ska också följa allmänt accepterad medicinsk uppfattning och vara nödvändiga för behandlingen den ifrågarande ersättningsgilla sjukdomen eller skadan. - gifter för undersöknings- och vårdåtgärder som en allmänläkare utfört på en mottagning - gifter för undersökningsåtgärder som ordinerats en allmänläkare och som utförts på en mottagning en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person. - en specialläkares undersöknings- eller vårdåtgärder - ett operativt ingrepp eller en titthålsundersökning - magnetundersökning eller datortomografi - ett läkemedelspreparat eller något annat preparat - ortopediska stöd eller ortopediska förband, sårförband, hålfotsinlägg eller andra sulor eller inlägg eller andra tillbehör eller annan utrustning - medicinsk utrustning eller proteser - vårddagsgifter på sjukhus. Dessutom tillämpas de begränsningar som nämns i punkt 3.4. 3.3.3 Kostnader för operationer och specialundersökningar är att det är fråga om en sjukdom eller en skada som ersätts ur skyddet för kostnader för operationer och specialundersökningar. Dessutom ska undersökningen eller behandlingen sjukdomen eller skadan vara ordinerad en läkare. Undersökningarna och behandlingarna ska också följa allmänt accepterad medicinsk uppfattning och vara nödvändiga för behandlingen den ifrågarande ersättningsgilla sjukdomen eller skadan. - gifter för operativa ingrepp - vårddagsgifter på sjukhus i direkt anslutning till en operation. Om det har talats separat och gjorts en anteckning i försäkringsbrevet om att kostnader som uppstått utomlands också ersätts, betalas ersättning för sådana vårddagsgifter på sjukhus som uppstått utomlands högst upp till det belopp per dygn som antecknats i försäkringsbrevet 5
- kostnader för ortopediska stöd eller ortopediska förband, då det är fråga om det första ortopediska stödet eller ortopediska förbandet som har anskaffats inom två veckor efter en ersättningsgill operation. Dessa kostnader ersätts upp till högst 500 euro per operation - kostnader för sammanlagt högst tre läkarbesök i anslutning till ett operativt ingrepp, i vilka besök även efterkontrollen ingår, samt gifter för vårdåtgärder som utförts i samband med efterkontrollen och för undersökningar som läkaren ordinerat i samband med efterkontrollen. Magnetundersökningar och datortomografier ersätts dock alltid i enlighet med följande punkt - gifter för magnetundersökningar och datortomografier. Ersättning betalas för sammanlagt högst tre magnetundersökningsoch datortomografiundersökningsbesök som görs under försäkringsperioden. Om den försäkrade går på sådana undersökningar oftare under försäkringsperioden betalas ingen ersättning för undersökningar som gjorts vid besök som överstiger antalet maximibesök - gifter för titthålsundersökningar - gifter för två läkarbesök för varje ersättningsgill magnet-, datortomografi- eller titthålsundersökning. - läkemedelspreparat eller något annat preparat, såvida det inte har getts i samband med utförandet en ersättningsgill operations- eller undersökningsåtgärd - sårförband, hålfotsinlägg eller andra sulor eller inlägg eller andra tillbehör eller annan utrustning - ortopediska stöd eller ortopediska förband, såvida det inte är fråga om det första ortopediska stödet eller ortopediska förbandet som har anskaffats inom två veckor efter en ersättningsgill operation Även i detta fall betalas högst 500 euro i ersättning per operation eller per olycksfall - medicinsk utrustning eller proteser, såvida det inte är fråga om hyrning kryckor eller armbågskryckor i samband med ett ersättningsgillt operativt ingrepp - operation brytningsfel i ögonen - gastric bypass-operationer eller gastric banding-operationer eller andra operativa åtgärder på grund fetma - vårddagsgifter på sjukhus, såvida det inte är fråga om vårddagsgifter som direkt ansluter sig till en ersättningsgill operation. Dessutom tillämpas de begränsningar som nämns i punkt 3.4. 3.4 Kostnader som inte ersätts Denna villkorspunkt gäller alla kostnader som omfattas Kostnadsskyddet, det vill säga kostnader för läkare och undersökningar, kostnader för allmänläkare och undersökningar samt kostnader för operationer och specialundersökningar. - undersökning som gjorts eller behandling som getts en fysioterapeut, kiropraktiker, osteopat, naprapat, massör eller en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person som är jämförbar med dessa - akupunktur eller lymfterapi - undersökning som gjorts eller behandling som getts en näringsterapeut eller en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person som är jämförbar med denna - undersökning som gjorts eller vård eller behandling som getts en verksamhetseller talterapeut, psykolog, neuropsykolog eller någon annan inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person som är jämförbar med dessa - psykoterapi eller därmed jämförbar undersökning, vård eller behandling - undersökning som gjorts eller behandling som getts en optiker eller en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person som är jämförbar med denna - undersökning som gjorts eller vård eller behandling som getts en tandläkare, specialisttandläkare, munhygienist eller tandtekniker - griditet, förlossning, abort eller undersökning eller behandling barnlöshet eller komplikationer i anslutning dessa - undersökning eller behandling som gäller kroppsformen eller utseendet - undersökning, vård eller behandling i anslutning till förminskning eller förstoring bröst, hudpeeling eller -skrapning, ögonlockslyft eller lyftning eller skulptering området runt ögonen eller något annat område i ansiktet - undersökning eller behandling fetma såsom fettsugning eller gastric bypassoperationer eller gastric banding-operationer - borttagning åderbråck eller annan behandling som gäller åderbråck - behandling som i första hand är sedd att förbättra livskvaliteten - missbruk läkemedel eller bruk alkohol eller berusningsmedel - vård eller behandling för beroende som förorsakats bruk narkotika, alkohol, läkemedel, nikotin eller något annat ämne eller för något annat beroende - behandling snarkning, såvida det inte är fråga om behandling sömnapné som konstaterats genom sömnregistrering - borttagning födelsemärken - undersökning, vård eller behandling som gjorts eller getts hemma hos den försäkrade eller annars vid ett hembesök eller någon annanstans än på en mottagning - vistelse eller boende på en inrättning som producerar rehabiliteringstjänster eller tjänster som getts vid vistelse eller boende på en sådan inrättning - tjänster som producerats en verksamhetsenhet som producerar anstalts- eller boendetjänster inom den sociala sektorn även om dessas verksamhet också omfattar hälso- och sjukvårdstjänster. Indirekta kostnader såsom rese-, inkvarterings- eller måltidskostnader ersätts inte. 3.5 Ansökan om ersättning 3.5.1 Utredning om sjukdom eller olycksfall försäkringsbolaget en skriftlig utredning om sjukdomen eller olycksfallet och om undersökningarna, vården, behandlingarna och utrustningen. Detta ska göras genom att fylla i försäkringsbolagets skadeanmälan. Försäkringsbolaget ska på dess begäran även tillställas andra utredningar som är nödvändiga för att det ska kunna fatta ett beslut i ersättningsärendet. Arvoden för läkarutlåtanden ersätts inte såsom kostnader för utredning en skada. utredningar och utlåtanden på egen bekostnad. 3.5.2 Kostnadsverifikat Den som ansöker om ersättning ska själv betala vårdkostnaderna och för dem ansöka om den ersättning som betalas med stöd sjukförsäkringslagen. Ansökan om ersättning med stöd sjukförsäkringslagen ska tillställas Folkpensionsanstalten inom sex månader efter det att vårdkostnaderna har betalats. Den ersättningssökande ska på begäran tillställa försäkringsbolaget Folkpensionsanstaltens originalverifikat över de ersättningar som denna utbetalat och kopior de verifikat som tillställts Folkpensionsanstalten. De kvitton för vilka ingen ersättning erhållits med stöd sjukförsäkringslagen eller någon annan lag ska på begäran tillställas försäkringsbolaget i original. 3.6 Andra villkorspunkter som tillämpas De gemensamma bestämmelserna för personförsäkringar tillämpas på skyddet. 4 TILLÄGGSVÅRDSKYDD 4.1 Skyddets centrala innehåll Skyddet kan väljas för följande kostnader - kostnader för terapi för stöd- och rörelseorganen - kostnader för funktionell terapi - kostnader för psykoterapi - kostnader för hemsjukvård - kostnader för hemhjälp - specialkostnader - kostnader för ändringsarbeten i hemmet - kostnader för vård i livets slutskede. I försäkringsbrevet finns antecknat vilken eller vilka de ovannämnda kostnaderna som har valts. Alla ovannämnda kostnader kan väljas för A olycksfall och sjukdomar I det här alternativet ersätts i dessa villkor specificerade kostnader som förorsakats den försäkrade till följd olycksfall eller sjukdom. B olycksfall och nedan specificerade sjukdomar - sensträckning eller senruptur, seninflammation eller sendegeneration - muskelsträckning eller muskelruptur - diskbråck, magbråck, nelbråck eller ljumskbråck - meniskruptur och - urledvridning en led eller knäskålen. I det här alternativet ersätts i dessa villkor specificerade kostnader som förorsakats den försäkrade till följd olycksfall eller till följd en ovan specificerad sjukdom. C olycksfall I det här alternativet ersätts i dessa villkor specificerade kostnader som förorsakats den försäkrade och som endast beror på olycksfall. I försäkringsbrevet har antecknats vilket de tre ovannämnda alternativen som valts för varje vald kostnad. Ersättning betalas endast om kostnaderna har uppstått medan skyddet har varit i kraft. Om kostnaderna har förorsakats ett olycksfall, ska även olycksfallet ha inträffat medan skyddet har varit i kraft. Kostnader ersätts till den del som de inte har berättigat eller inte skulle ha berättigat till ersättning med stöd sjukförsäkrings- eller trafikförsäkringslagen, lagen om olycksfallsförsäkring, patientskadelagen eller någon annan lag. För varje kostnad som valts finns en i försäkringsbrevet antecknad maximiersättning under den tid skyddet är i kraft och kostnader som överstiger den ersätts inte. Alla utbetalda ersättningar minskar den återstående maximiersättningen. När kostnader har ersatts upp till maximiersättningsbeloppet upphör skyddet för dessa kostnaders del. Från de kostnader som ersätts dras den självrisk som nämns i försäkringsbrevet. Självrisken bestäms enligt den tidpunkt då ersättning söks. Det ovan angivna gäller inte kostnader för hemhjälp utan självrisken för dessa anges under punkten kostnader för hemhjälp. Ersättning betalas endast för undersökningar som gjorts eller vård och behandling eller tjänster som getts i Finland, eller för anskaffningar som gjorts i Finland. Om det för någon vald kostnads del har talats separat och gjorts en anteckning i försäkringsbrevet om att kostnader som uppstått utomlands också ersätts, betalas ersättning för kostnader 6
i enlighet med villkoren även om kostnaderna skulle ha uppstått utomlands. I sådana fall motsvaras en i villkoren nämnd, inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person i Finland en inom hälso- och sjukvården yrkesutbildad person i landet ifråga som har godkänts den myndighet i ifrågarande land som motsvarar tillstånds- och tillsynsverket för Social- och hälsovården (Valvira). 4.2 Kostnader som ersätts och kostnader som inte ersätts 4.2.1 Kostnader för terapi för stöd- och rörelseorganen är att det är fråga om en sjukdom eller en skada som ersätts ur skyddet för kostnader för terapi för stöd- och rörelseorganen. Dessutom ska undersökningen eller behandlingen sjukdomen eller skadan vara ordinerad en läkare. Undersökningarna och behandlingarna ska också följa allmänt accepterad medicinsk uppfattning och vara nödvändiga för behandlingen den ifrågarande ersättningsgilla sjukdomen eller skadan. gifter för undersökning eller behandling som getts en Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) godkänd fysioterapeut, osteopat, kiropraktiker eller naprapat. I försäkringsbrevet har antecknats hur många under försäkringsperioden gjorda undersöknings- och behandlingsbesök som högst ersätts. Om den försäkrade går på undersökning eller behandling oftare under försäkringsperioden, betalas ingen ersättning för besök på mottagning som överstiger antalet angivna maximibesök. - medicinsk utrustning eller andra hjälpmedel, behandlingsapparater, hålfotsinlägg eller andra sulor eller inlägg - anskaffning stöd eller förband. Indirekta kostnader såsom rese-, inkvarterings- eller måltidskostnader ersätts inte. 4.2.2 Kostnader för funktionell terapi är att det är fråga om en sjukdom eller en skada som ersätts ur skyddet för kostnader för funktionell terapi. Dessutom ska undersökningen eller behandlingen sjukdomen eller skadan vara ordinerad en läkare. Undersökningarna och behandlingarna ska också följa allmänt accepterad medicinsk uppfattning och vara nödvändiga för behandlingen den ifrågarande ersättningsgilla sjukdomen eller skadan. gifter för undersökning eller behandling som getts en Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) godkänd verksamhets- eller talterapeut eller neuropsykolog. I försäkringsbrevet har antecknats hur många under försäkringsperioden gjorda undersöknings- och behandlingsbesök som högst ersätts. Om den försäkrade går på undersökning eller behandling oftare under försäkringsperioden, betalas ingen ersättning för besök på mottagning som överstiger antalet angivna maximibesök. - medicinsk utrustning eller andra hjälpmedel, behandlingsapparater, hålfotsinlägg eller andra sulor eller inlägg - anskaffning stöd och förband - barns talutveckling som gäller formande ett eller flera bokstsljud eller uttalet dessa. Indirekta kostnader såsom rese-, inkvarterings- eller måltidskostnader ersätts inte. 4.2.3 Kostnader för psykoterapi är att det är fråga om en sjukdom eller en kroppsskada som ersätts ur skyddet för kostnader för psykoterapi och till följd vilken den försäkrade även förorsakas psykiska symptom. Undersökningen, vården och behandlingen ska dessutom vara ordinerad en läkare. Undersökningarna, vården och behandlingarna ska också följa allmänt accepterad medicinsk uppfattning och vara nödvändiga för behandlingen de psykiska symptom som förorsakats till följd den ifrågarande ersättningsgilla sjukdomen eller kroppsskadan. gifter för psykoterapi som getts en psykoterapeut som godkänts Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira). Om psykoterapi ges i form par-, familje- eller gruppterapi ersätts bara den försäkrades andel terapin. I försäkringsbrevet har antecknats hur många under försäkringsperioden gjorda psykoterapibesök som högst ersätts. Om den försäkrade går i psykoterapi oftare under försäkringsperioden betalas ingen ersättning för besök som överstiger antalet angivna maximibesök. vård eller behandling för beroende som förorsakats bruk narkotika, alkohol, läkemedel, nikotin eller något annat ämne eller vård eller behandling för något annat beroende. Indirekta kostnader såsom rese-, inkvarterings- eller måltidskostnader ersätts inte. 4.2.4 Kostnader för hemsjukvård är att det är fråga om en sjukdom eller en skada som ersätts ur skyddet för kostnader för hemsjukvård. Dessutom ska undersökningen eller behandlingen sjukdomen eller skadan vara ordinerad en läkare. Undersökningarna och behandlingarna ska också följa allmänt accepterad medicinsk uppfattning och vara nödvändiga för behandlingen den ifrågarande ersättningsgilla sjukdomen eller skadan. Undersökningarna ska göras och vården eller behandlingen ges en yrkesutbildad person som är anställd en serviceproducent som finns nära den försäkrade. Av de här kostnaderna ersätts - kostnader för undersöknings-, vård- eller behandlingsåtgärder som en läkare eller en sjukvårdare har utfört hemma hos den försäkrade eller annars hos den försäkrade - kostnaderna för en (1) telefontid till en läkare efter ett hembesök - kostnader för läkemedel typ första hjälpen som läkaren har gett vid de ovan specificerade undersökningarna eller vårdåtgärderna. Kostnader ersätts inte om de beror på - undersökning som gjorts eller vård eller behandling som getts någon annanstans än hos den försäkrade, till exempel på en mottagning eller på ett sjukhus - läkemedelspreparat eller andra preparat som köpts på apotek - akupunktur eller lymfterapi - psykoterapi eller därmed jämförbar undersökning, vård eller behandling - undersökning som gjorts eller vård eller behandling som getts en tandläkare eller en specialisttandläkare - griditet, förlossning, abort eller undersökning eller behandling barnlöshet eller komplikationer i anslutning dessa - undersökning, vård eller behandling som gäller kroppsformen eller utseendet - undersökning, vård eller behandling i anslutning till förminskning eller förstoring bröst, hudpeeling eller -skrapning, ögonlockslyft eller lyftning eller skulptering området runt ögonen eller något annat område i ansiktet - undersökning eller behandling fetma - behandling som i första hand är sedd att förbättra livskvaliteten - missbruk läkemedel eller bruk alkohol eller berusningsmedel - vård eller behandling för beroende som förorsakats bruk narkotika, alkohol, läkemedel, nikotin eller något annat ämne eller för något annat beroende - vistelse eller boende på en inrättning som producerar rehabiliteringstjänster eller tjänster som getts vid vistelse eller boende på en sådan inrättning - tjänster som producerats en verksamhetsenhet som producerar anstalts- eller boendetjänster inom den sociala sektorn även om dessas verksamhet också omfattar hälso- och sjukvårdstjänster. 4.2.5 Kostnader för hemhjälp 4.2.5.1 Allmänt Ersättning betalas för assistentkostnader och för kostnader för städning hemmet i enlighet med vad som anges i dessa villkor. är att det är fråga om en sjukdom eller en skada som ersätts ur skyddet för kostnader för hemhjälp. I försäkringsbrevet finns antecknat hur mycket assistentkostnader som ersätts per försäkringsfall. I försäkringsbrevet finns också antecknat hur mycket kostnader för städning hemmet som ersätts per försäkringsfall. I ersättning betalas emellertid aldrig mer än det maximiersättningsbelopp för kostnader för hemhjälp som har antecknats i försäkringsbrevet. Vid varje försäkringsfall finns en försäkringsbrevet antecknad självrisktid. Denna självrisktid gäller inte för kostnader för städning hemmet. I fråga om barnvårdstjänster finns det för varje obruten hemvårdsperiod en självrisktid som börjar den första dagen då den försäkrade på läkares ordination vårdas hemma. I fråga om en personlig assistents tjänster börjar självrisktiden den första dagen då den försäkrade efter en operation vårdas hemma och enligt läkarens åsikt inte klarar sig hemma utan hjälp. 4.2.5.2 Assistentkostnader Ersättning betalas antingen för barnvårdstjänster eller för tjänster en personlig assistent. 4.2.5.2.1 Barnvårdstjänster Såsom kostnader ersätts gifter för barnvårdstjänster som skaffats via en serviceproducent och som beror på att ett försäkrat barn som är i dagvård utanför hemmet på läkares ordination till följd en ersättningsgill sjukdom eller skada måste vårdas hemma och därför inte kan vara i den dagvård, där barnet skulle vara om det inte hade drabbats ovannämnda sjukdom eller skada. 7