Anmälan av miljöfarlig verksamhet Anmälan ska lämnas till miljöförvaltningen senast sex veckor före verksamheten ska påbörjas. Avgift för handläggning av anmälan kommer att tas ut enligt fastställd taxa. Administrativa uppgifter Anläggningens namn Fastighetsbeteckning Branschkod Besöksadress Adress Faktureringsadress Eventuell referenskod Kontaktperson Telefon Fax E-post Huvudman Organisationsnummer Adress Postnummer Ort Anmälan avser: Ny verksamhet Ändring av befintlig verksamhet Lokalisering Beskrivning av verksamhetens placering Situationsplan bifogas Ligger verksamheten i ett vattenskyddsområde? Ja Nej Uppge minsta avståndet till bostäder, skola/förskola och/eller vårdlokal: meter Avstånd över 1 km anges som > 1 km Verksamhetsbeskrivning Beskrivning av verksamheten eller den planerade ändringen Bilaga bifogas Reviderad 2015-06-29 Postadress: Karlstads kommun, Miljöförvaltningen, 651 84 Karlstad Besöksadress: Gustaf Lovéns gata 30 Tel: 054-540 00 00 Epost: miljoforvaltningen@karlstad.se
sid 2 (5) Råvaror och kemiska produkter Hanteras kemikalier? Ja Nej Om ja; Bifoga kemikalieförteckning och säkerhetsdatablad för märkningspliktiga kemikalier Tillverkas eller importeras kemikalier? Ja Nej Om ja; Bifoga kemikalieförteckning och säkerhetsdatablad för märkningspliktiga kemikalier Tillverkningen / importen är anmäld till kemikalieinspektionen Ja Nej Farligt avfall Typ av avfall / Avfallskod Mängd/år Övrigt avfall Typ av avfall / Avfallskod Mängd/år
sid 3 (5) Utsläpp Inget processavloppsvatten uppkommer från verksamheten Processavloppsvatten till kommunalt avloppsnät Processavloppsvatten till egen avloppsanläggning Mängd processavloppsvatten (m 3 /år): Dagvattenbrunnar finns inom verksamhetsområdet. Ange eventuell rening. Avlopp Bilaga bifogas: Ja Nej Inget luftutsläpp uppkommer från verksamheten Luftutsläpp uppkommer från verksamheten Bilaga bifogas: Ja Nej Luft Inget buller uppkommer från verksamheten Ljudalstrare/Typ av ljud: Tider då bullret pågår: Bilaga bifogas: Ja Nej Buller
sid 4 (5) Reningsmetod Reningsmetod för vatten saknas Reningsmetod för luft saknas Reningsmetod för vatten enligt bilaga Reningsmetod för luft enligt bilaga Mätning/kontroll Beskriv den kontroll som görs för att förhindra störningar i omgivningen. Bilaga bifogas Energiåtgång Ange de energikällor som används för uppvärmning Fjärrvärme Mängd/år: kwh av Era lokaler: Olja Mängd/år: m 3 El Mängd/år: kwh Miljömärkt el* Mängd/år: kwh Annat: Mängd/år: Ange de energikällor som används för belysning, Olja Mängd/år: m 3 drift av verksamheten och processer: Gasol Mängd/år: kg El Mängd/år: kwh Miljömärkt el* Mängd/år: kwh Annat: Mängd/år: *Bifoga bekräftelse Transporter Uppge antalet transportrörelser till verksamheten per dygn: transportrörelser Som transportrörelse räknas fordon som kör till och från verksamheten, Anställdas resor till och från jobbet ska inte räknas.
sid 5 (5) Förorening i mark eller byggnader Är ni ägare till fastigheten/byggnaden där verksamheten bedrivs? Ja Nej Finns kända föroreningar eller finns det anledning att misstänka att Ja Nej föroreningar i mark, byggnader eller i ledningsnätet förekommer? Har inventering eller provtagning av föroreningar gjorts på fastigheten? Ja Nej Har en sanering av föroreningar gjorts på fastigheten? Ja Nej Ort och datum Underskrift av verksamhetsansvarig Namnförtydligande De personuppgifter som du har lämnat kommer att användas för miljönämndens i Karlstads kommun administration och andra åtgärder som behövs för att handlägga ärendet samt för framtida tillsyn och sammanställning av statistik. Ytterligare nödvändiga personuppgifter kan komma att samlas in för dessa ändamål från annan källa än dig själv. Personuppgifterna kan komma att lämnas till annan myndighet eller till den som begär det enligt offentlighetsprincipen. Registrerad har rätt att en gång per år, efter skriftlig ansökan, få veta om personuppgifter behandlats eller ej. Efter begäran skall felaktiga eller ofullständiga uppgifter rättas, blockeras eller utplånas. Information om behandling lämnas av miljönämnden, tfn 054-540 00 00. Ansökan sänds till Karlstads kommun, Miljöförvaltningen, 651 84 Karlstad.
KEMIKALIEFÖRTECKNING Produktnamn Leverantör/Tillverkare Användningsområde Mängd per år (kg) Hälso- och Klassificering 2 miljöfarlighet 1 1 Punkt 15 i säkerhetsdatabladet, här anges risk- och skyddsfraser, t ex R21/22 2 Punkt 15 i säkerhetsdatabladet, här anges aktuell farokod och farobeteckning, t ex Xn Hälsoskadlig För kemikalier som klassificeras (dvs har orange symbol på förpackningen) ska säkerhetsdatablad bifogas förteckningen Reviderad 2015-06-29 Postadress: Karlstads kommun, Miljöförvaltningen, 651 84 Karlstad Besöksadress: Gustaf Lovéns gata 30 Tel: 054-540 00 00 Epost: miljoforvaltningen@karlstad.se