Värmepumpsansökan. Förberedelser innan du ansöker om tillstånd



Relevanta dokument
Värmepumpsansökan. Förberedelser innan du ansöker om tillstånd

Värmepumpsansökan. Förberedelser innan du ansöker om tillstånd

Värmepumpsansökan. Förberedelser innan du ansöker om tillstånd

1/4. ANMÄLAN Värmeuttag ur mark/vatten. Anmälare. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning (där värmen nyttjas) Installatör. Borrare Företagsnamn

Anmälan om installation av värmepump enligt 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Effektuttag högst 10 MW.

Installation av värmepumpsanläggning

Örebro kommun tar ut en avgift på 1410 kr för prövning av anmälan om värmepumpsanläggning.

Ansökan om installation av bergvärmeanläggning 1(5)

ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP

Anmälan enligt 17 och 40 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd samt 8 lokala föreskrifter för att skydda människors hälsa och miljön

ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP Enligt 17 och 21 i förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Datum. Bergvärme med kollektor, borrhålsdjup meter Grundvattenvärme, cirkulationsbrunn, borrhålsdjup meter

Datum... Typ av köldmedium Mängd angivet i kg Typ av köldbärarvätska Mängd angivet i liter. Kontaktperson. E-postadress

Installation av värmepumpsanläggning

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anmälan om inrättande av värmepumpsanläggning

Information om anmälan

Sökande Fastighetsbeteckning Församling Kommun. Fastighetsägare Anläggningsadress Organisationsnr/Personnr

Installation av värmepump Anmälan

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Borrentreprenör är certifierad Energibrunnen utförs enligt Normbrunn -07. Värmepumpens fabrikat och modell Uteffekt, kw Antal värmepumpsaggregat

Anmäl värmepumpen! Anmälan / ansökan

ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP

Sollefteå kommun Samhällsbyggnadskontoret Sollefteå

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Informationsblad - Värmepumpar

Sökande Fastighetsbeteckning Kommun Organisationsnr/Personnr. Fastighetsägare Anläggningsadress E-postadress

E-post POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Anvisningar för installation av värmepump i Danderyds kommun

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Installatör och borrare/slangläggare Värmepumpsinstallatör Adress Telefon, dagtid Medlem i branschorg

Sökande och fastighet Fastighetsägare/Sökande, namn Organisations- eller personnummer Kundid för kommunal verksamhet. Organisationsnummer/Personnummer

Information om anmälan

Information om handlingar till anmälan av värmepumpsanläggning

Anmälan om installation av värmepump enligt 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Effektuttag högst 10 MW.

ANSÖKAN OM TILLSTÅND FÖR INRÄTTANDE AV VÄRMEPUMP -Mindre än 10 MW

Information om anmälan av värmepumpsanläggning

Miljöförvaltningen Blankett för anmälan 1(3)

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

SAMHÄLLE OCH UTVECKLING MILJÖENHETEN. Fastighetsuppgifter där bergvärmepumpanläggningen ska inrättas Fastighetsbeteckning

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)


MILJÖFÖRVALTNINGEN. Till Miljö- och hälsoskyddsnämnden MHN p 10. Handläggare: Cathrine Lundin Telefon:

Inrättande av avloppsanordning Ansökan/anmälan

Installatör Firmanamn: Kontaktperson: Telefon

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanläggning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Adress Postnummer Ort. Adress Postnummer Ort. Ja, nr: Adress Postnummer Ort. Ja, nr: Värmepumpsanläggningen beräknas ge effekten

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Samhällsbyggnad, Miljö och Hälsa

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM TILLSTÅND TILL SMÅ AVLOPP

Principer för tillstånd till borrhål för bergvärme i stadens mark. 1. Trafiknämnden godkänner denna redovisning.

Verksamhetsansvarigt företag (moderbolag) om annat än ovanstående

Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

Sökande (*obligatoriska uppgifter) Personnummer/organisationsnummer (passnummer om personnummer inte finns) *

Ansökan om tillstånd att installera värmepump

Värmepumpanläggning Anmälan

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Kontaktperson Telefon Fax

Sökande Person-/organisationsnummer

Information enligt Dataskyddsförordningen (2016/679)

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Blankett. Inrättande av avloppsanordning. Miljö- och hälsoskyddskontoret Märsta

2. Nuvarande adress om annan än den där bidrag söks Postnummer och postort

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV AVLOPPSANORDNING MED ELLER UTAN ANSLUTEN VATTENTOALETT

Överklagande av beslut att inrätta värmepumpsanläggning på fastigheten Nyckelblomstret 12

Anordnande eller ändring av enskild avloppsanläggning

Sökande Personnummer/organisationsnummer

Sökanden. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning. Ansökan/ Anmälan Ansökan/ Anmälan avser. Person/Organisationsnummer. Telefonnummer.

Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer

Anvisningar till ansökningsblankett

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Fritidshus och lokaler som inte nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump ytjordvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt miljöbalken Enligt 9 kap 6 miljöbalk (1998:808) samt 10 i miljöprövningsförordning (2013:251)

Tillstånd för avloppsanläggning

Fastighetsbeteckning: Sökandens namn: *) Personnr./ Org.nr: Postadress: Postadress: Tel mobil: Ändring av befintlig verksamhet

Tillstånd för avloppsanläggning

Ansökan/anmälan för inrättande av avloppsanordning enligt 13 förordning (1998:889) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Ansökan/anmälan om inrättande av enskild avloppsanläggning Enligt 13 och 14 i förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Permanentbostad och lokaler som nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp

Tillstånd för avloppsanläggning

Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning

ANMÄLNINGS-/ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR JORDVÄRME ELLER YTVATTENVÄRME (SJÖVÄRME)

Bostadsanpassningsbidrag - hur ansöker jag?

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Tips och information läs och spara!

ANSÖKAN / ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

ANMÄLAN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET ENLIGT MILJÖBALKEN

Adress (dit fakturan ska gå) Telefon dagtid Mobilnummer. Eget vatten Gemensam vattentäkt Kommunal vattenförsörjning

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Anläggning med. uteffekt av. Nejj. Nej. juli Telefon. Namn. Postadress. Adress. E-post. Firmanamnn. Adress. E-post. (gäller borrfirma)

Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (kan vara samma som ovan)

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Sökande Person-/organisationsnummer

Läs bifogad Information rörande anmälan om klagomål på sidan 4 och 5 innan du besvarar följande frågor.

Ansökan/ Anmälan enskilt avlopp Samhällsbyggnadsförvaltningen

ANMÄLAN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET (enligt 21 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Transkript:

Hälsoskydd Instruktion Sida 1 (7) 2015-01-23 Värmepumpsansökan Du måste ansöka om tillstånd och vänta på att få ett skriftligt beslut innan du installerar en berg-, jord-, grundvatten- eller sjövärmepump. En värmepumpanläggning måste installeras och drivas på rätt sätt för att säkerställa att miljön inte skadas. Förberedelser innan du ansöker om tillstånd 1. Ta kontakt med en installatör eller borrare På ansökningsblanketten ska du ange vilken installatör och borrare du tänker anlita och ange tekniska uppgifter om anläggningen. I ansökan ska du också skriva din borrares SITAC-nummer (personcertifikat för brunnsborrare). 2. Ta reda på var ledningar, rör och tunnlar går Du som fastighetsägare ska ha kunskap om var ledningar och rör är dragna på din fastighet. Detta kan du bland annat få genom att kontakta www.ledningskollen.se samt titta på gamla ritningar av huset. Dessa finns att hämta hos stadsbyggnadskontoret. Kontakta stadsbyggnadskontoret@stockholm.se eller ring 08-508 27 330. Om din fastighet ligger i närhet av tunnelbaneanläggning bör du kontakta SLL Trafikförvaltningen för information om du kan borra på din fastighet. Om din fastighet ligger i närhet av tunnlar och spår (t.ex. Citybanan eller annan väg- och spårtunnel) som förvaltas av trafikverket bör du ta kontakt med trafikverket för upplysning om du kan borra på din fastighet. 3. Prata med dina grannar Diskutera placeringen av ditt borrhål med dina grannar. De kan ha information som inte är känd av andra, som till exempel gamla borrhål eller servitut. 4. Planera exakt placering av ditt borrhål Tänk på att placera borrhålet så att även dina grannar kan borra i framtiden. Det bör vara minst 20 meter mellan borrhål för

Instruktion Sida 2 (7) bergvärme och minst 4 meter från grannens fasad. Du kan ha god hjälp av att titta på var grannfastigheternas borrhål finns i borrhålskartan via www.stockholm.se/varmepumpar För dig som bor i ett radhusområde På fastigheter som ligger i radhusområden med små tomter kan det bli mycket svårt att uppnå det rekommenderade avståndet på minst 20 m mellan befintliga och framtida energibrunnar. Ett sätt att lösa detta är att göra borrhålen djupare än normalt och därmed kunna lägga energibrunnarna tätare inom området. Vid ansökan vill miljöförvaltningen därför att du eller din installatör redovisar för oss att du har kompenserat borrhålsdjupet så att påverkan på eventuellt tillkommande energibrunnar blir så liten som möjlig. En gemensam borrplan för området möjliggör även att närliggande grannar kan borra efter bergvärme i framtiden. Det finns ett beräkningsprogram för tätbebyggda områden som beräknar hur mycket man måste kompensera borrdjupet med vid tätare placering av energibrunnar för att motverka den temperatursänkningen i marken som påverkar närliggande befintliga och framtida energibrunnar. Länk till beräkningsprogrammet (Temperatursänkning 3000) finns på www.stockholm.se/varmepumpar Innerstad och borrning på stadens mark För anläggningar i innerstan där det riskerar att bli trångt om fler vill borra i framtiden vill miljöförvaltningen att en genomtänkt borrplan upprättas som visar förslag på att även närliggande grannfastigheter kan borra efter bergvärme i framtiden. Inför ansökan är det därför extra viktigt att du kontaktar berörda fastighetsägare och diskuterar placeringarna av borrhålen. Det kan ibland bli svårt att uppnå det rekommenderade avståndet på minst 20 m mellan befintliga och framtida energibrunnar. Därför är det viktigt att du dimensionerar värmepumpsanläggningen rätt så att påverkan på befintliga och eventuella framtida energibrunnar blir så liten som möjligt. Om du avser att borra eller vinkla borrhålet utanför din fastighetsgräns krävs avtal med berörd fastighetsägare. I det fall marken är allmän krävs avtal, ett så kallat borrlov och schaktlov,

Instruktion Sida 3 (7) med Trafikkontoret (avdelningen Tillstånd, Enheten Trafikstyrning) som tar ut en avgift för detta. Bifoga gärna kopia på avtalet till värmepumpsansökan. Om du borrar i innerstaden och på stadens mark måste du till ansökan bifoga samlingskartan-schakt som finns att köpa hos Stockholm Vatten AB. Samlingskartan visar samtliga markförlagda ledningar som går till din fastighet och behövs för att undvika att skador sker på anläggningar under mark. Ansökan Ansökan ska bestå av följande handlingar: 1. Ansökningsblankett Blanketten uppdateras regelbundet. Ladda därför ned en ny blankett inför varje ansökan, använd inte gamla blanketter. Fyll i ansökningsblanketten och ta gärna hjälp av installatören. Glöm inte att fylla i: Fastighetsuppgifter Sökande Fakturamottagare (OBS! fyll i detta även om fakturamottagare = sökande) Borrare (ska vara SITAC-certifierad, se www.sitac.se Tekniska uppgifter Underskrift från både sökande och fakturamottagare (om annan än sökande) Skicka in följande handlingar: En komplett ifylld ansökningsblankett. Blanketten uppdateras regelbundet. Ladda därför ned en ny blankett inför varje ansökan. Använd inte gamla blanketter. Situationsplan som är en karta med markerad borrpunkt. OBS! Använd inte fax eller inskannad kopia Svar från Stockholm Gas och Stockholm Vatten AB Grannyttranden från samtliga berörda grannar Annat: t.ex. samlingskartan-schakt från Stockholm Vatten AB och avtal från berörd markägare om borrning sker på eller under deras mark. För alla borrningar i innerstaden kräver miljöförvaltningen att du inhämtar samlingskartan-schakt. Skicka ansökan till adress:, Avdelningen för hälsoskydd 104 20 STOCKHOLM OBS! Behåll själv en kopia av ansökan.

Instruktion Sida 4 (7) 2. Karta i skala 1:400 med markerade borrhål Kartan måste följa anvisningarna nedan för att ansökan ska vara komplett. Köp kartan från Stadsbyggnadskontorets e-butik eller kontorets kartbutik i. Kartan kostar ca 150 kronor och är uppdaterad enligt Stadsbyggnadskontorets fastlagda intervall. Skalan ska vara 1:400 och det ska finnas skalstock eller motsvarande skalmarkeringar. Kartan ska visa närliggande fastigheter. OBS! Använd inte gamla kartor, även om dessa är i skala 1:400. Markera med ett kryss på kartan var på fastigheten du tänker borra. Tänk på att avståndet till befintliga borrhål ska normalt vara 20 meter. Ta reda på vilka grannar som fått tillstånd för värmepump på vår söktjänst. Kontakta dessa grannar för närmare information om borrhålets placering. Läs mer under rubrik Grannyttrande nedan. Ange avståndet till borrhålet/borrhålen med två vinkelräta avstånd från en fast punkt (som i verkligheten överensstämmer med kartan) såsom närmaste husfasad, husknut eller fastighetsgräns. Observera att avståndet ska anges med 0,5 meters noggrannhet. Om borrhålet är vinklat måste ni ange storlek och riktning på vinkeln. Detta ska markeras med ingångshål och borrhålsbotten. Den markerade sträckan ska då stämma överens med djup och gradantal på vinkeln i förhållande till markytan. Be din installatör om hjälp. Exempel på hur en karta kan se ut hittar du i detta kompendium. När borrhålet är utsatt med avståndsmarkeringar från fast punkt kallas kartan för "situationsplan". Ta reda på var ledningar, rör och tunnlar går. Du som fastighetsägare ska ha kunskap om var ledningar och rör är dragna på din fastighet. OBS! Faxa, skanna eller pdf:a inte situationsplanen, eftersom skalan då kan förvanskas. Om du skickar en karta som är för gammal, inte är i skala 1:400 eller inte innehåller rätt uppgifter, kan vi tyvärr inte behandla din ansökan.

Instruktion Sida 5 (7) 3. Svar från remissinstanser Svar från Stockholm Gas och Stockholm Vatten AB måste finnas med för att ansökan ska vara komplett. Du måste också ha varit i kontakt med ledningskollen.se innan du ansöker för att säkerställa att du inte borrar i någon el-eller teleledning. Om du borrar i innerstaden måste du även skicka in samlingskartan-schakt som finns att köpa hos Stockholm Vatten AB. Gör så här: Skicka förfrågningsblanketter och kopior på kartan med utmärkt borrpunkt till Stockholm Vatten AB, bergvarme@stockholmvatten.se för att få reda på VA-ledningar samt till Stockholm Gas, kundservice@stockholmgas.se för att försäkra dig om att du inte har gasledningar på din tomt. De skickar en karta med gasledningen markerad. Även om du inte har eller har haft gas, men bor i ett område med gas ska du kontakta Stockholm Gas för att försäkra dig om att det inte borras i en gasledning på din tomt. Stockholm Gas kontaktas på telefon 020-46 00 00 och Stockholm vatten AB på telefon 08-522 120 00. För kabelanvisning av el-, tele- och kommunikationsledningar, gå in på www.ledningskollen.se Remissinstanserna kontrollerar att det inte finns några av deras ledningar eller tunnlar där du planerat att borra. Kontrollerna kostar ingenting. Vänta på svar från instanserna! Om instanserna har anmärkningar kan det innebära att du måste ändra borrplatsen, eller inte får borra på din fastighet överhuvudtaget. Observera att du själv har ansvaret för ledningarna på din tomt. Det innebär att du som fastighetsägare får betala för eventuella skador på dina vatten-, avlopps-, fjärrvärme-, gas-, tele- och elledningar. Glöm inte att söka tillstånd hos polisen om du måste ställa containern för borrkaxavskiljning på kommunens gata. 4. Grannyttrande Grannyttranden från samtliga berörda grannar ska finnas med för att ansökan ska vara komplett. När du ansöker på papper är det du själv som ansvarar för att skicka ut grannyttranden och se till att de kommer in till miljöförvaltningen. Alla grannar som har sin fastighetsgräns inom 20 meter från ditt borrhål räknas som berörda vare sig de har befintliga borrhål eller inte. Om borrhålet är vinklat

Instruktion Sida 6 (7) utgår man ifrån hålets medelavstånd, dvs. mitt emellan hålets topp och botten, när man räknar ut vilka grannar som är berörda. Tänk på att även fastigheter på andra sidan gatan och hörnfastigheter kan räknas som berörda. Alla berörda grannar ska få ta del av din ansökan och kartan med borrhålets placering för att ges möjlighet att yttra sig över din planerade installation. Låt samtliga berörda grannar fylla i blanketten för grannyttrande. Skicka sedan in dessa blanketter tillsammans med ansökan. Om du av någon anledning inte lyckats få fram ett enskilt grannyttrande ska du skicka in en kort motivering till varför. kan hjälpa till med grannyttranden, men då förlängs handläggningstiden. Avgifter Ansökan är bindande, vilket innebär att avgiften ska betalas oavsett om du får tillstånd eller inte. Avgift för ansökan om tillstånd för värmepump upp till 20 kw är 5 250 kronor och för en större anläggning 9 450 kronor. För energianläggningar i mark, yt-eller grundvattensystem upp till 10 MW tas en timavgift ut på 1 050 kronor. Handläggning av ändring av befintligt tillstånd, t ex ändring av situationsplan och installation av ny värmepump med annan kapacitet kostar 1 050 kronor per timme. Vid ansökan om ändring av befintligt tillstånd ska ansökan göras på särskild ansökningsblankett som heter: Ändring av befintligt tillstånd för värmepump och som finns på www.stockholm.se/varmepumpar Vänligen observera att ansökningsavgiften ska betalas mot faktura, betala inte in avgiften i förskott. När du får en faktura innebär inte det att du fått ett tillstånd. Det är viktigt att du lämnar in en komplett och genomtänkt ansökan redan från början. Om ansökan är ofullständig kan handläggningen ta längre tid än de timmar som ansökningsavgiften motsvarar. Då tar vi enligt nuvarande taxa ut 1 050 kr/timme. När du har skickat in ansökan Det är viktigt att du ansöker i god tid. Om du av någon anledning måste boka in borrare innan du fått ditt tillstånd så är vårt råd att ha

Instruktion Sida 7 (7) mycket goda tidsmarginaler. Detta för att väntetiden snabbt kan förändras, både på grund av kösituationen hos oss och på grund av att du kan behöva justera din ansökan. Oftast är väntetiden 6-8 veckor, men räkna med att det kan variera. Information om aktuell kötid kan du få via miljöförvaltningens direktservice på telefon 08-508 28 900 eller via startsidan för värmepumpar på www.stockholm.se/varmepumpar Ett särskilt beslut om tillstånd skickas ut efter att ansökan godkänts. Tänk på att läsa igenom villkoren i beslutet ordentligt. Låt också din installatör läsa beslutet. Att installera en värmepump utan tillstånd är olagligt och förenat med en miljösanktionsavgift på 3 000 kr samt ytterligare avgifter för miljöförvaltningens handläggning av detta. Den som bryter mot villkoren i ett tillstånd riskerar att bli åtalsanmäld.

1 (3) Ansökan om tillstånd för inrättande av värmepump Upp till 10 MW uttagen effekt OBS! Du måste läsa instruktionerna på vår hemsida www.stockholm.se/varmepumpar innan du fyller i blanketten. Hela blanketten måste fyllas i. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning Adress för installation Sökande Namn Adress Telefon dagtid (även riktnummer) Telefax (även riktnummer) Telefon mobil E-postadress Markägare Tomträtt Fakturamottagare Namn/firmatecknare Personnummer/organisationsnummer Telefon dagtid (även riktnummer) Faktureringsadress Installatör Namn Adress Telefon dagtid (även riktnummer) Telefax (även riktnummer) Telefon mobil E-postadress Borrare Företagsnamn Namn Adress Telefon dagtid (även riktnummer) Sitacs certifieringsnummer MF4028, v1.1, 2015-02-02, Växel 08-508 28 800 Personuppgifter kommer att lagras digitalt hos myndigheten och användas inom ramen för myndighetens tillsynsuppgifter enligt lag. Sådan hantering överensstämmer med 10 personuppgiftslagen.

2 (3) Tekniska uppgifter Bergvärme, slutet system Antal hushåll anslutna till värmepumpen Om annan typ, ange vad (till exempel ytvatten, jord eller öppet system) Värmepumpens fabrikat Värmepumpens modell Antal pumpar Total avgiven effekt (kw) vid 0/35º C Tillförd effekt (kw) vid 0/35º C Total avgiven effekt (kw) vid 0/50º C Tillförd effekt (kw) vid 0/50º C Köldmedium i värmepump Mängd köldmedium, kg Tot. volym köldbärare i kollektor, liter Material i kollektor Frostskyddsmedel i köldbärare Andel i % Antal borrhål Borrvinkel, grader Bergvärmepumpens energitäckningsgrad (%) Totalt borrdjup per borrhål Jag har försäkrat mig om att det inte finns befintliga borrhål närmare än 20 meter från mitt planerade borrhål Jag har varit i kontakt med ledningskollen.se Följande bilagor ska du som söker bifoga till ansökan: Aktuell situationsplan i skala 1:400 enligt anvisningar Utlåtande från Stockholm Gas Utlåtande från Stockholm Vatten AB Yttrande från berörda grannar Bilaga för värmepumpar större än 20 kw Annat Vad innebär ansökan? Ansökan är bindande. Ansökningsavgiften faktureras fakturamottagaren när ansökan inkommit oavsett om tillstånd beviljas eller inte. Avgift/debitering utgår enligt beslutad taxa som gäller fr.o.m. 2015-01-01 för miljö- och hälsoskyddsnämndens verksamhet. Enligt 27 kap 1 1p miljöbalken (1998:808) får en kommunal nämnd ta ut avgift för prövning och tillsyn enligt en taxa som kommunfullmäktige bestämmer. Ansökningsavgiften är 5250 kronor för en liten anläggning upp till 20 kw. Ansöker ni om värmepump med effektuttag på 20 kw till 10 MW är avgiften 9450 kronor. Du som fastighetsägare/tomträttsinnehavare ansvarar själv för att ta hänsyn till vissa installationer på egen mark så som vatten-, avlopps-, el-, tele-, fjärrvärme-, och gasledningar. Du är även skyldig att införskaffa övriga avtal och tillstånd som kan krävas för inrättandet av bergvärme. Kontakta Stockholm Gas Kundservice per tfn 020-46 00 00 eller per e-post: kundservice@stockholmgas.se för att försäkra dig om att du inte har gasledningar på din tomt. De skickar en karta med gasledningen markerad. Även om du inte har eller har haft gas men bor i ett område med gas ska du kontakta Stockholm Gas Kundservice för att försäkra dig om att det inte borras i en gasledning på din tomt. Besök vår hemsida www.stockholm.se/varmepumpar för utförligare information som är bra att veta vid ansökan för inrättande av värmepump. Här finns även de blanketter som behövs för att begära in yttrande från remissinstanserna och berörda grannar. Personuppgifter kommer att lagras digitalt hos myndigheten och användas inom ramen för myndighetens tillsynsuppgifter enligt lag. Sådan hantering överensstämmer med 10 personuppgiftslagen. Fakturamottagarens underskrift Ort och datum Sökandes underskrift Ort och datum Fakturamottagarens namnteckning Sökandes namnteckning (om ej fakturamottagare) Namnförtydligande Namnförtydligande Fastighetsbeteckning

3 (3) Installerad effekt idag (kw) Fastighetens energianvändning (kwh/år) Egenkontroll Beskriv vilka risker som finns för miljön och människors hälsa i samband med borrning, installation och drift av anläggningen. Hur förebygger ni t.ex. läckage av köldbärarvätska och köldmedium till mark, vatten och atmosfär? Hur förebygger ni läckage av olja till mark och vatten i samband med borrningsarbeten? Hur minimerar ni bullerstörningar i samband med borrning och installation av värmepumpsanläggningen? Beskriv även vilka säkerhetsåtgärder som kommer att vidtas och hur ansvarsfördelningen ser ut. Finns kända markföroreningar i området? Nej Ja, ange: Tidplanering Ange beräknad tidsåtgång och vilka tider på dygnet som borrning och installation av anläggningen kommer att ske. Det är viktigt att ni informerar närliggande grannfastigheter om detta inför borrning och installation av värmepumpsanläggningen. Kompletterande energikälla Ingen kompletterande energikälla Effekt på kompletterande energikälla (kw) Olja Fjärrvärme Frånluft Frikyla Solvärme Annat: Energiteckningsgrad på kompletterande energikälla (%) Olja Fjärrvärme Frånluft Frikyla Solvärme Annat:

MF4027, v1.1, 2015-01-29 1 (1) Förfrågningsblankett Stockholm Vatten Blanketten insändes till Stockholm Vatten VA AB Projekt/enhet Geografisk Information 106 36 Stockholm E-post: bergvarme@stockholmvatten.se Telefax: 08-522 123 12 Förfrågan angående planerad värmepumpsanläggning Finns befintliga anläggningar i berg eller mark som förhindrar borrning för värmepumpsanläggning inom fastigheten nedan. Borrplats framgår av bifogad karta. Fastighetsbeteckning Adress Borrdjup, meter Vinkel på borrhål Antal borrhål Svar önskas Namn Per fax, ange faxnummer inkl. riktnummer Per e-post, ange e-postadress: Per post, observera att frankerat svarskuvert då måste bifogas Adress Telefon (även riktnummer) Telefon mobil Underskrift Ort och datum Namnförtydligande Namnteckning Skriftligt svar ifylls nedan och sänds i retur till ovanstående adress, e-post eller faxnummer. Utlåtande Föreslagen borrplats för bergvärme är godkänd. Föreslagna borrhål ligger utanför skyddsområdet för allmänna VA-ledningar, tunnlar eller andra anläggningar tillhörande Stockholm Vatten VA AB. Observera att allmänna VA-ledningar, tunnlar eller andra anläggningar tillhörande Stockholm Vatten VA AB finns inom fastigheten. Karta bifogas. Föreslagen borrplats för bergvärme är inte godkänd. Karta bifogas. Föreslagna borrhål ligger innanför skyddsområdet för allmänna VA-ledningar, tunnlar eller andra anläggningar tillhörande Stockholm Vatten VA AB. Observera att Stockholm Vatten ej har uppgifter om, eller ansvar för privata ledningar inom fastigheten. Underskrift Ort och datum Namnförtydligande Stockholm Vatten VA AB, namnteckning Kopia på inkommet svar ska bifogas till ansökan om värmepumpsanläggning., Växel 08-508 28 800 Personuppgifter kommer att lagras digitalt hos myndigheten och användas inom ramen för myndighetens tillsynsuppgifter enligt lag. Sådan hantering överensstämmer med 10 personuppgiftslagen.

1 (1) Blankett för f yttrande Över borrning för f bergvärme Bakgrund Närboende grannar som kan beröras av borrning för bergvärme ska ges tillfälle att yttraa sig enligt 19 kap 4 miljöbalken. När du yttrar dig ska du först ha tagit del av din grannes ansökningshandlingar (ansökningsformulär och tomtkarta). Du ges möjlighet att yttra dig eftersom din granne har planerat att placera sitt s borrhål mindre än 20 meter från din tomtgräns. Detta kan påverka dina egna framtida möjligheter att borra på din tomt. Även du som har ett befintligt hål ska få tillfälle att yttra dig.. När man installerat en värmepump kommer marken gradvis att kylas ned runt r varje borrhål. Därför rekommenderas ett avstånd på cirka 20 meter mellan två eller flera separata borrhål för att värmepumparna ska uppnå god effekt. Om borrhålet är vinklat mäts avståndet från punkten mittt emellan hålets topp och botten. Miljöförvaltnin ngen bedömer lämpligheten av borrplatsens lokalisering i varjee enskilt fall. Observera attt du endast har yttranderätt och ingenn vetorätt över värmepumpsinstallationen. fattar beslut i ärendet. Yttrande Min fastighetsbeteckning Jag har tagitt del av ansökan men har för närvarande ingett att yttra Jag anser att följande ska beaktas i prövningen, specificera nedan, eller i bilaga Specificera Underskrift Ort och datum Telefon dagtid Namnteckning 1 Namnteckning 2 Namnförtydligande 1 Namnförtydligande 2 MF4011, v1.0, 2014-12-10 n Tekniska nämndhuset, Fleminggatann 4, Växel 08-508 28 800 miljoforvaltningen@ @stockholm.se www.stockholm.se/ /miljoforvaltningenn Personuppgifter kommerr att lagras digitaltt hos myndighetenn och användas inom ramen för myndighetens tillsynsuppgifter enligt lag. Sådan hantering överensstämmer med 100 personuppgiftslagen.