FÖRSLAG 2003:62 1 (9) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motioner 2002:25 av Margareta Cederfelt (m) om stockholmarnas rätt till vård inom EU samt 2003:19 av Christer G Wennerholm m fl (m) om europeisk vårdgaranti Föredragande landstingsråd: Inger Ros Ärendet Motionärerna föreslår att riktlinjer utarbetas för hur boende i Stockholm skall ges möjlighet att välja och erhålla hälso- och sjukvård i andra EUländer samt att en europeisk vårdgaranti införs. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att avslå motionerna. Det finns i nuläget möjlighet för svenska medborgare att inom den offentliga finansieringens ram söka specialistvård i annat EU-land (eller land utanför EU) antingen hos staten eller landstinget. I det förstnämnda fallet vänder man sig till sin Försäkringskassa och begär tillstånd att få vård i annat EUland. I det andra fallet är det landstinget som remitterar patienten och därmed också ansvarar för finansieringen. Valfriheten för vård inom Sverige får anses vara väl utbyggd för invånare i Stockholms län, eftersom den ger rätt att söka vård i annat landsting utan någon inskränkning utöver vad som gäller för vård i hemlandstinget. Reglerna bygger på de rekommendationer, som utformats av landstingsförbundet i samråd med landets sjukvårdshuvudmän. Bilagor 1 Motion 2002:25 2 Motion 2003:19 3 Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande 2003-06-04
FÖRSLAG 2003:62 2 En mer allmänt verkande rätt för svenska medborgare att söka vård utomlands inom de olika EU-länderna på det sätt som sker mellan landstingen inom Sverige förutsätter att det finns överenskommelser mellan berörda länder på ett övergripande nationellt plan. I sammanhanget måste bl a beaktas att sådana överenskommelser kommer att innebära en ömsesidig rätt för medborgare i samtliga EU-länder att utnyttja valfriheten på samma sätt som den nu gäller mellan landstingen i Sverige. Initiativ till sådana överenskommelser bör i så fall förberedas och samordnas genom landstingsförbundets försorg och i nära kontakt med staten. Behandling i landstingsstyrelsen Landstingsrådsberedningen behandlade ärendet den 20 augusti 2003. Landstingsstyrelsen behandlade ärendet den 2 september 2003. Vid behandlingen i landstingsstyrelsen yrkades bifall dels till landstingsrådsberedningens förslag, dels till m-, fp och kd-ledamöternas förslag. Landstingsstyrelsens beslut fattades utan omröstning. M-, fp- och kd-ledamöterna reserverade sig: Landstingsstyrelsen föreslås föreslå landstingsfullmäktige besluta att bifalla motionerna. Genom att låta fristående vårdgivare driva sjukhus och vårdcentraler har Stockholms läns landsting lyckats kapa vårdköer. Men sjukvården kan utvecklas mer än så, till fromma för såväl patienterna som sjukvårdspersonalen. Köerna skulle kunna kapas ytterligare och vårdkvalitén skulle kunna höjas om sjukvården blev mer gränsöverskridande. Vi förordar modellen med rätt för patienter att välja vård i andra EU-länder samt en europeisk vårdgaranti. Strävandet efter högsta möjliga vårdkvalité utifrån de ekonomiska ramar som riksdag och landsting sätter underlättas om hela EU:s sjukvårdsutbud kan tas i anspråk. Patienten har med ett sådant system rätt att inte bara söka sig till ett annat landsting, utan varhelst i Europa den bästa vården erbjuds. Vi ser framför oss positiva effekter också för mer specialiserad sjukvård än rutinoperationer som exempelvis gråstarr. Arbetsdelning är nödvändigt inom
FÖRSLAG 2003:62 3 den högspecialiserade sjukvården. Denna sjukvård har få patienter men med grava sjukdomar. Med en gränsöverskridande sjukvård är det sannolikt att exempelvis transplantationer koncentreras till ett fåtal platser, som därmed kan ge mycket god vård. Transplantationskirurgin är en vårdform som mycket väl skulle kunna växa i Sverige. Vårt land har transplantationskirurger av exceptionell standard. Alla medborgare inom den europeiska unionen borde ha möjlighet att söka hjälp hos våra duktiga kirurger. Lika självklart borde det vara att alla patienter i Sverige får rätt att söka hjälp när den främsta kompetensen finns i något annat europeiskt land. Vi vill därför utöka valfriheten i fråga om var den enskilde patienten kan söka vård. Alla EU-medborgare har rätt att söka och erhålla vård inom unionens medlemsländer. Vi anser att detta ska kunna ske utan speciellt regelverk och onödig byråkrati. En europeisk vårdgaranti innebär att patienter i Stockholm som på sedvanligt sätt har fått behovet av en operation eller behandling fastställt här hemma skall kunna få hjälp att erhålla nödvändig vård även utomlands om landstinget inte klarar av att erbjuda den inom tre månader. Ärendet och dess beredning Margareta Cederfelt (m) har i en motion (bilaga), väckt den 26 november 2002, föreslagit landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige att utarbeta riktlinjer för hur boende i Stockholms läns landsting skall ges möjlighet att välja och erhålla hälso- och sjukvård i andra EU-länder. Christer G Wennerholm m fl (m) har i en motion (bilaga), väckt den 11 februari 2003 föreslagit landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att införa en europeisk vårdgaranti. Utskottsbehandling Hälso- och sjukvårdsutskottet har den 17 juni 2003, enligt landstingsdirektörens förslag, avgett yttrande (bilaga). M-, fp- och kd-ledamöterna reserverade sig till förmån för sitt förslag att bifalla motionerna.
FÖRSLAG 2003:62 4 Bilagor Motion 2002:25 EG-domstolen har slagit fast att alla EU-medborgare skall ha rätt att söka samt erhålla hälso- och sjukvård inom unionens medlemsländer. Domstolen har slagit fast att hälso- och sjukvård kan jämföras med andra tjänster och att medlemsländernas krav på att medborgarna använder den inhemska hälsooch sjukvården motverkar den fria rörligheten. Domen i EG-domstolen har tydliggjort en växande konflikt inom unionen, nämligen den mellan medborgarnas rättigheter att välja vård i valfritt medlemsland och ländernas rätt att värna de nationella försäkringssystemen. Spanien har under sitt ordförandeskap tillsatt en arbetsgrupp med uppgift att utarbeta ett nytt regelverk som skall underlätta för medborgarna att fritt välja hälso- och sjukvård inom EU:s medlemsländer. Stockholms läns landsting är Sveriges största landsting och en föregångare i mycket när det gäller utveckling av hälso- och sjukvården och dess organisation. Intresset för möjligheten att erhålla hälso- och sjukvård i andra länder är också växande bland de boende i Stockholms läns landsting. Med anledning av ovanstående föreslår jag landstingsfullmäktige besluta att utarbeta riktlinjer för hur boende i Stockholms läns landsting skall ges möjlighet att välja och erhålla hälso- och sjukvård i andra EU-länder Stockholm den 21 november 2002 Margareta Cederfelt (m)
FÖRSLAG 2003:62 5 Motion 2003:19 En grundtanke med EU-samarbetet är den fria rörligheten mellan medlemsstaterna. Den fria rörligheten avses omfatta såväl människor som varor, tjänster och kapital. Vad detta i praktiken innebär varierar på olika områden, men grundtanken är klar och tydlig. Men i Europa finns ännu inte någon fri rörlighet för patienter. Många av oss har i och för sig haft ett s.k. E111-intyg från den svenska försäkringskassan i samband t.ex. med semesterresor. Dessa intyg ger oss en rätt till sjukvård på i huvudsak samma villkor och till samma avgift som vistelselandets egna medborgare. En mycket viktig begränsning ligger dock i att E111-intyget bara gäller för akut sjukvård. Flera rättsfall har på senare tid gällt EU-medborgares rätt att söka även annat än akut sjukvård i andra medlemsländer. Alla EU-medborgare har rätt att söka vård inom EU. Detta har EG-domstolen slagit fast; alla EU-medborgare skall ha rätt att söka samt erhålla hälso- och sjukvård inom unionens medlemsländer. Domstolen har slagit fast att hälso- och sjukvård kan jämföras med andra tjänster och att medlemsländernas krav på att medborgarna använder den inhemska hälso- och sjukvården motverkar den fria rörligheten. Domen i EG-domstolen har tydliggjort en växande konflikt inom unionen, nämligen den mellan medborgarnas rättigheter att välja vård i valfritt medlemsland och ländernas rätt att värna de nationella försäkringssystemen. Spanien har under sitt ordförandeskap tillsatt en arbetsgrupp med uppgift att utarbeta ett nytt regelverk som skall underlätta för medborgarna att fritt välja hälso- och sjukvård inom EU:s medlemsländer. Vi vill utöka valfriheten i fråga om var den enskilde patienten kan söka vård. I dag har patienten rätt att söka sig till alla landstingets vårdgivare, såväl offentliga som privata, samt till andra landsting. Vi kan inte förstå varför det ska vara svårare för landstingen att tillåta behandling utomlands, än att tillåta den i grannlandstinget. Det innebär att patienter i Stockholm som på sedvanligt sätt har fått behovet av en operation eller behandling fastställt här hemma skall kunna erhålla nödvändig vård utomlands om landstinget inte klarar av att erbjuda den inom tre månader. Vi vill därför utöka valfriheten till att även omfatta rätten att söka vård inom valfritt EU-land i form av en Europeisk vårdgaranti.
FÖRSLAG 2003:62 6 Vi föreslår landstingsfullmäktige besluta att Stockholms läns landsting inför en europeisk vårdgaranti Stockholm den 6 februari 2003 Christer G Wennerholm Marie Ljungberg Schött Gunilla Helmerson
FÖRSLAG 2003:62 7 Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande Det finns i nuläget möjlighet för svenska medborgare att inom den offentliga finansieringens ram söka specialistvård i annat EU-land (eller land utanför EU) antingen hos staten eller landstinget. I det förstnämnda fallet vänder man sig till sin Försäkringskassa och begär tillstånd att få vård i annat EU-land. Efter samråd med landstinget bedömer Försäkringskassan en sådan begäran med hänsyn till bl a om vården inte kan ges inom normal väntetid i Sverige. Ett intyg (E 112) om planerad vård utfärdas av Försäkringskassan, som därmed betalar vårdkostnaden. Dessa regler är oförändrade sedan 1994. Under år 2002 beviljades inga sådana ansökningar från invånare i Stockholms län. Det bör i sammanhanget nämnas att staten också betalar för den akuta vård som medborgare vid vistelse utomlands kan ha behov av (Blankett E 111). Staten svarar även i vissa fall för förlossningsvård utomlands samt i vissa fall även fortsatt vård efter akutvård som erhållits utomlands. Ett tjugotal sådana ansökningar beviljades under år 2002. I det andra fallet är det landstinget som remitterar patienten och därmed också ansvarar för finansieringen. I dessa fall kräver ofta det berörda EUlandet att få en betalningsförbindelse, vilken i sådana fall utfärdas av Försäkringskassan. (Även i dessa fall används blankett E 112.) Vidare handlägger landstinget en del ansökningar utan Försäkringskassan som mellanhand, även avseende vård i länder utanför EU. I beredningen av ärendena kan landstingen enligt en rekommendation om enhetlig tillämpning av denna form av vård (AC 35/82) vända sig till landstingsförbundet för att få en rekommendation i varje enskilt fall. Förbundet inhämtar Socialstyrelsens medicinska utlåtande. Under år 2002 beviljades 57 personer från Stockholms län denna form av vård utomlands på landstingets bekostnad. Härutöver svarar Stockholms läns landsting för rehabiliteringsvård utomlands vid särskilt upphandlade rehabiliteringsenheter i Tunisien och Spanien (Marbella samt Gran Canaria och Teneriffa). Regelverket och handläggningen av remisser i denna del följer de beslut som gäller för den av landstinget fastställda vårdgarantin inom området. Under år 2002 inkom sammanlagt 920 remisser för rehabiliteringsvård. Av dessa beviljades 92 procent ( 846 st), varav huvuddelen avsåg neurologisk och reumatologisk rehabilitering. Frågan om EU-medborgares rätt till ersättning för planerad vård har, som motionärerna framhåller, varit föremål för beslut i EG-domstolen. Dessa domstolsbeslut har dock i vart fall inte ännu lett fram till att regering och
FÖRSLAG 2003:62 8 riksdag uttalat någon ändrad inställning. Den svenska statens / försäkringskassans hållning är således alltjämt mycket restriktiv. Valfriheten för vård inom Sverige får anses vara väl utbyggd för invånare i Stockholms län, eftersom den ger rätt att söka vård i annat landsting utan någon inskränkning utöver vad som gäller för vård i hemlandstinget. Reglerna bygger på de rekommendationer, som utformats av landstingsförbundet i samråd med landets sjukvårdshuvudmän. Grunden för dessa regler är att den vård som omfattas av valfriheten är den som landstingen i respektive del av Sverige har ansvaret för, antingen genom ett eget driftsansvar eller genom avtal med privat entreprenör. Detta garanterar en kvalitetskontroll av den vård som utnyttjas och för vilken hemlandstinget påtar sig kostnadsansvaret. Kravet på förhandsprövning i varje enskilt fall är därför inte aktuellt. Ett villkor är dock att den person som utnyttjar sin valfrihet inom ramen för detta regelverk själv svarar för resekostnaderna. Även för vårdgarantiärenden, dvs de fall då en patient inte fått sin vård utförd inom tremånadersgränsen, finns möjlighet att få vården utförd i annat landsting. I dessa fall svarar landstinget även för resekostnaderna. I ett framtidsperspektiv är det naturligt att förvänta sig en ökad efterfrågan på vård i andra länder, i första hand inom EU. Det är därför också naturligt och logiskt att tänka sig att den nuvarande formen av valfrihet ska kunna utsträckas och kompletteras på ett sätt som gör det lättare att söka vård utanför landets gränser. En sådan utveckling särskilt på längre sikt synes ligga helt i linje med den europeiska gemenskapens grundläggande syften och får ses som en naturlig följd av invånarnas ökade möjligheter att röra sig fritt och utnyttja tjänster inom hela EU. Den statliga inställningen till att bevilja planerad specialistvård utomlands är som framgått ovan för närvarande ytterst restriktiv och hur utvecklingen under de närmaste åren framöver kommer att bli är i nuläget oklart. Det initiativ som tagits under det spanska ordförandeskapet att på hög nivå inom EU diskutera ökad rörlighet (Patient mobility) pekar på att det på sikt kommer att bli förändringar, som gynnar ett vårdsökande i andra EU-länder. Det står givetvis varje landsting fritt att redan i nuläget för sina invånare finansiera vård utomlands i den mån den bedöms erforderlig. Och även efter eventuellt nya regler med en ökad statlig insats på detta område kommer det sannolikt att finnas och behövas utrymme för landstingsfinansiering av denna typ av vård. Av tillgängligt statistikunderlag kan man när det gäller nuläget dra slutsatsen att Stockholms läns landsting behandlar denna typ av ansökningar i generös anda och beviljar betydligt flera av denna kategori än andra landsting i Sverige.
FÖRSLAG 2003:62 9 Av det ovan sagda följer däremot inte att det omedelbart skulle kunna vara rimligt att börja tillämpa samma regler för valfrihet för vård utomlands som för vård inom Sverige. För vård utomlands är det tills vidare och på relativt lång sikt skäligt att det finns kvar en möjlighet till förhandsgranskning, främst för att garantera erforderlig vårdkvalitet för den vård som ska bekostas av offentliga medel. En mer allmänt verkande rätt för svenska medborgare att söka vård utomlands inom de olika EU-länderna på det sätt som sker mellan landstingen inom Sverige förutsätter att det finns överenskommelser mellan berörda länder på ett övergripande nationellt plan. I sammanhanget måste bl a beaktas att sådana överenskommelser kommer att innebära en ömsesidig rätt för medborgare i samtliga EU-länder att utnyttja valfriheten på samma sätt som den nu gäller mellan landstingen i Sverige. Initiativ till sådana överenskommelser bör i så fall förberedas och samordnas genom landstingsförbundets försorg och i nära kontakt med staten.