Socialstyrelsens nya strokeriktlinjer SK- kurs Akut stroke 2011-02- 03 ATT GÖRA VAD VI VET OCH VETA VAD VI GÖR Kjell Asplund
KUNSKAPSCIRKLARNA FÖR KVALITET I VÅRDEN Klinisk forskning Systema7ska kunskaps- sammantällningar Kvalitetsregister Tillsyn Riktlinjer, rekommenda7oner, vårdprogram Klinisk praxis
VAD ÄR KVALITET? GOD VÅRD SEX DIMENSIONER Det som görs i hälso- och sjukvården skall vara kunskapsbaserat och ändamålsenligt vara säkert ges i rimlig 7d vara räevist fördelat vara pa7enfokuserat vara effek7vt (nyeja resurserna op7malt)
RekommendaKoner strokeenhet Hälso- och sjukvården bör: vårda pa7enter med akut stroke på strokeenhet som innefaear både akut omhändertagande och ini7al rehabilitering vårda pa7enter med akut stroke på vanlig vårdavdelning
VÅRDFORM UNDER AKUTSKEDET AV STROKE 1994-2009 100% 90% 80% 70% 60% Annan avd. Vanlig avdelning Strokeenhet 50% 40% 30% 20% 10% 0% Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Lycksele Mariestad Falköping Köping/Fagersta NÄL Skövde Linköping Uddevalla/Ströms. Umeå Norrköping Hudiksvall Ljungby Gällivare Karlskrona Bollnäs/Söderh. Nyköping Karlskoga Södertälje Mölndal Mora Enköping Kullbergska Kalmar Lidköping Sunderbyn Örnsköldsvik Västervik Sundsvall/Härnösand Danderyd Oskarshamn Kalix Kungälv Halmstad Varberg Piteå Trelleborg Ryhov sjukh. Finspång Örebro Alingsås Arvika Motala Avesta Norrtälje Värnamo Ludvika Akademiska Solleceå Hässleholm Skelleceå Växjö Mälarsjukhuset Torsby - - - - - Riket- - - - - Borås Karolinska Solna Ängelholm Kiruna UMAS Skene S:t Göran Karolinska Huddinge Kris7anstad Lund Karlstad/Kris7neh/Säff. Gävle/Sandv. Lindesberg Östersund Västerås/Sala Landskrona Visby Karlshamn Höglandssjukhuset Helsingborg Sahlgrenska Ystad/Simrishamn Falun Östra sjukh. SÖS 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ANDEL AV STROKEPATIENTE R SOM I AKUTSKEDET VÅRDADES PÅ STROKEENHET 2008 Strokeenhet Vanlig vårdavd. Övrigt Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Lycksele Danderyd Falköping Skövde Köping/Fagersta Ljungby Lidköping Gällivare Norrköping Kalmar Sundsvall/Härnösand Nyköping Hudiksvall Motala Norrtälje Sunderbyn Karlskrona Mora Arvika Mölndal Oskarshamn Umeå Örnsköldsvik Södertälje Bollnäs/Söderh. Kullbergska Piteå Ängelholm Avesta Ryhov sjukh. Höglandssjukhuset Varberg Trelleborg Finspång Hässleholm Sahlgrenska S:t Göran UMAS Borås Halmstad Västerås/Sala Linköping Karlskoga Kungälv Kalix Akademiska Enköping Värnamo Örebro Östra sjukh. NÄL - - - - - - Riket- - - - - - Alingsås Karlstad/Kris7neh/Säff. Kris7anstad Solleceå Kiruna Visby Lund Gävle/Sandv. Västervik Östersund Landskrona Skelleceå Ludvika Karlshamn Mälarsjukhuset Helsingborg Skene Torsby Karolinska Huddinge Växjö Lindesberg SÖS Falun Ystad/Simrishamn Karolinska Solna 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ANDEL AV STROKEPATIENTE R SOM I AKUTSKEDET VÅRDADES PÅ STROKEENHET 2009 Strokeenhet Vanlig vårdavd. Övrigt Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
RekommendaKoner stroketrombolys Hälso- och sjukvården bör: erbjuda intravenös stroketrombolys 7ll pa7enter med hjärninfarkt (ischemiskt stroke) enligt av Läkemedelsverket godkända kriterier, dvs. inom 3 7mmar hos pa7enter upp t o m 80 år erbjuda intravenös stroketrombolys med tpa 7ll pa7enter med hjärninfarkt (ischemiskt stroke) från 3 upp 7ll 4,5 7mmar ecer symtomdebut
ANDEL AV PATIENTER <=80 ÅR MED HJÄRNINFARKT SOM BEHANDLADES MED TROMBOLYS 2003-2009 9% 8% 7% 6% 5% 4% Män Kvinnor 3% 2% 1% 0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
2004 2005 2006 ANDEL AV PATIENTER <=80 ÅR MED HJÄRNINFARKT SOM BEHANDLATS MED TROMBOLYS 2003-2009 ˉ 2008 2008 2007 2009 Riks- Stroke The Swedish Stroke Register < 5,0 5,0-6,5 6,51-7,9 7,91-9,3 > 9,3
Andel trombolysbehandlade (%) ECASS III SITS- ISTR Nya stroke- riktlinjer Riks- Stroke The Swedish Stroke Register *Data från 2010 är preliminära
Andel trombolysbehandlade 3-4,5 Kmmar e`er stroke på olika typer av sjukhus P rate diff = 0,202 Riks- Stroke The Swedish Stroke Register Före Ecer
RekommendaKoner warfarin vid embolisk hjärninfarkt Hälso- och sjukvården bör behandla pa7enter med warfarin som har förmaksflimmer och yeerligare minst en allvarlig riskfaktor för blodpropp eller två måeliga riskfaktorer, förutsae ae en noggrann kartläggning gjorts av blödningsrisken
Warfarin vid utskrivning hos pakenter med hjärninfarkt och förmaksflimmer 70% 60% 50% 40% <80 år Män Kvinnor 30% 20% >=80 år 10% 0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Andel med ankkoagulanka ANDEL AV PATIENTER MED HJÄRNINFARKT OCH FÖRMAKSFLIMMER SOM BEHANDLADES MED ANTIKOAGULANTIA, ALLA ÅLDRAR, 2008 Finspång Motala Linköping Lidköping Lund Ljungby Hässleholm Sunderbyn Kiruna Köping/Fagersta Kalix Halmstad Sahlgrenska Gävle/Sandv. Västerås/Sala Landskrona Norrköping Lycksele Visby Gällivare Karolinska Solna Mora Örnsköldsvik Helsingborg Piteå Falun Nyköping Bollnäs/Söderh. Kungälv Södertälje Karlstad/Kris7neh/Säff. Karolinska Huddinge SÖS - - - - - Riket- - - - - Solleceå Sundsvall/Härnösand Danderyd Växjö Varberg Karlshamn Arvika Höglandssjukhuset Karlskoga Ängelholm Lindesberg Ystad/Simrishamn Östersund NÄL Ludvika Skelleceå Akademiska Kris7anstad Oskarshamn Örebro S:t Göran Umeå UMAS Skövde Karlskrona Västervik Uddevalla/Ströms. Kalmar Skene Ryhov sjukh. Falköping Mälarsjukhuset Norrtälje Hudiksvall Trelleborg Torsby Avesta Borås Mariestad Alingsås Värnamo Kullbergska Östra sjukh. Enköping Mölndal 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Erhållit Waran Uppgic saknas Ej erhållit Waran Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
ANDEL AV PATIENTER MED HJÄRNINFARKT SOM UTSKRIVITS MED STATINER 2009 Na7onella riktlinjer: Prio 3 Västervik Västerås/Sala Hässleholm Danderyd Trelleborg Ängelholm Gävle/Sandv. Köping/Fagersta Kiruna Finspång Helsingborg Motala Sundsvall/Härnösand Lindesberg Landskrona Kullbergska Kris7anstad Sahlgrenska Halmstad S:t Göran Lund Sunderbyn Östra sjukh. Karlstad/Kris7neh/Säff. Skövde Karlskoga Nyköping Karlskrona Arvika Bollnäs/Söderh. Karolinska Huddinge Skelleceå UMAS Linköping Ystad/Simrishamn Växjö - - - - - - - Riket- - - - - - Ryhov sjukh. Mälarsjukhuset Norrköping Umeå Hudiksvall Solleceå NÄL Östersund Ljungby Visby Södertälje Örebro Oskarshamn Torsby Falun Värnamo Karlshamn Mora Borås Kungälv Höglandssjukhuset Akademiska Kalmar Gällivare SÖS Karolinska Solna Lycksele Norrtälje Alingsås Enköping Piteå Mölndal Varberg Örnsköldsvik Skene Avesta Ludvika Falköping Kalix Lidköping 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Sta7ner Ej sta7ner Lipidsänkande behandling Ej lipidsänkande behandlin Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Andel av rökare som uppger sig ha fål erbjudande om rökavvänjning inom första året e`er stroke Män 22 % Ja Kvinnor 22 % Ja 78 % 78 % Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Andel med rökstopp e`er 1 år Kalmar län Jönköpings län Örebro län Kronobergs län NorrboEens län Västra Götalands län Västernorrlands län Gotlands län Dalarnas län Hallands län Blekinge län VästerboEens län Uppsala län Riket Södermanlands län Gävleborgs län Östergötlands län Västmanlands län Stockholms län Värmlands län Skåne län Jämtlands län Riks- Stroke The Swedish Stroke Register 0% 20% 40% 60% 80% 100%
RekommendaKoner hemrehabilitering Hälso- och sjukvården kan skriva ut strokepa7enter med milda 7ll måeliga symtom från sjukhuset 7digare under förutsäening ae pa7enten får rehabilitering i hemmet av ee mul7disciplinärt rehabiliteringsteam med kunskap om strokesjukvård
VAD ÄR KVALITET? GOD VÅRD SEX DIMENSIONER Det som görs i hälso- och sjukvården skall vara kunskapsbaserat och ändamålsenligt vara säkert ges i rimlig 7d vara räevist fördelat vara pa7enfokuserat vara effek7vt (nyeja resurserna op7malt)
MAN MED HJÄRNINFARKT, 49 ÅR Lindrig vä- sidig hemipares. Ultraljud: tät karo7sstenos hö sida. Skulle remieeras 7ll karo7skirurgi, men det dröjde. Bl a - pa7enten ini7alt tveksam - remissen på avvägar (skrevs den överhuvudtaget?) - ansvarig läkare på semester Pa7enten påminde - uppsae på väntelista för op. Under vänte7den ny hjärninfarkt samma sida (8 mån ecer första insjuknandet). HSAN: Omöjligt reda ut ansvarsförhållandena. Ingen disciplinär åtgärd.
MAN MED ORO EFTER STROKE, 75 ÅR Behandlades på rehab- avd ecer hjärninfarkt Svår oro, särskilt naee7d. I samråd med geriatriskt konsuleeam fick han Haldol + Imovane Ecer utskrivning gradvis parkinsonism och personlighetsstörningar. Återintagen på sjukhus, Haldol + Imovane utsaees. Återställd. HSAN: Kri@k för dåliga uppföljningsru@ner men ingen disciplinär åtgärd.
KLAGOMÅL TILL HSAN OM STROKEVÅRDEN Omvårdnad/ bemötande 38% Diagnos7k 41% Behandling 21% data från Johansson & al.: Cerebrovasc Dis 2004;18:16-21
Andel av pakenter med ischemiskt stroke som behandlats med högdosheparin, 1999-2009 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
SYMPTOMATISKA INTRACEREBRALA BLÖDNINGAR EFTER TROMBOLYS 2003-2008 Procent intracerebrala blödningar 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Inga signifikanta skillnader mellan. Män och kvinnor Sjukhus av olika storlek Neurologiska och medicinska kliniker 2003 2004 2005 2006 2007 2008 data om poolade RCT dfrån Wahlgren N et al.: Stroke 2008;39:3316-22 Poolade RCT Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Stroke + död, % LIKA SÄKERT I KLINISK PRAXIS SOM I STUDIER? SVÅRA KOMPLIKATIONER VID KAROTISKIRURGI 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1987 1990 1995 2000 2005 Källa: Swedvasc- registret
VAD ÄR KVALITET? GOD VÅRD SEX DIMENSIONER Det som görs i hälso- och sjukvården skall vara kunskapsbaserat och ändamålsenligt vara säkert ges i rimlig 7d vara räevist fördelat vara pa7enfokuserat vara effek7vt (nyeja resurserna op7malt)
RekommendaKoner stroketrombolys Hälso- och sjukvården bör: minimera varje minuts 7dsfördröjning i vårdkedjan, såväl utanför som inom sjukhuset, 7ll behandlingsstart med trombolys vid hjärninfarkt (ischemiskt stroke)
Tim GenomsnilsKd från insjuknande Kll ankomst Kll sjukhus 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Andel som inkommer Kll sjukhus inom 3 Kmmar e`er insjuknandet 0 Riks- Stroke The Swedish Stroke Register 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 0% 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Andel 14,00 trombolys- behandlade, 12,00 % 10,00 Riks- Stroke The Swedish Stroke Register Samband mellan andel trombolyslarm och andel trombolysbehandlade 8,00 6,00 4,00 2,00 LandsKng R 2 =0,51 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% Sjukhus R 2 =0,27 0,00 0,0% 0,00 10,00 20,00 30,00 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% Andel trombolyslarm, %
MedianKd mellan ankomst och trombolys P diff = 0.9 Före ECASS III Ecer ECASS III Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
RekommendaKoner karokskirurgi Hälso- och sjukvården bör genomföra karo7sopera7on skyndsamt (inom 2 veckor ecer symtomdebut) för pa7enter med symtomgivande höggradig förträngning av karo7s
VAD ÄR KVALITET? GOD VÅRD SEX DIMENSIONER Det som görs i hälso- och sjukvården skall vara kunskapsbaserat och ändamålsenligt vara säkert ges i rimlig 7d vara räevist fördelat vara pa7enfokuserat vara effek7vt (nyeja resurserna op7malt)
Rättvist fördelat? KÖNSSKILLNADER Ecer åldersjustering inga skillnader i vård på strokeenhet trombolys an7koagula7on ecer embolisk stroke annan an7trombo7sk sekundärpreven7on an7hypertensiva Men fler män än kvinnor får sta7ner ecer hjärninfarkt
VAD ÄR KVALITET? GOD VÅRD SEX DIMENSIONER Det som görs i hälso- och sjukvården skall vara kunskapsbaserat och ändamålsenligt vara säkert ges i rimlig 7d vara räevist fördelat vara pa7enfokuserat vara effek7vt (nyeja resurserna op7malt)
Andel beroende av andra vid av- och påklädning eller toalelbesök 3 månader e`er insjuknandet, 1999-2009 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% >= 75 år < 75 år 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 - Män Kvinnor Män Kvinnor Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Hur nöjd eller missnöjd är du med den vård du fål på sjukhuset? Riks- Stroke The Swedish Stroke Register Stockholm Södermanland Östergötland Gävleborg Skåne Blekinge Västmanland RIKET Halland Kronoberg Jönköping NorrboEen Kalmar Gotland Dalarna VästerboEen Uppsala Örebro V. Götaland Västernorrland Jämtland Värmland,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% Andel missnöjda/mycket missnöjda
MISSNÖJE MED SJUKHUSVÅRDEN: VAD BETYDER VÅRDENS STRUKTUR (justering för stort antal samverkande faktorer) Odds- kvot 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Ref. Ref. Sjukhusstorlek Vårdenhet Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Andel nöjda med rehabiliteringen 3 mån e`er insjuknandet ˉ NojdRehU 85,4-90,0 90,1-91,5 91,6-93,1 93,2-93,6 93,7-96,5 Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Uppföljning 1 år e`er stroke Läkarbesök under senaste halvåret (eller planerat besök)? < 75 år >= 75 år Nej Nej Män 19 % 20 % 81 % 80 % Ja Ja Nej Nej Kvinnor 19 % 81 % Ja 21 % 79 % Ja
1 år e`er stroke: Tillgodosedda behov av yrkesinriktad rehabilitering Stockholm- Gotland Sydöstra Västra Uppsala- Örebro Ja, i hög grad Ja, men inte 7llräckligt Nej, inte alls Södra Norra procent 0 20 40 60 80 100
TRE PERSPEKTIV PÅ KVALITETS- MÄTNINGAR I RIKS- STROKE Hela vårdkedjan Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Se med tacksamhet 7llbaka med mod framåt med kärlek åt sidan med tro uppåt REGERINGSKANSLIET