Allmänna villkor för Sjukvård Direkt PLUS Gäller från 1 januari 2011
Allmänna villkor Sjukvård Direkt PLUS. Gäller från 2011-01-01 Innehåll A Definitioner... 4 B Allmänna försäkringsregler... 8 B.1 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och Gruppförsäkringsbesked... 8 B.2 Rätt att ansöka om försäkring... 8 B.3 Hälsokrav... 9 B.4 När försäkringen börjar gälla... 9 B.5 Försäkringsförmedlare... 9 B.6 Ångerrätt... 10 B.7 Premiebetalning... 10 B.8 Återupplivning... 11 B.9 Återbetalning av premie... 11 B.10 När försäkringen upphör... 11 B.11 Fortsättningsförsäkring... 11 B.12 Ansvarstid... 12 B.13 Efterskydd... 12 B.14 Överlåtelse och pantsättning... 12 B.15 Reglering av försäkringsfall... 12 C Sjukvårdsförsäkring... 14 C.1 Vem omfattas av försäkringen?... 14 C.2 Var gäller försäkringen?... 14 C.3 Vad ersätter försäkringen?... 14 C.4 Ersättningsöversikt... 16 C.5 Second opinion ytterligare bedömning... 18 C.6 Återkrav... 19 C.7 Begränsningar och undantag från ersättning... 19 D Om du inte är nöjd... 22 E Om försäkringsfall inträffar... 24 F Information om behandling av personuppgifter... 25 3
A Definitioner Denna ordlista med definitioner är en del av Försäkringsvillkoren. Ansvarstid Ansvarstid är den längsta tid som ersättning kan lämnas för ett försäkringsfall. Ansvarstiden gäller så länge försäkringen är i kraft. BMI BMI är förkortningen för Body Mass Index. BMI räknas ut genom att dividera en persons vikt i kilogram med personens längd i meter upphöjt till två. Exempelvis är BMI för en man som väger 80 kg och är 1,80 m lång: 80/ (1.80 x 1.80 = 3.24) = 24.7. Bolaget SalusAnsvar Grupplivförsäkringsaktiebolag, 106 77 Stockholm. Fullt arbetsför För att anses som fullt arbetsför ska man kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte uppbära sjuklön från arbetsgivare eller ersättning från Försäkringskassan (sjukpenning, sjuk-/aktivitetsersättning även vilande eller tidsbegränsad, handikappersättning eller annan liknande ersättning,) inte ha särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Förfallodatum Datum då en premie skall betalas. Försäkrad Den person på vars hälsa en försäkring gäller. Försäkringsfall Med försäkringsfall avses fysisk sjukdom/åkomma,besvär,olycksfallsskada och psykisk sjukdom/besvär av psykisk art som uppkommit när försäkringen är i kraft. Försäkringsfall anses ha inträffat när objektivt fastställda symtom till följd av försäkringsfallet första gången nedtecknats i patientjournal. Flera försäkringsfall med medicinskt samband räknas som ett försäkringsfall. Försäkringsfallet regleras enligt vid var tid gällande försäkringsvillkor. Förutsättning för rätt till ersättning är, att tidpunkten för försäkringsfallet är under försäkringstiden och att premien är betald. Förmedlare Med försäkringsförmedlare avses försäkringsombud och försäkringsmäklare. Förmedlare lägger fram eller föreslår försäkringsavtal och utför annat förberedande arbete innan försäkringsavtal ingås med SalusAnsvar. Försäkringstagare Varje gruppmedlem och dennes medförsäkrade är försäkringstagare och äger var och en sin försäkring. 4
Försäkringstid Den tid den försäkrade omfattas av gruppförsäkringen. Försäkringsperiod och försäkringsår är den pågående period, oftast tolv månader, för vilken omfattning överenskommits och premie debiterats. Försäkringsperiod Varje grupp har antingen en gemensam huvudförfallodag för samtliga försäkringar eller en individuell huvudförfallodag för varje försäkring. För nytillkomna kunder i gruppen med gemensam huvudförfallodag blir första försäkringsperioden den tid som är kvar till gruppens huvudförfallodag. Varje försäkringsperiod därefter blir tolv månader. Grupp Företag eller organisation med minst 10 försäkrade individer, som träffat gruppavtal med SalusAnsvar. Gruppavtal Det avtal som ligger till grund för gruppförsäkringen mellan SalusAnsvar och företrädare för de försäkringsberättigade. Gruppföreträdare Den person som företräder gruppen i kontakt med försäkringsgivaren. Gruppförsäkringsbesked För gruppförsäkring utfärdas till gruppmedlem/försäkringstagare ett gruppförsäkringsbesked som ger en översiktlig information om tecknade försäkringar och försäkringarnas omfattning. Gruppförsäkringsplan Gruppförsäkringsplanen är ett sammanställningsdokument som är en bilaga till gruppavtalet per organisation/företag som har samarbete med SalusAnsvar vilket visar de försäkringslösningar medlemmarna kan ansöka om. I Gruppförsäkringsplanen definieras ingående teckningsregler, premier, försäkringsbelopp, åldersregler och vilka produkter som gäller för gruppen. Gruppmedlem Den person som tillhör den grupp som bestäms enligt gruppavtal och har rätt att teckna försäkring. Huvudförfallodag Datum då försäkringsavtalet förnyas. Hälsokrav En förutsättning för att en försäkring ska inträda är att den sökande är fullt arbetsför vid ansökan om försäkring. I de fall hälsoprövning krävs för anslutning till försäkring eller utökning av försäkringsskyddet framgår detta av Gruppförsäkringsplanen. 5
Karenstid Den sammanhängande period under försäkringstiden som ska pågå innan försäkrad får rätt till ersättning. Krishjälp och krispsykolog Korttidsterapi hos legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut om den försäkrade drabbats av psykisk ohälsa på grund av sjukdom eller olycksfall. Medförsäkrad Gruppmedlems make/maka, registrerad partner, sambo eller barn, som i denna egenskap är försäkrad. Normal yrkesutövning Normal yrkesutövning inbegriper enbart följande yrken: läkare och tandläkare, sjuksköterskor, laboratoriepersonal, undersköterskor och vårdare på sjukhus, läkare och tandläkarassistenter, ambulanspersonal, barnmorskor, brandmän, poliser och fångvaktare. Poliklinisk behandling Operationer eller läkarbehandling på sjukhus eller klinik, när det inte är medicinskt nödvändigt att bli inlagd. Preskription Den tid som begränsar rätten att göra anspråk på ersättning. Inkommer anspråk efter den tiden räknas anspråket som preskriberat. Registrerad partner Person med vilken gruppmedlem låtit registrera partnerskap enligt lagen om registrerat partnerskap. Sambo Person som gruppmedlemmen stadigvarande bor tillsammans med i ett parförhållande och har ett gemensamt hushåll med enligt sambolagen. Sjukdom Med sjukdom menas en sådan försämring av hälsotillståndet, fysiskt eller psykisk, som inte är att betrakta som olycksfallskada. Sjukhusinläggning Operation eller läkarvård på sjukhus eller klinik när det är medicinskt nödvändigt att bli inlagd. Stadigvarande bosatt i Sverige Person som är inskriven i svensk försäkringskassa alternativt är boende i Sverige minst 8 månader om året. 6
Särskilda hinder Innebär att betalningsfristen kan förlängas i högst tre månader om försäkringstagaren inte kunnat betala premien p.g.a. svår sjukdom, frihetsberövande, utebliven lön eller pension. 7
B Allmänna försäkringsregler Försäkringsgivare SalusAnsvar Grupplivförsäkringsaktiebolag är försäkringsgivare. Avtal om gruppförsäkringar är tecknat mellan företrädare för de försäkringsberättigade och SalusAnsvar. B.1 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och Gruppförsäkringsbesked Gruppavtal innehåller bestämmelser om ikraftträdande, giltighetstid, teckningsregler, premie, automatisk förlängning, uppsägning samt vilka som har rätt att ansöka om försäkring. Uppsägning av Gruppavtal kan ske av företrädare för gruppen eller av försäkringsgivaren och gäller mot samtliga försäkrade. Försäkringsgivaren har skyldighet att, även vid gruppföreträdarens uppsägning, underrätta de försäkrade. Förutom Gruppavtal finns även en Gruppförsäkringsplan som bland annat avgränsar vilka försäkringar och vilka belopp som kan tecknas, samt visar vilka regler för inträdesåldrar och slutåldrar som tillämpas. Utifrån Gruppförsäkringsbeskedet kan gruppmedlem utläsa vilka försäkringsalternativ som är tillämpliga i detta villkor och därmed vilka regler som är tillämpliga. Bestämmelse i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan har företräde framför bestämmelser i dessa villkor. För försäkringsavtalet gäller utöver vad som anges i Gruppavtal och dessa villkor dessutom vad som anges i lagen om försäkringsavtal och allmän svensk rätt i övrigt, oavsett var den försäkrade/försäkringstagaren har sin hemvist/vistelseort. Den försäkrade ska till försäkringsgivaren omgående påtala eventuella fel och brister som framgår av Gruppförsäkringsbeskedet eller motsvarande handling. B.2 Rätt att ansöka om försäkring Rätt att ansöka om försäkring enligt Gruppavtal har den som tillhör den försäkringsberättigade gruppen. För att kunna omfattas av försäkring enligt Gruppavtal krävs full arbetsförhet vid den tidpunkt då försäkringen söks eller den tidpunkt då kollektiv anslutning till försäkringen sker. För inträde och utökning med tilläggsförsäkring krävs även att den försäkringssökande stadigvarande är bosatt i Sverige. Försäkringssökande benämns i dessa villkor som gruppmedlem. Följande personer har rätt att ansöka om försäkring, under förutsättning att full arbetsförhet föreligger: medlem i förbund eller förening. Sammanslutningen ska ha en naturlig och varaktig koppling medlemmarna emellan och bildats för annat syfte än att ansöka om gruppförsäkring. anställd i företag med vilket bolaget tecknat avtal om försäkring. make/maka, registrerad partner, sambo eller barn upp till 21 års ålder till gruppmedlem. 8
Medförsäkrade måste teckna samma omfattning som gruppmedlemmen. Medförsäkrad kan teckna försäkringen upp till 60 års ålder. För medförsäkring av barn gäller att en av de försäkrade personerna/den försäkrade personen måste vara vårdnadshavare för barnet och barnet måste vara skrivet på samma adress som den försäkrade som är vårdnadshavare för barnet. B.3 Hälsokrav För att kunna omfattas av försäkring krävs full arbetsförhet (se definitioner) vid den tidpunkt då försäkring söks eller den tidpunkt då kollektiv anslutning till försäkring sker. Detta gäller också för rätt till utökning av försäkringsskyddet med tilläggsförsäkring. För inträde i försäkring eller utökning av försäkring gäller vid var tid gällande hälsokrav. Medförsäkrat barn kan inte omfattas av försäkring om vårdbidrag för barnet har beviljats enligt lagen om allmän försäkring eller om barnet vårdas på institution som avses i lagen om allmän försäkring 9 kap 5. Fortsättningsförsäkring får tecknas oberoende av hälsotillstånd. B.4 När försäkringen börjar gälla Om ansökan om försäkring sker i samband med erbjudande per telefon från SalusAnsvars personal gäller försäkringen från den tidpunkten. För övriga försäkringar gäller försäkringen från dagen efter den dag då fullständig skriftlig ansökan skickats in till SalusAnsvars huvudkontor eller gruppföreträdare, under förutsättning att försäkringen kan beviljas enligt de riskbedömningsregler försäkringsgivaren tillämpar, vid var tid gällande regelverk. Vid tvist om begynnelsedatum gäller ankomstdatum hos SalusAnsvar, om inte försäkringstagaren kan styrka annat datum för avsändande. Framgår det av Gruppavtal eller ansökan att försäkringen ska gälla först från en senare tidpunkt gäller denna senare tidpunkt. För utökning av försäkringsskydd gäller samma bestämmelser som vid ny ansökan om försäkring. B.5 Försäkringsförmedlare Är försäkringen tecknad i SalusAnsvar genom försäkringsförmedlare gäller följande: återkallas försäkringsförmedlarens fullmakt helt eller delvis ska försäkringstagaren omgående meddela bolaget försäkringsförmedlaren har skyldighet att vidarebefordra sådan information om försäkringsavtalet som bolaget är skyldig att lämna till en försäkringstagare/ gruppföreträdare. 9
B.6 Ångerrätt Försäkringstagaren har 30 dagars ångerrätt för nytecknad försäkring. Ångerfristen börjar räknas från den dag försäkringsbeskedet mottagits och 30 dagar framåt. För att utnyttja ångerrätten ska ett skriftligt meddelande skickas till SalusAnsvar inom ångerfristen. Försäkringen sägs då upp från begynnelsedagen. Har premie inbetalats, återbetalas premien. B.7 Premiebetalning Om årspremie understiger 201 kr måste den alltid betalas på helår. Detsamma gäller för en årspremie mellan 201 kr 400 kr som måste betalas på halv- eller helår. B.7.1 Första premien Första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag då försäkringsgivaren avsänt krav på premien. B.7.2 Förnyelsepremie Premien för försäkringarna fastställs för ett år i sänder och bestäms på grundval av gruppens sammansättning och skaderesultat. För en redan gällande försäkring ska betalning ske senast den dag då den nya försäkringsperioden börjar. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag försäkringsgivaren avsände krav på premie. Om särskilda hinder (se definitioner) föreligger förlängs tidsfristen att gälla som längst tre månader från förfallodatum under förutsättning att premien för perioden inbetalas efter tidsfristen. B.7.3 Uppdelning av premiebetalning och autogiro Utöver vad som anges i försäkringsvillkoren ovan angående premiebetalning gäller bestämmelserna i autogiroavtalet. Vid betalning via autogiro överförs premien den första bankdagen varje månad från det av försäkringstagaren meddelade bankkontot till försäkringsgivaren. Om kontobehållningen inte räcker för betalning görs ytterligare ett uttagsförsök. Kan överföring inte ske från angivet bankkonto så aviseras premie för obetald del av försäkringsperioden för inbetalning. Premie ska betalas enligt regler i detta försäkringsvillkor. B.7.4 Uppsägning på grund av dröjsmål med betalning av premie Betalas inte premien i tid, får försäkringsgivaren säga upp försäkringen för upphörande, om inte dröjsmålet är av ringa betydelse. Uppsägning får verkan 14 dagar efter den dag då den avsändes, om inte premien betalas inom denna tidsfrist. 10
B.8 Återupplivning Har en uppsägning fått verkan och försäkringsgivarens ansvar upphört, återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning, under förutsättning att obetald förnyelsepremie betalas inom tre månader från det att försäkringen upphörde att gälla. Premiebetalningen ska avse hela den premieperiod för vilken premien varit obetald. Försäkringen blir gällande på nytt dagen efter den dag premie betalats. Nytecknad eller av försäkringstagaren uppsagd försäkring återupplivas inte. B.9 Återbetalning av premie Upphör försäkringen i förtid efter det att premie betalats i förskott, återbetalas den del som avser tiden efter att försäkringen upphört. Premier som inte sammanlagt uppgår till minst 50 kr återbetalas inte. Är försäkringsavtalet ogiltigt enligt 12 kap 2 första stycket i lagen om försäkringsavtal, återbetalas inte premie för förfluten tid. B.10 När försäkringen upphör Försäkring enligt Gruppavtal gäller till gruppmedlemmen utträder ur försäkringen, lämnar avtalsgruppen eller då premien inte betalas i rätt tid. Medförsäkrads försäkring upphör: när gruppmedlemmens försäkring upphör vid utgången av den månad då medförsäkrad till följd av äktenskapets eller partnerskapets upplösning eller samboförhållandets upphörande inte längre tillhör försäkringsberättigad kategori då medförsäkrad fyller 67 år. då medförsäkrat barn fyller 21 år. B.11 Fortsättningsförsäkring För gruppmedlem och medförsäkrad föreligger rätt att teckna Fortsättningsförsäkring om: gruppavtal upphör gruppmedlem eller medförsäkrad måste lämna Gruppavtal före den i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan angivna slutåldern gruppmedlem avlider äktenskap, registrerat partnerskap eller samboförhållande med gruppmedlem upplöses. Ansökan om Fortsättningsförsäkring ska göras inom tre månader från det att Gruppavtal, eller rätten att tillhöra Gruppavtal, upphört. Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning. Den kan tecknas att gälla längst till och med utgången av den försäkringsperiod då gruppmedlemmen uppnår den i villkoren för respektive försäkring angivna slutåldern och får ha högst samma omfattning och förmåner som tidigare gruppförsäkring. 11
Rätten till Fortsättningsförsäkring gäller inte om försäkrad varit försäkrad kortare tid än sex månader eller kan få liknande försäkring på annat håll. Fortsättningsförsäkring kan ha annan utformning, andra försäkringsvillkor, försäkringsbelopp och premier än gruppförsäkringen. Rätten att teckna Fortsättningsförsäkring gäller inte om: gruppmedlemmen har valt att säga upp försäkringen för sig och/eller medförsäkrad, men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen. om medförsäkrad uppnått 60 års ålder. B.12 Ansvarstid Ansvarstiden är den längsta tid som ersättning kan lämnas för ett försäkringsfall. Ansvarstiden gäller så länge försäkringen är i kraft. B.13 Efterskydd Om en försäkrad har omfattats av gruppförsäkring i minst sex månader, gäller ett förlängt försäkringsskydd för försäkringsfall (efterskydd) i tre månader efter utträdet ur gruppen. Om en maka/make/registrerad partner eller sambo är medförsäkrad och förhållandet upplöses, upphör ansvaret mot medförsäkrad tre månader efter det att äktenskapet, partnerskapet eller samboförhållandet har upphört. För medförsäkrad gäller efterskyddet före 67 års ålder. Efterskydd gäller inte om: gruppavtal helt eller delvis har sagts upp av gruppen den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men står kvar i den försäkringsberättigade gruppen B.14 Överlåtelse och pantsättning Överlåtelse eller pantförskrivning av försäkring får endast göras om det framgår av Gruppförsäkringsplan och endast efter anmälan till försäkringsgivaren. B.15 Reglering av försäkringsfall B.15.1 När försäkringsfall inträffar Anmälan om sjukdom eller olycksfall som kan ge rätt till ersättning, ska snarast möjligt anmälas till SalusAnsvars sjukvårdsrådgivning och vårdplanering för bedömning av rätt till vård och behandling. Medgivande för försäkringsgivaren att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, statliga- och kommunala myndigheter, försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas på försäkringsgivarens begäran. 12
B.15.2 Tidpunkt för utbetalning samt räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit ska utbetalning ske senast 30 dagar efter det att: de åtgärder som angivits för utbetalning fullgjorts, och/eller utredning presenterats som skäligen kan begäras för att fastställa försäkringsgivarens betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras. Sker utbetalning senare än vad som ovan angivits betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar försäkringsgivaren inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande skade-/försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på: krig eller politiska oroligheter lagbud myndighets åtgärd stridsåtgärd i arbetslivet. B.15.3 Preskription Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning, måste väcka talan mot försäkringsbolaget inom tre år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till försäkringsgivaren inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst sex månader från det att försäkringsgivaren har meddelat sitt slutliga ställningstagande till ersättningsanspråket. B.15.4 Registrering av skadeanmälan Försäkringsgivaren har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. B.15.5 Omprövning av ersättning Om regler enligt lagen om allmän försäkring ändras i väsentlig omfattning gäller att försäkringsgivaren har rätt till omprövning av ersättning. 13
C 14 Sjukvårdsförsäkring C.1 Vem omfattas av försäkringen? Försäkringen omfattar de till bolaget anmälda personerna som namnges i försäkringsbeskedet. C.2 Var gäller försäkringen? Försäkringen gäller för vård och behandling som utförs i Sverige och Tyskland av vårdgivare som anvisats av bolaget. Bolaget har dock rätt att anvisa vård och behandling även utanför Sverige och Tyskland. C.3 Vad ersätter försäkringen? C.3.1 Planerad sjukvård Försäkringen ersätter kostnader för planerad sjukvård, operationer samt förebyggande operationer, när dessa är förhandsgodkända av bolagets sjukvårdsrådgivning och andra avgifter för läkare i samband med sjukhusvård. Konsultationer hos specialister och generella förberedande undersökningar ersätts bara, om de är godkända i förväg av sjukvårdsrådgivning och värderas som rimliga och relevanta för att få klarhet i om den försäkrade lider av en sjukdom eller för att kontrollera en utförd behandling. Aktuella ersättningar framgår av gällande Ersättningsöversikt. C.3.1.1 Förebyggande operationer Försäkringen ersätter kostnader för förebyggande operationer om den försäkrade är särskilt disponerad för en ärftlig sjukdom, till exempel äggstockscancer, till följd av ett genetiskt cancersyndrom, och/eller det föreligger positivt gentest för detta. C.3.1.2 Godkända kostnader Ersättning betalas ut när bolaget har godkänt att kostnaderna ersätts av försäkringen, efter det att kvitterade och specificerade räkningar har skickats i original tillsammans med försäkringsnumret till bolaget. C.3.1.3 Behörighet vårdgivare Läkare, specialister eller annan vårdgivare som ger behandling måste ha behörighet i det land där de praktiserar sitt yrke. Dessutom ska metoden vara godkänd av de offentliga hälsovårdsmyndigheterna i landet där behandlingen äger rum. Behandlingsmetoder som ännu inte är godkända av de offentliga hälsomyndigheterna men är under vetenskaplig utredning, kan bara ersättas om de godkänts i förväg av bolagets läkarkonsulter. C.3.1.4 Försäkringsbelopp Ersättningsbeloppen är begränsade till normala, sedvanliga och skäliga kostnader i regionen eller landet där behandlingen ges. Försäkringsbeloppet per person är obegränsat.
C.3.1.5 Självrisk Försäkringen gäller utan självrisk. C.3.1.6 Garanti Bolaget garanterar att den försäkrade för ett och samma försäkringsfall erbjuds specialistvård inom inom 15 arbetsdagar. Om bolaget inte kan uppfylla detta får den försäkrade 300 kronor per dygn fram till att den försäkrade fått medicinsk rådgivning per telefon eller i personligt möte. Högsta ersättning är en årspremie. Garanti enligt ovan gäller inte om den försäkrade inte kan opereras av medicinska skäl, uteblir från inbokad behandling, tackar nej till inbokad tid eller genom överenskommelse kommer överens om senare bokad tid för behandling. Garantin gäller under förutsättning att Bolagets sjukvårdsrådgivning/vårdplanering har kontaktats för vårdförmedling den försäkrade är beredd att resa inom Sverige. C.3.2 Transportkostnader till och från sjukhus/klinik C.3.2.1 Resekostnader Försäkringen täcker den försäkrades nödvändiga och skäliga resekostnader om avståndet till behandlingen som försäkringen ersätter överstiger 100 km från den försäkrades permanenta bostad. Om den försäkrade ska genomgå en större operation eller av medicinska skäl inte kan transportera sig själv, kan försäkringen ersätta resor som understiger 100 km. Alla ersättningsberättigade transportkostnader ska vara förhandsgodkända av bolaget. C.3.2.2 Ledsagare Dessutom omfattas, efter mer ingående överenskommelse med bolaget, transportutgifter för en anhörig eller ledsagare vid behandling av barn under 21 (tjugoett) år, eller om bolaget har hänvisat till ett behandlingsställe som ligger mer än 100 (hundra) km från den försäkrades permanenta bostad. Försäkringen omfattar en medicinsk ledsagare som utses av bolaget, såvida detta är nödvändigt och/eller läkarordinerat. Transport/medicinsk ledsagare omfattas endast om sjukdomen omfattas av försäkringen. Alla ersättningsberättigade transportkostnader ska vara förhandsgodkända av bolaget. C.3.2.3 Begränsningar transportkostnader Bolaget kan inte hållas ansvarigt för förseningar eller restriktioner i samband med transporten som beror på väderleksförhållanden, mekaniska problem, restriktioner från offentliga myndigheter eller piloten eller andra förhållande som bolaget inte har någon påverkan på. 15
C.4 Ersättningsöversikt Omfattning - se villkoren C.2 Du omfattas av behandling i Sverige och Tyskland. Bolaget har dock rätt att anvisa vård även utanför Sverige och Tyskland. Försäkringssumma - se villkoren C.3.1.4 Försäkringssumma per person och försäkringsår Sjukhusförmåner se villkoren C.3.1 Obegränsat Specialistvård, diagnostisering och undersökning 100 % *Konsultation hos specialistläkare 100 % Laboratorieundersökning, röntgenundersökning och scanning* 100 % Andra undersökningar ordinerade av specialistläkare* 100 % *Ska vara godkänd i förväg av bolaget Inläggning/vistelse på sjukhus eller klinik, operationer, behandlingar m.m., - se villkoren C.3.1 Vård under sjukhusvistelse Operationer 100 % Laboratorie- och röntgenundersökning, scanning och annan 100 % läkarbehandling vid inläggning Kostnader för hjälpmedel under sjukhusvistelse 100 % Tillfälliga hjälpmedel för skadans läkning 100 % Receptbelagd medicin i samband med sjukhusinläggning dock i max. 6 månader från första behandlingsdag För- och efterbehandling på sjukhus/klinik i samband med sjukhusinläggning efterbehandling i max. 6 månader från första behandlingsdag Förebyggande operationer Behandlingen skall vara godkänd i förväg av bolagets läkarkonsulter Vistelse, behandlingar, m.m. i samband med psykiatrisk inläggning* *Ersätts maximalt med 100 000 kr under försäkringens samlade löptid Cancerbehandling se villkoren C.3.1 cancer- och cellprover, medicin, konsultationer och behandling av experter som även innefattar ellgiftsbehandling och strålbehandling 100 % 100 % 100 % 100 000 kr 100 % 16
Rekonstruktiv kirurgi - se villkoren C.3.1 Rekonstruktiv kirurgi- efter olycksfall eller till följd av kirurgiskt ingrepp vid vissa allvarliga sjukdomar Behandlingen ska vara godkänd i förväg av bolagets läkarkonsulter Krishjälp och krispsykolog se villkoren C.3.1 100 % Krishjälp 100 % Behandling hos krispsykolog 8 behandlingar per händelse och försäkringsår Behandlingen ska vara godkänd i förväg av bolagets läkarkonsulter Dietist se villkoren C.3.1 100 % Endast i Sverige Läkarordinerad konsultation hos auktoriserad dietist, 100 % max. 5 konsultationer per försäkringsår gällande för personer med ett BMI > 30 Behandlingen ska ske mot bakgrund av läkarordination och behandlingsförloppet och ska vara godkänd i förväg av bolagets läkarkonsulter Hospice se villkoren C.3.1 Vistelsen ersätts 100 % Vistelsen ska baseras på en läkarremiss och vara godkänd i förväg av bolagets läkarkonsulter Rehabilitering se villkoren C.3.1 Läkarordinerad rehabilitering i samband med att den försäkrade är inlagd på sjukhus eller annan behandlingsplats dock max. 6 månader i ett behandlingsförlopp Läkarordinerad sjukgymnastik och/eller kiropraktorbehandling/osteopati, naprapatbehandling, zonterapi och akupunktur under sjukhusvistelse samt efterbehandling i samband med sjukhusvistelse dock i max. 4 månader från första behandlingsdag hos sjukgymnast/kiropraktor/osteopat, zonterapeut och/eller akupunktör Psykologbehandling se villkoren C.3.1 Psykologbehandling i samband med livshotande sjukdom eller långvarig sjukdom 10 behandlingar per försäkringsår Transport till och från sjukhus se villkoren C.3.2 Försäkringen täcker den försäkrades nödvändiga och skäliga resekostnader om avståndet till behandlingen som försäkringen ersätter överstiger 100 km från den försäkrades permanenta bostad. Om den försäkrade ska genomgå en större operation eller av medicinska skäl inte kan transportera sig själv, kan försäkringen ersätta resor som understiger 100 km. Medicinsk ledsagare, om sådan krävs och/eller är läkarordinerad En anhörig eller ledsagare vid behandling av barn under 21 år och/eller om Bolaget har hänvisat till ett behandlingsställe som ligger mer än 100 km från den försäkrades permanenta bostad. 100 % 100 % 100 % Endast i Sverige 100 % 100 % Alla täckningsberättigade transportkostnader ska vara godkända i förväg av bolaget. 17
Ansvarstid se villkoren B.12 Ansvarstid är den längsta tid som ersättning kan lämnas för ett försäkringsfall. Tilläggsförsäkring - se villkoren B.2 resp. C.3.1 Obegränsad så länge försäkringen är i kraft. Poliklinisk sjukgymnastik, naprapatbehandling, arbetsterapi på klinik, kiropraktorbehandling/ osteopati, akupunktur, zonterapi, konsultation hos psykolog och/eller psykiater och missbruksavvänjning. Sjukgymnastik, arbetsterapi på klinik, kiropraktorbehandling/ osteopati, akupunktur och zonterapi 15 polikliniska behandlingar per försäkringsår varav 5 behandlingar hos naprapat per försäkringsår Akupunktur omfattas endast vid behandling utförd av läkare Psykologbehandling Max. 10 konsultationer hos psykolog per försäkringsår 100 % Endast i Sverige 100% Endast i Sverige Bolaget betalar för missbruksavvänjning (missbruk av alkohol, droger och/eller mediciner), motsvarande 1 behandlingsförlopp. En och samma försäkrad kan under hela bolagets ansvarstid maximalt få ersättning motsvarande ett totalt fast belopp på 75 000 kr. Senare eller ytterligare behandling under denna eller genom annan försäkring hos bolaget ändrar inte ovan nämnda begränsning. En karenstid på 6 månader tillämpas från den försäkrades inträdande i försäkringen. Det krävs läkarremiss för samtliga behandlingar under tilläggsförsäkringen För alla behandlingar inom tilläggsförsäkringen gäller att behandlingen ska vara förhandsgodkänd av bolagets läkarkonsulter. Ansvarstid se villkoren B.12 Ansvarstid är den längsta tid som ersättning kan lämnas för ett försäkringsfall. Obegränsad så länge försäkringen är i kraft. C.5 Second opinion ytterligare bedömning Försäkringen ger försäkrad rätt till inhämtande av en så kallad Second opinion. Det innebär att den försäkrade har rätt till en förnyad medicinsk bedömning av en av bolaget utsedd specialist. Second opinion sker på grundval av befintligt journalmaterial om inte bolaget finner det nödvändigt med en ytterligare läkarundersökning. Second opinion kan lämnas en gång för varje försäkringsfall. Den försäkrade har rätt till Second opinion vid en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom/skada eller om den försäkrade överväger att utsätta sig för särskilt riskfylld behandling. Med riskfylld behandling avses här att behandlingen i sig kan vara livshotande eller ge bestående men utöver den sjukdom/skada som föranlett behandlingen. Bolaget avgör om den försäkrade har rätt till Second opinion. Försäkrad för Second opinion är den försäkrade 18
C.6 Återkrav Inte i något fall får ersättningen överstiga räkningsbeloppet. Erhåller den försäkrade ersättning från bolaget utöver det belopp som han/hon är berättigad till, är den försäkrade skyldig att utan dröjsmål återbetala det överskjutande beloppet till bolaget. Alla efterföljande betalningar som görs till bolaget skrivs först av mot sådana utestående fordringar. I annat fall kommer bolaget att reglera överskjutande belopp i annat mellanhavande mellan den försäkrade och bolaget. C.7 Begränsningar och undantag från ersättning C.7.1 Oriktig uppgift Om oriktig, sviklig eller ofullständig uppgift har lämnats vid försäkringens tecknande, kan detta medföra att försäkringen blir ogiltig och att försäkringen sägs upp. Om försäkringsgivaren är fri från ansvar, har försäkringsgivaren rätt att återkräva redan lämnad ersättning av den försäkrade. Inbetald premie återbetalas inte. C.7.2 Symtomklausul Försäkringen ersätter inte kostnader i samband med sjukdom/åkomma, besvär, olycksfallsskada eller kroppsfel som varit behandlad eller känd eller borde ha varit känd av försäkringstagaren och/eller den försäkrade vid tidpunkten för ansökan om försäkring, såvida inte annat har avtalats med försäkringsgivaren. Sjukvård Direkt kan ersätta tidigare diagnoser/åkommor under förutsättning att försäkringen varit i kraft i minst två år och att den försäkrade varit 100 % symtom- och behandlingsfri från dessa under de senaste två åren. Vid övertag från annan försäkringsgivare med omedelbar anslutning till uppsägning av ursprunglig försäkring får den försäkrade tillgodoräkna sig den tid som är hänförlig till symtomklausulen hos den ursprungliga försäkringsgivaren. Detta under förutsättning att den ursprungliga försäkringsgivaren inte haft en mer liberal symtomklausul. C.7.3 Undantag Vidare är bolaget inte ersättningsansvarigt för kostnader som avser, beror på eller har uppstått till följd av: 1. brottslig handling och påverkan av alkohol och droger. Vid olycksfallsskada eller sjukdom kan ersättningen reduceras, upphöra eller utebli helt då den försäkrade uppträtt grovt vårdslöst, utfört eller medverkat till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse, varit påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller till följd av användning av läkemedel på felaktigt sätt. För att nämnda begränsningar i försäkringens giltighet ska vara aktuella krävs att den händelse som förorsakat försäkringsfallet är en direkt följd av eller kan anses ha samband med ovanstående. Begränsningen gäller inte om försäkrad var under 18 år eller allvarligt psykiskt störd. 2. kosmetisk kirurgi och behandling, såvida inte denna är medicinskt nödvändig och godkänd av bolaget, 19
3. fetmaoperationer, 4. veneriska sjukdomar, AIDS, AIDS-relaterade sjukdomar och sjukdomar relaterade till HIV-antikroppar (HIV-positiv). Dock omfattas sjukdomar relaterade till AIDS och HIV-antikroppar (HIV-positiv) om det kan bevisas att orsaken är en blodtransfusion som erhållits efter det att försäkringen trädde i kraft. HIV-viruset omfattas också om det kan bevisas att förekomsten av detta är en följd av ett olyckstillbud i samband med normal yrkesutövning. Den försäkrade ska meddela bolaget inom 14 (fjorton) dagar efter ett sådant olyckstillbud och samtidigt uppvisa ett negativt HIV-antikroppstest, 5. missbruk av alkohol, droger och/eller mediciner, 6. avsiktligt självförvållad kroppsskada, 7. födelsekontroll, inklusive sterilisering, 8. framkallad abort, såvida inte denna är medicinskt ordinerade, 9. graviditet, födsel och efterbehandling, 10. varje slag av fertilitetstest och/eller fertilitetsbehandling, inklusive hormonbehandling, insemination eller undersökningar och alla procedurer relaterade till denna, inklusive kostnader för graviditet, födsel, för- och efterbehandling och behandling av det nyfödda barnet/de nyfödda barnen. Barn, födda som resultat av fertilitetsbehandling och/eller födda av en surrogatmamma, kan därför bara upptagas i enlighet med 1, 11. alla former av experimentell vård, vård som inte ingår i medicinsk eller kirurgisk behandling, bland annat uppehåll på vårdhem, 12. behandling av sexuell dysfunktion, 13. all form av tandvård. 14. behandling av naturläkare eller homeopat samt medicinering med naturmedicin eller homeopatiska preparat samt andra alternativa behandlingsmetoder, 15. läkarintyg, hälsointyg, som inte är rekvirerade av bolaget, 16. behandling av sjukdomar under militärtjänst, 17. behandling för sjukdom eller skada som uppstått direkt eller indirekt i samband med aktivt deltagande i: krig, invasion, främmande makts handlingar, fientligheter (vare sig krig har förklarats eller inte), inbördeskrig, terroristhandlingar, uppror, revolution, revolt, civila oroligheter, militärkupp eller annat maktövertagande, militärt undantagstillstånd, upplopp eller illegalt upprättad myndighets handlingar, eller mark-, sjö- eller flygstridskrafters verksamhet (vare sig krig har förklarats eller inte), 18. atomkärnprocess, 19. behandling utförd av den försäkrade, hans/hennes partner, föräldrar eller barn eller ett företag som ägs av någon av sagda personer, 20. epidemier där insatserna leds av offentliga myndigheter, 20
21. ett avtalat besök, behandling eller operation på en mottagning, sjukhus eller klinik där den försäkrade uteblivit eller lämnat sent återbud. Kostnaden debiteras den försäkrade, 22. idrott som ger försäkringstagaren inkomst (bidrag från sponsorer jämställs med inkomst), 23. elitidrott, det vill säga idrott på mästerskapsnivå (t.ex. division II eller högre) och den träningsverksamhet som krävs för detta, 24. tävlings- eller träningsverksamhet vid idrottsgymnasium, högskola eller annan utbildning med idrottsinriktning, 25. utövande av boxning eller annan kampsport där slag/sparkar eller motsvarande ingår och där skadan har direkt samband med utövandet, 26. äventyrssporter, deltagande i expedition av äventyrskaraktär eller liknande, 27. organtransplantation, 28. kostnader under utlandsvistelse, 29. medicin, 30. gentest. Försäkringen ersätter heller inte sådana kostnader som ersätts på annat sätt, till exempel via annan försäkring (exempelvis trafik- eller arbetsskadeförsäkring). 21
D Om du inte är nöjd Det kan ibland hända att du tycker att vårt beslut i ett ärende är felaktigt. Vänd dig då i första hand till din handläggare och be att få ärendet omprövat. Ett samtal kan ge oss kompletterande uppgifter och eventuella missförstånd kan klaras ut. Kan vi inte nå en gemensam uppfattning kan du begära prövning hos någon av de nedanstående. Andra vägar för prövning Försäkringsnämnden SalusAnsvar Gruppliv I Försäkringsnämnden kan den som anser att ett skadeärende inte bedömts rätt få det prövat. Nämnden ska bedöma fakta och väga synpunkter från Grupplivbolaget och den försäkrade eller försäkringssökande. I Försäkringsnämnden ingår 5 ledarmöter samt en sekreterare. Sekreteraren har ingen rösträtt i Nämnden. Två ledarmöter är representanter från bolaget. Övriga tre ledarmöter är externt rekryterade. I nämnden ingår två ledarmöter utsedda av gruppföreträdare för att representera försäkringstagarna. Ordförande är oberoende jurist. Om du vill att ärendet ska omprövas måste detta begäras inom 6 månader från vårt beslut. Om du vill få ditt ärende prövat, ber vi dig kontakta din handläggare för en särskild blankett för ifyllande för att redovisa för Nämnden varför du är missnöjd med vårt beslut och hur du vill att det ska ändras. Prövningen är kostnadsfri. Försäkringsnämnden SalusAnsvar Gruppliv Tullvaktsvägen 11 106 77 Stockholm Personförsäkringsnämnden (PFN) PFN verkar för en enhetlig skadereglering i linje med god försäkringssed inom personförsäkringsområdet. Begäran om omprövning sker på en särskild blankett som tillhandahålls av PFN. Prövningen är kostnadsfri. Personförsäkringsnämnden Box 24067 104 50 Stockholm Telefon: 08 522 787 20 Allmänna reklamationsnämnden (ARN) ARN prövar kostnadsfritt privatpersoners försäkringsfrågor. Nämnden tar dock inte upp tvister rörande trafikolyckor, medicinska bedömningar eller ärenden som behandlats i domstol. Allmänna reklamationsnämnden Box 174 101 23 Stockholm Telefon: 08-555 017 00 22
Konsumenternas försäkringsbyrå Vill du ha rådgivning i frågor som rör försäkringar som du tecknat i egenskap av privatperson kan du kontakta Konsumenternas Försäkringsbyrå. Rådgivningen är kostnadsfri. Konsumenternas Försäkringsbyrå Box 24215 104 51 Stockholm Telefon: 08-22 58 00 Rättslig prövning i domstol Ärenden som prövats i någon eller flera av ovanstående instanser kan även hänskjutas till allmän domstol för rättslig prövning. En rättsskyddsförsäkring täcker i många fall en stor del av rättegångskostnaderna. För vissa tvister tillämpas också ett förenklat rättegångsförfarande. 23
E Om försäkringsfall inträffar Diagnostisering hos specialistläkare och inskrivning på sjukhus Försäkringen ger rätt till: Sjukvårdsrådgivning via SalusAnsvar Grupplivförsäkringsaktiebolag på telefon 0200-87 22 22 dygnet runt, Vårdplanering av legitimerade sjuksköterskor per telefon vardagar kl. 08.00-16.30. Sjukvårdsförsäkringen täcker inte akutsjukvård. Betalningsgaranti - om behandlingen är på förhand godkänd av bolaget. Vid bokning av vårdtid genom sjukvårdsrådgivningen behöver du aldrig själv lägga ut pengar för ditt vårdbesök, utan avräkningen sker direkt till vårdgivaren. Tilläggsförsäkring Sjukvårdsrådgivningen ska förhandsgodkänna alla typer av behandling under tilläggsförsäkringen Poliklinisk sjukgymnastik, naprapat, arbetsterapi på klinik, kiropraktorbehandling/osteopati, akupunktur, zonterapi, konsultation hos psykolog och missbruksavvänjning. Kundtjänst Har du har frågor om administrationen av din försäkring ber vi dig kontakta SalusAnsvar Kundcenter Personförsäkring, telefon: 08-55 54 50 88 eller e-post: sjukvarddirekt@salusansvar.se 24
F Information om behandling av personuppgifter Genom att lämna begärda personuppgifter i ansökningshandlingarna el dyl. samtycker kunden till behandling av personuppgifter enligt följande. SalusAnsvar Grupplivförsäkring AB, SalusAnsvar AB eller annat bolag som SalusAnsvar Grupplivförsäkring AB samarbetar med, behandlar inhämtade personuppgifter för att förbereda att avtal träffas, för fullgörelse av ingångna avtal samt för fullgörande av rättsliga skyldigheter. Ovanstående kan innebära att information avseende tillhörighet till akademiker-, fack- och idéburna organisationer samt uppgift om kunds hälsa (s.k. känsliga uppgifter) kan komma att behandlas. SalusAnsvar Grupplivförsäkring AB och SalusAnsvar AB använder telefon, post och e-post som kontaktvägar. Genom att ingå avtal med SalusAnsvar Grupplivförsäkring AB samtycker kunden till kommunikation enligt ovan angivna kontaktvägar. För att tillförsäkra en hög servicenivå och en säker kundadministration spelar SalusAnsvar Grupplivförsäkring AB och SalusAnsvar AB in telefontrafiken med kunderna och lagrar på digitalt lagringsmedia. Kontakter och kommunikation med kund samt kunds besöksmål och besökfrekvens på SalusAnsvars AB:s webbplats loggas och sparas. Personuppgifter kan komma att användas för marknadsanalys, riskhantering och produktutveckling. SalusAnsvar Grupplivförsäkring AB och SalusAnsvar AB kan också, om kund inte begärt direktreklamspärr, komma att använda uppgifterna för marknadsföringsändamål. I syfte att upprätthålla en god kund- och registervård kan SalusAnsvar Grupplivförsäkring AB och SalusAnsvar AB komma att samköra personuppgifter med andra personregister för att tillföra och uppdatera exempelvis adressuppgifter etc. Kund kan skriftligen till SalusAnsvar Grupplivförsäkring AB och SalusAnsvar AB anmäla att han eller hon inte önskar erhålla direkt marknadsföring, eller avböja viss eller vissa kontaktvägar för marknadsföring. Kund kan på motsvarande sätt anmäla att han eller hon motsätter sig att kundanalyser, som ligger till grund för behovsanpassande erbjudanden, utförs rörande kunden. Kund har rätt, en gång per kalenderår, efter egenhändigt undertecknad skriftlig begäran med angivande av försäkringsnummer eller personuppgifter, ställd till SalusAnsvar AB, PUL-ansvarig, 106 77 Stockholm, kostnadsfritt få information om personuppgifter om kunden behandlas. Kund har även rätt att genom att skriva till ovanstående adress begära att personuppgifter som inte har behandlats i enlighet med lag rättas, blockeras eller utplånas. 25
26
Om skada inträffar Kontakta SalusAnsvar så snart som möjligt Postadress: SalusAnsvar, Grupplivbolaget 106 77 Stockholm Telefon: 0200-87 22 22 Försäkringsfrågor SalusAnsvar Kundcenter Telefon: 0200-87 50 00 E-post: kundcenter@salusansvar.se Hemsida: salusansvar.se Försäkringsgivare SalusAnsvar Grupplivförsäkringsaktiebolag Org.nr: 516401-8342 Postadress: 106 77 Stockholm Telefon: 08-55 54 50 00 SalusAnsvar En del av 11192:1 1012 SA