Neisseria gonorrhoeae 2005

Magnus Unemo Datum: 2006-03-27 Sidan 1 av 8 Neisseria gonorrhoeae 2005 Årsrapport avseende serologisk karakterisering (serogrupp och serovar) samt antibiotikakänslighet hos insända svenska Neisseria gonorrhoeae stammar Från och med detta år är årsrapporten från Nationella Referenslaboratoriet för Patogena Neisseria, Kliniskt Mikrobiologiska Kliniken, Universitetssjukhuset Örebro skriven i samarbete med Kliniskt Bakteriologiska Laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge för att ge en mer heltäckande beskrivning av N. gonorrhoeae (GC) stammarna som isoleras i Sverige. Totalt har 593 GC isolat från 486 sjukdomsepisoder insänts för fullständig karakterisering till laboratorierna under år 2005. Sammanlagt 497 skilda GC stammar från 463 patienter identifierades. Således var en av patienterna infekterad med tre skilda stammar vid ett och samma tillfälle, nio var infekterade med två stammar vid samma tillfälle samt 22 var under året infekterade med två stammar vid skilda tillfällen. Dessutom insändes 122 GC isolat utan patientidentitet och/eller utan önskemål om fullständig karakterisering. Av de 593 karakteriserade isolaten var 314 från urethra/cervix, 107 från svalg, 100 från rectum, 6 från annan lokal (öga, blod, vagina eller abscess) och för 66 var provart ej angiven. Samtliga 497 skilda GC stammar redovisas i Tabell I och II. Under år 2005 anmäldes i Sverige 691 kliniska fall av gonorré till Smittskyddsinstitutet (SMI). Andelen med känd utlandssmitta var 31 %, med Thailand som vanligaste smittland. Av gonorréfallen var 345 heterosexuellt smittade, 328 homosexuellt smittade och för 18 fanns ej tillgänglig uppgift (personlig kommunikation, Torsten Berglund, epidemiolog, SMI). Noterbart är att antalet anmälda fall ökar igen (568 fall under år 2004). De insända GC isolaten från 486 sjukdomsepisoder representerar 70 % av de anmälda fallen. Tabell III visar länsfördelningen för GC isolaten insända till Örebro eller Huddinge jämfört med de kliniska anmälningarna till SMI (personlig kommunikation, Torsten Berglund, epidemiolog, SMI). Ett observandum är att kring årsskiftet så kan den kliniska anmälan respektive insänt GC isolat hamna på olika år trots att det gäller en och samma patient. Då alla GC isolat identifierade på laboratorier ej alltid följs av klinisk anmälan och vice versa och dessutom båda är identitetsmässigt kodade är det omöjligt med rådande system att göra en säker koppling mellan GC isolat och klinisk anmälan. Inskickade GC isolat och kliniska anmälningar motsvarar därmed ej varandra exakt. Ålder och könsfördelning Vid 474 av sjukdomsepisoderna (n=486) var patientens ålder angiven. Medelåldern för detta patientmaterial var 32 år och medianen 29 år (liksom år 2004). Kön var angivet eller möjligt att härleda för patienterna vid 473 sjukdomsepisoder, 69 kvinnor och 404 män (könskvot Postadress: Kliniskt mikrobiologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro 701 85 Örebro Besöksadress: S Grev Rosengatan Ingång F 2 Telefon: 019 602 2038 Telefax: 019 12 74 16 E-post: magnus.unemo@orebroll.se

Sidan 2 av 8 1:5,9). Åldern var 15-65 år för männen och 16-59 år för kvinnorna. Kvinnorna hade en medelålder på 29 år, median 26 år (jämför år 2004, 27 år respektive 23 år). Männen hade en högre medelålder på 32 år, median 30 år (jämför år 2004, 33 år respektive 31 år). Serologisk karakterisering Av GC stammarna (n=497) tillhörde 63 serogrupp WI och 434 serogrupp WII/III. Tabell I visar serogrupp- och serovarfördelningen samt provarterna för samtliga skilda GC stammar insända till referenslaboratoriet i Örebro. Tabell II visar serogrupp- och serovarfördelningen samt provarterna för samtliga skilda GC stammar insända till laboratoriet i Huddinge. Således, serovarerna presenteras separat då skilda paneler av monoklonala antikroppar används för karakterisering, dvs. Genetic Systems (GS) monoklonaler respektive Pharmacia (Ph) monoklonaler. Det börjar dock råda internationell brist på GS monoklonaler och referenslaboratoriet kommer, efter en utförlig utvärdering under 2006, med största sannolikhet att övergå till Ph monoklonalerna. Antibiotikakänslighet Etest utfördes på samtliga isolat på GC Medium Base agar (med 1 % hemoglobin och 1 % IsoVitaleX som supplement) för MIC-bestämning avseende ampicillin, cefixim, ceftriaxon, azitromycin, ciprofloxacin och spectinomycin. På referenslaboratoriet analyserades även känsligheten mot ciprofloxacin med nalidixinsyra lapp (30 µg) på NAD medium (medium B i RAF:s tabeller (1)). Använda MIC-gränser inom SIR-systemet är fastlagda av Referensgruppen för antibiotikafrågor - metodgruppen (RAF-M) (1) förutom för ciprofloxacin där använd MIC-gräns är samstämmig med internationella referenslaboratorier. β-laktamas produktion identifierades med nitrocefin disk. Sedan 2003-07-01 analyserar referenslaboratoriet ej längre känsligheten mot penicillin G, cefuroxim och tetracyklin annat än vid specifik förfrågan. Detta på grund av att de inte längre anses som behandlingsalternativ mot gonorré i Sverige. Av de 497 GC stammarna var 113 β-laktamas producerande (23 %). Hög grad av nedsatt känslighet identifierades mot traditionella gonorréantibiotika (ampicillin och ciprofloxacin). Samtliga stammar med ciprofloxacin resistens som sänts in till referenslaboratoriet kunde identifieras med nalidixinsyra lappar. Samtliga stammar (n=497) var fullt känsliga för cefixim och spectinomycin. Sju stammar (1,4 %) respektive fyra stammar (0,8 %) hade en nedsatt känslighet, men ingen resistens, mot ceftriaxon respektive azitromycin (Tabell IV). Ingen säker korrelation mellan antibiotikakänslighet och serovar kunde identifieras, men många av serovarerna var endast representerade av enstaka stammar. Tabell IV visar en jämförelse mellan antibiotikakänsligheten hos insända GC stammar 1998 (2) och 2000-2005. Svenska N. gonorrhoeae (GC) stammarna år 2005 var: liksom för år 2000-2004 framförallt insända för fullständig karakterisering till referenslaboratoriet från landsorts laboratorier (ej från Stockholm, Skåne, Göteborg stad i Västra Götalands län men under 2005 ej heller från Halland) och representerade 90 % av de anmälda fallen från dessa områden (25 % för hela Sverige). Majoriteten av

Sidan 3 av 8 stammarna identifierade i Stockholms län har sänts in till Huddinge, som erhöll isolat från 89 % av de anmälda fallen i detta län, Tabell III. i huvudsak av serogrupp WII/III (87 %). IB-1 (n=30), IB-2 (n=27), IB-6 (n=17) och IA-6 (n=17) de vanligast förekommande GS serovarerna, Tabell I. Bropyst (n=80), Bpyut (n=28), Arst (n=24) och Bpyvut (n=23) de vanligast förekommande Ph serovarerna, Tabell II. β-laktamas producerande i samma grad (PPNG-stammar; 23 %) som år 2004, Tabell IV. i hög grad nedsatta i sin känslighet eller resistenta mot ciprofloxacin (49 %). Som jämförelse var den nedsatta känsligheten 18 % år 1998, 47 % år 2000, 58 % år 2002, 51 % år 2004, Tabell IV. till 47 % nedsatta i sin känslighet eller resistenta mot traditionella gonorréantibiotika (ciprofloxacin och ampicillin). Ceftriaxon, spectinomycin, cefotaxim, cefixim eller i vissa fall azitromycin blir i dessa fall det rekommenderade förstahandsvalet i antibiotikabehandlingen av patienterna. Noterbart 2005 I årsrapporten för 2004 beskrevs 14 azitromycin resistenta GC isolat i Stockholm, varav 10 var isolerade från män som har sex med män (MSM). Samtliga dessa 10 GC isolat tillhörde serovaren IB-37 och uppvisade resistens mot azitromycin men var fullt känsliga för ampicillin, cefixim, ceftriaxon, ciprofloxacin och spectinomycin. Isolaten har nu karakteriserats utförligt fenotypiskt och genetiskt, vilket styrker att detta var den första identifierade inhemska spridningen av en azitromycin resistent GC stam (3). Eftersom resistenssituationen är besvärlig och förändras över tiden är det nödvändigt för adekvat behandling att GC isolat analyseras avseende antibiotikakänslighet. Uppmärksamheten på prolyliminopeptidas (PIP)-negativa GC stammar bör också ökas. Dessa stammar saknar PIP enzymet som så gott som alla GC stammar syntetiserar och kan således vara svåra att specieskonfirmera med biokemiska kit som ex. API-NH, RapID NH, Neisseria PET, med flera (4). Detta belyser vikten av att ha möjlighet att använda även antigena/serologiska metoder, ex. coagglutination (PorB proteinet), eller genetiska metoder för specieskonfirmering. Hur många falska resultat i specieskonfirmeringen av GC med dessa typer av tester man har erhållit i Sverige är oklart. Könsskillnaden (könskvot 1:5,9; dvs. 15 % kvinnor) var större än år 2004 (könskvot 1:3,5). Några bakomliggande orsaker till könsskillnaderna diskuteras i referens 5. Medelåldern för kvinnorna, 29 år, har ökat något (jämför år 2004, 27 år).

Sidan 4 av 8 Vid speciella epidemiologiska situationer och i forskningssyfte används även molekylärgenetisk karakterisering av GC stammar vid referenslaboratoriet. PFGE (pulsfält gelelektrofores) (3-4, 6-9) och/eller DNA-sekvensering av generna för två skilda yttermembranproteiner, PorB (3-4, 7-11) och TbpB (3, 9) är effektiva genetiska metoder för epidemiologisk karakterisering av GC stammar. Ett snabbt molekylärgenetiskt typningssystem för rutinanvändning finns utvecklat på referenslaboratoriet men ekonomisk täckning finns ännu ej för analys av samtliga insända stammar. Örebro 2006-02-28 Magnus Unemo, Per Olcén, Hans Fredlund, Paula Mölling, samt medarbetare på Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro, Örebro. Bengt Wretlind, Betina Colucci, samt medarbetare på Kliniskt bakteriologiska laboratoriet, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. Referenser 1. Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF), N. gonorrhoeae (http://www.srga.org/gc/gcreflab.html). 2. Berglund T, Unemo M, Olcén P, Giesecke J, Fredlund H. One year of Neisseria gonorrhoeae isolates in Sweden: the prevalence study of antibiotic susceptibility shows relation to the geographic area of exposure. Int J STD & AIDS 2002;13:109-114. 3. Lundbäck D, Fredlund H, Berglund T, Wretlind B, Unemo M. Molecular epidemiology of Neisseria gonorrhoeae identification of the first presumed Swedish transmission chain of an azithromycin resistant strain. APMIS 2006;114:67-71. 4. Fjeldsøe-Nielsen H, Unemo M, Fredlund H, Hjort SV, Berthelsen LM, Palmer HM, Friis- Møller A. Phenotypic and genotypic characterisation of prolyliminopeptidase-negative Neisseria gonorrhoeae isolates in Denmark. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:280-283. 5. Berglund T, Fredlund H, Giesecke J. Epidemiology of the reemergence of gonorrhea in Sweden. Sex Transm Dis 2001;28:111-114. 6. Unemo M, Berglund T, Olcén P, Fredlund H. Pulsed-field gel electrophoresis as an epidemiologic tool for Neisseria gonorrhoeae; identification of clusters within serovars. Sex Transm Dis 2002;29:25-31. 7. Unemo M, Olcèn P, Berglund T, Albert J, Fredlund H. Molecular epidemiology of Neisseria gonorrhoeae: sequence analysis of the porb gene confirms presence of two circulating strains. J Clin Microbiol 2002;40:3741-3749. 8. Unemo M. Genotypic and phenotypic characterisation of Neisseria gonorrhoeae. Linköping universitet akademisk avhandling nr. 828, 2003. 9. Fredlund H, Falk L, Jurstrand M, Unemo M. Molecular genetic methods for diagnosis and characterisation of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: impact on epidemiological surveillance and interventions. APMIS 2004;112:771-784. 10. Unemo M, Olcèn P, Albert J, Fredlund H. Comparison of serologic and genetic porb-based typing of Neisseria gonorrhoeae: consequences for future characterization. J Clin Microbiol 2003;41:4141-4147. 11. Unemo M, Olcén P, Jonasson J, Fredlund H. Molecular typing of Neisseria gonorrhoeae by pyrosequencing of highly polymorphic segments of the porb gene. J Clin Microbiol 2004; 42:2926-2934.

Sidan 5 av 8 Tabell I. Serogrupp- och serovarfördelning (Genetic Systems) samt provart för skilda N. gonorrhoeae (GC) stammar (n=180) som insänts till referenslaboratoriet i Örebro under år 2005. Serogrupp Serovar Urethra Cervix Svalg Rectum Blod Provart ej angiven WI IA-6 10 3 4 17 IA-8 3 1 1 2 7 Totalt IA-25 2 1 3 WII/III IB-1 16 3 6 1 4 30 IB-2 13 2 3 3 6 27 IB-6 9 4 4 17 IB-3 10 1 5 16 IB-4 11 5 16 IB-10 5 1 1 1 6 14 IB-21 4 1 2 7 IB-26 3 3 IB-27 2 1 3 IB-33 1 1 1 3 Andra serovarer a 12 2 3 17 Totalt 100 14 17 5 1 43 180 a Serovarer som identifierats i färre än tre fall (IA-1.2, IA-3, IA-9, IA-13, IA-17, IA-19, IA-22, IB-5, IB-7, IB- 8, IB-16, IB-17, IB-23, IB-32 och IB-37).

Sidan 6 av 8 Tabell II. Serogrupp- och serovarfördelning (Pharmacia) samt provart för skilda N. gonorrhoeae (GC) stammar (n=317) som insänts till Huddinge under år 2005. a Öga Provart ej angiven samt övrigt a Totalt WI Arst 14 2 1 2 1 4 24 Serogrupp Serovar Urethra Cervix Svalg Rectum Ars 3 3 WII/III Bropyst 41 14 21 4 80 Bpyut 11 6 11 28 Bpyvut 10 1 9 2 1 23 Bropst 9 3 3 3 18 Brpyust 7 4 7 18 Bpyust 11 1 4 16 Bopyst 6 2 4 1 13 Bropyvst 9 3 12 Bropt 6 1 1 2 10 Bryu 5 2 1 1 9 Bopst 6 1 1 8 Brpyut 1 5 2 8 Byvut 5 3 8 Bopt 2 1 1 1 1 6 Bopyt 3 3 6 Broput 1 3 4 Brpyst 1 1 2 4 Bpyvust 2 1 3 Bropyt 2 1 3 Andra serovarer b 4 4 1 3 1 13 Totalt 156 19 52 69 1 20 317 Övriga provarter var abscess (n=1) och vagina (n=2). b Serovarer som identifierats i färre än tre fall (Arost, Bopvt, Bopvst, Bopyvt, Bopyvst, Bpyt, Bpyst, Bpyu, Bpyvst, Brops, Bryvut och Bx).

Sidan 7 av 8 Tabell III. Antal anmälda kliniska fall av gonorré till Smittskyddsinstitutet (SMI) samt antal sjukdomsepisoder som stammar insänts för fullständig karakterisering till referenslaboratoriet i Örebro eller Huddinge under år 2005. Anmälda till SMI (andelen känt utlandssmittade) Insända till Örebro eller Huddinge Riket 691 (31 %) 486 Stockholm 357 (22 %) 318 Skåne 95 (38 %) 9 Västra Götaland 79 (39 %) 29 Uppsala 19 (32 %) 17 Norrbotten 17 (24 %) 13 Halland 15 (60 %) 0 Östergötland 14 (64 %) 8 Dalarna 13 (62 %) 14 Södermanland 13 (23 %) 12 Örebro 12 (25 %) 11 Gävleborg 11 (45 %) 10 Jönköping 9 (44 %) 9 Västernorrland 9 (22 %) 9 Värmland 8 (50 %) 7 Västmanland 7 (29 %) 8 Gotland 3 (0 %) 4 Kalmar 3 (100 %) 4 Kronoberg 3 (33 %) 3 Västerbotten 3 (67 %) 0 Jämtland 1 (100 %) 1 Blekinge 0 0

Sidan 8 av 8 Tabell IV. Procent av N. gonorrhoeae (GC) stammar med β-laktamas produktion, nedsatt antibiotikakänslighet eller resistens för år 1998 (2) och 2000-2005. 1998 (n=348) 2000 (n=131) 2001 (n=141) 2002 (n=120) 2003 (n=130) 2004 (n=149) 2005 (n=497) # β-laktamas produktion 24 37 37 39 22 26 23 Ampicillin *, ** MIC >0,125-2,0 52 40 46 48 70 63 76 >2,0 0 0 0 0 0 0 0 Cefixim >0,064-0,5 - - - 4 0 1 0 >0,5 - - - 0 0 0 0 Ceftriaxon >0,064-0,5 0 - - 3 0 1 1 >0,5 0 - - 0 0 0 0 Azitromycin >0,5-1,0 1 - - 2 0 0 1 >1,0 0 - - 0 1 0 0 Ciprofloxacin >0,064 *** 18 47 52 58 56 51 49 Spectinomycin >32 0 0 0 0 0 0 0 # Observera att för år 2005 redovisas stammar insända till både referenslaboratoriet och Huddinge. * Minsta hämmande koncentration (MIC) i mg/l. ** PPNG-stammar inte medräknade; 1998 (n=266), 2000 (n=83), 2001 (n=89), 2002 (n=73), 2003 (n=102), 2004 (n=110) och 2005 (n=384). *** För ciprofloxacin används skilda SIR-gränser på referenslaboratoriet och på Huddinge. För att kunna redovisa resultaten anges därför endast stammarna som har MIC>0,064 mg/l, dvs. stammar med nedsatt känslighet (I) eller resistens (R) enligt internationella referenslaboratorier. Sändlista: Samtliga svenska Kliniskt mikrobiologiska laboratorier, Infektionskliniker och Smittskyddsenheter SMI: generaldirektör, chef för epidemiologen samt kvalitetsansvarig SMI s motsvarigheter i Norden ECDC: Johan Giesecke, Karl Ekdahl SoS: Johan Carlsson, Anders Tegnell Folkhälsoinstitutet: Kristina Ramstedt, Gunilla Rådö