1 (5) Anmälan om miljöfarlig verksamhet enligt 9 kap 6 miljöbalken OBS! Särskild blankett finns för ändring av befintlig B- eller C-verksamhet Behandling av personuppgifter enligt dataskyddsförordningen Eksjö kommun avser att genomföra en personuppgiftsbehandling som rör dig. Eksjö kommun, genom samhällsbyggnadsnämnden, är personuppgiftsansvarig för behandling av dina personuppgifter. Informationen samlas in av samhällsbyggnadssektorn som nås via Eksjö kommuns kontaktcenter, telefon 0381-360 00 eller e- post kommun@eksjo.se. Eksjö kommuns dataskyddsombud nås via Höglandsförbundet, telefon 0380-51 75 50 eller e-post info@hoglandet.se. Information om dataskyddsombudet finns på www.hoglandet.se. Personuppgiftsbehandlingen rör dig i egenskap av sökande. Personuppgifterna behandlas för att handlägga ditt ärende. De kategorier av personuppgifter om dig som behandlas är namn, adress, telefonnummer, personnummer, fastighetsbeteckning, e-post. Den rättsliga grunden för personuppgiftsbehandlingen är myndighetsutövning och uppgift av allmänt intresse. De uppgifter som finns registrerade i det här fallet om dig kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen. Personuppgifterna kommer inte att föras över till tredje land. Uppgifterna om dig lagras för evigt. Du har rätt att få felaktiga uppgifter rättade eller i vissa fall raderade. Du har rätt att inge klagomål till tillsynsmyndighet Datainspektionen om du är missnöjd med kommunens personuppgiftsbehandling eller av annat skäl. Företagsuppgifter Namn/anmälare Adress Postadress Telefon (dagtid) Fax nr E-postadress Post-/fakturaadress (om annan än ovan) och referens Fastighetsbeteckning Organisationsnummer Kontaktperson Bransch/typ av verksamhet som anmälan avser Antal anställda Kod och prövningsnivå enl. miljöprövningsförordningen (2013:251) Fastighetsägare Anmälan Anledning till anmälan (anlägga, driva, flytta en verksamhet) Postadress Besöksadress Telefon Telefax Org. Nummer E-post Internet 575 80 EKSJÖ Södra Kyrkogatan 4 0381-360 00 vx 0381-166 00 212000-0589 samhallsbyggnad@eksjo.se www.eksjo.se
2 (5) Lokalisering Ligger verksamheten inom ett industriområde? Lägesbeskrivning Ange avstånd till bostäder och/eller lokaler för vård, undervisning etc. Ange avstånd till dagvattenbrunnar, vattentäkt, vattendrag, sjö Kännedom om markförorening, MIFO-utredning på fastigheten Produktion/verksamhet Företagets huvudsakliga produkter/tjänster samt kortfattad beskrivning av den anmälda verksamheten Arbetstider, antal skift för den delen av verksamheten som anmälan avser Köldmedier/freon Är köldmedieinnehav anmält till miljö- och hälsoskyddskontoret? Typ av köldmedium Mängd installerad Användningsområde Kemikaliehantering/råvaror Typ av kemikalie/råvara, alt. bifoga kemikalieförteckning Årsförbrukning Finns säkerhetsdatablad? Finns kemikalieförteckning?, på ämnesnivå Beskriv lagringsutrymmet och åtgärder för att förebygga utsläpp Finns cisterner? Om ja, ange ålder och volym samt senaste besiktningsdatum., inomhus
3 (5), utomhus Har cisternen invallning? Sker egna transporter? Sker tvätt av egna fordon Är cisternen nederbördsskyddad? Sker tankning av egna fordon Finns absorptionsmedel för upptag av kemikaliespill?, ange vilken typ av absorptionsmedel. Hur sorteras förbrukade absorbenter? Vatten Vattenförbrukning per år och användningsområde Processavloppsvatten Typ (ex skölj-, spol-, trumling-, kylvatten) Mängd Vart leds vattnet? Till dagvatten Typ av reningsanordning Spillvatten Finns avtal med kommunen för utsläpp till spillvattennätet Dagvatten/markanvändning Total yta fastighet..... Total yta tak/byggnad Sker lastning och lossning av varor inom området? Luft Typ av utsläpp Total yta grönområde... Total yta parkering.. Mängd Var sker utsläpp och hur högt ovan mark Typ av reningsanordning Rutiner för underhåll/filterbyte
4 (5) Buller Typ av bullerkälla/or Har bullerkontroll utförts, ange mätvärden Avfall Typ av avfall Mängd/år Förvaring Omhändertagande I vilka fraktioner sorteras avfallet? Farligt avfall Typ av farligt avfall, EWC-kod Mängd/år Förvaring Inomhus Är utrymmet låst? Transportör Utomhus Finns invallning? Mottagare Förs anteckningar om uppkommen mängd farligt avfall? Energi Hur sker uppvärmning Typ (ex. eldningsolja E01) Elförbrukning per år Årsförbrukning Är energianvändningen kartlagd?
5 (5) Kommentarer till hur företaget följer de allmänna hänsynsreglerna i kap 2 miljöbalken Miljöbalken (SFS 1998:808), se t.ex. www.notisum.se Information till berörda Har ni informerat berörda grannar? Om ja, vilka har ni informerat, och vilka synpunkter har i så fall inkommit? Bilagor (förkryssade bilagor är obligatoriska) och ska lämnas tillsammans med anmälan: Situationsplan som visar tomtgränser, vägar, vattendrag, närliggande vattentäkter och bostäder, lagringsutrymmen, invallning, dagvattenbrunnar med mera. Ritning över verksamheten som visar lagringsutrymmen, invallning, golvbrunnar med mera. För handläggning av anmälan tas avgift ut per timme enligt 12 i taxa för prövning och tillsyn inom miljöbalkens område i Eksjö kommun (kommunfullmäktige 334, 2015-11-26). Underskrift Ort och datum Underskrift. Namnförtydligande Uppgifterna på denna blankett kommer att databehandlas Genom att underteckna blanketten godkänner jag det. Blanketten med bilagor skickas till: Eksjö kommun, Miljöenheten, 575 80 Eksjö, eller via e-post: samhallsbyggnad@eksjo.se