ISSN 1400-5719 Rapport RL 2007:09 Olycka med helikopter SE-JHD vid Södra Åsjön, K län, den 1 mars 2006 Dnr L-04/06 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.se Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet P.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-555 017 70 08-555 017 90 info@havkom.se www.havkom.se 102 29 Stockholm Stockholm
2007-07-09 L-04/06 Luftfartsstyrelsen 601 73 NORRKÖPING Rapport RL 2007:09 Statens haverikommission har undersökt en olycka som inträffade den 1 mars 2006 vid Södra Åsjön, Eringsboda, Blekinge län, med en helikopter med registreringsbeteckningen SE-JHD. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Statens haverikommission emotser besked senast den 10 januari 2008 om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av de i rapporten intagna rekommendationerna. Åsa Kastman Heuman Henrik Elinder Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet P.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-555 017 70 08-555 017 90 info@havkom.se www.havkom.se 102 29 Stockholm Stockholm
Innehåll SAMMANFATTNING 4 1 FAKTAREDOVISNING 6 1.1 Redogörelse för händelseförloppet 6 1.2 Personskador 6 1.3 Skador på luftfartyget 6 1.4 Andra skador 6 1.5 Besättningen 7 1.5.1 Befälhavaren 7 1.5.2 Befälhavarens tjänstgöring 7 1.6 Luftfartyget 7 1.6.1 Allmänt 7 1.6.2 DECU / VEMD 8 1.6.3 Tekniskt underhåll 8 1.7 Meteorologisk information 8 1.8 Navigationshjälpmedel 8 1.9 Radiokommunikationer 8 1.10 Flygfältsdata 9 1.11 Färd- och ljudregistratorer 9 1.12 Olycksplats och luftfartygsvrak 9 1.12.1 Olycksplatsen 9 1.12.2 Luftfartygsvraket 9 1.13 Medicinsk information 9 1.14 Brand 9 1.15 Överlevnadsaspekter 9 1.15.1 Allmänt 9 1.15.2 Räddningsinsatsen 9 1.16 Särskilda prov och undersökningar 9 1.16.1 Helikoptern 9 1.16.2 Motorn 10 1.16.3 Registrerad VEMD information 10 1.16.4 Startströmställare 10 1.16.5 Undersökning av motorkapell 10 1.17 Företagets organisation och ledning 11 1.18 Övrigt 11 1.18.1 Jämställdhetsfrågor 11 1.18.2 Miljöaspekter 11 1.18.3 FOD 11 1.18.4 Motorpumpning 12 1.18.5 Flameout 12 2 ANALYS 12 2.1 Olyckan 12 2.2 Motorstoppet 12 2.3 FOD 13 3 UTLÅTANDE 13 3.1 Undersökningsresultat 13 3.2 Orsaker till olyckan 14 4 REKOMMENDATIONER 14
4 Rapport RL 2007:09 L-04/06 Rapporten färdigställd 2007-07-09 Luftfartyg; registrering, typ Klass, luftvärdighet Ägare/Brukare Tidpunkt för händelsen Plats SE-JHD, Eurocopter AS 350 B3 Normal, gällande luftvärdighetsbevis SEB Finans AB 167 81 Bromma/Laroy Flyg AB, Enoch Thulins flygplats 261 92 Landskrona 2006-03-01, kl. 08.02 i dagsljus Anm.: All tidsangivelse avser svensk normaltid (UTC + 1 timme) Södra Åsjön, Eringsboda, Blekinge län, (pos. N 5627, E 01522; 91 m över havet.) Bruksflyg Typ av flygning Väder Enligt SMHI:s analys: Vind sydost 5-10 knop, sikt 1500-4000 m i snöfall, moln 8/8 stratus med bas 500-1000 fot, temp./daggpunkt -1/-1 C, QNH 995 hpa Antal ombord; besättning passagerare Personskador Skador på luftfartyget Andra skador Befälhavaren: Kön, ålder, certifikat Total flygtid Flygtid senaste 90 dagarna 1 0 Inga Betydande Mindre träd avslagna Man, 33 år, med gällande CPL(H)-certifikat 4186,7 timmar, varav 3032,0 timmar på typen 67,6 timmar, varav 65,3 timmar på typen Statens haverikommission (SHK) underrättades den 1 mars 2006 om att en olycka med en helikopter med registreringsbeteckningen SE-JHD inträffat vid Södra Åsjön, Eringsboda, Blekinge län, samma dag kl. 08:02. Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Åsa Kastman-Heuman som ordförande. Utredningschef har varit Dan Åkerman till den 2 april 2006, Agne Widholm till den 1 juni 2007 och Henrik Elinder därefter. SHK har biträtts av Lars-Peter Peltomaa som teknisk expert. Undersökningen har följts av Luftfartsstyrelsen genom Ulrika Svensson. Sammanfattning Helikoptern skulle användas för att sprida kalk över en delvis isbelagd sjö. Efter att ha startat upp motorn och varmkört under ca sex minuter startade föraren med förhållandevis låg motoreffekt. När helikoptern hade kommit upp på ungefär 40 meters höjd och farten var drygt 50 knop stannade motorn utan förvarning. Helikoptern befann sig då över sjön och föraren ansatte omedelbart en autorotation i kombination med en kraftig högersväng mot vinden in mot land. Helikoptern slog ner på isen, ungefär 20 meter från strandkanten med låg fart och hög sjunkhastighet. Föraren skadades inte och kunde själv lämna helikoptern.
5 Förutom att tre kompressorblad hade FOD -skador från ett mjukt föremål har inget tekniskt fel konstaterats på helikoptern. Före flygningen var den parkerad utomhus i snöfall. Helikoptertypen saknar Auto Ignition System. Olyckan orsakades sannolik av att is, som bildats under helikopterns parkering och inte upptäckts, sögs in i motorn och förorsakade en flameout. Bidragande har varit att motortypen är känslig för insugning av vatten samt saknar Auto Ignition System. Rekommendationer Luftfartsstyrelsen rekommenderas att: i lämplig form uppmärksamma operatörer av helikoptrar av den aktuella kategorin om vikten av att säkerställa att is, packad snö och vatten inte kan sugas in i motorn eftersom även små mängder kan förorsaka motorstopp (RL 2007: 09 R1), samt att verka för att Auto Ignition System införs som standard på helikoptertypen (RL 2007: 09 R2).
6 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Helikoptern användes för att sprida kalk över en delvis isbelagd sjö. Dagen före olyckan parkerades helikoptern, efter avslutat arbete, utomhus i närheten av sjön och ett kapell monterades över motorns luftintag. På natten snöade det och i samband med daglig tillsyn före dagens första flygning avlägsnades ca 10 cm snö från helikoptern. Vädret var marginellt och föraren beslutade att först göra en kort flygning utan last för att kontrollera sikten i området och samtidigt per radio inhämta en uppdaterad väderprognos från Ronnebytornet. Efter att ha startat upp motorn och varmkört under ca sex minuter startade han med förhållandevis låg motoreffekt. Han accelererade och steg mjukt i medvind och noterade att samtliga motorvärden var normala. När helikoptern hade kommit upp på ungefär 40 meters höjd och farten var drygt 50 knop stannade motorn utan förvarning. En ur markpersonalen såg samtidigt ett momentant ljussken från motorns utloppsdel. Helikoptern befann sig då över sjön och föraren ansatte omedelbart en autorotation i kombination med en kraftig högersväng mot vinden in mot land. Han meddelade per radio till markpersonalen att motorn hade stannat. Eftersom föraren var osäker på isens hållfasthet försökte han att nå fram till land men lyckades inte att undvika att helikoptern slog ner på isen, ungefär 20 meter från strandkanten med låg fart och hög sjunkhastighet. Vid nedslaget slogs stjärtbommen av och helikoptern gled därefter in mot stranden och kolliderade med några träd innan den stannade. Föraren skadades inte och kunde själv lämna helikoptern efter det att han stängt av huvudström och bränslekran. Olyckan inträffade i position N 5627, E 01522; ca 91m över havet. 1.2 Personskador Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna - Allvarligt skadade - Lindrigt skadade - Inga skador 1 1 Totalt 1 1 1.3 Skador på luftfartyget Betydande. 1.4 Andra skador Två, ca 20 cm tjocka, träd vid stranden slogs av.
7 1.5 Besättningen 1.5.1 Befälhavaren Befälhavaren, en man, var vid tillfället 33 år och hade gällande CPL (H)- certifikat. Flygtid (timmar) senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 4,8 67,6 4186,7 Aktuell typ 4,8 67,6 3032,0 Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 148. Inflygning på typ gjordes år 2000. Senaste PC (periodisk flygträning) genomfördes 2005-05-14 på AS 350. 1.5.2 Befälhavarens tjänstgöring Befälhavaren hade den senaste sjudagarsperioden före olyckan sovit minst sju timmar per natt. Den aktuella dagen hade han varit vaken drygt två timmar och påbörjade sin tjänstgöring ungefär en timme före olyckstillfället. 1.6 Luftfartyget 1.6.1 Allmänt LUFTFARTYGET Tillverkare Eurocopter Typ AS 350 B3 Serienummer 3612 Tillverkningsår 2002 Flygvikt Max tillåten start 2250 kg, aktuell 1410 kg Tyngdpunktsläge Inom tillåtna gränser Total gångtid 1673,4 timmar Antal cykler Okänt Gångtid efter senaste periodiska tillsyn 59,5 timmar Bränsle som tankats före händelsen JET A1
8 MOTOR Motorfabrikat Turbomeca Motormodell Arriell 2B Antal motorer 1 Total gångtid, timmar 5013 Gångtid efter översyn 1173 Cykler efter översyn 4378 ROTOR Rotorfabrikat Rotorgångtid efter grundöversyn Eurocopter 150,5 timmar Helikoptertypen är försedd med en turboaxelmotor och har plats för totalt sju personer. Den är vanligt förekommande för persontransporter men används även för olika typer av lyftuppdrag. Motorns luftintag är placerat på kabinens ovansida. Helikoptern hade gällande luftvärdighetsbevis. 1.6.2 DECU / VEMD Helikopterns motor är försedd med en elektronisk bränslekontroll, Digital Electronic Control Unit (DECU). Data från utvalda motorparametrar i DECU sparas under vissa förhållanden i en datapresentationsenhet på instrumentbrädan, benämnd Vehicle and Engine Multifunction Display (VEMD). Enligt operatören har oförklarliga felvarningar förekommit i detta system. 1.6.3 Tekniskt underhåll Det tekniska underhållet på helikoptern var utfört enligt gällande föreskrifter. 1.7 Meteorologisk information Enligt SMHI analys: Ett lågtryck över Skagerack gav mulnande väder i Blekinge under eftermiddagen den 28 februari och temperaturen steg till någon minusgrad. Från kvällen och fortfarande vid tiden för olyckan på morgonen den 1 mars var det ihållande snöfall som tidvis var kraftigt. Vid olyckstillfället var vädret enligt följande: Vind sydostlig 5-10 knop, sikt 1500 4000 m i snöfall, moln 8/8 stratus med bas 500-1000 fot, temp./daggpunkt -1/-1 C, QNH 995 hpa. Olyckan skedde i dagsljus. 1.8 Navigationshjälpmedel Inte aktuellt. 1.9 Radiokommunikationer Föraren hade upprättat radiokontakt med markpersonal på platsen.
9 1.10 Flygfältsdata Inre aktuellt. 1.11 Färd- och ljudregistratorer Fanns inte. Erfordrades inte. 1.12 Olycksplats och luftfartygsvrak 1.12.1 Olycksplatsen Olyckan inträffade på den södra stranden av sjön Stora Åsjön som är ungefär en halv km i diameter. En mindre skogsdunge når där ner till strandkanten och strax söder om dungen finns ett par öppna fält. 1.12.2 Luftfartygsvraket Omfattande skador uppstod på helikoptern. Landstället knäcktes, stjärtbommen slogs av, samtliga huvudrotorblad och huvudrotornavet skadades. 1.13 Medicinsk information Ingenting har framkommit som tyder på att förarens psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före eller under flygningen. 1.14 Brand Brand uppstod inte. 1.15 Överlevnadsaspekter 1.15.1 Allmänt Nödsändaren av typ Artex DO-160 aktiverades inte. Föraren skadades inte vilket kan tolkas som att helikopterns sjunkhastighet vid nedslaget inte var större än att rörelseenergin kunde tas upp genom deformationen av landstället. 1.15.2 Räddningsinsatsen Inte aktuellt. 1.16 Särskilda prov och undersökningar 1.16.1 Helikoptern Efter en första inspektion på haveriplatsen transporterades helikoptern till en hangar där den undersöktes av SHK:s tekniske expert. Något onormalt eller tekniskt fel på helikoptern eller i de system som påverkar motorns funktion, och som skulle kunna förklara det plötsliga motorstoppet, har inte hittats. I bränsletanken fanns 107 kg brukbart bränsle kvar.
Motorns gasgenerator och friturbin gick att dra runt utan restriktioner eller missljud. Det noterades att yttre delen på tre av första stegets kompressorblad var "mjukt" böjda framåt och utan vassa kanter (se foto nedan). 10 Första kompressorsteget Skada på kompressorblad 1.16.2 Motorn Motorn har undersökts av motortillverkaren Turbomeca i Frankrike under överinseende av representanter från SHK. Efter ordinarie ankomstkontroll installerades motorn i provcell och funktionsprovades. Motorn startade utan problem och en normal prestandakontroll kunde utföras utan störning. Förutom att motorn endast lämnade 94 % av specificerad effekt vid driftvarvtalet 50026 rpm uppfylldes övriga prestandakrav. Vid den efterföljande demonteringen och inspektionen konstaterades ingenting onormalt med hänsyn till motorns användning och gångtid, förutom vad gäller de skadade kompressorbladen. 1.16.3 Registrerad VEMD information Data från VEMD har analyserats av helikoptertillverkaren Eurocopter under överseende av en representant från SHK. Motorstoppet registrerades som ett felmeddelande 5 minuter och 26 sekunder efter motorstart. Därutöver finns ingen felfunktion eller onormalt parametervärde registrerat under den aktuella flygningen eller under flygningarna tiden före olyckan som kan sättas i samband med händelsen. 1.16.4 Startströmställare Helikoptertypen är försedd med en s.k. Startströmställare som används i samband med start och avstängning av motorn. Strömställaren kan ställas i tre lägen; OFF, IDLE och FLY motsvarande avstängning, tomgång och flygning. Startströmställaren på den aktuella helikoptern hade vid flera tillfällen bytts ut på grund av felfunktion. Efter olyckan kontrollerades funktionen av helikopterns startströmställare. Proven gjordes vid olika temperaturer och under vibrationer med olika frekvenser för att simulera flygning. Även strömställarens installation i helikoptern kontrollerades. Någon felfunktion eller annat onormalt kunde inte konstateras. 1.16.5 Undersökning av motorkapell Helikoptern var parkerad utomhus natten före olycksflygningen och motorns luftintag ovanför kabinen var då täckt med ett kapell (se foto nedan).
11 Kapell för motorns luftintag Kapellet är i vissa delar poröst och undersökning har utförts beträffande dess förmåga att binda fritt vatten och is. Vid undersökningen framkom att kapellet under vissa omständigheter kan binda upp till 300 g vatten som inte rinner ur genom gravitation. 1.17 Företagets organisation och ledning Flygföretaget har sitt säte i Landskrona och utför olika typer av helikopteruppdrag med huvudinriktning på kalkning av sjöar samt olika typer av lyftuppdrag. Vid tiden för olyckan hade man fem fast anställda medarbetare och opererade med två helikoptrar av typen AS350B3. 1.18 Övrigt 1.18.1 Jämställdhetsfrågor Den aktuella händelsen har också undersökts utifrån ett jämställdhetsperspektiv, dvs. mot bakgrund av frågan om det finns omständigheter som tyder på att den aktuella händelsen eller dess effekter orsakats eller påverkats av att berörda kvinnor och män inte har samma möjligheter, rättigheter och skyldigheter i olika avseenden. Några sådana omständigheter har dock inte hittats. 1.18.2 Miljöaspekter Olyckan fick inga konsekvenser ur miljösynpunkt. 1.18.3 FOD Oönskade föremål som sugs in i motorns luftintag kan förorsaka skador, Foreign Object Damage (FOD), på bl.a. kompressorbladen. Hårda föremål, såsom stenar och metalldelar, resulterar vanligtvis i vassa skador på bladens framkant medan lättkrossade föremål såsom snö och is resulterar i "mjuka" skador. Helikoptern var vid tillfället utrustat med ett s.k. sandfilter, (typ av partikelseparator) placerat i luftintaget för motorn, som skall förhindra kompressorskador till följd av FOD.
12 1.18.4 Motorpumpning Om luftflödet i kompressorn på en turbojet- eller turboaxelmotor av någon anledning får en störning kan en eller flera motorpumpningar (engine stall) inträffa. Brännkammartrycket kollapsar då momentant vilket bl.a. kan märkas genom att en eldflamma slår ut från motorns in- och utlopp samtidigt som en kraftig ljudsmäll uppstår. Vanligtvis återgår motorn till normal drift så snart störningen upphör. 1.18.5 Flameout Plötsligt motorstopp kan inträffa på turbojet- och turboaxelmotorer till följd av att förbränningen av bränsle/luft-blandningen i motorns brännkammare upphör, s.k. Flameout. Flame out kan orsakas av olika faktorer, bl.a. som resultat av en motorpumpning enligt ovan men också om tillräckliga mängder is, snö eller vatten sugs in i motorns luftintag. Enligt tillverkaren kan flameout inträffa på den aktuella motortypen om mer än 4o gram is, snö eller vatten sugs in. Efter en Flameout till följd av is, snö eller vatten kan motorn normalt återstartas om tändningen aktiveras. Vissa helikoptertyper är utrustade med ett system som registrerar om en Flameout inträffar, ett s.k. Auto Ignition System, viket då automatiskt aktiverar tändsystemet. 2 ANALYS 2.1 Olyckan Motorstoppet inträffade utan förvarning när helikoptern flög med låg fart på låg höjd över en sjö vilket försatte föraren i en svår situation. Eftersom han var osäker om isens hållfasthet är det förståligt att han valde att vända tillbaka mot land och försöka nödlanda där. Det är dock tveksamt om det var operativt möjligt att under dessa förutsättningar etablera en autorotation, svänga tillbaka till land mot vinden och där göra en kontrollerad landning. Resultatet blev att föraren i slutet av denna manöver förlorade kontrollen över helikoptern som slog ner hårt på den isbelagda sjön innan den nått land. 2.2 Motorstoppet Förutom skadorna på kompressorbladen har ingenting framkommit i den tekniska undersökning som tyder på att något fel eller någon felfunktion förekommit som skulle kunna förklara motorstoppet. Sånär som på att motorn inte uppfyllde alla gällande prestandakrav fungerade den vid kontrollkörning i testcell utan anmärkning. Motorns funktion är beroende av flera olika system och det kan naturligtvis inte helt uteslutas att det plötsliga motorstoppet orsakades av ett momentant fel i något av dessa system, såsom i DECU eller startströmställaren där störningar förekommit. Ingenting i de tekniska undersökningar som utförts på dessa tyder på detta. De konstaterade skadorna på kompressorbladen talar emellertid för att motorn varit utsatt för FOD. Skadornas utseende tyder på att ett lättkrossat material, såsom is eller packad snö, sugits in i motorn.
13 Som framgår under 1.18.5 kan flameout med motorstopp som följd inträffa på den aktuella motortypen om mer än 4o g is, snö eller vatten sugs in i motorn och mycket talar för att motorstoppet orsakades av detta. Detta händelseförlopp styrks av den observation som gjordes från marken då ett momentant ljussken sågs från motorns utloppsdel. Ljusskenet härrörde sannolikt från en motorpumpning som initierades av sådan is eller packad snö som sögs in i motorn och som, förutom bladskadorna, förorsakade en momentan störning av luftflödet genom kompressorn. 2.3 FOD Eftersom helikoptern var utrustad med sandfilter måste sådan is ha bildats på filtret eller i utrymmet mellan filtret och motorn. Hur detta kunnat ske har inte kunnat fastställas med säkerhet. Kvällen och natten före olycksflygningen stod helikoptern parkerad utomhus och det snöade. Det är möjligt att en viss mängd snö hann komma ner i motorns luftintag innan kapellet monterades. Värmen från motorn kan också ha smält snö, på kapellet och motorkåpans ovansida, som sedan i form av vatten trängde igenom eller förbi kapellet. Vattnet kan i delvis frusen form ha samlats i eller under sandfiltret, alternativt någonstans i utrymmet mellan filtret och motorn. När helikoptern startade var lufttemperaturen lägre än fryspunkten och allt sådant eventuellt vatten fruset. Sandfiltret gör att det är svårt att observera sådan is vid daglig tillsyn. Det kan ha varit sådan is som i samband med starten lossnade, till följd av vibrationer och värme från motorn, och sögs in i motorn. SHK redovisar i rapport C 1999:35 undersökningen av en liknande olycka som orsakades av ett motorstopp till följd av att snö sögs in i motorn. Det finns därför skäl för Luftfartsstyrelsen att i lämplig form uppmärksamma operatörer av helikoptrar av den aktuella kategorin om vikten av att säkerställa att is, packad snö eller vatten inte kan sugas in i motorn eftersom även små mängder kan förorsaka motorstopp. Med tanke på hur lite vatten det enligt tillverkaren behövs för att förorsaka en flameout på helikoptertypen anser SHK att det finns skäl för luftfartsstyrelsen att verka för att Auto Ignition System införs som standard på helikoptertypen om detta är praktiskt genomförbart. 3 UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Föraren hade behörighet att utföra flygningen. b) Helikoptern hade gällande luftvärdighetsbevis. c) Helikoptern var parkerad utomhus i snöfall. d) Helikoptern var utrustad med ett s.k. sandfilter. e) Tre kompressorblad hade FOD-skador från ett mjukt föremål. f) Därutöver har inget tekniskt fel konstaterats på helikoptern. g) Helikoptertypen saknar Auto Ignition System.
14 3.2 Orsaker till olyckan Olyckan orsakades sannolik av att is, som bildats under helikopterns parkering och inte upptäckts, sögs in i motorn och förorsakade en flameout. Bidragande har varit att motortypen är känslig för insugning av vatten samt saknar Auto Ignition System. 4 REKOMMENDATIONER Luftfartsstyrelsen rekommenderas att: i lämplig form uppmärksamma operatörer av helikoptrar av den aktuella kategorin om vikten av att säkerställa att is, packad snö och vatten inte kan sugas in i motorn eftersom även små mängder kan förorsaka motorstopp (RL 2007: 09 R1), samt att verka för att Auto Ignition System införs som standard på helikoptertypen (RL 2007:09 R2).