Slutrapport RL 2014:11



Relevanta dokument
Slutrapport RL 2013:15 Olycka den 1 juni vid Ängaholm, Alvesta, Kronobergs län.

Slutrapport RL 2015:01

Slutrapport RL 2011:13

Slutrapport RL 2019:03

Slutrapport RL 2013:18

Rapport RL 2004:35. Olycka med flygplanet SE-CXE vid Skokloster, Uppsala län, den 11 juni Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2012:17

Slutrapport RL 2015:15

Slutrapport RL 2015:14

Slutrapport RL 2013:13 Olycka den 16 maj 2013 med flygplanet SE-FIM vid Sjöbo/Sövde flygplats, Skåne län.

Slutrapport RL 2015:07

Slutrapport RL 2013:19

Slutrapport RL 2015:17

Slutrapport RL 2015:05

ISSN Rapport RL 2009:01. Olycka med flygplanet SE-IIX på Norasjön, T län, den 10 juni 2008

Slutrapport RL 2018:10

ISSN Rapport RL 2003:48. Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Rapport RL 2003:21. Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2013:02

Slutrapport RL 2015:02

ISSN Rapport RL 2008:10. Olycka med flygplanet SE-LYM söder om Siljansnäs, W län, den 12 augusti 2007

Slutrapport RL 2015:09

Slutrapport RL 2015:16

Rapport RL 2006:22. Olycka med flygplanet SE-KVE vid Varberg/Getteröns flygplats, N län, den 16 augusti 2006

Slutrapport RL 2014:17

Slutrapport RL 2013:05

ISSN Rapport RL 2003:30. Olycka med flygplanet SE-IGR norr om Stockholm/Barkarby flygplats, AB län, den 29 juni 2002

Slutrapport RL 2013:17

Slutrapport RL 2013:08

Slutrapport RL 2011:09

Rapport RL 2002:21. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2000:42. Olycka med flygplanet SE-XRP vid Malmö/Sturup flygplats, M län den 19 mars Dnr L-017/00 ISSN

Rapport C 1997:47 Olycka med flygplanet SE-YSG den 12 mars 1997 på Vängsö flygplats, D län L-17/97

Rapport RL 2002:15. Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2014:14

Slutrapport RL 2016:10

Rapport RL 2003:25. Tillbud ombord på flygplanet SE-RAC i luftrummet mellan Stockholm och Helsingfors den 2 december 2002

Tillbud mellan flygplanen SE-DON och OY-KKC vid Stockholm/Arlanda flygplats, AB län, den 29 juni 2000

Rapport RL 2005:28. Olycka med helikopter N2098N i Vissmarlöv, Skåne, M län, den 21 augusti 2005

Slutrapport RL 2017:11

Tillbud med flygplanet SE-KPE under inflygning till Malmö/Sturup flygplats, M län, den 3 december 1999

ISSN Rapport RL 2007:19. Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2014:04

ISSN Rapport RL 2006:04. Rapporten finns även på vår webbplats:

Olycka med flygplanet SE-YGL Ca 300 meter öster om Östersund/Optand flygplats, Z län, den 27 mars 2000

Slutrapport RL 2016:01

Slutrapport RL 2012:04

Rapport C 1997:52 Olycka med flygplanet LN-DRF den 1 juni 1997 vid Avelsäter, Säffle, S län L-34/97

Slutrapport RL 2017:09

Slutrapport RL 2016:09

Slutrapport RL 2012:08

Slutrapport RL 2012:12

Slutrapport RL 2018:07

Olycka med flygplanet SE-IVM Ca 2 km söder om Motala/Skärstad flygplats, E län, den 19 augusti 2000

ISSN Olycka med flygplanet N3711B den 19 juli 1998 på Varberg- Getterön flygplats, N län L-68/98

ISSN Rapport RL 2004:27. Olycka med helikoptern LN-OGT i Stjärnfors, Uddeholm, S län, den 6 februari 2004

Rapport RL 2005:08. Olycka med helikopter SE-HLK vid Joesjö, Tärnafjällen, AC län, den 7 juli 2004

Rapport RL 2000:17. Olycka ombord på flygplanet SE-LFB i luftrummet över Bohuslän, O län, den 17 januari 2000

Slutrapport RL 2018:06

Rapport C 1999:19 Olycka med flygplanet SE-XKG den 5 augusti 1998 öster om Eskilstuna/Kjula flygplats, D län L-74/98

Rapport RL 2010:02. Olycka med flygplanet SE-KPZ vid Kolstorp, F län, den 17 oktober 2008

ISSN Rapport RL 2005:16. Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Rapport RL 2006:15. Tillbud med varmluftsballongen SE-ZIF vid Stora Skuggan, AB län, den 11 maj 2005

Slutrapport RL 2012:19

Rapport RL 2000:38. Tillbud vid landning med flygplanet LN-RLF den 23 juni 1999 på Växjö/ Kronoberg flygplats, G län

ISSN Rapport RL 2004:36. Olycka med flygplanet SE-KEK i Skälderviken, M län, den 5 augusti 2004

ISSN Rapport RL 2009:13. Tillbud med flygplanet LN-RPW i luftrummet mellan Oslo och Stockholm, den 24 oktober 2008

Rapport RL 2004:21. Rapporten finns även på vår webbplats:

Olycka med flygplanet SE-XRY vid Sorunda, D län, den 5 augusti 2000

Preliminärt utlåtande

Slutrapport RL 2015:08

Olycka med flygplanet SE-GPF på sjön Girjasjaure, BD län, den 16 juli 2000

ISSN Rapport RL 2008:11. Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2018:01

Rapport RL 2011:01 Tillbud med flygplanet SE-DSO i luftrummet över Sjöbo i Skåne län, den 13 oktober 2009

Slutrapport RL 2012:06

Slutrapport RL 2017:02

Rapport RL 2003:29. Olycka med flygplanet SE-GSS vid Örebro flygplats, T län den 5 juni 2002

Rapport RL 2005:23. Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Rapport RL 2009:20. Olycka med flygplanet SE-CYL på Eslövs flygplats, M län, den 6 oktober 2009

ISSN Rapport RL 2003:16. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2001:01. Olycka med flygplanet SE-GPR vid Svenskär/Röhålsmalen, Y län den 2 september Dnr L-091/00 ISSN

Rapport RL 2003:47. Tillbud mellan flygplanet LN-RPL och en bogsertraktor på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län, den 27 oktober 2002

Rapport RL 2009:07. Olycka med motorsegelflygplanet SE-UAP vid Lycksele flygplats AC län, den 25 juli 2008

Preliminärt utlåtande

Rapport RL 2007:04. Olycka med helikoptern SE-JMM på Fasnekfjället, OSO Tärnaby, AC län, den 15 november 2005 Dnr L-41/05

Olycka med flygplanet OY-DMZ vid Lövskär ca 4 km sydost om Söderhamn flygplats, X län, den 2 oktober 2000

ISSN Rapport RL 2006:05. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2009:22. Olycka med flygplanet OY-FEY i Särslöv Staffanstorp, Skåne län, den 17 maj 2008

Rapport RL 2003:32. Tillbud mellan flygplanen HB-JAY och SE-ISR på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län, den 16 december 2002

Slutrapport RL 2015:12

ISSN Rapport RL 2009:04. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2010:11A (Reviderad)

Rapport C 1999:37 Tillbud ombord på flygplanet SE-DUO den 16 december 1998 i luftrummet över Armenien L-01/99

ISSN Rapport RL 2005:12. Olycka med flygplanet SE-GOZ i Arninge, AB län, den 24 juli 2004

Rapport RL 2007:17. Olycka med varmluftsballongen SE-ZIF 5 km V Dalarö, AB län, den 10 juni Rapporten finns även på vår webbplats:

Olycka med flygplanet Air China B2442 den 14 juni 1996 på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län L-44/96

Rapport RL 2004:30. Olycka med flygplanet SE-RDL på Londonderry/Eglinton flygplats, Storbritannien, den 18 juli 2003

Rapport RL 2001:47. Olycka med varmluftballong SE-ZGS vid Stora Mellösa, T län, den 13 juni 2001

Rapport C 1997:17 Olycka med flygplanet SE-EUH den 1 augusti 1996 i vattnet utanför Blockhusudden, Stockholm, AB län L-62/96

Transkript:

Slutrapport RL 2014:11 Olycka vid Rödlöga den 24 april 2014 med flygplanet SE-MAX av modellen Cessna H 206, opererad av en privatperson. Diarienr L-50/14 2014-08-26

SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt: Syftet med undersökningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt. Rapporten finns även på SHK:s webbplats: www.havkom.se (ISSN 1400-5719) Illustrationer i SHK:s rapporter skyddas av upphovsrätt. I den mån inte annat anges är SHK upphovsrättsinnehavare. Med undantag för SHK:s logotyp, samt figurer, bilder eller kartor till vilka någon annan än SHK äger upphovsrätten, tillhandahålls rapporten under licensen Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Det innebär att den får kopieras, spridas och bearbetas under förutsättning att det anges att SHK är upphovsrättsinnehavare. Det kan t.ex. ske genom att vid användning av materialet ange Källa: Statens haverikommission. I den mån det i anslutning till figurer, bilder, kartor eller annat material i rapporten anges att någon annan är upphovsrättsinnehavare, krävs dennes tillstånd för återanvändning av materialet. Omslagets bild tre - Foto: Anders Sjödén/Försvarsmakten. Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/E-mail Internet P.O. Box 12538 Sveavägen 151 +46 8 508 862 00 +46 8 508 862 90 info@havkom.se www.havkom.se SE-102 29 Stockholm Stockholm Sweden

Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att undersöka olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s olycksundersökningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En undersökning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar igen eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska undersökningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s olycksundersökningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en undersökning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs i stället inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av undersökningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredningar av luftfartshändelser regleras i huvudsak av förordningen (EU) nr 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart och lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Utredningarna genomförs i enlighet med Chicagokonventionens Annex 13. Utredningen SHK underrättades den 24 april 2014 om att en olycka med ett amfibieflygplan med registreringsbeteckningen SE-MAX inträffat vid Rödlöga skärgård, Stockholms län, samma dag klockan 13.45. Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Mikael Karanikas, ordförande, och Sakari Havbrandt, utredningsledare. Som rådgivare för Transportstyrelsen har Magnus Axelsson deltagit. Följande organisationer har notifierats: Europeiska byrån för luftfartsäkerhet (EASA), EU-kommissionen och Transportstyrelsen. Utredningsmaterialet Intervjuer har genomförts med föraren. 3 (7)

Slutrapport RL 2014:11 Luftfartyg: Registrering, typ SE-MAX, Cessna H 206 utrustad med amfibieflottörer 1 Klass, luftvärdighet Normal, luftvärdighetsbevis och gällande granskningsbevis (ARC) 2 Serienummer 20608286 Ägare I enskild ägo Tidpunkt för händelsen 24 april 2014, klockan 13.45 i dagsljus Anmärkning: all tidsangivelse avser svensk sommartid (UTC 3 + 2 timmar) Plats Rödlöga skärgård, Stockholms län, (position 5935N 01911E, vid havsnivån) Typ av flygning Privat Väder Enligt SMHI:s analys: ost- till sydostlig vind, 10 knop, sikt > 10 km, inga moln under 5 000 fot, temperatur/daggpunkt 8/3 C, QNH 4 1033 hpa Antal ombord: 1 Besättning inklusive kabin 1 Passagerare 0 Personskador Inga Skador på luftfartyget Betydande Andra skador Möjligt läckage av bensin och olja Föraren: Ålder, certifikat 71 år, PPL 5 Total flygtid 203 timmar, varav 118 timmar på typen Flygtid senaste 90 dagarna 9 timmar, allt på typen Antal landningar senaste 90 dagarna 14 Summary The purpose of the flight was to perform a pleasure flight including a water landing in the archipelago. After take-off from Stockholm/Bromma airport the wheels remained down even though the pilot normal routine was to select gear up at 300 feet. On final for the water landing the pilot received an oral warning from the aeroplane s system: landing on land gear down. The pilot acknowledged the warning without further action. 1 Amfibieflottörer Flottörer med utfällbara hjul för landning på land. 2 ARC (Airworthiness Review Certificate) - granskningsbevis avseende luftvärdighet. 3 UTC (Coordinated Universal Time) - referens för angivelse av tid världen över. 4 QNH anger det atmosfäriska trycket vid havsytans medelnivå. 5 PPL (Private Pilot License) - privatflygarcertifikat. 4 (7)

The airplane touched down with the landing gear down which resulted in an immediate nose over to inverted position. The pilot did not suffer any injuries and could leave the cabin and get up on one float to wait for help. The accident was probably caused due to that the normal routine to select gear up after take off was not performed and that the check lists and warnings did not give the intended effect. Faktaredovisning Avsikten var att utföra en nöjesflygning med landning på vattnet i skärgården. Föraren startade från Stockholm/Arlanda flygplats och flög sedan till Stockholm/Bromma flygplats för tankning. Efter starten från Bromma kom amfibieflottörernas hjul att förbli utfällda trots att förarens normala rutin var att fälla in dem på 300 fots höjd efter start. Föraren bestämde sig för att landa på ett vattenområde öster om Rödlöga och gjorde tre rekognoseringsvarv. På medvindslinjen på det tredje varvet fällde föraren ut klaffen till 10 grader och förberedde landningen. På finalen fällde han ut klaffen till 20 grader och fick ett automatiskt engelskspråkigt röstmeddelande från flygplanets system innebärande landning på land och att hjulen var utfällda. Föraren kvitterade larmet rutinmässigt, men vidtog ingen ytterligare åtgärd med anledning av det. Landningen på vattnet kom att ske med hjulen utfällda, vilket resulterade i att flygplanet omedelbart slog runt framåt och hamnade uppochner. Kabinen vattenfylldes snabbt varvid föraren lossade sina fastbindningsremmar, öppnade dörren och tog sig ur flygplanet. Föraren tog sig upp på flottörerna för att invänta hjälp. Efter ungefär en och en halv timme kom två personer, som sett flygplanet, ut med en båt och undsatte föraren. 5 (7)

Figur. 1. SE-MAX efter olyckan. Foto: Kustbevakningen. Föraren har ingen annan förklaring till varför hjulen förblev utfällda än ren glömska. Flygplansmodellen har, förutom checklistor, varningssystem bestående av fyra blåa lampor för infällda hjul och fyra gröna lampor för utfällda hjul. Vidare finns automatiska röstmeddelanden som talar om vilken konfiguration flygplanet är i inför landning. Signaler från flygplanets automatiska nödsändare uppfattades efter att flygplanet blev bärgat. Utlåtande Landning på vatten, med hjulen utfällda, med amfibieflygplan är något som är ett välkänt problem och resulterar i princip alltid i en rundslagning p.g.a. det stora motstånd som hjulen utgör när de kommer ner i vattnet. I och med att flygplanet ibland ska landas med hjulen ute och ibland med hjulen inne går det inte att göra ett enkelt varningssystem som på landflygplan där hjulen alltid ska vara utfällda vid landning. Varningssystemet på den aktuella flygplansmodellen är förhållandevis avancerat i och med att det även innehåller röstmeddelanden. Att hjulen inte kom att fällas in efter starten innebar i sig inte någon flygsäkerhetsrisk. Detta har dock med säkerhet påverkat händelseförloppet vid landningen i och med att hjulen normalt inte manövreras före en vattenlandning. 6 (7)