Rapport C 1992:21 Luftfartshändelse Myrakroken, Perstorp, L län Ärende L-02/91

Relevanta dokument
Rapport C 1993:72. Luftfartshändelse den 27 december 1992 vid Ridön, Mälaren, AB län Ärende L-100/92

Rapport C 1991:64 Luftfartshändelse Åresjön, Z län Ärende L-18/91

Rapport C 1997:47 Olycka med flygplanet SE-YSG den 12 mars 1997 på Vängsö flygplats, D län L-17/97

Rapport C 1991:23 Luftfartshändelse Långtora flygplats, C län Ärende SE-CZZ 53/90

Rapport C 1991:55 Luftfartshändelse Fornebu, Norge Ärende L-27/91

Rapport RL 2000:42. Olycka med flygplanet SE-XRP vid Malmö/Sturup flygplats, M län den 19 mars Dnr L-017/00 ISSN

Rapport C 1994:10. Olycka med ballongen SE-ZCT den 30 april 1993 på Gröna Lund i Stockholm, AB län L-27/93

Rapport C 1991:35 LuLuftfartshändelse Barkarby flygplats, AB län Ärende SE-XHZ 81/90

Rapport C 1998:15 Olycka med flygplanet SE-YKV den 23 augusti 1997 i Broddarp ca 4 km NO om Forserum, F län L-74/97

Rapport C 1994:12. Olycka med helikoptern SE-JAZ den 20 december 1993 vid Kebnekaise fjällstation, BD län L-91/93

ISSN Rapport C 1995:35. Olycka med flygplanet OY-GAS den 7 maj 1995 utanför Höganäs flygplats, M län L-16/95

Rapport C 1992:12 Luftfartshändelse Orsa flygplats, W län Ärende L-97/91

Olycka med segelflygplanet SE-UBX på Hosjöns is i Rättviks, W län, den 6/ SHK Dnr L-01/07

Rapport EAA 2005:002

Rapport C 1996:15 Olycka med flygplanet SE-CTC den 11 augusti 1995 NV Pajala, BD län L-63/95

Rapport C 1994:29. Olycka med flygplanet SE-XHA den 19 juni 1994 ca 5 km V Lönsboda, L län L-48/94

Rapport C 1999:19 Olycka med flygplanet SE-XKG den 5 augusti 1998 öster om Eskilstuna/Kjula flygplats, D län L-74/98

Rapport C 1997:17 Olycka med flygplanet SE-EUH den 1 augusti 1996 i vattnet utanför Blockhusudden, Stockholm, AB län L-62/96

Rapport C 1991:24 Luftfartshändelse Södertälje/Tveta landningstråk, AB län Ärende SE-GAZ 80/90

Rapport C 1997:4 Olycka med flygplanet SE-GAV den 5 maj 1996 vid Eskilstorp 5,5 km N Jönköpings flygplats, F län L-22/96

Olycka med flygplanet SE-XRY vid Sorunda, D län, den 5 augusti 2000

Rapport RL 2006:22. Olycka med flygplanet SE-KVE vid Varberg/Getteröns flygplats, N län, den 16 augusti 2006

Olycka med flygplanet SE-YGL Ca 300 meter öster om Östersund/Optand flygplats, Z län, den 27 mars 2000

ISSN Olycka med flygplanet N3711B den 19 juli 1998 på Varberg- Getterön flygplats, N län L-68/98

Rapport C 1997:7 Olycka med flygplanet SE-CUR den 12 juli 1996 vid Siljansnäs flygplats, W län L-53/96

Rapport C 1997:52 Olycka med flygplanet LN-DRF den 1 juni 1997 vid Avelsäter, Säffle, S län L-34/97

UTKAST kl Rapport C 1992:42 Luftfartshändelse Stockholm/Skå-Edeby flygplats, AB län Ärende L-118/91

Rapport C 1998:1 Olycka med segelflygplanet SE-TNY den 12 juli km väster om Hemavans flygplats, AC län L-44/97

Rapport RL 2000:17. Olycka ombord på flygplanet SE-LFB i luftrummet över Bohuslän, O län, den 17 januari 2000

Rapport C 1999:16 Olycka med flygplanet SE-IGP den 28 augusti 1998 på Karlskoga flygplats, T län L-82/98

Rapport RL 2002:15. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport C 1995:43 Olycka med gyroplanet SE-HYH den 2 juli 1995 på Eslövs flygplats, M län L-38/95

Rapport RL 2001:47. Olycka med varmluftballong SE-ZGS vid Stora Mellösa, T län, den 13 juni 2001

Rapport C 1994:18. Olycka med flygplanet SE-IRS den 31 mars 1994, ca 3 km V Sveg flygplats, Z län L-17/94

ISSN Rapport RL 2007:19. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport C 1998:21 L-73/97 Rapporten färdigställd

Rapport C 1996:42 Olycka med helikoptern SE-HGC den 4 december 1995 i Rödösundet, Östersund, Z län L-106/95

Olycka med flygplanet SE-IVM Ca 2 km söder om Motala/Skärstad flygplats, E län, den 19 augusti 2000

Rapport RL 2001:43. Olycka med flygplanet SE-GBR vid Norrtälje/Mellingeholm flygplats, AB län, den 29 juli Dnr L-051/01 ISSN

C 1991:26 Luftfartshändelse Vittaryd, G län Ärende SE-FNY 75/90

Rapport C 1993:83. Luftfartshändelse den 22 juni 1993 på Björnstorp/Genarp, M län Ärende L-45/93

Rapport C 1991:51 Luftfartshändelse Luleå/Kallax flygplats, BD län Ärende L-06/91

Rapport RL 2000:06. Olycka med flygplanet SE-YRK på Piteå flygplats, BD län den 12 juni 1999 Dnr L-46/99

Rapport C 1998:29 Olycka med flygplanet D-EEKL den 7 september 1997 på sjön Bolmen, G län L-81/97

Olycka med flygplanet SE-XPO på sjön Patsajaure, ca 40 km norr om Kiruna flygplats, BD län den 8 september 2000

ISSN Olycka med flygplanet SE-KIE den 6 maj 1998 på Alsensjön NV om Östersund, Z län L-35/98

Rapport RL 2007:14. Olycka med helikopter SE-HMO i Rappestad, väster Linköping, E län, den 28 augusti 2006

Rapport. Olycka med segelflygplanet SE-ULL Vid Lovisetorp, Markaryds kommun, Kronobergs län, den 15 juli SHK Dnr L-15/07

Rapport EAA 2006:001

Rapport RL 2009:07. Olycka med motorsegelflygplanet SE-UAP vid Lycksele flygplats AC län, den 25 juli 2008

Rapport C 1996:22 Olycka med flygplanet SE-XNE den 24 september 1995 i Sjögestad, Linköping, E län L-83/95

Rapport C 1996:41 Olycka med flygplanet SE-IXR den 6 juni 1996 nordost om Norra Ljusterö, AB län L-27/96

Rapport C 1998:17 Olycka med helikopter SE-HSB den 8 juni 1997 vid Norredatorp, Funbo, C län L-37/97

ISSN Rapport RL 2008:10. Olycka med flygplanet SE-LYM söder om Siljansnäs, W län, den 12 augusti 2007

Rapport C 1999:46 Olycka med flygplanet SE-FHA den 6 maj 1999 på Göteborg/Säve flygplats, O län L-37/99

Olycka med flygplanet SE-KFT på Borås/Viared flygplats, O län, den 13 juni 1999

Rapport RL 2000:47. Tillbud med flygplanet SE-EHO över Såssjön, ca 10 km öster om Åre, Z län den 8 april Dnr L-022/00 ISSN

Rapport C 1998:38 Olycka med en varmluftsballong SE-ZEH den 2 november 1997 i Grillby, C län L-96/97

Rapport RL 2002:21. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2001:24. Olycka med helikopter SE-HPO vid Kåsjön, Partille, O län den 17 januari Dnr L-012/01 ISSN

Rapport RL 2001:01. Olycka med flygplanet SE-GPR vid Svenskär/Röhålsmalen, Y län den 2 september Dnr L-091/00 ISSN

Rapport RL 2006:03. Olycka med flygplanet SE-VAM, söder om Smålanda flygplats, Alvesta, G län, den 23 april 2005

ISSN Rapport RL 2004:24. Olycka med flygplanet SE-EZX vid Lissjön, W län, den 19 oktober 2003

Rapport C 1995:5. Olycka med flygplanet SE-YSA den 20 juli 1994 i Kärra, N län L-68/94

Rapport C 1999:22 Olycka med flygplanet SE-YKX den 29 augusti 1998 vid Strömsnäsbruk, G län L-83/98

Rapport C 1999:9 Olycka med ett ultralätt flygplan SE-YKK den 5 maj 1998 på Jönköpings flygplats, F län L-34/98

Rapport C 1994:13. Olycka med helikoptern SE-HIT den 2 februari 1994 i Mittådalen, Z län L-02/94

Rapport RL 2001:25. Olycka med helikoptern SE-HPL ca 5 km norr om Ockelbo, X län den 21 februari Dnr L-006/01 ISSN

ISSN Rapport RL 2005:22. Olycka med motorsegelflygplanet SE-TUA i Malå, AC län, den 29 maj 2005

Rapport. Olycka med segelflygplanet SE-UTK på Johanisbergs Flygplats, Västerås, U län, den 26/ SHK Dnr L-24/07

ISSN Rapport C 1995:27. Olycka med flygplanet SE-GNU den 28 januari 1995 i Gryta, Enköping, C län L-02/95

Slutrapport RL 2011:13

Rapport RL 2003:25. Tillbud ombord på flygplanet SE-RAC i luftrummet mellan Stockholm och Helsingfors den 2 december 2002

Slutrapport RL 2015:15

Olycka med flygplanet SE-GPF på sjön Girjasjaure, BD län, den 16 juli 2000

Slutrapport RL 2013:13 Olycka den 16 maj 2013 med flygplanet SE-FIM vid Sjöbo/Sövde flygplats, Skåne län.

Rapport RL 2003:05. Olycka med helikopter SE-JUV på Stockholm/Bromma flygplats, AB län,den 28 augusti 2002

Rapport C 1995:18. Olycka med flygplanet SE-EPO den 14 september 1994 vid Vassjön, Torsby, S län L-96/94

Slutrapport RL 2019:03

Rapport RL 2004:35. Olycka med flygplanet SE-CXE vid Skokloster, Uppsala län, den 11 juni Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2012:17

Rapport RL 2006:06. Olycka med det ultralätta flygplanet SE-VFA söder om Orsa/Tallheds flygplats, W län, den 18 oktober 2005

Slutrapport RL 2011:09

ISSN Rapport RL 2009:01. Olycka med flygplanet SE-IIX på Norasjön, T län, den 10 juni 2008

Rapport C 1998:2 Olycka med flygplanet SE-KZZ den 1 mars 1997 vid floden Lagan, N län L-15/97

ISSN Rapport RL 2008:11. Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Rapport C 1995:25. Olycka med flygplanet SE-XEU den 25 december 1994 V Lit, Z län L-115/94

ISSN Rapport RL 2008:03. Olycka med flygplanet SE-FRP på sjön Långhalsen, Vrena, NV Nyköping D län, den 11 juli 2007

Rapport. Olycka med segelflygplanet SE-UON i Eskilsryd, Västra Götalands län, den 6 juli SHK Dnr L-19/06

Rapport RL 2010:02. Olycka med flygplanet SE-KPZ vid Kolstorp, F län, den 17 oktober 2008

Rapport C 1997:43 Olycka med flygplanet SE-CNR den 27 november ,5 km NO Slimminge, M län

Rapport C 1997:28 Olycka med en flygskärm av typen Mac Prestige 29 den 28 december 1996 på Önskasjön, Skorped, Y län L-03/97

Rapport RL 2005:28. Olycka med helikopter N2098N i Vissmarlöv, Skåne, M län, den 21 augusti 2005

Statens haverikommission (SHK) Rapport C 1993:85. Luftfartshändelse den 3 december 1992 i Åkeslund, Bromma, AB län Ärende L-98/92

Olycka med segelflygplanet SE-UEG på Landskrona flygplats, M län, den 15/ SHK Dnr L-08/07

Rapport C 1997:9 Olycka med en flygskärm av typen Nova Phönix 28U (AU) den 15 juni 1996 på Vårgårda flygplats, P län L-34/96

Rapport RL 2000:07. Olycka med flygplanet SE-AMH vid Eslövs flygplats, M län den 4 augusti Dnr L-74/99 ISSN

Rapport C 1992:8 Luftfartshändelse Ridön, Mälaren, AB län Ärende SE-IPG 78/90. Fel! Okänt växelargument.

ISSN Rapport RL 2007:20. Olycka med flygplanet SE-GAV på Norra Djurgården i Stockholm, AB län, den 12 april 2007

Rapport RL 2000:36. Olycka med flygplanet SE-INI på Gällivare flygplats, BD län den 22 november Dnr L-104/99 ISSN

Transkript:

UTKAST 2018-08-31 Rapport C 1992:21 Luftfartshändelse 1991-01-08 Myrakroken, Perstorp, L län Ärende L-02/91 INNEHÅLL RAPPORT C 1992:21 Rubrikerna har numrerats enligt den uppställning som rekommenderas av International Civil Aviation Organization (ICAO)- Rubriker som inte återfinns i texten har streck i stället för

sidhänvisning. Skrivelse till luftfartsverket 4 SAMMANFATTNING 5 INLEDNING 6 1 FAKTAREDOVISNING 7 1.1 Redogörelse för händelseförloppet 7 1.2 Personskador 7 1.3 Skador på luftfartyget 7 1.4 Andra skador 7 1.5 Besättningen 7 1.6 Luftfartyget 8 1.7 Meteorologisk information 8 1.8 Navigationshjälpmedel 10 1.9 Radiokommunikationer 10 1.10 Flygfältsdata 10 1.11 Färd- och ljudregistratorer 10 1.12 Haveriplats och luftfartygsvrak 10 1.12.1 Haveriplatsen 10 1.12.2 Luftfartygsvraket 10 1.13 Medicinsk information 11 1.14 Brand 11 1.15 Överlevnadsmöjligheter 11 1.16 Särskilda prov och undersökningar 11 1.17 Övrigt 11 1.17.1 Flyglärarens redogörelse 11 1.17.2 Vittnesuppgifter 11 1.17.3 Flygplanets färdväg enligt radar 12 2 ANALYS 12 3 SLUTSATSER 13 3.1 Undersökningsresultat 13 3.2 Sannolik haveriorsak 13 4 REKOMMENDATIONER 13 5 ÖVRIGT - Sid BILAGOR 1 Utdrag ur cert reg beträffande föraren ( endast till luftfartsverket)

2 Diagram utvisande riskområden för förgasaris för lätta flygplan Anmärkning All tidsangivelse i rapporten avser svensk normaltid (SNT) = UTC + 1 timme

1992-05-26 L-02/91 Luftfartsverket 601 79 NORRKÖPING Rapport C 1992:21 Statens haverikommission (SHK) har undersökt en luftfartshändelse som inträffade den 8 januari 1991 i Myrakroken, Perstorp, L län, med ett luftfartyg med registreringsbeteckningen SE-KIF. SHK överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. S-E Sigfridsson Nils Benker

RAPPORT C 1992:21 Ärende L-02/91 Luftfartyg; registrering och typ SE-KIF, Piper PA-28-181 Tidpunkt 1991-01-08 kl 2108 Plats Myrakroken, 8 km NO Perstorp, L län Typ av flygning Skolflygning, mörkernavigering EK Väder Vind VSV/15 knop, sikt > 10 km, intermittent regn och snö med nedsatt sikt, någon enstaka åttondel stratus med bas 500-100 fot, varierande mängd stratocumulus med bas 2000-2500 fot, temp/dp +3/+2 C, QNH 999 hpa Antal ombord 1 Personskador Föraren omkom Skador på luftfartyget Totalhaveri Förarens ålder, certifikat 34 år, A Förarens flygtid 74 timmar totalt och på typen Föraren startade från Everöd kl. 20.50 för att utföra en mörkernavigeringsflygning Everöd - Vedby VOR - Peter VOR - Olofström - Everöd på 2000 fots höjd MSL (över havsytans nivå). Flygläraren hade anbefallt lägst 1000 fots höjd MSL för att säkerställa hinderfrihet och dessutom instruerat eleven att denne skulle avbryta navigeringsflygningen om han mötte sämre väder och återvända till Everöd samma väg som han flugit. Kl. 21.06.48 anmälde föraren till Malmö kontroll att han befann sig 10 NM från Ljungbyhed och att han avsåg återvända till Everöd på grund av moln. Därefter hördes inget ytterligare meddelande från honom. Ett ögonvittne iakttog därefter flygplanet vid två tillfällen över Perstorp. Efter det att flygplanet slutligen lämnat Perstorp på nordostlig kurs hörde två vittnen som befann sig nära haveriplatsen flygplanet. Ljudet försvann och återkom varvid ett av vittnena såg flygplanet i riktning mot Perstorp i brant vinkel slå ned i marken. Motorvarvet uppfattades som högt. Flygplanet hade slagit ned i brant vinkel med kraftig vänster sidlutning till hälften inverterat och med hög effekt på motorn. De korta spåren i åkermarken visade att flygplanets färdriktning vid nedslaget var ca 160. Ett tunt snölager täckte marken vid haveritillfället. Snöfall som övergick i regn noterades av vittnet i Perstorp, lätt regn på avstånd men i övrigt god sikt noterades av ett av vittnena i Myrakroken. Inga tekniska fel har konstaterats på flygplanet. Den sannolika orsaken till haveriet har inte kunnat fastställas. En möjlig orsak är att föraren, som hade ringa mörkererfarenhet, drabbats av villa och förlorat korrekt uppfattning om flygläget i samband med kartstudium eller instrumentinställning i flygplanet. En annan möjlig orsak är att föraren drabbats av plötsligt illamående eller dylikt. Förgasarisbildning kan ha bidragit till att störa förarens koncentration på navigeringen. INLEDNING

Statens haverikommission (SHK) underrättades den 8 januari 1991 kl. 21.58 om att ett luftfartyg med registreringsbeteckningen SE-KIF havererat i Myrakroken, Perstorp, L län samma dag ca kl 21.10. Händelsen har utretts av SHK som företrätts av Sven-Erik Sigfridsson, ordförande, Nils Benker, utredningschef och Nils Sundin, tekniskt sakkunnig. SHK har biträtts av Lars Laurell som medicinsk expert. SHK har sammanträtt Dag Plats Närvarande 1991-01-09 Haveriplatsen Sigfridsson, Benker, Sundin 1991-04-19 SHK kansli Sigfridsson, Benker, Sundin, Laurell, SHK, Roland Nilsson, luftfartsverket, Claes Borg, SPAF, Jan Landin, Kristianstad flygklubb 1 FAKTAREDOVISNING

1.1 Redogörelse för händelseförloppet Föraren startade från Everöd kl. 20.50 för att utföra en mörkernavigeringsflygning Everöd - Vedby VOR - Peter VOR - Olofström - Everöd på 2000 fots höjd MSL (över havsytans nivå). Flygläraren hade anbefallt lägst 1000 fots flyghöjd MSL för att säkerställa hinderfrihet längs rutten och dessutom instruerat eleven att denne skulle avbryta navigeringsflygningen om han mötte sämre väder och återvända till Everöd samma väg som han flugit. Kl. 20.56.51, ca 7 minuter efter starten, meddelade föraren till Malmö kontroll att han avsåg sjunka till 1500 fot p g a moln. Kl. 21.06.48 anmälde han att han befann sig 10 NM från Ljungbyhed och att han avsåg återvända till Everöd p g a moln. Därefter hördes inget ytterligare meddelande från honom. Ett ögonvittne iakttog därefter flygplanet vid två tillfällen med kort mellanrum över Perstorp. Efter det att flygplanet vid det andra tillfället på låg höjd kretsat ett par varv runt den obelysta idrottsplatsen lämnade det Perstorp på nordostlig kurs. Två andra vittnen nordost om Perstorp hörde flygplanet försvinna i nordnordostlig riktning. Det återkom efter en stund varefter det ena vittnet såg flygplanet slå ner i brant vinkel i riktning mot Perstorp. Motorvarvet uppfattades som "rusande", vid nedslaget som högt och störningsfritt. Flygplanet hade slagit ned med kraftig vänster sidlutning, till hälften inverterat. De korta spåren i åkermarken visade att flygplanets färdriktning vid nedslaget var ca 160. 1.2 Personskador Besättning Passagerare Övrigt Totalt Omkomna 1 - - 1 Allvarligt skadade - - - - Lindrigt skadade - - - - Inga skador - - - - Totalt 1 - - 1 1.3 Skador på luftfartyget Totalhaveri 1.4 Andra skador Utrinnande bränsle på åkermark. 1.5 Besättningen Föraren var vid tillfället 34 år och hade gällande A-certifikat. Flygtid (timmar) senaste 24 timmar 90 dagar Totalt

Alla typer/varav mörker 0,3/0,3 10,4/4,3 74/5,6 Denna typ/varav mörker 0,3/0,3 10,4/4,3 74/5,6 Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 11 Inflygning på typen gjordes 1989-90. Första EK-flygning 1990-03-31. Uppflygning för A-certifikat genomfördes 1990-05-29 på typen. 1.6 Luftfartyget Ägare/innehavare: Kristianstad flygklubb c/o Jarl Källundavägen 106-1 291 92 Kristianstad Typ: Piper Pa-28-181 Serienummer: 2890111 Tillverkningsår: 1989 Flygvikt: Max tillåten 1155 kg, aktuell ca 930 kg Aktuellt tyngdpunktsläge: Inom tillåtna gränser Motorfabrikat: Lycoming Motormodell: 0-360-A4M Antal motorer: 1 Bränsle (typ/beteckning): Avgas 100LL Total gångtid: 777,5 timmar Gångtid efter senaste periodiska tillsyn: 23,5 timmar Motorgångtid efter grundöversyn: 777,5 timmar Propellergångtid efter grundöversyn: 626,5 timmar Propellerfabrikat: Sensenich Luftfartyget hade gällande luftvärdighetsbevis. 1.7 Meteorologisk information Av SMHI:s rapport framgår bl a följande: "1. Vädersituation i stort. En sydvästlig strömning rådde över Götaland. Under eftermiddagen och kvällen förekom regnskurar och byar av snöblandat regn, lokalt också hagel och åska. Situationen stabiliserades till flygningens genomförande. Ett intensivt regnområde från SW nådde fram längre på natten. ----------- 3. Analys av väderförhållandena i aktuellt område kl 2050-2120. Inga officiella väderobservationer med nederbörd finns under flygningen i området eller något

uppströms (mot SW) och inte heller skall nederbördsekon från väderradarn ha förekommit i området. Växlande mängd cumuliforma moln förekom med bas 1300-4000 fot. Det är svårt att säga vad som hände med stratus som noterades av Osby och Ljungby vid kl 19. Halmstad hade dock (inte heltäckande) st på 1000 fot. Konstateras kan därför att stratus med bas omkring 500-1000 fot kan ha förekommit i områdets västra och norra del. Sikten torde ha varit 10-30 km. Studier av radiosonderingarna vid Köpenhamn och ett diagram (bil 2) ger att risk för förgasarisbildning förelåg om inte insugningsluften förvärmdes." I en bilaga till SMHI:s rapport konstaterar vakthavande meteorologen på Sturups flygplats bl a: "Det allvarligaste väderfenomen jag skulle kunna tänka mig vid tidpunkten i fråga är någon liten, begränsad skur eller något begränsat område med trasor av stratus. Men allmänt sett bör vädret i området ha varit bra." Väderobservationer i området kl. 21.20: Vind Sikt Moln Temp/daggpunkt (knop) (km) (fot) ( C ) Kristianstad/ Everöd 230 /11 >10 1/8 Sc 1300 +3/+3 Sturup 230 /15 7 4/8 Sc 1000 6/8 Sc 2100 Ljungbyhed (21.00) 220 /11 15 3/8 Sc 4000 +3,2/+0,7 Ängelholm 190 /08 >10 3/8 Sc 1600 Enligt radiosonderingarna från Köpenhamn kl. 01.00 var vinden och temperatur/daggpunkt : På 1000 fot: 215 / 23 knop +2.4 C/saknas. På 2000 fot: 215 / 29 knop +1.4 C/+0.8 C. Temp/daggpunkterna vid Everöd, Ljungbyhed och Köpenhamn redovisas i bil 2, "Diagram utvisande riskområden för förgasaris för lätta flygplan". Snöfall som övergick i regn noterades av vittnet i Perstorp; lätt regn på avstånd men i övrigt god sikt noterades av vittnet i Myrakroken. Bedömt väder i olycksområdet:

Vind VSV/15 knop, sikt >10 km, intermittent regn och snö med nedsatt sikt, någon enstaka åttondel stratus med bas 500-1000 fot, varierande mängd stratocumulus med bas 2000-2500 fot, temp/dp +3/+2 C, QNH 999 hpa. 1.8 Navigationshjälpmedel För navigeringsflygningen fanns VOR Vedby och Peter samt Kristianstad flygplatsfyrar OE, KD och L tillgängliga. 1.9 Radiokommunikationer Normala mellan SE-KIF och Malmö kontroll. Kl. 20.56.51, ca 7 minuter efter starten, meddelade föraren att han avsåg sjunka till 1500 fot p g a moln. 10 minuter senare angav han sitt läge "10 NM från Ljungbyhed, ber att få återvända mot Kristianstad". Förarens röst upplevs på bandet som lugn och säker. Kl. 21.13.39, 7 minuter efter förarens meddelande att han avsåg återvända mot Kristianstad anropades flygplanet av Malmö kontroll utan att något svar uppfattades. Flera anrop gjordes utan resultat. Malmö kontroll frågade Kristianstadtornet om KIF avhörts. Svaret blev nej. 1.10 Flygfältsdata Ej aktuellt. 1.11 Färd- och ljudregistratorer Fanns ej. Krävdes ej. 1.12 Haveriplats och luftfartygsvrak 1.12.1 Haveriplatsen Läge 5612N 1329E. Flygplanet slog ned på en åker strax öster myren vid Myrakroken. Vid haveritillfället var marken täckt med ett tunt lager snö. 1.12.2 Luftfartygsvraket Flygplanet har slagit ner i brant vinkel med vänster sidlutning och till hälften inverterat. Skadorna på propellern visar att motorn gått med hög effekt vid nedslaget. Vänster vingspets har träffat marken först, sedan flygplanets nosparti som blev kraftigt demolerat och intryckt. Flygplanet har därpå studsat ca 10 m i färdriktningen, som med ledning av spåren i marken beräknats till ca 160. I vraket återfanns VOR-instrumentets kursväljare inställd på 275. (Bäringen från Perstorp till Vedby VOR är 275 ). Även den kompassbugg som används vid styrautomatik, och som kan

användas som minnesstöd när denna funktion inte användes, var inställd på 275. Klaffen var infälld. Höjdmätaren återfanns med visarna på 1200 fot och QNH 1000 hpa inställt. Förgasarförvärmningens inställning har inte kunnat fastställas. 1.13 Medicinsk information Av den medicinske expertens utredning framgår att "intet framkommit som talar emot att (föraren) varit i god fysisk och psykisk kondition". 1.14 Brand Uppstod ej. 1.15 Överlevnadsmöjligheter Inga. ELT Var ej armerad. 1.16 Särskilda prov och undersökningar Haveriplatsundersökningen har gett vid handen att propellern roterat med högt varv vid nedslaget. 1.17 Övrigt 1.17.1 Flyglärarens redogörelse Flygläraren har i en PM som bilagts haverianmälan redogjort för uppläggningen av elevens mörkernavigering. Flygläraren kan inte erinra sig att risk för förgasaris nämndes speciellt vid genomgången före flygning. Eleven var dock väl förtrogen med förhållandet att risker för förgasaris förelåg vid ytterlufttemperaturer mellan -5 och +20 C när luftfuktigheten var hög, samt med handhavandet av förvärmningsreglaget som långsamt skulle dras ut helt var femtonde minut och hållas utdraget under en till en och en halv minut om förgasaris bildats eller risk för sådan förelåg. 1.17.2 Vittnesuppgifter Ett vittne i Perstorp såg flygplanet första gången komma västerifrån och försvinna i nordostlig riktning och efter en stund återkomma. Planet kretsade på låg höjd två varv runt den obelysta idrottsplatsen och flög sedan åter nordost ut. Vittnet uppfattade motorljudet som upprepade på- och avdrag. Två vittnen som befann sig på olika platser mellan en och en halv och två km från haveriplatsen hörde flygplanet försvinna i nordnordostlig riktning för att strax återkomma. Det ena vittnet såg därvid flygplanet när det slog i marken i brant vinkel. Han uppfattade att motorljudet varierade kraftigt och nådde full styrka omedelbart före nedslaget. Han stod nordost om nedslagsplatsen och

hann uppfatta att flygplanet, som flög från honom, hade den röda lanternan till höger vid kollisionen med marken. 1.17.3 Flygplanets färdväg enligt radar. Av radarplott framgår att föraren svängt höger när han avbröt flygningen och närmade sig Perstorp från väster samt gått ner på låg höjd och försvunnit från radarbilden. 2 ANALYS Vrakbilden och vittnesuppgifterna ger vid handen att flygplanet slagit ner i brant vinkel med vänster sidlutning och till hälften inverterat. Motorn har gått med hög effekt och inget har framkommit som tyder på att flygplanet haft något tekniskt fel. Nedslagsbilden kan tolkas på två sätt. Antingen har föraren drabbats av sådana medicinska problem att han inte kunnat kontrollera flygplanet, eller av sådana problem av annan art att han haft svårigheter att orientera sig och sedan råkat ut för en villa eller liknande. När det gäller det första alternativet redovisar den medicinske experten i sin utredning att ingenting framkommit som talar emot att föraren varit i god fysisk och psykisk kondition. En sådan utredning utesluter enligt den medicinske experten självfallet inte sådant som aldrig kan upptäckas eller redovisas, exempelvis ett plötsligt påkommet illamående eller liknande som inverkat menligt på förarens förmåga att ha full kontroll över flygplanet. När det gäller det andra alternativet, problem för föraren att orientera sig, kan följande händelseutveckling vara tänkbar. Flygningen skulle genomföras på 2000-1000 fots höjd MSL beroende på vädersituationen. Av den meteorologiska utredningen framgår att stratus med bas 500 fot (150 m) GND (över marken) kan ha förekommit i området. Risk för förgasarisbildning förelåg. Ett tunt snötäcke låg på marken och bör ha kontrasterat mot mörkare partier såsom skog eller vattendränkta myrar. Vittnet i Perstorp har noterat att flygplanets höjd var låg och att motorljudet varierade kraftigt vid de bägge tillfällen flygplanet befann sig över Perstorp. Ett sådant uppträdande kan tyda på att föraren inte var helt säker på var han befann sig. De meteorologiska betingelserna var vidare sådana, att förgasaris kan ha bildats och bidragit till de eventuella svårigheter som har mött honom. Av de instrumentinställningar som har noterats kan höjdmätarnålarnas ha uppkommit vid nedslaget under det att de övriga troligen valts av föraren. Inställningen 275 på VOR instrumentet kan tyda på att han, när han svängde över Perstorp, konstaterat att han låg på radial 095 från Vedby VOR och att han under de sista minuterna bedrivit kartstudium och var på väg mot Perstorp för att därifrån fortsätta hemåt, då olyckan inträffade. Även om utredningen inte ger underlag för ett bestämt uttalande om orsaken till haveriet, talar enligt SHK:s mening det mesta för att föraren under flygningen, troligen under inverkan av väder- och belysningsförhållandena tappat sina yttre referenser, vilket lett till att han hamnat i ett okontrollerat

flygläge. 3 SLUTSATSER 3.1 Undersökningsresultat a) Föraren var behörig att utföra flygningen. b) Luftfartyget var luftvärdigt. c) Väderutsikterna vid planeringen var goda. d) Föraren överraskades av sämre väder än som förutsagts och avbröt navigeringsflygningen. e) Föraren var osäker på sitt läge. f) Problem med förgasaris kan ha bidragit till en ökad arbetsbelastning för föraren. g) Föraren har tappat kontrollen över flygläget. h) Propeller och motor har gått med hög effekt vid nedslaget. 3.2 Sannolik haveriorsak Någon sannolik orsak till haveriet har inte kunnat fastställas. En möjlig orsak är att föraren, som hade ringa mörkerflygerfarenhet, drabbats av villa samband med kartstudium eller instrumentinställning i flygplanet och förlorat korrekt uppfattning om flygläget. En ytterligare möjlig orsak är att föraren drabbats av plötsligt illamående eller dylikt. 4 REKOMMENDATIONER Inga.