ISSN 1400-5719. Rapport RL 2008:04. Olycka med helikopter D-HOSB, V Ridön, Mälaren, AB län, den 28 jan 2006

ISSN 1400-5719 Rapport RL 2008:04 Olycka med helikopter D-HOSB, V Ridön, Mälaren, AB län, den 28 jan 2006 Dnr L-02/06 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.se Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-postl Internet P.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-508 862 00 08-508 862 90 info@havkom.se www.havkom.se 102 29 Stockholm Stockholm

2008-06-27 L-02/06 Luftfartsstyrelsen 601 73 NORRKÖPING Rapport RL 2008:04 Statens haverikommission har undersökt en olycka som inträffade den 28 januari 2006, V Ridön, Mälaren, AB län, med helikopter D-HOSB. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Statens haverikommission emotser besked senast den 29 december om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av de i rapporten intagna rekommendationerna. Göran Rosvall Henrik Elinder Likalydande till Sjöfartsverket Bilaga 1: Tidsregistrering av operativt händelseförlopp Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-postl Internet P.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-508 862 00 08-508 862 90 info@havkom.se www.havkom.se 102 29 Stockholm Stockholm

Innehåll Rapport RL 2008:04 5 1 FAKTAREDOVISNING 8 1.1 Redogörelse för händelseförloppet 8 1.1.1 Skridskoolyckan 8 1.1.2 Flygolyckan 8 1.1.3 Räddningsinsatsen 10 1.2 Personskador 11 1.2.1 Sammanfattning 11 1.2.2 Individuella skador 12 1.3 Skador på luftfartyget 13 1.4 Andra skador 13 1.5 Besättningen 13 1.5.1 Befälhavaren 13 1.5.2 Biträdande föraren 13 1.5.3 Vinschoperatören 13 1.5.4 Ytbärgaren 14 1.5.5 Besättningens tjänstgöring 14 1.6 Luftfartyget 14 1.6.1 Allmänt 14 1.6.2 Helikoptertypen 14 1.6.3 Helikopterindividen 14 1.7 Meteorologisk information 15 1.8 Navigationshjälpmedel 15 1.9 Radiokommunikationer 15 1.10 Flygfältsdata 15 1.11 Färd- och ljudregistratorer 15 1.12 Olycksplats 16 1.13 Medicinsk information 16 1.13.1 Besättningen i LG994 16 1.14 Brand 16 1.15 Överlevnadsaspekter 16 1.15.1 Generellt beträffande avkylning 16 1.15.2 Vinschning/lyft av nedkyld person 18 1.15.3 Vid denna olycka inverkande faktorer 18 1.16 Särskilda prov och undersökningar 18 1.17 Företagets organisation och ledning 18 1.17.1 Allmänt 18 1.17.2 Gällande avtal med Sjöfartsverket 19 1.17.3 SAR-baseringen på Arlanda 19 1.17.4 Instruktioner för vinschning 19 1.17.5 Utbildning och träning för vinschning 20 1.17.6 Besättningens kunskap om hypotermi 20 Ytbärgaren 20 1.18 Samhällets räddningstjänst 20 (Vid tiden för olyckan) 20 1.18.1 Förutsättningar 20 1.18.2 Sjöräddning 21 1.18.3 Flygräddning 21 1.18.4 Landstingens ambulanshelikoptertjänst 21 1.18.5 Kommunal räddningstjänst 21 1.18.6 SOS Alarm 22 1.18.7 Operativa resurser 22 1.18.8 Operativt händelseförlopp 23 1.18.9 Ledningsfunktion - generellt 23

1.18.10 Ledningsfunktion i det aktuella fallet 23 1.18.11 Radiokommunikation 23 1.18.12 Tjänsteman i beredskap (TIB) 24 1.18.13 Zenit 24 1.18.14 RAKEL 24 1.19 Övrigt 25 1.19.1 Vidtagna åtgärder 25 1.19.2 Miljöaspekter 25 1.19.3 Jämställdhetsfrågor 25 2 ANALYS 25 2.1 Flygolyckan 25 2.1.1 Anflygningen till olycksområdet 25 2.1.2 Förberedelser för vinschningen 26 2.1.3 Vinschningen, olyckan 26 2.1.4 Efter olyckan 27 2.1.5 Övrigt 27 2.2 Räddningsinsatsen 27 2.2.1 Utlarmningen 27 2.2.2 Kommunikation 28 2.2.3 Ledning och Samverkan 28 2.2.4 Sjukvårdsfunktionen 29 2.3 Helikopterinsatser vid isolyckor 30 2.3.1 Metodik och utrustning 30 2.3.2 Överlevnadsaspekter 31 2.3.3 Uppdragsspecifikationer 31 2.3.4 Arlandabaseringen 31 3 UTLÅTANDE 32 3.1 Undersökningsresultat 32 3.2 Orsaker till olyckan 32 4 REKOMMENDATIONER 32

5 Rapport RL 2008:04 L-02/06 Rapporten färdigställd 2008-06-27 Luftfartyg; registrering, typ Klass, luftvärdighet Ägare/innehavare Tidpunkt för händelsen Plats Typ av flygning Väder Antal ombord; besättning Passagerare Personskador Skador på luftfartyget Andra skador Befälhavaren: Kön, ålder, certifikat Total flygtid Flygtid senaste 90 dagarna Antal landningar senaste 90 dagarna Bitr. föraren Kön, ålder, certifikat Total flygtid Flygtid senaste 90 dagarna Antal landningar senaste 90 dagarna Vinschoperatör Ytbärgare D-HOSB, Sikorsky S-76A+ Normal, gällande luftvärdighetsbevis Viking Helikopter /AB Norrlandsflyg 2006-01-28, kl. 14.21 i dagsljus Anm.: All tidsangivelse avser svensk normaltid (UTC + 1 timme) Väst Ridön, Mälaren, AB län, (pos. N5920 01723; någon meter över havsnivån) Bruksflyg/Räddningsuppdrag Enligt SMHI analys: Vind väst 5 10 knop, god sikt, höga molnformationer, temp./daggpunkt ±0/ 2 C, QNH 1021 hpa. 4 1 Passageraren omkommen (redan före flygolyckan) Inga Inga Man, 39 år, CPL (H) 4000 timmar, varav 1200 timmar på typen 30 timmar, samtliga på typen >30, samtliga på typen Man, 30 år, CPL-H 1300 timmar, varav 1050 timmar på typen 35 timmar, samtliga på typen >30, samtliga på typen Man, 45 år och utbildad flygtekniker Man, 31 år och utbildad som värnpliktig ytbärgare Statens haverikommission (SHK) underrättades den 3 februari 2006 om att en olycka med en helikopter med registreringsbeteckningen D-HOSB inträffat V Ridön, Mälaren, AB län, den 28 januari 2006 kl. 14.21. Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Carin Hellner, ordförande till den 28 februari 2007, Göran Rosvall därefter, Henrik Elinder, utredningschef, Agne Widholm operativ utredare och Patrik Dahlberg utredare beträffande räddningstjänsten. Undersökningen har avsett endast flygolyckan och räddningstjänstens agerande och behandlar inte omständigheterna och orsakerna till skridskoolyckan.

Undersökningen initierades av flygolyckan men omständigheterna kring räddningstjänstens agerande har varit speciella på flera sätt, varför undersökningen av räddningstjänsten fått ett stort utrymme i slutrapporten. SHK har biträtts av Jan Linder som medicinsk expert, Ronnie Larsen som operativ expert samt Dorje Hellgren och Arild Winge som experter på räddningstjänst. Undersökningen har följts av Luftfartsstyrelsen genom Max Danielsson. 6 Sammanfattning I samband med långfärdsskridskoåkning gick fyra personer genom isen i sundet mellan Ridön och fastlandet i Mälaren. Strax därefter gick ytterligare tio personer ner i samma vak. Ett vittne till olyckan larmade via sin mobiltelefon 112 SOS-alarm. Larmet vidarebefordrads bl.a. till befälhavaren på en räddningshelikopter (SAR 1 -helikopter), med anropssignal Lifeguard 994 (LG994), som var stationerad på Stockholm/Arlanda flygplats. LG994 startade och styrde direkt mot Ridön. När den efter ca tio minuters flygning var framme vid olycksområdet hade besättningen svårigheter att finna själva olycksplatsen. Andra helikoptrar hade kommit till området, både för räddningsuppdraget och från media. Besättningen i LG994 lyckade inledningsvis inte få någon radiokontakt med någon av dessa. Det förekom ingen ledning av helikoptrarna på plats utan helikopterinsatserna skedde autonomt. När besättningen, efter knappt fem minuters sökande, upptäckte en nödställd person vid iskanten på en vak inledde de en vinschningsinsats. Under förberedelserna upptäckte de ytterligare en person längre ut i samma vak som flöt med huvudet neråt i vattnet. De beslutade då att prioritera vinschning av den senare personen Under vinschningen hade ytbärgaren ingen radiokontakt med den övriga besättningen. När ytbärgaren hade kommit ner till vaken hade han svårigheter att lägga den medhavda slingen runt om skridskoåkaren på grund av dennes ryggsäck. När ytbärgaren med skridskoåkaren kommit upp någon meter över vattnet upptäckte både ytbärgaren och vinschoperatören att skridskoåkaren var fastbunden med en kastlina till personen som befann sig vid vakkanten. När linan sträcktes uppstod ett ryck som plötsligt drog skridskoåkaren ur slingen utan att ytbärgaren lyckades hejda detta. Skridskoåkaren föll därefter ner på isen från ca fem meters höjd. Vid undersökningen har framkommit att vinschmetodik och vinschutrustning anpassade för vinschning av person från is, isflak och isvakar saknas. Vidare har konstaterats flera brister i räddningstjänstens ledningsfunktion vilket medfört att räddningsinsatsen inte utfördes optimalt. En av de nödställda skridskoåkarna fick vänta i ca en och en halv timme på kvalificerad vård. Olyckan orsakades av att lämplig vinschmetodik och vinschutrustning anpassade för vinschning av person från is, isflak och isvakar saknades. Bidragande kan ha varit den stress som besättningen upplevde till följd av brister i räddningstjänstens ledningsfunktion. 1 SAR Search And Rescue

7 Rekommendationer Sjöfartsverket rekommenderas att i samråd med Statens Räddningsverk fastställa hur samordning vid statlig sjöräddningstjänst ska utformas för att uppnå en tydlig samverkan och rollfördelning när den kommunala räddningstjänsten medverkar (RL 2008:04 R1). Sjöfartsverket 0ch Luftfartsstyrelsen rekommenderas att initiera operatörer av SAR-helikoptrar att utveckla en vinschmetodik och vinschutrustning anpassade för vinschning av person från is, isflak och isvakar (RL 2008:04 R2); i samband med SAR-verksamheten formulera detaljerade skall- och bör-krav för olika typer av räddningsinsatser (RL 2008:04 R3); samt att förbättra rutiner och instruktioner för tillsättande av OSC och ACO så att möjligheten lättare kan utnyttjas vid komplicerade räddningsoperationer (RL 2008:04 R4).

8 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet 1.1.1 Skridskoolyckan Lördagen den 28 januari 2006 samlades 119 deltagare vid Kalkudden i Mälaren för att i SSSK 2 :s regi åka långfärdsskridskor till ett planerat mål vid Sandviken. Färden dit lades via Ridösundet på väg mot Södra Björkfjärden på grund av öppet vatten norr om Ridön. När grupperna samlades på isen informerade ledaren kort om den förestående turen. I den grupp där två personer senare omkommer, Grupp U39, var man 15 deltagare. Färden gick först till ön Mälsåker där man åt lunch. Därefter fortsatte gruppen till Tegeltorpsudd varifrån man vände åt sydost i riktning mot Götön. Gruppen passerade Köttholmen och tog sikte på sundet mellan Ridön och fastlandet. Där stötte man på svag is och något som såg ut som öppet vatten. Gruppen stannade inte upp utan vände och åkte västerut längs råken i syfte att försöka hitta en säker passage. Ledaren pikade framför sig och åt sidorna. Man färdades längs en 2 3 meter bred sträng av stöpis som begränsades av kärnis som delvis var täckt av ett tunt snölager. Efter drygt 700 meters åkning på stöpis gick fyra personer i den främre delen av gruppen genom isen. Klockan var då 13:31 och strax därefter gick ytterligare tio personer ner i samma vak. 1.1.2 Flygolyckan Ett vittne till skridskoolyckan larmade via sin mobiltelefon 112 SOSalarm, vilka vidarebefordrade larmet till MRCC 3 kl. 13:39. MRCC informerade ARCC 4 om olyckan som i sin tur, kl. 13:46, per telefon larmade befälhavaren på en räddningshelikopter (SAR-helikopter), med anropssignal Lifeguard 994 (LG994), som var stationerad på Stockholm/Arlanda flygplats. Det angavs då att 5 10 personer låg i vattnet, troligen skridskoåkare, sydväst om Ridön i Mälaren. LG994 startade kl. 14:05 och styrde direkt mot Ridön. Utöver ordinarie utrustning medfördes ingen särskild utrustning i form av flotte eller s.k. vinschkorg. Vädret var bra och efter ca tio minuters flygning var helikoptern framme vid olycksområdet. Där hade besättningen svårigheter att finna själva olycksplatsen eftersom det fanns flera grupper med skridskoåkare på isen och ingen som anvisade dem i vilken vak personerna befann sig. Vid denna tidpunkt hade även andra helikoptrar kommit till området, både för räddningsuppdraget och från media. Trots flera försök lyckades besättningen i LG994 inte få någon radiokontakt med någon av de andra helikoptrarna som då deltog i räddningsinsatsen. Det förekom ingen ledning av helikoptrarna på plats utan helikopterinsatserna skedde autonomt. Under insatsen fick man inte några anvisningar från ARCC, utan ombads i stället att beskriva situationen på platsen, vilket styrmannen på LG994 upplevde som störande. Efter knappt fem minuters sökande, inklusive en anflygning till fel plats, upptäckte besättningen en nödställd person vid iskanten på en vak och började förbereda en vinschningsinsats. Under förberedelserna upptäckte de ytterligare en person längre ut i samma vak som flöt med huvudet neråt i vattnet. De beslutade då att prioritera vinschning av den senare personen. 2 SSSK Stockholms skridskoseglarklubb 3 MRCC Maritime Rescue Coordination Centre Sjöräddningscentralen I Göteborg 4 ARCC - Aeronautical Rescue Coordination Centre Flygräddningscentralen I Göteborg

Inför vinschningen gjorde befälhavaren en ordinarie genomgång av nödprocedurer med besättningen. Genomgången omfattade inte hur själva vinschningen skulle utföras. Från en tidigare utförd vinschning av en skridskoåkare ur en isvak hade besättningen erfarit att sådan vinschning generellt ska ske från hög höjd för att undvika att rotorvinden bryter loss och kastar iväg vassa isflak. Vinschningsoperationen inleddes därför på 100 fots höjd (30 m) och under vinschningen reducerades höjden till ca 70 fot (21 m). När ytbärgaren vinschades ner var både vinschoperatören och ytbärgaren inställda på att de skulle utföra ett s.k. twinlyft, dvs. att ytbärgaren och den nödställde vinschas upp samtidigt till helikoptern. Under vinschningen hade ytbärgaren ingen radiokontakt med den övriga besättningen. Ungefär samtidigt frågade befälhavaren vinschoperatören om han avsåg att ta upp den nödställde till helikoptern eller bara ta honom till vakkanten. Han fick då svaret, Jag kommer att ta upp honom. Under vinschförloppet såg ytbärgaren en ambulanshelikopter som hade landat i närheten och beslutade sig då för att i stället vinscha upp den nödställde ur vaken och därefter på låg höjd föra denne in på säker is, för att där direkt kunna påbörja Hjärt-Lung Räddning (HLR) utanför helikoptern. När ytbärgaren hade kommit ner till vaken tog han sig fram till skridskoåkaren och konstaterade att denne verkade livlös. Han bar en stor ryggsäck och ytbärgaren hade svårigheter att lägga den medhavda slingen runt om honom. Ytbärgaren vågade inte ta bort ryggsäcken, vilken gav flytkraft och säkrade skridskoåkaren från att sjunka. När han sedan gav uppvinschningstecken till vinschoperatören var han osäker på om slingen hade hamnat ovanför, på eller under ryggsäcken och om slingens grenrem var kopplad. När ytbärgaren med skridskoåkaren kommit upp någon meter gav han avbrytstecken samt ett eget improviserat tecken för sidoförflyttning. Vinschoperatören uppfattade inte direkt innebörden av detta tecken och innan vinschningen avbröts hade de kommit upp på ca fem meters höjd. Ungefär samtidigt upptäckte både ytbärgaren och vinschoperatören att skridskoåkaren var fastbunden med en kastlina till personen som befann sig vid vakkanten. När linan sträcktes uppstod ett ryck som plötsligt drog skridskoåkaren ur slingen utan att ytbärgaren lyckades hejda detta. Skridskoåkaren föll därefter ner på isen. Vinschoperatören ropade då till befälhavaren: Stanna, jag vinschar ner varvid helikoptern stannade upp och ytbärgaren sattes ner på isen. Denne tog sedan hand om den tappade skridskoåkaren och förde honom till ambulanshelikoptern, med anropssignalen (AMB998) Ambulans 998, som landat i närheten. Ingen av förarna i LG994 var i detta skede varse om att de tappat skridskoåkaren, men de förstod att någonting onormalt hade inträffat. Olyckan inträffade den 28 januari 2006 i position N5920 01723; någon meter över havsnivån. 9

10 LG994 under vinschningsmomentet 1.1.3 Räddningsinsatsen Skridskoolyckan, som inträffade kl. 13:31, observerades av ett vittne som via sin mobiltelefon larmade 112- SOS. Larmet hamnade hos SOS-centralen i Eskilstuna, SOS-D, kl. 13:36. SOS-D kopplade ärendet vidare till MRCC kl. 13:39, och parallellt även till Räddningstjänsten i Strängnäs. Alla berörda parter var dock införstådda med att det skulle bli aktuellt med en statlig sjöräddningsinsats. Olycksplatsen angavs både i GPS-koordinater och i klartext;.. mellan Ridön och Enhörnalandet, 400 m väst fyren Ridön Pilskär. Positionen korrigeras senare till: 400 m väster om fyren Pilskärs Gryt. Ytterligare larm om olyckan kom därefter in till SOS-D och viss osäkerhet om den verkliga olyckspositionen uppstod. MRCC klassade händelsen som Nöd och beslutade omgående att göra en resursinventering, larma ut räddningstjänst, dykare, ambulanser, ambulanshelikoptrar och ytterligare räddningshelikopter samt att förbereda sjukvården. ARCC, som i detta läge kom att utgöra en del av MRCC:s operativa stab, larmade kl. 13:40 räddningshelikopter LG997, vilken då befann sig i luften vid Fårö. LG997 kunde inte flyga direkt till olycksplatsen, utan måste först landa på Berga och tanka. Sex minuter senare larmades LG994 enligt ovan. Eftersom SOS-D normalt inte hanterar utlarmning och dirigering av ambulanshelikoptrar överlämnades detta till SOS-A i Stockholm. SOS-A meddelade kl. 13:49 till MRCC att ambulanshelikoptrarna AMB998 från Gustavsberg och AMB993 från Uppsala skulle komma att larmas vilket gjordes två respektive fem minuter senare. ARCC uppmanade SOS-A att informera dessa båda helikoptrar att lyssna på Kanal 67. Vilket frekvensband/radiosystem man då avsåg framgick inte vid samtalet, men strax därefter fick SOS-A bekräftat från ARCC att de med Kanal 67 avsåg Sjö-VHF:en (se 1.18.10).

Räddningstjänsten från Strängnäs och Mariefred kom till olycksplatsen strax efter kl. 14:08 och upprättade då en brytpunkt vid Herresta tomtområde samt skickade ut en räddningsgrupp på isen med en Hansabräda. Räddningshelikopter LG994 kom till olycksplatsen kl. 14:10 och påbörjade vinschningen av personen i vaken. Ambulanshelikopter AMB998 från Gustavsberg landade på stranden nära olycksplatsen kl. 14:12 och påbörjade undsättningsarbetet. Ungefär kl. 14:15 vinschade LG994 upp den skridskoåkare som sedan tappades på isen. Skridskoåkaren omhändertogs sedan av personalen i AMB998 som flög honom till Karolinska Sjukhuset i Stockholm (KS), dit helikoptern anlände ca kl 14.45. Den andra ambulanshelikoptern, AMB993 från Uppsala, anlände till olycksplatsen kl. 14:16 och påbörjade räddningsarbetet. AMB993 tog ombord en person som först själv hade lyckats ta sig upp ur vattnet, men senare förlorat medvetandet. Helikoptern startade kl. 14:53 med denna person och ytterligare en nedkyld person och flög dem till KS, dit de anlände ca kl. 15:05. LG994 tog ombord den person som tidigare var fastbunden med den skridskoåkare som tappades. Han var då svårt medtagen och nedkyld. De startade kl. 14:59 och flög till KS, dit man anlände kl. 15:10. När LG994 kom fram anvisades den till den s.k. Thoraxplattan i närheten av KS eftersom AMB993 då befann sig på den ordinarie helikopterplattan belägen på sjukhusets tak. När helikoptern landade på Thoraxplattan fanns det ingen ambulans som mötte upp där, varför man efter några minuter startade igen och därefter kl. 15:15 landade på taket som AMB993 då hunnit lämna. Den andra räddningshelikoptern, LG997, som tankat på Berga, anlände till olycksplatsen ca kl. 14:44 och hämtade då upp totalt tre nedkylda personer och flög dem till KS där de landade kl. 15:26. Efter att ha samtalat med deltagare från skridskogruppen konstaterade räddningstjänsten på plats att inga ytterligare personer saknades eller var i behov av vård. Den operativa räddningsinsatsen avslutades kl. 16:15. I insatsen deltog även ett antal vägambulanser vars funktion och transportinsatser inte har varit möjligt att kartlägga i detalj. Vidare larmades dykenheten från Kungsholmens Brandstation i Stockholm till platsen, men de kom inte att göra någon insats när de väl var framme. SOS-A informerade Södertörns Brandförsvar om händelsen. Räddningstjänsten där aktiverade personal och resurser som tog sig till olycksplatsen utan att ha larmats ut av MRCC. 11 1.2 Personskador 1.2.1 Sammanfattning Vid olyckan, som egentligen kan betecknas som två händelser (en skridskoolycka och en flygolycka), omkom två personer. Vidare togs omhand en person med mycket låg kroppstemperatur som behandlades på sjukhus i nedsövt skick under flera dagar. Denna senare person tillfrisknade dock och har i stort sett återhämtat sig helt. Utöver dessa tre personer omhändertogs på sjukhus ytterligare nedkylda personer från skridskoolyckan. Flera av de drabbade sökte inte sjukhusvård trots viss nedkylning. Väl att märka är att deltagarna i skridskogruppen var alla vana långfärdsskridskoåkare. Det har förelegat en del tveksamheter gällande vilken av de omkomna personerna som egentligen tappades i samband med vinschningen. Detta beroende på att två helikoptrar (LG994 och AMB998) assisterade initialt och medförde varsin person till KS, en mycket nedkyld och en död.

Oklarheterna har bestått i att journalhandlingarna och obduktionsprotokollen snarast motsäger att den person som enligt ytbärgare och ambulanssjuksköterska transporterades in först (av AMB998) var den tappade personen. Vid kontroll med övriga besättningsmedlemmar vidhåller dessa dock att den först intransporterade personen var den som tappats. Vid ankomsten hade båda de sedermera dödförklarade personerna mycket låga kroppstemperaturer. Försök till återupplivning med återupplivningsmaskin (LUKAS 5 ) och/eller värmning med (ECMO 6 ) gav inget resultat. Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna 1 1 2 Allvarligt skadade 1 1 Lindrigt skadade Inga skador 4 4 Totalt 4 1 2 7 1.2.2 Individuella skador Den tappade, och omkomne, personen (man, född -79) vistades i vattnet ca 40 minuter. Han vägde 69 kg och var 187 cm lång. Erfarenhetsmässigt vet man att kroppstemperaturen hos magerlagda personer i en sådan situation sjunker snabbt. Inga direkta skador från ett fall på fem till tio meters höjd har kunnat konstateras, varken frakturer eller blödningar. Detta talar för att personen i fråga hade en mycket begränsad cirkulation eller frånvaro av sådan vid tidpunkten för vinschningen. Han inkom till sjukhus ca en timme efter att ha hamnat i vattnet. Kroppstemperaturen var då 24,2 C och han uppvisade inga livstecken. Den andre omkomne personen (man, född -74) hade själv tagit sig upp ur vattnet, men sedan vistats i kall miljö på isen eller i en markstående helikopter till dess att helikoptern startade, ca 1 tim och 20 min efter att han hamnat i vattnet. Han vägde 74 kg och var 184 cm lång. Han omhändertogs på sjukhuset ungefär 30 minuter senare och uppvisade då inga livstecken. Kroppstemperaturen var 26,5 C. Vid obduktionen noterades en hel del skador på bukorgan och bröstkorg. Med tanke på samstämmiga uppgifter beträffande händelseförloppet bedöms hans skador kunna hänföras till de återupplivningsförsök som gjordes. Denne person behandlades också med återupplivningsmaskin LUKAS som kan ge dessa typiska skador. Den person (man, född -56) som initialt var fastbunden med den sedermera tappade personen var allvarligt nedkyld. Han låg i vattnet ca 45 min innan man fick upp honom. Vid ankomsten till KS hade han en kroppstemp på 24 C, men uppvisade svaga livstecken. Han behandlades med värmning (ECMO) och hölls nedsövd under flera dagar. Han vägde 69 kg och är 172 cm lång. Enligt den GPS som han hade med sig hade han simmat ca 60 m under tiden i vattnet. Han hade tre lager med kläder på överkroppen och två lager på underkroppen. Han inkom till sjukhuset ca 1 tim 50 min efter att ha hamnat i vattnet. Han har återhämtat sig väl och arbetar f.n. 75%. 12 5 LUKAS Lund University Cardiopulmonary Assist System (Hjärtmassage-apparat vid HLR) 6 ECMO Extra Corporeal Membrane Oxygenation (Modifierad hjärt-lungmaskin för värmning och syresättning av blod utanför patientens kropp)

13 1.3 Skador på luftfartyget Inga. 1.4 Andra skador Inga. 1.5 Besättningen 1.5.1 Befälhavaren Befälhavaren, en man, var vid tillfället 39 år och hade gällande CPL (H) - certifikat. Flygtid (timmar) Senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 0 30 4000 Aktuell typ 0 30 1200 Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: > 30, samtliga på S-76A. Inflygning på typ gjordes 1996-01-18. Senaste PC (proficiency check) genomfördes 2006-01-25 på S-76A. Genomförda godkända läkarundersökningar utan anm. God hälsa vid olyckstillfället. 72-tim social-/sömnanamnes utan anm. 1.5.2 Biträdande föraren Biträdande föraren, en man, var vid tillfället 30 år och hade gällande CPL-H certifikat. Flygtid (timmar) Senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 0 35 1300 Aktuell typ 0 35 1050 Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: > 30, samtliga på S-76A. Inflygning på typ gjordes i juni 2001. Senaste PC genomfördes 2006-01-25 på S-76A. Genomförda godkända läkarundersökningar utan anm. God hälsa vid olyckstillfället. 72-tim social-/sömnanamnes utan anm. 1.5.3 Vinschoperatören Vinschoperatören, en man, var vid tillfället 45 år och utbildad flygtekniker. Han utbildades som vinschoperatör år 2002 av flygföretaget och har sedan dess arbetat som kombinerad flygtekniker/vinschoperatör. Genomförda godkända läkarundersökningar utan anm. God hälsa vid olyckstillfället. 72-tim social-/sömnanamnes utan anm.

1.5.4 Ytbärgaren Ytbärgaren, en man, var vid tillfället 31 år. Han utbildades som värnpliktig ytbärgare år 1994 av Försvarsmakten och har därefter vid anställning i flygföretaget erhållit intern skillnadsomskolning och tjänstgjort som ytbärgare sedan år 2002. Han tillhör med sin fysiska storlek en av de starkaste ytbärgarna i företaget. Genomförd läkarundersökning år 2004 utan anm. God hälsa vid olyckstillfället. 72-tim social-/sömnanamnes utan anm. 1.5.5 Besättningens tjänstgöring Samtliga i besättningen hade tidigare flugit med varandra och uppgav att de vid olyckstillfället var i bra flygtrim och ingen hade någon personlig operativ begränsning. 14 1.6 Luftfartyget 1.6.1 Allmänt LUFTFARTYGET Tillverkare Sikorsky Typ S-76A+ Serienummer 760191 Tillverkningsår 1981 Flygvikt Max tillåten startvikt 4899 kg, aktuell 4350 kg Tyngdpunktsläge Inom tillåtna gränser Total gångtid 15555 timmar Gångtid efter senaste periodiska tillsyn 20 timmar Bränsle som tankats före händelsen Jet A1 Luftfartyget hade gällande luftvärdighetsbevis. 1.6.2 Helikoptertypen Helikoptertypen är tvåmotorig, FAR 7 29 certifierad, och har i standardutförande plats för två förare och 12 passagerare. Den är försedd med infällbart landställ och används för såväl persontransporter som specialuppdrag av olika slag. 1.6.3 Helikopterindividen Den aktuella helikopterindividen var utrustad för instrumentflygning. För att kunna användas för ambulans- och räddningsuppdrag kunde den utrustas med olika typer av medicinsk utrustning inklusive en löstagbar bår. På helikopterns högra sida fanns en externt monterad vinsch med 272 kilos lyftkapacitet. Normalt använder flygföretaget versionen S-76C som är specialbyggd för SAR-verksamhet och bl. a. har autopilot anpassad för automathovring. Den aktuella, och tillfälligt inhyrda, helikopterindividen var av typen S- 76A+ och utrustad med en autopilot utan automathovringsförmåga. Med anledning av bl.a. denna skillnad hade helikoptern operativa begränsning- 7 FAR Federal Aviation Regulations

ar, s.k. Limited SAR (LIMSAR). LIMSAR innebär i stort att man inte kan operera över hav under dåligt väder och i referenslöst mörker. 15 1.7 Meteorologisk information Enligt SMHI analys: Väder: Vind, väst 5 10 knop, god sikt, höga molnformationer, temp./daggpunkt ±0/ 2 C, QNH 1021 hpa. Isläge: Allmänt hade Mälaren i slutet av januari ett fast istäcke på 10 20 cm, men i ett område från Södertälje Kanal och upp mot nordväst och förbi olycksplatsen var isen delvis uppluckrad/uppbruten. Vattentemperaturen låg nära ±0 C. 1.8 Navigationshjälpmedel Flygningen till olycksområdet tog ca 10 min och utfördes med hjälp av helikopterns GPS samt med manuell bestickföring. 1.9 Radiokommunikationer Någon samordnad radiokommunikation mellan de olika helikoptrarna i insatsområdet förekom inte. Det var en sjöräddningsinsats som leddes av MRCC, vilket normalt sker på VHF-Kanal 67, men där även VHF-Kanal 16 passades. SAR-helikoptrarna, som normalt använder angivna frekvenser vid räddningsuppdrag, försökte få kontakt med ambulanshelikoptrarna på dessa kanaler men misslyckades. Man försökte även på SAR-helikoptrarnas normala samverkansfrekvens, VHF 123,10 MHz, utan att lyckas. Ambulanshelikoptrarna, som normalt opererar på Radiosystem 80, (Polisradio) Kanal-67 (annan än VHF-Kanal 67), försökte å sin sida att få kontakt med SAR-helikoptrarna på denna frekvens. Besättningen i ambulanshelikoptrarna kände inte till samverkansfrekvensen 123,10 MHz, någonting som ARCC/MRCC informerat om vid seminarier. Samband upprättades så småningom på en reservfrekvens, VHF 123,45 MHz. Den aktuella helikopterns interna kommunikationssystem medgav inte möjlighet för besättningen i helikoptern att under vinschinsatsen kommunicera med ytbärgaren. Inom svensk SAR-verksamhet finns f.n. inget tillförlitligt system för radiokommunikation med ytbärgare som arbetar i vatten. All sådan kommunikation måste ske med hjälp av olika förutbestämda tecken. 1.10 Flygfältsdata Inte aktuellt. 1.11 Färd- och ljudregistratorer Fanns inte, erfordras inte.

16 1.12 Olycksplats Olycksplatsen är belägen i sundet mellan den nordvästra delen av Ridön i Mälaren och fastlandet. Sundet är ca 500 meter brett och olyckan inträffade drygt 300 m från fastlandet, sydväst om Eksholmen. Enligt vittnen på plats var vattendraget vid tillfället täckt med is av varierande tjocklek. Isen var täckt med ett tunt lager snö och på vissa ställen genombruten med öppna vakar. Olycksplats 1.13 Medicinsk information 1.13.1 Besättningen i LG994 Ingenting har framkommit som tyder på att besättningens psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före eller under flygningen. 1.14 Brand Brand uppstod inte. 1.15 Överlevnadsaspekter 1.15.1 Generellt beträffande avkylning Grundläggande för chansen att överleva en olycka av denna typ är förmågan att bibehålla kroppens kärntemperatur över 28 30 C. Viktiga faktorer är: Den tid en person vistas i det kalla vattnet eller i kall miljö vid exempelvis en vakkant. Hur personen klarar den initiala chockfasen (andnings- och cirkulatoriska reflexer). Personens stressnivå.

17 Personens rörelser och därmed vattnets rörelse runt kroppen(konvektion). Personens längd och vikt, där klotet är den mest värmebesparande formen. Personens inre isolering, mängden kroppsfett, tillsammans med den allmänna fysiska arbetsförmågan. Antal klädlager personen är utrustad med. Lufttemperatur och vindförhållanden (obs. rotorvind från helikopter). Vid en successiv avkylning ökar risken för hjärtrytmrubbningar vid temperaturer under 33 C. Vid en medvetandeförlust minskar överlevnadschanserna drastiskt vid temperaturer under 30 32 C. Eftersom den nödställde vid sjunkande kroppstemperatur få allt svårare att kompensera olika störningar i kroppen (blodvolymsförskjutningar, arytmier osv.), blir det successivt allt viktigare att räddningspersonalen handskas varsamt med den nödställde. Nedkylningen blir ännu påtagligare om man rör sig mycket i vattnet och inte har många lager av kläder som kan ge en viss isolering. Värmeförluster sker alltså både via konduktion (ledning) och via konvektion (strömning). Vatten är här mer effektivt avkylande än luft. Se fig. nedan. Är man blöt i luft åtgår det dessutom värme vid avdunstning (ångbildningsvärme). En hovrande helikoptrar, med dess nedåtriktande vindsvep, förstärker sådan avkylning. Vattentemperatur och klädselns inverkan på överlevnadstiden (från Wissler Model, modified by Hayes, 1987).

18 Alltför aktivt vidtagna medicinska åtgärder under transport av mycket starkt nedkylda personer kan störa en svag men stabil cirkulation med knappt mätbara blodtryck och låga hjärtfrekvenser, vilka ändå kan vara tillräckliga vid den kroppstemperatur som vederbörande har. 1.15.2 Vinschning/lyft av nedkyld person En nödställd i vatten har en relativt jämn blodvolymsdistribution i sin kropp. Vid lyft med sling under armarna hamnar personen i stående ställning i luften vilket är speciellt kritiskt om aktuell kroppstemperatur är låg. Risken blir därmed stor för en kritisk (dödlig) omfördelning av blodvolymen till de nedre extremiteterna. 1.15.3 Vid denna olycka inverkande faktorer I det aktuella fallet kan man från obduktionsundersökningen konstatera att inga blödningar tycks ha uppstått i fallet när den vinschade personen tappades, vilket talar för att personen ifråga redan var så kritiskt nedkyld att ingen reell cirkulation existerade. För detta talar också hans låga kroppsvikt i förhållande till kroppslängden (69 kg/187 cm). Den andre omkomne personen hade en, i detta sammanhang, något fördelaktigare vikt/längd (74 kg/184 cm) men han befann sig i vattnet och framför allt i en kall miljö på isen under totalt mer än ca 1 ½ timme innan han omhändertogs, vilket väl kan förklara hans kritiska temperatursänkning och att han senare avled. Den svårt nedkylde personen, som sedermera överlevde, vägde 69 kg och är 172 cm lång, vilket, i detta sammanhang, också är en fördelaktigare vikt/längdkvot. Det kan dock konstateras att även om han inte var i vattnet under den längsta tiden innan inkomsten till sjukhuset, var dröjsmålet innan han kom under kvalificerad läkarvård fullt tillräckligt för att han skulle få en kritisk sänkning av kroppstemperaturen. Generellt kan sägas att de tre här aktuella personerna hade en kroppskonstitution som medförde att de snabbt nedkyldes. Detta gäller särskilt den person som först avtransporterades (69 kg/187 cm). Ytterligare några av skridskoåkarna transporterades till eller sökte sjukhus, men ingen behövde stanna kvar för vård. 1.16 Särskilda prov och undersökningar Ingenting tyder på att något tekniskt fel eller onormalt förekommit på helikoptern som skulle kunna ha påverkat händelseförloppet. Någon särskild teknisk undersökning av helikoptern har därför inte gjorts. 1.17 Företagets organisation och ledning (Vid tiden för olyckan) 1.17.1 Allmänt Flygföretaget har sin huvudbas i Gällivare och utestationer i Sundsvall, Visby och Göteborg/Säve. Vid baserna i Gällivare och Göteborg bedrivs huvudsakligen HEMS 8 -verksamhet. I Sundsvall och Visby bedrivs huvudsakligen SAR-verksamhet. Arlandabasen bemannades 18 dagar före olyckan i syfte att i huvudsak utgöra en SAR-bas. 8 HEMS Helicopter Emergency Medical Services (Ambulanshelikopter)

Företaget har tillstånd för kommersiella flygtransporter med flermotoriga helikoptrar. Verksamheten omfattar flygning enligt VFR och IFR, och med tillstånd för både HEMS- och SAR-verksamhet. Detaljerade instruktioner för flygningens genomförande finns beskrivna i företagets flyghandbok, Flight Operations Manual (FOM). 1.17.2 Gällande avtal med Sjöfartsverket Sjöfartsverkets avtal med flygföretaget avseende SAR-verksamhet anger i stort följande operativa krav: Helikoptertjänsten ska bedrivas under hela året under dager och mörker och under svåra väder- och vindförhållanden inom svenskt sjöräddningsområde/fir. Det ska finnas förmåga att eftersöka över land och hav. Räddning ska kunna utföras över land och hav. Sjuktransporter från fartyg ska kunna utföras. Helikoptertjänsterna ska planeras så att insats ska kunna påbörjas omgående, dock senast inom 15 minuter efter larm dygnet runt. Undsättning ska kunna genomföras i aktuellt område snarast, dock senast inom 90 minuter efter larm. Eftersökning i sökområde ska kunna genomföras under minst 60 minuter. Avtalet för baseringen på Arlanda gällde från den 1 februari 2006. På önskemål från Sjöfartsverket startade man verksamheten på Arlandabasen redan den 10 januari 2006 med hjälp av en inhyrd helikopter från Tyskland. Sjöfartsverket var medveten om att detta innebar att basen inte var fullt utrustad vid starten och att operatören inledningsvis verkade med begränsad operativ förmåga (LIMSAR). 1.17.3 SAR-baseringen på Arlanda Baseringen av SAR-helikoptern på Arlanda var en temporär lösning i väntan på att en permanent basering i Stockholm skulle fastställas och etableras, vilket inte bedömdes kunna ske under år 2006. Hangarering och tillsyn av helikoptern skedde hos en auktoriserad helikopterverkstad baserad strax söder om tröskeln till bana 26. Besättningen bodde på brandstationen ost om bana 03, vilket innebar en viss fördröjning av startberedskap under de tider besättningen befann sig vid boendet. Den aktuella utryckningen var basens tredje i ordningen efter uppstarten på Arlanda. Båda de tidigare utryckningarna hade gällt isolyckor, varav en i mörker. 1.17.4 Instruktioner för vinschning I flygföretagets flyghandbok (FOM) sektion 14 finns vinschprocedurer beskrivna. Beträffande vinschning från vattenytan, vilket är det mest relevanta alternativet i detta fall, anges följande: Under vinschmomentet kan helikoptern flygas av någon av förarna manuellt eller med hjälp av autopiloten. Alternativt kan helikoptern flygas av vinschoperatören, som med hjälp av autopilotens s.k. joystick flyger in helikoptern över objektet och håller helikoptern där i s.k. vinschposition. Vinschningen genomförs normalt som s.k. twinlyft, dvs. att ytbärgaren och den nödställde vinschas upp samtidigt med hjälp av sele och sling. Förutom denna metod kan följande vinschmetoder användas vid vinschning från vattenytan: Vinschning som sittlyft Vinschning med hjälp av vinschkorg Vinschning med hjälp av flytbår 19

I företagets FOM finns inga procedurer eller rekommendationer beträffande vinschning av personer ur vak, från isflak eller från is. Under den aktuella vinschoperationen flögs helikoptern av befälhavaren. Proceduren var twinlyft och man använde slinga. 1.17.5 Utbildning och träning för vinschning Utbildningsplaner för respektive besättningsman finns i företagets FOM. Utbildning och träning sker enligt de metoder som är beskrivna och ett minsta antal vinschningar ska vara utförda inom sex månader för att besättningsmannen ska vara godkänd för SAR-tjänst. Som exempel gäller för ytbärgaren att denne inom sex månader ska ha genomfört fyra vinschcykler från vattenytan med hjälp av sling varav två ska ha utförts under mörker. 1.17.6 Besättningens kunskap om hypotermi Befälhavaren Begränsad kunskap vid olyckan, bättre efteråt. Anser sig dock inte kunna påverka händelseutvecklingen med hänsyn till sin uppgift i besättningen. Biträdande föraren Begränsad kunskap vid olyckan, bättre efteråt. Anser sig dock inte kunna påverka händelseutvecklingen med hänsyn till sin uppgift i besättningen. Vinschoperatören Har fått utbildning i hypotermi tidigt i verksamheten samt kännedom om olika lyfttekniker. Detta har efter olyckan diskuterats ytterligare. Ytbärgaren God kunskap både vid olyckan och nu. 20 1.18 Samhällets räddningstjänst (Vid tiden för olyckan) 1.18.1 Förutsättningar Med räddningstjänst avses de insatser som, enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, (LSO), stat eller kommun ska utföra vid olyckor eller vid överhängande fara för olycka i syfte att hindra och begränsa skador på människor, egendom och miljö. Kostnader för olika räddningsinsatser ska stat eller kommun stå för; de får inte belasta den enskilde. Den enskildes ansvar förtydligas i lagen och det betonas att enskild fysisk eller juridisk person har ett primärt ansvar för att skydda sitt liv och sin egendom samt att inte orsaka olyckor. Det är den enskilde själv som i skälig omfattning vidtar och bekostar åtgärder för att förhindra och begränsa olyckor. Först när den enskilde själv eller med anlitande av någon annan inte kan klara av situationen är det samhällets skyldighet att ingripa under förutsättning att räddningstjänstkraven uppfylls. Enligt 4 kap. 3 lagen (2003:778) om skydd mot olyckor och 4 kap. 8 förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor är det sjöräddningstjänsten som ansvarar för efterforskning och räddning av människor som är eller kan befaras vara i sjönöd. Sjöfartsverket är ansvarig myndighet för sjöräddningen i Sverige. Den operativa ledningen av sjöräddningsinsatser sker från sjöräddningscentralen, MRCC, i Göteborg. I det geografiska ansvaret ingår Mälarens, Vätterns och Vänerns sjöområden förutom vissa hamnar som är kommunalt an-

svarsområde. Skridskoåkare som hamnar i nöd på dessa sjöar omfattas av sjöräddningstjänsten. I denna händelse fanns det inga oklarheter från någon av de inblandade räddningsstyrkorna om att det handlade om sjöräddning och därmed statlig räddningstjänst. 1.18.2 Sjöräddning Sjöräddningsinsatserna leds från sjöräddningscentralen (MRCC) som är samlokaliserad med flygräddningscentralen, (ARCC), Kustbevakningens regionledning väst och Försvarsmaktens sjöbevakningscentral i Göteborg. MRCC är bemannad dygnet runt. Personalen från de samlokaliserade myndigheterna medverkar gemensamt i stabsarbetet vid räddningscentralen. MRCC har alltid två personer, varav en är räddningsledare, på vakt dygnet om årets alla dagar för ledning och samordning av sjöräddningsinsatser. På begäran av räddningsledaren ska statlig eller kommunal myndighet delta med lämpliga resurser i en räddningsinsats enligt 6 kap. 7 LSO. De statliga myndigheterna och kommunala räddningstjänsterna som svarar för räddningstjänst har också, enligt 1 kap. 6 LSO, ett angivet ansvar att samarbeta och samordna verksamheten med varandra och med andra som berörs. Försvarsmaktens flygräddningstjänst (SAR) stod vid tillfället i beredskap dygnet runt genom avtal mellan Försvarsmakten (FM) och Sjöfartsverket, på två baseringar: Ronneby och Säve. Besättningarnas inställelsetid är 45 min utanför ordinarie tjänstetid. Under tjänstetid, militär flygövningstid, är beredskapen 60 min enligt avtalet, men i praktiken oftast ca 15 min då enheten har militär flygräddningsberedskap. Civila räddningshelikoptrar (SAR) är upphandlade och placerade på baseringar i Sundsvall, i Visby och på Arlanda. Dessa baseringar har 15 min startberedskap dygnet runt. 1.18.3 Flygräddning Flygräddningsinsatserna leds från ARCC. ARCC bemannas dagtid med två flygräddningsledare med möjlighet att rekvirera tillgängliga och lämpliga resurser i samhället för räddningsinsatserna. På natten finns två personer i jour. ARCC har genom avtal med Sjöfartsverket tillgång till samtliga SARhelikoptrar. Vid flygräddningscentralen finns ett kontinuerligt uppdaterat resursregister. 1.18.4 Landstingens ambulanshelikoptertjänst Landstingen har kontrakterade ambulanshelikoptrar som är baserade i Gällivare, Lycksele, Östersund, Stockholm/Gustavsberg samt på Göteborg/Säve. Det finns även en ambulanshelikopter baserad vid Viktoria i Uppsala som är kontrakterad av Akademiska sjukhuset i Uppsala. Samtliga ambulanshelikoptrar står normalt i 15 minuters beredskap dygnet runt. 1.18.5 Kommunal räddningstjänst Med räddningstjänst avses i lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, de räddningsinsatser som staten eller kommunerna ska svara för vid olyckshändelser och överhängande fara för olyckshändelser för att hindra och begränsa skador på människor, egendom eller i miljön. Den kommunala räddningstjänsten ansvarar för insatser i den egna kommunen eller inom den räddningsregion som man tillhör och har som uppgift att minska riskerna i samhället genom att förhindra att olyckor inträffar och genom att begränsa konsekvenserna vid inträffade olyckor och 21

störningar. Det är inte ovanligt att samarbete och samverkan sker och regleras i olika former av avtal mellan två eller fler kommuner. Räddningstjänstens samband under insats sker främst via radio. De radiokanaler som används är lokalkanaler, länskanaler och den s.k. samverkanskanalen som är gemensam för hela landet. Radiotrafik mellan räddningskår, polis och statliga räddningstjänster sker oftast på samverkanskanalen. Räddningskårerna larmas som regel genom att någon ringer till SOS Alarm på larmnummer 112. SOS-operatören ställer frågor till den uppringande och larmar därefter räddningsstyrkorna enligt en larmplan som fastställs av respektive kommuns räddningschef. Alarmeringen kan också ske via automatiska brandlarm som är anslutna till en SOS-central som vidarebefordrar larmet till räddningstjänsten. Under framkörningen till den i larmet angivna adressen tar befälet normalt kontakt med SOS Alarm för att få kompletterad information. Under färden fattas också vissa beslut, bl.a. om brytpunkt som är den plats dit räddningsenheter dirigeras innan insatsen påbörjas, och dit vilka ev. ytterligare resurser dirigeras. SOS larmar automatiskt polis och ambulans. Vid framkomst till en skadeplats gör räddningsledaren en första bedömning och fattar ett s.k. Beslut I Stort (BIS), som är grunden för hela räddningsinsatsen och anger i huvuddrag verksamhetens fortsatta inriktning. Det ger underställda chefer samt samverkande räddningstjänster och organ riktlinjer för den egna insatsen, även då oförutsedda händelser inträffar och samband inte kan hållas med räddningsledaren. Räddningsledaren upprättar alltid en ledningsplats. Förutom räddningsledaren ska på olycksplatsen normalt även finnas en ledningsläkare och en polisinsatschef. 1.18.6 SOS Alarm SOS Alarm har som huvuduppgift att ta emot larmsamtal från allmänheten via larmnumret 112 och ombesörja att den hjälpsökande får hjälp så snabbt som möjligt oavsett vad som inträffat eller var personen befinner sig. Tjänsten syftar till att ge en effektiv utalarmering av samhällets hjälpresurser och ett stöd åt räddningsledaren. SOS Alarm finns lokaliserade på 18 platser i Sverige, från Luleå i norr till Malmö i söder med huvudkontoret i Stockholm. Bolaget ägs gemensamt av svenska staten (50 %) och Förenade Kommunföretag AB (50 %). Samtliga centraler har minst dubbel bemanning dygnet runt, tredubbla reservsystem och alternativa larmvägar. Ett 112-samtal besvaras alltid av en SOS-operatör som intervjuar den uppringande så att rätt kombination av resurser kan larmas. Genom samordnad räddningsinsats ökar effektiviteten, och tryggheten, väsentligt vid större händelser då många enheter behöver larmas ut samtidigt. 1.18.7 Operativa resurser Följande operativa resurser deltog i den aktuella räddningsinsatsen: Två räddningshelikoptrar: LG994 från Arlanda och LG997 från Visby Två ambulanshelikoptrar: AMB993 från Uppsala och AMB998 från Gustavsberg Strängnäs Räddningstjänst Södertörns Brandförsvar Stockholms Brandförsvars dykarenhet från Kungsholmens brandstation Polis och ambulans från Sörmlands och Stockholms län Privatpersoner och hydrokoptrar för transport av räddningspersonal 22

1.18.8 Operativt händelseförlopp Räddningsinsatsens viktiga händelser har sammanställts i kronologisk ordning i Bilaga 1. 1.18.9 Ledningsfunktion - generellt Vid MRCC finns det en räddningsledare för ledning och samordning av sjöräddningsinsatser. På begäran av räddningsledaren ska en statlig eller kommunal myndighet, enligt 6 kap. 7 LSO, delta med lämpliga resurser i en räddningsinsats. De statliga myndigheterna och kommunala räddningstjänsterna som svarar för räddningstjänst har också, enligt 1 kap. 6 LSO, ett angivet ansvar att samarbeta och samordna verksamheten med varandra och med andra berörda instanser. Vid sjöräddningsinsatser kan det finnas behov av en samordnande funktion i insatsområdet när flera fartyg, båtar eller helikoptrar deltar. Räddningsledaren i MRCC kan i sådant fall utse en lämplig person på olycksplatsen till s.k. On Scene Coordinator (OSC). OSC är underställd räddningsledaren vid MRCC och finns på olycksplatsen eller i närområdet. Där samordnar och leder OSC det direkta räddningsarbetet enligt räddningsledarens direktiv och inriktning. Vid insatser med flera flygenheter kan det finnas behov av en motsvarande funktion för samordning av dessa, en s.k. Aircraft Coordinator (ACO). Denna funktion utförs normalt av någon av de deltagande flygenheterna som då blir frikopplad från de direkta räddningsinsatserna och endast utför ledning. ACO är underställd räddningsledaren. 1.18.10 Ledningsfunktion i det aktuella fallet Räddningsledaren vid MRCC hade under hela operationen ledningsansvaret. Direktiv till och information ifrån de deltagande enheterna förmedlades huvudsakligen via VHF Kanal 67 eller Kanal 16 med SAR-helikoptrar och via mobiltelefon med räddningstjänst och polis. Kommunikationen mellan MRCC och ambulanshelikoptrarna respektive sjukvården upprättades inte direkt utan skedde via SOS-A vilket blev en försvårande omständighet. MRCC använde insatsledaren vid Räddningstjänsten från Strängnäs för att ge lägesrapportering motsvarande en OSC. Dennes avstånd till olycksplatsen var så långt att det inte gick att få någon klar överblick över vad som hände. Någon lokal insatsledare, OSC, utsågs aldrig och behov av att utse en ACO diskuterades aldrig och utsågs inte heller. 1.18.11 Radiokommunikation I samband med sjöräddningsinsatser används normalt det maritima VHFsystemet för all kommunikation med SAR-helikoptrar. Detta gäller för såväl den direkta ledningen från MRCC som för sambandet mellan de inblandade enheterna. Systemet har ett antal förutbestämda kanaler. Oftast används Kanal 16 eller Kanal 67 vilket medför att samtliga inblandade kan följa all kommunikation. Det maritima VHF-systemet är helt öppet och okodat, vilket medför att allmänheten enkelt kan ta del av sådan kommunikation. Därför används som komplement även mobiltelefon när ev. känslig information som berör enskild person ska avhandlas. Varken SOS-centralerna eller den kommunala räddningstjänsten har normalt tillgång till det maritima VHF-systemet, med undantag för de båtar som räddningstjänsten opererar. Samma förhållande gäller för SOScentralerna. 23

Kommunikationen mellan SOS-centraler och markburna enheter såsom räddningstjänst, polis, ambulans etc. samt ambulanshelikoptrar sker normalt på System 80 (80 MHz-bandet). Systemet har ett antal förutbestämda kanaler. Kommunikationen mellan MRCC/ARCC och SOS sker med fast telefoni. Såväl SAR-helikoptrar som ambulanshelikoptrar har möjlighet att utnyttja, förutom det ordinarie flyg-vhf-bandet, det maritima VHF systemet. Ingen av de båda ambulanshelikoptrarna, AMB993 och AMB998, hade under hela insatsen någon direktkommunikation med MRCC utan endast med SOS-A. Direktivet till ambulanshelikoptrarna att sambandet skulle ske på Kanal 67 tolkades av dessa som att man då avsåg Kanal 67 i System 80. I ett senare skede av insatsen togs samband mellan samtliga deltagande helikoptrar på frekvensen 123,45 MHz i flyg-vhf-bandet. 1.18.12 Tjänsteman i beredskap (TIB) Tjänsteman i beredskap (TIB) är en särskild jourfunktion inom Landstinget som är i beredskap dygnet runt och som larmas när allvarliga händelser inträffar. Förstahandsansvaret för TIB är att vidta nödvändiga åtgärder vid händelser som avviker från det normala och som kan medföra störningar i samhällets verksamhet. Ansvaret omfattar initiering av en höjd beredskap av berörda sjukhusenheter samt att fungera som kontaktperson för externa myndigheter och organisationer. 1.18.13 Zenit Zenit är ett nytt kommunikationssystem som finns i hela landet och utgör grunden för larmmottagning och utlarmning. Zenit binder samman landets SOS-centraler i ett nationellt nätverk där alla har tillgång till samma uppgifter och databaser. Den nya tekniken underlättar samarbetet mellan SOScentralerna som enklare kan hjälpa och avlasta varandra vid större händelser. Vid tiden för olyckan var detta system ännu inte satt i full drift. 1.18.14 RAKEL Ett framtida kommunikationssystem, Radiokommunikation för Effektiv Ledning (RAKEL), är planerat för radiokommunikation mellan olika räddningstjänster och statliga myndigheter. RAKEL bygger på Tetrateknik, Terrestrial Trunked Radio, och är en europeisk telekommunikationsstandard utvecklad av ETSI (European Telecommunications Standards Institute). Tekniken är särskilt utvecklad för att klara de speciella krav som ställs inom samhällsviktig verksamhet. RAKEL är tänkt att bli det gemensamma rikstäckande systemet som i planeringsstadiet var tänkt för endast polis, räddningstjänst och akut- och ambulanssjukvård men som med tiden utökats till att omfatta fler organisationer inom områdena allmän ordning, säkerhet och hälsa. Ett gemensamt system för effektiv kommunikation minskar samhällets sårbarhet och förväntas öka förmågan till samverkan. I äldre system måste användaren välja kanal efter område man befinner sig i. För en ovan radioanvändare kan det vara svårt att hålla reda på frekvenser. I Rakel väljs i stället en talgrupp att tala med. Talgruppen kan liknas vid en mailinglista där alla som ingår hör trafiken och kan nås överallt där täckning finns. Exempelvis kan olika enheter kommunicera direkt med varandra utan att gå omvägen via en operatör. Personal på väg till en händelse kan då få kompletterande information från personer på plats och då komma fram bättre förberedda. Systemet beräknas vara helt utbyggt och driftsatt år 2010. 24