OSM 627:2 Barn- och ungdomsförsäkring Skydda Barn Länsförsäkringar Bergslagen................................................021-19 01 00, 019-19 46 00 Blekinge Länsförsäkringsbolag................................................................0454-30 23 00 Dalarnas Försäkringsbolag.........................................................................023-930 00 Länsförsäkringar Gotland.......................................................................0498-28 18 50 Länsförsäkringar Gävleborg......................................................................026-14 75 00 Länsförsäkringar Göinge..........................................................................0451-489 00 Länsförsäkringar Göteborg och Bohuslän......................................................031-63 80 00 Länsförsäkringar Halland........................................................................035-15 10 00 Länsförsäkringar Jämtland.......................................................................063-19 33 00 Länsförsäkringar Jönköping......................................................................036-19 90 00 Länsförsäkringar Kalmar län.....................................................................020-66 11 00 Länsförsäkringar Kristianstad...................................................................044-19 62 00 Länsförsäkring Kronoberg......................................................................0470-72 00 00 Länsförsäkringar Norrbotten...................................................................0920-24 25 00 Länsförsäkringar Skaraborg...................................................................0500-77 70 00 Länsförsäkringar Skåne..........................................................................042-24 90 00 Länsförsäkringar Stockholm...................................................................08-562 830 00 Länsförsäkringar Södermanland...............................................................0155-48 40 00 Länsförsäkringar Uppsala........................................................................018-68 55 00 Länsförsäkringar Värmland....................................................................054-775 15 00 Länsförsäkringar Västerbotten..................................................................090-10 90 00 Länsförsäkringar Västernorrland.................................................................0611-253 00 Länsförsäkringar Älvsborg.....................................................................0521-27 30 00 Östgöta Brandstodsbolag.........................................................................013-29 00 00 www.lansforsakringar.se LFAB 02863 utg 03 2003-10 Form & Profil
Översiktlig information om Barn- och ungdomsförsäkringen På dessa inledande sidor ger vi dig en kortfattad information om vad du bör känna till om Barn- och ungdomsförsäkringen (även om du förhoppningsvis aldrig behöver utnyttja den). Försäkringsbrevet Läs noga igenom ditt försäkringsbrev och kontrollera att allt stämmer; till exempel. namn och personnummer på den försäkrade, försäkringsbeloppens storlek, under vilken tid försäkringen gäller. Om försäkringen gäller med någon särskild inskränkning, framgår det i klartext av försäkringsbrevet. Kontakta oss om något inte stämmer. När skall premien betalas? Olika tider gäller beroende på om premien avser en ny försäkring eller förnyelse av redan gällande försäkring. För en ny försäkring har du 14 dagar på dig att betala premien. Vid förnyelse av försäkring har du längre tid, nämligen en månad från försäkringens årsförfallodag. Vilken denna är ser du på försäkringsbrevet. Vad är...? För att förstå hur Barn- och ungdomsförsäkringen gäller, är det viktigt att känna till betydelsen av vissa begrepp. Här nedan förklarar vi de viktigaste i Barnoch ungdomsförsäkringen. Vad är en olycksfallsskada? För att en skada skall betecknas som en olycksfallsskada måste följande krav vara uppfyllda. Det skall vara fråga om en kroppsskada ofrivilligt drabbat den försäkrade, genom en plötslig yttre händelse. Vad är sjukdom? I barn- och ungdomsförsäkringen är sjukdom en försämring av den försäkrades funktionsförmåga som inte beror på en händelse som enligt ovan kan betecknas som olycksfallsskada. För såväl skada som uppkommit genom olycksfall som genom sjukdom, gäller att skadan måste ha uppkommit under den tid försäkringen gällt för att ersättning skall kunna lämnas. Vid sjukdom betyder det att försäkringen skall ha börjat gälla innan man första gången sökte läkare för sjukdomen. 1
Vad är medicinsk invaliditet? Medicinsk invaliditet är att sjukdom eller olycksfallsskada medfört att den försäkrade fått en nedsättning av någon kroppsfunktion och att denna nedsättning kommer att finnas kvar hela livet. Vad ingår i Barn- och ungdomsförsäkringen? Det absolut viktigaste skyddet i Barn- och ungdomsförsäkringen är den ersättning som lämnas ifall den försäkrade blir svårt skadad eller allvarligt sjuk. Då kan medicinsk invaliditetsersättning lämnas. Om någon av föräldrarna måste stanna hemma från arbetet för att sköta om den sjuke/skadade kan ett kostnadsbidrag lämnas från försäkringen. Förutsättningen är att vårdnadshavaren samtidigt har minst 1/4 vårdbidrag från Försäkringskassan. I Barn- och ungdomsförsäkringen lämnas också ersättning för kostnader för läkarbesök, resor och medicin. Blir den sjuke/skadade intagen på sjukhus i minst ett dygn lämnas även en dagsersättning. Om tänder skadas vid ett olycksfall lämnas ersättning för tandbehandlingskostnader. Skadas kläder eller glasögon vid ett olycksfall ersätts också dessa. I försäkringen ingår ett dödsfallskapital. Vilka inskränkningar finns det i försäkringen? Det finns fyra mycket viktiga allmänna inskränkningar i försäkringen. Den första innebär att ersättning inte lämnas för sjukdomar eller skador den försäkrade har redan innan försäkringen började gälla. Den andra inskränkningen betyder att försäkringen inte gäller för medfödd sjukdom/åkomma, även om denna visar sympton efter det att försäkringen började gälla. Den tredje inskränkningen innebär att vissa namngivna sjukdomar inte ingår i försäkringen. Den fjärde inskränkningen gäller för försäkringar som tecknas efter att barnet fyllt 12 år. Speciell karenstid gäller då. Andra allmänna inskränkningar gäller vistelse utanför Norden i mer än tolv månader eller vistelse i krigsområde. Om vi inte kommer överens... Missförstånd och andra oklarheter kan uppstå vid en skada. Om du inte blir nöjd med vår skadereglering kan du begära att vi omprövar ditt ärende. Genom att vi är ett lokalt försäkringsbolag kan du lätt få kontakt med personer i ansvarig ställning. På din begäran kan bolaget också hänskjuta frågan om ersättning till Olycksfalls- och sjukförsäkringsnämnden för yttrande. Nämnden består av experter på juridik, medicin och försäkring. Ledamot som är anställd hos försäkringsbolag, får inte delta i behandlingen av eget bolags ärende. När ärendet avser försäkringsavtalets allmänna giltighet till exempel när bolaget hävdar att i försäkringsansökan lämnade uppgifter är oriktiga eller ofullständiga prövas ärendet i stället av Livförsäkringens Villkorsnämnd. Prövningen i såväl Olycksfalls- och sjukförsäkringsnämnden som Livförsäkringens Villkorsnämnd är kostnadsfri för dig. Om du trots detta inte tycker att du blivit rättvist behandlad kan du vända dig till domstol för att få skadan slutligen prövad. Dina advokatskostnader, om du kommer i tvist med oss, kan med undantag för självrisken ersättas genom rättsskyddsförsäkringen som ingår i din hem- eller villahemförsäkring. Som du ser finns det många sätt att få en skada prövad. Är du tveksam om hur du skall göra, kontakta oss. Du kan också kontakta Konsumenternas Försäkringsbyrå som lämnar upplysningar i försäkringsfrågor. Postadressen är Kungsgatan 50, 115 87 Stockholm på telefon 08-22 58 00. Vad gör jag vid en skada? Behöver du utnyttja Barn- och ungdomsförsäkringen begär du en skadeanmälningsblankett från ditt länsförsäkringsbolag. Inom kort får du ett brev från handläggaren där du informeras om hur försäkringen gäller i ditt fall och hur den fortsatta handläggningen kommer att gå till. Har du några frågor, kontaktar du bara din handläggare. 2 3
Innehåll A Försäkringsavtalet 1 Allmänna bestämmelser...6 2 Försäkrad person...6 3 Avtalstid...6 4 Allmän premie- och villkorsändring...6 5 Värdesäkring...7 6 Självrisk...7 B Försäkringens ikraftträdande...7 C Premiebestämning och premiebetalning 1 Första premien...8 2 Förnyelsepremie...8 3 Återupplivning...8 D Begreppsförklaring 1 Olycksfallsskada...9 2 Sjukdom...9 3 Prisbasbelopp...9 4 Medicinsk invaliditet...10 F Inskränkningar i försäkringens giltighet 1 Allmänna inskränkningar...17 1.1 Följder av sjukdom, kroppsfel eller psykiskt utvecklingsstörning som visat symptom innan försäkringen tecknats...17 1.2 Följder av sjukdom, kroppsfel eller psykiskt utvecklingsstörning som är medfödd...17 1.3 Följande sjukdomar ingår inte i försäkringen och ersättsdärför inte...17 1.4 Inskränkningar för försäkring som tecknats efter 12 års ålder...18 2 Vistelse utom Norden...18 3 Krig eller krigsliknande politiska oroligheter...18 4 Atomkärnprocess...18 G Åtgärder vid anspråk på ersättning...19 H Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser...19 I Force Majeure...19 K Preskriptionsregler...19 E Försäkringens omfattning 1 Invaliditetskapital...11 1.1 Medicinsk invaliditet...11 2 Ärrersättning...12 3 Sveda och värk...12 4 Kostnader...12 4.1 Rehabiliterings- och hjälpmedelsersättning...13 4.2 Kostnadsbidrag...14 4.3 Ersättning för läkekostnader...14 4.4 Ersättning för resekostnader...15 4.5 Ersättning för sjukhusvistelse...15 4.6 Tandskadeersättning vid olycksfallsskada...16 4.7 Ersättning för kläder och glasögon vid olycksfallsskada...16 5 Dödsfallskapital...17 4 5
Allmänna villkor för Barn- och ungdomsförsäkring Gällande från 2001-05-01 A Försäkringsavtalet 1 Allmänna bestämmelser För försäkringsavtalet gäller vad som står skrivet i försäkringsbrevet och därtill hörande handlingar, de allmänna villkoren för denna försäkring, lagen om försäkringsavtal och allmän lag i övrigt. Försäkringen kan nytecknas för barn och ungdomar som ännu inte fyllt 18 år. Försäkringen tecknas med ett-årsavtal. Kortare försäkringstid medges inte. Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren eller dennes vårdnadshavare skriftligen lämnat Länsförsäkringsbolaget. Om någon uppgift som försäkringstagaren lämnat är oriktig eller ofullständig, gäller vad som för sådana fall stadgas i lagen om försäkringsavtal och i försäkringsavtalets allmänna inskränkningar. Har sådan uppgift lämnats av vårdnadshavaren gäller detsamma som om denne varit försäkringstagare. 2 Försäkrad person Försäkringen gäller för den som i försäkringsbrevet anges som försäkrad. 3 Avtalstid Barn- och ungdomsförsäkringen upphör att gälla förfallodagen närmast efter det försäkrad person fyllt 25 år. Detta framgår av försäkringsbrevet. 4 Allmän premie- och villkorsändring Vid allmän premie- och villkorsändring tillämpas de nya premierna och villkoren för försäkringen från närmast följande årsförfallodag, under förutsättning att försäkringstagaren underrättas om detta senast 14 dagar före årsförfallodagen. 5 Värdesäkring Vid varje årsförfallodag för försäkringen fastställs de försäkringsbelopp och den premie i kronor som skall gälla fram till nästa årsförfallodag. Därvid tillämpas det prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring som gäller för januari det kalenderår aktuell årsförfallodag inträffar. Försäkringsbeloppen och premien i kronor får inte vid någon årsförfallodag öka med mer än 15 procent på grund av värdesäkringen. Se dock moment A4 ovan. Vid utbetalning av invaliditetsersättning, rehabiliterings- och hjälpmedelsersättning och dödsfallskapital grundas ersättningen på det prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring som gäller för försäkringen det år utbetalningen sker. Om rätt till ersättning föreligger trots att försäkringen inte längre är i kraft, grundas utbetalningen på de försäkringsbelopp i kronor som skulle ha gällt om försäkringen fortfarande var i kraft. Beträffande värdesäkring av övriga försäkringsmoment, se respektive moment. 6 Självrisk Försäkringen gäller utan självrisk. B Försäkringens ikraftträdande Länsförsäkringsbolagets ansvarighet inträder när bolaget har mottagit fullständiga ansökningshandlingar. Förutsättningen är att försäkringen enligt tillämpade bedömningsregler kan beviljas mot normal premie och utan förbehåll samt att det inte av ansökningshandlingarna eller på annat sätt framgår, att försäkringen skall träda i kraft senare. Kan försäkringen beviljas endast mot förhöjd premie eller med förbehåll, inträder länsförsäkringsbolagets ansvarighet först sedan länsförsäkringsbolaget erbjudit försäkring med sådan utformning och försäkringstagaren antagit erbjudandet. C Premiebestämning och premiebetalning 1 Första premien Första premien skall betalas inom 14 dagar från den dag då länsförsäkringsbolaget sänt avi om premien. Betalas inte premien inom 14 dagar efter utsändning av avi har länsförsäkringsbolaget rätt att säga upp avtalet. Försäkringen blir gällande på nytt från den tidpunkt då premien betalas, under förutsättning att betalningen görs inom en månad efter utgången av 14 dagarsperioden och att den försäkrades hälsotillstånd inte försämrats efter denna 14 dagarsperiod. 6 7
2 Förnyelsepremie Senare premie (förnyelsepremie) beräknas vid varje premieförfallodag på grundval av enligt punkt A5 bestämda försäkringsbelopp i kronor och länsförsäkringsbolagets då gällande premietariff i förekommande fall också med hänsyn till den procentuella premieförhöjningen som gäller för försäkringen. Premien skall betalas inom en månad från förfallodagen (respitmånad). Om så inte sker träder försäkringen ur kraft efter respitmånadens utgång. 3 Återupplivning Inom ett år från den obetalda premiens förfallodag föreligger rätt att utan hälsoprövning återuppliva försäkring, som trätt ur kraft på grund av att förnyelsepremie inte erlagts i rätt tid. Försäkringen blir därvid med följande undantag gällande på nytt efter den tidpunkt då premie betalas. Sjukdom som blivit aktuell under den tid försäkringen varit ur kraft, liksom dödsfall eller olycksfallsskada som inträffat under denna tid, omfattas inte av försäkringen. En förutsättning för återupplivning senare än sex månader efter premiens förfallodag är att den försäkrades hälsotillstånd inte har försämrats efter respitmånadens utgång. DBegreppsförklaring 1 Olycksfallsskada Med olycksfallsskada menas kroppsskada som drabbar den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse (olycksfall). Med olycksfallsskada jämställs skada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting. Härvid anses skadan ha inträffat den dag den visade sig. Med olycksfallsskada avses inte; 1 skada som uppkommit på grund av smitta genom bakterier, virus eller annat smittämne, 2 skada som uppkommit genom användning av medicinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring, 3 sådant tillstånd som även om det konstaterats efter ett olycksfall enligt medicinsk erfarenhet inte kan anses bero på olycksfallet utan på sjukdom, lyte eller sjukliga förändringar. Vid sådana omständigheter som ovan angivits föreligger därför inte rätt till ersättning från de ersättningsmoment i försäkringen som enbart lämnar ersättning för olycksfallsskada. 2 Sjukdom Med sjukdom menas en sådan försämring av hälsotillståndet som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt punkt D1 ovan. Med att en sjukdom blir aktuell menas att den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga påvisbart försämrats på grund av sjukdom. Sjukdomen blir aktuell den dag försämringen första gången påvisas av läkare. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall. Med sjukdom avses dock inte; 1 frivilligt orsakad kroppsskada, 2 sådan försämring av hälsotillståndet som enligt medicinsk erfarenhet beror på missbruk av alkohol, narkotiska medel, andra berusningsmedel, sömnmedel eller andra läkemedel, 3 brytningsfel eller skelning som inte orsakats av sjukdom. 3 Prisbasbelopp Med prisbasbelopp menas prisbasbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Prisbasbeloppet bestäms av regeringen varje år. 4 Medicinsk invaliditet Med medicinsk invaliditet menas för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion. Hänsyn tas endast till sådan nedsättning som objektivt kan fastställas. Nedsättningen skall vara orsakad av sjukdom eller olycksfallsskada. Som medicinsk invaliditet räknas även bestående värk, förlust av sinnesfunktion eller inre organ. Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt ett medicinskt tabellverk för sjukdomar och olycksfall fastställt av Försäkringsförbundet. Medicinsk invaliditet för tandförlust och tandskada ersätts inte. Sjukdomsbesvär som inte är upptagna i tabellverket beaktas endast under förutsättning att de av behörig läkare kräver föreskriven livsvarig daglig medicinering. Ersättning lämnas inte för sjukdomar vilka endast medför 8 9
kostanpassning. För diagnostiserad och säkerställd celiaki lämnas dock invaliditetsersättning enligt tabellverket. Vid allergiska eller andra överkänslighetsreaktioner är en förutsättning för invaliditetsersättning att besvären avser nedre luftvägssympton, till exempel astma eller potentiella livshotande situationer. Sådan allergiöverkänslighet skall vara verifierad genom etablerad testmetod. Ersättning lämnas inte för eksem eller allergisk rhinokonjuktivit. Ytterligare förutsättningar för invaliditetsersättning för astma är att besvären kräver kontinuerlig medicinering. Ersättning lämnas inte för förebyggande åtgärder. Infertilitet på grund av medfödd sjukdom ersätts inte. Den ersättningsberättigade invaliditetsgraden som inte är upptagna i tabellverket bestäms av länsförsäkringsbolaget och är högst 25 procent. Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt i skadad kroppsdel frånräknas motsvarande medicinska invaliditetsgrad. Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes, bestäms invaliditetsgraden med beaktande även av protesfunktionen. Den totala invaliditetsgraden begränsas till 100 procent på grund av samma sjukdom eller olycksfallsskada. Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker oberoende av i vilken grad den försäkrades arbetsförmåga har nedsatts. E Försäkringens omfattning Följande ersättningsmoment ingår i försäkringen 1 Invaliditetskapital 1.1 Medicinsk invaliditet 2 Ärrersättning 3 Sveda och värk: 4 Kostnader: 4.1 Rehabiliterings- och hjälpmedelsersättning 4.2 Kostnadsbidrag 4.3 Ersättning för läkekostnader 4.4 Ersättning för resekostnader 4.5 Ersättning vid sjukhusvistelse 4.6 Tandskadeersättning vid olycksfallsskada 4.7 Ersättning för kläder och glasögon vid olycksfallsskada. 5 Dödsfallskapital 1 Invaliditetskapital En förutsättning för rätt till invaliditetsersättning är att sjukdomen blivit aktuell eller att olycksfallet inträffat under tid då försäkringen var i kraft. All eller till viss del tillkommande medicinsk invaliditet som inträffar efter fyllda 30 år omfattas inte av försäkringen. Utbetalningen sker till den försäkrade. Avlider den försäkrade innan rätt till invaliditetsersättning uppkommit, utbetalas ingen invaliditetsersättning. 1.1 Medicinsk invaliditet Rätt till invaliditetsersättning på grundval av medicinsk invaliditet enligt punkt D4 uppkommer när sådan invaliditet inträtt, dock tidigast ett år efter det att sjukdomen blivit aktuell eller olycksfallsskadan inträffat. Medicinsk invaliditet anses vid sjukdom inträda tidigast, när sjukdomstillståndet övergått i ett stationärt, inte livshotande tillstånd och vid olycksfallsskada tidigast, när behandlingen inklusive medicinsk rehabilitering har avslutats. Den definitiva medicinska invaliditetsgraden skall fastställas snarast möjligt. Fastställelsen kan dock uppskjutas så länge detta enligt medicinsk erfarenhet eller med hänsyn till föreliggande rehabiliteringsmöjligheter är nödvändigt. Se dock E1. Ersättning utbetalas när rätt därtill uppkommit och den medicinska invaliditetsgraden fastställts. Bedöms den medicinska invaliditetsgraden till mindre än 50 procent beräknas ersättningen på det för försäkringen gällande försäkringsbeloppet för invaliditet. Bedöms den medicinska invaliditetsgraden till 50 procent eller högre beräknas ersättningen på två gånger försäkringsbeloppet vid invaliditet. Har förskott (se nedan) utbetalats avräknas detta. Beloppet uppräknas därvid med hänsyn till prisbasbeloppsförändringen under mellantiden. Kan, när rätt till invaliditetsersättning uppkommer, den definitiva medicinska invaliditetsgraden inte fastställas ett år efter det att sjukdomen blivit aktuell eller olycksfallsskadan inträffat kan eventuellt förskott utbetalas. Avlider den försäkrade sedan rätt till invaliditetsersättning uppkommit men innan slutlig betalning skett, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda definitiva medicinska invaliditetsgraden som beräknas ha förelegat vid dödsfallet. 10 11
2 Ärrersättning Rätt till ersättning för vanprydande ärr eller annan kosmetisk defekt inträder först efter avslutad behandling och sedan ärret bedömts vara kvarstående för framtiden, dock tidigast ett år från det olycksfallet inträffade eller sjukdomen blev aktuell. En förutsättning är att olycksfallet eller sjukdomen krävt läkarbehandling. Ersättningens storlek bestäms enligt en särskild vid utbetalningstillfället gällande ärrtabell och oberoende av valt försäkringsbelopp för invaliditet. 3 Sveda och värk Vid olycksfallskada lämnar försäkringen ersättning för sveda och värk i de fall den akuta sjuktiden överstiger 30 dagar. Ersättning beräknas med ledning av tabell som tillämpas av länsförsäkringsbolaget vid utbetalningstillfället. Ersättning lämnas inte om rätt till ersättning till någon del föreligger från annat håll enligt lag, författning eller från försäkring. Ersättning för sveda och värk lämnas inte till den som vid tidpunkten för olycksfallet var under 16 år. 4 Kostnader Medför sjukdom eller olycksfallsskada kostnader för rehabilitering, hjälpmedel, vård, behandling och resor lämnas enligt punkt E4.1 E4.7 ersättning för sådana. En förutsättning för ersättning är att sjukdomen har blivit aktuell eller olycksfallsskadan inträffat under tid då försäkringen var i kraft och att de allmänna inskränkningarna enligt punkt F1 inte är tillämpliga. Ersättning lämnas i den mån rätt till ersättning inte föreligger enligt lag, konvention, författning eller från annan försäkring. För försäkrad och vårdnadshavare som inte har rätt till ersättning från allmän Försäkringskassa i Sverige, landsting eller kommun ersätts endast kostnader som länsförsäkringsbolaget i motsvarande situation, skulle ha ersatt, om den försäkrade eller vårdnadshavaren haft sådan rätt. För vård på annat sjukhus än sådant som tillhör staten eller som drivs av kommun eller landstingskommun eller nordiskt sjukhus av motsvarande slag lämnas ersättning endast efter i förväg träffad överenskommelse med länsförsäkringsbolaget. Kostnader enligt moment E4.1 4.7 som uppstått under vistelse utom Norden ersätts inte. Ersättning för kostnader för tandbehandling lämnas endast vid olycksfall. Kostnader för tandbehandling som beror på sjukdom eller karies ersätts inte. För förlorad arbetsinkomst lämnas inte ersättning. 4.1 Rehabiliterings- och hjälpmedelsersättning Om sjukdom eller olycksfallsskada medför att försäkrad behöver rehabilitering eller hjälpmedel lämnas ersättning för skäliga kostnader. Sjukdomen måste ha blivit aktuell eller olycksfallsskadan ha inträffat under tid då försäkringen var i kraft. Försäkringen ersätter kostnader som enligt medicinsk erfarenhet krävs för att varaktigt lindra följder av olycksfall eller sjukdom. Kostnaderna skall ha uppkommit efter den akuta behandlingstiden och ha godkänts på förhand av länsförsäkringsbolaget. Ersättning lämnas för kostnader för vård och behandling som föreskrivits av läkare för tekniska hjälpmedel, förändringar i boendemiljö som kan lindra ett invaliditetstillstånd eller öka rörelseförmågan. Kostnader för datorer, kringutrustning och programvaror ersätts inte i något fall. Ersättning lämnas inte för löpande eller återkommande kostnader för kläder, kost, läkemedel eller för hälso- och behandlingsresor även om syftet är att lindra allergiska eller andra besvär. När det gäller förändringar i boendemiljö ersätts inte åtgärder föranledda av mögel, fukt, radon, flytspackel, byggnadstekniska brister eller allergiska besvär. Vid allergiska och/eller andra överkänslighetsreaktioner är en förutsättning för ersättning att besvären avser nedre luftvägssympton, till exempel astma. Sådan specifik allergi/överkänslighet skall vara verifierad genom etablerad testmetod. Sannolikt orsakssamband skall enligt medicinsk erfarenhet föreligga mellan specifikt sympton och åberopad miljöfaktor. Ytterligare förutsättningar för ersättning vid astma är att besvären årligen kräver minst tre månaders sammanhängande medicinering. Ersättning lämnas inte för förebyggande åtgärder. Den sammanlagda ersättningen för samma sjukdoms- eller olycksfallsskada är högst två prisbasbelopp. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall. Ersättning lämnas för kostnader som uppkommer inom fem år från det att sjukdomen blev aktuell eller olycksfallsskadan inträffade. Om det på grund av olycksfall eller sjukdom krävs glasögon för att korrigera uppkommen synnedsättning, utges engångsersättning med högst 0,25 prisbasbelopp. Kontaktlinser jämställs med glasögon. 12 13
Ersättning lämnas inte för kostnad som kan ersättas från annat håll, (till exempel kommun, landsting eller annan försäkring), och inte heller i den mån ersättning till följd av behovsprövning inverkar på storleken av bidrag för rehabilitering som lämnas från statlig eller kommunal myndighet. 4.2 Kostnadsbidrag (längst till 16 år) Om den försäkrade före 16 års ålder drabbas av sjukdom eller olycksfallsskada som medför att den försäkrades vårdnadshavare blir berättigad till vårdbidrag enligt lagen om allmän försäkring lämnas ersättning för kostnadsbidrag. Sjukdomen måste ha blivit aktuell eller olycksfallsskadan ha inträffat under tid då försäkringen var i kraft. Vid helt vårdbidrag lämnas två kostnadsbidrag. Vid tre fjärdedels vårdbidrag lämnas tre fjärdedels kostnadsbidrag. Vid halvt vårdbidrag lämnas halvt kostnadsbidrag. Vid en fjärdedels vårdbidrag lämnas en fjärdedels kostnadsbidrag. Om förutsättningarna enligt ovan inte är uppfyllda men den försäkrade före 16 års ålder drabbas av olycksfall eller sjukdom som medför minst tre månaders (karenstid) stadigvarande vård på sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning i Sverige lämnas två kostnadsbidrag. Rätten till kostnadsbidrag kvarstår så länge den försäkrades vårdnadshavare är berättigad till vårdbidrag enligt lagen om allmän försäkring eller så länge den försäkrade är intagen för vård på sjukhus eller annan vårdanstalt i Sverige, dock längst till dess den försäkrade fyller 16 år. Normalt bestäms kostnadsbidraget vid ersättningsårets början och utbetalas månadsvis i efterskott med en tolftedel varje gång. Om rätten till kostnadsbidrag upphör under ett ersättningsår utbetalas inget kostnadsbidrag för den del av ersättningsåret som återstår. Detsamma gäller om sjukhusvården upphör under ett ersättningsår. Helt kostnadsbidrag är en tolftedel, per månad av prisbasbeloppet för januari det kalenderår bidraget avser. Om vårdbidraget innefattar den försäkrade och även fler i länsförsäkringsbolaget försäkrade barn, kan ersättning enligt detta moment från samtliga försäkringar tillsammans aldrig överstiga två kostnadsbidrag. Om vårdbidraget innefattar fler barn än den försäkrade, bestäms kostnadsbidragets storlek för den försäkrade av länsförsäkringsbolaget. Avlider den försäkrade upphör kostnadsbidraget från det månadsskifte som närmast följer efter dödsfallet. Utbetalning av kostnadsbidrag görs till den vårdnadshavare som fått vårdbidrag från Försäkringskassan. 14 4.3 Ersättning för läkekostnader Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för vård eller behandling som föreskrivits av behörig läkare för skadans läkning. För av sjukhusvård föranlett sjukpenningavdrag lämnas ersättning endast till den del avdraget kan anses överstiga inbesparade levnadskostnader. Normal levnadskostnad är beräknad till 1,5 promille av prisbasbeloppet per dag det år vården ges. Vid sjukdom lämnas ersättning för kostnader som uppkommit efter en sammanhängande sjukperiod på minst 30 dagar (karenstid) och längst i ett år från det att sjukdomen blev aktuell. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall. Vid olycksfallsskada lämnas ersättning för kostnader som uppkommit inom fem år från olycksfallet. Om olycksfallsskadan medfört invaliditet men slutregleringen inte kunnat ske inom fem år, lämnas ersättning tills dess invaliditetsgraden kan fastställas definitivt. 4.4 Ersättning för resekostnader Ersättning lämnas för kostnader för nödvändiga resor för vård och behandling. Om sjukdomen eller olycksfallsskadan orsakat sådan nedsättning av den försäkrades förmåga att förflytta sig att enligt läkares föreskrift särskilt transportmedel måste anlitas för att den försäkrade skall kunna utföra sitt ordinarie förvärvs- eller skolarbete lämnas ersättning för merkostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats eller skola under tiden för läkarbehandlingen. Resekostnader ersätts för det billigaste, vanligen förekommande färdsätt som med hänsyn till den försäkrades tillstånd kunnat användas och som tillstyrkts av läkare. Vid sjukdom lämnas ersättning för kostnader som uppkommit efter en sammanhängande sjukperiod på minst 30 dagar (karenstid) och längst i ett år från det att sjukdomen blev aktuell. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall. Vid olycksfallsskada lämnas ersättning för kostnader som uppkommit inom fem år från olycksfallet. Om olycksfallsskadan medfört invaliditet men slutregleringen inte kunnat ske inom fem år, lämnas ersättning tills dess invaliditetsgraden kan fastställas definitivt. 15
4.5 Ersättning vid sjukhusvistelse Om sjukdomen eller olycksfallsskadan medför att den försäkrade måste läggas in på sjukhus inom Norden över natt, lämnas ersättning från inskrivningsdagen, med 0,5 procent per dag av det prisbasbelopp som gäller för januari det kalenderår ersättningen avser. Ersättning lämnas i längst 90 dagar för samma olycksfall eller sjukdomsfall. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall. Ersättningen avser kostnader i samband med vården, till exempel den del av Landstingets debitering som inte motsvarar inbesparade levnadskostnader samt för tidningar, böcker, frukt, besökandes resor, barnpassning och andra kostnader i samband med sjukhusvistelsen. Ersättning lämnas inte för tid då den försäkrade har permission från sjukhus. Sjukhusvistelse som inträffar efter fyllda 30 år berättigar inte till ersättning. 4.6 Tandskadeersättning vid olycksfallsskada Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för behandling som utförts av tandläkare. För implantatbehandling eller skalfasader lämnas endast ersättning med högst 0,5 prisbasbelopp under förutsättning att behandlingen omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen. För tandvård hos tandläkare som inte är ansluten till Försäkringskassan lämnas endast ersättning för den avgift den försäkrade skulle haft om tandläkare ansluten till tandvårdsförsäkringen anlitats. Skada vid tuggning eller bitning ersätts inte. Behandling och arvode skall ha godkänts av länsförsäkringsbolaget i förväg. För nödvändig akutbehandling ersätts dock kostnad även om länsförsäkringsbolagets godkännande inte hunnit inhämtas. Den skadade skall utan dröjsmål söka tandläkare och anmäla skadan till länsförsäkringsbolaget. Anmälan skall åtföljas av utredning på blankett, som länsförsäkringsbolaget tillhandahåller. Föreligger vid olycksfallet sjukliga eller för åldern inte normala förändringar, lämnas ersättning endast för den skada, som kan antas ha blivit följden om förändringen inte funnits då skadan inträffade. Skada på fast protes ersätts enligt motsvarande regler som skada på naturlig tand. Detta gäller även avtagbar protes, som när den skadades var på plats i munnen. Ersättning lämnas för kostnader för behandling inom fem år från olycksfallet. Måste slutbehandlingen på grund av den försäkrades ålder uppskjutas till senare tidpunkt ersätts även kostnader för den uppskjutna behandlingen under förutsättning att länsförsäkringsbolaget innan den försäkrade fyllt 25 år godkänt den uppskjutna behandlingen. För behandling som företas senare men före fyllda 30 år, ersätts kostnaden under förutsättning att länsförsäkringsbolaget tagit ställning, innan den försäkrade fyllt 25 år och i anslutning härtill godkänt den uppskjutna behandlingen. 4.7 Ersättning för kläder och glasögon vid olycksfallsskada Om olycksfallsskada medfört läkar- eller tandläkarbesök, ersätts i samband med olycksfallet skadade personliga gångkläder, glasögon, hörapparat och andra vid olycksfallet burna handikapphjälpmedel. Ersättning lämnas med högst 0,25 prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring. 5 Dödsfallskapital Rätt till dödsfallskapital uppkommer när den försäkrade oberoende av dödsorsak avlider under tid då försäkringen är i kraft. Se dock F4. Utbetalning grundas på det försäkringsbelopp i kronor som enligt punkt A5 gäller vid dödsfallet. Förmånstagare är om inte annat anges i försäkringsbrevet: Make/maka och barn, eller om sådana anhöriga saknas, arvingarna. Om endast en av föräldrarna har vårdnaden av den försäkrade är vårdnadshavaren förmånstagare. F Inskränkningar i försäkringens giltighet 1 Allmänna inskränkningar 1.1 Följder av sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning som visat sympton innan försäkringen tecknats Försäkringen gäller inte för sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning och inte heller för följder av sådana tillstånd där sympton visat sig innan försäkringen tecknades. Invaliditet som förelåg när försäkringen tecknades berättigar aldrig till invaliditetsersättning. Det samma gäller kosmetisk defekt. 16 17
1.2 Följder av medfödd sjukdom eller kroppsfel eller av psykisk utvecklingsstörning som är medfödd Försäkringen gäller inte för sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning och inte heller för följder av sådana tillstånd om det enligt medicinsk erfarenhet är sannolikt; att åkomman funnits sedan födseln eller har sitt ursprung från sjukdom som uppkommit under första levnadsmånaden eller att anlag till åkomman funnits vid födseln. Försäkringen omfattar dock sjukdom och handikapp, där anlagen till åkomman funnits vid födseln, om den försäkrade kan visa att det enligt medicinsk erfarenhet är övervägande sannolikt att levnadssätt och miljöfaktorer är en förutsättning för sjukdomens eller handikappets uppkomst. Om sympton på sådan åkomma visat sig först sedan den försäkrade fyllt sex år, tillämpas inskränkningarna under inga förhållanden, F1.3 gäller dock alltid. Ovanstående inskränkningar tillämpas inte för moment E5 dödsfallskapital. 1.3 Följande sjukdomar ingår inte i försäkringen och ersätts därför inte: Psykomotorisk försening/utvecklingsstörning. MBD DAMP ADHD. Aspergers syndrom. Autism. Dyslexi och andra inlärningshinder. Tourettes syndrom. 1.4 Inskränkningar för försäkring som tecknats efter 12 års ålder. Om psykisk sjukdom blir aktuell inom två år från försäkringens begynnelsedag föreligger inte rätt till ersättning från försäkringen. Övriga sjukdomar som blir aktuella inom sex månader från försäkringens begynnelsedag omfattas inte av försäkringen. Ovanstående begränsning tillämpas inte för dödsfallskapitalet. Begränsningen tillämpas inte heller om försäkring med motsvarande omfattning (sjukdom och olycksfall) funnits gällande i annat bolag fram till denna försäkrings begynnelsedag. 2 Vistelse utom Norden Inskränkningarna avser inte dödsfallskapitalet. Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada som inträffat eller sjukdom som blivit aktuell under vistelse utom Norden om vistelsen varat mer än 12 månader. Denna inskränkning gäller dock inte om vistelsen beror på att den försäkrade eller någon i dennes familj är; i svensk utlandstjänst eller i tjänst hos utländskt företag med fast anknytning till Sverige eller i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige bedriver teoretiska studier eller arbetar som Au-Pair Vistelse utom Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt. Kostnader enligt moment E4.1 4.7 som uppståt under vistelse utom Norden ersätts inte i något fall. 3 Krig eller krigsliknande politiska oroligheter Inskränkningarna avser inte dödsfallskapitalet. Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada eller sjukdom som kan anses vara beroende av krig eller krigsliknande politiska oroligheter i eller utanför Sverige. Vistas den försäkrade utom Sverige i område där krig eller krigsliknande politiska oroligheter bryter ut under vistelsen gäller försäkringen dock under de tre första månaderna därefter, under förutsättning att den försäkrade inte deltar i kriget eller oroligheterna. 4 Atomkärnprocess Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada eller sjukdom som orsakats direkt eller indirekt av atomkärnprocess. G Åtgärder vid anspråk på ersättning Anmälan om dödsfall, olycksfallsskada eller sjukdom som kan ge rätt till ersättning skall göras snarast möjligt. En förutsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar behörig läkare, under sjuktid står under fortlöpande läkartillsyn och iakttar läkarens föreskrifter samt följer av bolaget i samråd med läkare lämnade anvisningar, som avser att begränsa följderna av olycksfallet eller sjukdomen. Den som gör anspråk på ersättning skall enligt bolagets anvisningar förete läkarintyg och övriga handlingar, som 18 19
är av betydelse för bestämning av rätten till ersättning. Kostnaden för läkarintyg och övriga handlingar ersätts av bolaget. Bolaget har rätt att föreskriva att den försäkrade inställer sig för undersökning hos läkare som bolaget anvisar, om detta bedöms vara nödvändigt för fastställande av rätten till ersättning. Kostnaderna för sådan undersökning och härför nödvändiga resor ersätts av bolaget. Medgivande för bolaget att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdanstalt, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning skall lämnas om bolaget begär det. Anspråk på ersättning för kostnader skall styrkas med originalverifikationer. Har anspråk framställts till bolaget inom ovan angiven tid är dock fristen enligt ovan minst sex månader räknat från dagen då vi förklarat att vi tagit slutlig ställning till ersättningsfrågan. Avtalet gäller försäkringsfall som inträffat inom försäkringsvillkoret OSM 627:2 gilltighetstid. HTidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit enligt punkt E skall utbetalning ske senast en månad efter det att den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som åligger honom enligt punkt G. Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas dock inte om den är mindre än en halv procent av det prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring som gällde för januari månad det år då utbetalning sker. I Force Majeure Bolaget är inte ansvarigt för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs på grund av krig eller politiska oroligheter eller på grund av lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärd i arbetslivet. K Preskriptionsregler Den som har anspråk på försäkringsersättning förlorar sin rätt om han inte väcker talan mot bolaget inom tre år från det att han fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast hade kunnat göras gällande. Treårsregeln ovan tillämpas dock inte vid krav på försäkringsersättning på grund av sjukdom (enligt definition D2). Rätten till försäkringsersättning på grund av sjukdom förloras dock om den som har anspråk på försäkringsersättning inte väcker talan mot bolaget inom tio år från det att anspråket tidigast kunnat göras gällande. 20 21
22