Från entreprenör/utförare till Miljö- och byggnadsförvaltningen Sökanden Adressen till hus där avloppet avses: Fastighet: Permanentbostad Fritidsbostad Sökande: Personnummer: Telefon dagtid: Postadress: E-post: Postnr, ort: Skickas till: miljo@vanersborg.se Miljö- och byggnadsförvaltningen 462 85 Vänersborgs kommun Allmänt om avloppet Anläggningen har tagits i drift: Har någon avvikelse från tillståndet skett under anläggningstiden? Avloppsluftning i byggnad är dragen ovan yttertak (observera ej vakuumventil) Kontroll har gjorts att dränerings-, tak- och dagvatten ej är anslutet till anläggningen Om ja, ange avvikelse: Avluftning sker: Om nej ange skäl: Kontrollpunkter för sluten tank Fabrikat:.. Volym i m 3 : Tömning sker via: Snabbkoppling Manlucka
Avstånd från sluten tank till plats för slambil:... m Har förankrats: Nivålarm finns: Kontrollpunkter för Slamavskiljare Avloppsanläggningen har tagits i drift Befintlig slamavskiljare med t-rör: Om nej ange när: invändigt. Ny slamavskiljare fabrikat:. Volym i m 3 : Från Slamavskiljare till plats för slambil:... m Tömning av slamavskiljare Enligt kommunens föreskrifter Har förankrats: Av annan aktör som är:. Kontrollpunkt pump/pumpbrunn Finns pump i slamavskiljare/pumpbrunn: Kontrollpunkter för markbädd Avstånd till berg och grundvatten är minst 1 m från spridarledning/ moduler: Markbädden är placerad enligt situationsplan: Om Nej ska ny situationsplan bifogas Markbädden är förlagd: Upplyft Ytligt Annat. Markbäddens yta m 2 : Längd: m Bredd: m Markbädden är utförd med tätskikt: - Material: Kompaktfilter moduler används: Ja, lagda enligt Fabrikat: tillverkarens anvisningar -
Dräneringslager- material: Djup: Dräneringsledning förlagd med lutning enligt tillverkaren: Sandlagerfraktion -material: Kornstorlek: Spridningsrör är lagda med en lutning av 5 %: Avluftare är monterade till uppsamlingsrören - Avluftare är monterade till spridningsören: - Vid nej ange varför: Textilduk lagts över spridningslagret: Ja - Utloppsrörets mynning enligt situationskarta: Ja Nej - Återfyllnad: Ja Utloppsbrunn/provtagningsbrunn: Ja - Kontrollpunkter för prefabricerad markbädd Installation har skett enligt tillverkarens anvisningar: Ja Skötselanvisningar har överlämnats till fastighetsägaren: Ja Utloppsrörets mynning enligt situationskarta: Ja - Avluftare har monterats: Ja - Om nej beskriv avvikelse: Om nej beskriv varför: Utloppsbrunn/provtagningsbrunn: Ja - Har förankrats: Kontrollpunkter för infiltration Avstånd till berg och grundvatten är minst 1 m från spridarledning/ moduler: Infiltrationen är placerad enligt situationsplan: - Om Nej ska ny situationsplan bifogas Infiltrationen är förlagd: Upplyft Ytligt Annat. Infiltrationens yta m 2 : Längd: m Bredd: m
Kompaktfilter moduler används: Ja, lagda enl. Fabrikat: tillverkarens anvisningar - Vid förstärkt infiltration: förstärkningslager av material: Spridningsrör med hål på undersidan och avslut med avluftare: - Materialets tjocklek i cm: Spridningsrören lagda med lutning av minst 5%: Textilduk lagts över spridningslagret: Ja - Återfyllnad: Ja Kontrollpunkter för fosforavlastning till markbädd Finns kompletterande rening av fosfor?: Ja Typ av rening:. Fabrikat:. Fosforavlastande teknik har installerats enligt tillverkarens och ansökans anvisning: Ja Har fosforfiltersäck / kemikalier fyllts på?: Ja Nej - Driftinstruktioner för fosforfällningsenhet har lämnats till fastighetsägaren: Ja Nej Information Tömning av slutna tankar, slamavskiljare och fosforfiltermaterial omfattas av kommunen skyldighet att hämta hushållsavfall. Vid eget omhändertagande krävs det att fastighetsägaren fyller i en anmälningsblankett och skickar den till Miljö och byggnadsförvaltningen. Fastighetsägaren har ansvar för att påfyllning av kemikalier eller inköp av fosforfiltersäck sker.
Kontrollpunkter minireningsverk Installation ar skett enligt tillverkarens Minireningsverket har förankrats / dränerats anvisningar: Ja runt om: Ja Nej Minireningsverket är påfyllt med kemikalier/ fosforfiter: Ja Serviceavtal har tecknats / fastighetsägaren har fått ta del av kontroll och underhållsrutiner: Ja Minireningsverkets funktion är genomgånget och driftinstruktioner har lämnats över till fastighetsägaren: Ja Funktionen för larm vid slamtömning och driftstörning har kontrollerats: Ja Utloppet från minireningsverket led till ett efterföljande polersteg: Ja (vid ja fortsätt fylla i angående polersteg) Sorts polersteg: Makadam/grusbädd Infiltration Uv-brunn Fosforfiter/biofilter annat Underskrift av ansvarig utförare Ansvarig utförare namn: Utförares firmanamn: Tel nummer: E-post: Fastighetsägarens namnteckning: Namnförtydligande: Datum: