RAPPORT FRÅN SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPETS SEMINARIUM SEPTEMBER 2012 Kvalitet och nytta ska styra fördelningen av ALF-medel Fördela ALF-medlen utifrån kvalitet, klinisk relevans och nytta. Det är ett av förslagen till ett nytt ALF-avtal som presenterades vid ett seminarium som arrangerades av Svenska Läkaresällskapet i mitten av september. Staten betalar varje år ut cirka 2, 2 miljarder kronor i ersättning till ett antal landsting för forskning och utbildning. Fördelningen regleras av ett avtal mellan staten och vissa landsting (som har läkarutbildning), det så kallade ALF-avtalet. I mars 2012 utsåg regeringen professor Sigbrit Franke till förhandlare för staten. Hon har tidigare varit universitetskansler och generaldirektör för Högskoleverket, samt rektor för Umeå universitet. Inför ett nytt ALF-avtal gav regeringen även professor Kjell Asplund i uppdrag att ta fram ett underlag för hur jämförande kvalitetsutvärdering av universitetssjukvården ska gå till i framtiden. Centrala begrepp i vårt förslag är samarbete och samverkan samt kvalitet och kvalitetsutveckling. Vi som förhandlar för staten har träffats ett antal gånger och vi är överens på detaljnivå hur vi vill ha det, säger Kjell Asplund. Plattform med mål och visioner Sigbrit Franke har även till sin hjälp en expertgrupp som består av Jan Andersson, prorektor vid Karolinska institutet, Olle Larkö, dekanus vid Sahlgrenska akademin samt Mats Ulfendahl, huvudsekreterare för medicin och hälsa vid Vetenskapsrådet. Vid ett seminarium som arrangerades av Svenska Läkaresällskapet i mitten av september presenterades förslaget som nu ligger till grund för fortsatta förhandlingar mellan staten och landstingen. I seminariet deltog i huvudsak företrädare för de medicinska fakulteterna och universitetssjukhusen Vi har ett förslag på plattform med mål och visioner för fördelningen av ALF-medel till läkarutbildning, klinisk forskning och utveckling av hälsooch sjukvården. Men det är en bit kvar innan ett nytt avtal är i hamn. Vårt förslag ska betraktas utifrån de utgångspunkter som vi har som statens förhandlare. Det ska förankras politiskt bland fyra allianspartier och vi har även påbörjat förhandlingar med SKL. Vid årsskiftet går mitt förordnande ut, så det säger väl något om ambitionen och förhoppningen om att detta ska gå smidigt och smärtfritt, säger Sigbrit Franke.
Förslaget i korthet Utgångspunkten är att ALF-medlen ska säkra att klinisk utbildning av läkare håller hög kvalitet på samtliga sju studieorter i Sverige. De ska även främja internationellt konkurrenskraftig klinisk forskning samt stärka forskningssamarbetet mellan de sju ALFlandstingen. ALF-medlen ska även säkra sambandet mellan klinisk läkarutbildning, klinisk forskning och universitetssjukvård. När det gäller definitionen av ALF-finansierad forskning, har vi utgått ifrån Olle Stendahls definition i den utredning som gjordes om klinisk forskning 2009, säger Kjell Asplund. Enligt den definitionen är klinisk forskning den forskning som förutsätter vårdens strukturer och resurser och som har som mål att lösa ohälsoproblem eller att identifiera faktorer som leder till ökad hälsa. Inom definitionen ryms även viss folkhälsovetenskaplig- och epidemiologisk forskning. Vi föreslår att vissa grundläggande krav ska vara uppfyllda för att få ta del av ALF-medlen. Vi tycker att en mindre del av medlen för klinisk forskning ska baseras på antalet utbildningsplatser. Men förslaget innebär även att en stor del av ALF-medlen för forskning ska konkurrensutsättas och vara omfördelningsbara utifrån forskningsaktivitet, kvalitet och nytta. Vi förslår att en mindre del av ALF-medlen avsätts för forskningssamarbete mellan de sju landstingen, säger Kjell Asplund. Vetenskapsrådet utvärderar Några av grundkraven på ALF-finansierad forskning är enligt förslaget att verksamhetschefer i universitetssjukvården ska ha minst docentkompetens, att ALF-medlen endast går till klinisk forskning (enligt den Stendahlska definitionen ) och att det ska finnas ett system som säkrar att beviljad forskningstid ägnas helt åt forskning. Förslaget innebär vidare att i avtal med privata vårdgivare ska det finnas en försäkran att de säkrar tillgången till patienter för forskning. Vi vill även föra in kvalitetskomponenter i systemet. Vårt förslag är att Vetenskapsrådet svarar för utvärderingen av klinisk forskning, och Högskoleverket för utvärderingen av utbildningens kvalitet. Vi vill att Vetenskapsrådet utser en panel med spetskompetens för att värdera och bedöma den kliniska forskningens kvalitet, aktivitet och klinisk nytta. Panelen som föreslås göra utvärderingar vart fjärde år, ska även utvärdera universitetssjukvårdens kvalitet och förmåga att leda den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling, säger Sigbrit Franke. Enligt förslaget bör även avtalstiden för ALF-medel begränsas och uppsägningstiden bli kortare. Ett ekonomiskt incitament bör införas också för kvalitet i läkarutbildningen. Det innebär att om utbildningen på en viss ort bedöms ha mycket hög kvalitet så ska viss belöning utgå. Det nuvarande ALF-avtalet sades upp 2009 och det nya avtalet ska enligt planerna träda i kraft senast 1 januari 2015.
Röster om förslaget! 1. Vad tycker du är det mest intressanta med förslaget? 2. En panel med Vetenskapsrådet i samarbete med Socialstyrelsen föreslås att utvärdera klinisk forskning och även universitetssjukvårdens kvalitet och förmåga att leda den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling. Styrkor och svagheter med förslaget? 3. Verksamhetschefer i universitetssjukvården ska ha minst docentkompetens. Hur ser du på det förslaget? 4. Systemet ska konkurrensutsättas och ett samarbetsorgan (landsting + universitet) ska inrättas där 50 procent av medlen ska kunna omfördelas utifrån forskningsaktivitet, kvalitet och nytta. Kommentar till förslaget? 5. En mindre del av ALF-medlen avsätts till forskningssamverkan mellan de sju ALF-landstingen. Kommentar? Bengt Jeppsson, professor vid Lunds universitet 5. Under seminariet uttalade man en garanti vad gäller svensk behandlingsforskning och att ALFmedlen inte ska tas för att finansiera denna typ av forskning. Men det finns en skepsis och många har en känsla att man på olika sätt vill peta i ALFmedlen. Det ser man i verksamheten på med stor oro, då dessa medel stödjer mycket viktig forskning i vården. Barbro Fridén, divisionschef, barndivisionen Karolinska Universitetssjukhuset 1. Det bästa är att staten tänker skjuta till mer pengar för att ge Örebro medel. Det som också är bra är att fokus fortfarande ligger på den regionala samverkan. 2. Svårt att ta ställning, eftersom man inte vet hur utvärderingen ska gå till. Vetenskapsrådet saknar helt legitimitet i denna fråga. De är utmärkta på att bedöma grundforskning, men dessa medel är inte forskningsmedel i samma bemärkelse som VR är vana att bedöma. Även om VR förstärktes med annan kompetens, kommer säkert bedömning ske i VR:s anda, vilket alla motsätter sig, vilket var tydligt under seminariet på Läkaresällskapet. 3. Utmärkt. En tydlig markering om vad som krävs för att vara chef inom universitetssjukvården. 4. Bastilldelning måste utgöra en större del (mer än 70 procent) för att åstadkomma långsiktighet, sedan tycker jag det är bra att viss del får konkurrensutsättas. 2. Styrkan är att gemensamt utvärdera systematiskt och regelbundet, förhoppningsvis få transparens och gemensamma, professionella bedömningar. BRA! Svagheter kan uppstå om granskningspanelen saknar (eller uppfattas sakna) tillräcklig legitimitet rörande klinisk forskning. Det kan också finnas svårigheter att skapa en panel som uppfattas som icke jävig. Kanske bör man fundera över att inte skilja kliniskoch grundforskning lika tydligt?
Personligen kan jag tycka att utvärderingar vart fjärde år kan innebära onödigt mycket administration (söka och bedöma), vilket kan gå emot ambitionen om långsiktighet. De flesta riktigt bra projekt inom kliniskforskning är translationella, det vill säga de har startat som grundforskning och som genom idogt och långsiktigt arbete utvecklats till tunga kliniska projekt. Dessa kommer inte till sin rätt i ett system med fyraårscykler. 3. Förslaget verkar illa genomtänkt och ogenomförbart och leder inte till önskat resultat. Bör strykas helt. 2. Det är alltid bra att man gör utvärderingar. Kanske tycker jag att man hade kunnat utsträcka intervallet mellan utvärderingarna med något eller några år och istället satsat genomgripande på metodologi vid utvärderingarna. Det är inget okänt faktum att en sådan föreslagen utvärdering av klinisk forskning och universitetssjukvårdens kvalitet blir ett mycket svårt, kontroversiellt och omfattande uppdrag, hur än detta kommer att utföras. Ytliga och för täta utvärderingar torde ha extra svårt att uppskatta forskning med potential att förändra rådande paradigm och kommer därför som så vanligt är att belöna kvantitet istället för kvalitet. 5. Samarbete är fullständigt nödvändigt för att Sverige ska kunna överleva som forskningsnation och för att vår vård ska utvecklas, det stödjer jag. Däremot kan det bli svårt för bedömningspanelen att bedöma hur samarbetet egentligen ser ut. Risken finns att detta krav genererar kosmetiska arrangemang för att uppnå tilldelning av medel. Karl Obrant, professor vid Lunds universitet samt FoU-chef vid Skånes Universitetssjukhus 1. Jag ser fram emot hur klinisk patientnära forskning skall stärkas. Det är positivt att bägge parter till synes tagit till sig Olle Stendahls definition av klinisk forskning. Rimligtvis bör detta leda till att patientnära forskning åter skall kunna konkurrera med experimentell laborativ forskning, utan anknytning till sjukvården. Eftersom Vetenskapsrådet under de senaste decennierna i allt mindre utsträckning finansierat patientnära forskning och istället stärkt sin finansiering av den experimentella laborativa forskningen, så behövs ALF medlen för att återupprätta Sveriges styrka inom klinisk patientnära forskning. 3. Det är en bra grundregel om den tillämpas med sans. Det kan ibland finnas andra kvaliteter som kan vara väl så viktiga. 4. Forskningsaktivitet kan i viss mån kvantifieras, men vad är forskningskvalitet och en ännu svårare fråga vad är nytta? Är det nytta på ett års sikt eller på 20 vi menar? Vetenskapssamhället kommer aldrig att uppnå koncensus om detta. Om en omfördelning mellan utvärderingarna skall göras så kan det absolut inte vara den storleken som nu anges som skall omfördelas. Det skulle kraftigt påverka miljön för sjukvård och forskning med så stora svängningar i ekonomiska förutsättningar. Eventuella beslut om omfördelningar måste ske med stora dämpningseffekter. 5. Stor tveksamhet inför detta förslag. Forskare söker sig till varandra om deras forskning gagnas av ett samarbete och om de känner till varandras kompetenser. Detta förslag riskerar att, å ena sidan ytterligare finansiera redan pågående samarbeten, å andra sidan stimulera till bulvansamarbeten för att komma åt dessa forskningsmedel. Förslaget bygger också på den obevisade tesen att samarbete alltid är bäst för klinisk forskning. Däremot har svensk forskningsfinansiering byggts upp efter denna tes vilket fått till följd att forskarna också sökt sig till stora grupperingar för att komma i åtnjutande av dessa forskningsmedel. Historien visar att det långt ifrån alltid är de stora forskargruppskonglomeraten som gjort de stora landvinningarna, utan snarare mindre grupperingar med genialiska idéer.
Kerstin Nilsson, vice ordförande Svenska Läkaresällskapet, överläkare på kvinnokliniken vid Universitetssjukhuset Örebro 2. Uppföljning och utvärdering är viktigt. Om Vetenskapsrådet och Socialstyrelsen gör detta kan det rimligen inte bli som annat än på uppdrag från den ena avtalsparten (staten) och som underlag för statens senare dialog med berörda sjukvårdshuvudmän. Jag har svårt att se hur staten själv (genom andra myndigheter) ensidigt skulle kunna ges i uppdrag att utvärdera ett avtal mellan staten och sju självständiga sjukvårdshuvudmän. VR och SoS kan i en fråga som denna inte anses neutrala. Utvärderingen bör istället ske i gemensamma arbetsformer. När det gäller universitetssjukvårdens kvalitet är det regionernas och landstingens ansvar. 1. Förslaget är mycket intressant på flera sätt. En mycket viktig punkt är utredningens tydliga ställningstagande för transparens och att det är kvalitetskraven som ska vara styrande. Detta är en principiellt viktig utgångspunkt. Det blir en viktig och grannlaga uppgift att fastställa kvalitetsindikatorerna, så att de verkligen på ett reellt sätt mäter kvalitet eftersom de kommer vara normerande i hög grad. Det gäller förstås alla komponenterna, utbildningen, den kliniska forskningen och sjukvården. 3. Förslaget är ingen garanti och ökar inte sannolikheten för högre kvalitet inom klinisk forskning och grundutbildning. 4. Jag har svårt att se att ett sådant förslag, med de ramar i övrigt som omger uppdraget för den statliga förhandlaren, kan vinna gehör i kommande förhandlingar. 5. Jag har svårt att se att ett sådant förslag, med de ramar i övrigt som omger uppdraget för den statliga förhandlaren, kan vinna gehör i kommande förhandlingar. Jan Eriksson, sjukhuschef Skånes universitetssjukhus EVA NORDIN Medicinjournalist Svenska Läkaresällskapet 1. Bra att det verkar finnas konsensus om den definition av begreppet klinisk forskning som Olle Stendahl föreslog i sin slutrapport. Det är viktigt att ALF-finansierad forskning fokuserar mer på klinisk patientnära forskning, tydligare baserad på frågeställningar från ansvariga i vården.