Ansökan om tillstånd inom 1(6) Öresjö vattenskyddsområde Jordbruk Administrativa uppgifter Fastighet (Gårdscentrum) Person-/organisationsnummer Företagets/anläggningens namn Kontaktperson Postadress Postnummer Ort Besöksadress Postnummer Ort Telefonnummer Mobilnummer E-postadress g brukar åkermark inom kommun/kommunerna och i följande zon/zoner: Primär Sekundär Tertiär (fyll endast i avsnitt 2 och 4) Utanför Gårdscentrum ligger i...kommun och i följande zon/zoner: Primär Sekundär Tertiär Utanför vattenskyddsområde 1. Kemikalier ( 1) 1a) Förekommer inom primär eller sekundär skyddszon hantering av för grundvattnet skadliga ämnen som t.ex. petroleumprodukter, impregneringsmedel, lösningsmedel etc (tillstånd krävs för annat än bostadshusbehov inom primär och sekundär skyddszon vid volymer över 250 l)?, i Primär zon Sekundär zon Om ja, fyll i nedanstående tabell, om nej, gå vidare till fråga 2. Ämne (t.ex. diesel, motorolja) Förbrukning per år (ungefärlig) Volym på behållare (m 3 eller liter) Placering (inomhus, utomhus eller i mark) Underlag vid förvaringen (tätt golv utan avlopp, inom invallning, på mark eller annat) Invallningsvolym (m 3 eller liter) Diesel 6 000 l 3 000 l På mark ute Vid maskinhall 3 500 l Hydralolja 150 l 200 l fat Inne i verkstad I verkstan 50 l Motorolja 100 l 200 l fat Inne i verkstad I verkstan 50 l Motorsågsbensin 200 l 20 l + huggardunk I maskinhallen I maskinhallen MILJOFÖRVALTNINGEN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - POSTADRESS BESÖKSADRESS WEBBPLATS E - POST TEL FAX 501 80 Borås Sturegatan 42 boras.se miljo@boras.se 033-35 30 00 033-35 30 25
2(6) Bifoga kopia av senaste besiktningsprotokoll på cisterner som används. 2. Bekämpningsmedel ( 2) 2a) Har verksamheten yrkesmässig spridning av kemiska eller biologiska bekämpningsmedel inom primär, sekundär eller tertiär skyddszon (tillstånd krävs inom alla skyddszoner)?, jag sprider inte bekämpningsmedel, jag söker tillstånd för att använda bekämpningsmedel Sprutförare: g själv Annan person i företaget Namn:. Entreprenör Namn och tfnnr:... Spridning av bekämpningsmedel kommer att ske på följande fastigheter: Fastighetsbeteckning Fastighetsbeteckning Om bekämpningsmedel används, fyll i bilaga 1 om växtföljd, gödsling, bekämpning och gå sedan vidare till fråga 2b. Om inte, gå vidare till fråga 3. 2b) Var sker rengöring och påfyllning av sprutan? Gödsel-/Spolplatta kopplad till tät behållare Biobädd Plan gräsbevuxen yta med ordentligt matjordslager pga. Annan plats nämligen 2c) Rengörs spruta inom primär eller sekundär skyddszon (tillstånd krävs inom primär och sekundär skyddszon)?, inom zonen 2d) Lagras kemiska eller biologiska bekämpningsmedel inom primär eller sekundär skyddszon (tillstånd krävs inom primär och sekundär skyddszon)?, inom zonen
3(6) 3. Organiska gödselmedel ( 3) 3a) Lagras ensilage som kan avge pressvatten inom primär eller sekundär skyddszon? Om ja, vart leds eventuellt pressvatten:... 3b) Finns djurstallar med djurhållning omfattande mer än 5 djurenheter inom primär eller sekundär skyddszon? Om ja, fyll i nedanstående tabell, om nej, gå vidare till fråga 3c. Djurslag Antal djur Djurslag Antal djur Mjölkkor Am och dikor Kvigor (1 24 månader) Tjurar/ stutar Får/Getter Suggor Slaktsvin Hästar 3c) Lagras stallgödsel från mer än 5 djurenheter inom primär eller sekundär skyddszon? Om ja, fyll i nedanstående tabell, om nej gå vidare till fråga 3d. Djurslag Gödseltyp Lagringskapacitet i gödselvårdsanläggning i m 3 (nöt, svin, får, häst, höns, annat) (fast, djupströ, flytgödsel) Nöt Flytgödsel 1 700 m 3 Nöt Djupströ ca 10 kvigor i fem månader Gammal gödselplatta 100 m 2 3d) Sprider företaget inom primär eller sekundär skyddszon någon form av stallgödsel? Om ja, fyll i bilaga 1 om växtföljd, gödsling, bekämpning, om nej, gå vidare till fråga 3e). 3e) Sprider eller lagrar företaget inom primär eller sekundär skyddszon slam från reningsverk? Om ja, från vilket/vilka reningsverk mängd (m 3 )..
4(6) 4. Skogsbruk ( 4) 4a) Har verksamheten inom primär skyddszon tillfälliga upplag av bark, flis, spån, timmer eller liknande som ej är försedda med tak och som omfattar mer än ringa* mängd? Om ja, fyll i nedanstående tabell, om nej, gå vidare till fråga 4b. Produkt (bark, flis, spån, timmer, annat) Mängd (m 3 ) *med ringa mängd avses normal användning för ett enskilt hushåll. Tillfälliga upplag i samband med normal avverkning erfordrar ej tillstånd OBS! Permanenta upplag av bark, flis, spån, timmer eller liknande utan tak är förbjuden i primär och sekundär zon 4b) Planerar verksamheten att inom de närmaste åren yrkesmässigt hantera kemiska bekämpningsmedel inom skogsbruket? Om ja, fyll i nedanstående tabell, om nej, gå vidare till fråga 4c. Namn och reg.nr. Aktiv substans Maximal dos 4c) Förekommer det yrkesmässig gödsling eller kalkning av skogsmark inom primär eller sekundär skyddszon? Om ja, fyll i nedanstående tabell, om nej, gå vidare till fråga 5. Produkt (t.ex. kalk) Berörd yta (m 2 ) Mängd (m 3 )
5(6) 5. Avfall ( 5) 5a) Har företaget upplag av avfall, farligt avfall eller förorenade massor inom primär, sekundär eller tertiär skyddszon? Om ja, fyll i nedanstående tabell, om nej, gå vidare till fråga 6. Avfallsslag Mängd (m 3 ) 6. Husbehovstäkt ( 7) 6a) Har företaget husbehovstäkt inom primär skyddszon? Om ja, hur stort är det årliga uttaget:..ca 30 m 3, brukar variera mellan 0-70 m 3 per år. 7. Information om övriga tillstånd Särskilt tillstånd krävs av den Miljö- och konsumentnämnden för följande verksamheter inom alla skyddszoner: Anläggning för lagring och/eller utvinning av värmeenergi från ytvatten och anläggning för utsläpp av hushållsspillvatten eller annat avloppsvatten. Schaktning över 200 m 3 inom primär och sekundär skyddszon. För schaktning inom tertiär zon behövs inget tillstånd. Bortledning av grund- och ytvatten i samband med täktverksamhet är förbjuden. Återfyllning med massor med okänd miljöstatus eller massor som är förorenade är förbjudet.
6(6) 8. Detta ska bifogas ansökan - Karta som visar (t.ex. SAM-karta): Områden där spridning ska ske Områdesnumrering (samma numrering som återkommer på denna blankett. Gäller om flera områden behandlas olika eller har skilda egenskaper) Eventuellt spridningsfria zoner Plats för påfyllning, rengöring och förvaring av spridningsinstrument Avstånd till objekt som kräver extra hänsyn - Aktuell kontrollrapport över tillverkningskontroll eller återkommande kontroll på cistern/er. Ansökan skickas till Miljöförvaltningen, 501 80 Borås. Avgift Miljö- och konsumentnämnden tar ut en avgift för handläggning av tillståndsansökan som enligt Kommunfullmäktiges beslut är 800 kr per timme. Ort och datum Namnteckning (behörig firmatecknare) Namnförtydligande Personuppgiftslagen (PUL) (SFS 1998:204) Personuppgifterna kommer att dataregistreras för att underlätta handläggningsrutinerna av ärendet. Vid frågor eller om du vill att personuppgifterna ska ändras, vänligen kontakta Miljöförvaltningen på tel. 033-35 30 00.
Bilaga 1 Växtföljd, stallgödsel och bekämpningsmedel Spridning av organisk gödsel inom primär och sekundär skyddszon kräver tillstånd. Spridning av kemiska och biologiska bekämpningsmedel inom vattenskyddsområde kräver tillstånd oavsett zon. g söker tillstånd enligt nedanstående tabell: Växtföljd Organisk gödsel ton/ ha per gröda och gödselslag, spridningstidpunkt Kemisk och biologisk bekämpning Ange gröda Gödselslag Flytgödsel Gödselsla g Fastgödsel År 1 Vall 1 25 Mars Spridningstid månad Preparatnamn Reg. nummer Bekämpning mot Preparatnamn Reg. nummer Bekämpning mot År 2 Vall 2 45 Mars + aug År 3 Vall 3 45 Mars + aug Roundup bio 3937 Örtogräs År 4 Rågvete 15 Mars Express 50T 3845 Örtogräs Proline 4688 Svamp År 5 Korn+ ins 20 Mars Gratil 75 WG 4232 Örtogräs MCPA 3345 Örtogräs År 6 Vall 1 25 Mars År 7 Vall 2 45 Mars + aug År 8 Vall 3 45 Mars + aug Roundup Bio 3937 Örtogräs År 9 Havre 20 Mars Sumi alpha 3753 Skadeinsekt År 10 Korn+ ins Express 50 T 3845 Örtogräs 25 Mars Gratil 75WG 4232 Örtogräs MCPA 3345 Örtogräs Kommentarer till växtföljd, organiska gödselmedel och bekämpningsmedel: Har liten andel djupströgödsel som oftast läggs till vallinsådden. Gödseln till vallen brukar fördelas på två givor per år. En vårgiva och en giva till andra eller tredjeskörd. Ibland körs även en mindre mängd flytgödsel ut under senare delen av hösten då är givan max 15 ton per ha. Brukar bryta vallen med glyfosatpreparat. Om inte vallen blir bruten med glyfosat görs oftas en behandling efter rågvete eller havre istället. Brukar sällan köra svampbekämpning i rågvetet men vill ha möjlighet att köra Proline och Tilt Top. Ibland körs Harmony plus istället för Express 50T Vill ha möjlighet att köra Pirimor regnr 3815 mot bladlöss om behovet skulle uppstå, senaste 10 års perioden har jag behandlat bladlöss 1 gång.