Varför ökar livmoderhalscancer? Joakim Dillner Ordförande NKCx Registerhållare NKCx/Analys Enhetschef, Center för Cervixcancerprevention, Karolinska Sjukhuset
Utgångsläge Ca 450 fall av livmoderhalscancer/år. Om man alltid deltar skyddar cellprovtagningen mot livmoderhalscancer med 90% Vi borde inte ha fler än ca 200 fall/år. HPV-screening: Borde vara möjligt att få ner till 100 fall/år. HPV-vaccin (1a generationen; 2006): Minskar risken med 70% HPV-vaccin idag minskar risken med 90% Vid adekvat prevention: Ca 10 fall/år 2
Call for elimination of cervical cancer WHO (generaldirektör Tedros Ghebreyesus) har både 2016, 2017 och 2018 utfärdat upprop för utrotning av livmoderhalscancer. Uppropet gäller global utrotning inget land är så fattigt att inte utrotning av livmoderhalscancer bör vara ett prioriterat hälsomål. Australien: Eliminering på gång, förväntas uppnås 2028. I Sverige ökade sjukdomen istället: Nu ca 550 fall/år. Vi bör inte nöja oss med att få ner det till 450 fall/år igen det ska gå att eliminera sjukdomen. 3
Joakim D
Tre möjligheter: *Ej screenad (38% av all cancer) -Idag deltar 82,9% enligt rekommendation och 98% inom 8 år *Screenad, normalt prov *Screenad, avvikande prov Joakim Dillner
Joakim Dillner, ordförande NKCx
Joakim D
Joakim D
Joakim D
Ökningen av livmoderhalscancer, II Joakim Dillner
Ökningen av livmoderhalscancer, II Joakim D
Ökningen av livmoderhalscancer, II Joakim D
Ökningen av livmoderhalscancer, II Joakim D
Joakim D
Ökad risk för cancer efter HSIL smear Ökning med ca 15 fall av cancer/år -Inte meningsfullt med analys per lab *Känt att risken för cancer ökar om biopsi tas >3 månader efter HSIL cytologi (Silverdal et al, AmJObGyn 2009). *HSIL cytologi med biopsi inom 3 månader (enligt rekommendation) samt inom 12 månader (helt saknad biopsi efter HSIL ger mycket hög cancer risk) publiceras varje år av NKCx (www.nkcx.se) Ingen effekt (försämring) 15
County % follow up of CIN2+ in 3 months % follow in 1 year 2012 2013 2014 2015 2016 2012 2013 2014 2015 2016 Stockholm 84 84 76 86 85 97 96 90 97 97 Uppsala 75 83 83 80 73 98 94 97 97 97 Södermanland 62 55 60 78 80 99 96 92 96 95 Östergötland 86 85 84 84 84 98 98 99 99 93 Jönköping 81 86 72 59 70 98 98 98 96 96 Kronoberg 54 45 41 53 59 97 100 91 91 93 Kalmar 81 76 77 81 86 99 97 98 100 99 Gotland 86 96 85 79 80 93 99 95 90 96 Blekinge 84 57 67 64 66 98 97 99 97 98 Halland 76 74 77 70 68 95 97 98 95 98 Skåne 55 58 93 92 Kristianstad 80 85 76 97 97 98 Malmö 77 70 78 97 95 97 lund 63 58 70 97 96 95 Helsingborg 88 89 81 99 98 95 Västra Götaland 60 66 64 57 49 94 96 95 96 96 Värmland 83 86 73 66 65 98 97 98 97 98 Örebro 79 73 66 54 55 96 97 97 96 97 Västmanland 89 80 88 81 78 98 98 100 96 99 Dalarna 85 72 90 74 76 99 98 98 96 95 Gövleborg 86 74 79 72 64 100 97 97 97 90 Västernorrland 72 54 46 50 52 96 98 97 97 98 Jämtland 50 41 35 24 21 97 98 98 99 99 Västerbotten 50 51 43 42 45 99 96 96 96 97 Norrbotten 71 66 66 70 78 98 97 97 97 99 Hela riket 16 75 71 70 66 66 97 97 96 96 97
Svarstider, HSIL cytologier (hela cytburken) 17
Time from sample taking until report, HSIL smears (Sahlgrenska; 90% should be <28 days) 18
Varför särskilt hög ökning av adenocarcinom? -Erkänt svårare att hitta förstadier. I Sverige god effekt mot AdCa, andra länder rapporterar noll effekt. -AIS svårare att hitta med LBC, blir snarare AGC (körtelcellsatypi). -Jämförelse av diagnosprofil före och efter LBC: Ingen skillnad, förutom mindre AIS. -Förbättrad uppföljning av AGC? 19
AGC innebär mycket hög cancerrisk- högre än HSIL! Endast 54% följdes upp med biopsi Nivåstrukturering och intensivare uppföljning rekommenderat i NVP. Karin Sundström NIASC Stockholm 27-28 November 2013 November 1, 2018 20
Bättre uppföljning av körtelcellsatypier? Pek av Jiangrong Wang et al i BMJ 2016 presenterat i NACx och C-Arg långt innan det kom ut. Körtelcellsatypier: Lika hög cancerrisk som HSIL i cytologi! 20% av AGC= ingen uppföljning alls. 27% uppföljning endast med nytt smear. Ändrades handläggningen efter fynden? Ökade andelen AGC innan CxCa just 2014? Svar: Rör så få kvinnor att det endast kan ha haft en marginell effekt enstaka fall, ja. Karin Sundström NIASC Stockholm 27-28 November 2013 November 1, 2018 21
Uppföljning av AGC, KUL (Norman et al, BMJ Open 2017) Alla AGC på KUL 2014-2016 (programmet i Sthlm införde HPV testning på reflex för alla AGC i maj 2014; 0,23% AGC). 56% var HPV-positiva. PPV för CIN2+ i PAD för HPV-positiv AGC var 60%!! PPV för CIN2+ i PAD för HPV-negativ AGC var 2,9%. All uppföljning av AGC i Stockholms län är numera centraliserad till 2 experter (på samma mottagning). Karin Sundström NIASC Stockholm 27-28 November 2013 November 1, 2018 22
Oerhört stor skillnad i förmåga mellan lab att upptäcka AGC KALMAR: 0,19% November 1, 2018 23
Sammanfattning Kraftig ökning av cervixcancer tillbaka där vi låg för 40 år sen. Endast incidensökning: Screening-upptäckta cancrar. Flertalet fall (ca 75/år ökning) beror på sämre skydd av normal cytologi. Försämringen började redan 2010. Hypotesen beror på LBC ej enda förklaringen (Stockholm, Skåne, Eskilstuna ingen ökning. Uppsala ökar också) Cirka 15 fall per år ökning beror på ökad cancerrisk efter HSIL i smear. Ökade svarstider trolig orsak. Cirka 15 fall ökning per år = övriga orsaker, exempelvis diagnostik av AIS och AGC. 24
Vad göra? 1. Omgranskning av alla normala smears 10 år innan cervixcancer i hela landet. Även normala smears innan CIN2/3 ett antal år innan CIN2/3 i PAD (befintlig rekommendation enligt KVAST). -Ny kvalitetsindikator 2. Förkortat screening-intervall för kvinnor som är HPV16/18-pos/Cyt-neg. Förut 3 år innan nästa prov (3 år är rekommenderat intervall för alla Cyt-negativa kvinnor). Nu nytt prov efter 18 månader. 3. Redan (2015) av SoS beslutad övergång till HPV från 30 års ålder: Ökad emfas. 4. Ökad emfas på regional Audit av cancerfall (redan i NVP) 5. Tidigare befintliga kvalitetsindikatorer om biopsi inom 3 månader efter HSIL i smear samt utsvar av 90% av HSIL smears inom 28 dagar: Ökad emfas. 25