Var tredje svensk får en cancerdiagnos under sin livstid är lösningen centraliserad specialistvård?
Bakgrund Cancer är en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige. För män är prostatacancer den allra vanligaste cancerformen, för kvinnor är det bröstcancer. Varje år får 50 000 svenskar en cancerdiagnos. Nära hälften av dem kommer att förlora kampen. I takt med att livslängden ökar kommer andelen som drabbas av cancer att öka. Enligt prognoser från Socialstyrelsen kan antalet cancerfall fördubblas fram till 2030. Svensk forskning och cancervård står inför stora utmaningar och nu startar sex regionala cancercentrum, RCC. Något som många är överens om är att patientens ställning måste stärkas och det ska ske genom att cancervården blir säkrare, mer jämlik, effektivare och mer kunskapsbaserad. För att målen ska uppnås skapas nu sex Regionala Cancer Centra, RCC ett i varje sjukvårdsregion. Dessa ska fungera som kunskapscentrum för en förbättrad cancervård. Här ska en samlad cancerverksamhet finnas som tillhandhåller prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering liksom forskning och utbildning. Ny forskning och statistik visar på orättvisor i cancervården. Styr vi mot en ännu mer uttalad ojämlik vård? Hälso- och sjukvården lever inte upp till lagens portalparagraf om god vård på lika villkor för hela befolkningen. Vilken behandling patienten erbjuds beror bland annat på var man bor. Hur säkerställer vi patientnyttan och vem bestämmer när åsikterna går isär? Karolinska Universitetssjukhuset (KS), Norrlands universitetssjukhus i Umeå och Janssen vill tillsammans utveckla debatten kring dessa frågor, genom att illustrera frågorna via nationella jämförelser, nivåstrukturering och även göra en internationell utblick.
Nationella jämförelser I Sverige ska alla medborgare ha rätt till god hälsa och likvärdig vård oavsett var i landet man bor eller vilken bakgrund man har. Trots det finns det tydliga skillnader, regionalt och socioekonomiskt, som gör att alla patienter inte får den vård man behöver. Även när det gäller överlevnad finns skillnader. Patienter som tillhör den högsta socioekonomiska gruppen har en bättre överlevnad. Det visar bland annat socialstyrelsens rapport Cancer i Sverige. Ett exempel på ojämlikheter enligt Socialstyrelsens sammanställning är att en prostatacancerpatient i 70-års ålder från Gotland har 92,3 procent chans att bli botad jämfört med en patient från Jönköping som bara har 37,5 procent chans. I Socialstyrelsens statistik finns många liknande illustreringar på nationella ojämlikheter. I den nationella cancerstrategin från 2009 slås det fast att målet är att minska regionala skillnader i överlevnadstid, samt att minska skillnader mellan olika befolkningsgrupper i insjuknande och överlevnadstid. Nivåstrukturering Begreppet nivåstrukturering är centralt när man talar om nya strukturer och samarbetsformer inom cancersjukvården. Det är ett sätt att beskriva hur ett sjukvårdssystem ska byggas så att varje åtgärd utförs på bästa möjliga nivå när det gäller behandlingskvalitet och patientsäkerhet. Kort och gott - vad ska göras var och av vem? Idag utförs viss behandling på alldeles för många sjukhus och resultatet av detta gynnar inte patienten då erfarenhet och kompetens inom området är för låg. Ökad patientvolym En viktig parameter att ta hänsyn till när man ska planera morgondagens cancervård i Sverige är patientunderlaget. För att få bästa möjliga behandlingskvalitet och för att kunna samla rutin, resurser och kompetens måste varje behandlande klinik uppnå en viss patientvolym. Detta gäller speciellt de mindre vanliga cancerformerna och sällsynta diagnoser. Om man sprider ut behandlingen av dessa ovanliga cancerformer på för många kliniker så blir utfallet inte bara ineffektivt. Det kan också medföra en risk för patienten som inte får den allra bästa vården och i långa loppet kan det leda till att patienter dör i onödan. Närhet till hemmet är viktigt men geografisk närhet är inte alltid bäst, därför är det centralt att planeringen för de sex regionala cancercentra organiseras optimalt. Landets landstings politiker har en stor uppgift här genom att de måste sätta regionalpolitik och andra politiska särintressen åt sidan och skapa förutsättningar för att RCC kan erbjuda varje patient bästa möjliga vård. Ökade möjligheter för högspecialiserad vård Vissa cancerformer är så ovanliga att antalet fall i Sverige uppgår till färre än några hundra per år. Trots det utförs behandling och komplicerade operationer på många olika sjukhus runt om i Sverige. Det innebär att vissa kliniker endast utför dessa operationer några enstaka gånger per år. En uppenbar risk blir att patienten får en sämre vård och därmed sämre prognos. När det gäller diagnoser som är ovanliga och resurs krävande behövs även en helt annan planering och resursfördelning. För att upprätthålla en god patientsäkerhet och framstående medicinska resultat är det bättre att koncentrera resurserna till några få högspecialiserade team. De blir experter på att ta hand om komplicerade fall, operera ovanliga tumörer och kan snabbt se och lösa problem om komplikationer uppkommer. Dessa team ska se hela vårdkedjan och med den tekniska utvecklingen möjliggörs webbaserade interaktioner som kan innebära nya vägar till kontakter och interaktioner mellan olika delar av sjukvårdens vårdkedja.
Internationella jämförelser Sverige har, i internationella jämförelser, en cancervård som fungerar bra. I en nyligen publicerad, stor studie, hade Sverige de bästa överlevnadstalen av elva undersökta länder. Samtidigt blir det uppenbart att det finns en stor förbättringspotential inom svensk sjukvård och vi har på olika områden mycket att lära av andra länder. USA, Storbritannien och Danmark har goda exempel att visa upp som Sverige kan ta intryck av. Här väljer vi att lyfta fram ett sjukhus i USA och den nationella cancerstrategin i Storbritannien som exempel. Memorial Sloan-Kettering i New York På Memorial Sloan-Kettering (MSK) i New York bryter de ny mark inom cancervården. Med tekniska innovationer, superspecialiserade team och tydlig patientfokus har man på bara några år skapat en unik vårdmiljö för cancer. Sjukhuset fokuserar enbart på cancersjukdomar och tog förra året emot 24 500 patienter och har drygt 11 000 anställda totalt. Man har sedan 15 år tillbaka vad man kallar tvärfunktionell vård där man samlar all kompetens i team. Man jobbar i behandlingsteam, inte uppdelade i avdelningar. Det skapar samarbets anda på sjukhuset och målen kan sättas med patienten i fokus. Kirurger, radiologer, onkologer, strålningsonkologer, patologer, och psykologer alla är med när ett fall presenteras för att säkerställa att patienten får vad man kallar en tvärfunktionell vård. Genom att fokusera på patienten och inte sjukdomen vill de ge en vård som är så heltäckande som möjligt. I jakten på bästa tänkbara patientvård använder MSK förutom att de gått i spetsen för behandlingsteam ett tiotal alternativmetoder, till exempel musikterapi, olika sorters massage, hypnos, akupunktur, meditation, bildterapi, kostråd, yoga och olika sorters konditionsträning. Som helhet har MSK-modellen visat sig mycket kostnadseffektiv och attraktiv för sjukhus i hela världen. MSK har nära kontakt med institutioner i Hongkong, Bangkok, São Paulo, Istanbul, Singapore och Filippinerna. De tar också emot remisser för patienter från hela världen. Genom den nu startade uppbyggnaden av RCC med sammanhållna vårdkedjor har vi möjlighet att bygga upp liknande team i hela Sverige. Som MSK exemplet visar är det både arbetsmetoder, ändrade synsätt som bredd som krävs för att skapa en vårdkedja som skapar bästa tänkbara vård för patienten och samtidigt minskar samhällskostnaderna. Storbritanniens nationella strategi för cancervård På 1990-talet var cancervården i Storbritannien en av de sämsta i Europa, mätt i överlevnad. För sju år sedan tillsattes därför en nationell cancerplan som har kortat långa väntetider, minskat skillnader inom landet och fått ner dödligheten i cancer med 16 procent. Under januari månad 2011 har man utvärderat den nationella cancerstrategin och nedan återfinns fem områden som Storbritannien ser som särskilt viktiga för att deras cancerstrategi ska utvecklas. När Sverige nu jobbar vidare med de tio kriterier som finns för RCC utvecklingen har vi mycket att vinna på att se till den erfarenhet som finns i Storbritannien. Information och valmöjligheter Information är helt centralt för effektivare vård och bättre resultat. Bättre information ligger till grund för snabbare upptäckt, patienternas valmöjligheter, stödja allmänheten att fatta rätt beslut för att minska risken för cancer och att stödja dem att få tillgång till screening, diagnos, behandling och vård. Förebyggande och tidigare diagnos Våra livsstilsval påverkar vår risk att utveckla cancer. Upp till hälften av all cancer kan
förebyggas genom livsstilsförändringar enligt Storbritanniens cancerstrategi. I början av 2011 kommer det brittiska Folkhälsoinstitutets initiativ: Public Health Responsibility Deal att ta ett helhets grepp på vilka åtgärder som företag, den frivilliga sektorn, frivilligorganisationer och lokala myndigheter bör vidta för att hjälpa människor att göra hälsosamma val. På lokal nivå kommer direktörer för folkhälsan att ge folkhälsofrågan en budget som är öronmärkt för att garantera att den används till att utveckla det förebyggande arbetet med att identifiera orsaker till ohälsa. Sverige kan ta intryck av de delar som varit framgångsfaktorer i Storbritannien. Dock är vården i Sverige inom cancer mer jämlik än i Storbritannien och genom RCC så har detta ett fortsatt fokus. RCC har tagit fram tio kriterier med fokus på: Patientcentrerade kriterier Kriterier gällande utbildning, kunskapsstyrning och forskning Kriterier gällande RCC:s organisation Patientens upplevelse och livskvalitet Det brittiska National Cancer Action Team (NCAT) tillhandahåller en kurs för att möjliggöra för läkare att lära sig om rollspel och konstruktiv feedback om hur deras kommunikativa förmåga påverkar patienter. Det centrala för gott resultat är att lokala och regionala politiker och vårdgivare ser nyttan av NCAT stödet och tar ansvar för att man använder detta. Bättre behandling Framsteg inom kirurgisk teknik och centralisering av komplexa operationer som cancerstrategin har lett fram till, innebär att kvaliteten på cancerkirurgi har förbättrats. Fler operationer genomförs av specialiserade kirurger med expertis vilket resulterar i bättre resultat, mindre ingrepp och kortare återhämtning. Att minska ojämlikheter Sedan etableringen av cancerstrategin 2008 har det genomförts en rad aktiviteter, inklusive offentliggörandet av rapporten Reducing cancer inequality: evidence, progress and making it happen i mars 2010. I rapporten utvecklades en rad nationella och lokala åtgärder för att minska ojämlikheten inom cancervården och detta kommer följas upp och vidareutvecklas i den fortsatta uppföljningen av cancerstrategin.
Hur ska nationella cancer centra- RCC utvecklas? Hur når vi målsättningen om den hög specialiserade och patientfokuserade cancervården? I våra diskussioner mellan företrädare för Karolinska Universitets sjukhuset, Norrlands universitetssjukhus i Umeå och Janssen anser vi att följande aspekter är särskilt viktiga: Kriterier som rör patienterna: Cancervården bör vara mer patientfokuserad och jämlik, kvaliteten ska vara lika hög oavsett var man bor. Därför krävs bättre och öppna jämförelser (nationella kvalitetsregister) där kunskapen kan användas för att kontinuerligt kunna förbättra vården genom att optimera aktuella vårdprogram. Varje RCC ska ha en tydlig plan för hur nivåstruktureringen ska ske, vilka cancersjukdomar som ska behandlas var och hur arbetsfördelningen ska göras. Att arbeta med nivåstrukturering innebära inte nödvändigtvis att all vård koncentreras till de största sjukhusen. Förebyggande vård är central. Screeningen bör effektiviseras och hålla en högre kvalitet. Även väntetiden när patienten söker vård bör minskas. En välinformerad, delaktig patient som också förstår innebörden kring sin sjukdom är en tryggare patient, därför ska RCC arbeta för att det finns en individuell vårdplan för varje cancerpatient. När det gäller den kliniska forskningen är det väsentligt att samarbetet mellan sjukvård och forskning med både universitet och läkemedelsindustri är effektivt så att framsteg och nya behandlingar snabbt kommer patienten till del. Källor Cancer i Sverige -insjuknande och överlevnad utifrån regional och socioekonomisk indelning Socialstyrelsen:2011 Cancerfondsrapporten 2011 Cancerfonden:2011 Kriterier som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (RCC) Regeringskansliet PM.2011 En nationell cancerstrategi för framtiden SOU 2009:11 Hallmarks of Cancer:The Next Generation Douglas Hanahan and Robert A. Weinberg. Cell 144. March 4, 2011 Starkare patienter ska ge en mer jämlik vård R&D Nr11:2011 Improving Outcomes: A Strategy for Cancer 2011 Department of Health http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39827_1.pdf
ett samarbete mellan postadress Karolinska Universitetssjukhuset Solna 171 76 Stockholm besöksadress Karolinska vägen Solna Tel växel +46 8 517 700 00 postadress Västerbottens läns landsting 901 89 Umeå besöksadress Landstingshuset Köksvägen 11 (Umeå Lokalbuss, linje 1, hållplats Klintvägen) Tel växel +46 90 785 00 00 Fax +46 90 13 68 82 Texttelefon +46 90 785 70 10 Janssen-Cilag AB Box 7073 SE-192 07 Sollentuna Sweden Tel +46 8 626 50 00 Fax +46 8 626 51 00 www.janssen.se JC-110538-1