Slutrapport RL 2018:10

Relevanta dokument
Slutrapport RL 2019:03

Slutrapport RL 2015:15

Slutrapport RL 2014:11

Slutrapport RL 2015:14

Slutrapport RL 2012:17

Slutrapport RL 2013:13 Olycka den 16 maj 2013 med flygplanet SE-FIM vid Sjöbo/Sövde flygplats, Skåne län.

Slutrapport RL 2015:07

Slutrapport RL 2015:17

Slutrapport RL 2013:15 Olycka den 1 juni vid Ängaholm, Alvesta, Kronobergs län.

Slutrapport RL 2015:02

Slutrapport RL 2015:09

Slutrapport RL 2015:01

Slutrapport RL 2017:11

Slutrapport RL 2015:05

Slutrapport RL 2011:09

Slutrapport RL 2013:05

Slutrapport RL 2013:08

Slutrapport RL 2016:10

Slutrapport RL 2017:02

Slutrapport RL 2013:02

Slutrapport RL 2016:09

Slutrapport RL 2011:13

Slutrapport RL 2014:17

Slutrapport RL 2015:08

Slutrapport RL 2013:18

Slutrapport RL 2016:01

Rapport RL 2002:15. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2002:21. Rapporten finns även på vår webbplats:

Olycka med segelflygplanet SE-UEG på Landskrona flygplats, M län, den 15/ SHK Dnr L-08/07

Slutrapport RL 2017:09

Slutrapport RL 2018:07

Slutrapport RL 2015:16

Slutrapport RL 2018:06

Olycka med flygplanet SE-YGL Ca 300 meter öster om Östersund/Optand flygplats, Z län, den 27 mars 2000

ISSN Rapport RL 2006:04. Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2014:04

ISSN Rapport RL 2007:19. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2004:35. Olycka med flygplanet SE-CXE vid Skokloster, Uppsala län, den 11 juni Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2013:19

Slutrapport RL 2018:09

Slutrapport RL 2012:04

Slutrapport RL 2012:12

Slutrapport RL 2012:08

Slutrapport RL 2018:01

Slutrapport RL 2018:03

ISSN Rapport RL 2006:15. Tillbud med varmluftsballongen SE-ZIF vid Stora Skuggan, AB län, den 11 maj 2005

Rapport. Olycka med segelflygplanet SE-UNG i Fivlered, O län, den 7/ SHK Dnr L-18/07

Rapport RL 2003:25. Tillbud ombord på flygplanet SE-RAC i luftrummet mellan Stockholm och Helsingfors den 2 december 2002

Rapport. Olycka med segelflygplanet SE-UON i Eskilsryd, Västra Götalands län, den 6 juli SHK Dnr L-19/06

Rapport RL 2005:23. Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Rapport RL 2009:20. Olycka med flygplanet SE-CYL på Eslövs flygplats, M län, den 6 oktober 2009

ISSN Rapport RL 2003:21. Rapporten finns även på vår webbplats:

Olycka med segelflygplanet SE-TPZ i Hov, Herrljunga Kommun, O län, den 9/ SHK Dnr L-20/07

ISSN Rapport RL 2003:48. Rapporten finns även på vår webbplats:

Olycka med flygplanet SE-IVM Ca 2 km söder om Motala/Skärstad flygplats, E län, den 19 augusti 2000

Rapport. Olycka med segelflygplanet SE-UTK på Johanisbergs Flygplats, Västerås, U län, den 26/ SHK Dnr L-24/07

ISSN Rapport RL 2009:01. Olycka med flygplanet SE-IIX på Norasjön, T län, den 10 juni 2008

Olycka med flygplanet SE-XRY vid Sorunda, D län, den 5 augusti 2000

Tillbud mellan flygplanen SE-DON och OY-KKC vid Stockholm/Arlanda flygplats, AB län, den 29 juni 2000

ISSN Rapport RL 2008:11. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2006:22. Olycka med flygplanet SE-KVE vid Varberg/Getteröns flygplats, N län, den 16 augusti 2006

Rapport RL 2000:17. Olycka ombord på flygplanet SE-LFB i luftrummet över Bohuslän, O län, den 17 januari 2000

Rapport RL 2004:21. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2010:11A (Reviderad)

ISSN Rapport RL 2003:30. Olycka med flygplanet SE-IGR norr om Stockholm/Barkarby flygplats, AB län, den 29 juni 2002

Slutrapport RM 2014:01

Slutrapport RL 2013:17

Rapport RL 2000:42. Olycka med flygplanet SE-XRP vid Malmö/Sturup flygplats, M län den 19 mars Dnr L-017/00 ISSN

ISSN Rapport RL 2009:13. Tillbud med flygplanet LN-RPW i luftrummet mellan Oslo och Stockholm, den 24 oktober 2008

Rapport RL 2001:47. Olycka med varmluftballong SE-ZGS vid Stora Mellösa, T län, den 13 juni 2001

Olycka med flygplanet SE-KFT på Borås/Viared flygplats, O län, den 13 juni 1999

Rapport C 1997:47 Olycka med flygplanet SE-YSG den 12 mars 1997 på Vängsö flygplats, D län L-17/97

ISSN Rapport RL 2008:10. Olycka med flygplanet SE-LYM söder om Siljansnäs, W län, den 12 augusti 2007

ISSN Rapport RL 2004:36. Olycka med flygplanet SE-KEK i Skälderviken, M län, den 5 augusti 2004

Rapport RL 2007:22. Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2014:14

ISSN Rapport RL 2005:12. Olycka med flygplanet SE-GOZ i Arninge, AB län, den 24 juli 2004

Olycka med segelflygplanet SE-UBX på Hosjöns is i Rättviks, W län, den 6/ SHK Dnr L-01/07

Rapport EAA 2005:002

Olycka med flygplanet SE-GPF på sjön Girjasjaure, BD län, den 16 juli 2000

ISSN Rapport RL 2003:16. Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Rapport RL 2003:39. Olycka med motoriserad flygskärm i Mullsjö, AC län, den 18 maj 2003

ISSN Rapport RL 2006:05. Rapporten finns även på vår webbplats:

Tillbud med flygplanet SE-KPE under inflygning till Malmö/Sturup flygplats, M län, den 3 december 1999

Rapport RL 2006:02. Olycka med flygskärm Airwave Magic 3 L vid Rörtången, O län, den 15 maj Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2005:28. Olycka med helikopter N2098N i Vissmarlöv, Skåne, M län, den 21 augusti 2005

Slutrapport RL 2015:12

Rapport. Olycka med segelflygplanet SE-ULL Vid Lovisetorp, Markaryds kommun, Kronobergs län, den 15 juli SHK Dnr L-15/07

Olycka med flygplanet Air China B2442 den 14 juni 1996 på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län L-44/96

ISSN Rapport RL 2005:16. Rapporten finns även på vår webbplats:

ISSN Rapport RL 2009:04. Rapporten finns även på vår webbplats:

Preliminärt utlåtande

ISSN Olycka med flygplanet N3711B den 19 juli 1998 på Varberg- Getterön flygplats, N län L-68/98

Rapport C 1998:15 Olycka med flygplanet SE-YKV den 23 augusti 1997 i Broddarp ca 4 km NO om Forserum, F län L-74/97

Rapport C 1998:1 Olycka med segelflygplanet SE-TNY den 12 juli km väster om Hemavans flygplats, AC län L-44/97

Slutrapport RL 2019:01

Rapport C 1994:10. Olycka med ballongen SE-ZCT den 30 april 1993 på Gröna Lund i Stockholm, AB län L-27/93

Rapport RL 2001:01. Olycka med flygplanet SE-GPR vid Svenskär/Röhålsmalen, Y län den 2 september Dnr L-091/00 ISSN

Slutrapport RL 2012:06

Rapport C 1999:19 Olycka med flygplanet SE-XKG den 5 augusti 1998 öster om Eskilstuna/Kjula flygplats, D län L-74/98

Transkript:

Slutrapport RL 2018:10 Olycka på Skövde flygplats den 26 juli 2018 med segelflygplanet SE-SKF av modellen GROB G 103 C "TWIN III", opererat av en privatperson. Diarienr L-94/18 2018-12-06

SHK utreder olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt: Syftet med utredningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s utredningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt. Rapporten finns även på SHK:s webbplats: www.havkom.se ISSN 1400-5719 Illustrationer i SHK:s rapporter skyddas av upphovsrätt. I den mån inte annat anges är SHK upphovsrättsinnehavare. Med undantag för SHK:s logotyp, samt figurer, bilder eller kartor till vilka någon annan än SHK äger upphovsrätten, tillhandahålls rapporten under licensen Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Det innebär att den får kopieras, spridas och bearbetas under förutsättning att det anges att SHK är upphovsrättsinnehavare. Det kan t.ex. ske genom att vid användning av materialet ange Källa: Statens haverikommission. I den mån det i anslutning till figurer, bilder, kartor eller annat material i rapporten anges att någon annan är upphovsrättsinnehavare, krävs dennes tillstånd för återanvändning av materialet. Omslagets bild tre Foto: Anders Sjödén/Försvarsmakten. Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/E-mail Internet P.O. Box 6014 Sveavägen 151 +46 8 508 862 00 +46 8 508 862 90 info@havkom.se www.havkom.se SE-102 31 Stockholm Stockholm Sweden

Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att utreda olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s utredningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En utredning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar i framtiden eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska utredningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s utredningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en utredning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs i stället inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av utredningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredningar av luftfartshändelser regleras i huvudsak av förordningen (EU) nr 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart och lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Utredningarna genomförs i enlighet med Chicagokonventionens Annex 13. Utredningen SHK underrättades den 28 juli 2018 om att en olycka med ett segelflygplan med registreringsbeteckningen SE-SKF inträffat på Skövde flygplats, Västra Götalands län, den 26 juli klockan 14.25. Olyckan har utretts av SHK som företrätts av Jonas Bäckstrand, ordförande, och Nicolas Seger, utredningsledare. Som rådgivare för Transportstyrelsen har Magnus Axelsson deltagit. Följande organisationer har notifierats: Europeiska byrån för luftfartssäkerhet (EASA), EU-kommissionen, den tyska säkerhetsutredningsmyndigheten BFU (Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung) och Transportstyrelsen. Utredningsmaterialet Intervjuer har genomförts med piloten. 3 (7)

Slutrapport RL 2018:10 Luftfartyg: Registrering, typ SE-SKF, Grob G103 Modell GROB G 103 C "TWIN III" Klass, luftvärdighet Normal, luftvärdighetsbevis och gällande granskningsbevis (ARC) 1 Serienummer 36014 Ägare Skövde Flygklubb Tidpunkt för händelsen 26 juli 2018, klockan 14.25 i dagsljus Anmärkning: all tidsangivelse avser svensk sommartid (UTC 2 + 2 timmar) Plats Skövde flygplats, Västra Götalands län, (position 5827.4N 1358.4E, 99 meter över havet) Typ av flygning Privat Väder Enligt SMHI:s analys: vind omkring syd, 5 10 knop, sikt >10 km, inga moln under 5 000 fot, temperatur/daggpunkt +29/+6 C, QNH 3 1019 hpa Antal ombord: 1 Besättning 1 Passagerare Inga Personskador Inga Skador på luftfartyget Betydande Andra skador Inga Piloten: Ålder, certifikat 47 år, LAPL(S) 4 Total flygtid 88 timmar, varav 29 timmar på typen Flygtid senaste 90 dagarna 29 timmar, varav 11 timmar på typen Antal landningar senaste 90 dagarna 27, varav 15 på typen 1 ARC (Airworthiness Review Certificate) granskningsbevis avseende luftvärdighet. 2 UTC (Coordinated Universal Time) referens för angivelse av tid världen över. 3 QNH anger det atmosfäriska trycket vid havsytans medelnivå. 4 LAPL(S) (Light Aircraft Pilot License Sailplane) certifikat för lätta luftfartyg (Segelflygplan). 4 (7)

SUMMARY IN ENGLISH The accident occurred at Skövde airport during landing and involved a sailplane of the model GROB G 103 C "TWIN III". After a normal initial final approach, the pilot extended the airbrakes too much and maintained that setting, which meant that the sailplane descended too low. Furthermore, he lowered the nose to maintain airspeed. The pilot discovered that there were no margins left to pass over an obstacle consisting of small trees, which made him stressed. He then used the airbrakes in the wrong direction, which increased the sink rate. The right wing hit the trees on short final, which caused a hard landing on the nose wheel followed by a sideways slid. The pilot did not receive any injuries but there was substantial damage on the sailplane. The conditions for the flight were good with clear skies and light winds. The pilot has not been able to explain why he extended the air brakes too much and maintained this setting. He has also said that the handling of the air brake was not according to instructions he received during school flights. The fact that the pilot felt stress when there were no altitude margins left may be the reason that the air brake lever was accidentally used in the wrong direction, which in turn caused the right wing to hit the trees. This in turn led to a disturbance in yaw that most likely caused the hard landing and sideways slid. The cause of the accident was the way of use of the sailplane's air brakes during the approach. Safety recommendations None. 5 (7)

Faktaredovisning Olyckan inträffade i samband med landning i sydlig riktning med ett segelflygplan på gräsbanan benämnd stråk 19 på Skövde flygplats. Banans mått är 1 000 x 100 meter. Piloten, som var ensam ombord, har berättat att han i början av finalen låg på ungefär 80 meters höjd. Haverikommissionen har tagit del av information från flygplanets registreringsutrustning. Den visar att 845 meter från sättningspunkten låg flygplanet 80 meter över flygplatsen, vilket motsvarar en glidbana på 1:10,5. Detta innebär att flygplanet sjunker 1 meter på en horisontell sträcka av 10,5 meter. Flygplansmodellen har ett glidtal på ungefär 1:36. Piloten har vidare berättat att han tog ut för mycket luftbroms och bibehöll detta utslag. Detta medförde att flygplanet sjönk för mycket. Dessutom sänkte piloten nosen för att inte farten skulle bli för låg. Han upptäckte då att han inte hade några höjdmarginaler kvar för att passera över en skogsridå bestående av små träd, vilket gjorde honom stressad. Han använde därefter luftbromsreglaget åt fel håll, vilket ledde till att flygplanet sjönk ytterligare, varvid den högra vingen kom i kontakt med trädtopparna strax före banan. Landningen blev hård med noshjulet först, varefter flygplanet kanade sidledes innan det stannade. Piloten kunde själv lämna flygplanet och var oskadd. Flygplanet fick betydande skador på bakkroppen (se figur 2) och på nos- och huvudhjul. Figur 1 och 2. Flygplanet efter olyckan med skador på bakkroppen. (Foto: Skövde flygklubb). Piloten har inte kunnat förklara varför han tog ut för mycket luftbroms och bibehöll detta utslag. Han har även berättat att hanteringen av luftbromsen inte motsvarade vad han hade blivit lärd under sin utbildning. Efter olyckan har piloten på eget initiativ tagit flera flyglektioner med segelflyglärare bl.a. för att förbättra sitt sätt att hantera luftbromsen under inflygning och landning. 6 (7)