PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Nitroglycerin Meda 0,25 mg sublinguala resoribletter Nitroglycerin Meda 0,5 mg sublinguala resoribletter 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En resoriblett innehåller: Glyceryltrinitrat 0,25 mg respektive 0,5 mg Hjälpämne med känd effekt: Laktosmonohydrat 33 mg respektive 50 mg, För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1. 3 LÄKEMEDELSFORM Resoriblett, sublingual 4 KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Angina pectoris. 4.2 Dosering och administreringssätt Administreringssätt Nitroglycerin Meda måste placeras under tungan (administreras sublingualt) och hållas kvar i munnen tills tabletten upplösts eller kasseras. En lokal brännande eller pirrande känsla kan förekomma. Dosering Nitroglycerin Meda är avsett för anfallskupering av angina pectoris. Doseringen är individuell och skall styras av det kliniska svaret. Vuxna När kärlkrampen börjar skall 0,25-0,5 mg Nitroglycerin Meda (en tablett) tas och om symptomen inte går över, kan detta upprepas efter fem minuter (totalt max tre doser = 1,5 mg). Om symptomen inte har gått över efter totalt tre doser, skall patienten omedelbart söka läkarvård. Patienten bör vila i sittande position på grund av risken för symptomatisk postural hypotension. Äldre Hypotension och synkope kan vara ett särskilt problem när nitrater används till äldre patienter. Patienten skall rekommenderas att alltid sitta ner när så är möjligt när han eller hon tar glyceryltrinitrat sublingualt.
Pediatrisk population Inga data finns tillgängliga angående användning av glyceryltrinitrat till barn. 4.3 Kontraindikationer - Samtidig behandling med preparat innehållande fosfodiesteras typ 5 inhibitorer (t ex sildenafil, vardenafil, tadalafil) (se avsnitt 4.5). - Angina orsakad av hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eftersom det kan förvärra utflödesobstruktionen. - Glyceryltrinitrat skall inte användas av patienter med möjligt förhöjt intrakraniellt tryck (t.ex. cerebral blödning eller skallskada). - Samtidig behandling med riociguat, ett läkemedel som stimulerar lösligt guanylatcyklas (se avsnitt 4.5). - Överkänslighet mot den aktiva substansen, mot andra nitroföreningar eller mot något hjälpämne som nämns i avsnitt 6.1. 4.4 Varningar och försiktighet Glycerylnitrat ska användas med försiktighet till patienter för vilka adekvat preload är viktig för bibehållande av hjärtminutvolym (t.ex. akut cirkulationschock, inklusive hypovolemisk chock eller kardiogen chock med inadekvata diastoliska fyllnadstryck, allvarlig mitral stenos, perikardiell tamponad, konstriktiv perikardit, ortostatisk dysfunktion) eftersom administrering av kärlvidgande medel till sådana patienter kan förvärra den kliniska statusen. Glyceryltrinitrat ska användas med försiktighet till patienter med allvarlig hypotension (systoliskt blodtryck under 90 mm Hg) och patienter med kardiogen chock, såvida inte ett tillräckligt högt slutdiastoliskt tryck för vänster ventrikel kan säkerställas genom aortaballongpump eller positiva inotropiska läkemedel. Glyceryltrinitrat ska användas med försiktighet till patienter med cerebrovaskulär sjukdom eftersom dessa symptom kan förstärkas av hypotension. Glyceryltrinitrat kan förvärra hypoxemi hos patienter med lungsjukdom eller lunghjärtsjukdom. Arteriell hypotension med bradykardi kan förekomma hos patienter med myokardiell infarkt; detta tros vara reflexmedierat. Användningen av glyceryltrinitrat kan teoretiskt försämra den myokardiella blodförsörjningen hos patienter med vänstersidig ventrikulär hypertrofi associerad med aortastenos p.g.a. de skadliga effekterna av takykardi och minskat aortiskt diastoliskt tryck. Omfattande hemodynamiska studier av ett litet antal patienter med valvulär aortastenos med och utan samtidig signifikant koronär artärsjukdom studerade i ryggliggande läge, har inte påvisat negativa effekter med sublingualt glyceryltrinitrat. Försiktighet tillråds dock ändå när det gäller att behandla ambulerande patienter med en kombination av angina och moderat till allvarlig valvulär aortastenos. Om anginasymptomen inte har gått över efter totalt tre doser, ska patienten omedelbart söka läkarvård (se avsnitt 4.2).
Vid akut anfallskupering skall patienten om möjligt sitta i händelse av ortostatisk reaktion. Försiktighet vid användning av glyceryltrinitrat gäller även vid tillstånd som anemi och hypotyreoidism. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption. 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner I enlighet med dess kända effekter på kväveoxid/cykliskt guanosinmonofosfat (cgmp) systemet, har fosfodiesterashämmare av typ 5 (t.ex. sildenafil, vardenafil och tadalafil) visat sig potentiera de hypotensiva effekterna av nitrater, och därför är samtidig administrering med glyceryltrinitrat kontraindicerad (se avsnitt 4.3). Behandling med andra medel med hypotensiva effekter (t.ex. kärlvidgande medel, antihypertensiva läkemedel, betablockerare, kalciumkanalblockerare och neuroleptika, tricykliska antidepressiva medel och saproterin) kan potentiera den hypotensiva effekten hos glyceryltrinitrat. Utöver dessa medel kan risken för hypotension och synkope vid användning av glyceryltrinitrat förstärkas av alkohol. N-acetylcystein kan potentiera de kärlvidgande effekterna för glyceryltrinitrat. Möjligheten för tolerans mot effekterna av glyceryltrinitrat ska övervägas när det används tillsammans med långtidsverkande nitratpreparat. Det har visats att systemiska nitrater kan störa den antikoagulerande effekten av heparin. Därför rekommenderas tidig och regelbunden kontroll av antikoagulationen när systemiska nitrater och heparin används i kombinationsbehandling. Samtidig användning av Nitroglycerin Meda med riociguat, ett läkemedel som stimulerar lösligt guanylatcyklas, är kontraindicerat eftersom den kan orsaka hypotension (se avsnitt 4.3). 4.6 Fertilitet, graviditet och amning Fertilitet: Djurstudier tyder inte på skadliga effekter när det gäller fertilitet. Dock är relevansen av dessa rön från djurstudier okänd för människor. Graviditet: Djurstudier tyder inte på skadliga effekter när det gäller graviditet, fosterutveckling, förlossning eller postnatal utveckling. Dock är relevansen av dessa rön från djurstudier okänd för människor. Administreringen av glyceryltrinitrat under graviditet ska endast övervägas om moderns förväntade nytta är större än eventuell risk för fostret. Amning: Det är okänt om glyceryltrinitrat eller dess metaboliter utsöndras i bröstmjölk. En risk för det ammande barnet kan inte uteslutas. Ett beslut måste fattas om man ska avbryta/avstå amning eller avbyta/avstå från behandling med glycerintrinitrat efter att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandlingen för kvinnan.
4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Studier saknas. Eftersom yrsel och synkope kan förekomma vid behandlingen med Nitroglycerin Meda bör detta beaktas när skärpt uppmärksamhet krävs t.ex. vid bilkörning eller användning av maskiner. 4.8 Biverkningar Flertalet av biverkningarna är farmakologiskt medierade och dosberoende. Vid behandlingens början uppträder ofta huvudvärk hos upp till 50 % av patienterna. Denna biverkan hänför sig till preparatets kärlvidgande effekt och försvinner vanligen inom någon vecka. Biverkningsfrekvenserna har angivits enligt följande: Mycket vanliga ( 1/10); vanliga ( 1/100, <1/10); mindre vanliga ( 1/1 000, <1/100); sällsynta ( 1/10 000, <1/1000); mycket sällsynta < 1/10 000. Blodet och lymfsystemet Methemoglobinemi Psykiatriska störningar Rastlöshet Centrala och perifera nervsystemet Mycket vanliga Huvudvärk** Yrsel**, dåsighet Synkope Cerebral ischemi Hjärtat Takykardi, hypotoni. Förvärrade angina pectoris-symptom, bradykardi, cyanos. Blodkärl Magtarmkanalen Ortostatisk hypotension* Ansiktsrodnad, cirkulatorisk kollaps Illamående, kräkningar. Halsbränna, halitos Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum Andningssvårigheter Hud och subkutan vävnad
Exfoliativ dermatit, läkemedelsutslag Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället Asteni * Särskilt vid insättning av behandling och efter dosökning. ** Huvudvärk och yrsel som kvarstår efter åtgärdad angina kan minimeras genom att man avlägsnar glyceryltrinitrattabletten innan den har upplösts helt. Glyceryltrinitrat-inducerad hypotension kan orsaka cerebral ischemi. Stora doser av glyceryltrinitrat kan orsaka kräkningar, cyanos, rastlöshet, methemoglobulinemi och andningssvårigheter. Under behandling med glyceryltrinitrat kan tillfällig hypoxemi uppstå p.g.a. en relativ omdistribution av blodflödet i hypoventilerade alveolära områden. En blodtryckssänkning kan leda till reflektorisk takykardi, yrsel och svimning. Rapportering av misstänkta biverkningar Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan). Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala www.lakemedelsverket.se 4.9 Överdosering Toxicitet Stora individuella variationer. Toxiska effekten potentieras av alkohol. Tillvänjning och toleransökning förekommer. Störst förgiftningsrisk vid sublingual administrering. 1-1,5 mg till 2 ½ åring gav inga symtom. 1,25 mg till 4 ½-åring gav lindrig intoxikation. 25 respektive 60 mg till vuxna gav lindrig till måttlig medan 24 mg (troligen sublingualt) till vuxen gav allvarlig intoxikation. Symtom Tecken och symptom på överdosering liknar i allmänhet de händelser som rapporteras under behandling, även om storleksgraden och/eller allvarlighetsgraden hos reaktionerna kan vara mer uttalad (se avsnitt 4.8). Vid mycket höga doser kan en ökning av det intrakraniella trycket med cerebrala symptom inträffa. Ytterligare gastrointestinala effekter som exempelvis koliksmärta och diarré har också rapporterats. Pulserande huvudvärk. Excitation, hudrodnad, kallsvett, kräkning, yrsel, synkope, takykardi, palpitationer och blodtrycksfall. Mycket stora doser kan ge methemoglobinemi (mycket ovanligt).
Behandling Vid överdosering ska patientens kliniska status, inklusive vitala tecken och mental status utvärderas och stödjande behandling för de kardiovaskulära och respiratoriska systemen ska tillhandahållas enligt kliniska indikationer eller enligt gällande rekommendationer från Giftinformationscentralen om sådana finns. I händelse av mild hypotension kan passivt höjande av patientens ben och/eller sänkning av huvudet vara effektivt. Arteriell blodgasuppskattning ska utföras och vid förekomst av acidos eller om patient har drabbats av klinisk cyanos, måste man förutsätta allvarlig methemoglbinemi. Syrgasterapi ska ges tillsammans med metylenblått, 1 till 2 mg/kg kroppsvikt i.v. under 5 minuter, såvida man inte vet att patienten lider av G6PD-brist. 5 FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar ATC-kod: C01DA02 Nitroglycerin är ett kärlvidgande medel som ger dosberoende relaxation av glatt muskulatur. Behandlingseffekten är beroende av dosen och den individuella känsligheten. Nitroglycerin antas ha sin verkan huvudsakligen på vensidan men kan i högre doser även ha en direkt dilaterande effekt på artärsidan och koronarkärlen. Genom venös och arteriell dilatation minskar nitroglycerin hjärtats arbete. Vänster hjärtkammares fyllnadsvolym och därmed det slutdiastoliska fyllnadstrycket minskar och det intramurala trycket sjunker, vilket leder till en förbättring av den subendokardiella genomblödningen. Nitroglycerin Meda resoribletter ges för kupering av angina pectoris-anfall och skall smälta långsamt under tungan. Effekten erhålls inom 1-2 minuter och kvarstår i 10-30 minuter. 5.2 Farmakokinetiska egenskaper Nitroglycerin har hög vävnadsdistribution och tas upp av både erytrocyter och kärlvägg. Den skenbara distributionsvolymen är cirka 200 liter hos vuxna män. Cirka 1 % av nitroglycerinet finns i plasma. Ett högt och varierande plasmaclearance, 10-50 liter/minut, talar för en hög grad av extrahepatisk metabolism. Nitroglycerin metaboliseras till glyceryldi- och mononitrater med lägre aktivitet. Metaboliternas betydelse för effekten är oklar. Halveringstiden för nitroglycerin är 1-4 minuter och för metaboliterna cirka 1-2 timmar. Utsöndring av metaboliterna sker i urinen. 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter - 6 FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen Laktosmonohydrat, majsstärkelse, mikrokristallin cellulosa, talk, gelatin, magnesiumstearat.
6.2 Inkompatibiliteter Ej relevant. 6.3 Hållbarhet 18 månader. 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Förvaras i originalförpackningen. Förvaras vid högst 25 C. Tabletterna kan förvaras i tryckförpackningen i till exempel fickan i 3 månader med bibehållen effekt. Vid felaktig förvaring av läkemedlet kan en aktivitetsförlust ske. 6.5 Förpackningstyp och innehåll 0,25 mg: 30 st tryckförpackning med hållare 50 st tryckförpackning med hållare 100 st tryckförpackning med hållare 120 st tryckförpackning med hållare 0,5 mg: 30 st tryckförpackning med hållare 50 st tryckförpackning med hållare 100 st tryckförpackning med hållare 120 st tryckförpackning med hållare 6.6 Särskilda anvisningar för destruktion samt övrig hantering Inga särskilda anvisningar. 7 INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Meda AB Box 906 170 09 Solna 8 NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING 0,25 mg: 9132 0,5 mg: 9133 9 DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE 0,25 mg Datum för det första godkännandet: 3 december 1975 Datum för den senaste förnyelsen: 1 juli 2010 0,5 mg Datum för det första godkännandet: 3 december 1975 Datum för den senaste förnyelsen: 1 juli 2010 10 DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN 2017-04-03