Räddningstjänsten Västra Blekinge Insatsutvärdering nivå 3 Datum 2015-02-12 Olycksutredare Jonas Petersson Diarienummer 20150617 Gasolutsläpp på E.ON Gas, Oxhaga Nabb, Karlshamn. Upplysningar om olyckan Larmtid: Fredag 2014-12-26, kl. 16:30. Adress: Oxhaga nabb, Karlshamn. Olyckstyp: Utsläpp av brandfarlig gas Objektstyp: Gasollager Insatsrapport nr: 201401023 Insatsutvärderingen genomfördes 2015-02-12. Utvärderingen utfördes av olycksutredare Jonas Petersson, brandingenjör vid Räddningstjänsten. Bakgrund Enligt 3 kap 10 i Lagen om skydd mot olyckor skall kommunen se till att alla olyckor som föranlett räddningsinsats utreds i skälig omfattning. Detta för att klarlägga orsakerna till olyckan, olycksförloppet samt hur insatsen har genomförts. Syfte Utvärdering av räddningsinsats syftar till att kartlägga hur räddningsinsatsen har genomförts. Utvärderingarna ska inte rikta kritik mot någon enskild, utan resultatet av utvärderingen ska visa på hur Räddningstjänsten ständigt kan förbättras och effektiviseras. Genom utvärderingarna kan man:
Ge svar på om målet med räddningstjänst uppnåtts (hindra och begränsa skador på människor, egendom och miljö). Ge svar på om räddningsinsatsen varit effektiv. Ge svar på vilka svårigheter och/eller framgångar som uppstått under insatsen, enligt MTO - perspektivet (människa, teknik, organisation) Metod Insatsutvärderingen av gasolutsläppet vid E.ON Gas har utförts som en nivå-3-utvärdering. Följande punkter har belysts vid utvärderingen: Insatsen i stort Rollfördelning Taktiskt genomförande (7-stegsmodell) Tekniskt genomförande Samverkan Underhåll Tillbud Räddningstjänstens avslutande Återställning Erfarenheter och förslag till åtgärder Vid utvärderingen närvarade följande personer: Peter Jönsson, Styrkeledare heltid, Karlshamn Joacim Åberg, Insatsledare Magnus Kärvhag, Räddningschef i beredskap Martin Wijk, Styrkeledare deltid, Karlshamn Melissa Millbourn, Räddningschef Simon Älgne, Brandingenjör Jörgen Persson, Stf. Räddningschef, Östra Blekinge Christopher Thelin, Platschef E.ON Jakob Carlsson, Bengt Dahlgren Roger Jönsson, Incident Crisis Manager, E.ON Per Möller, Chef för gasolhanteringen, E.ON Malmö Jonas Petersson, Utredare Utvärderingsmötet inleds med en genomgång av Christopher Thelin som är platschef på E.ON i Oxhaga. Han förklarar detaljerat hur man i efterhand lyckats lokalisera orsaken till utsläppet och vilka delar i anläggningen som fallerat. I denna utvärderingsrapport utelämnas detaljerna i systemets uppbyggnad av hänsyn för företagets integritet. Förhoppningsvis framstår utredningen ändå som begriplig. E.ON redogör dock utförligt för systemets uppbyggnad och olycksorsaken i en särskild olycksutredning. De delar i anläggningen som fallerat kommer att modifieras för att samma händelse skall kunna förhindras. Även dessa förändringar redogör Christopher för. E.ON har i efterhand konstaterat att ca 3 ton propan släpptes ut vid händelsen.
Genomgång av insatsen i stort Kl. 16:29 fredagen den 25 december inkom larm till Räddningstjänsten om gasolutsläpp på E.ON:s anläggning på Oxhaga Nabb, Karlshamn. Anläggningen är en stor gasoldepå där propan lagras i två bergrum. Ovan mark ligger ett rörsystem via vilket gasolen kan lastas och lossas. Den inledande totalinformationen från SOS är knapphändig och ger endast vid handen att ett utsläpp av propan pågår och att det finns personal på E.ON:s område. Det framgår dock att läget är skarpt och följande styrkor larmas enligt plan: Karlshamn heltid, Karlshamn deltid, Ronneby, Karlskrona och Rödeby. Därtill larmas Insatsledare Joacim Åberg och RCB Magnus Kärvhag. När Magnus får larmet ser han också till att Jörgen Persson, som är RCB i östra Blekinge, börjar bege sig mot Karlshamn för att agera Stabschef om en operativ stab måste upprättas. Karlshamns heltidsstyrka kommer först till platsen, kl. 16:37. Efter att ha kontrollerat vindriktningen har man beslutat sig för att köra fram den vanliga vägen men stanna på behörigt avstånd för att göra en gasmätning. De träffar då Christopher som lugnande berättar att de kan komma fram till huvudbyggnaden. Styrkeledare Peter Jönsson inleder med att förbereda för avspärrning av tillfartsvägar så att inga personer skall kunna ta sig in i riskområdet. I samma stund kommer Insatsledare Joacim Åberg på plats och tillsammans med Peter beslutas att vägarna Södra Stillerydsvägen och Munkahusvägen skall spärras av. Joacim kontaktar polisen för att få hjälp med Munkahusvägen medan Karlshamns deltid spärrar av Södra Stillerydsvägen. Man påbörjar tidigt gasmätningar som ger relativt lugnande besked. Det går att ta sig fram nära utsläppspunkten, gasplymen drar sig tydligt norrut och brännbarhetsområdet når inte utanför företagets staket. Magnus Kärvhag ansluter ca 17:40 till ledningsplatsen som upprättats i anläggningens kontrollrum. Han får en kort dragning av Christopher och får då veta att potentiellt skulle stora mängder gasol kunna läcka ut. En initial plan beslutas där berörda pumpar skall nödstoppas, utsläpps- och riskområde kontinuerligt skall mätas och beslutas och därefter skall utsläppspunkten vattenbegjutas för att försöka skapa en ispropp som tillfälligt kan täta eller begränsa läckan. Samtidigt förbereder E.ON för att vattenfylla en pumpgropen som med vattentryckets hjälp mer permanent skall stoppa läckaget. Denna åtgärd beräknas ta ca 5-6 timmar. Den gas som sedan står kvar i rörsystemet skall till sist facklas av. Beslut tas att inte gå ut med VMA då man anser sig har bra koll på riskområdet. Karlshamns hel- och deltidsstyrkor tilldelas uppgiften att vattenbegjuta själva utsläppspunkten och detta arbete kommer igång ca 18:45. Från kontrollrummet kan samtidigt insatsledningen följa förloppet via företagets egen kameraövervakning på området. När vattenstrålen rör om gasmolnet och får det att omge brandmännen längst fram är det därför i kontrollrummet som detta upptäcks först. Man väljer då att tillfälligt avbryta vattenbegjutningen med hänsyn till brandmännens säkerhet. Efter en snabb genomgång är man dock överens om att iskristaller bildats och att ett nytt försök skall göras. Kl. 19:00 märks en tydlig effekt, ljudet från utsläppet blir dovare och en ispropp börjar byggas upp. För att den skall hålla armeras den med en filt.
Den utarbetade planen fungerar under kvällen. Vid flera tillfällen förstärks isproppen och på detta sätt håller man utsläppet i schack. Kl. 23:00 konstaterar man att vattenfyllningen av pumpgropen är klar och att bergrummet är förseglat. Man ansluter då facklingsutrustning och avfackling påbörjas kl. 23:24, detta beräknas ta ca 5 timmar. I samband med att avfacklingen kommer igång avslutas räddningstjänsten Rollfördelning Då samtliga Karlshamnsanknutna befäl är på plats nästan samtidigt fastställs tidigt en rollfördelning som fungerar under hela insatsen. Magnus Kärvhag är Räddningsledare, Joacim Åberg skadeplatschef, Peter Jönsson sektorchef för vattenbegjutningen och Jörgen Persson fungerar som räddningsledarens Stabschef. Samtliga inblandade menar att rollfördelningen fungerat tillfredsställande. Taktiskt genomförande (enl. 7-stegsmodellen) Riskbedömning Redan vid framkörning vidtas försiktighetsåtgärder och mätning med explosimeter förbereds på behörigt avstånd från utsläppet. Därefter mäts gasnivån kontinuerligt på flera platser, såväl runt utsläppspunkten som utanför området. Alla beslut som tas förefaller ha bäring på en välavvägd riskbedömning. Initiala åtgärder Vid framkomst beslutas om en omfattande avspärrning av området för att ingen utomstående skall förirra sig in i gasutsläppet. I övrigt ägnas hela den första timmen av insatsen till att med stöd av gasmätningar och riskbedömningar besluta vad som skall göras och systematiskt förbereda dessa åtgärder. Målet med insatsen Målet fastställs 17:40 och lyder: Ta berganläggningen ur drift (tidsåtgång 5-6 timmar), vattenbegjut läckan för att begränsa utsläppet samt fastställ riskområdet. Sätta organisationen rollfördelningen sätts tidigt och håller genom hela insatsen. Karlskrona och Rödeby återgår efter ett inledande ledningsmöte. Ronneby stannar för att lösa av vid utsläppspunkten. Arbetet i kontrollrummet fördelas på ett framgångsrikt sätt mellan Magnus, Jörgen och Christopher. Kommunicera och samverka Inledningsvis uppfattas SOS totalinformation som bristfällig. Detta kan ha sin förklaring i att framkörningssträckan är kort och att första fordon i stort sett är på plats innan samtliga larmade styrkor ens kvitterat. Den tänkta inledande kommunikationen över RAKEL mellan Christopher och förstabilen gick om intet då Christopher fått fel nummer. Samverkan med Polisen om avspärrningar och information till närboende verkar ha fungerat tillfredsställande. Samverkan mellan de båda räddningstjänstförbundens RCB och E.ON var mycket lyckat. Uthållighet Hela insatsen sträckte sig över ca 7-8 timmar och uthålligheten löstes genom att de larmade styrkorna löste av varandra vid utsläppspunkten som var den mest energikrävande uppgiften. Mat levererades ca 20:00.
Uppföljning Den första vattenbegjutningen följdes upp med en kort utvärdering om vattnets effekt och rätt beslut att fortsätta begjutningen kunde fattas. Därtill följdes de utsläppsbegränsande åtgärderna hela tiden upp med gasmätningar som understödde uppfattningen om att insatsen gav en positiv effekt. Tekniskt genomförande Både Magnus och Joacim får problem att ta sig genom grindarna med sina tags. E.ON och räddningstjänsten måste framöver samverka med Karlshamns Hamn om en hållbar lösning. Vid en så omfattande gasmätningsinsats visade det sig att mätinstrumenten blev mättade och batterierna tog slut. Räddningstjänsten utvärderar om något bör göras åt detta. Samverkan Se punkt 5 under Taktiskt genomförande. Tillbud Problem uppstod då facklingsutrustningen skulle kopplas. Christopher fick då klä sig med andningsskydd och lyckades tills sist få fast utrustningen. Vid utvärderingen konstateras dock att beslutet att ta fram Christopher är lite i grå-zonen för vad som kan anses vara OK med tanke på kemdykarreglementet. Med facit i hand visade det sig dock lyckat och Christopher förklarade redan innan beslutet tagits att han sedan tidigare har erfarenhet av både rök- och vattendykning. E.ON har efter incidenten beslutat att flytta kopplingarna för facklingsutrustningen utanför den ex-klassade zonen. Deltidens styrkeledare Martin Wijk har snappat upp att en båt legat på Kölösidan med all personal ombord medan insatsen pågick. Det kan verka konstigt, menar han, att vi diskuterar utrymning av hus på en kilometers avstånd samtidigt som vi låter båtar ligga bemannade i hamnen. Magnus menar dock att representanter för Karlshamns Hamn tidigt kontaktades och att de uppgifter man fick till insatsledningen var att ingen verksamhet skulle pågå på någon av dessa båtar. Man diskuterade visserligen aldrig utrymning av båtarna under insatsen men Magnus hade vid kontakt med Karlshamns Hamn fått uppfattningen att ingen besättning fanns ombord. Det verkar ha förekommit en kommunikationsmiss inom Karlshamns Hamn och detta har påtalats för bolaget. Räddningstjänstens avslutande Räddningstjänsten avslutades då facklingen påbörjats. Detta hade beslutats tidigare under kvällen. Återställning Räddningstjänstens återställning var obetydlig.
Erfarenheter och förslag till åtgärder Saker som bör åtgärdas: Tags som inte fungerar till grindarna E.ON och Räddningstjänsten löser detta tillsammans med Jens Sännerlind. Deltiden har inga gasmätare Vägar saknas i Räddningstjänstens kartmaterial. Bättre insatsplan bör upprättas. Jörgen Persson påpekar klokt att ett skarpt flygfoto över E.ON:s anläggning hade underlättat betydligt. Facklingsutrustningen bör kopplas utanför ex-klassad zon Vid insatser i hamnområdena bör vi vara noggrannare med att varna/kontrollera båtarna som ligger inne. Framgångsfaktorer: Samarbetet mellan räddningstjänsternas RCB framhålls. Ett stort steg har tagits mot att förstärka varandra på ledningssidan och detta samarbete visar att det fungerar bra. Samverkan med E.ON är exemplarisk. Arbetsfördelningen mellan Magnus, Jörgen, Joacim och Christopher framhålls som avgörande för det goda resultatet. Räddningstjänsten avlastas betydligt när E.ON:s stab tar den större delen av presstrycket. Första styrkan på plats beröms för sina rapporter bakåt. Mycket viktigt för bakomvarande styrkor. Magnus framhåller kameran över området vilket gjorde att ledningen fick en oslagbar överblick över utsläppsplatsen. Räddningstjänsten bör framhålla detta när man träffar verksamheter med farlig verksamhet.