Datum. Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) cm

Relevanta dokument
Datum. Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) cm

Start M2 Effect. Allround rullstol. q Kostnadsförslag q Beställning q

Motus CV. Lätt allround-rullstol

Motus CV. Lätt allround-rullstol

Datum. Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) cm

Datum. Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (Ram mått) cm

Datum. Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (Ram mått) cm

Avantgarde CLT. Aktivrullstol. SODEXO - specifik Stockholm q Kostnadsförslag q Beställning q. Standardutrustning. Datum

Avantgarde CS Aktivrullstol

Avantgarde CV Aktivrullstol

Blizzard. Aktiv fastramsrullstol. q Kostnadsförslag q Beställning q. Grundutförande

Discovery t-max. Underrede för modulära sitsar. q Kostnadsförslag q Beställning. q Bilaga för kundanpassning är bifogad.

Datum. Bredd mellan hjulen. Rambredd. (vid 2.5 camber)

Datum. Basdata* Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (rammått) cm

Datum. Basdata Sittbredd (SB) Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (rammått) cm

Datum. Basdata* Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (rammått) cm

B400 facelift Elrullstol

Avantgarde Teen 2 VR Barnrullstol - vårdarbroms

Avantgarde Teen 2 VR Barnrullstol

Orderguide HMC Jönköping XLT 75 / XLT 90

Kimba Neo Barnsulky. q Offert q Beställning q

Beställningsunderlag Panthera U2

medemagruppen SWINGBO-VTI

Invacare XLT 75/90. Brukare: Kontaktperson: Telefon: Orderguide Manuell rullstol Maj 2012 Sverige. Kryssa för alternativ Standard utrustning

Standardutförande Chassifärg 98 Midnattsblå Max brukarvikt 160 kg

Beställningsunderlag för Cross 5 Leverantör: Etac

Beställningsunderlag Panthera S2

Utprovningsprotokoll Cross 5 - Norrland JLL Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam:

Vuxen Manuella Rullstolar. Etac M100. En rullstol skapad med känsla och omtanke in i minsta detalj.

Rea Focus. Brukare: Kontaktperson: Telefon: V G. brukarvikt = 135 Kg Till bredd Ej kombinerbart med: STORLEK s FOCUS 48 HÖG BLÅ SD 42,5-50

Beställningsunderlag Cross 5 Leverantör: Etac

Beställningsunderlag för Cross 5 XL Leverantör: Etac

Datum. INLINE utomhusunderrede Underrede med möjlighet att montera två sitsar. Komplett med trumbroms och luftpumpade hjul.

LEVO LAE. Utprovningsprotokoll Referens/brukarnamn: Ordernummer: Standardkonfiguration

Rea Spirea 4 NG Active

Manuell rullstol Cross 5, 3A XL Beställningsunderlag

medemagruppen SWINGBO Vti

Beställningsunderlag för Cross I Leverantör: Etac

Beställningsunderlag för Cross I Leverantör: Etac

Orderguide Generell Swingbo Vti

BRUKARVIKT. STOLSMÅTT (alla mått är i cm utan sittdyna) SITTBREDD - mätt från utsida ramrör till utsida ramrör. Postnr: Ort: Postnr: Ort:

BRUKARVIKT kg STOLSMÅTT. Sittbredd i cm (mätt från utsida ramrör till utsida på ramrör) Sittdjup i cm. Länkhjul. Namn: Namn; Postnr: Ort: Postnr: Ort:

Etac M100. En rullstol skapad med känsla, omtanke och enkelhet för användaren in i minsta detalj. Etac M100 1

Rullstol Kudu med vårdarbroms

Beställningsunderlag för Cross I Leverantör: Etac

Life. Kundservice faxnr: Max brukarvikt: 125 kg BRUKARVIKT kg STOLSMÅTT. Sittbredd i cm

STOLSMÅTT (alla mått är i cm utan sittdyna) SITTBREDD - mätt från utsida ramrör till utsida ramrör

Etac Cross XL. Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar Sodexo Version Standard är markerat med X. Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup

LEVO LCEV Ver. 1.2,

Manuell rullstol Cross 5, 3A beställningsunderlag

G G G G BLG BLG BLG BLG

Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar Sodexo Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup

Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar 7-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam nr

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Manuell rullstol Cross 5, 3A, XL Beställningsunderlag

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Etac Cross 5. Utprovningsprotokoll. Utprovad av. Brukare. Telefon. Datum. Stolsbredd Kort chassi (cm)

Mät brukarens sittdjup och fyll i sitsdjupet till höger, enligt mått Sittdjup brukare: 35 cm 62,2 cm Sittdjup brukare Ger följande Sitsjup på stol

Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar 7-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam nr

Kundservice faxnr: Max. brukarvikt: 125 kg BRUKARVIKT kg Obligatorisk information för korrekt konfiguration

Kryssa för alternativ Standard utrustning Max brukarvikt = 125 Kg Passar bredd: Ej kombinerbart med:

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

* hög 130 mm inkl dist. * *endast möjligt när den skjubara sitsen ej är monterad. * * *endast möjligt när den skjubara sitsen ej är monterad

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Guide till avtalet rullstolar Skåne 2018

Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar 7-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam nr

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Manuell rullstol Cross 5, 3A Beställningsunderlag

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Manuell rullstol Cross 5, 3A, med vårdarbroms Beställningsunderlag

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Spirea 4 NG Transport 16tum drivhjul

Orderguide Madita Fun

Utprovningsprotokoll Cross 5 5-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam

Så här beställer du från Etac:

Utprovad av: Brukare: Tel: Datum: Tolerans för samtliga mått ±2% 42, , , ,

Vuxen Manuella Rullstolar. Etac M100TR. En modern transportrullstol med inbyggd komfort och väl avvägda inställningsmöjligheter.

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Rea Spirea 4 NG Basic

BRUKARMÅTT (alla mått i cm utan sittdyna) LIR Länkhjul 7 tum Lång (168) bred. Kort (143) LIR Gaffel kort smal 6" Lång (168) smal

Orderguide Madita Fun

Utprovad av: Brukare: Tel: Datum: Tolerans för samtliga mått ±2% Blåbärsblå -48 Grå bläster -53. Standard Hög rygg Biangulär rygg Damrygg

Beställningsunderlag Zitzi Seabass Pro

Leckey Squiggles. q Offert q Beställning q

R82 Kudu. En komfortrullstol att växa i.

Max. brukarvikt: Art. no.: BRUKARVIKT kg. BRUKARMÅTT (alla mått är utan dyna)

Utprovad av: Brukare: Tel: Datum: Tolerans för samtliga mått ±2% 42, , , ,

Order Offert STOLSMÅTT. Sittbredd i cm (mätt från utsida ramrör till utsida på ramrör) 34. Sittdjup i cm. Namn: Namn; Postnr: Ort: Postnr: Ort:

Junior Sitta. R82 Kudu. En komfortrullstol att växa i

Utprovningsprotokoll Cross 5 Kronoberg Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup

Etac Cross 5 XL. Utprovningsprotokoll 75163K Standardutförande är markerat med Tolerans för samtliga mått ±2% Kort ram Sitsbredd (cm)

Junior Sitta. R82 Kudu. En komfortrullstol att växa i

BESTÄLLNINGSUNDERLAG SEABASS PRO

Beställningsunderlag Azalea med drivhjul

Chassifärg: Blå - BluePanther

Datum:... Kundordernr. på weborder:... Förskrivare:... Telefon:...

Utprovningsprotokoll. Etac Cross 5. Gäller från 28 juni 2018

Beställningsunderlag Azalea med drivhjul

Transkript:

Otto Bock 647F204=GB 02.05 Kae Technical modifications and printing errors reserved. Otto Bock 647F262=SV 1501 Reservation för tekniska ändringar. DETACH HERE AND SEND BY FAX TO OTTO BOCK Vid beställning av reservdelar, var god använd on-linekatalogen på www.ottobockdoc.se eller vänd er till Otto Bocks kundtjänst. Märkning Ordernr Datum q Kostnadsförslag q Beställning q Bilaga för kundanpassning är bifogad Faktureringsadress / kundnummer Leveransadress Kontaktperson...... Namn Underskrift Drivaggregat (bifoga orderformulär; modell-specifika begränsningar) [ ] z50, Drivaggregat med joystick, 12,9 Ah MZ02 Start M5 Comfort Anpassningsbar allround rullstol Artikel nummer: 480F53=50000_K Grundutförande Tramprör integrerat i ramen Kryssram i aluminium Delade fotplattor, vinkelställbara i plast, svängbara Höjdjusterbara sidoskydd med armstöd Modulär design Drivhjulsadapter för aktiv/passiv körning Olika cambervinkel 0 alt 2.5 Drivhjul med quick-release axlar Knäledsbroms Individuella hälband Vikt: fråm 14.5 kg Ryggrör med lumbar Flertalet rygghöjdspositioner möjliga upp till 47.5 cm Ihopfällbar, max. brukarvikt 125 kg [ ] z50, Drivaggregat med joystick, 17,5 Ah Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) cm Måttuppgifter sits..sb.. Sittbredd i cm [ ] 38 [ ] 40.5 [ ] 43 [ ] 45.5 [ ] 48 [ ] 50.5..SD.. Sittdjup i cm [ ] 40 [ ] 43 [ ] 46 Sitthöjdsmått (se tabell på föregående sida)..shf.. sitthöjd fram i cm [ ] 40 [ ] 41 [ ] 42 [ ] 43 [ ] 44 [ ] 45 [ ] 46 [ ] 47 [ ] 48 [ ] 49 [ ] 50 [ ] 51..SHF.. sitthöjd fram i cm [ ] 38 [ ] 41 [ ] 44 [ ] 45 [ ] 46 [ ] 47 [ ] 49 [ ] 50 MZ03 Start M5 Comfort 1/7

Information Sitthöjdstabell Främre sitthöjd Länkhjulsgaffel kort Inställningsområde Länkhjulsdiameter 5" 40-44 Länkhjulsdiameter 5.5" 42-44 Länkhjulsdiameter 6" 43-45 Länkhjulsdiameter 7" 45-47 Länkhjulsgaffel, lång Länkhjulsdiameter 5" 44-47 Länkhjulsdiameter 5.5" 44-48 Länkhjulsdiameter 6" 45-49 Länkhjulsdiameter 7" 47-50 Länkhjulsdiameter 8" 48-51 Bakre sitthöjd i cm Monteringsposition Drivhjulsstorlek 22" 24" 1 38 41 2 41 44 3 44 47 4 46 50 Sitthöjdstabell Bakre sitthöjd i cm med drivaggregat Drivhjulsstorlek z50 22" 45 and 47 24" 47 and 49 Horisontal drivhjulsposition A B C De angivna värdena är teoretiskt framtagna och avrundade. Max. avvikelse 1 cm. Den främre sitthöjden är beroende av den valda hjulstorleken, länkhjulsgaffeln och monteringspositionen. Var god beakta tabellen med sitthöjder! Angivelser utan sittdyna vid 0 sitsvinkling. Maximal sitsvinkling är 3.5 cm. Start M5 Comfort 2/7

Ramtillbehör MA50 [ ] Transporthjul Pristillägg MA55 [ ] Tippskydd hö Pristillägg MA56 [ ] Tippskydd vä Pristillägg MA57 [ ] Kryckkäppshållare hö Pristillägg MA58 [ ] Kryckkäppshållare vä Pristillägg MA61 [ ] Tippskydd pendlande hö Pristillägg MA62 [ ] Tippskydd pendlande vä Pristillägg Länkhjul (dimensioner i mm) MF03 [ ] Länkhjul 5" massivt gummi (130 x 33) MF04 [ ] Länkhjul 5.5" mjuka (140 x 40) MF05 [ ] Länkhjul 6" luftpumpade (150 x 30) MF06 [ ] Länkhjul 6" massivt gummi (150 x 27) MF07 [ ] Länkhjul 7" luftpumpade (180 x 45) MF08 [ ] Länkhjul 7" massivt gummi (180 x 45) MF09 [ ] Länkhjul 8" luftpumpade smala (lång länkhjulsgaffel) (200 x 30) MF12 [ ] Länkhjul 8" luftpumpade breda (lång länkhjulsgaffel) (200 x 50) MF10 [ ] Länkhjul 8" massivt gummi smal (lång länkhjulsgaffel) (200 x 30) MF13 [ ] Länkhjul 8" PU däck breda (lång länkhjulsgaffel) (200 x 50) Länkhjulsgaffel MF80 [ ] Länkhjulsgaffel, lång MF81 [ ] Länkhjulsgaffel, kort Drivhjul MG01 [ ] Drivhjul 22" MG02 [ ] Drivhjul 24" Hjulbas (endast i kombination med drivaggregat z50) [ ] Kort/aktiv [ ] Lång/passiv Horisontal drivhjulsposition [ ] A [ ] B [ ] C Camber [ ] 0 [ ] 2.5 Drivhjulsfälg MG05 [ ] Drivhjulsfälg standard MG06 [ ] Drivhjulsfälg Hollow rim (endast i kombination med drivaggregat z50) MG80 [ ] Drivhjulsfälg med trumbroms (vårdarstyrning) Pristillägg MG83 [ ] Enhandsdrift med dubbel drivring* [ ] höger [ ] vänster Pristillägg *endast i kombination med 1 3/8" däck Däck MG30 [ ] Däck 1 3/8" luftpumpade MG31 [ ] Däck 1"RightRun luftpumpade finmönstrade MG34 [ ] Däck 1" PU (endast 24" däck) MG35 [ ] Däck 1 3/8" PU MG38 [ ] Däck 1 3/8" punkteringsfria (endast i kombination med drivaggregat z50) Pristillägg Start M5 Comfort 3/7

Information MA 55 Tippskydd MA 62 Pendlande tippskydd MG 31 Luftpumpade däck 1" MD 10 Ryggvinkeljustering 30 MD 11 Vikbar MD 23 Bålstöd MD 52 Höj-/och sänkbara körhandtag ME 03 Avtagbart sidoskydd MG 95 Ekerskydd mönstrat MB 25 Höjbart benstöd MB 21 Amputations benstöd MZ 53 Huvudstöd Start M5 Comfort 4/7

Drivringar MG52 [ ] Drivringar alum silver höga MG56 [ ] Drivringar polerade rostfritt stål höga Pristillägg Drivringstillbehör MG87 [ ] Högtryckspump, 14 kg Pristillägg MG88 [ ] Airman pump, batteridriven Pristillägg MG84 [ ] Silikonöverdrag Pristillägg Knäledsbroms MH01 [ ] Knäledsbroms standard MH06 [ ] Knäledsbroms för brukare/vårdare Pristillägg MH08 [ ] Knäledsbroms för enhandsdrift hö Pristillägg MH09 [ ] Knäledsbroms för enhandsdrift vä Pristillägg Bromstillbehör MH10 [ ] Bromsspaksförlängning Pristillägg Ryggsystem MD09 [ ] Ryggsystem med lumbar standard MD10 [ ] Ryggsystem vinkelställbar 30 (endast med rygghöjd (RH) 47.5 cm) Pristillägg MD11 [ ] Ryggsystem fällbar (endast med rygghöjd (RH) 47.5 cm) Pristillägg Rygghöjd [ ] 40 [ ] 42.5 [ ] 45 [ ] 47.5 Ryggklädsel MD04 [ ] Ryggklädsel standard MD05 [ ] Ryggklädsel justerb Pristillägg MD30 [ ] Ryggklädsel justerb "The Back" Pristillägg MD32 [ ] Ryggklädsel Backster Vinkeljustering [ ] 0 [ ] 5 [ ] 10 [ ] 15 Pristillägg MD06 [ ] Ryggklädsel utan Prisavdrag Körhandtag MD51 [ ] Körhandtag standard MD52 [ ] Körhandtag höj-/och sänkbara (ej i kombination med vikbar rygg) Pristillägg Ryggtillbehör MD23 [ ] Bålstöd hö Pristilläg MD24 [ ] Bålstöd, vä Pristillägg MD58 [ ] Stabiliseringsstag för körhandtag Pristillägg MD31 [ ] Ryggförlängare "The Back" Pristillägg MD37 [ ] Bålstöd stor fast hö Pristillägg MD33 [ ] Bålstöd stor fast vä Pristillägg MD38 [ ] Bålstöd liten fast hö Pristillägg MD34 [ ] Bålstöd liten fast vä Pristillägg MD39 [ ] Bålstöd svängbara hö Pristilläg MD35 [ ] Bålstöd svängbara vä Pristillägg MD36 [ ] Lateral-/lumbarstöd kit Pristillägg Start M5 Comfort 5/7

Sidoskydd ME01 [ ] Sidoskydd, standard, 300 mm monterat kort armstöd ME01 [ ] Sidoskydd, standard, 300 mm monterat långt armstöd ME06 [ ] Sidoskydd, standard, 365 mm monterat kort armstöd Pristillägg ME06 [ ] Sidoskydd, standard, 365 mm monterat långt armstöd Pristillägg ME03 [ ] Sidoskydd avtagbart Pristillägg ME05 [ ] Sidoskydd, 300 mm armstöd, höjdjusterb Pristillägg ME10 [ ] Sidoskydd med armstöd uttag för bord Sidoskyddstillbehör ME60 [ ] Bord Pristillägg Sittklädsel MC13 [ ] Sittklädsel standard MC06 [ ] Sittklädsel utan Pristillägg Sittdynor MC01 [ ] Sittdyna Standard seat cushion [ ] 3 cm [ ] 5 cm Pristillägg MC02 [ ] Sittdyna Cubic Foam (tjocklek 5 cm) Pristillägg MC03 [ ] Sittdyna Combi Foam (tjocklek 5 cm) Pristillägg MC04 [ ] Sittdyna Combi 3S (tjocklek 6.5 cm) Pristillägg MC05 [ ] Sittdyna Evolight (tjocklek 6 cm) Pristillägg MC07 [ ] Sittdyna Evolight Pro (tjocklek 8 cm) Pristillägg MC20 [ ] Sittdyna Terra seat (tjocklek 10 cm) Pristillägg MC21 [ ] Sittdyna Aquos (tjocklek 10 cm) Pristillägg MC22 [ ] Sittdyna Aerius (tjocklek 10 cm) Pristillägg MC23 [ ] Sittdyna Aerius active (tjocklek 8 cm) Pristillägg Underbenslängd i cm (utan sittdyna) Underbenslängd (UL) i cm... (möjligt intervall 27 47 cm) Fotbåge MB40 [ ] Kort (30 40 cm) MB41 [ ] Medium (35 47 cm) MB41 [ ] Lång (35 47 cm) Observera att underbenslängden varierar vid höjbart benstöd. Fotstöd/Benstöd MB10 [ ] Fotplattor delade plast MB03 [ ] Fotplatta hel vinkeljusterb. alum Pristillägg MB25 [ ] Benstöd höjbara par Pristillägg MB26 [ ] Fotplatta hö (med standard fotstöd vä) Pristillägg MB27 [ ] Fotplatta vä (med standard fotstöd hö) Pristillägg MB21 [ ] Amputationsbenstöd hö (standard fotstöd vä) Pristillägg MB22 [ ] Amputationsbenstöd vä (standard fotstöd hö) Pristillägg MB23 [ ] Amputationsbenstöd vä (par) Pristillägg Fostödstillbehör MB72 [ ] Hälband för delade fotplattor Pristillägg Start M5 Comfort 6/7

Övriga tillbehör MZ50 [ ] Höftbälte plastlås Pristillägg MZ52 [ ] Verktygsset Pristillägg MZ53 [ ] Huvudstöd Pristillägg MZ54 [ ] Fäste huvudstöd Pristillägg MZ55 [ ] Huvudstödsfäste offset installation kit Pristillägg MZ70 [ ] Transportfästen (max. last: 100 kg) Pristillägg Ekerskydd MG90 [ ] Ekerskydd transp Prisillägg MG95 [ ] Ekerskydd med mönster Pristillägg Ramfärger 002 [ ] Anthracite metallic 003 [ ] JET black RAL 9005 004 [ ] Ice blue 016 [ ] Silver metallic 019 [ ] White pearl 020 [ ] Saturn blue metallic Tjänster SFS1R=RZ050 SFS1R=RZ051 SFS1R=RZ052 [ ] Utprovning... /tim [ ] Restidsersättning... /tim [ ] Kilometerkostnad... /km Start M5 Comfort 7/7