Landstingsstyrelsens förslag till beslut

FÖRSLAG 2009:18 1 (9) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2008:8 av Lena-Maj Anding m.fl. (mp) om att inrätta en Grön paviljong vid universitetssjukhuset Nya Karolinska Solna för samverkan i forskning och utveckling mellan skolmedicin och komplementär-/alternativ medicin Föredragande landstingsråd: Stig Nyman Ärendet Motionärerna föreslår att en Grön paviljong inrättas vid universitetssjukhuset Nya Karolinska Solna. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att avslå motionen. Nya Karolinska Sjukhuset kommer att bli ett sjukhus med vård och forskning i världsklass, med fokus på högspecialiserad vård. Det är en absolut självklarhet att vården och forskningen ska vara evidensbaserad, något som vanligtvis inte är fallet med komplementär och alternativ medicin. Att vården vid Nya Karolinska Sjukhuset är högspecialiserad innebär också att det kommer att röra sig om korta vårdtillfällen, snarare än långvariga friskfaktorer som oftast är fokus för den komplementära medicinen. Sjukvården står inför flera oerhört stora utmaningar, inte minst finansiering, med tanke på den demografiska utvecklingen. I det läget förefaller det vara oklokt att lägga skattepengar på behandlingsmetoder innan vi har bevis för att de faktiskt fungerar. Bilagor 1 Motion 2008:8 2 NKS-förvaltningens tjänsteutlåtande 2008-11-12

FÖRSLAG 2009:18 2 Behandling i landstingsstyrelsen Landstingsrådsberedningen behandlade ärendet den 21 januari 2009. Landstingsstyrelsen behandlade ärendet den 17 februari 2009. Vid behandlingen i landstingsstyrelsen yrkades bifall dels till landstingsrådsberedningens förslag, dels till s- och v-ledamöternas förslag, dels till mp-ledamotens förslag om i första hand återremiss och i andra hand bifall till motionen. Landstingsstyrelsens beslutade utan omröstning avslå förslaget om återremiss. Mp-ledamoten reserverade sig mot detta beslut. Därefter beslutade landstingsstyrelsen bifalla landstingsrådsberedningens förslag samt att avslå återstående yrkanden. S- och v-ledamöterna reserverade sig: Socialdemokraterna och vänsterpartiet föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att avslå motionen. Den komplementära/alternativa medicinen spelar en viktig roll det för en del patienter och medborgare, vilket gör att motionen har ett allmänt gott syfte i sin ambition att säkra att samverkan mellan skolmedicinen och den komplementära/alternativa medicinen sker i kontrollerade former. Motionens förslag om en Grön paviljong vid Nya Karolinska Sjukhuset (NKS) förefaller emellertid mindre lämpligt. En sådan paviljong följer inte särskilt väl den övergripande inriktningen i 3S-besluten rörande universitetssjukhusets roll i vårdstrukturen. Förslaget är inte heller särskilt ändamålsenligt i förhållande till FoUU-uppdraget för NKS. Den forskning och utveckling om integrativ medicin som bör kunna bedrivas i samarbete med NKS bör inte handla om att införa alternativa metoder inom själva universitetssjukhuset, utan om att söka kunskap om de alternativa metoderna och sedan sprida evidensbaserat lärande om de alternativa metoderna till den övriga sjukvårdsorganisationen. Motionens andra förslag om initiativ för ändrad lagstiftning verkar även det mindre påkallat. Nuvarande lagstiftning medger samverkan och integration

FÖRSLAG 2009:18 3 mellan skolmedicin och komplementär- och alternativmedicin förutsatt att den alternativa metodiken har en god dokumentation avseende effektivitet och risker. Inriktningen för den offentligt finansierade sjukvården bör vara att se till att skolmedicinen så långt som möjligt hjälper patienter och huvudmän att bevaka och utvärdera komplementär/alternativ medicin. Principen bör vara att tillmötesgå patientens önskemål så länge inte direkt skadliga effekter befaras. Ett fortsatt lärande, utvecklingsarbete och forskning behövs för att skapa bättre förutsättningar för samverkan mellan de båda synsätten skolmedicin respektive komplementär- och alternativmedicin. Utgångspunkten måste alltid vara att utgå ifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Mp-ledamoten reserverade sig: Landstingsstyrelsen föreslås besluta att återremittera motionen Motionen föreslås återremitteras för kompletterande beredning enligt nedanstående punkter Av tjänsteutlåtandet pkt 5 framgår att Osher Center för Integrativ medicin ställer sig mycket positiv till det intresse för verksamheten som uttrycks i motionen och inbjuder till en fördjupad diskussion om hur implementering av forskningsresultat skulle kunna ske inom vården. Osher Center framhåller vidare att SLL med förhållandevis små medel skulle kunna bli en europeisk föregångare inom området vad avser evidensutveckling inom integrativ medicin. Mot bakgrund av ovanstående finns det all anledning att genomföra en fördjupad diskussion med Osher Center. I detta sammanhang behöver också en avstämning ske gentemot donatorernas skriftliga direktiv. Det är vidare lämpligt att motionen prövas i relation till WHO:s resolution om Traditional medicine av den 28 maj 2003. Ärendet och dess beredning Lena-Maj Anding m.fl. (mp) har i en motion (bilaga), väckt den 11 mars 2008, föreslagit landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att utreda förutsättningarna för införande av en eller flera gröna paviljonger som en del av verksamheten vid Nya Karolinska Universitetssjukhuset, att utredningen ska söka samverkan med Osher Center för Integrativ Medicin,

FÖRSLAG 2009:18 4 att uppvakta regeringen med krav på en lagstiftning enligt norsk modell som ger tydliga förutsättningar för samverkan mellan utövare av komplementäroch alternativmedicin och skolmedicin, oavsett patientens diagnos. Utskottsbehandling FoUU-utskottet har den 18 december 2008, enligt NKS-förvaltningens förslag, föreslagit landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att avslå motionen. V-ledamoten deltog inte i beslutet. Mp-ersättaren antecknade följande särskilda uttalande. FoUU-utskott föreslår landstingsstyrelsen besluta föreslå landstingsfullmäktige besluta att motionen bifalles. Nya Karolinska Solna kommer att vara ett sjukhus med en inriktning på högspecialiserad vård och omsorg. Vårdtiderna kommer att vara korta och åtgärderna utgör viktiga delar i en längre vårdkedja. Utifrån dessa omständigheter är det särskilt viktigt att utveckla omvårdnad och helhetssyn som utgör en viktig del i den högspecialiserade vården. För patienter skulle behandling i en Grön paviljong kunna innebära minskad stress både inför aktuella ingrepp och i efterbehandlingen. Beröring har visat sig minska stresshormonet kortisol och öka hormonet oxytocin. Olika beröringsterapier skulle kunna ingå i en s.k. Grön paviljong. Vid studier på IVA vid Umeå universitetssjukhus har taktil massage gett ett minskat behov av smärtstillande läkemedel och lett till förkortade vårdtider. I motionen nämns att de terapiformer som erbjuds, ska ingå i en studie för att mäta de aktuella reaktionerna. Inom ramen för en studie kan olika komplementäroch alternativmedicinska behandlingsmetoder ingå. Svenska studier inom området är få. Trots detta använder medborgarna komplementär- och alternativmedicin i stor utsträckning. 77 % vill att en ökad samverkan sker mellan komplementär- och alternativmedicin och vanlig skolmedicin (Stockholmsstudien 2000). 73 % anser att det finns komplementär- och alternativmedicinska behandlingsmetoder som borde bekostas med skattemedel. 74 % anser det viktigt att Stockholms läns landsting avsätter resurser för forskning om alternativ- och komplementärmedicinska behandlingsformer. Som befolkningsföreträdare anser vi det viktigt att studera och granska de resultat som uppnås och om dessa gått att verifiera. Går det inte att med

FÖRSLAG 2009:18 5 naturvetenskapliga metoder visa varför en effekt uppnås, måste uppgiften vara att söka orsakssammanhang och finna förklaringsmodeller. Bristande forskning är ett argument för utökad forskning inte ett argument för att avfärda behandlingsmetoderna utifrån svag evidens. Dagens forskning ger också ett erkännande till patientens egna upplevelser genom självskattning och till evidens genom beprövad erfarenhet. Det finns mycket som skolmedicin kan lära av komplementär- och alternativmedicin och tvärtom. Samverkan är en viktig förutsättning för detta. I förslaget till komplementär- och alternativmedicinsk policy som togs fram 2006 och som återremitterades läggs förslag om hur detta kan gå till utifrån den lagstiftning som finns idag. Gemensamma forskningsprojekt är en annan viktig fråga som måste adresseras. Förutsättningar för komplementär- och alternativmedicinska utövare att ingå i forskningssamarbeten måste stärkas. Detta stöds av WHO:s resolution på området. Det är riktigt att landstingets ersättningssystem måste utvecklas för att till fullo kunna utveckla det förebyggande hälsoarbetet, även uppföljningen behöver förändras för att kunna t.ex. mäta om hälsoinsatser har avsedd effekt över tid. Detta är också en fråga som, enligt motionens intentioner, bör utredas vidare. Ett register för komplementär- och alternativmedicinska utövare är en fråga som tidigare väckts och som ännu inte fått sin lösning. Frågan är angelägen då den skulle lägga fast vilka krav som skulle kunna ställas för att få en registrering. Det skulle lägga grunden för ett nationellt agerande enligt WHO:s riktlinjer för området. NKS-förvaltningens tjänsteutlåtande den 12 november 2008 bifogas (bilaga).

FÖRSLAG 2009:18 6 Bilagor Motionen En grön paviljong kan vara en egen enhet i nära anslutning till sjukhuset där patienterna, under olika kontrollerade former inom ramen för forskningseller utvecklingsprojekt, får använda komplementära och alternativa behandlingar även under sjukhusvistelsen. Det kan vara behandlingar som syftar till att stärka kroppens förmåga att främja läkning. Det kan vara olika manuella terapier för stressdämpning, yoga, Qi Gong, massage mm, det kan vara att få individuellt utprovad kost kompletterad med näringsterapi, att ha tillgång till så kallade stilla rum, samtala med andra, få akupunktur, kiropraktik, naprapati eller zonterapi. En grön paviljong ska förutom att erbjuda kompelementära/alternativa metoder av välutbildade utövare vara särskilt utformad enligt vad som anses vara en läkande miljö, med utrymmen vars form och färg och närhet till grön natur främjar återhämtning. En grön paviljong kan därmed också vara utgångspunkten för forsknings- utvecklings och utbildningsinsatser inom ramen för WHO-konceptet om hälsofrämjande sjukhus. Tanken på att inrätta gröna paviljonger på sjukhus laserades första gången i Norge 1998 i anslutning till en insamlingsaktion till den norska cancerföreningen, Kreftföreningen. I det statliga betänkandet (NOU 1998:21, Aarbakkeutvalget) nämns gröna paviljonger som en organisatorisk lösning för att stimulera samarbetet mellan skolmedicin och komplementär- /alternativmedicin och för att ge möjlighet till patienter att få sådana behandlingar även under sjukhusvistelse. Statens Helsetillsyn (motsvarar Socialstyrelsen i Sverige) har utfärdat föreskrifter till de norska sjukhusen om att patienterna ska ha rätt att använda komplementära behandlingsmetoder också under en sjukhusvistelse. Bakgrunden är bland annat att utredningar visat att en majoritet av dem som använder dessa metoder önskar detta. Även i föreskrifterna nämndes begreppet gröna paviljonger. På initiativ av den norska cancerföreningen har en rapport nyligen tagits fram som publicerats av NAFKAM, vid universitetet i Tromsö som mer i detalj beskriver detta koncept. 1 Miljöpartiet har tagit del av rapporten www.nafkam.no och vi bedömer att tiden är mogen att nu pröva modellen med gröna paviljonger i anslutning till byggandet av Nya Karolinska Solna. Tidpunkten är väl vald också med tanke på de behov som Osher Center vid Karolinska Institutet kan ha för att kunna bedriva klinisk forskning inom området komplementär- och alternativmedicin. 1 Bruset S, specialist i allmenmedisin, skriftserie NAFKAM, universitetet Tromsö, ISBN13:978-82-92672-03-7, 2007

FÖRSLAG 2009:18 7 Samspelet mellan människan och den läkande miljön är också ett viktigt forskningsområde. Miljöpartiet de Gröna föreslår landstingsfullmäktige besluta att utreda förutsättningarna för införande av en eller flera gröna paviljonger som en del av verksamheten vid Nya Karolinska Universitetssjukhuset att utredningen ska söka samverkan med Osher Center för Integrativ Medicin att uppvakta regeringen med krav på en lagstiftning enligt norsk modell som ger tydliga förutsättningar för samverkan mellan utövare av komplementäroch alternativmedicin och skolmedicin, oavsett patientens diagnos Stockholm den 11 mars 2008 Lena-Maj Anding Raymond Wigg Åke Askensten Agnetha Boström Peter Eller Vivianne Gunnarsson Helene Sigfridsson Björn Sigurdson Marie Åkesdotter

FÖRSLAG 2009:18 8 NKS-förvaltningens tjänsteutlåtande Förvaltningens synpunkter Miljöpartiet de gröna inlämnade en motion i mars 2008 om att inrätta en Grön paviljong vid det nya universitetssjukhuset i Solna (NKS) för samverkan i forskning och utveckling mellan skolmedicin och komplementär-/alternativ medicin. Sjukvården på NKS kommer att vara inriktad på högspecialiserad vård, korta vårdtillfällen och snabb patientgenomströmning där vården på NKS är en länk i en ofta lång och komplicerad vårdkedja där också andra vårdgivare har en framträdande roll. Högspecialiserad vård har fokus på enskilda åtgärder, snarare än att ansvara för hela sjukdomsförlopp. En Grön paviljong passar därför inte in i det sjukvårdsuppdrag och profil som NKS planeras för och som är beskriven i tidigare beslut i landstinget (3 S- utredningen mm). Ett annat skäl att undersöka förslaget är om det passar in NKS planerade FoUU-uppdrag. Det bör påpekas att FoUU verksamhet bedrivs inom landstingets samtliga enheter. För att belysa om just NKS bör komma ifråga för en FoUU-satsning av detta slag har professor Martin Ingvar, föreståndare för Osher Centrum, tillfrågats eftersom Osher Centrum nämns i motionen som tänkbar samverkanspartner i sammanhanget. Professor Ingvar framhåller att Osher Centrum idag bedriver forskning och utveckling omkring holistiska vårdprinciper tillsammans med ett antal aktörer inom sjukvården (Stockholm Spine Center, Gustavsbergs vårdcentral och reumatologiska kliniken). På direkt fråga om en vårdenhet för alternativ medicin ( Grön paviljong ) borde inrättas inom ramen för NKS är svaret avvaktande. Följande skäl anges av professor Ingvar varför inrättandet av en separat enhet inte är första alternativet för att utveckla området: 1. Bevisläget avseende nytta/risker för den övervägande delen av alternativa metoder är mycket svag och medger därför inte att man inrättar en offentligt finansierad enhet för sådan vård, eftersom det inte kan sägas ingå i evidensbaserad kunskap. För en aktuell genomgång som är lätt tillgänglig hänvisas till boken Salvekvick eller Kvacksalveri av Sing och Ernst (Leopard förlag 2008). Boken sammanfattar det internationella forskningsläget inom en rad av olika alternativa behandlingsformer. Ernst är professor i komplementär medicin i England sedan 20 år. 2. Integrativ medicin som den bedrivs inom Osher Centrum syftar inte till att införa alternativa metoder, utan till att förstå vad i de alternativa metoderna som patienterna uppskattar och vad sjukvården kan lära i form av bemötande, organisation och omhändertagande. Likaså kan det i flera fall erhållas kunskap om hur samverkan mellan stress och välbefinnande

FÖRSLAG 2009:18 9 inverkar på olika sjukdomsförlopp. Dessa principer bör sedan tillämpas inom den ordinarie sjukvårdsorganisationen. 3. Det stora hindret för utveckling inom området utgörs av svårigheter att kombinera behandlingar inom ramen för ersättningssystemet och därmed att kunna vidareutveckla vården. Som exempel kan nämnas att medan det finns gott om resurser till ren läkemedelsutveckling finns nästan inga medel för kvalificerad utveckling av kombinationsterapier där läkemedel endast utgör en mindre del av behandlingen. Likaså klarar inte ersättningssystemet av terapier som innefattar både behandling och prevention. 4. Osher Centrum ser det som mycket angeläget att systematiskt söka kunskap inom området och att utveckla den ordinarie vården med beaktande av grundläggande principer för gott omhändertagande inklusive stressreduktion och kontinuitet. I dagens vård där resursknapphet präglar omhändertagandet av många patientgrupper skulle det dock inte gagna vården att inrätta en vårdenhet där verksamheten inte har god evidensgrund. Det skulle i längden skada möjligheterna till integration av de delar av alternativ och komplementär medicin som framöver kan komma att nå evidens genom forskning och utveckling. 5. Osher Centrum för Integrativ medicin ställer sig mycket positiv till det intresse som finns för verksamheten och är när som helst redo för en fördjupad diskussion om hur implementering av forskningsresultat skulle kunna ske inom vården. Osher Centrum ser hur SLL med förhållandevis små medel skulle kunna bli en europeisk föregångare inom området vad avser evidensutveckling inom integrativ medicin. Rörande kravet på ändrad lagstiftning finns inget sådant behov då lagen medger samverkan och integration om en metodik har god dokumentation avseende effektivitet och risker. Problemen ligger därför inom ramen för finansieringen för att ta fram sådan dokumentation. På basen av det ovan redovisade är NKS-förvaltningens synpunkt att motionen bör avslås.