ANSÖKAN OM FÖRETAGSSTÖD Ansökan avser: (SFS 2015-211) Konsulttjänst (SFS 2015-210) SÖKANDE (företag) Namn Utdelningsadress Person-/organisationsnummer Ortadress (postnummer och ort) Tfn Mobil E-post F-skattebevis Finns ange nr Kommun där investeringen ska genomföras Finns ej Kontaktperson på företaget, namn och mobiltelefon Församling där investeringen ska genomföras Arbetsställets CFAR-nummer (arbetsställenummer) Verksamhets (SNI) kod FÖRETAGETS BANK Bankens namn Bankens adress Kontaktperson på banken Kontaktpersonens tfn KONTROLLANT Region Örebro län fungerar som kontrollant. SÖKT FÖRETAGSSTÖD Konsulttjänst Investeringsbelopp Investeringsbelopp Konsulttjänst kan kombineras med särskilt investeringsstöd. UNDERSKRIFT Undertecknad försäkrar att de uppgifter som lämnats i ansökan och bilagor är riktiga. Samtidigt medges att företagets kreditgivare och revisorer får lämna uppgifter som är nödvändiga för bedömningen av ansökan. Undertecknad är också medveten om att Region Örebro län rutinmässigt tar kreditupplysningar på företag och ägare. Ort och datum Underskrift av firmatecknare med namnförtydligande Region Örebro län medger att Ni får påbörja planerad investering innan beslut om stöd fattats, men tidigast då ansökan inkommit till Region Örebro län. Region Örebro län erinrar om att detta beslut inte innebär något löfte om senare stöd. Beslut om detta kommer, efter genomförd utredning att fattas i vanlig ordning. I den händelse stöd inte skulle utgå måste ni förvissa er om att alternativ finansiering kan ordnas. Observera att stödet alltid utbetalas i efterskott. Företaget måste alltid försäkra sig om att annan finansiering finns fram till dess att bidrag betalas ut.
INVESTERINGS- OCH FINANSIERINGSPLAN Investering Kronor Byggnader (specificera på bilaga) Maskiner/Inventarier (specificera på bilaga) Konsulttjänst (specificera på bilaga) Övrigt (specificera på bilaga) Summa Finansiering Eget kapital Banklån Checkkredit Övrigt* Summa * Exempelvis Avbetalningskontrakt. OBS! Leasingavtal godtas inte Önskad investeringsperiod Investeringsstart Slutredovisningsdatum ALLMÄNNA UPPGIFTER OM FÖRETAGET Kortfattad historik: Beskrivning av företagets verksamhet:
MARKNAD OCH KONKURRENS Beskrivning av företagets marknad och kunder: Beskrivning av företagets konkurrenter: ÄGARE OCH FÖRETAGSLEDNING Presentation av ägare och företagsledning (ange bland annat ägarfördelning): BESKRIVNING AV PLANERAD INVESTERING Slag av investering och syfte: MILJÖ Ange om verksamheten är tillståndspliktig (T) / anmälningspliktig (A) enligt Miljöbalken: Beskrivning av investeringens miljöpåverkan: JÄMSTÄLLDHET OCH INTEGRATION Redovisning av företagets arbete med jämställdhet, integration, jämställdhetsplan osv:
BILAGOR Följande bifogas ansökan Tillväxtplan. Skall alltid bifogas. Blankett Årsredovisning. Skall alltid bifogas Preliminärt resultat och balansrapport. Skall alltid bifogas Resultatbudget. Skall alltid bifogas Likviditetsbudget. Skall alltid bifogas Jämställdhetsplan (om minst 10 anställda) Investeringsplan maskiner. Blankett (i tillämpliga fall) Investeringsplan byggnader. Blankett (i tillämpliga fall) Investeringsplan mjuka investeringar. Blankett (i tillämpliga fall) Offerter/anbud på investeringen (i tillämpliga fall) Ritningar (i tillämpliga fall) Övrigt Ansökan med bilagor sänds till: Region Örebro län Näringslivsutveckling Box 1613 701 16 Örebro
ANVISNINGAR FÖR ANSÖKAN ALLMÄNNA UPPGIFTER Kortfattat om företagets historia. Beskrivning av företagets verksamhet, affärsidé, produktsortiment och tjänster. ÄGARE OCH FÖRETAGSLEDNING Presentation av företagsledningen (exempelvis utbildning, tidigare erfarenheter m.m.) samt ägarförhållanden. Om företaget ingår i en koncern ska koncernförhållandena redovisas. MARKNAD OCH KONKURRENS Förteckning över större kunder, inneliggande order. Förteckning över konkurrenter. Marknadsbedömning för de närmaste två åren avseende den regionala, nationella och internationella marknaden. BESKRIVNING AV PLANERAD INVESTERING OCH FINANSIERING Investeringens syfte och genomförande. Beskrivning av sökt/beviljad bankfinansiering och övrig finansiering. INVESTERINGSPLANER Planerade investeringar ska specificeras på fastställda blanketter vilka ska bifogas ansökan. Anvisningar för vad som får medräknas framgår där. Följande blanketter ska bifogas ansökan i tillämpliga fall: Maskiner/Inventarier Byggnader Plan för konsultinsats Konsulttjänst Utbildning FÖRETAGETS EKONOMI Reviderad årsredovisning för de två senaste åren för sökanden samt för närstående företag samt i förekommande fall koncernredovisning ska bifogas ansökan En prel. resultat och balansrapport, aktuell utdrag av räkenskaperna, ska bifogas ansökan Resultatbudget för innevarande och nästa räkenskapsår ska bifogas ansökan Likviditetsbudget för innevarande räkenskapsår ska normalt bifogas ansökan JÄMSTÄLLDHET OCH INTEGRATION Beskrivning av hur företaget arbetar med jämställdhet och integration, om det finns jämställdhetsplan och hur den planerade investeringen påverkar jämställdheten och möjligheten för personer med utländsk bakgrund att få anställning. Företaget ska sträva efter en jämn könsfördelning och beakta mångfald vid nyrekryteringar. SYSSELSÄTTNING OCH TILLVÄXT En plan för företagets sysselsättning och tillväxt ska alltid bifogas ansökan. Detta gäller samtliga stödformer. Det finns en särskild blankett som ska användas. MILJÖPÅVERKAN Beskrivning av hur den planerade investeringen påverkar miljön. Anmälnings- eller tillståndsplikt anges. Ansökan skickar du till: Region Örebro län Näringslivsutveckling Box 1613 701 16 Örebro