Ansökningshandlingarna skickas via post eller e-post till: Mikael Stiernstedt Umeå Universitet Integrativ Medicinsk Biologi Linnaeus väg 15 901 87 Umeå E-post: mikael.stiernstedt@umu.se Studiens titel Huvudsökande Namn Befattning Institution/Klinik Arbetstelefon Mobiltelefon Arbetsplatsens adress E-postadress Universitet Vetenskaplig ledare Namn Befattning Institution/Klinik Arbetstelefon Mobiltelefon Arbetsplatsens adress E-postadress Universitet Medsökande Ange vederbörandes namn, arbetsplats samt vilken uppgift/funktion denne har i studien Umeå Universitet, 901 87 Umeå www.org.umu.se/betula Sida 1 av 5
Beskrivning av studie Bakgrund Syfte och vetenskaplig frågeställning Metodbeskrivning (inkludera vilka analyser och analysmetoder som planeras) Studiepopulation (definiera studiepersonerna med avseende på antal, ålder, kön) Kohort (S1-S6) och undersökningstillfälle (T1-T6) Studietyp Tvärsnitt Longitudinell Biologiskt prov DNA Serum Plasma Saliv Önskad mängd (ange enhet): Bedömning av studiens genomförbarhet, unicitet och förväntad betydelse för forskningsområdet. S1 S2 S3 S1T1 S2T2 S3T2 S1T2 S2T3 S3T3 S1T3 S3T4 S1T4 S3T5 S1T5 S3T6 S1T6 S4 S5 S6 S4T3 S5T4 S6T5 S6T6 T1 (1988-1991), T2 (1993-1995), T3 (1998-2001), T4 (2003-2005), T5 (2008-2010), T6 (2013-2014). Umeå Universitet, 901 87 Umeå www.org.umu.se/betula Sida 2 av 5
Finansiering och tidsplan Ange tidsplan och hur studien ska finansieras Projektplan Projektplan elektroniskt inlämnad Datum CV elektronisk inlämnad Datum Etikansökan Etikansökan godkänd av Etikprövningsnämnden (EPN) Datum Diarienr Etikansökan inlämnad till EPN Etikansökan är inte inlämnad till EPN Betula studiens redan godkända etikprövning är tillräcklig för genomförandet av planerad studie. Ansökningsförfarande och handläggning av ansökan Sökanden som avser att använda biologiskt material från Betula databas ska till Betula styrgrupp lämna in ett MTA (Material Transfer Agreement). Till MTA ska bifogas: 1. Projektplan, 2. CV, och i förekommande fall 3. Etikansökan. Betula styrgrupp sammanträder och handlägger inkomna ansökningar två gånger per termin. Vid bedömning tas bl. a. hänsyn till vetenskaplig styrka, sökandes kompetens, genomförbarhet, tidsplan, materialåtgång och studiens unicitet. Om behov föreligger kan extern expertis komma att medverka i bedömningen. Innan material lämnas ut ska studien vara godkänd av Betula styrgrupp. Därtill ska etikprövning vara genomförd och godkänd. I många fall kan Betulas etikgodkännanden vara tillräckliga för studiens genomförande. Kommunicera därför med styrgruppen innan separat etikprövning görs. Mer information hittas på Betulas hemsida: www.org.umu.se/betula Betula styrgrupp Lars Nyberg Rolf Adolfsson Michael Rönnlund Anna Sundström E-post: lars.nyberg@umu.se rolf.adolfsson@umu.se michael.ronnlund@umu.se anna.sundstrom@umu.se Umeå Universitet, 901 87 Umeå www.org.umu.se/betula Sida 3 av 5
Villkor för utlämnande och hantering av biologiskt material och tillhörande data Följande villkor ingår i det avtal som träffas mellan sökanden och styrgruppen för Betula. Sökanden refererar i detta sammanhang till huvudsökande och vetenskaplig ledare. För att prover ska lämnas ut ska sökanden efter att studien godkänts, genom underskrift, godkänna och acceptera villkoren nedan. Sökanden förbinder sig därvid även att endast använda det erhållna materialet för de syften som angetts i projektplanen och som sammanfattats i med förbehållet att studien så godkänts. 1. Sökanden får endast bedriva icke- kommersiell grundforskning, klinisk forskning och epidemiologisk forskning på det erhållna materialet. Om sökanden i ett senare skede avser att använda forskningsresultaten i downstream-, follow- up- och spin- off- forskning ska villkor och förutsättningar regleras i ett förnyat avtal med styrgruppen för Betula. För studier med potentiella kommersiella konsekvenser, se punkt 6. 2. All hantering av specifika prover och relaterad data ska baseras på kodat och avidentifierat material. Sökanden förbinder sig att i alla hanteringsled respektera Betula studiens särskilda kodsystem. Det ska under hela processen vara möjligt för innehavaren av kodnyckeln att härleda prov och data. 3. Sökanden garanterar att skydda identiteten hos deltagarna i Betula. Sökanden ska tillse att prover och datafiler innehållande Betula data hanteras säkert. 4. Sökanden får inte vidarebefordra prover, medföljande uppgifter, deriverade data eller data som genererats genom analyser, såvida detta inte har godkänts av styrgruppen för Betula. 5. Under förutsättning att gängse kriterier för medförfattarskap är uppfyllda ska representanter från styrgruppen för Betula erbjudas medförfattarskap. För manus som baseras på resultat av biologiska prover ska styrgruppen för Betula i god tid före submittering beredas möjlighet att inkomma med synpunkter. Publicerade artiklar och rapporter som helt eller delvis baseras på Betula data och prover ska senast vid tidpunkten för publicering rapporteras in till Betula styrgrupp för uppdatering av Betula hemsidas publikationslista. 6. Kommersialisering eller patentering som är baserade på resultat av forskning på Betula studiens biologiska prover och associerade data är inte tillåtet utan ett föregående och skriftligt godkännande av Betula styrgrupp. Sökanden är således förhindrad att på egen hand söka patent, sälja eller överlåta patenträttigheter eller på annat sätt kommersialisera resultaten. Detta involverar även kommersialisering eller patentering på downstream-, follow-up- och spin-off-forskning. 7. Sökanden skall redovisa till Betula styrgrupp hur arbetet med Betula data fortskrider. 8. Sökanden äger inte rätt att överlåta sina rättigheter och skyldigheter i enlighet med det avtal som träffats utan ett föregående och skriftligt godkännande från styrgruppen för Betula. Detta involverar även downstream-, follow-up- och spin-off-forskning. I sådana fall måste ett nytt avtal med Betula styrgrupp upprättas. 9. I alla manuskript och publikationer skall testtillfälle (T1-T6) och kohort (S1-S6) tydligt framgå. I acknowledgement skall, som minst, följande text anges: This publication is based on data collected in the Betula prospective cohort study, Umeå University, Sweden. The Betula Project is supported by a grant from the Swedish Research Council (K2010-61X-21446-01). 10. Om den godkända studien inte framskrider som förväntat eller i händelse av att sökanden inte uppfyller den överenskommelse som träffats mellan parterna har styrgruppen för Betula rätt att avbryta samarbetet och begära att prover, associerad data, analysresultat och deriverade data återförs till styrgruppen för Betula enligt de principer som framgår under punkt 11. 11. När ett avtal mellan sökanden och Betula styrgrupp avslutas skall en kopia av samtlig data (utlämnad data, analysresultat samt deriverad data) tillsändas Betula styrgrupp. Kvarvarande provmängder liksom extraherat DNA ska vid studiens avslut och på sökandes bekostnad, återföras till Betula provsamling, om inte annat avtalats. 12. Sökanden förbinder sig att stå för de merkostnader som är förbundna med preparation, hantering och distribution av begärda prover enligt de riktlinjer som finns presenterade på Betula hemsida: www.org.umu.se/betula Umeå Universitet, 901 87 Umeå www.org.umu.se/betula Sida 4 av 5
Samarbetsavtal - Betula provsamling Undertecknad intygar härmed att jag har förstått de generella villkoren och de specifika regler som beskrivs på Betula hemsida Access to Betula sample collection samt de punkter som redovisas på sidan 4 i detta MTA-dokument. Med min underskrift godkänner och accepterar jag detta samarbetsavtal. Underskrift (huvudsökande) Underskrift (vetenskaplig ledare) Namnförtydligande (huvudsökande) Namnförtydligande (vetenskaplig ledare) Studien är godkänd Underskrift (PI, Betula studien) Namnförtydligande (PI, Betula studien) Umeå Universitet, 901 87 Umeå www.org.umu.se/betula Sida 5 av 5