Om man ska vara stöttepelare åt andra måste man stå stadigt själv

Transkript

1 Om man ska vara stöttepelare åt andra måste man stå stadigt själv En studie om äldreomsorgens chefer och deras förutsättningar Ingrid Hjalmarson Eva Norman Gun-Britt Trydegård Rapporter / Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2004:2 ISSN

2

3 FÖRORD Det finns en hel del forskning som belyser vad som krävs för att få goda arbetsförhållanden i hemtjänst och äldreboenden. Kunskap som har svårt att få genomslag. Under 1990-talet gjordes en rad åtgärder på tvärs mot den kunskap som finns. Genom att skapa platta organisationer och föra ut ansvar och befogenheter försökte man, liksom i näringslivet, att ge ökat utrymme för lokalt nyskapande och entreprenörskap. Men platta organisationer blev inte dynamiska utan magra och uttunnade. Enhetschefen i äldreomsorgen fick en allt svårare yrkesroll samtidigt som alltmer förväntningar ställdes på henne. Äldrecentrum har under fyra år genom egen och andras forskning sökt fånga de faktorer som bidrar till förbättringar av arbetsmiljön inom äldreomsorgen och som kan förebygga ohälsa hos de anställda. Projektet har det övergripande namnet Den goda arbetsplatsen. Genom att medel ställts till förfogande från forskningsstiftelsen Vinnova och Stiftelsen Bethelhemmet har äldreomsorgens arbetsledare kunnat sättas i fokus. Projektet har haft flera syften. Ett är att ge en utförlig bild av enhetschefernas arbetssituation och förutsättningar för sitt ledarskap. Tjugo individuella intervjuer har genomförts med enhetschefer för olika typer av verksamheter i Stockholms stad och i en kommun i Stockholms län. Berätta, hur är det att vara chef inom äldreomsorgen! så inleds den här rapporten. Och enhetscheferna har berättat om sitt och vårdpersonalens arbete i äldreomsorgen och om villkoren för verksamheten. Genom deras kunskaper och erfarenheter kan vi se, att det finns mer eller mindre möjliga och omöjliga förutsättningar för ett gott ledarskap. De har också visat hur de försöker tackla en svår arbetssituation och utveckla strategier för förändring och utveckling. Vår ambition är att i ett senare projekt pröva och utvärdera arbetsmetoder och modeller som detta projekt har gett idéer till. Många av de intervjuade enhetscheferna uppskattade att deras förhållanden uppmärksammas i en studie och de var positiva till att delta. Vi vill rikta ett stort tack till dem för deras medverkan och att de delade med sig erfarenheter från sin vardag till oss. Rapporten har skrivits av utredarna Ingrid Hjalmarson, Äldrecentrum, projektledare, Eva Norman, Äldrecentrum, och fil dr. Gun-Britt Trydegård, Stockholms Universitet, som också har varit vetenskaplig ledare för projektet.

4 Projektet har letts av en styrgrupp som utöver de tre författarna bestått av Niklas Bjurström, utredare, Socialstyrelsens äldreenhet, Annika Jalap-Hermanson, strateg, stadsledningskontoret, Stockholms stad och Sven Erik Wånell, Äldrecentrum. Professor Mats Thorslund, forskningsledare vid Äldrecentrum, har haft det övergripande ansvaret. Under projekttiden har Lotta Burenius, verksamhetschef Ersta, Chatrin Engbo, äldreomsorgschef Stockholms stad, ombudsmännen Jan-Olov Olsson SKTF, Berit Esbjörnsson SSR, Jill Hansson Kommunal samt konsult Lisbeth Hagman, Professional Management medverkat i en referensgrupp. Stockholm Sven Erik Wånell Direktör

5 Sammanfattning...1 Om man ska vara stöttepelare åt andra måste man stå stadigt själv...5 Syfte...6 Bakgrund...6 ÄLDREOMSORGENS MÅL OCH UPPDRAG...6 ÄLDREOMSORGENS ORGANISATION...8 VILKEN KUNSKAP FINNS OM DEN SVENSKA ÄLDREOMSORGENS ORGANISATION OCH LEDARSKAP?...10 ARBETSMILJÖN FÖR PERSONALEN INOM ÄLDREOMSORGEN...14 Metoder och genomförande...19 INDIVIDUELLA INTERVJUER...19 DAGBÖCKER...20 FOKUSGRUPPER...20 Presentation av undersökningsgruppen och deras verksamheter...21 Enhetschefernas berättelser i intervjuer och dagboksanteckningar...27 DET POSITIVA I ARBETET...27 ENHETSCHEFERNAS MÅNGSIDIGA ANSVAR OCH ARBETSUPPGIFTER...29 SPELREGLER...32 ORGANISATION...34 EKONOMI...37 HUR LEDER CHEFERNA?...41 UTVECKLINGSARBETE...49 ARBETSMILJÖN...51 STÖDET TILL ENHETSCHEFERNA...61 SPRETIGHET, JA MEN KAN MAN SE NÅGOT ANNAT MÖNSTER I INTERVJUSVAREN?...64 Avslutande reflektioner...67 DE POSITIVA SIDORNA AV ARBETET...68 VARIERANDE FÖRUTSÄTTNINGAR...69 TUFF EKONOMI...70 HUR CHEFERNA LEDER...73 CHEFERNAS ANSVAR FÖR PERSONALENS ARBETSMILJÖ...76 CHEFERNAS ARBETSMILJÖ...77 UTVECKLINGSARBETE FÖREKOMMER MEN MER BEHÖVS...78 Referenser...81 BILAGA 1 INTERVJUGUIDE...85 BILAGA 2 KONTAKTKARTA...89 BILAGA 3 UPPGIFTER OM VERKSAMHETEN...89 BILAGA 3 UPPGIFTER OM VERKSAMHETEN...91 BILAGA 4 DAGBOKSBLAD...93

6

7 SAMMANFATTNING Tidigare studier har visat att chefsrollen i äldreomsorgen är central både för vårdens och omsorgens kvalitet och för personalens arbetsmiljö och trivsel, men också att enhetschefernas arbetsförhållanden på olika sätt är problematiska. Kunskapen om äldreomsorgschefernas arbetssituation är dock ganska begränsad. I denna studie, som möjliggjorts genom medel från Forskningsstiftelsen Vinnova och Stiftelsen Bethelhemmet, har äldreomsorgens ledarskap satts i fokus. Ett syfte har varit att ge en utförlig bild av enhetschefernas arbetssituation i äldreomsorgen i dag och hur den kan skilja sig åt mellan olika organisationsformer, arbetsenheter och individer. Ett annat syfte var att ta reda på vad som uppfattas som goda förutsättningar, respektive vad som försvårar eller i värsta fall gör ett gott ledarskap med stöd och ledning för personalen omöjligt. Studien har genomförts med kvalitativa metoder. Huvudparten av materialet har samlats in genom individuella intervjuer med tjugo enhetschefer i äldreomsorgen i olika stadsdelar i Stockholms stad och en medelstor kommun i Stockholms län. För att fånga upp en mångfald av erfarenheter har informanterna valts ut från olika typer av verksamheter (öppen hemtjänst, servicehus och särskilda boendeformer med heldygnsomsorg) och olika driftsformer (kommunal regi, stiftelser och privata vårdbolag), och från både större och mindre enheter. Det var både nya och erfarna chefer med olika utbildningsbakgrund, kvinnor och män som deltog. Intervjuerna, som spelades in på bandspelare, var semistrukturerade och genomfördes med stöd av en intervjuguide, som till viss del utgick från de i arbetsmiljöforskningen ofta använda begreppen krav, kontroll och stöd. Vidare användes en kontaktkarta, där intervjupersonerna fick kartlägga och beskriva sitt kontaktnät och sina relationer i arbetet. Skriftliga kompletterande uppgifter inhämtades om antalet hjälptagare och anställda, budget och bokslut mm. Sexton av de intervjuade enhetscheferna förde också under en vecka dagbok om sina arbetsuppgifter och arbetstidens fördelning. Dagboksblanketten hade också utrymme för kommentarer om varje dag och om veckan som helhet. Under analysarbetet har erfarenheter från intervjuerna diskuterats i s k fokusgrupper. Rapporten inleds med en genomgång av kunskapsläget när det gäller ledarskap och organisation i äldreomsorgen. Forskning ägnades under 1990-talet åt den då sammanhållna yrkesrollen som handläggare och chef i äldreomsorgen och en bild framtonar av en mångsidig men diffus yrkesroll i mellanposition och korstryck i organisationen. När beställar-utförar-organisationen under senare delen av 1990-talet blev alltmer vanlig i äldreomsorgen, visade det sig att biståndshandläggarrollen på beställarsidan var det som kom att intressera forskningen. Den renodlade chefsrollen i äldreomsorgen är däremot fortfarande en relativt vit fläck på forskningskartan, bortsett från vissa lokala och begränsade studier. Det finns också utredningsrapporter från myndigheter och fackliga organisationer, liksom ganska omfattande litteratur om organisationsfrågor i allmänhet, vissa av relevans för ledarskapet i äldreomsorgen. 1

8 Intervjuerna avspeglar det komplexa i äldreomsorgschefernas yrkesroll. Resultatet spretar arbetet ter sig olika för olika individer och verksamheter, och det framgår hur växlande och föga planeringsbart arbetet är. Det varierar mellan relativt rutinmässiga uppgifter och svåra verksamhetsproblem att reda ut, antingen gällande de äldre brukarna, personalen eller verksamheten i stort. Flertalet har en stor, ibland övermäktig arbetsbörda, som kan sätta spår i form av hälsoproblem eller trötthet. Men det kommer också fram, att arbetet känns viktigt och meningsfullt, och att man också får uppmuntran och uppskattning i jobbet från de äldre och deras anhöriga och från personalen, något som väger upp de klagomål och det eventuella missnöje som man också möter. Spelreglerna är de styrdokument (t ex lagar och avtal) och de ekonomiska medel som cheferna har till sitt förfogande för att utföra sitt uppdrag. Oklarheter om uppdraget finns i förhållande till hälso- och sjukvården och mellan beställarenheten och utförarna i vissa stadsdelar. Kortsiktiga politiska beslut och diffusa politiska mål försvårar planeringen i arbetet. Enhetscheferna leder verksamheter som är olika stora, de har olika inriktningar, är olika organiserade, med olika befattningar som i sin tur har olika arbetsinnehåll. Cheferna vittnar om många omorganisationer som genomförts under de senaste 10 åren, främst med ekonomiska motiv. Omorganisationerna leder ofta till förluster vad gäller kompetens, samarbete inom enheterna etc. Cheferna får bygga upp enheterna på nytt. Ekonomin går som en röd tråd genom hela undersökningen. Den kärva ekonomin sätter stora spår i enheternas arbete. Ersättningssystemen varierar mellan enheterna. Kranskommunen har anslagsfinansierade verksamheter som ger samma ersättning oavsett prestationer. Cheferna i Stockholm är mycket kritiska till hur tillämpningen av ersättningssystemet används. Resultatenheterna inom hemtjänst och servicehus får så knappt med tid för den hjälp som de ska utföra att insatserna till pensionärerna får jäktas igenom. De särskilda boendeformerna ersätts utifrån vårddygn, priserna varierar och är inte jämförbara då olika poster läggs in i ersättningen. Samtliga intervjuade enhetschefer berättar om en tajt budget som t ex inte lämnar utrymme för den kompetensutveckling som skulle behövas till personalen. Äldreomsorgen är nu så bantad att det inte finns något mer att dra in på, hävdar de. Hur leder cheferna? Ett tillgängligt ledarskap är viktigt, poängterar cheferna, men förutsättningarna att utöva detta ser olika ut beroende på enhetens storlek och organisation. Att vara tillgänglig för 75 medarbetare är inte samma sak som att vara det för 20 medarbetare. Att vara tillgänglig innefattar också att svara i telefon och på mejl, detta sammantaget med att vara tillgänglig för personalen gör att enhetschefernas arbetsdagar blir sönderstyckade. Delade meningar råder om enhetscheferna kan leda verksamheten mot de uppsatta målen utifrån de medel de har till sitt förfogande. Hinder kan vara den ansträngda ekonomin, hög korttidsfrånvaro och en sjunkande kunskapsnivå i personalgrupperna.

9 Utvecklingsarbete beskrivs av de flesta som många gånger eftersatt pga brist på tid och ork. Men också den ansträngda ekonomin och stödet från ledningen saknas på sina håll. Trots det berättar enhetscheferna om många olika utvecklingsarbeten som genomförs på enheterna. Här kan nämnas IT i vården, alternativa arbetstidsmodeller, samverkansprojekt etc. I intervjuerna ges många exempel på åtgärder som genomförs för en god arbetsmiljö för personalen. Friskvårdsprojekt i form av gymnastik, promenader, simning, rökavvänjning m m finns inom flera enheter. Den psykosociala arbetsmiljön är viktig, och några chefer satsar på trivselfaktorer som t ex gemensamma fikapauser. Arbetsmiljön följs regelbundet upp genom skyddsronder, enkätundersökningar och vid medarbetarsamtal. Vårdbiträdena måste få bättre förutsättningar och verktyg för att kunna ge en individuellt anpassad vård och omsorg till pensionärerna, anser cheferna, bl a utbildningsinsatser och handledning. Ansvaret läggs på cheferna och det är resultatenheternas ekonomi som styr - går enheten back finns inga pengar till utbildning och handledning. Chefernas beskrivningar av den egna arbetsmiljön visar att det hos samtliga finns psykosociala arbetsmiljöproblem. Det mångsidiga ansvaret, den höga arbetsbelastningen och att alltid vara tillgänglig stressar cheferna. Många arbetar övertid och flera berättar att de har olika hälsoproblem, vanligast är att de har svårt att sova. Endast ett fåtal av cheferna har tillgång till egen handledning. Stödet till cheferna ser olika ut. De som leder en stor verksamhet kan ha lika litet stöd som en chef som leder en medelstor enhet. Det är heller inte givet att chefen kan ha ett administrativt stöd - även här styr budgeten och inte behovet. Några chefer får ett bra stöd från den egna chefen, men flertalet anser att detta skulle kunna förbättras. De betonar vikten av att bli lyssnade på så att deras kunskaper och erfarenheter verkligen tas till vara. Enhetscheferna ger en blandad bild av hur stödfunktionerna (personal-, ekonomi-, lokal- och ITavdelning) fungerar. Detta stöd är dock inte riktigt anpassat efter äldreomsorgens frågor anser cheferna. Ett försök att upptäcka mönster i de spretiga svaren ger vid handen, att chefernas utbildningsbakgrund inte tycks ha betydelse för hur de leder sina enheter, att nya chefer är mera av utvecklare än de som har funnits länge i en verksamhet, och att enhetens storlek har stor inverkan på hur man kan forma sitt ledarskap. Chefer som får stöd uppifrån fungerar stabilare än de som inte får det, liksom chefer för enheter som drivs med tydlig målsättning och delaktighet. Rapporten avslutas med reflektioner kring de viktigaste erfarenheterna från studien. Här diskuteras enhetschefernas varierande förutsättningar för arbetet, den tuffa ekonomin med chefer som sitter i skruvstäd, hur cheferna leder och utvecklar sina kvinnodominerade verksamheter, liksom arbetsmiljöproblem för såväl baspersonal som chefer.

10

11 OM MAN SKA VARA STÖTTEPELARE ÅT ANDRA MÅSTE MAN STÅ STADIGT SJÄLV Berätta, hur är det att vara chef inom äldreomsorgen i den här stadsdelen/ kommunen/ företaget/ stiftelsen! Den uppmaningen ställde vi till 20 enhetschefer inom äldreomsorgen i Stockholms län. Cheferna berättade i intervjuer och i dagboksanteckningar mycket och ingående om sitt arbete och beskrev glädjeämnen men också om det svåra, det tunga och det ibland näst intill omöjliga arbetet. De gav målande skildringar av händelser som inträffade i det dagliga arbetet. Cheferna delgav oss sina tankar om de förutsättningar de har i sitt arbete och om sina strategier för att skapa goda arbetsförhållanden för personalen i äldreomsorgen och därmed en omsorg av god kvalitet för de äldre. De gav också sin syn på hur äldreomsorgen förändrats och omstrukturerats och sina funderingar över vart den är på väg. Studien har genomförts vid Stiftelsen Äldrecentrum i Stockholms län, som av forskningsstiftelsen Vinnova beviljats medel för att studera och utveckla förutsättningarna för bra ledarskap i äldreomsorgen. Tidigare studier vid Äldrecentrum hade visat att chefsrollen i äldreomsorgen är central både för vårdens och omsorgens kvalitet och för personalens arbetsmiljö och trivsel, men också att enhetschefernas arbetsförhållanden på olika sätt är problematiska (se t ex Hamm 2001; Meinow, Bjurström & Wånell 2002). I detta projekt har vi därför inriktat oss på frågeställningar om enhetschefernas villkor och förutsättningar att leda verksamheten och vilka behov och möjligheter det kan finnas att förändra och utveckla dessa, med tanken att detta skulle kunna medverka till att förbättra både arbetsmiljön och kvaliteten i vården och omsorgen. I olika studier har det framkommit att äldreomsorgschefernas rollkonflikter och arbetsmiljö samt det problematiska handlingsutrymme som de har i organisationen utgör viktiga områden för forskning och utveckling (Evertsson & Johansson 1995; Prop. 1997/98:113; Socialstyrelsen 2002). Det understryks att sådana studier också måste problematisera äldreomsorgens omvärld, och undersöka hur förändringar i samhällsutvecklingen påverkar chefernas möjligheter att leda verksamheten. Också förhållandet att kvinnor utgör majoriteten av de anställda i äldreomsorgen såväl vårdbiträden och undersköterskor som chefer bör problematiseras Det är dessa förhållanden som på olika sätt gör situationen för chefer inom äldreomsorgens speciell som vi har inriktat oss på i denna studie. Frågeställningar som mer allmänt rör ledarskap har inte varit i fokus.

12 SYFTE Syftet med denna studie är att ge en utförlig bild av enhetschefernas arbetssituation i äldreomsorgen i dag och hur den kan skilja sig åt mellan olika organisationsformer, arbetsenheter och individer. Ett annat syfte är att ta reda på vad som uppfattas som goda förutsättningar, respektive vad som försvårar eller i värsta fall gör ett gott ledarskap med stöd och ledning för personalen omöjligt. Syftet är också att beskriva enhetschefernas arbete med personalens arbetsmiljö och att analysera vad förändringar av organisation och bemanning har betytt för arbetsledarnas förutsättningar att ge adekvat stöd till personalen. Vår ambition är att i ett senare skede i en uppföljande studie - studera och utvärdera några äldreomsorgsenheter som väljer att utveckla och pröva nya arbetsmetoder och -modeller för ledarskap och arbetsmiljöarbete. BAKGRUND Äldreomsorgens mål och uppdrag Den kommunala äldreomsorgen erbjuder olika former av insatser för att kunna hjälpa äldre personer med funktionsnedsättningar att bevara sitt oberoende. Utgångspunkten för verksamheten är socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Den av riksdagen antagna nationella handlingsplanen för äldrepolitiken och Socialstyrelsens regler om kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring är andra dokument där mål och intentioner på nationell nivå har samlats för att styra och vägleda utvecklingen. Ambitionsnivån är hög och enligt Socialtjänstlagen (SoL) skall verksamheten bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. (SoL 1 kap 1 3p) insatserna inom socialtjänsten vara av god kvalitet. (SoL 3 kap 3 ) insatserna för den enskilde utföras och genomföras tillsammans med den enskilde och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och organisationer och andra föreningar. (SoL 3 kap 5 ) socialnämnden verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. (SoL 5kap 4 ) socialnämnden verka för att äldre människor får goda bostäder och skall ge dem som behöver stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. (SoL 5 kap 5 )

13 Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. (Sol 4 kap 1 ) Kommunerna har också ansvaret för den hälso- och sjukvård som bedrivs i särskilda boendeformer för äldre. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är målet en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. (HSL 2 ) Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. (HSL 2a ) Regler för arbetsmiljön En annan viktig lag som den dagliga verksamheten inom äldreomsorgen är Arbetsmiljölagen (AML), som har följande mål: att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt verka för en god arbetsmiljö. (AML 1 kap 1 ) att arbetsmiljöns beskaffenhet skall anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende (AML 2 kap 1 ). De speciella krav på arbetsmiljön som äldreomsorgen ställer är sedan länge väl kända och dokumenterade. I Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om omvårdnadsarbete i enskilt hem (AFS 1990:18), betonas både de möjligheter som finns för äldreomsorgen att erbjuda meningsfulla arbeten och de risker som finns i arbetet för medarbetarnas hälsa. Människor bor numera kvar hemma i allt större utsträckning och behöver därvid mer hemtjänst och hemsjukvård. Arbetsmiljön inom hemtjänsten och hemsjukvården har därför på senare år fått en större uppmärksamhet. Detta arbete upplevs ofta meningsfullt och kan innebära möjlighet till personlig utveckling, men det kan också medföra problem. Dåliga arbetsställningar, psykisk press, olycksfall och våldsrisker utgör de största svårigheterna. Belastningsskador är de oftast anmälda arbetsskadorna och medför ofta långa sjukperioder. Känslor av otillräcklighet samt psykisk belastning upplevs av många arbetstagare som de största nackdelarna med arbetet. Svårigheter i arbetet kan antas bidra till personalomsättning, sjukfrånvaro, belastningsskador och omplaceringsbehov inom hemtjänsten och hemsjukvården.

14 Förändrade behov och förändrade tjänster Den kommunala äldreomsorgen har under de senaste tjugofem åren genomgått stora förändringar både när det gäller att möta de äldre hjälpmottagarnas behov och hur verksamheten organiseras. Andelen äldre som får hjälp har minskat drastiskt och hemtjänsten, som tidigare till största delen gav olika serviceinsatser till relativt friska pensionärer, arbetar nu i hög utsträckning med den allra äldsta gruppen pensionärer, som ofta har omfattande och sammansatta vårdoch omsorgsbehov (Szebehely 2000, Socialstyrelsen 2002). Detta kräver samarbete med andra vårdgivare, något som dock inte alltid fungerar tillfredsställande (Gurner och Thorslund 2003). De särskilda boendeformerna servicehus, ålderdomshem, gruppboenden och sjukhem har också genomgått förändringar; och där ges idag alltmer kvalificerad vård och omsorg (Thorslund 2003). Äldreomsorgen beskrivs ofta som en bransch i kris. Fortsatta utmaningar väntar i form av ökande behov av vård och omsorg hos den åldrande befolkningen. Samtidigt ser samhällsekonomin inte ut att rymma de förväntade ökade kostnaderna. Andra farhågor gäller om det är möjligt att rekrytera tillräckligt med personal. Behovet är att både ersätta dem som slutar i de kommande årens stora pensionsavgångar och utöver dem anställa ytterligare personal för att kunna tillgodose de ökande behoven. Ett annat problem är den höga sjukfrånvaron inom äldreomsorgen som indikerar problem med arbetsmiljön, både den fysiska och den psykosociala (Runesson & Eliasson-Lappalainen 2000; Sv Kommunförbundet 2003). Äldreomsorgens organisation Snabba förändringar Organisationen av den kommunala äldreomsorgen har under de senaste åren som en följd av kraven på ökad ekonomisk effektivitet, konkurrens och mångfald, genomgått genomgripande förändringar. Målsättningen har varit att stimulera utvecklingen och att samtidigt minska kostnaderna. Modeller som tidigare endast tillämpades inom näringslivet gjorde sitt intåg i den offentliga sektorn. Kommunala enheter har konkurrensutsatts genom upphandling och privata företag har fått i uppdrag att bedriva äldreomsorg i enheter som tidigare varit kommunala (Szebehely 2000; Trydegård 2001; Vabø 2003). Som ett led i förändringarna har många kommuner infört beställar-utförarmodeller och de tidigare sammanhållna organisationerna har delats upp i två delar. En beställardel ansvarar för myndighetsutövningen, där biståndsbedömarna fattar beslut om vilka tjänster de äldre är berättigade att få. Biståndsbedömarna beställer tjänsterna av olika utförarenheter, som verkställer biståndsbesluten genom att ge pensionärerna den service eller vård och omsorg som de blivit beviljade. Utförarenheterna kan vara kommunala enheter, privata vinstsyftande företag (for profit) eller stiftelser och andra ideella organisationer (nonprofit) (Socialstyrelsen 2000a). År 2000 var 13 procent av personalen i den

15 svenska äldreomsorgen anställd av privat arbetsgivare, merparten stora vinstsyftande vårdbolag. Högst andel privat anställda i äldreomsorgen finns i storstäderna, främst Stockholm och kommunerna i Stockholms län, där var fjärde anställd hade privat arbetsgivare år 2000 (Trydegård 2001). Flera kommuner, däribland Stockholm och några av de andra kommunerna i Stockholms län, har också infört s.k. kundval inom äldreomsorgen, som ger brukarna av olika tjänster möjlighet att själva välja bland olika utförarenheter. Kundval förändrar radikalt hur utförarenheterna får sina uppdrag. Exempelvis får enheter som tidigare hade ansvar för hemtjänsten i ett geografiskt område nu sina uppdrag av pensionärer, som valt deras enhet som ett av flera alternativ. Nya frågor om t ex marknadsföring har på så sätt aktualiserats inom utförarenheterna. Större enheter Beställar-utförar-organisationerna genomfördes i hög utsträckning utan att antalet tjänster utökades. När en del av de tidigare hemtjänstassistenttjänsterna gjordes om till biståndsbedömartjänster slogs flera utförarenheter ihop och bildade nya och större enheter. Det medförde att antalet chefer minskade och att de som blev kvar fick ansvar för större personalgrupper och ibland också fler verksamhetsområden. Motiven att göra enheterna större var främst ekonomiska och förväntades ge samordningsvinster. Tanken var att enheterna främst inom hemtjänsten skulle bli mindre sårbara (Socialstyrelsen 1994). Parallellt med beställar-utförar-organisationerna infördes olika former av ekonomistyrning i kommunerna. Utförarenheterna blev ofta intäktsfinansierade resultatenheter, som ersätts efter utförda prestationer. Den biståndsbedömda hjälpen översätts till en viss ersättning. Inom hemtjänsten tillämpas olika modeller med schablonpriser och timintervall. Äldreboenden ersätts ofta med ett vårddygnpris (Socialstyrelsen 1994). Rollen att vara chef i de nya större utförarenheterna innebar en förändring mot ett tydligare ansvar för personal, ekonomi och verksamhetens resultat. I en tidig studie av beställar-utförar-modellen i äldreomsorgen (Socialstyrelsen 1994) rapporterades att förändringen hade inneburit en mindre splittrad yrkesroll för cheferna, men att förlusten av biståndsbedömarrollen innebar att de fick mindre kunskap om hjälptagarnas situation. Många kommuner plattade till sin organisation och antalet mellanled reducerades drastiskt. Enhetschefer är numera ofta direkt underställda särskilda produktionschefer med stora ansvarsområden. Socialstyrelsens rapport visade att frånvaron av mellanled uppåt i organisationen hade gett enhetscheferna större ansvar, handlingsfrihet och självständighet, men de saknade stödresurser. Den forna kollegaliteten hade försvunnit och det fanns ett missnöje med att biståndsbedömningarna var alltför restriktiva.

16 Cheferna i äldreomsorgen År 2002 var totalt personer sysselsatta inom kommunernas vård och omsorg. Den absoluta merparten, 91 procent, var kvinnor. Samma år uppgick antalet chefer/arbetsledare i äldre- och handikappomsorgen i landet till ca Också här är merparten, 87 procent, kvinnor. Cheferna minskade i antal under perioden mellan 1995 och 2002 med 500 personer, medan antalet sysselsatta i andra yrkesgrupper i verksamheten ökade (Svenska Kommunförbundet 2003). Yrkestiteln för de nya cheferna i äldreomsorgen är inte enhetlig utan varierar mellan och inom kommunerna. De kan kallas enhetschef, områdeschef, resultatenhetschef, driftchef, produktionschef, vårdchef, omsorgschef etc. Cheferna i äldreomsorgen har varierande utbildningsbakgrund. Ungefär en tredjedel har någon form av social högskoleutbildning (sociala omsorgsprogrammet eller socionomutbildning), och en tredjedel har motsvarande äldre utbildning (t ex ålderdomshemsföreståndare) från en tid när utbildningen var gymnasial. Det finns dessutom sjuksköterskor, undersköterskor och mentalvårdare på tjänsterna, men också personer som gått den långa vägen och skaffat sig erfarenheter genom sitt arbete i äldreomsorgen (Socialstyrelsen 2000b). Med den varierande utbildningsbakgrunden och den svaga akademiska förankringen har yrkeskåren beskrivits som diffus, oklar och som en svagt utvecklad profession (Gynnerstedt 1993; Nordström 1998; Trydegård 2000; Johansson 2001). Vilken kunskap finns om den svenska äldreomsorgens organisation och ledarskap? Det var först under 1990-talet som äldreomsorgens arbetsledare började uppmärksammas i forskningen. Ett antal studier (se t ex Gynnerstedt 1993; Rickard 1997; Nordström 1998; Trydegård 2000) visade att äldreomsorgschefernas yrkesroll präglades av variation, komplexitet och motstridighet. Deras yrkesroll var mångsidig med ansvar för olika områden, vilket gjorde att de riskerade att hamna i etiska dilemman i sin yrkesutövning. Organisationen av äldreomsorgen var sådan att de samtidigt skulle vara omsorgsorganisatörer med ansvar för de äldres vård och omsorg, arbetsledare med ansvar för personalens arbetsmiljö och välbefinnande och kommunala tjänstemän med budgetansvar. De har fått hantera en situation med allt fler mycket hjälpbehövande äldre personer inom ramen för begränsade och på många håll minskade ekonomiska och personella resurser, något som blev särskilt påtagligt under 1990-talets krisår i kommunerna.

17 Andra studier från 1990-talet (t. ex. Nordström 1998; Rickard 1997; Schartau 1993; Trydegård 1996) framhöll äldreomsorgschefernas svåra mellanposition i organisationen med krav och förväntningar från många olika håll en korstryckssituation. De arbetar på uppdrag av kommunens politiker och är underställda förvaltnings- och avdelningschefer. Samtidigt är de arbetsledare med underordnad personal, och skall dessutom fungera sidledes med kollegor i motsvarande position. Chefer i mellanposition skall fungera väl i alla relationerna och kunna skifta snabbt och ofta mellan dem. Denna integration kan vara svår att förverkliga det krävs förmåga att balansera konflikterna mellan förväntningar, önskemål och krav. Särskilt problematiskt blir det när det inträffar snabba förändringar i organisation eller arbetsuppgifter och när målen är oklara (Schartau 1993). Kristina Westerberg (2000) har ägnat sitt avhandlingsarbete åt de viktiga relationer åt olika håll som hemtjänstcheferna måste kunna hantera i sitt arbete. Yrkena på vård- och omsorgsområdet har också kallats trekantsyrken, eftersom det förutom arbetsgivare och anställd också ingår en tredje part; i äldreomsorgen de äldre med behov av hjälp, omsorg och vård (Gustavsson och Larsson 1992; Johansson 2001). Gerd Gustafsson (1999) beskriver i sin avhandling den komplicerade omsorgstriad som skapas av den äldre hjälpsökande personen, hemtjänstens vårdbiträde som skall svara för insatserna och hemtjänstassistenten, med ansvar för att utreda hjälpbehovet, besluta om insatserna men också vara arbetsledare. De ovan refererade studierna avsåg alla den samlade yrkesrollen på chefsnivå i äldreomsorgen, då man hade ansvar såväl för utredning och beslut som planering och genomförande av insatserna för de äldre. När beställar-utförarorganisationen under senare delen av 1990-talet blev alltmer vanlig i äldreomsorgen och yrkesrollen delades i en (myndighetsutövande) handläggarroll och en renodlad chefsroll, visade det sig att biståndshandläggarrollen var det som kom att intressera forskningen. Ett flertal studier har ägnats åt denna länk mellan välfärdssamhällets institutioner och den enskilda människans privata sfär. Det är behovsbedömningssamtalets struktur och karaktär som belysts (Hellström Muhli 2003) och hur det uppfattas av båda parter i mötet den hjälpsökande och biståndsbedömaren (Nordström & Dunér 2003; Dunér & Nordström 2003). En aktuell avhandling studerar vad den förändrade organisationen och yrkesrollen har inneburit för biståndshandläggarna (Blomberg 2004). Ytterligare en avhandling som beskriver handläggningsprocessen i äldreomsorgen är under publicering vid Umeå universitet (Rönnbäck & Lindelöf, kommande). Den nya, renodlade chefsrollen i äldreomsorgen är däremot fortfarande en relativt vit fläck på forskningskartan. Stina Johansson (2001) har gjort en teoretisk analys av omsorgsyrkenas kunskapskärna, och av arbetsledarnas akademisering och professionalisering, men empiriska studier är ovanliga. Det har gjorts lokala studier (t ex. Albinsson 2002; Tullberg), och studier där omsorgstjänstemännens situation belysts till viss del (Gustafsson & Szebehely 2001), men kunskapen är begränsad. Det finns myndighetsrapporter som behandlar ledarskapet i äldreomsorgen, t ex från Socialstyrelsen (2003), från Äldreomsorgsinspektö-

18 rerna i Stockholm (Eldås & Johansson 2002) och det har gjorts utredningar av fackliga organisationer (SKTF 2002; 2003). Det finns också omfattande litteratur om organisationsfrågor i allmänhet, och i det följande redovisas erfarenheter från dessa med särskild relevans för ledarskapet i äldreomsorgen. Organisationsstudier av relevans för äldreomsorgens chefer Platta organisationer I början av 1990-talet fanns en stark trend som förespråkade organisationer med få mellanled. Meningen var att platta organisationer var de bästa för att möta de nya krav som ökad komplexitet och förändringstakt ställde. I samband med att beställar-utförar-organisationen genomfördes minskade antalet mellanled av främst ekonomiska skäl, men kommunerna strävade också efter kortare beslutsvägar och decentralisering (Socialstyrelsen 1994). Platta organisationer med stora enheter och små stödresurser beskrivs även som magra. Enligt Theorell m fl (1999) är magra organisationer dock sårbara och känsliga för störningar eftersom de drivs resurssnålt och utan marginaler. Den fasta personalstyrkan minskas och vid behov används korttidsanställda. I teorin förväntas de magra organisationerna ge personalen möjlighet att ta större ansvar och mer flexibla arbetsuppgifter. Men eftersom organisationsförändringarna i vården ofta har genomförts som en följd av resursbrist, har föga förvånande, de positiva effekterna uteblivit (a.a.). Ohlsson och Rombach (1998) argumenterar under rubriken Res pyramiderna mot tillplattning som recept för att öka kvalitet och effektivitet och ifrågasätter den problembeskrivning som motiverar att de görs. De framhåller att det finns risker att den ökade kostnadseffektivitet som uppnås endast blir kortsiktig och pekar bl a på risken att resurserna i de slimmade organisationerna inte räcker till utvecklingsarbete. Det är inte säkert att platta organisationer ger mer inflytande till medarbetarna, hävdar författarna, utan kan likväl leda till att ledningens makt ökar. De framhåller också att en kvalificerad dialog mellan chef och medarbetare förutsätter tidsmässigt utrymme. Kvinnor leder fler Tjänstemannaorganisationen SKTF genomförde hösten 2002 en medlemsundersökning med telefonintervjuer bland ca 1000 slumpmässigt utvalda chefer på hög och på mellannivå. I studien ingår lika många män som kvinnor. Undersökningen belyser bland annat olika aspekter av chefernas förutsättningar och i resultatet framträder tydliga skillnader mellan manliga och kvinnliga chefer avseende befattning, ålder, utbildning och verksamhetsområde. Resultaten har redovisats i två rapporter, som bland annat berör skillnader mellan manliga och kvinnliga chefers förutsättningar.

19 Den typiska kvinnliga chefen har en lägre befattning, är yngre, har högskoleutbildning (71%) och arbetar inom social omsorg eller vård. Den typiske manlige chefen har en högre befattning, är äldre, har lägre utbildningsnivå (46% av männen har högskoleutbildning) och arbetar inom teknik eller annan verksamhet. (SKTF 2003, sid 4) Hur många kan en chef leda? Socialstyrelsen (2003) ställer i en kunskapsöversikt frågan hur många direkt underställda en chef kan ha. Där framkommer att tidigare forskning visar att man vanligen har ett mindre antal anställda per chef (s.k. smalt kontrollspann), när arbetsuppgifterna är osäkra och komplicerade, medan man kan ha fler anställda per chef (bredare kontrollspann), när arbetsuppgifterna är mer rutinartade och organisationen är stabil. I en organisation med professionell arbetskraft, det vill säga där arbetskraften har en högre utbildning och därmed större möjligheter till självkontroll är det möjligt att använda sig av bredare kontrollspann även i en osäker och komplicerad miljö. Överfört till de nuvarande förhållandena inom äldreomsorgen skulle ett bredare kontrollspann kunna användas om stabiliteten ökar och andelen utbildad personal ökar. Detta förutsätter lägre sjukfrånvaro, mindre rörlighet, färre deltidssysselsatta etc. I rapporten konstateras att med tanke på de ökande behoven kommer det förmodligen att dröja innan personalgrupperna inom vård och omsorg är så stabila och har så hög kompetens att kontrollspannen kan breddas. I Socialstyrelsens rapport redovisas en beräkning av hur mycket tid (timmar/år) det går åt för att vara arbetsledare för olika många underställda personer. Beräkningen utgår ifrån vissa fasta arbetsuppgifter och tar ingen hänsyn till oväntade situationer. Den visar att en chefs årsarbetstid räcker till för att vara chef för knappt 30 personer (a.a. sid. 36). SKTF (2002) konstaterar i en av sina chefsrapporter att förutsättningarna att utöva ett bra ledarskap har ett tydligt samband med antalet medarbetare som en chef ansvarar för. Den fackliga organisationen hävdar, att en arbetsgivare som organiserar arbetet så att chefen har ansvaret för fler än 30 medarbetare, kan knappast förvänta sig en effektiv organisation (a.a. sid 2). Av rapporten framkommer vidare att 40 procent av alla kvinnliga chefer har ansvaret för över 30 medarbetare, medan endast 15 procent av männen har det. Det är kvinnliga chefer inom social omsorg och vård som har de sämsta förutsättningarna härvidlag. Inom denna grupp, som utgör en fjärdedel av alla kommunala chefer, har mer än var fjärde kvinnlig chef ansvaret för fler än 50 medarbetare. Äldreomsorgen är speciell så tillvida att en chef har många underställda i en vitt förgrenad verksamhet och nästan alla chefer saknar administrativ hjälp. I en studie av arbetsledare inom äldreomsorgen i Halland (Karlsson 2002) uppger flera arbetsledare med många underställda men utan någon assistent ett behov av administrativt stöd. En av dem citeras:

20 Det blir väldigt mycket sekreterarjobb, ofta känner jag mig som en fruktansvärt bra kanslist. (a.a. sid 90). Några av enhetscheferna i Hallandsstudien anser att det är slöseri med resurser när deras tid används till administrativt arbete och menar att det blir dyrt i slutändan. Andra av de deltagande arbetsledarna anser inte att det är administrativt stöd som krävs utan ett färre antal underställda så att arbetsbelastningen blir rimlig. I praktiken har de stora enheternas behov av större ledningsresurser resulterat i att olika befattningar som samordnare har uppstått. Dessa befattningar har olika beteckningar som samordnare, gruppledare, teamledare etc, och deras arbetsuppgifter är att på olika sätt avlasta enhetscheferna. Samordnarens roll är ofta diffus, utan chefsbefogenheter men med stort ansvar. Några forskare har uppmärksammat samordnarrollens otydlighet. Balansen mellan vem som fattar beslut och vem som har en rådgivande funktion är ett klassiskt problem i alla organisationer enligt Hagström (2003), något som skapar svårigheter både för samordnaren själv och för personalen. Med exempel från stora enheter inom äldreomsorgen konstaterar Hagström att det framstår som i det närmaste omöjligt att upprätthålla ett kvalificerat chefskap parallellt med rollen som närvarande och tillgänglig arbetsledare och att det är nödvändigt att åtgärda det chefsunderskott som uppstått. Det finns vissa delar i chefskapet som inte bör övertas av andra, bland annat ansvaret för arbetsledningen och att ge information till arbetstagarna. I de nya stora organisationerna är ledningen på alltför stort avstånd från arbetsgruppen, vilket kan leda till osäkerhet hos personalen och brist på uppskattning. Han menar att det organisatoriska ledarskapet är en av de viktigaste enskilda framgångsfaktorerna för ett hållbart arbetsliv. (a. a. sid 311) Arbetsmiljön för personalen inom äldreomsorgen Chefernas arbetsmiljö En krävande men stimulerande arbete I den tidigare nämnda studien från Halland (Albinsson 2002) framkommer att många av arbetsledarna i äldreomsorgen ansvarar för många anställda och har ett ekonomiskt ansvar, som väl kan mäta sig med företagsledares. Trots detta saknar gruppen i stort sett både administrativa stödresurser och handledning i sitt arbete. Arbetet anses dock totalt sett inrymma så många positiva delar att arbetsledarna i hög grad trivs med sitt arbete och de utmaningar det innebär. De finner arbetet spännande och utvecklande och menar att det kräver kunskaper, självständighet och styrka.