Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention

Transkript

1 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention En fallstudie genomförd inom ramen för EU-projektet Equity Action ( ) Work Package 4 Tools

2 2 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning)

3 3 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) In developing policy, prior assessment of its potential short- and long-term impact on health equity can help inform policy changes before their implementation. (Commission on Social Determinants of Health, 2008)

4 4 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Innehåll INNEHÅLL... 4 FOREWORD... 6 SAMMANFATTNING... 7 DEL 1. BAKGRUND... 8 Om Equity Action-projektet... 8 Statens folkhälsoinstituts roll i projektet... 9 Motiv till fallstudien: HKB av åtgärder för att minska rökning... 9 Förutsättningarna för HKB i Sverige... 9 Den nationella folkhälsopolitiken Vägledning för HKB DEL 2. HKB AV ÅTGÄRDER FÖR NATIONELL TOBAKSPREVENTION (RÖKNING) Steg 1. Screening/Problemformulering Styrdokument för ett minskat tobaksbruk Rökningens påverkan på hälsan Andelen rökare i olika befolkningsgrupper Passiv rökning Steg 2. Planering Modell för analysen Beskrivning av referensalternativet och olika åtgärdsförslag Avgränsningar Beställare/Intressenter Val av faktorer som ska bedömas Val av befolkningsgrupper Val av verktyg för konsekvensbedömningen Val av metoder för att bedöma åtgärdernas effekter på rökningen Steg 3. Analys Bedömning av hälsokonsekvenser och ekonomiska konsekvenser för olika åtgärdsalternativ Referensalternativet inga ytterligare åtgärder mot rökning... 30

5 5 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Konsekvensbedömning av åtgärd 1: Höja tobaksskatten Konsekvensbedömning av åtgärd 2: Lagstifta om totalt marknadsföringsförbud för tobaksprodukter inklusive exponeringsförbud Konsekvensbedömning av åtgärd 3: Öka tillgängligheten till tobaksavvänjning Konsekvensbedömning av åtgärd 4: Öka tillsynen för att förbygga rökning bland ungdomar Steg 4. Rekommendationer Steg 5. Uppföljning och utvärdering SLUTORD REFERENSER Hälsomatris åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Modell för analysen Medverkande vid workshop... 54

6 6 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Foreword The aim of Equity Action is to support Member states across Europe to develop knowledge for action, engage others and share learning on health inequalities. The particular focus of Work Package 4 is to develop and use tools to promote a health equity focus in policy making. This example from Sweden a Health Impact Assessment (HIA) on actions to reduce smoking shows how the use of such tools can influence policy by providing evidence that doing nothing will have an impact on health and wider society, the importance of engaging and supporting decision makers so they are informed of the consequences of the decisions they make and that building capacity and knowledge is vital to maintain momentum. There are important lessons here that other Member States could use to develop policy, particularly the understanding of equity, how a HIA can support decision making and the importance of the context in which the work is being undertaken. I hope the team will see their impact on the policy and ultimately the health of Swedish residents. Stephen Gunther Work Package 4 Lead, Equity Action

7 7 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Sammanfattning Statens folkhälsoinstitut har medverkat i EU-projektet Equity Action ( ), Work Package 4: Tools. Det övergripande syftet med projektet har varit att utveckla ny kunskap om åtgärder för att minska skillnader i hälsa inom och mellan länder genom att förbättra beslutsunderlag på nationell nivå. Inom Work Package 4 har målsättningen varit att utveckla hälsokonsekvensbedömningar (HKB) som verktyg för att beskriva hur policybeslut påverkar hälsan i olika befolkningsgrupper. Denna fallstudie är en HKB av åtgärder för att minska rökningen bland befolkningen. Fallstudien har fokuserat på att göra konsekvensbedömningar av fyra förslag till åtgärder som ger effekter på pris, tillgänglighet, attityder och beteenden för att minska rökningen bland befolkningen: 1. Höja tobaksskatten. 2. Lagstifta om totalt marknadsföringsförbud för tobaksprodukter inklusive exponeringsförbud. 3. Öka tillgängligheten till tobaksavvänjning. 4. Öka tillsynen för att förebygga rökning bland ungdomar. Åtgärderna 1 3 bygger på de förslag till åtgärder som Statens folkhälsoinstitut lade fram i Folkhälsopolitisk rapport 2010 och kunskapsunderlaget om tobak. Åtgärd 4 föreslogs i dialog med nationella tobaksexperter och praktiker då åtgärder för att förhindra ungdomar att börja röka bedömdes vara ett särskilt angeläget område. Förutom att konsekvensbedöma hälsoeffekterna utifrån valda befolkningsgrupper, innehåller fallstudien ekonomiska bedömningar av förslagen till åtgärder. Detta har jämförts med referensalternativet, det vill säga om inga ytterligare åtgärder görs för att minska rökningen bland befolkningen. Fallstudien visar att bäst resultat för att minska rökningen i befolkningen uppnås genom en kombination av åtgärder. Särskilt fokus bör riktas mot åtgärder som syftar till att förhindra ungdomar att börja röka. De åtgärder som främst bedöms ha en god effekt för att minska skillnaderna i hälsa mellan olika grupper i befolkningen är höjd skatt på cigaretter och en ökad tillgänglighet till rökavvänjning. Genom långsiktiga och samverkande åtgärder för att minska rökningen i befolkningen leder minskningen av andelen rökare även till minskade skillnader i hälsa mellan befolkningsgrupper i samhället. En minskad rökning leder också till minskade samhällskostnader för den ohälsa som är kopplat till rökning.

8 8 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Del 1. Bakgrund Del 1 handlar om bakgrunden till projektet, syftet och målsättningarna för arbetet samt motivet till valet av fallstudie för HKB:n som handlar om åtgärder för att minska rökningen bland befolkningen. Avsnittet beskriver också översiktligt den nationella folkhälsopolitiken samt förutsättningarna för att arbeta med HKB i Sverige och det teoretiska ramverket för detta. Om Equity Action-projektet Statens folkhälsoinstitut har under åren på regeringens uppdrag deltagit i EU-projektet Equity Action 1. Projektet initierades år 2009 av EU-kommissionen till följd av den strategi för att minska ojämlikhet i hälsa inom och mellan EU:s medlemsländer som kommissionen publicerade samma år genom Meddelandet Solidaritet i hälsa: att minska ojämlikhet i hälsa i EU (KOM(2009) 567/4). Projektet har delfinansierats av EU:s hälsoprogram via finansieringsformen joint action som är ett samarbete mellan EU-kommissionen och medlemsländerna via nationella nivån, i Sverige genom Socialdepartementet. Det övergripande syftet med projektet har varit att utveckla kapaciteten mellan medlemsländerna med särskilt fokus på att: Utveckla kunskap om åtgärder för att minska sociala skillnader i hälsa. Stödja medlemsländer, regioner och andra aktörer i åtgärder för att angripa socioekonomiska skillnader i hälsa. Dela kunskapen inom och mellan medlemsländer samt andra aktörer. Stödja utvecklingen av effektiva åtgärder att angripa socioekonomiska skillnader i hälsa på policynivå inom EU. Projektet, som bestått av fyra olika så kallade Work Package, har koordinerats av Health Action Partnership (HAPI) i England samt Englands hälsodepartement. Totalt har 16 olika medlemsländer och sammanlagt 23 partners deltagit i projektet. WHO:s europeiska kontor för investeringar i hälsa och utveckling i Venedig har varit en samarbetspartner. 1

9 9 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Statens folkhälsoinstituts roll i projektet Statens folkhälsoinstitut har medverkat i Work Package 4 som syftat till att utveckla verktyg för att främja jämlikhet i hälsa, det vill säga att minska skillnaderna i hälsa mellan olika befolkningsgrupper, i politiskt beslutsfattande genom att tillämpa och utveckla HKB. Ett av målen för arbetet har varit att främja användningen av HKB och beakta jämlikhetsperspektivet i beslutsfattande genom att genomföra en fallstudie, en HKB på policybeslut på nationell nivå. Syftet med HKB:n är att i ökad utsträckning beskriva hur policybeslut påverkar hälsan i olika befolkningsgrupper. Statens folkhälsoinstitut har valt att genomföra en HKB av åtgärder för nationell tobaksprevention. I dialog med projektgruppen för Equity Action har tobaksbruket avgränsats till cigarettrökning mot bakgrund av att detta ansågs vara mest relevant ur ett EU-perspektiv. Motiv till fallstudien: HKB av åtgärder för att minska rökning Motiven till valet av fallstudie var flera. Utifrån nuvarande kunskap är tobaksbruket den enskilt största orsaken till sjukdom, lidande och förtida död i Sverige när det gäller levnadsvanor. Rökning är också ett område som kännetecknas av stora hälsoskillnader. Förutom att all form av tobak är skadlig, inverkar tobaksbruket på ekonomin, både för den enskilde brukaren såväl som för samhället. Enligt beräkningar uppskattas kostnaden för rökning (passiv rökning är inte medräknad) till 30 miljarder kronor (Statens folkhälsoinstitut, 2009). Att genomföra en HKB av åtgärder för att minska rökningen bedömdes även kunna utveckla HKB som verktyg i policyprocesser. Jämfört med flera andra folkhälsoområden finns det när det gäller rökning tillgång till kvantitativt underlag för att bedöma effekterna av föreslagna åtgärder. Det finns även underlag för att göra ekonomiska bedömningar av hur åtgärderna påverkar olika intressenter i samhället. Förutsättningarna för HKB i Sverige Statens folkhälsoinstitut är en nationell myndighet under Socialdepartementet som har till uppgift att främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador. Att utveckla effektiva metoder och strategier för folkhälsoarbetet är en av institutets tre huvuduppgifter (SFS 2009:267). Under åren fick institutet flertalet uppdrag av regeringen att bland annat arbeta med metodutveckling och stödja implementeringen av HKB på lokal, regional

10 10 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) och central nivå. Statens folkhälsoinstitut har dessutom deltagit i internationella samarbeten samt genomfört flertalet fallstudier tillsammans med aktörer på nationell, regional och lokal nivå (Knutsson & Linell, 2010). Enligt nuvarande instruktion har institutet i uppdrag att bidra till utvecklingen av metoder för att bland annat beakta folkhälsoaspekterna i konsekvensbedömningar samt stödja tillämpningen av metoder (SFS 2009:267). Den nationella folkhälsopolitiken År 2003 antog Sveriges riksdag den nationella folkhälsopolitiken, med ett övergripande folkhälsomål samt elva målområden, i propositionen Mål för folkhälsan (Regeringens proposition 2002/03:35). År 2008 presenterades propositionen En förnyad folkhälsopolitik (Regeringens proposition 2007/08:110) med smärre förändringar i formuleringen av ett antal målområden. Det övergripande målet för folkhälsopolitiken är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. De elva målområdena anger centrala bestämningsfaktorer för hälsan. FAKTARUTA 1 MÅL FÖR FOLKHÄLSAN Det övergripande folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. MÅLOMRÅDEN: 1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Ekonomiska och sociala förutsättningar 3. Barns och ungas uppväxtvillkor 4. Hälsa i arbetslivet 5. Miljöer och produkter 6. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7. Skydd mot smittspridning 8. Sexualitet och reproduktiv hälsa 9. Fysisk aktivitet 10. Matvanor och livsmedel 11. Tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel

11 11 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) De elva målområdena grupperar hälsans bestämningsfaktorer, det vill säga de faktorer i människors livsvillkor och levnadsvanor som har störst betydelse för hälsan. I enlighet med den nationella folkhälsopolitiken är det mer effektivt att inrikta folkhälsoarbetet på bestämningsfaktorer för hälsa än på enskilda sjukdomar. Som framgår av figur 1 är det många faktorer som påverkar människors hälsa: biologiska faktorer, relationer, levnadsvanor och samhällsfaktorer (Dahlgren & Whitehead, 1992). Figur 1: Faktorer som påverkar folkhälsan. Källa: (Dahlgren & Whitehead, 1992) Att utgå från bestämningsfaktorer innebär även stora fördelar när det gäller uppföljningen av folkhälsan och hur olika befolkningsgrupper påverkas. I uppdraget till Statens folkhälsoinstitut att följa upp utvecklingen av hälsans bestämningsfaktorer ska detta särskilt analyseras utifrån (SFS 2009:267): Kön Etnisk eller kulturell bakgrund Socioekonomisk tillhörighet Sexuell läggning (hbt-identitet) Funktionsnedsättning Ålder

12 12 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Vägledning för HKB År 2005 publicerade Statens folkhälsoinstitut Vägledning för hälsokonsekvensbedömningar (Statens folkhälsoinstitut, 2005b). Rapporten är en generell vägledning för HKB och togs fram i nära samverkan med representanter för centrala myndigheter, landsting och kommuner. De fem stegen i vägledningen har utgjort grunden för genomförandet av denna fallstudie. Till vägledningen har dessutom manualen A series of questions to analyse equity in the policy Health Impact Assessment process (Gunther, 2011) använts som komplement för att fördjupa jämlikhetsperspektivet i HKB:n. Manualen togs fram inom ramen för projektet för att analysera hur olika befolkningsgrupper påverkas av föreslagna åtgärder. Här nedan beskrivs kortfattat de fem stegen i en HKB enligt Vägledning för hälsokonsekvensbedömningar (Statens folkhälsoinstitut, 2005b). Figur 2. Bilden visar de olika stegen eller faserna vid framtagandet av en HKB. Källa: (Statens folkhälsoinstitut, 2005b) Illustratör: Viera Larsson.

13 13 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Steg 1: Screening (även kallad Problemformulering). Första steget innebär ett ställningstagande till om en HKB ska genomföras. En utgångspunkt i denna fas kan vara att ta stöd av de nationella målområdena för folkhälsan eller av den checklista för Screening/Problemformulering som utvecklats av Karolinska institutet (Karolinska institutet, 2008). Steg 2: Planering. I steg 2 planeras hur HKB:n ska genomföras. I denna fas beskrivs de alternativ som ska bedömas och vilka som ska involveras i processen. Dessutom görs en avgränsning i tid samt geografiskt. Mål och bestämningsfaktorer väljs ut liksom bedömningsverktyg. I Sverige används vanligen den så kallade Hälsomatrisen (Statens folkhälsoinstitut, 2005b). I steg 2 identifieras även de grupper som ska omfattas av analysen. Steg 3: Analys. En snabb analys kan göras med hjälp av Hälsomatrisen för att systematiskt gå igenom hur olika grupper påverkas med hänsyn till de bestämningsfaktorer som valts ut för analysen (Statens folkhälsoinstitut, 2005b). För att göra en fördjupad analys av bestämningsfaktorerna kan externt stöd behövas för att genomföra bedömningarna. Steg 4. Resultat och rekommendationer. I steg 4 presenteras en sammanställning av för- och nackdelarna med de olika alternativen/åtgärderna så att beslutsfattaren får en god överblick av underlaget. Ett av huvudbudskapen i slutsatserna bör vara hur prioriterade gruppers hälsa kommer att påverkas i förhållande till hela befolkningen. En samlad resultatsammanställning syftar till att ge beslutsfattarna en bra överblick för att kunna jämföra olika alternativ. Steg 5. Uppföljning och utvärdering. Att följa upp och utvärdera HKB:n är ett sätt att lära för framtiden. En uppföljning och utvärdering av arbetet är dessutom viktigt för att öka kvaliteten och träffsäkerheten i den HKB som görs.

14 14 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) DEL 2. HKB AV ÅTGÄRDER FÖR NATIONELL TOBAKSPREVENTION (RÖKNING) Del 2 beskriver själva HKB:n och analysen av åtgärder för att minska rökningen bland befolkningen. HKB:n har genomförts enligt de olika stegen i Vägledning för hälsokonsekvensbedömningar (Statens folkhälsoinstitut, 2005b): Steg 1. Screening/Problemformulering, Steg 2. Planeringen, Steg 3. Analys, Steg 4. Resultat och rekommendationer samt Steg 5. Uppföljning och utvärdering. Steg 1. Screening/Problemformulering I Steg 1 beskrivs den inledande fasen i en HKB med en problemformulering där målsättningar och styrdokument, problemets utveckling och omfattning i ekonomiska termer beskrivs. Syftet är att ta ställning till om problemet har sådana konsekvenser för folkhälsan att man bör genomföra en HKB. Styrdokument för ett minskat tobaksbruk Sverige har flera viktiga styrdokument som grund för att minska tobaksbruket: Sverige ratificerade år 2005 WHO:s Ramkonvention om tobakskontroll (Regeringens proposition 2004/05:118). Sveriges riksdag beslutade år 2003 om fyra nationella delmål för ett minskat tobaksbruk fram till år 2014 (Regeringens proposition 2002/03:35). Riksdagen beslutade år 2011 om en samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings och tobakspolitiken för (Regeringens proposition 2010/11:47). WHO:s Ramkonvention om tobakskontroll År 2005 ratificerade Sverige WHO:s Ramkonvention om tobakskontroll (Regeringens proposition 2004/05:118), hädanefter kallad Tobakskonventionen. Tobakskonventionen är ett internationellt avtal med vetenskapligt baserade åtgärder för att minska både tillgänglighet till och efterfrågan av alla former av tobak. För ett enskilt land innebär en anslutning till konventionen en viljeyttring för ett förstärkt och kontinuerligt tobaksförebyggande arbete.

15 15 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Bakgrunden till konventionen är att tobaksproblemet endast kan lösas genom en kombination av flera olika åtgärder på global till lokal nivå. Tobakskonventionen pekar också på att tobak är mer än bara en hälsofråga. Tobak bidrar även till försämrade arbetsförhållanden och konsekvenser för miljön i tobaksproducerande länder (World Health Organization, 2003). När Sverige anslöt sig till avtalet förband man sig också till att anpassa lagstiftning och tobaksförebyggande arbete i enlighet med de åtgärder konventionen omfattar. Även för Sverige, som i en internationell jämförelse har kommit relativt långt i sitt tobaksförebyggande arbete, finns mycket stöd att hämta i Tobakskonventionen (World Health Organization, 2003). Fyra nationella delmål för ett minskat tobaksbruk fram till år 2014 Samtidigt som det övergripande målet för folkhälsan och de elva målområdena fastställdes i propositionen Mål för folkhälsan år 2003 (Regeringens proposition 2002/03:35) beslutade riksdagen om fyra nationella delmål för det tobaksförebyggande området fram till år 2014: En tobaksfri livsstart. En halvering av antalet ungdomar som börjar röka eller snusa. En halvering av andelen rökare bland de grupper som röker mest. Ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning. Figur 3 visar en uppskattning över hur långt Sverige har kommit med tre av de fyra delmålen utifrån ett index av 2010 samt 2012 års statistik (Statens folkhälsoinstitut, 2013c). Delmål 1 om en tobaksfri livsstart är beräknat med hjälp av ett index som jämför uppgifterna från år 2002 med senast tillgängliga data från år Vad gäller delmål 2 om en halvering av antalet ungdomar som börjar röka eller snusa, finns det i dagsläget inte data som mäter incidensen, det vill säga hur många som börjar röka i den gruppen. Vi har därför valt att inte visa något cirkeldiagram för detta delmål. Uppgifter från år 2002 jämfört med uppgifter från år 2012 visar dock på att tobaksbruket bland ungdomar under 18 år stadigt minskar (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN), 2012). Delmål 3 och 4 är beräknade med hjälp av ett index som jämför uppgifterna från år 2002 med senast tillgängliga data från 2012 års statistik. Även om utvecklingen har gått åt rätt håll kan det konstateras att det återstår mycket arbete att uppfylla de fyra nationella delmålen för ett minskat tobaksbruk fram till år 2014.

16 16 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Figur 3. Uppskattning av hur långt arbetet kommit med tre av de fyra nationella delmålen för ett minskat tobaksbruk från år 2004 till hösten 2012 utifrån ett index av för delmål 1, 2010 års statistik samt för delmål 3 4, 2012 års statistik. Målen ska vara uppfyllda år Källa: (Statens folkhälsoinstitut, 2013c) En samlad strategi för ANDT-politiken i Sverige Riksdagen beslutade år 2011 om en samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken (ANDT) (Regeringens proposition 2010/11:47) som bland annat syftar till att underlätta statens styrning av stödet inom ANDT-området. Strategin anger mål och inriktning för hur samhällets insatser ska genomföras, samordnas och följas upp under åren Åtgärderna beskrivs i regeringens årliga åtgärdsprogram för ANDT-politiken (Regeringskansliet, 2013). Strategin anger bland annat att Sverige aktivt ska stödja genomförandet av en folkhälsobaserad och restriktiv tobakspolitik inom EU och internationellt. Ett prioriterat nationellt mål under strategiperioden är att aktivt verka för att Tobakskonventionen följs.

17 17 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Rökningens påverkan på hälsan Tobaksrökning har en vetenskapligt belagd ökad risk för 58 olika sjukdomstillstånd, varav de vanligaste är hjärt-kärlsjukdomar, KOL, lungcancer och andra former av cancer (Agardh, Moradi, & Allebeck, 2008). Detta leder till att cirka människor dör i förtid varje år i Sverige på grund av sitt tobaksbruk. De flesta dödsfall beror på hjärt- kärlsjukdomar (Statens folkhälsoinstitut, 2009). Varannan rökare dör i förtid av sitt bruk. I genomsnitt lever en rökare tio år kortare än en icke-rökare (Doll, Peto, Boreham, & Sutherland, 2004). Att vara utsatt för passiv rökning innebär i stort sett samma sorts risker som för den aktiva rökaren, om än i lägre grad (The Ontario Tobacco Research Unit, 2001). Inom WHO-Europaregionen är rökning den ledande riskfaktorn för ohälsa. I genomsnitt röker 27 procent av befolkningen 15 år och äldre vilket är den högsta siffran bland samtliga regioner inom WHO. I dessa siffror ingår även de som röker då och då (World Health Organization Regional Office for Europe, 2012). Andelen rökare i olika befolkningsgrupper År 2012 var andelen dagligrökande kvinnor i Sverige 12 procent och andelen dagligrökande män 10 procent. En nedåtgående trend av andelen dagligrökare i landet med omkring 1 procent per år har noterats sedan i början av 1980-talet. Bland vuxna är rökning vanligast bland personer med kort utbildning och låg inkomst samt bland vissa invandrargrupper. Rökning är också vanligare bland arbetare än bland tjänstemän och bland sjukskrivna och arbetslösa än bland förvärvsarbetande (Statens folkhälsoinstitut, 2013b). Rökning bland ungdomar (13 17 år) har minskat sedan år År 2012 uppgav nästan var femte pojke och var fjärde flicka (17 respektive 24 procent) i årskurs 9 att de rökte, varav 7 procent av pojkarna och 9 procent av flickorna dagligen eller nästan dagligen. I årskurs 2 på gymnasiet röker drygt var tredje elev, 34 procent av pojkarna och 39 procent av flickorna, varav 13 procent av pojkarna och 16 procent av flickorna röker dagligen eller nästan dagligen (Leifman, 2013). Rökningen bland ungdomar går dock inte stadigt ner som bland den vuxna befolkningen vilket betyder att det andra nationella delmålet om en halvering av antalet ungdomar under 18 år som börjar röka eller snusa, inte kommer att nås (Statens folkhälsoinstitut, 2013b). Unga hb-personer (homo och bisexuella) i åldern år är en sårbar grupp ur tobakssynpunkt. Andelen hb-personer som rökte i denna åldersgrupp åren var mer än dubbelt så hög som bland heterosexuella personer i samma åldersgrupp. Bland personer med funktionsnedsättning ses också en högre andel dagligrökare än bland övriga befolkningen. I åldersgruppen år var andelen dagligrökare

18 18 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) bland personer med funktionsnedsättning nästan 50 procent högre än bland övriga befolkningen (Statens folkhälsoinstitut, 2012a). Mellan åren minskade rökningen i alla grupper i samhället. Däremot har skillnaden mellan olika socioekonomiska grupper i flera fall ökat. Till exempel var andelen arbetslösa kvinnor som röker 30 procent högre än andelen rökande yrkesarbetande kvinnor år Den tydligaste skillnaden i andelen dagligrökare ses i förhållandet mellan högutbildade och lågutbildade kvinnor. År 2004 var det 2,7 gånger vanligare att lågutbildade kvinnor var dagligrökare. År 2009 var det fem gånger vanligare. Även bland män har skillnaderna ökat även om ökningen inte är lika markant (Statens folkhälsoinstitut, 2011b), se figur 4. Passiv rökning Riksdagens nationella delmål 4 handlar om att ingen ofrivilligt ska utsättas för tobaksrök i sin omgivning. Även regeringens ANDT-strategi och Tobakskonvention, betonar vikten av att minska den passiva rökningen (Regeringens proposition 2010/11:47). Enligt den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor utsätts 16 procent av befolkningen i Sverige i åldern år dagligen för passiv rökning. Innan lagändringen om rökfria serveringar infördes år 2005 var andelen som utsattes för passiv rökning i offentliga miljöer 12 procent. Prevalensen sjönk dock därefter snabbt och var år 2012 nere på 4 procent. År 2012 var det 9 procent som utsattes för passiv rökning på arbetsplatsen (Statens folkhälsoinstitut, 2012a). Enligt tobakslagen 8 (SFS 1993:581) svarar arbetsgivaren för att en arbetstagare inte ska utsättas för tobaksrök mot sin vilja i den arbetslokal eller liknande utrymme där hon eller han arbetar. Lagen om rökfria restauranger kan även ha påverkat rökvanorna i hemmet då andelen som utsattes för passiv rökning i hemmet kraftigt minskade från år 2005 till år Enligt senast tillgängliga statistik för år 2012 är det 6 procent som utsätts för passiv rökning i hemmet (Statens folkhälsoinstitut, 2012a). Det finns ingen färsk nationell mätning av hur många barn som utsätts för passiv rökning i hemmet. Barnhälsovårdsrapporten 2010 från Stockholms läns landsting visade dock att det år 2010 fanns stora skillnader mellan olika kommuner i andelen barn som utsätts för passiv rökning (Stockholms läns landsting, 2011).

19 19 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Figur 4: Andel dagligrökare (procent) bland kvinnor och män i åldersgruppen år med olika utbildningsnivå, åren 2004, 2009 och Procent Kvinnor Kort utbildning Mellanlång utbildning Lång utbildning Procent Män Kort utbildning Mellanlång utbildning Lång utbildning Källa: (Statens folkhälsoinstitut, 2012a) 2 Kort utbildning avser utbildning till och med gymnasium om 2 år. Mellanlång utbildning avser gymnasium mer än 2 år samt högskola 0 2 år. Lång utbildning avser högskola/universitetet 3 år eller mer.

20 20 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Figur 5. Andel dagligrökare bland manliga respektive kvinnliga hög- och låginkomsttagare i åldersgruppen år, åren 2004, 2009 och Procent Kvinnor Låg inkomst Hög inkomst Procent Män Låg inkomst Hög inkomst Källa: (Statens folkhälsoinstitut, 2012a). 3 Som bakgrundsvariabel för redovisningen av låg respektive hög inkomst används hushållets disponibla inkomst. Hög inkomst baseras på de 20 procent med högst inkomst av de svarande och låg inkomst de 20 procent med lägst inkomst av de svarande i nationella folkhälsoenkäten.

21 21 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Geografiska skillnader Andelen som röker varje dag varierar kraftigt mellan olika län, se figur 6. Dagligrökning är något vanligare i storstad än i glesbygd (Statens folkhälsoinstitut, 2012a). Figur 6: Andelen som röker dagligen i Sveriges län och regioner, år. Källa: (Statens folkhälsoinstitut, 2012a) Kostnader för samhället Förutom tobaksbrukets stora inverkan på individens/brukarens hälsa ger rökningen upphov till stora kostnader för såväl stat, landsting, kommuner och arbetsgivare som för brukaren själv. Beräkningar visar att den samhällsekonomiska kostnaden för rökning (kostnaden för passiv rökning är inte medräknad i kostnaden) uppgår till 30 miljarder kronor per år i Sverige (Statens folkhälsoinstitut, 2009).

22 22 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Sammanfattning Steg 1. Screening/Problemformulering Syftet med steg 1 har varit att göra en analys och ta ställning till om rökningen har sådana konsekvenser att en HKB bör genomföras. Motiven till att gå vidare och göra en HKB på åtgärder för att minska rökningen är flera. Analysen i steg 1 visar att: Utvecklingen har gått åt rätt håll men det återstår mycket arbete innan de nationella delmålen om ett minskat tobaksbruk som Sveriges riksdag fattat beslut kan uppnås. Rökning är orsaken till 58 olika sjukdomar och ger årligen upphov till stora samhälleliga kostnader. Rökning är också en av de största orsakerna till skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället eftersom vissa grupper röker i betydligt större utsträckning än andra. Rökningen bland ungdomar minskar inte i samma takt som bland den vuxna befolkningen och i enlighet med gällande delmål.

23 23 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Steg 2. Planering Detta avsnitt handlar om planeringen av HKB:n. Vi beskriver följande: Modellen för analysen av åtgärder för att minska rökningen. Referensalternativet samt olika åtgärdsförslag. Avgränsningar. Beställare/intressenter. Val av faktorer som ska bedömas. Val av befolkningsgrupper. Val av verktyg för konsekvensbedömningen. Val av metoder för att bedöma åtgärdernas effekter på rökning. Modell för analysen Den modell som används för analysen av denna HKB kallas DPSIR-modellen och har utvecklats av Europeiska miljöbyrån (European Environment Agency, 1999). DPSIR står för driving forces, pressure, state, impact och response. Statens folkhälsoinstitut har använt modellen inom tobaksområdet för att beskriva orsakssamband mellan samhälle och hälsa (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). Syftet med modellen är att i enlighet med det övergripande målet för folkhälsan beskriva de samhälleliga förutsättningarna för att minska rökningen, se bilaga 2. Åtgärder som behövs i en policy om tobaksrökning För att minska rökningen gäller det att finna åtgärdspaket som påverkar pris, tillgänglighet, attityder och beteenden, se bilaga 2. När åtgärder förstärker varandras effekter brukar man tala om synergieffekter. Lagstiftning kan således inte införas eller upprätthållas utan information som förbereder och stärker det allmänna stödet för åtgärderna samt tillsyn efter att en lag har införts. Omvänt förlorar samhällsåtgärder mot tobaken i effektivitet och trovärdighet om de inte stöds av relevant lagstiftning. På samma sätt leder inte enbart information om riskerna med rökning till rökstopp, i synnerhet inte om det samtidigt saknas tillgång till praktisk lättillgänglig hjälp för dem som vill sluta röka (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). För att eftersträva synergieffekter för att minska rökningen har vi därför valt att fokusera på åtgärder som ger effekter på pris, tillgänglighet, attityder och beteenden:

24 24 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Pris: Kan påverkas genom kontinuerliga och reella skattehöjningar på tobak. Tillgänglighet: Kan främst påverkas genom att bekämpa illegal hantering av tobak och förstärkt tillsynsverksamhet, det vill säga att se till att gällande lagar efterföljs. Attityder och beteenden: Kan påverkas genom bättre tillgång till tobaksavvänjning inom hälso- och sjukvården samt genom en utveckling av en nationell handlingsplan för tobaksavvänjning. Kan även påverkas genom förstärkt marknadsföringsförbud för tobaksprodukter via en ny eller förändrad lagstiftning. Beskrivning av referensalternativet och olika åtgärdsförslag Referensalternativet I en HKB kan det vara lämpligt att utgå från ett referensalternativ, det vill säga ett handlingsalternativ där inga förändringar görs. Referensalterantivet jämförs med aktuella handlingsalternativ, det vill säga åtgärder där förändringar genomförs (Statens folkhälsoinstitut, 2005b). Referensalternativet ska jämföras med åtgärderna 1 4. Referensalternativet innebär att inga ytterligare åtgärder som syftar till nationell tobaksprevention beslutas i Sverige fram till utgången av år Åtgärdsförslag Åtgärd 1: Höja tobaksskatten. Enligt både WHO och Världsbanken är den mest effektiva åtgärden att minska tobaksbruket att höja priset på tobak. I Tobakskonventionen (World Health Organization, 2003) som Sverige ratificerade år 2005 står det dessutom att enskilda länder kontinuerligt bör använda skatteverktyget för att höja tobakspriset. Åtgärd 1 innebär att Världsbankens rekommendationer på en årlig skattehöjning med 5 procent över inflationstakten anammas vilket skulle garantera att tobakspriset stadigt höjs (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). Åtgärd 2: Lagstifta om totalt marknadsföringsförbud för tobaksprodukter inklusive exponeringsförbud. Förstärkt marknadsföringsförbud för tobaksprodukter genom ändrad lagstiftning kan bidra till att påverka människors attityder och beteenden och den sociala acceptansen för rökning. Tobaksindustrins möjligheter att marknadsföra tobak i Sverige är begränsade. Det har gjort själva tobakspaketet till den viktigaste marknadsföringsplatsen. Åtgärden innebär att Sverige inför neutrala tobakspaket vilket innebär att färger och logotyper inte tillåts. I detta sammanhang bör Sverige aktivt delta i att utveckla

25 25 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) neutrala tobakspaket inom EU (så kallade plain eller generic packaging ). Ett annat sätt att begränsa marknadsföringen är att förbjuda exponering av tobakspaket på försäljningsställen. Sverige kan ta del av erfarenheterna från till exempel Norge, Kanada, Storbritannien och Island som redan har infört exponeringsförbud och andra regleringar rörande marknadsföring (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). Åtgärd 2 innebär att ytterligare marknadsföringsförbud för tobaksprodukter genomförs genom att införa neutrala tobakspaket och ett förbud mot att exponera tobakspaket på försäljningsställen. Åtgärd 3: Öka tillgängligheten till tobaksavvänjning. All form av rådgivning om rökning och rökavvänjning är kostnadseffektiva åtgärder (Kahende, Loomis, Adhikari, & Marshall, 2009; Statens beredning för medicinsk utvärdering, 1998; The Surgeon General, 2000). Åtgärd 3 innebär att regeringen rekommenderas besluta om en åtgärd som innebär att det utarbetas en strategi för hur tillgången och tillgängligheten till tobaksavvänjning kan öka i hela landet (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). Åtgärd 4: Öka tillsynen för att förebygga rökning bland ungdomar. Åtgärd 4 innebär att tillsynsverksamheten för att förebygga rökning bland ungdomar förstärks samt följs upp och utvärderas i ett antal utvalda kommuner. Två områden där efterlevnaden av tobakslagen (SFS 1993:581) är bristfällig är förbudet att röka på skolgårdar samt förbudet att sälja tobak till ungdomar under 18 år. Rökning på skolgårdar har varit förbjudet sedan år 1994 men nationella och lokala undersökningar pekar på att det fortfarande röks på många skolgårdar (Statens folkhälsoinstitut, 2010d). När det gäller förbudet att sälja tobak till ungdomar under 18 år, visar 2012 års undersökning av skolelevers drogvanor att 38 procent av de rökande pojkarna och ungefär 30 procent av de rökande flickorna i årskurs 9 att de vanligtvis köper cigaretter själva (Leifman, 2013). En förstärkt tobakstillsyn är en del av det förebyggande arbete regeringen fattat beslut om i ANDT-strategin (Regeringens proposition 2010/11:47). Statens folkhälsoinstitut redovisar i Länsrapport 2011 (Statens folkhälsoinstitut, 2011a) som bygger på en undersökning som genomfördes första halvåret 2012 med samtliga länsstyrelser samt nästan samtliga kommuner i landet, att det bör finnas utrymme att ytterligare stärka arbetet på tillsynsområdet och att försöka komma tillrätta med och förbättra efterlevnaden av tobakslagen om exempelvis rökfria skolgårdar. Avgränsningar Med tobaksprevention avses i denna HKB endast åtgärder som syftar till att minska rökningen bland befolkningen. Åtgärder som också minskar bruket av snus i Sverige anlyseras inte i denna HKB. Ett skäl till avgränsningen är att det är svårt att hitta jämförelser mellan rökningens respektive snusningens skadliga effekter. Få

26 26 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) produkter eller beteenden är så hälsofarliga som rökning (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). En avstämning med projektgruppen för Equity Action-projektet visade också att rökning av cigaretter ansågs vara mest relevant ur ett europeiskt perspektiv. Den geografiska avgränsningen omfattar Sverige och avser därmed befolkningen i sin helhet. Motivet till avgränsningen är att de åtgärder som analyseras är nationella och förväntas påverka tobaksbruket i hela samhället. Den tidsmässiga avgränsningen i denna HKB är fram till år 2015 i samstämmighet med regeringens ANDT-strategi. Risken för ökad smuggling och illegal handel behandlas enbart i konsekvensbedömningen av åtgärd 1. Höja tobaksskatten, vilket är kopplat till prishöjningar på cigaretter. Beställare/Intressenter I ett tidigt skede i en HKB bör man ta ställning till vilka grupper i samhället som kommer att beröras av beslutet (så kallade intressenter) och därmed få möjlighet att lämna sina åsikter. Berörda intressenter kontaktas vanligtvis både vid starten, under analysen och då resultatet presenteras. Det är en fördel om kontakterna sker kontinuerligt (Statens folkhälsoinstitut, 2005b). I ett tidigt skede av arbetet med fallstudien genomfördes i november 2012 en workshop med berörda aktörer, nationella tobaksexperter, praktiker samt representanter från nationella HKB-referensgruppen (se medverkande i bilaga 3) för att få synpunkter på uppdraget. Underlaget till denna rapport har också stämts av med deltagare som medverkade i workshopen. Tobaksindustrin och återförsäljare av tobak har inte inbjudits att lämna synpunkter på arbetet i enlighet med WHO:s rekommendationer (World Health Organization, 2011a). Beställarna av underlaget i denna HKB är Socialdepartementet. Fortlöpande avstämningar har hållits med kontaktpersoner vid departementet under projektets gång. Val av faktorer som ska bedömas Nedan beskrivs de val av faktorer som ska bedömas i HKB:n, kopplingen till hälsa samt motiven till vilka ekonomiska bedömningar som ska göras. Som stöd i valet av faktorer som påverkar hälsan finns bland annat en checklista som utvecklats av Statens folkhälsoinstitut och som kan användas i HKB-sammanhang (Statens folkhälsoinstitut, 2008).

27 27 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Rökningen bland olika befolkningsgrupper Som beskrivits i steg 1 har rökningen stor påverkan på hälsan. I steg 1 redovisas även hur rökningen fördelar sig mellan olika befolkningsgrupper och att rökning är en starkt bidragande orsak till skillnader i hälsa bland befolkningen. Passiv rökning Som beskrivits under Steg 1 exponeras de som utsätts för passiv rökning i stort sett för samma risker som den aktive rökaren men i lägre grad (The Ontario Tobacco Research Unit, 2001). Dessutom finns det en stor skillnad mellan kvinnor och män där fler män utsätts för passiv rök. Även variationerna bland olika åldersgrupper är stor. Risk för skador (brand) samt kostnader År 2010 omkom 130 personer till följd av bränder. Den vanligaste kända orsaken till dödsbränder i Sverige är rökning. Statistik från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) visar att ungefär 25 personer dör i Sverige varje år i bränder som orsakats av cigaretter som antänt exempelvis kläder och möbler. Ett förbud från november 2011 i Sverige och övriga EU mot att producera, importera och sälja cigaretter som inte är självslocknande ska bidra till att antalet döda i bränder minskar (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, 2011). Privatekonomiska konsekvenser av rökning Ett paket tobak med 19 cigaretter kostar idag cirka 50 kronor. För en genomsnittsrökare som röker cigaretter per dag blir kostnaden för rökningen under ett år cirka kronor. Därtill tillkommer kostnader för den ökade sjukligheten, sjukavdrag, karensdagar, läkarbesök, mediciner med mera. Ekonomiska konsekvenser för tobaksindustrin och handeln En minskad rökning innebär en minskad tillverkning och handel med cigaretter. Det kan i sin tur få konsekvenser för intäkterna för handeln och tobaksindustrin. Om minskningen blir stor kan det på sikt påverka antalet arbetstillfällen och sysselsättningen vilket i sin tur är en hälsopåverkande faktor.

28 28 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Arbetsgivarnas kostnader för rökning Rökningen medför betydande kostnader för arbetsgivaren. År 2010 lät Statens folkhälsoinstitut göra beräkningar av arbetskraftskostnaderna för rökning (Statens folkhälsoinstitut, 2010c). Arbetsgivarens kostnad för rökningen beräknades till sammanlagt kronor per rökare och år, beroende på fler sjukdagar och rökpauser. Kostnader för ohälsa Tobaksbruk i form av rökning orsakar många olika slags sjukdomar och bidrar därmed till stora kostnader. Det är därför viktigt att beslutsfattare får ett underlag som visar vilka kostnader som uppstår om inga åtgärder sätts in. Val av befolkningsgrupper I inledningen (se avsnittet Steg 1. Sceening/Problemformulering) beskrivs de grupper som är överrepresenterade när det gäller rökning. När det gäller bedömningar av hur olika befolkningsgrupper påverkas av en viss åtgärd mot rökning är det svårt att hitta evidensbaserade fakta. Vi har därför avgränsat bedömningarna till de grupper där vi funnit kunskapsunderlag för att kunna göra bedömningarna. Dessa grupper är: kön, socioekonomiska grupper, ungdomar och sårbara grupper så som barn, gravida kvinnor och personer med nedsatt luftvägsfunktion. Övriga grupper som enligt den nationella folkhälsopolitiken (SFS 2009:267) särskilt ska analyseras när det gäller uppföljningen av folkhälsopolitiken: personer med annan etnisk eller kulturell bakgrund, hbt-identitet samt funktionsnedsättning, har vi därför inte inkluderat i valet av befolkningsgrupper. Val av verktyg för konsekvensbedömningen Vid bedömningarna av de föreslagna åtgärderna för att minska rökningen bland befolkningen har vi utgått från den så kallade Hälsomatrisen (Statens folkhälsoinstitut, 2005b). Matrisen ger en överblick över valda faktorer och befolkningsgrupper och de resultat som framkommer vid bedömningarna. Under arbetet med HKB:n har varje åtgärd bedömts med stöd av en Hälsomatris, se exempel i bilaga 1. Jämlikhetsperspektivet, det vill säga konsekvenserna för olika befolkningsgrupper, har bedömts i samtliga relevanta rutor i Hälsomatriserna. Val av metoder för att bedöma åtgärdernas effekter på rökningen Vi har använt oss av litteraturstudier för att finna evidens för de effekter en viss åtgärd kan ha på rökningen generellt men även på olika befolkningsgrupper, se val

29 29 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) av befolkningsgrupper ovan. Dessutom anordnades som nämnts en workshop då externa experter och praktiker inom tobaksområdet konsulterades (se bilaga 3). När det gäller ekonomiska konsekvenser av rökning har vi valt att bedöma konsekvenserna för berörda intressenter. De ekonomiska bedömningarna av kostnaderna för åtgärderna bedöms enligt nivåerna låg, medel och hög i enlighet med den skala som användes i Folkhälsopolitisk rapport (Statens folkhälsoinstitut, 2010a). Låg nivå är upp till 10 miljoner kronor, medelnivå miljoner kronor och hög nivå över 100 miljoner kronor. Statsfinansiella konsekvenser Statsfinansiella utgifter för åtgärderna har beräknats utifrån erfarenheter av vad tidigare regeringsuppdrag av samma typ har betingat för kostnader samt med stöd av schabloner som togs fram i arbetet med Folkhälsopolitisk rapport 2010 (Statens folkhälsoinstitut, 2010a). Kostnader för skador (brand) För att uppskatta kostnaderna för bränder orsakade av rökning har vi använt underlag som tagits fram av MSB som beräknat kostnaderna för detta. Kostnader för rökaren Inom ramen för HKB:n har vi gjort en uppskattning av kostnaderna orsakade av rökning för rökaren själv. Ekonomiska konsekvenser för tobaksindustrin och handeln När det gäller dessa konsekvenser har vi enbart gjort kvalitativa bedömningar eftersom det inte har varit möjligt att kvantifiera de försäljningsminskningar som kan bli resultatet av en viss åtgärd. Vi redovisar enbart en riktning, det vill säga en ökning eller minskning av försäljningen. Kostnader för arbetsgivare Kostnaderna för arbetsgivare är bedömda med stöd av litteraturstudier. Kostnader för ohälsa För de kostnader för ohälsa i samhället som relateras till rökning har fakta hämtats från en studie gjord av Statens folkhälsoinstitut år 2009 (Statens folkhälsoinstitut, 2009). Beräkningarna bygger på en tidigare svensk studie inom hälsoekonomi som visar på rökningens kostnader för samhället (Bolin & Lindgren, 2004).

30 30 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Steg 3. Analys I steg 3 presenteras konsekvensbedömningen av referensalternativet och de fyra föreslagna åtgärderna. Vi beskriver åtgärdernas effekt på rökningen, effekter på olika befolkningsgrupper samt kostnadsbedömningar för berörda intressenter. Konsekvensbedömningarna för varje åtgärd har skett med stöd av den Hälsomatris som visas i bilaga 1. Bedömning av hälsokonsekvenser och ekonomiska konsekvenser för olika åtgärdsalternativ Referensalternativet inga ytterligare åtgärder mot rökning Kostnader för ohälsa orsakade av rökning Referensalternativet är en nulägesbeskrivning (år 2009) av kostnader för ohälsa orsakad av rökning. Syftet är att få en grov uppfattning om rökningens årliga kostnader. Som tidigare beskrivits ökar rökning risken för 58 olika sjukdomstillstånd. De vanligaste är kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), hjärt- och kärlsjukdomar och olika former av cancer, framför allt lungcancer (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). Rökare löper också en ökad risk att dö i förtid (Doll et al., 2004). Sjukdomar till följd av rökning är dock vanligast senare i livet, eftersom de ofta tar tid att utveckla. Kostnaderna för rökning har beräknats med en prevalensbaserad metod med år 2001 som bas (Bolin & Lindgren, 2004). Kostnaderna för sjukdomar har endast beräknats för de fall som är relaterade till just rökning. Kostnaden för till exempel lungcancer gäller alltså det antal lungcancerfall som är relaterade till rökning och inte det totala antalet lungcancerfall i Sverige. I tabell 1 presenteras de samhällsekonomiska kostnaderna för ohälsa relaterat till rökning (Statens folkhälsoinstitut, 2009).

31 31 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Tabell 1: Samhällsekonomiska kostnader (miljarder kronor) av tobaksbruk i 2009 års penningvärde. Källa: (Statens folkhälsoinstitut, 2009) SLUTSATSER Utan ytterligare åtgärder för att minska rökningen bland befolkningen är bedömningen att kostnaderna för ohälsa relaterad till rökning blir relativt oförändrade under den kommande perioden fram till slutet av år Uppföljningen av de fyra nationella delmålen för ett minskat tobaksbruk fram till år 2014 visar att det återstår mycket arbete för att uppfylla delmålen, se avsnittet Steg 1. Screening/Problemformulering.

32 32 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Konsekvensbedömning av åtgärd 1: Höja tobaksskatten Bakgrund Den mest effektiva åtgärden för att minska tobaksbruket är enligt både WHO och Världsbanken att höja priset på tobak. I WHO:s ramkonvention om tobakskontroll fastställs att enskilda länder kontinuerligt bör använda skatteverktyget för att höja tobakspriset. Världsbanken rekommenderar en årlig skattehöjning med 5 procent över inflationstakten, vilket skulle garantera att tobakspriset stadigt höjs och att konsumtionen minskar (Prabhat & Chaloupka, 1999; WHO regional office for Europe, 2004; World Health Organization, 2003). Under åren genomfördes en skattehöjning och snart därefter en skattesänkning i Sverige. Höjningen av cigarettskatten år 1997 föranleddes av att Sverige åtagit sig att följa EG:s direktiv om punktskatter på tobak där cigarettskatten enligt dåvarande direktiv skulle utgöra minst 57 procent av detaljhandelspriset (inklusive andra skatter). Den kraftiga försäljningsminskningen som blev följden av att Sverige under begränsad tid hade Europas näst högsta cigarettpris syns i figur 7. Att många slutade röka bekräftas av den minskande andelen dagligrökare (Statistiska centralbyrån, 2009b). Skälet till att skatten åter sänktes år 1998 var att motverka cigarettsmuggling, men det finns inga tecken på att den storskaliga smugglingen skulle ha minskat till följd av skattesänkningen (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN), 2009). Figur 7: Årlig försäljning av cigaretter ( ) samt utvecklingen för prisindex (1980 juni 2010). Källa: (Statens folkhälsoinstitut, 2011b)

33 33 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Rökning bland olika befolkningsgrupper Ungdomar och låginkomsttagare hör till de mest priskänsliga grupperna när det gäller rökning (International Agency for Reseach on Cancer (IARC), 2011). Dessa grupper har också en hög andel tobaksbrukare. Därför är skattehöjningar på tobak ett effektivt sätt att minska skillnaderna i hälsa mellan olika befolkningsgrupper. Det finns dock flera studier som visar på behovet av att implementera åtgärder för de rökare som, trots en skattehöjning, inte slutar eller minskar sin rökning (Bader, Boisclair, & Ferrence, 2011). Prishöjningar på tobak kan bidra till att Sverige når delmål 2 (en halvering av antalet ungdomar som börjar röka eller snusa) samt delmål 3 (en halvering av andelen rökare bland de grupper som röker mest) i regeringens mål om ett minskat tobaksbruk till år Figur 7 visar hur prisindex på cigaretter har förändrats sedan år 1980 och hur den årliga försäljningen har utvecklats (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN), 2009; Statistiska centralbyrån, 2009a). Passiv rökning En skattehöjning som leder till minskad rökning eller rökstopp bidrar även till att minska risken för att personer i rökarens omgivning utsätts för passiv rökning i exempelvis hemmet och på arbetet och därigenom till att rädda liv (International Agency for Reseach on Cancer (IARC), 2011). Minskad passiv rökning är positivt för alla men är särskilt viktigt för barn, gravida kvinnor och personer som är känsliga på grund av allergier eller luftvägsbesvär (Statens folkhälsoinstitut, 2012b). Statsfinansiella konsekvenser för att genomföra åtgärden Statsfinansiella effekter av en prishöjning på tobak genom skatt, ger ökade intäkter på grund av skattehöjningen. Samtidigt kan det ge minskade intäkter på grund av att försäljningen minskar. Nettoeffekten, det vill säga skillnaden mellan intäktsökningen på grund av skattehöjningen och intäktsminskningen på grund av minskad försäljning, beror på hur känslig efterfrågan är för prishöjningen. Låg priskänslighet resulterar i en positiv nettoeffekt genom att försäljningen minskar i mindre omfattning. På motsvarande sätt resulterar en hög priskänslighet i en negativ nettoeffekt. Samtidigt kan noteras att kostnaderna för rökning är ungefär tre gånger så stora som skatteintäkterna (Statens folkhälsoinstitut, 2009). En risk som nämns i samband med prishöjningar på tobak är ökad smuggling och illegal handel. Det finns inga vetenskapliga bevis som stödjer ett samband mellan högre priser och ökad smuggling. Exempelvis i Spanien har man lågt pris och hög smuggling och i Sverige högt pris och låg smuggling. Enligt Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (Sorad) var smugglingen omkring 2 procent av den totala konsumtionen i Sverige år 2010 (Sohlberg, 2011).

34 34 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Risk för skador (brand) och kostnader En skattehöjning som leder till minskad rökning, minskar risken för skador och dödsfall orsakade av bränder. Enligt beräkningar av MSB orsakar bränder på grund av rökning en sammanlagd samhällskostnad på upp till 335 miljoner kronor i 2005 års priser. Skattningen av kostnader är grovt räknad och beräknad på kostnader för Räddningstjänsten, indirekta och direkta kostnader för dödsfall och skadade. Privatekonomiska konsekvenser av rökning En skattehöjning som leder till minskad rökning eller rökstopp innebär bättre ekonomiska villkor för rökare, särskilt när det gäller socioekonomiskt svaga grupper och ungdomar (International Agency for Reseach on Cancer (IARC), 2011). Ekonomiska konsekvenser för tobaksindustrin och handeln Åtgärden ger på sikt en minskad försäljning och mindre intäkter för industrin och handeln. Odlarna bedöms inte påverkas i så stor utsträckning eftersom arbetet inom odlingarna allt mer automatiseras eller ersätts av alternativa lösningar som minskar behovet av arbetskraft. Därmed blir effekterna av minskat tobaksbruk på arbetstillfällena inom odlingarna allt mindre (World Health Organization, 2011b). Kostnader för arbetsgivare Kostnaderna för arbetsgivare förväntas minska med minskad rökning. I efterföljande text redovisas arbetsgivarens kostnader för en genomsnittsrökare. Generellt beräknas det att det tar minst 30 minuter per arbetsdag att röka. Om rökningen tar 30 minuter extra per arbetsdag (motsvarande, lågt räknat, två extra rökpauser) blir totalkostnaden för röktiden sammanlagt kronor per rökare och år baserat på en medellön på kronor i månaden. Rökaren har dessutom i genomsnitt åtta extra sjukdagar per år (Roberts, 2001). Dessa kostar arbetsgivaren ytterligare kronor per rökare och år (Statens folkhälsoinstitut, 2010c). Arbetsgivarens kostnad för rökningen kan således beräknas till sammanlagt minst kronor per rökare och år, mer än en genomsnittlig månadslön. Arbetskraftskostnaden för rökningen i en organisation med exempelvis anställda och ett genomsnittligt antal rökare, motsvarar därför elva heltidstjänster varav enbart röktiden motsvarar åtta heltidstjänster (Statens folkhälsoinstitut, 2010c). Kostnader för vikarier och produktionsbortfall kan tillkomma. Trots sjukvikarie uppkommer ofta störningar i produktionen 4 vilket avsevärt kan öka företagets 4 Exempel på sådana störningar är bland annat lägre produktionsvolym på grund av väntetider och underbemanning. Till detta kommer lägre produktionskvalitet och ökade felkostnader samt högre drift- och servicekostnader på grund av att personalen inte har tillräcklig utbildning och erfarenhet av arbetsuppgifterna (Statens folkhälsoinstitut, 2010c).

35 35 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) produktionskostnader. Schablonmässigt orsakar i regel en person kostnader motsvarande minst dubbla lönen vid sjukfrånvaro. Blir sjukfrånvaron lång tillkommer ofta även kostnader för rehabilitering och omskolning till nya arbetsuppgifter utöver kostnaderna för lägre produktion (Statens folkhälsoinstitut, 2010c). Ett systematiskt och framgångsrikt tobaksförebyggande arbete på arbetsplatser är ett av de effektivaste sätten att minska sjukfrånvarokostnaderna och höja effektiviteten. På lång sikt kan det även motverka förtidspensioneringar, dödsfall och arbetskraftsbrist (Halpern & Taylor, 2009). Kostnader för ohälsa Som en konsekvens av åtgärden förväntas kostnaderna för ohälsa minska, relaterat till den minskade rökningen, se föregående avsnitt om Referensalternativet och de kostnader som är beräknade för ohälsa orsakad av rökning. SLUTSATSER Konsekvensbedömningen av höjd skatt på cigaretter visar att det är en effektiv åtgärd som kan bidra till minskad rökning. Ungdomar och socioekonomiskt svaga är mest priskänsliga. Dessa grupper har också en hög andel rökare. Därför är skattehöjningar på cigaretter även ett effektivt sätt att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper. Vissa studier pekar dock på att det behövs särskilda åtgärder för de rökare som trots en skattehöjning inte slutar eller minskar sin rökning. Höjd skatt på cigaretter innebär även ekonomiska fördelar för flertalet av de berörda intressenterna.

36 36 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Konsekvensbedömning av åtgärd 2: Lagstifta om totalt marknadsföringsförbud för tobaksprodukter inklusive exponeringsförbud Bakgrund Tobaksindustrin har i dag begränsade möjligheter att marknadsföra tobaksprodukter i Sverige och i många andra länder. Sverige har enligt tobakslagen (SFS 1993:581) förbud mot reklam, marknadsföring och sponsring som gäller tobaksprodukter. Däremot finns inget totalt marknadsföringsförbud, inklusive exponeringsförbud, på försäljningsstället. Norge, Finland, Kanada, Storbritannien och Island är exempel på länder som infört ytterligare regleringar genom totalt marknadsföringsförbud, inklusive exponeringsförbud. En studie (International Resource Center, 2008) som omfattade 102 länder visar att tobakskonsumtionen har sjunkit betydligt mer i de länder som infört ett heltäckande marknadsföringsförbud jämfört med de länder där marknadsföringen bara är delvis reglerad. Neutrala tobakspaket är ett annat sätt att begränsa marknadsföringen av tobaksprodukter. Med neutrala paket menas att tillverkarens egna färger och logotyper inte tillåts utan att det sker en standardisering av bakgrundsfärg och typsnitt som gäller för alla cigarettpaket. Studier visar att detta bidrar till att göra produkten mindre attraktiv och tobaksbruket mindre socialt accepterat, framför allt hos unga personer (Freeman, Chapman, & Rimmer, 2008). Standardisering av paketens bakgrund och texttypsnitt förstärker hälsovarningen på paketen. Skälet till detta är att det ökar brukarens fokus på hälsovarningen och därigenom dess effekt. Neutrala paket kan även bidra till att minska risken att vissa tobaksförpackningar framstår som mindre hälsofarliga än andra. Forskning i Kanada och Nya Zeeland har visat att hälsovarningar som presenteras på neutrala paket är lättare att se och minnas för ungdomar. Samtidigt uppfattar ungdomar uppfattar budskapet som allvarligare jämfört med om det publicerades på vanliga förpackningar (Hammond, 2011; McCool, Webb, Cameron, & Hoek, 2012). Genom neutrala paket minskar marknadsföringen av produkten och därmed varumärkets attraktion. Australien införde år 2012 som första land i världen neutrala cigarettpaket. Rökning bland olika befolkningsgrupper En heltäckande reglering bedöms behövas för att påverka impulsköpen för att minska rökningen. Särskilt påverkbara är ungdomars attityder, vanor och vilja att experimentera med tobak (Lund & Rise, 2008; Payter & Edwards, 2009; The Centre for Tobacco Control Research, 2008). Med exponeringsförbud menas att tobaksvaror på försäljningsställen förvaras utom synhåll för konsumenten.

37 37 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Trots begränsad evidens för de direkta effekterna av marknadsföringsförbud, är betydelsen av tobaksreklam kopplat till rökdebut väl etablerad. Ungas exponering för marknadsföring av tobaksprodukter associeras med en dubblering av risken att börja röka (Wilson et al., 2012). Ytterligare marknadsföringsrestriktioner kan alltså bidra till att Sverige når delmål 2 om ungdomars rökning i regeringens mål om ett minskat tobaksbruk till år Åtgärden rekommenderas även i Tobakskonventionen (World Health Organization, 2003). Den påverkan på butiker ett införande av exempelvis exponeringsförbud av tobaksprodukter h, visar att butiker som säljer tobak inte utästts för någon större ekonomisk påverkan. Exempelvis visar erfarenheter från Irland, där lagstiftning om exponeringsförbud i butiker infördes år 2009, att de ekonomiska konsekvenserna för butikerna inte är av den storlek som tobaksindustrin gör gällande (Cancer Research UK, 2013). Kostnaden för att börja trycka neutrala paket eller förändra inredningen i butiken innebär en viss kostnad för tobaksindustrin, men den bedöms som låg. Statsfinansiella konsekvenser för att genomföra åtgärden Vi bedömer statens administrativa kostnader för att införa ytterligare marknadsföringsrestriktioner för tobak som låga, även om en utredning behöver föregå ett beslut. Det saknas forskning om hur en reglering påverkar samhällsekonomin på lång sikt. Studier visar dock att åtgärden är kostnadseffektiv, framför allt om den leder till att tobaksbruket minskar och särskilt mycket bland unga (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). Kostnader för ohälsa Kostnaderna för ohälsa bedöms minska, dock i mindre utsträckning än för åtgärd 1, se föregående avsnitt om Referensalternativet och kostnader som är beräknade för ohälsa orsakad av rökning. När det gäller åtgärd 2 görs en liknande bedömning som för åtgärd 1 vad gäller faktorerna passiv rökning, risk för skador (brand) och kostnader, privatekonomiska konsekvenser av rökning, ekonomiska konsekvenser för tobaksindustrin och handeln samt kostnader för arbetsgivare. Effekterna av åtgärd 2 blir dock mindre i omfattning än de av åtgärd 1 eftersom skattehöjningar enligt WHO och Världsbanken är det effektivaste sättet att minska tobaksbruket.

38 38 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) SLUTSATSER En lagstiftning om totalt marknadsföringsförbud för tobaksprodukter, inklusive förbud mot att exponera tobakspaket på försäljningsställen, är åtgärder som kan minska totalkonsumtionen. Trots begränsad evidens för de direkta effekterna av marknadsföringsförbud är betydelsen av tobaksreklam direkt kopplat till ungas rökdebut. Åtgärderna gör produkten mindre attraktiv och tobaksbruket mindre socialt accepterat, framför allt hos unga personer. Åtgärderna innebär även ekonomiska fördelar för flertalet av de berörda intressenterna. Totalt marknadsföringsförbud, inklusive exponeringsförbud för tobak, innebär ändringar i lagstiftningen vilket är komplext att genomföra och konsekvenserna är därför tämligen svåra att bedöma. Det bör påpekas att åtgärden inte är mindre effektiv för att det tar tid att ändra lagstiftningen.

39 39 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Konsekvensbedömning av åtgärd 3: Öka tillgängligheten till tobaksavvänjning Bakgrund Statens folkhälsoinstitut har gett ut två kunskapssammanställningar som tydliggör att tobaksavvänjningsstödet behöver förbättras kvalitativt och öka kvantitativt (Statens folkhälsoinstitut, 2009, 2010b). Kunskapssammanställningarna visar att hälso- och sjukvården inte arbetar aktivt med tobaksavvänjning, ofta på grund av att personalen får för lite mandat och resurser för att bedriva sitt arbete. Vård/hälsocentraler och sjukhus bör därför ge sin personal större möjlighet och mer tid för att arbeta med tobaksavvänjning. Att vården behöver prioritera upp arbetet med tobaksavvänjning markeras i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (Socialstyrelsen, 2011). Det behövs en nationell strategi för hur dessa riktlinjer bör omsättas i praktiskt arbete. En sådan strategi bör även ta upp hur tobaksavvänjning kan målgruppsanpassas och göras lättillgänglig för alla i hela landet. Åtgärderna understryks även i Tobakskonventionen (World Health Organization, 2003). Forskning visar att läkare som för samtal och ger råd om tobaksavvänjning kan bidra till att människor slutar röka. Även enkla råd från läkare till patient ökar sannolikheten att patienter slutar röka och förblir rökfria 12 månader senare (Stead et al., 2012). Tobaksavvänjning ges även av Sluta-röka-linjen som drivs av Stockholms läns landsting med bidrag från Statens folkhälsoinstitut som i sin tur får medel från regeringen. Sluta-röka-linjen erbjuder tobaksbrukare gratis stöd och råd per telefon, liksom handledningsstöd till vård-personal (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). För rökavvänjning finns även kommersiellt tillgängliga nikotinavvänjningsmedel, exempelvis tuggummi, nässpray och tabletter som kan hjälpa människor att sluta röka. Effektiviteten av dessa produkter tenderar att i stor utsträckning vara oberoende av ytterligare stöd för avvänjning för den enskilde (Stead et al., 2012). Rökning bland olika befolkningsgrupper Vi gör bedömningen att en ökad tillgänglighet till rökavvänjning kan bidra till att färre röker. Antagandet grundas på att efterfrågan av stöd för rökavvänjning är betydligt större än tillgängligheten. Beräkningar av Statens folkhälsoinstitut år 2010 visade att, samtidigt som personer beräknades vilja sluta röka och snusa och en tredjedel ( rökare och snusare) beräknades vilja ha stöd, var det bara personer som fick tobaksavvänjning på landets hälso- och vårdcentraler. Sammanlagt personer fick tobaksavvänjning via Sluta-röka-linjen (Statens folkhälsoinstitut, 2009).

40 40 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Statsfinansiella konsekvenser för att genomföra åtgärden Experter är eniga om att all form av rökavvänjning är mycket kostnadseffektiv. Kort rådgivning om rökstopp inom vården är till exempel gånger billigare än mer resurskrävande vård som blodtrycks- eller blodfettssänkande behandling om man ser till hur mycket det kostar att rädda ett levnadsår (Statens folkhälsoinstitut, 2009). Kostnaden bedöms därmed som låg, mindre än 10 miljoner kronor enligt den indelning som gjordes i kunskapsunderlaget om tobak (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). Kostnader för ohälsa Samhällskostnaderna för ohälsa förväntas minska, relaterat till den minskade rökningen, se föregående avsnitt om Referensalternativet och kostnader som är beräknade för ohälsa orsakad av rökning (Statens folkhälsoinstitut, 2009). För åtgärd 3 görs en liknande bedömning som för åtgärd 1 för faktorerna: passiv rökning, risk för skador (brand) och kostnader, privatekonomiska konsekvenser av rökning, ekonomiska konsekvenser för tobaksindustrin och handeln samt kostnaden för arbetsgivare. Effekterna av åtgärd 3 blir dock mindre i omfattning eftersom skattehöjningar, enligt WHO och Världsbanken, är det effektivaste sättet att minska tobaksbruket. Även marknadsföringsförbud ger större effekter än ökad tillgång till rökavvänjning. SLUTSATSER En ökad tillgång till rökavvänjning kan bidra till att färre personer röker och därmed också bidra till minskade skillnader i hälsa eftersom grupper med låg inkomst och låg utbildning är överrepresenterade bland rökarna. En tredjedel av rökarna, cirka personer, önskar stöd för att kunna sluta röka. Bara personer fick tillgång till det via landets hälso- och vårdcentraler.

41 41 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Konsekvensbedömning av åtgärd 4: Öka tillsynen för att förbygga rökning bland ungdomar Bakgrund Det finns två områden där tillsynen för att förebygga rökning bland ungdomar behöver förstärkas. Det första området är rökfria skolgårdar. I regeringens samlade ANDT-strategi som kom år 2011 lyfts arbetet med rökfria skolgårdar, där såväl kommunernas tillsynsverksamhet som övrigt förebyggande arbete ska bidra till att barn och ungdomar inte börjar använda tobaksprodukter. Detta arbete är särskilt prioriterat under perioden Det har varit förbjudet att röka på skolgårdar sedan år 1994 men nationella och lokala undersökningar pekar på att det fortfarande röks på många skolgårdar. Under perioden fick endast 518 av landets skolor tillsynsbesök (Statens folkhälsoinstitut, 2011a). Enligt en undersökning genomförd år 2009 uppger 79 procent av ungdomarna i åldern 13, 15 och 17 år att det fanns elever som rökte på deras skolgård (36 procent att det var många elever som rökte på deras skolgård) (Statens folkhälsoinstitut, 2010d). Det andra området där tillsynen behöver förstärkas och utvärderas är försäljningen av cigaretter till ungdomar under 18 år. I 2012 års undersökning av skolelevers drogvanor svarade 38 procent av de rökande pojkarna och ungefär 30 procent av de rökande flickorna i årskurs 9 att de vanligtvis köpte cigaretter själva. Det är en minskning men under samma period ökade andelen ungdomar som uppger att de fått cigaretter från kompisar (Leifman, 2013). Det vill säga, efterlevnaden av lagen ökar men frågan är om tobaksbruket påverkas. Sammanlagt 85 procent av kommunerna genomförde år 2011 tillsynsbesök på försäljningsställen (Statens folkhälsoinstitut, 2011a). Rökningen bland befolkningsgrupper: ungdomar Det finns få studier av hur lagen om åldersgräns fungerar i Sverige. Sundh (Sundh, 2006) menar i sin doktorsavhandling att det är svårare för ungdomar att köpa tobak sedan lagen infördes, även om det tydligt framgår att efterlevnaden av 18-årsgränsen bör förbättras. En ökad tillsyn för att förebygga att ungdomar börjar röka samt en utvärdering av vilka effekter detta har, motiveras av att kunskaperna om vilka effekter en förstärkt tillsyn har är dåligt kända. Statsfinansiella konsekvenser för att genomföra åtgärden Statsfinansiella kostnader kan uppstå om till exempel stimulansmedel för utvärdering beviljas till kommuner som vill genomföra en försöksverksamhet med förstärkt tillsyn. Ett annat handlingsalternativ är att fler utvärderingar genomförs av tillsynsverksamheten.

42 42 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Kostnader för arbetsgivare Givet att en förstärkt tillsyn leder till att förebygga rökning bland ungdomar erhålls positiva effekter för samtliga ovanstående faktorer utom för tobaksindustrin och handeln som kan förväntas få minskad lönsamhet på sikt. Kostnader för ohälsa Samhällskostnaderna för ohälsa förväntas minska, relaterat till den minskade rökningen. Se föregående avsnitt om Referensalternativet och kostnader som är beräknade för ohälsa orsakad av rökning. När det gäller åtgärd 4 görs en liknande bedömning som för åtgärd 1 vad gäller faktorerna passiv rökning, risk för skador (brand) och kostnader, privatekonomiska konsekvenser av rökning och ekonomiska konsekvenser för tobaksindustrin och handeln. SLUTSATSER Kunskaperna om vilka effekter en förstärkt tillsyn kan få är otillräckliga när det gäller rökning på skolgårdar och försäljning av cigaretter till ungdomar under 18 år. En förstärkt tillsynsverksamhet bör därför kombineras med en utvärdering av effekterna av ökad tillsyn.

43 43 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Steg 4. Rekommendationer Samverkande åtgärder kan ge synergieffekter För att minska rökningen behövs en kombination av åtgärder såsom skattehöjning på tobak, en lagstiftning om marknadsföringsförbud för tobaksprodukter inklusive exponeringsförbud, en ökad tillgång till rökavvänjning samt en ökad tillsyn för att förebygga rökning bland ungdomar. En ökad tillsyn bör kombineras med en utvärdering av vilka effekter en ökad tillsyn har för att förebygga ungdomar från att börja röka. Åtgärderna samverkar och ger synergieffekter. Exempelvis kan inte en ny eller förändrad lagstiftning införas eller upprätthållas utan information som förbereder och stärker det allmänna stödet för åtgärderna. Omvänt förlorar samhällsåtgärder mot rökning i effektivitet och trovärdighet om de inte stöds av en relevant lagstiftning. På samma sätt leder inte enbart information om riskerna med rökning till att människor slutar att röka, i synnerhet inte om det samtidigt saknas tillgång till praktisk lättillgänglig hjälp för de som vill sluta röka (Statens folkhälsoinstitut, 2005a). Åtgärderna är dock långsiktiga och förändringar sker över tid. Åtgärden om en lagstiftning om totalt marknadsföringsförbud för tobaksprodukter inklusive exponeringsförbud är dessutom komplext att genomföra och kommer att ta tid. Särskilt fokus på ungdomar Ungdomar är en särskilt prioriterad grupp för det tobakspreventiva arbetet. Höjd skatt på tobak, marknadsföringsförbud samt åtgärder speciellt riktade till ungdomar, exempelvis en förstärkt tillsyn av rökning på skolgårdar bedöms ha en särskilt god effekt när det gäller att förebygga rökning bland ungdomar. Den sist nämnda åtgärden föreslås bör utvärderas för att öka kunskaperna om effekterna av ökad tillsyn. Skillnader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper Åtgärder som främst bedöms ha en särskilt god effekt när det gäller att minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper är höjd skatt på cigaretter och att öka tillgängligheten till rökavvänjning så att den når alla grupper.

44 44 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Steg 5. Uppföljning och utvärdering Parallellt med genomförandet av denna HKB har vi inom ramen för Equity Actionprojektet dokumenterat de hinder och möjligheter vi identifierat under arbetets gång. Erfarenheterna från arbetsprocessen finns samlade i rapporten At the heart of policy-making health equity and cost analyses in HIA. Experiences from the HIA case study on national tobacco prevention in Sweden (Statens folkhälsoinstitut, 2013a). En lärdom i arbetet med HKB:n har varit att det är viktigt att bedömningen även beskriver konsekvenserna av referensalternativet, det vill säga vad som händer om inga åtgärder görs. Inom folkhälsoområdet innebär en avsaknad av åtgärder ofta stora kostnader för samhället, till exempel rökningens kostnad för sjukvården. Det bidrar till en ökad förståelse hos beslutfattarna för behovet av åtgärder. Ett hinder i arbetet har varit bristen på vetenskapligt stöd för att dra säkra slutsatser om hur olika befolkningsgrupper påverkas samt finna kvantifierade bedömningar av effekter för vissa typer av åtgärder. Vi bedömer att detta är ett område som behöver förstärkas och utvecklas vidare bland annat genom att fler utvärderingar av genomförda åtgärder genomförs. När det gäller effekterna på hälsa av de åtgärder som bedöms i denna HKB kan det vara lämpligt att utvärdera resultatet efter tre till fyra år. Frågor som bör besvaras i utvärderingen är: Vilka av rekommendationerna accepterades av beslutsfattarna? Genomfördes det som beslutades? Hur stämmer det faktiska utfallet med de syften som fanns med beslutet? Denna fråga kan besvaras först när exempelvis en åtgärd har genomförts vilket ofta kan ta lång tid. Ett viktigt syfte med uppföljningen är att lära för framtiden för att öka kvaliteten och träffsäkerheten i de nya HKB som görs.

45 45 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Slutord Människors hälsa påverkas i stor utsträckning av den politik som förs. Syftet med en HKB är att systematiskt belysa och analysera hur politiska beslut kan påverka människors hälsa för att därigenom kunna fatta beslut som främjar en god och jämlik hälsoutveckling. Den här fallstudien har syftat till att, i enlighet med målen för Equity Actionprojektet, öka kunskapen om HKB som verktyg för att förbättra beslutsunderlagen på nationell nivå genom att: Bedöma hur nationella åtgärder för att minska rökningen påverkar olika befolkningsgrupper. Göra kvantitativa bedömningar av dessa åtgärders effekter samt bedöma kostnaderna för de föreslagna åtgärderna. Målsättningen med arbetet har varit att genom att kvantifiera förslagen till åtgärder för minskad rökning och göra kostnadsbedömningar av dessa, flytta fram positionerna när det gäller tillämpningen av HKB som verktyg och därmed bidra till att förbättra beslutsunderlagen på nationell nivå. Det är många personer som medverkat i genomförandet av detta projekt. Det huvudsakliga arbetet med HKB:n har genomförts av Anita Linell, Ida Knutson samt undertecknad, vid enheten för samhällsekonomisk analys och utvärdering. Linda Maripuu, vid enheten för alkohol, narkotika, dopning och spel, samt avdelningschef Matt X. Richardson har gjort den vetenskapliga granskningen av innehållet. Härutöver har flera andra medarbetare vid Statens folkhälsoinstitut medverkat i arbetsprocessen. Externt har tobaksexperter och praktiker samt representanter ur den nationella referensgruppen för HKB lämnat kloka råd och värdefulla synpunkter på innehållet. Ett stort och varmt tack till er alla som bidragit till detta arbete! Cristina Mattsson Lundberg Projektansvarig för Equity Action, Work Package 4 Statens folkhälsoinstitut

46 46 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Referenser Agardh, E., Moradi, T., & Allebeck, P. (2008). The contribution of risk factors to the burden of disease in Sweden. A comparison between Swedish and WHO data. Läkartidningen, 105(11), Bader, P., Boisclair, D., & Ferrence, R. (2011). Effects of Tobacco Taxation and Pricing on Smoking Behavior in High Risk Populations: A Knowledge Synthesis. Int J Environ Res Public Health, 8(11), Bolin, K., & Lindgren, B. (2004). Rökning: Produktionsbortfall och sjukvårdskostnader. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Cancer Research UK. (2013). The facts not the fiction: protecting children from tobacco marketing. Retrieved , from /@nre/@cam/documents/generalcontent/cr_ pdf Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). (2009). Drogutvecklingen i Sverige Stockholm: CAN. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). (2012). Skolelevers drogvanor Stockholm: CAN. Commission on Social Determinants of Health. (2008). Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization. Dahlgren, G., & Whitehead, M. (1992). Policies and strategies to promote social equity and health. Copenhagen: World Health Organization. Doll, R., Peto, R., Boreham, J., & Sutherland, I. (2004). Mortality in relation to smoking: 50 yaers observations on male British doctors. BMJ, 328(7455), European Environment Agency. (1999). Environmental indicators: Topology and overview (Technical report No 25). Köpenhamn: EEA. Freeman, B., Chapman, S., & Rimmer, M. (2008). The case for the plain packaging of tobacco products. Addiction, 103(4), Gunther, S. (2011). A series of questions to analyse equityin the policy Health Impact Assessment process (Revised draft following HIA training Nov 2011). Equity Action. Halpern, M. T., & Taylor, H. (2009). Beliefs regarding smoking in the workplace:results from the Global Workplace Smoking Survey. International Journal of Public Health, 54(6), Hammond, D. (2011). Health warning messages on tobacco products: a review. Tob Control, 20(5),

47 47 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) International Agency for Reseach on Cancer (IARC). (2011). IARC Handbooks of cancer prevention. Tobacco control. Effectiveness of tax and price policies for tobacco control (Vol. Volume 14). Lyon: IARC. International Resource Center. (2008). Tobacco advertising, Promotion and Sponsorship: Essential Facts. Retrieved , from Kahende, J., Loomis, B. R., Adhikari, B., & Marshall, L. T. (2009). A review of economic evaluations of tobacco control programs. Int J Eviron Res Public Health, 6(1), Karolinska institutet. (2008). HKB checklista. Hälsokonsekvensbedömning. Enkel screening av behovet att utföra HKB. from %20Hur%20man%20g%c3%b6r%20en%20HKB.pdf Knutsson, I., & Linell, A. (2010). Health impact assessment developments in Sweden. Scandinavian Journal of Public Health, 38(2), KOM(2009) 567/4. Meddelande från komissionen till Europaparlamentet, rådet, Europeiska ekonomiska och sociala komittén samt regionkomittén. Solidaritet i hälsa: Att minska ojämlikhet i hälsa.. Bryssel: EUkommissionen. Leifman, H. (2013). Skolelevers drogvanor Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). Lund, K. E., & Rise, J. (2008). Kunnskapsgrunnlag for forslaget om et forbud mot synlig oppstilling av tobakksvarer. Oslo: SIRIUS skrifter. McCool, J., Webb, L., Cameron, L., & Hoek, J. (2012). Graphic warning labels on plain cigarettepacks: Will they make a difference to adolescents? Soc Sci Med., 74(8), Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. (2011). Från och med idag får endast självslocknande cigaretter säljas i Sverige. Retrieved , from MSB/Nyhetsarkiv/Nyhetsarkiv-2011/Fran-och-med-i-dag-far-endastsjalvslocknande-cigaretter-saljas-i-Sverige/ Payter, J., & Edwards, R. (2009). The impact of tobacco promotion at the point of sale: a systematic review. Nicotine Tob Res, 11(1), Prabhat, J., & Chaloupka, F. (1999). Curbing the epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. Washington D.C: The World Bank. Regeringens proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan. Stockholm: Regeringen. Regeringens proposition 2004/05:118. Tobakskontroll - genomförande av WHO:s ramkonvention om tobakskontroll m.m. Stockholm: Regeringen. Regeringens proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Stockholm: Regeringen.

48 48 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Regeringens proposition 2010/11:47. En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopings och tobakspolitiken Stockholm: regeringen. Regeringskansliet. (2013). Åtgärdsprogram för 2013: Minskad alkoholkonsumtion bland unga redovisas. Retrieved , from Roberts, L. (2001). Do smokers pay for their sin? Utilisation of the social welfare system and distribution of costs and benefits among smokers and nonsmokers in Sweden. Lund: Lunds universitets centrum för hälsoekonomi (LUCHE). SFS 1993:581. Tobakslag Stockholm: Fritzes. SFS 2009:267. Förordning (2009:267) med instruktion för Statens folkhälsoinstitut. Stockholm: Regeringen Retrieved from Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen. Sohlberg, T. (2011). Tal om tobak Tobakskonsumtionen i Sverige Stockholm: SoRAD. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (1998). Metoder för rökavvänjning: rapport nr 138/1998. Stockholm: SBU. Statens folkhälsoinstitut. (2005a). Kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport Målområde 11 Minskat bruk av tobak. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut. (2005b). Vägledning för hälsokonsekvensbedömningar. Med fokus på social och miljömässig hållbarhet. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut. (2008). Checklista för val av målområden och bestämningsfaktorer/indikatorer vid Hälsokonsekvensbedömning (HKB). Retrieved , from Statens folkhälsoinstitut. (2009). Tobak och avvänjning En faktaskrift om tobakens skadeverkningar och behovet av tobaksavvänjning. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut. (2010a). Folkhälsopolitisk rapport. Framtidens folkhälsa - allas ansvar. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut. (2010b). På väg mot ett tobaksfritt landsting En uppföljning av landstingens och regionernas policyarbete kring tobaksprevention Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut. (2010c). Tobaksfritt arbetsliv. Idéskrift för arbetsgivare. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.

49 49 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Statens folkhälsoinstitut. (2010d). Tonåringar om tobak. Vanor, kunskaper och attityder. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut. (2011a). Länsrapport Länsstyrelsernas och kommunernas förebyggande arbete inom ANDT och tillsyn enligt alkohollagenrespektive tobakslagen. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut. (2011b). Tobak. Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut. (2012a). Hälsa på lika villkor. Statens folkhälsoinstitut. (2012b). Hälsoeffekter rökning. Retrieved , from Statens folkhälsoinstitut. (2013a). At the heart of policy-making - health equity and cost analyses in HIA. Experiences from the HIA case study on national tobacco prevetion in Sweden. Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut. (2013b). Hälsa på lika villkor. Tobaksvanor. Retrieved , from Statens folkhälsoinstitut. (2013c). Utveckling av bruket. Retrieved , from Statistiska centralbyrån. (2009a). Prisindex på tobak. Opublicerad statistik. Statistiska Centralbyrån. Statistiska centralbyrån. (2009b). Undersökning av levnadsförhållanden (ULF). Retrieved 1 juni 2009, from aspx Stead, L. F., Perera, R., Bullen, C., Mant, D., Hartmann-Boyce, J., Cahill, K., & Lancaster, T. (2012). Nicotine replacement therapy for smoking cessation. The Cochrane Library. Stockholms läns landsting. (2011). Barnhälsovård. Årsrapport Stockholm: Stockholms läns landsting. Sundh, M. (2006). Har förbudet att sälja tobak till minderåriga påverkat ungdomars möjligheter att köpa tobak? En studie av lagen om 18- årsgräns från Karlstad: Karlstads universitet. The Centre for Tobacco Control Research. (2008). Point of Sale Display of Tobacco Products. Stirling: University of Stirling & The Open University. The Ontario Tobacco Research Unit. (2001). Protection from Second-hand tobacco smoke in Ontario: A review of evidence regarding best practicies. Toronto: The Ontario Tobacco Research Unit. The Surgeon General. (2000). Reducing Tobacco Use : A Report of the Surgeon General. Atlanta: CDC.

50 50 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) WHO regional office for Europe. (2004). Taxation of tobacco products in the WHO European Region: practices and challenges. Copenhagen: WHO. Wilson, N., Edwards, R., Peace, J., Weerasekera, D., Thomson, G. W., & Gifford, H. (2012). Support for a tobacco endgame and increased regulation of the tobacco industry among New Zealand smokers: results from a National Survey. Tobacco Control. World Health Organization. (2003). WHO Framework. Convention on Tobacco Control. Geneva: World Health Organization. World Health Organization. (2011a). WHO Framework Convention on Tobacco Control; guidelines for implementation. Article 5.3; Article 8; Article 9 and 10; Article 11; Article 12; Article 13; Article 14. Geneva: WHO. World Health Organization. (2011b). WHO technical manual on tobacco tax administration. Geneva: World Health Organization. World Health Organization Regional Office for Europe. (2012). The European health report 2012: charting the way to well-being. Copenhagen: World Health Organization.

51 51 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Bilaga 1 Hälsomatris åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Faktorer Befolkningsgrupper Socioekonomiska grupper Ungdomar Barn Gravida kvinnor Personer med nedsatt lungvägsfunktion Rökning bland olika befolkningsgrupper Passiv rökning bland olika befolkningsgrupper Risk för skador (brand) samt kostnader Privatekonomiska konsekvenser av rökning Ekonomiska konsekvenser för tobaksindustrin och handeln Arbetsgivarnas kostnader för rökning Kostnader för ohälsa

52 52 av 54 Hälsokonsekvensbedömning av åtgärder för nationell tobaksprevention (rökning) Modell för analysen Bilaga 2 Den modell som används för analysen av denna HKB kallas DPSIR-modellen och har utvecklats av Europeiska miljöbyrån (European Environment Agency, 1999). DPSIR står för driving forces, pressure, state, impact och response. Statens folkhälsoinstitut har använt modellen inom tobaksområdet för att beskriva orsakssamband mellan samhälle och hälsa (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). Syftet med modellen är att i enlighet med det övergripande målet för folkhälsan beskriva de samhälleliga förutsättningarna för att minska rökningen genom drivkrafter och påverkansfaktorer. Figur 8: DPSIR-modellen (Driving forces, pressure, state, impact och response). Källa: (Statens folkhälsoinstitut, 2011b)