För att anmäla en skada ringer du. Olycksfall Plus 80:3. Olycksfallsförsäkring med medicinsk och ekonomisk invaliditet

Transkript

1 För att anmäla en skada ringer du Olycksfall Plus Olycksfallsförsäkring med medicinsk och ekonomisk invaliditet 80:3 A L L M Ä N N A V I L L K O R Om du har frågor om din försäkring kan du ringa oss på telefon Vi har öppet varje dag 07 21, utom storhelger. P

2 Villkor 80:3 Olycksfallsförsäkring med medicinsk och ekonomisk invaliditet Innehåll A FÖRSÄKRINGSAVTAL OCH PREMIEBETALNING 1 Försäkringsavtalet 4 2 Försäkringens ikraftträdande 6 3 Premiebetalning 6 B ALLMÄNNA ERSÄTTNINGS- OCH UTBETALNINGSREGLER 1 Åtgärder vid anspråk på ersättning 7 2 Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser 8 3 Force majeure 8 4 Gemensamt skadeanmälningsregister 8 E 1 Vistelse utomlands 21 2 Krig eller krigsliknande politiska oroligheter 22 3 Brottslig handling, påverkan av alkohol 22 4 Flygning 23 5 Atomkärnreaktion 23 6 Sport och idrott 24 7 Terrorhandling 24 F BEGRÄNSNINGAR I FÖRSÄKRINGENS GILTIGHET VAD DU GÖR OM DU INTE TYCKER SOM VI 25 C BEGREPPSFÖRKLARINGAR 1 Olycksfallsskada 9 2 Arbetsoförmåga 9 3 Invaliditet 10 G INFORMATION OM PERSONUPPGIFTSLAGEN 27 D 1 Invaliditet vid olycksfallsskada 11 2 Förstahjälpersättning vid olycksfallsskada 14 3 Sjukhusvistelse vid olycksfallsskada 14 4 Läke-, tandskade- och resekostnader vid olycksfallsskada 15 5 Merkostnader vid olycksfallsskada 17 6 Vanprydande ärr vid olycksfallsskada 18 7 Kostnader för hjälpmedel vid olycksfallsskada 18 8 Sveda och värk vid olycksfall, från 16 års ålder 19 9 Dödsfall på grund av olycksfallsskada Krisförsäkring 20

3 A FÖRSÄKRINGSAVTAL OCH PREMIEBETALNING FÖRSÄKRINGSAVTAL OCH PREMIEBETALNING A A. Försäkringsavtal och premiebetalning Flyttning utomlands Om den försäkrade inte längre har aviseringsadress i Sverige upphör försäkringen vid årsförfallodagen närmast efter flyttningen. Sådan flyttning skall omgående anmälas till Trygg-Hansa. Särskilda regler finns, se avsnittet E.1. A.1 Försäkringsavtalet Allmänna bestämmelser För försäkringsavtalet gäller vad som anges i försäkringsbrevet och därtill hörande handlingar samt i dessa allmänna villkor. För försäkringen gäller svensk lag där de viktigaste bestämmelserna finns i försäkringsavtalslagen. Tvist om försäkringsavtalet ska handläggas vid svensk domstol med tillämpning av svensk lag. Uppgifter som ligger till grund för försäkringsavtalet Avtalet grundar sig på de uppgifter som den försäkrade lämnat. Om någon uppgift är oriktig eller ofullständig gäller vad som för sådant fall stadgas i försäkringsavtalslagen. Avtalstid Vuxenolycksfallsförsäkring Försäkringen kan tecknas och försäkringsbelopp kan höjas från och med 18 års ålder till och med 55-årsdagen. Försäkringens avtalstid är ett år. Avtalet förlängs med ett år i taget längst till årsförfallodagen efter den försäkrades 65-årsdag. När försäkringstiden upphör vid 65 års ålder övergår försäkringen i olycksfallsförsäkring för seniorer enligt härför då gällande allmänna försäkringsvillkor och regler för försäkringsbelopp och premie. Eventuell uppsägning kan göras av försäkringstagaren vid försäkringens årsförfallodag. Uppsägning ska ske skriftligt. Barnolycksfallsförsäkring Försäkringen kan tecknas och försäkringsbelopp kan höjas till och med 18 årsdagen. Försäkringens avtalstid är ett år. Avtalet förlängs med ett år i taget längst till årsförfallodagen efter den försäkrades 25-årsdag. När försäkringstiden upphör vid 25 års ålder övergår försäkringen i olycksfallsförsäkring för vuxna enligt härför då gällande allmänna försäkringsvillkor och regler för försäkringsbelopp och premie. Eventuell uppsägning kan göras av försäkringstagaren vid försäkringens årsförfallodag. Uppsägning ska ske skriftligt. När och var försäkringen gäller Försäkringen gäller hela dygnet och i hela världen. Begränsningar finns dock vid vistelse utanför Sverige längre tid än 12 månader, se avsnittet E.1. Under vistelse utanför Norden ersätts inte kostnader enligt avsnitten D.4 och D.5 och inte heller förstahjälpersättning enligt avsnitt D.2. Försäkringens omfattning Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbrevet. Försäkringen ger ersättning enligt de villkor som gäller då olycksfallsskada inträffar. Försäkringsbrev Vid försäkringens tecknande och därefter vid varje årsförfallodag erhåller försäkringstagaren ett försäkringsbrev som visar försäkringens omfattning och premiens storlek. Försäkringsbelopp och värdesäkring Vid försäkringens tecknande och därefter varje år på försäkringens årsförfallodag bestäms på grundval av då tillämpad premietariff och uppgifterna i försäkringsbrevet de försäkringsbelopp vid invaliditet och den premie som ska gälla för tiden fram till nästa årsförfallodag. Från årsförfallodagen tillämpas Statistiska Centralbyråns konsumentprisindextal som gällde för oktober föregående år. Infaller försäkringens årsförfallodag i oktober, november eller december tillämpas även då indextalet för oktober föregående år. Försäkringsbelopp och premie får dock vid årsförfallodagen öka med högst 15 % på grund av indexhöjning. Efter fyllda 50 år sker ingen ytterligare indexhöjning. Utbetalning från försäkringen grundas på det belopp som gäller vid utbetalningstillfället. Om rätt till ersättning inträder trots att försäkringen inte längre är i kraft grundas utbetalningen på de försäkringsbelopp som skulle ha gällt vid aktuell tidpunkt om försäkringen hade varit i kraft. 4 Vem försäkringen gäller för Försäkringen gäller för den som i försäkringsbrevet anges som försäkrad och som har en aviseringsadress och folkbokförd i Sverige eller omfattas av villkorspunkten E.1. Självrisk Försäkringen gäller utan självrisk. 5

4 A FÖRSÄKRINGSAVTAL OCH PREMIEBETALNING ALLMÄNNA ERSÄTTNINGS- OCH UTBETALNINGSREGLER B Ändring av de allmänna villkoren Trygg-Hansa har rätt att under avtalstiden med verkan från närmast följande årsförfallodag ändra dessa allmänna villkor under förutsättning att Trygg-Hansa senast fjorton dagar före årsförfallodagen sänder ett meddelande om villkorsändringen till försäkringstagaren. A.2 Försäkringens ikraftträdande Trygg-Hansas ansvarighet inträder när Trygg-Hansas kontor har mottagit fullständiga ansökningshandlingar, förutsatt att försäkringen kan beviljas med normal premie och utan förbehåll, enligt de riskbedömningsregler Trygg-Hansa tillämpar. Kan försäkringen beviljas endast med förhöjd premie och/eller med förbehåll, inträder ansvarigheten först sedan Trygg-Hansa har erbjudit försäkring på dessa villkor och försäkringstagaren antagit erbjudandet. Ska försäkringen börja gälla senare inträder ansvarigheten först från denna tidpunkt, dock senast fyra månader efter ifylld ansökan. A.3 Premiebetalning Första premien Första premien ska betalas inom tjugo dagar från den dag då Trygg-Hansa avsänt avi om premien. Betalas premien inte inom denna tid upphör försäkringen att gälla från begynnelsedagen. Den blir gällande på nytt från den tidpunkt då premien kommer Trygg-Hansa tillhanda, under förutsättning att betalning sker inom en månad efter utgången av tjugodagarsfristen och att den försäkrades hälsotillstånd inte har försämrats efter denna tjugodagarsfrist. Förnyelsepremie Förnyelse premien för redan gällande försäkring ska betalas senast inom en månad från förfallodagen (respitmånad). Annars upphör försäkringen att gälla vid respitmånadens utgång. Om återupplivning inte sker, upphör försäkringsavtalet vid respitårets utgång i sin helhet utan uppsägning. B. Allmänna ersättnings- och utbetalningsregler B.1 Åtgärder vid anspråk på ersättning Anmälan olycksfallsskada, som kan ge rätt till ersättning, ska göras till Trygg-Hansa snarast möjligt dock senast inom tre år från det den försäkrade fått kännedom om att fordringen kunnat göras gällande. Om så inte sker är fordran preskriberad. Har den försäkrade anmält en skada inom denna tid, har denne alltid sex månader på sig från det att Trygg-Hansa lämnat slutligt besked i ersättningsfrågan, att väcka talan, det vill säga ansöka om betalningsföreläggande hos kronofogde eller stämning hos domstol. Den som gör anspråk på ersättning ska enligt Trygg-Hansas anvisningar sända in läkarintyg och övriga handlingar, som är av betydelse för bestämning av rätten till ersättning. Kostnaderna för läkarintyg och övriga handlingar ersätts av Trygg-Hansa. Anspråk på ersättning för kostnader ska styrkas med originalverifikationer. Förutsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar behörig ojävig läkare och under sjuktid står under fortlöpande läkartillsyn. Trygg-Hansa har rätt att föreskriva att den försäkrade inställer sig för undersökning hos läkare som Trygg-Hansa anvisar om detta bedöms vara nödvändigt för fastställande av rätten till ersättning. Kostnaderna för denna undersökning och härför nödvändiga resor ersätts av Trygg-Hansa. Medgivande för Trygg-Hansa att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas om Trygg-Hansa begär det. 6 Försenad betalning av förnyelsepremie Inom ett år från obetald förnyelsepremies förfallodag (respitåret) föreligger rätt till återupplivning av försäkring som trätt ur kraft på grund av att förnyelsepremien inte erlagts i rätt tid. Om premien där efter betalas blir försäkringen gällande på nytt för dödsfall och olycksfallsskada som efter den tidpunkt då premien kommit Trygg-Hansa tillhanda. Förutsättning för återupplivning senare än sex månader efter premiens förfallodag är att den försäkrades hälsotillstånd inte har försämrats efter respitmånadens utgång. 7

5 B ALLMÄNNA ERSÄTTNINGS- OCH UTBETALNINGSREGLER BEGREPPSFÖRKLARINGAR C B.2 Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser C. Begreppsförklaringar Utbetalning ska ske senast en månad efter det att den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som åligger honom enligt avsnittet B.1, Trygg-Hansa mottagit fullständiga handlingar och rätt till ersättning inträtt. Invaliditetsersättning ska dock betalas tidigast när rätt därtill inträtt och den definitiva invaliditetsgraden fastställts. Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Ränta betalas dock inte om räntebeloppet är mindre än 100 kronor. B.3 Force majeure Trygg-Hansa är inte ansvarigt för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs på grund av krig eller krigsliknande politiska oroligheter eller på grund av lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärd i arbetslivet. B.4 Gemensamt skadeanmälningsregister Trygg-Hansa äger rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. C.1 Olycksfallsskada Med olycksfallsskada avses det här Kroppsskada, som drabbat den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen olycksfallsskada. Total hälseneruptur samt vridvåld mot knä. Skada som uppkommit genom användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning. Detta gäller endast då preparatet intas eller då ingreppet, behandlingen eller undersökningen sker med anledning av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring. Smitta på grund av fästingbett. Förfrysning.* Värmeslag.* Solsting.* Men inte det här Kroppsskada till följd av överansträngning, ensidig rörelse eller förslitningsskada. Smitta genom bakterier, virus eller annat smittämne. Försämring av hälsotillståndet, om denna försämring enligt medicinsk erfarenhet sannolikt skulle ha inträtt även om olycksfallet inte inträffat. Skada som uppkommit genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskadan som omfattas av denna försäkring. Skada där det får antas att den skadevållande händelsen föranletts av att den försäkrade var sinnessjuk eller var påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska medel eller missbrukat läkemedel. Den händelse som orsakat skadan ska vara en direkt följd av denna påverkan. *Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den/det visade sig. Observera speciellt följande: Som framgår ovan är det fyra kriterier (kroppsskada, plötslig, ofrivillig, yttre händelse) som måste vara uppfyllda för att en olycksfallsskada i försäkringsvillkorens mening ska föreligga. Detta kan medföra att händelser som i dagligt tal kallas olycksfall inte är en olycksfallsskada. C.2 Arbetsoförmåga Med arbetsoförmåga menas av olycksfallsskada föranledd nedsättning av full arbetsförmåga med minst 50 %. Till grund för bedömning av arbetsoförmågan läggs endast sådana symtom och funktionsnedsättningar som kan objektivt fastställas.. 8 9

6 C BEGREPPSFÖRKLARINGAR D C.3 Invaliditet Med invaliditet menas att olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av kroppsfunktionen eller att arbetsförmågan för framtiden minskat med minst 50 % till följd av skadan. Vid bedömning av invaliditetsgraden skiljer man mellan medicinsk och ekonomisk invaliditet. Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas. Som medicinsk invaliditet räknas även bestående värk, förlust av inre organ och sinnesfunktion. Kan förlorad kroppsdel ersättas av protes, bestäms invaliditetsgraden även med beaktande av protesfunktionen. Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga till följd av olycksfallsskadan. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när samtliga möjligheter till arbete i annat yrke prövats. En förutsättning för att rätten till ersättning för ekonomisk invaliditet skall prövas är att den framtida arbetsförmågan bedöms vara bestående nedsatt med minst 50 %. D. Ersättningsmoment D.1 Invaliditet vid olycksfallsskada D.1.1 Medicinsk invaliditet vid olycksfallsskada Av olycksfallsskada orsakad för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga. inte Olycksfallsskada som inom tre år inte medfört någon mätbar invaliditet. Mer än 100 % invaliditet för en och samma olycksfallsskada. Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker med ledning av vid varje utbetalningstillfälle gällande branschgemensamma tabellverk. Ersättningens storlek vid medicinsk invaliditet Ersättning utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar den medicinska invaliditetsgraden. Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt frånräknas den medicinska invaliditetsgraden för denna nedsättning. Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes, bestäms invaliditetsgraden med beaktande även av protesfunktionen. Bestämningen sker oberoende av i vilken grad den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt. Rätten till ersättning vid medicinsk invaliditet 10 Rätt till invaliditetsersättning inträder när olycksfallsskada medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion. Förutsättning för rätt till invaliditetsersättning är dels att olycksfallsskadan inträffat under tid då försäkringen var i kraft, dels att medicinsk invaliditet uppkommit inom tre år från det försäkringen senast var i kraft. Vid medicinsk invaliditet inträder rätt till invaliditetsersättning i regel tidigast 12 månader efter det att olycksfallsskadan inträffade. Den definitiva medicinska invaliditetsgraden ska bedömas snarast möjligt. Denna bedömning kan dock uppskjutas så länge detta enligt medicinsk erfarenhet eller med hänsyn till föreliggande rehabiliteringsmöjligheter är nödvändigt. Om försäkringen inte längre är gällande då den definitiva invaliditetsgraden ska bedömas beaktas endast direkta följder av olycksfallsskadan som inträffat då försäkringen var i kraft. 11

7 D D Kan, när invaliditetstillstånd inträtt, den definitiva medicinska invaliditetsgraden inte bedömas, kan förskott utbetalas på begäran av den försäkrade. Detta ska då högst svara mot den medicinska invaliditet som kan säkerställas. Vid slutlig invaliditetsbedömning utbetalas belopp motsvarande den procentuella höjningen av invaliditetsgraden. Ersättningen utbetalas till den försäkrade. Inträffar dödsfall innan rätt till invaliditetsersättning inträtt, utbetalas inte invaliditetsersättning. I annat fall utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda definitiva medicinska invaliditet som beräknas ha förelegat vid dödsfallet. D.1.2 Ekonomisk invaliditet vid olycksfallsskada Ekonomisk invaliditet vid olycksfallsskada som inträffar före 55-årsdagen, under förutsättning att: arbetsförmågan är för framtiden bestående nedsatt med minst 50 % olycksfallsskadan medfört medicinsk invaliditet samtliga möjligheter till arbetsträning och rehabilitering är utredda. inte Ekonomisk invaliditet vid nedsättning av arbetsförmågan med mindre än 50 %. Ekonomisk invaliditet efter 60-årsdagen. Ekonomisk invaliditet för olycksfall som inträffar efter 55-årsdagen. Till grund för bestämning av den ekonomiska invaliditetsgraden läggs endast sådana av olycksfallsskadan föranledda symtom och funktionsnedsättningar som objektivt kan fastställas. Hänsyn ska endast tas till nedsättning av sådan arbetsförmåga som utnyttjades omedelbart före olycksfallsskadan och som sannolikt skulle ha utnyttjats om arbetsförmågan inte förlorats. Bestämningen sker med hänsyn till den försäkrades förmåga att trots olycksfallsskadan utföra sitt vanliga arbete eller annat arbete som motsvarar hans krafter och färdigheter och som rimligen kan begäras av honom med hänsyn till ålder, tidigare utbildning och verksamhet, omskolning eller liknande åtgärd samt bosättningsförhållanden. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när möjligheterna till arbete även i annat yrke prövats. Samtliga möjligheter till rehabilitering ska också vara utredda. Ekonomisk invaliditet som inträder efter fyllda 60 år kan inte leda till ersättning. I sådant fall inskränker sig ersättningen till att avse den medicinska invaliditet som olycksfallsskadan enligt avsnittet D1.1 kan ha medfört. Ersättningens storlek vid ekonomisk invaliditet Ersättningen utgör en mot invaliditetsgraden svarande del av försäkringsbeloppet. Ersättningen bestäms på grundval av den ekonomiska invaliditeten, om sådan föreligger, annars på grundval av den medicinska invaliditeten, se avsnittet D1.1. Bestämning ska dock ske på grundval av den medicinska invaliditeten om detta leder till högre ersättning. Vid ekonomisk invaliditet lämnas ersättning enligt nedan. Vid hel arbetsoförmåga betraktas invaliditeten som 100-procentig. Ersättning lämnas med 100 % av försäkringsbeloppet. Vid tre fjärdedels arbetsoförmåga betraktas invaliditeten som 75-procentig. Ersättning lämnas med 75 % av försäkringsbeloppet. Vid halv arbetsoförmåga betraktas invaliditeten som 50-procentig. Ersättning lämnas med 50 % av försäkringsbeloppet. Har ersättning för medicinsk invaliditet utbetalats, görs avdrag för utbetalt belopp som därvid uppräknas med hänsyn till konsumentprisindexförändringen under mellantiden. Rätten till ersättning vid ekonomisk invaliditet Nedanstående förutsättningar ska vara uppfyllda för att rätt till ekonomisk invaliditetsersättning ska föreligga. Den försäkrade ska ha fyllt 18 år Arbetsförmågan ska bedömas att vara för framtiden bestående nedsatt med minst 50 %. Olycksfallsskadan ska ha inträffat under tid då försäkringen var i kraft och före 55-årsdagen. För försäkrad som vid skadetillfället fyllt 18 år gäller att den ekonomiska invaliditeten ska ha uppkommit inom 10 år från det olycksfallsskadan inträffade. När ekonomisk invaliditetsersättning utbetalats i sin helhet upphör detta moment. Inträffar dödsfall innan rätt till ersättning inträtt utbetalas inte invaliditetsersättning. Möjlighet till omprövning av ersättningen om invaliditeten ökar Om olycksfallsskadan medför att den försäkrades kroppsfunktion väsentligt försämras eller att den försäkrade förlorar ytterligare arbetsförmåga efter det att Trygg-Hansa tagit slutlig ställning till den försäkrades rätt till ersättning med anledning av olycksfallet, har den försäkrade rätt att på grund av de nya omständigheterna få invaliditetsgraden omprövad. Vuxenolycksfallsförsäkring Omprövning av medicinsk invaliditet medges om den försäkrade senast inom tio år från det olycksfallsskadan inträffade, skriftligen anmäler sitt önskemål om omprövning till Trygg-Hansa och samtidigt lämnar uppgift om de omständigheter som enligt ovan kan medföra rätt till omprövning

8 D D Omprövning av ekonomisk invaliditet medges om den försäkrade senast inom tio år från det att Trygg-Hansa tagit slutlig ställning till ekonomisk invaliditet, skriftligen anmäler sitt önskemål om omprövning till Trygg-Hansa och samtidigt lämnar uppgift om de omständigheter som enligt ovan kan medföra rätt till omprövning. Med inskriven på sjukhus avses här att den försäkrade är inskriven för vård. Ersättning utbetalas så snart rätt därtill inträtt. Upp till 18 års ålder utbetalas ersättningen till den vårdnadshavare där den försäkrade är folkbokförd. Från och med 18 års ålder utbetalas ersättningen till den försäkrade. Barnolycksfallsförsäkring Omprövning av medicinsk invaliditet medges om den försäkrade senast inom tio år från det att Trygg-Hansa tagit slutlig ställning till medicinsk invaliditet, skriftligen anmäler sitt önskemål om omprövning till Trygg-Hansa och samtidigt lämnar uppgift om de omständigheter som enligt ovan kan medföra rätt till omprövning. Omprövning av ekonomisk invaliditet medges om den försäkrade senast inom tio år från det att Trygg-Hansa tagit slutlig ställning till ekonomisk invaliditet, skriftligen anmäler sitt önskemål om omprövning till Trygg-Hansa och samtidigt lämnar uppgift om de omständigheter som enligt ovan kan medföra rätt till omprövning. Observera speciellt följande: Vanliga läkarbesök (även långvariga besök på akutmottagning) ger inte rätt till ersättning från detta moment. D.4 Läke-, tandskade- och resekostnader vid olycksfallsskada D.4.1 Allmänt inte D.2 Förstahjälpersättning vid olycksfallsskada Det engångsbelopp som är angivet i försäkringsbrevet vid inträffad olycksfallsskada som medför akut behov av sjukhusvistelse över natt. Förstahjälpersättning under den tid då försäkringen är i kraft. inte I förväg planerad sjukhusvistelse. Förstahjälpersättning utanför Norden. Med sjukhusvistelse avses här att den försäkrade är inskriven för vård på sjukhus. För en och samma olycksfallsskada som vid flera tillfällen medför akut behov av sjukhusvistelse över natt lämnas förstahjälpersättning högst två gånger per tolvmånadersperiod. D.3 Sjukhusvistelse vid olycksfallsskada Kostnader för vård och behandling av läkare eller tandläkare och för resor vid olycksfallskada som drabbar den försäkrade under tid då försäkringen är i kraft. Endast kostnader som skulle ha ersatts om den försäkrade varit ansluten till allmän försäkringskassa i Sverige. Kostnader utanför Norden. Privat sjukhusvård. Förlorad arbetsinkomst. Kostnader mer än fem år efter olycksfallsskadan. Kostnader som ersätts från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal. Till exempel lämnas ingen ersättning för kostnader som ersätts enligt trafikskadelagen eller trygghetsförsäkring vid arbetsskada. Kostnader vid sjukdom. Anspråk på ersättning för kostnader ska styrkas med originalverifikationer eller med intyg om utbetald resersättning. Observera speciellt följande vad gäller avsnitten D.4.1 D.4.4: Faktiska kostnader ersätts och därför ska originalkvitton sändas in. Privat sjukhusvård ersätts inte. Kostnader utanför Norden och förlorad arbetsinkomst ersätts inte heller. Med ett i försäkringsbrevet angivet belopp om den försäkrade är inskriven på sjukhus över natten för vård av olycksfallsskada som inträffar under tid då försäkringen är i kraft. Sjukhusvistelse under ett högst antal dagar som anges i försäkringsbrevet för vård av en och samma olycksfallsskada och följder därav. inte Sjukhusvistelseersättning om försäkringen inte är i kraft. Ett vanligt sjukhusbesök i så kallad öppenvård

9 D D D.4.2 Läkekostnader vid olycksfallsskada Nödvändiga och skäliga kostnader för vård och behandling av behörig läkare samt behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans läkning. Vård och behandling under förutsättning att behandlingen utförs av läkare som är ansluten till allmän försäkring i Sverige eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Behandlingskostnad avseende vård hos sjukgymnast eller avseende annan behandling under förutsättning att behandling sker enligt remiss av läkare som är ansluten till allmän försäkring i Sverige eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. D.4.3 Tandskadekostnader vid olycksfallsskada Nödvändiga och skäliga kostnader för behandling som utförts av behörig tandläkare vilken är ansluten till allmän försäkring i Sverige. Ersättningens storlek inte Privat vård och behandling samt privata operationer och därmed sammanhängande vårdkostnader. Läkekostnader sedan definitiv medicinsk invaliditetsersättning betalats ut. inte Skada vid tuggning eller bitning. Vid behandling med singelimplantat lämnas ersättning med högst 30 % av prisbasbeloppet. Vid implantat i form av broterapi lämnas ersättning med högst 30 % av prisbasbeloppet per implantatstöd, dock maximalt 1 prisbasbelopp för hela implantatbehandlingen. Gällande prisbasbelopp vid utbetalningstillfället tillämpas. Behandling och arvode ska vara på förhand godkänt av Trygg-Hansa. För nödvändig akutbehandling ersätts dock skälig kostnad även om godkännande inte har hunnit inhämtas. Den försäkrade ska utan dröjsmål söka tandläkare och anmäla skadan. Anmälan ska åtföljas av utredning på blankett som Trygg-Hansa tillhandahåller. Föreligger vid olycksfallet sjukliga eller i övrigt för åldern inte normala förändringar lämnas ersättning endast för den skada som kan antas ha blivit följden om förändringarna inte funnits då skadan inträffade. Skada på fast protetik ersätts enligt regler som gäller för skada på naturlig tand. Detta gäller även löstagbar protes som när den skadades var på plats i munnen. Har försäkringen lämnat ersättning för slutbehandling av tandskadan lämnar försäkringen inte ytterligare ersättning. Ersättning kan dock lämnas om försämring inträtt som inte var förutsägbar vid slutbehandlingen och beror på olycksfallsskadan. Detta ska ske senast fem år sedan slutbehandlingen utförts. För försäkrad yngre än 25 år gäller även: Måste slutbehandling på grund av den försäkrades ålder uppskjutas till senare tidpunkt, ersätts även kostnader för den uppskjutna behandlingen under förutsättning att Trygg-Hansa tagit ställning innan den försäkrade fyllt 25 år och då godkänt den uppskjutna behandlingen, dock längst till 30 år. D.4.4 Resekostnader vid olycksfallsskada Resekostnader för nödvändiga resor för sådan vård och behandling som föranletts av olycksfallsskadan. Resor skall tillstyrkas av behörig läkare och tandläkare. Merkostnader för resor mellan fast bostad och arbetsplats eller skola, under skadans akuta behandlingstid, om olycksfallsskadan orsakat sådan nedsättning av den försäkrades förmåga att förflytta sig att särskilt transportmedel måste anlitas för att kunna utföra ordinarie yrkesarbete. Billigaste färdsätt som hälsotillståndet medger. inte Behovet måste styrkas av behörig läkare. Resekostnader sedan definitiv medicinsk invaliditetsersättning betalats ut. Resekostnader för privat vård. Observera speciellt följande: Resor till och från fast arbetsplats kan ersättas av arbetsgivaren eller Försäkringskassan. Resor till och från vård kan ersättas av Landstinget. Ersättning ska därför i första hand begäras därifrån

10 D D D.5 Merkostnader vid olycksfallsskada inte Rätten till ersättning Rätt till ersättning inträder först efter avslutad behandling och sedan ärren bedömts vara kvarstående för framtiden dock tidigast ett år från skadedagen. Vid svårare olycksfallsskada som krävt läkarbehandling lämnas ersättning, beräknad enligt skadeståndsrättsliga regler, för: Nödvändiga och oundvikliga merkostnader som olycksfallsskadan medfört under den akuta behandlingstiden. Normalt burna personliga kläder, glasögon, hörapparat och andra handikapphjälpmedel som skadats vid olycksfallet. (Om skadade kläder eller glasögon går att reparera lämnas ersättning för reparationskostnaden.) Merkostnader utanför Norden. Förlorad arbetsinkomst. Kostnader som ersätts från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal. Till exempel lämnas ingen ersättning för kostnader som ersätts enligt trafikskadelagen. Övriga personliga tillhörigheter som den försäkrade medfört som skadats i samband med olycksfallet. Observera speciellt följande: Ett absolut krav för att ersättning ska kunna lämnas är att skadan är så allvarlig att läkarbehandling krävts. Det räcker alltså inte med att läkare tittat på skadan utan att ge någon behandling. Med behandling avses här exempelvis sårskada som måste sys. Förluster som uppkommit på grund av skadan, till exempel förlorad arbetsinkomst, ersätts inte. D.6 Vanprydande ärr vid olycksfallsskada D.7 Kostnader för hjälpmedel vid olycksfallsskada Hjälpmedel och rehabiliteringshjälpmedel som av läkare bedöms som nödvändiga för att lindra ett invaliditetstillstånd. Handikappfordon och liknande hjälpmedel. Billigaste vanligen förekommande hjälpmedel som med hänsyn till den försäkrades tillstånd kunnat användas. inte Hjälpmedel om olycksfallsskadan inte medfört någon fastställd invaliditet. Kostnader som kan ersättas från annat håll, till exempel kommun, landsting eller annan försäkring Hjälpmedel och kostnader ska på förhand godkännas av Trygg-Hansa. Ersättningens storlek För en och samma olycksfallsskada lämnas ersättning med upp till ett i försäkringsbrevet angivet belopp. Ersättning lämnas längst i 5 år från det olycksfallsskadan inträffade. Detta under förutsättning att åtgärderna vidtages under tid då försäkringen är i kraft. Vanprydande ärr eller annan vanställdhet till följd av olycksfallsskada som krävt läkarbehandling. Ersättning lämnas enligt en av Trygg-Hansa fastställd tabell gällande vid utbetalningstillfället. inte Ärr eller annan vanställdhet till följd av olycksfallsskada som inte krävt läkarbehandling. Ärr eller annan vanställdhet som uppkommit genom olycksfallsskada som inträffat före försäkringens begynnelsedag. Observera speciellt följande: Om skada inte anmäls inom tre år från det fordringen kunnat göras gällande inträder preskription. Anmäl därför även vanprydande ärr så snart som möjligt. Ett absolut krav för att ersättning ska kunna lämnas är att skadan är så allvarlig att läkarbehandling krävts. Det räcker alltså inte med att läkare tittat på skadan utan att ge någon behandling. Med behandling avses här exempelvis sårskada som måste sys eller tejpas. D.8 Sveda och värk vid olycksfall, från 16 års ålder Sveda och värk från 16 års ålder om olycksfallsskadan medfört sjukskrivning till minst 25 % under mer än 30 dagar under skadans akuta behandlings- och läkningstid. Ersättningens storlek inte Om rätt till ersättning till någon del föreligger från annat håll enligt lag, författning eller från annan försäkring. Sveda och värk utanför Norden. Sveda och värk innan 16 års ålder Ersättningen beräknas med ledning av Trygg-Hansa fastställd tabell. Tabell gällande vid utbetalningstillfället används. Ersättningen utbetalas när den akuta behandlingstiden upphört. 18 Observera speciellt följande: Ersättning beräknas enligt tabell. Därför behöver man 19

11 D BEGRÄNSNINGAR I FÖRSÄKRINGENS GILTIGHET E inte begära något speciellt belopp. Läkarintyg som styrker arbetsoförmåga måste alltid sändas in. Ersättning utbetalas inte om sveda och värkersättning lämnas från annan försäkring. D.9 Dödsfall på grund av olycksfallsskada inte E. Begränsningar i försäkringens giltighet E.1 Vistelse utomlands Med ett i försäkringsbrevet angivet belopp om den försäkrade avlider inom tre år från olycksfallsskadan till följd av denna. Vem som erhåller ersättningen Dödsfall av annan orsak än olycksfallsskada. Ersättningen utbetalas till den försäkrades dödsbo, om inte annat anges på försäkringsbrevet. D.10 Krisförsäkring Krisförsäkring gäller för den försäkrade endast i egenskap av privatperson. Skälig kostnad för behandling och resekostnader avseende korttidsterapi begränsad till tio behandlingstillfällen för varje skadehändelse hos legitimerad psykolog i Sverige om den försäkrade drabbats av: ersättningsbar olycksfallsskada nära anhörigs*,** död överfall, hot, rån eller våldtäkt som polisanmälts och till följd härav drabbats av psykisk ohälsa. Behandlingen skall utföras i Sverige och i förväg vara godkänd av Trygg-Hansa. inte Korttidsterapi för händelse som uppstått i samband med att den försäkrade utfört eller medverkat till uppsåtlig gärning som enligt svensk lag är straffbelagd. Korttidsterapi för skada som den försäkrade tillfogats av annan familjemedlem. Med familjemedlem avses make/maka, sambo, registrerad partner, barn, föräldrar och syskon. Korttidsterapi senare än tre år efter varje skadehändelse. Försäkringen gäller för Vistelse utomlands upp till ett år. Vistelse utomlands längre tid än ett år om den försäkrade, den försäkrades make/maka, sambo eller registrerad partner, föräldrar till försäkrat barn upp till 25 år är: i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige i tjänst hos en sammanslutning av stater där Sverige är medlem i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige Försäkringen gäller inte för Läke-, rese-, tand- och merkostnader utanför Norden. Förstahjälpersättning. Vistelse utanför Sverige anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Sverige för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semestrar eller dylikt. *Med nära anhörig för Vuxenolycksfallsförsäkring avses make/maka, sambo, registrerad partner samt den försäkrades barn. ** Med nära anhörig för barnolycksfallsförsäkring avses föräldrar, syskon, make/maka/ sambo, registrerad partner samt den försäkrades barn

12 E BEGRÄNSNINGAR I FÖRSÄKRINGENS GILTIGHET BEGRÄNSNINGAR I FÖRSÄKRINGENS GILTIGHET E E.2 Krig eller krigsliknande politiska oroligheter E.4 Flygning Försäkringen gäller för Försäkringen gäller inte för Försäkringen gäller för Försäkringen gäller inte för Olycksfallsskada som orsakas av deltagande i militär fredsbevarande verksamhet i FN:s regi, eller annan av Sveriges riksdag godkänd fredsbevarande insats. Olycksfallsskada som kan anses vara orsakad av krig eller krigsliknande politiska oroligheter. Vistas den försäkrade utanför Sverige i område där krig eller krigsliknande politiska oroligheter utbryter under vistelsen, tillämpas begränsningen inte under de tre första månaderna under förutsättning att den försäkrade inte deltar i nämnda oroligheter eller tagit befattning med dessa som rapportör eller liknande. Olycksfallskada som inträffar medan krigstillstånd råder i Sverige och som kan anses bero på krigstillståndet. Olycksfallsskada som inträffat vid privat flygning. E.5 Atomkärnreaktion Försäkringen gäller för Olycksfallsskada som inträffat då den försäkrade är förare eller har annan funktion ombord vid: militärflygning yrkesmässig provflygning flygning som utförs av flygbolag som inte är koncessionerat i nordiskt land. Försäkringen gäller inte för E.3 Brottslig handling, påverkan av alkohol Försäkringen gäller för Försäkringen gäller inte för Nedanstående gäller om den försäkrade uppnått 18 års ålder: Om den försäkrade utför eller medverkar till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse. Om den försäkrade är påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller till följd av användning av läkemedel på ett felaktigt sätt. Den händelse som orsakat skadan ska vara en direkt följd av denna påverkan. Skada där det får antas att den försäkrade varit i sådant sinnestillstånd som avses i 30 kap. 6 brottsbalken. Olycksfallsskada orsakad av atomkärnreaktion som inte berörs av vidstående inskränkning. Försäkringsbeloppen är oavsett om flera försäkringar finns i Trygg-Hansa begränsade till högst kronor. Olycksfallsskada orsakad av atomkärnreaktion i samband med militär verksamhet i vilken den försäkrade är sysselsatt. Detta gäller även momentet Dödsfall på grund av olycksfallsskada enligt avsnittet D

13 E BEGRÄNSNINGAR I FÖRSÄKRINGENS GILTIGHET VAD DU GÖR OM DU INTE TYCKER SOM VI F E.6 Sport och idrott Denna punkt gäller endast för vuxenolycksfallsförsäkring. Barnolycksfallsförsäkring gäller utan undantag vid all sport och idrott. F. Vad du gör om du inte tycker som vi Försäkringen gäller för Försäkringen gäller inte för Boxning, kickboxning, thaiboxning, shootfighting eller K1. Fallskärmshoppning, glid och skärmflygning. Tävling eller organiserad träning inför tävling med motorfordon då licensförsäkring gäller. Deltagande i sport, idrottstävling eller organiserad träning som professionell* idrottsutövare. *Med professionell idrottsutövare menas att mer än hälften av den förvärvsmässiga inkomsten kommer från den idrott som utövas. E.7 Terrorhandling Vänd dig först till den skadereglerare som har hand om ärendet. Ett samtal kan ge kompletterande upplysningar och eventuella missförstånd kan klaras upp. Tycker du inte att du fått rättelse, vänd dig då till skadereglerarens närmaste chef. Om du efter förnyad kontakt med oss ändå inte är nöjd finns följande möjligheter att få ärendet omprövat. Personförsäkringsnämnden Nämnden verkar för en enhetlig skadereglering med god försäkringssed inom olycksfall-, sjuk- och livförsäkring. Nämnden består av fem ledamöter varav två från försäkringsbolag, två konsumentvägledare och ordföranden som är domare. Gäller ärendet medicinska frågor deltar en läkare som rådgivare. Prövningen är kostnadsfri för dig. Du begär överprövning direkt hos Personförsäkringsnämnden som skickar ut en ansökan som du ska fylla i. Adressen är Personförsäkringsnämnden Nämndkansliet Klara N Kyrkogata Stockholm Telefon Försäkringen gäller för Försäkringen gäller inte för Sjuk- eller olycksfallsskada som orsakats av eller står i samband med eller annars är en följd av spridning eller användning av biologiska eller kemiska ämnen eller kärnämnen, kärnavfall eller andra ämnen med skadlig strålning i samband med eller i följd av terrorhandling. Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där skadan uppstår, och som framstår att vara utförd i syfte att allvarligt skrämma en befolkning otillbörligen tvinga offentliga organ eller en internationell organisation att genomföra eller avstå från att genomföra en viss åtgärd eller allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation. Försäkringsnämnden I Försäkringsnämnden kan den som anser att ett skadeärende inte bedömts rätt få det prövat. Varje nämndavdelning består av fyra ledamöter varav en sekreterare och en ordförande. Endast en av dessa, sekreteraren, är anställd i Trygg-Hansa. Övriga ledamöter är externt rekryterade och har specialistkompetens inom sitt område. Ordföranden i varje avdelning är domare. I nämnden ingår också en ledamot utsedd för att representera kunderna. Den som begär prövning i nämnden ska anmäla detta till nämndens kansli. Anmälan kan hämtas på Trygg-Hansas hemsida, www. trygghansa.se eller genom att ringa Allmänna Reklamationsnämnden Allmänna Reklamationsnämnden är ett statligt organ som prövar konsumentfrågor. Reklamationsnämnden har bland annat en avdelning som prövar försäkringsärenden, nämnden prövar inte vållande- eller personskadefrågor. Dess beslut har formen av en 24 25

14 F VAD DU GÖR OM DU INTE TYCKER SOM VI G INFORMATION OM PERSONUPPGIFTSLAGEN rekommendation till försäkringsbolag och skadelidande. Trygg-Hansa följer som regel nämndens rekommendationer i enskilda skadefall. Adressen till nämnden är Allmänna Reklamationsnämnden Box 174, Stockholm Telefon , ( ). Fax Epost arn@arn.se Allmän Domstol Oavsett om nämndprövning skett kan Du ta upp tvisten till rättslig prövning i domstol. Vissa möjligheter finns att få kostnader ersatta av den allmänna rättshjälpen och från rättsskyddsförsäkringen i till exempel hemförsäkringen. Du kan också få upplysningar och vägledning i försäkringsfrågor av Konsumenternas försäkringsbyrå Klara Norra Kyrkogata Stockholm Telefon ( ) Fax G. Information om personuppgiftslagen Alla uppgifter om våra försäkringstagare behandlas konfidentiellt. Uppgifterna, däribland personuppgifter, måste sparas för att Trygg-Hansa ska kunna administrera försäkringsavtal, bedriva produktutveckling och skadeförebyggande forskning, upprätta försäkringsstatistik samt genomföra marknadsföring. Uppgifterna erhålls huvudsakligen från den försäkrade men kan kompletteras med uppgifter från offentliga register. Vissa uppgifter måste lämnas vidare till samarbetspartners för exempelvis skadereglering. Uppgifter som inte längre behövs raderas. Försäkrad som inte vill erhålla ytterligare produkt- och tjänsteerbjudanden kan anmäla detta till Trygg-Hansas Kundservice på telefon Försäkrad som önskar upplysning om vilka personuppgifter som finns kan efter skriftlig ansökan, som skall vara egenhändigt undertecknad och med angivande av försäkrings- eller personnummer, ställd till Trygg-Hansa, Privatmarknad, Verksamhetsstöd, Stockholm erhålla sådan information samt begära rättelse av felaktiga uppgifter