ISSN Rapport RS 2009:04. Incident med fartyget Listerland, i Södertälje kanal, AB län, den 29 oktober 2008

Transkript

1 ISSN Rapport RS 2009:04 Incident med fartyget Listerland, i Södertälje kanal, AB län, den 29 oktober 2008 Dnr S-183/08 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport med undantag av fig. 9. Rapporten finns även på vår webbplats:

2

3 S-183/08 Transportstyrelsen Sjöfartsavdelningen Box NORRKÖPING Rapport RS 2009:04 Statens haverikommission har undersökt en incident som inträffade den 29 oktober 2008 i Södertälje kanal, AB län, med fartyget Listerland. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Statens haverikommission emotser besked senast den 8 april 2010 om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av de i rapporten intagna rekommendationerna. Carin Hellner Magnus Hammarqvist Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet P.O. Box Teknologgatan 8 C info@havkom.se Stockholm Stockholm

4 4

5 5 Innehåll Rapport RS 2009: FAKTAREDOVISNING Faktainsamling Händelseförloppet Personskador Skador på fartyget Andra skador Befälhavaren och lotsen Befälhavaren Lotsen Fartyget Allmänt Fartygsdata Certifikat Livräddningsutrustning Navigationsutrustning Kommunikationsutrustning Färd- och ljudregistratorer Besiktningar, underhåll Meteorologisk information Siktförhållande Sjörök Strålningsdimma Farleden Incidentplatsen Igelstaviken Dykdalber VTS (Vessel Traffic Service) Medicinsk information Brand Överlevnadsaspekter Räddningsinsatsen Rederiets organisation och ledning Gällande bestämmelser Metoder för siktmätning Särskilda prov och undersökningar Ombordbesök Rekonstruktion med hjälp av AIS-data Lotsutbildningen Navigationsmetoder Övrigt Jämställdhetsfrågor Miljöaspekter 23 23

6 6 2 ANALYS Incidenten Gällande bestämmelser Sikten Slutsatser 24 3 UTLÅTANDE Undersökningsresultat Orsaker till incidenten 26 4 REKOMMENDATIONER 26

7 7 Rapport RS 2009:04 S-183/08 Rapporten färdigställd Fartyg; signalbokstäver, Typ, reg.bet. Certifikat Ägare/innehavare Nationalitet/Flaggstat Klass Tidpunkt för händelsen Plats Typ av fart/verksamhet Väder och sjöförhållanden Antal ombord; besättning passagerare Personskador Skador på fartyget Skador på last Andra skador Befälhavaren: Kön, ålder, tid som befälhavare Lots: Kön, ålder, tid som lots LISTERLAND, SBDF Styckegodsfartyg, IMO Nr Alla erforderliga Rederi AB Uman Svensk flagg Germanischer Lloyd , kl. 07:20, gryning, tät dimma Anm.: All tidsangivelse avser svensk normaltid (UTC + 1 timme) Södertälje kanal, AB län, (pos ,95'N ,15'E;) Nordsjöfart / Självlossande torrlastare Enligt SMHI:s analys: Lätta vindar omkring sydost, dimma m sikt, lokalt sämre sikt 7 Inga Inga Färgavskrap på skrovet Nej Två dykdalber Man, 65 år, 39 år Man, 35 år, 7 mån Statens haverikommission (SHK) underrättades den 29 oktober 2008 om att fartyget Listerland i tät dimma sammanstött med dykdalber i Södertälje kanal och därefter touchat kanalbanken, den 29 oktober 2008 kl.07:20. Händelsen har undersökts av SHK som företrätts av Carin Hellner, ordförande, Magnus Hammarqvist, sjöoperativ utredningschef och Ylva Bexell, sjöoperativ utredare. Undersökningen har följts av Transportstyrelsens sjöfartsavdelning genom Jörgen Zachau. Sammanfattning Lastfartyget Listerland var på resa i barlast från Djurön, strax utanför Norrköping, till Köping i Mälaren för att lasta spannmål. Man tog lots vid Landsort och fortsatte in i Södertälje leden. På vägen in försämrades sikten p.g.a. dimma. I en babordsgir precis utanför Södertälje kanal kom man fel och sammanstötte med två dykdalber och touchade därefter även kanalbanken. Det uppstod skador på de två dykdalberna medan fartyget endast fick färgavskrapningar.

8 8 Orsaker till incidenten Orsaken till incidenten var att Listerland girade för sent och för lite p.g.a. uteblivna förväntade visuella referenser och bankeffekt. Bidragande var att: bedömningen av situationen inte inkluderade att sikten i ett kritiskt läge kunde försämras ytterligare, farten inte anpassades till rådande siktförhållanden. Bidragande var också att en rorgängare inte utnyttjades, brister i lotsens utbildningsplan samt avsaknad av tekniska hjälpmedel att bedöma rådande siktförhållanden på strategiska lägen. Rekommendationer Sjöfartsverket rekommenderas att: utarbeta normer för nedsatta siktförhållanden i Södertälje kanal (RS 2009:04 R1), påskynda det pågående arbetet med teknisk siktmätning (RS 2009:04 R2), se över utbildningsplanerna för lotsar avseende körning i dimma (RS 2009:04 R3).

9 9 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Faktainsamling SHK har intervjuat befälhavaren och den lots som var ombord vid händelsen samt vid ett senare tillfälle besökt Listerland och då också talat med den andra ordinarie befälhavaren. SHK har även intervjuat personal på VTS (Vessel Traffic Service) och en examinationslots, samt inhämtat relevanta handlingar från bl.a. sjöfartsinspektionen och även besökt incidentplatsen. 1.2 Händelseförloppet Listerland var på resa i barlast från Djurön, strax utanför Norrköping, till Köping i Mälaren för att lasta spannmål. Fartyget skulle gå in i Mälaren via Södertälje kanal och tog lots vid Landsort kl. 04:30 den 29 oktober Aktuellt djupgående i barlast var ca 2,55 m förut och 4,05 m i aktern. Ombord fanns 32 m³ bunkerolja. Vanligtvis tog Listerland inte lots då hennes befälhavare samt någon av de övriga styrmännen ombord innehade lotsdispens. Vid resan var inte den ordinarie överstyrman som hade lotsdispens ombord. Endast befälhavaren hade dispens. För att befälhavaren inte skulle överskrida kravet på max tillåten gångtid på 6 timmar, under en löpande period på tolv timmar, tog man lots för sträckan Landsort - Södertälje 1. Avsikten var sedan att befälhavaren kunde köra utan lots från Södertälje till Köping. Lotsen som kom ombord utanför Landsort hade tidigare samma natt haft en lotsning ut från Nynäshamn till Landsort. Mellan lotsuppdragen hade han befunnit sig en knapp timme på Landsort. Vädret på morgonen var klart och kyligt med lätta vindar och lite gammal sjö. När han kom upp på bryggan fanns där befälhavaren och överstyrman. Man hade ett kort informationsutbyte innan befälhavaren strax därefter gick ned till sin hytt och lät lotsen och överstyrman fortsätta inkörningen mot Södertälje. Efter en stund avlöstes överstyrman av fartygets andrestyrman. Lotsen körde fartyget genom att själv justera kurserna med autopiloten och anpassa farten med maskintelegrafen. Lotsen kopplade inte in sin lotsdator (LotsPc) utan använde sig av fartygets utrustning för navigeringen. Fartyget närmade sig Skanssundet, ungefär kl. 06:15, och körde då in i den dimma som tidigare setts ligga över land. Sikten försämrades då till 1-2 kabellängder 2. Siktförsämringen var även något som befälhavaren noterade genom sin hyttventil. Befälhavaren har gått i farleden ett stort antal gånger och visste därför var fartyget befann sig och hur långt de hade hunnit. Det var lotsens första resa genom farleden i dimma. Det hade inte ingått några resor i nedsatt sikt under utbildningstiden. 1 I Sjöfartsverkets föreskrifter och allmänna råd om lotsning (SJÖFS 2008:6 med ändringsföreskrifter) finns regler avseende lotsdispenser och krav. 2 En kabellängd är en tiondels nautiks mil dvs. ca 185 m.

10 10 Strax innan Brandalssund gick befälhavaren upp på bryggan igen. Lotsen kallade upp VTS Södertälje på VHF-radion (Very High Frequency) och frågade hur sikten var uppe vid slussen och fick till svar sikten är ca 1 kabellängd, som kommer och går. Befälhavaren och lotsen noterade att det var ungefär samma siktförhållanden som de själva hade när de passerade igenom Brandalssund. Klockan var då ca 06:45 och det hade börjat ljusna. Det förekom inte vid detta tillfälle, inte heller senare, någon diskussion mellan lotsen och befälhavaren om att eventuellt invänta bättre siktförhållanden. Enligt lotsens uppfattning, baserad på äldre kollegors information, var det vanligt att sikten förbättrades när man kom upp mot Igelstabron. Enligt den information SHK erhållit händer det att fartyg ankrar upp för att avvakta bättre väderförhållanden. Lotsen stod centralt placerad framför den ARPA-radar (Automatic Radar Plotting Aid) som är placerad i mitten av bryggan i fartygets centerlinje. Från denna position nådde han enkelt både styrning och maskinreglage. Det var första gången som han lotsade Listerland och han var av den uppfattningen att fartyget var lätthanterligt, hade en bra planerad brygga och att all utrustning fungerade. Enligt befälhavaren körde lotsen lugnt och behärskat och de hade ett bra samarbete under resan. Befälhavarens roll var det mer övervakande. Det förekom inte något mer formaliserat samarbete, med kontinuerligt utbyte av information, mellan de två. Kl. 07:00 passerades Fläsklösa, i fart av ca 8 knop, och sikten var ca 1-2 kabellängder. Inne på Hallsfjärden ökade man till fullt, dvs. drygt 11 knop. När man närmade sig Halls Holme saktade man ned till ca 7 knop, en fart man även hade när man passerade under Igelstabron ca kl. 07:15. Från Halls Holme är fartbegränsningen 6 knop. Vakthavande styrman gick ned från bryggan för att förbereda för förtöjningsarbetet i slussen. Befälhavaren och lotsen var ensamma kvar på bryggan. Befälhavaren stod strax till vänster om lotsen, framför det elektroniska sjökortet, och lotsen stod kvar i centerlinjen. Fartygets andra radar som är placerad längst ut på bryggans styrbordssida var inte igång och användes således inte. Sikten på Igelstaviken uppskattades vara ca en kabellängd och man körde endast på ARPA-radarn. Både lotsen och befälhavaren var av den uppfattningen att radarn hade en bra bild. Den var vid tillfället inställd på 0,5 mils skala och Head Up (Stäv Upp) enligt lotsens minnesbild. Enligt befälhavaren användes 0,25 mils skala. Det racon (radar beacon) som sänds ut från Igelstabron var för tillfället ur funktion. På Igelstaviken höll Listerland ut mot styrbordssidan, vilket var det normala för att öppna upp för giren in i kanalen. I dimman kunde de se både Igelstakajen och den gröna bojen (nr 8) när de passerade förbi med en fart av 7 knop. Enligt lotsen saktade de ner något då man passerade Igelstakajen. Båda dykdalberna på styrbordssidan och piren till kanalen syntes tydligt på radarbilden. Det var enligt lotsen dock inte ovanligt att den första dykdalben flöt ihop med land bakom. Lotsen visste också, baserat på egna erfarenheter, att det inte var ovanligt att man påbörjade giren för tidigt. När man närmade sig kanalinloppet tätnade dimman ytterligare. Allt tedde sig dock normalt tills den första dykdalben helt plötsligt dök upp endast några meter tvärs styrbords bog. Befälhavaren som stod vid manövern för bogpropellern körde direkt fullt babord samtidigt som lotsen lade rodret dikt babord och kickade med maskin,

11 11 allt för att få över bogen åt babord så snabbt som möjligt. De förstod båda direkt att de var för långt åt styrbord i leden och de var dessutom medvetna om att det låg en småbåtshamn rakt förut. Lotsen uppgav att han tyckte rodret rörde sig något långsamt vid denna manöver. Klockan var nu 07:20, sikten uppskattades till endast ca m och farten var knappt 7 knop. 2:a dykdalben 1:a dykdalben De kände båda att styrbords låring slog i den första dykdalben. Direkt efter kom man även i kontakt med nästa dykdalb med fartygets styrbordssida och bog. Denna kontakt uppmärksammades inte av lotsen eller befälhavaren. Den pågående babordsgiren fortsatte så att babordsbog närmade sig södra sidan av kanalkanten. Befälhavaren övervägde vid detta tillfälle att själv ta över manövreringen, men bedömde att det snarare skulle röra till situationen i ett kritiskt läge. En backmanöver övervägdes av lotsen och av befälhavaren men ingen av dem ansåg att detta var en lämplig manöver under rådande omständigheter. Sikten var nu så gott som obefintlig och befälhavaren beskrev det hela som att köra i mjölk och att han under sina nästan 50 år till sjöss, aldrig upplevt en lika kompakt dimma. Fig. 1 Igelstaviken. Utdrag ur svenskt sjökort 6181 Sjöfartsverket Strax därefter touchade Listerland den södra kanalbanken med sin babordssida och botten och gled omgående sakta ut i kanalen igen utan att fastna. Farten vid bottenkänningen uppskattades av befälhavaren till cirka 2-3 knop. Enligt AIS (Automatic Identification System) data var farten något högre. Precis före bottenkänningen hade man sett den vita skärm och den lyktstolpe som var placerade på kanalbanken. Lotsen bad nu befälhavaren att ta över styrningen så att han själv, i den mycket täta dimman, kunde försöka fastställa fartygets läge i kanalen. De fortsatte framåt i kanalen genom ledning av radarn då de inte kunde se kanalsidorna p.g.a. dimman. Sikten uppskattades till under 20 m. De tog sig över åt styrbordssidan av kanalen för att försöka få visuell kontakt och hitta några referenser att styra efter. Kanalen är i detta område ca 32 m bred mellan

12 12 ledverken och dykdalberna, varför det var mycket svårt att hitta något att styra efter. Farten var reducerad till styrfart, ca 2-3 knop. På detta vis tog de sig sakta framåt mot Badhusbryggan. När man var i kanalen kom man troligen i lätt kontakt med någon ytterligare dykdalb och en av prickarna. När de passerade under järnvägs- och motorvägsbroarna kallade lotsen upp VTS, vilka svarade att slussen var redo. När Listerland närmade sig Badhusbryggan beslöt dock lotsen att de skulle stanna där istället. Lotsen kallade upp VTS och bad dem skicka personal som kunde ta emot trossarna från fartyget. Listerland var framme och väl förtöjd vid Badhusbryggan kl. 07:45. Fartyget undersöktes utan att några läckor identifierades. Senare under förmiddagen kom bl.a. fartygets klassningssällskap och fartygsinspektionen ombord. Det genomfördes en dykbesiktning av skrovet men inga skador upptäcktes, utan endast mindre färgavskrapningar noterades. Kl. 18:15 fortsatte fartyget sedan sin färd mot destinationen Köping dit de ankom senare samma kväll. 1.3 Personskador Inga personskador uppstod. 1.4 Skador på fartyget Skadorna på fartyget begränsades till färgavskrap på styrbordssidans bordläggning som uppstod vid kontakterna med två dykdalber och färgavskrap på babordssidans botten och slag vid kontakten med kanalbanken. 1.5 Andra skador De två dykdalber som stod på styrbordssidan i norra delen av Igelstaviken skadades vid incidenten. Den första dykdalben fick skador på skärmen, belysningen och räckverket. Den andra dykdalben rasade och ersattes tillsvidare med en lysprick. Det pågick ett arbete med signalsystemet på den första dykdalben och en oskyddad strömkabel orsakade en lokal kortslutning när densamma kom i kontakt med vattnet. Enligt uppgift från Sjöfartsverket fanns det även en mindre intryckning i kanalbanken, strax styrbord om den första vita tavlan på kanalbankens södra sida. Den var dock av ringa art. SHK har inte undersökt denna eventuella intryckning. 1.6 Befälhavaren och lotsen Befälhavaren Befälhavaren, man, var 65 år och innehade gällande behörigheter. Han hade seglat som befälhavare sedan 1969, i de flesta typer av fartyg och i olika farvatten. Han hade seglat som befälhavare i Listerland under cirka fyra år. Han har generell lotsdispens för hela svenska kusten sedan början på 80-talet och har gått den aktuella farleden och Södertälje kanal ett stort antal gånger Lotsen Lotsen, man, var 35 år och hade arbetat som lots i ca 7 månader. Han innehade styrsedel 2 (se avsnitt 1.21). Han hade seglat som däcksbefäl sedan 1996.

13 Fartyget Allmänt Fig. 2 Listerland Listerland levererades 1994 från ett holländskt varv till sin första ägare. Hon byggdes som ett konventionellt torrlastfartyg och köptes 2004 av den nuvarande ägaren Rederi AB Uman som omgående byggde om henne till en självlossare. Hon trafikerar vanligtvis Östersjön och tar oftast laster med spannmål eller bränslepellets. Fartyget har tre lastrum och dubbel botten. Däckshuset är placerat akterut och har en brygglayout med öppna bryggvingar och en instrument/manöver-panel i förkant av bryggan. Midskepps, i centerlinjen, är en av de två radaranläggningarna placerad och från en position därifrån ser man det elektroniska sjökortet och man når enkelt både styrning och manöverreglage till huvudmaskinen. Fig. 3 Bryggan med den centralt placerade ARPA-radarn

14 14 Fartyget är utrustat med ett dieselmaskineri som är kopplat via ett backslag till en högergängad propeller med fasta blad. Det finns en bogpropeller och rodret är av konventionell typ. Fartyget var ursprungligen utrustat med ett Beckerroder men detta har senare blivit utbytt till ett konventionellt roder. Det finns som brukligt två pumpar till styrmaskinen men man använder sig vanligtvis, även vid handstyrning, endast av en pump då det anses vara tillräckligt. Vid användning av båda pumparna upplevs det som att rodret rör sig för häftigt Fartygsdata Nybyggnadsvarv Scheepswerf Ferus Smit B.V. Nybyggnadsår 1994 Klass Germanischer Lloyd AG IMO-nummer Fartygsregister Svenskt skeppsregister Typ Torrlastfartyg Längd, över allt 89,56 m Längd mellan pp. 84,46 m Bredd, max 13,17 m Djupgående, max 5,68 m Dödvikt, max djupgående dwt Bruttotonnage Fartområde Europafart Motortyp Stork-Wärtsilä Diesel B.V. Huvudmaskin, effekt kw Propellerarrangemang En högergängad propeller med fasta blad och backslag Fart 12 knop Roderarrangemang Ett konventionellt roder Övrigt En bogpropeller Certifikat Fartyget hade alla erforderliga certifikat Livräddningsutrustning Ej aktuellt Navigationsutrustning Fartygets brygga är normalt utrustad. Den har två radaranläggningar av märket Furuno FR-2110, 3 cm våglängd (x-band), där den centralt placerade radarn har ARPA utrustning. Det elektroniska sjökortsystemet är av märket Transas. AIS utrustningen är av modell R3 från SAAB. All utrustning fungerade vid händelsen Kommunikationsutrustning Fartygets brygga var normalt utrustad avseende kommunikationsutrustning. All utrustning fungerade vid händelsen Färd- och ljudregistratorer Fartyget är inte utrustat med VDR. Gällande krav på VDR för denna fartygstyp, är bruttotonnage på eller högre. 1.8 Besiktningar, underhåll Fartyget hade inga utestående anmärkningar relevanta för händelsen.

15 Meteorologisk information Vädret var mycket lugnt vid tillfället, med en sydostlig vind på 0-2 m/s. Det var en svag sydgående ström i kanalen och det var minus 1 grad i luften och plus 4 grader i vattnet. Sikten var dock nedsatt och varierade mellan m. På Igelstaviken var den sannolikt ned mot 100 m och i kanalen in mot järnvägs- och motorvägsbroarna uppskattades sikten av dem ombord till mindre än 20 m. Från SMHI:s webbplats har nedanstående information om siktförhållanden, sjörök och strålningsdimma hämtats Siktförhållande Vid klassificering av dis eller dimma har man valt att utgå från sikten. När sikten är mellan 1 och 10 km talar man om fuktdis, om den är under 1 km är det fråga om dimma. Dimma uppstår då luft nära marken avkyls och luftfuktigheten samtidigt är hög. Uttryck Mycket god sikt God sikt Måttlig sikt Disigt Mycket disigt Dimma Tät dimma Mycket tät dimma Synvidd mer än 30 km km 4-10 km 2-4 km 1-2 km m m mindre än 50 m Sjörök Sjörök är en typ av dimma som uppträder särskilt under höst och vinter över sjöar och andra vattendrag. Sjörök uppstår då vattenytor kommer i kontakt med betydligt kallare luft. Följden blir kraftig avdunstning från vattnet och man får då ett fuktigt luftskikt med ungefär vattnets temperatur. Den uppvärmda luften stiger sedan i form av "blåsor" och blandas med den omgivande kalla luften. På så sätt kondenseras vattenångan och ger upphov till ett tunt skikt med dimma närmast vattendragets yta och som sällan når mer än ett tiotal meters höjd. Genom de livliga vertikala rörelserna i skiktet får dimman ett ojämnt och rörligt utseende, sjön ryker Strålningsdimma Strålningsdimma är vanligast på sensommaren och hösten och ger oftast den tätaste dimman. Den bildas över land under molnfria kvällar och nätter med svag vind då luften närmast markytan avkyls p.g.a. värmeutstrålningen. Strålningsdimma är oftast tätast en stund efter soluppgången p.g.a. ökad omblandning av luften. När solen senare under dagen värmer upp luften upplöses dimman Farleden Farleden från Landsort in till Södertälje kanal är ca 34 M (Nautisk mil) lång. Det finns olika fartbegränsningar längs farleden och vid vissa passager. Från

16 16 Halls Holme genom Södertälje hamn och kanal till och med Linasundets norra mynning gäller en fartbegränsning av 6 knop. Före slussen passeras järnvägs- och motorvägsbroarna vilka har en segelfri höjd vid stängd bro på 25,9 m. Det finns fastställda tider för när broöppning kan ske och en beställning skall göras minst fyra timmar innan aktuell tid. För vidare fart in till Mälarhamnarna passeras Södertälje kanal och dess sluss. Maximala mått för Södertälje kanal och sluss, med vissa mindre specialundantag, är L 124,00 m, B 18,00 m och D 6,50 m eller L 124,00 m, B 17,00 m D 6,80 m. Det är fler än fartyg per år som passerar Södertälje sluss. Det är lotsplikt för alla fartyg då något av följande mått överskrids: L 70 m eller B 14 m eller D 4,5 inom lotspliktskategorin 3 2 och 3. För lotspliktskategori 1 är det alltid lotsplikt Incidentplatsen Igelstaviken 2:a dykdalben 1:a dykdalben Incidenten skedde på norra delen av Igelstaviken strax efter passagen av grön boj nr 10, i samband med babordsgiren, som innebar en kursändring på ca 50 grader in i kanalen. På norra sidan av leden stod två dykdalber som gränsade mot 6-meters kurvan och strax innanför den andra dykdalben finns även en småbåtshamn. Farledsbredden varierar från ca 95 m tvärs den andra dykdalben ned till ca 60 m mellan pirnocken och södra kanalbanken. Djupet är här ca 8 m och gällande fartbegränsning är 6 knop. Fig. 4 Norra Igelstaviken. Utdrag ur svenskt sjökort 6181 Sjöfartsverket 3 Se lotsningsföreskrifterna (SJÖFS 2008:6) inklusive ändringsföreskrifterna angående lotspliktskategorierna.

17 Dykdalber De två dykdalber som skadades uppfördes i mitten på 1970-talet och har inte genomgått någon omfattande ombyggnad eller renovering sedan dess, endast smärre modifieringar och normalt underhåll har utförts. Den första dykdalben står, enligt ritning, på plats med åtta greenheart pålar som har en mittdiameter på minst 12 tum och en längd på m, varav minst 14,7 m befinner sig under medelvattennivån. På toppen finns ett armerat betongfundament med belysning, räckverk, lejdare etc. 17 Fig. 5 Den första dykdalben sedd från norra stranden vid Igelstaviken Den andra dykdalben som hade rasat stod, enligt ritning, på plats med fyra greenheart pålar med en mittdiameter på minst 11 eller 12 tum och en längd på m, varav minst 14,6 m befinner sig under medelvattennivån. På toppen fanns ett armerat betongfundament med belysning, räckverk, lejdare etc. Listerland passerade som tidigare nämnts dykdalberna på morgonen den 29 oktober Enligt de uppgifter SHK erhållit hade det sedan klockan 13:00 dagen före passerat sex fartyg. Fartyget närmast före Listerland passerade på kvällen innan cirka kl. 21:30. Fyra av dessa sex fartyg hade lots ombord. Siktförhållandena för dessa fartyg var normala och ingen av dem har rapporterat några avvikelser eller skador till VTS när de passerade dykdalberna. På den andra dykdalben pågick ett arbete med kanalens signalsystem. Detta innebar att det hängde en lös elkabel på dykdalben, vilken kortslöts när densamma kom i kontakt med vattnet i samband med att dykdalben rasade. SHK har dock inte lyckats inhämta information om vid vilken tidpunkt kortslutningen skedde, då detta ej loggats.

18 VTS (Vessel Traffic Service) Enligt Sjöfartsverkets webbplats används VTS som ett samlande begrepp för bl.a. sjötrafikinformation och service till sjötrafiken i hårt trafikerade eller miljökänsliga områden. Syftet är att förbättra sjösäkerheten och effektiviteten för fartygstrafiken samt att skydda miljön. Tjänsten ska bidra till att förhindra kollisioner och grundstötningar genom att samverka med trafiken och hantera de trafiksituationer som uppstår inom VTS-området. Det finns fyra VTS centraler längs den svenska kusten och de är belägna i Luleå, Södertälje, Malmö och Göteborg. Farleden in från Landsort och Södertälje kanal övervakas av VTS East Coast. VTS East Coast erbjuder Informationstjänst, (se 5 i SJÖFS 2008:80) och är fysiskt placerad vid slussen i Södertälje kanal. Den del som utför övervakningen av Södertälje leden heter VTS Södertälje, se 1.18 nedan. Det finns ingen radarövervakning av farleden eller kanalen. Vid Landsort finns radarövervakning som är till hjälp för att optimera trafikflödet in till kanalen och slussen. Kanalen är emellertid på vissa sträckor kameraövervakad Medicinsk information Ingenting har framkommit som tyder på att befälhavarens eller lotsens psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före händelsen Brand Brand utbröt inte Överlevnadsaspekter Inte aktuellt då någon fara för människoliv aldrig förelåg Räddningsinsatsen Inte aktuellt Rederiets organisation och ledning SHK har inte undersökt rederiets organisation och ledning Gällande bestämmelser I Sjöfartsverkets föreskrifter och allmänna råd (SJÖFS 2008:80) om sjötrafikinformationstjänst (VTS) och sjötrafikrapporteringssystem (SRS) beskrivs hur VTS och SRS är organiserat och reglerat i Sverige. Det är VTS East Coast som organiserar trafikflödet i Södertälje kanal, vilket främst avser prioritering av fartyg i samband med broöppningar. Trafikföreskrifterna för Södertälje kanal och Trollhätte kanal finns i SJÖFS 1993:28 med ändringsföreskrifter och i Sjöfartsverkets interna rutiner. Det finns även information i Svensk Lots del II. I regelverket anges att Södertälje kanal börjar från en linje i höjd med yttersta delen av piren i kanalmynningen i Igelstaviken till en linje dragen norr om Linasundet. Det framgår även att då sikten i Södertälje kanal är nedsatt till

19 under 300 m får fartyg endast trafikera kanalen om de är utrustade med fungerande radar och VHF-anläggning. Enligt vad SHK erfar finns inga andra krav på tillåten minimisikt eller några andra specifika krav som gäller vid nedsatt sikt. För Trollhätte kanal anges dock att fartyg vid nedsatt sikt skall framföras med minskad fart och om situationen kräver det ska fartyget ankra eller förtöja. Motsvarande regler finns inte för Södertälje kanal. VTS och lotsarna är emellertid eniga om att råd eller rekommendationer till ett fartygs befälhavare om att eventuellt stoppa eller ankra p.g.a. dålig sikt i kanalen inte ligger på VTS, utan vilar helt på varje enskild lots. Vid intervjuer framkom att både VTS och lotsarna ansåg att det idag inte finns några möjligheter att neka ett fartygs inträde i kanalen p.g.a. nedsatt sikt med stöd av trafikföreskrifterna för Södertälje kanal. VTS anser sig endast ha mandat att informera om rådande omständigheter, t.ex. hur dålig sikten är. SHK noterar att trafikföreskrifterna för Södertälje kanal i 2 hänvisar till att kanalen hålls öppen för trafik dygnet runt om inte vissa omständigheter hindrar detta. En omständighet som nämns är is Metoder för siktmätning I Södertälje kanal finns ingen teknisk utrustning för att mäta aktuell sikt, vilket i sig inte är ovanligt. I praktiken tittar VTS-operatören ut genom ett fönster och uppskattar sikten genom att bedöma vilka föremål de för tillfället kan se jämfört med normala siktförhållanden. Det finns enligt vad SHK erfar inga i förväg uppmätta avstånd som kan hjälpa VTS-operatörerna att göra en säkrare bedömning av de lokala siktförhållandena vid kanalen eller vid slussen. En annan möjlighet som ibland utnyttjas för att bedöma siktförhållandena i farleden är att kontakta färjan som trafikerar Skanssundet. Sjöfartsverket har informerat SHK om att det pågår försök med teknisk mätning av sikten på ett flertal platser i Sverige, bl.a. i Oxelösund. Man använder sig här av samma siktmätare som SMHI och som i korthet fungerar genom att tjockleken av luften mäts på en sträcka av ca en meter. Några problemområden för denna typ av mätning har varit/är att kommunikation skall ske i realtid samt att mätningen blir lokal, dvs. precis där siktmätaren är monterad. Trollhätte kanal installerade redan på 80-talet siktmätare på vissa platser i kanalen och man har under de senaste åren ersatt det ursprungliga systemet med det ovan nämnda. Båda systemen har av lotsarna upplevts som mycket användbara men med mindre felmarginaler att ta hänsyn till beroende på typ av dimma och fuktighet. En jämförelse med hur t.ex. flygverksamheten hanterar frågan om siktförhållanden låter sig inte göras fullt ut. Det är dock intressant att notera att frågan hanteras i regelverken och i t.ex. Luftfartstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om allvädersverksamhet för flygplan (LFS 2007:50) finns olika krav och regler som gäller beroende på bl.a. siktförhållande, flygplatsens utrustning, typ av flygplan osv. 19

20 Särskilda prov och undersökningar Ombordbesök Vid SHK:s besök ombord i fartyget kontrollerades bl.a. roderhastigheten då det fanns en uppgift från lotsen att han upplevt att rodret rört sig något långsamt. Enligt gällande krav ska rodret kunna läggas från 35 grader till 30 graders vinkel åt andra hållet på 28 sek. under full fart och max djupgående. För ett lastfartyg får bägge styrmaskinspumparna användas vid detta prov. På Listerland används normalt endast en pump även vid handstyrning. Erfarenheten ombord var att det är tillräckligt med endast en pump och att det vid användning av bägge pumparna snarare blir för hastiga rodermanövrar. SHK:s kontroll av roderhastigheten som skedde till kaj visade att även med endast en pump igång uppfylldes gällande krav mer än väl. SHK noterade att fartyget ursprungligen var utrustat med ett Beckerroder som kunde vinklas upp emot 70 grader och att de ursprungliga pumparna till styrmaskinen sitter kvar i fartyget. Radarnas servicehistorik gicks igenom och dess allmänna prestanda observerades och befanns vara utan anmärkning Rekonstruktion med hjälp av AIS-data AIS (Automatic Identification System) är ett system där data om bl.a. ett fartygs identitet, position, kurs, fart och några ytterligare parametrar skickas ut via två VHF kanaler. Alla fartyg och landstationer, med egna system, som är inom VHF räckvidd kan ta emot den utsända informationen. För mer information om AIS se SJÖFS 2006:17 med ändringsföreskrifter SHK har inhämtat aktuell AIS data från Sjöfartsverkets databas, se bilder nedan. Det ska påpekas att det alltid finns små eller större felmarginaler i noggrannheten, bl.a. beroende på utrustning, kalibrering, noggrannhet i sjökort etc. Baserat på den information SHK erhållit ger presentationen en bra bild av de verkliga förhållandena och av händelsen. Fig.6 AIS data i samband med kontakten med den första dykdalben

21 21 Fig.7 AIS data i samband med kontakten med den andra dykdalben Fig.8 AIS data i samband med att Listerland touchade kanalbanken 1.21 Lotsutbildningen Svensk lotsutbildning bygger på IMO:s resolution A.960 (Recommendations on training and certification and operational procedures for maritime pilots other than deep-sea pilots), och andra styrande dokument. I korta drag är utbildningen uppbyggd enligt följande. Lotsar utbildas internt inom Sjöfartsverket och grundkravet för att antas till utbildningen är sjökaptensbrev och aktuell befälspraktik. Utbildningen omfattar: Svensk grundutbildning för lotsar (SGFL). Lokala utbildningsplaner (LUP). Vidareutbildning för lotsar.

22 22 SGFL pågår under fem veckor och är en grundutbildning som innebär att lotsen därefter kan fortsätta utbildningen lokalt, LUP, under en handledare. Handledaren är en erfaren lots med full styrsedel som kvarstår som handledare tills den utbildade lotsen har full styrsedel. Efter LUP ska lotsen ha uppnått förtrogenhet med lokala organisationsrutiner samt uppnått den kunskap som tillåter lotsning enligt den lokala definitionen av styrsedel 1, vilket kontrolleras genom ett teoretiskt och ett praktiskt prov. Styrsedlarna är fyra till antalet och den lägsta är styrsedel 1 som innebär att de minsta lotspliktiga fartygen kan framföras med bred marginal till farledens normer. Den högsta styrsedeln är styrsedel 4 som inte har några begränsningar. Däremellan finns styrsedel 2 och 3 med sina respektive definitioner. Det är ansvarig trafikområdeschef som definierar gränsvärdena för sina farleder. Uppgradering av en styrsedel sker efter att ett bestämt antal resor genomförts och en ny uppkörning inför en examinationslots godkänts. Det finns inget krav i utbildningsplanen att körning i dimma ska ske under lärturerna Navigationsmetoder Metoden som används av lotsarna för att på ett optimalt sätt utföra babordsgiren in i den södra kanalmynningen, bygger på visuella referenser och utnyttjandet av den bankeffekt som uppstår då fartyget passerar nära kanalbanken. När man passerar boj nr 8 håller man sig nära styrbordssidan av leden för att med hjälp av bankeffekten få igång giren, dvs. aktern sugs åt styrbord. Samtidigt observerar man visuellt hur utvalda riktmärken, bl.a. dykdalberna, förflyttar sig relativt land och inbördes. Eftersom det är korta avstånd till land och mellan sjömärken är det endast vid mycket dålig sikt som man inte kan se och utnyttja de visuella referenserna. De korta avstånden i den relativt trånga och smala farleden samt kanalen, innebär dessutom att det är svårt att med hjälp av radarbilden kontrollera exakt var i giren man befinner sig. Enligt vad SHK kunnat finna används ingen ytterligare metod, utan giren bygger på visuella referenser och att man med växande erfarenhet upparbetar en känsla för giren. SHK noterar dock att en av kontrollfrågorna under lotsutbildningens praktiska prov vid resa i leden är, hur girkontroller används vid radarnavigering. Bankeffekt kan förenklat förklaras med att det uppstår strömningar och tryckförändringar som framkallar girtendenser när ett fartyg framförs i t.ex. kanaler eller liknande farvatten. Effekterna som uppstår är beroende av ett flertal faktorer bl.a. fartygets fart, skrovform, bottenformation och så vidare.

23 23 Fig. 9 Bankeffekt (Reproducerad med tillstånd av The Nautical Institute från The Shiphandler's Guide) 1.23 Övrigt Jämställdhetsfrågor Inte aktuellt Miljöaspekter Det förekom inte något utsläpp eller läckage. 2 ANALYS 2.1 Incidenten Siktförhållandena vid händelsen var mycket dåliga. Under resan fram till Igelstaviken hade sikten varit dålig, men den höll sig ändå runt en kabellängd vilket med det aktuella fartyget möjliggjorde visuella observationer vid/inför passager av bojar, broar och kajer. I kontakten med VTS framkom inget som tydde på att sikten skulle vara sämre inne i kanalen än utanför. Sikten bedömdes, som nämnts, av VTS till ca en kabellängd. Den gängse uppfattningen bland lotsarna är dessutom att sikten brukar bli bättre då man närmar sig kanalen. Ombord hade man visuellt observerat Igelstakajen och de båda gröna bojarna. När man närmade sig tidpunkten för babordsgiren in mot kanalen var lotsen, baserat på tidigare erfarenheter, noga med att inte påbörja giren för tidigt. Allt tyder på att sikten nu blivit ännu sämre, dock utan att det upptäckts av befälhavaren eller lotsen. Lotsen stod bakom radarn och körde, medan befälhavaren stod strax bredvid framför det elektroniska sjökortet. På radarn syntes dykdalbparet på styrbordssidan och piren tydligt. Lotsen stod och spanade ut i dimman efter den första dykdalben, vilken plötsligt dök upp alldeles intill dem. Sannolikt har denna dykdalb flutit ihop på radarbilden med landet bakom. Detta har i så fall bidragit till att försvåra kontrollen av att giren påbörjats vid rätt tillfälle. Problemen uppstod p.g.a. att giren uppenbarligen påbörjades för sent, vilket sannolikt förklaras med att de visuella referenserna som krävdes för att initiera giren upptäcktes för sent. På grund av dimman hamnade Listerland även för långt från styrbordssidan av farleden och fick därför ingen hjälp av bankeffekten att påbörja giren.

24 24 Direkt efter det att man ombord i Listerland upptäckt den första dykdalben utförde befälhavaren och lotsen flera manövrar och undvek därmed större skador. Efter en lättare kontakt med södra kanalbanken fortsatte färden sedan upp till Badhusbryggan där man beslutade att förtöja. 2.2 Gällande bestämmelser För Södertälje kanal finns i regelverket bestämmelsen att om sikten understiger 300 m skall fartyget ha fungerande radar och VHF anläggning. SHK noterar att motsvarande krav för Trollhätte kanal i samma regelverk är mer detaljerade. Fartyg skall här framföras med minskad fart vid nedsatt sikt och om situationen kräver det även ankra eller förtöja. Det är VTS och lotsarnas uppfattning att det idag inte finns någon möjlighet att med stöd av kanalreglementet (SJÖFS 1993:28) stänga Södertälje kanal för fartygstrafik p.g.a. nedsatt sikt. I 2 i kanalreglementet framgår att kanalen skall hållas öppen för trafik dygnet runt om inte vissa omständigheter hindrar detta. En omständighet som nämns är is. Enligt SHK:s uppfattning torde även en omständighet som nedsatt sikt kunna omfattas av 2 och således medge en temporär stängning av kanalen. Det finns emellertid inga riktlinjer eller regelkrav på minimisikt som skulle kunna vara ett stöd för inblandade parter att överväga ett beslut att stanna och invänta bättre siktförhållanden. 2.3 Sikten Enligt SMHI var det strålningsdimma som orsakade dimman den aktuella morgonen. Den aktuella temperaturdifferensen mellan luft och vatten var endast 5 grader och möjligheten till att sjörök bildades anses mindre sannolik. Tidpunkten för händelsen sammanfaller även med tidpunkten för när det ljusnar, solen gick upp kl. 07:03 den 29 oktober och kontakten med den första dykdalben skedde kl. 07:20. Dimman blir oftast som tätast en stund efter soluppgången, p.g.a. ökad sammanblandning av luften. Enligt de uppgifter som inhämtats och SHK:s uppfattning understeg sikten 50 m, möjligtvis 20 m, i den norra delen av Igelstaviken den aktuella morgonen. Det finns inga tekniska hjälpmedel för VTS eller lotsarna att bestämma aktuell sikt i Södertälje kanal, trots att tekniken finns tillgänglig. 2.4 Slutsatser Anledning till incidenten är att giren in i kanalen påbörjades för sent och att Listerland hamnade för långt norrut. Då giren bygger på visuella referenser är den dåliga sikten förklaringen till den felaktiga bedömningen. Det skall dock påpekas att sikten strax innan giren skulle påbörjas möjligtvis var tillräcklig för att giren skulle ha kunnat utföras på sedvanligt vis. Det var den ytterligare siktförsämringen, som ingen upptäckte förrän Listerland var inne i den, som gjorde att man tappade kontrollen över situationen.

25 Man har på bryggan inte utnyttjat all tillgänglig navigationsutrustning fullt ut, t.ex. LotsPc eller det elektroniska sjökortet. Detta som komplement för att rätt bedöma när giren skulle påbörjas, och även för att övervaka Listerlands positionering i leden med avseende på att erhålla den eftersträvade bankeffekten. Farten på sju knop var inte anpassad till den aktuella sikten och överskred gällande fartbegränsning på sex knop. Med lägre fart skulle mer tid funnits för att klara av giren, sedan dykdalben upptäckts i dimman, samtidigt som möjlighet att använda sig av bogpropellern på ett effektivt sätt också funnits. Med de små marginaler som råder under liknande förhållanden är det enligt SHK:s uppfattning anmärkningsvärt att en diskussion inte förekom mellan lots och befälhavare om hur man skulle agera om sikten försämrades. Frågan om att eventuellt stoppa, ankra eller anpassa farten diskuterades överhuvudtaget inte. Under resan har man inte heller övervägt att kalla på en rorgängare för att underlätta för lotsen att koncentrera sig helt på navigeringen. I trånga farleder och speciellt i nedsatt sikt är det lätt att hamna i tidsbrist om planering och framförhållning inte är optimal. Även om samarbetet mellan lots och befälhavare i stort sätt fungerat bra under resan har det inte varit optimalt före och i samband med incidenten. Det finns idag inga regler för när man inte bör trafikera kanalen beroende på nedsatt sikt. Riktlinjer tillsammans med tillförlitliga mätningar av aktuell sikt skulle dock vara ett stöd för lotsar och befälhavare vid deras beslutsfattande angående framförandet av fartyget vid nedsatt sikt. SHK noterar att det i utbildningsplanerna för lotsar inte ingår krav på lärturer i dimma. 3 UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Fartyget var behörigen bemannat och hade lots ombord. b) Fartyget hade alla för fartområdet erforderliga certifikat. c) All relevant navigationsutrustning fungerade. d) Det var mycket tät dimma på norra Igelstaviken. e) Det finns inga tekniska hjälpmedel att mäta aktuell sikt i Södertälje kanal. f) Giren bygger på visuella referenser, erfarenhet och rutin. g) Den förväntade bankeffekten uteblev. h) Det var lotsens första resa i dimma. i) Det finns inget krav på körning i dimma i lotsutbildningen. j) Det fanns ingen rorgängare eller utkik på bryggan, trots dimman. k) Fartyget framfördes i dimma med en fart av 7 knop, där gällande fartbegränsning är 6 knop. l) Det finns inga regler för Södertälje kanal gällande nedsatt sikt förutom kravet på fungerande radar och VHF. m) Två dykdalber skadades. n) Inga skador på fartyget uppstod. o) Inga person- eller miljöskador uppstod. 25

26 Orsaker till incidenten Orsaken till incidenten var att Listerland girade för sent och för lite p.g.a. uteblivna förväntade visuella referenser och bankeffekt. Bidragande var att: bedömningen av situationen inte inkluderade att sikten i ett kritiskt läge kunde försämras ytterligare, farten inte anpassades till rådande siktförhållanden. Bidragande var också att en rorgängare inte utnyttjades, brister i lotsens utbildningsplan samt avsaknad av tekniska hjälpmedel att bedöma rådande siktförhållanden på strategiska lägen. 4 REKOMMENDATIONER Sjöfartsverket rekommenderas att: utarbeta normer för nedsatta siktförhållanden i Södertälje kanal (RS 2009:04 R1), påskynda det pågående arbetet med teknisk siktmätning (RS 2009:04 R2), se över utbildningsplanerna för lotsar avseende körning i dimma (RS 2009:04 R3).