Olycksfalls- och barnförsäkring i Bliwa

Transkript

1 försäkringsvillkor Olycksfalls- och barnförsäkring i Bliwa (oba 1) gäller från

2 Olycksfalls- och barnförsäkring i Bliwa försäkringarnas syfte Olycksfalls- och barnförsäkring i Bliwa ger den försäkrade ekonomisk ersättning vid olycksfall som medfört kostnader eller som lett till invaliditet. Barnförsäkringen ger dessutom ett ekonomiskt skydd vid sjukdom som drabbar ett försäkrat barn. Försäkringarna täcker exempelvis resekostnader, rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader, vårdkostnader och kristerapi. För vissa skador/kostnader gäller ett maximalt ersättnings belopp och/eller självrisk. Försäkringarna gäller oavsett när på dygnet skadan inträffar. försäkringsgivare Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt, org.nr , nedan kallat Bliwa, är försäkringsgivare för försäkringarna. Bliwa är ett ömsesidigt försäkringsbolag, vilket innebär att bolaget ägs av försäkringstagarna. Det innebär i sin tur att försäkringstagarna har rätt till återbäring av det överskott som eventuellt uppstår i Bliwas verksamhet. Se vidare punkt 1.16 nedan. Bliwas verksamhet står under Finansinspektionens tillsyn. Bliwas kontaktuppgifter finns längst bak i dessa villkor. Bliwa tillhandahåller försäkringsvillkor och all annan information och kommunikation på svenska. Domstolsprövning av dessa villkor eller av försäkringarna i övrigt ska ske i Sverige med tillämpning av svensk lag. om de villkor med mera som gäller för försäkringarna För försäkringarna gäller de vid var tid gällande försäkringsvillkoren, det gruppavtal som tecknats för varje försäkrad grupp och uppgifterna i det försäkringsbesked som avges efter att en försäkring tecknats. Vidare gäller försäkringsavtalslagen (2005:104) och svensk lag i övrigt. En bestämmelse som avtalats särskilt i gruppavtal gäller framför dessa villkor. skatteregler Försäkringarna är kapitalförsäkringar enligt inkomstskattelagen. Det innebär bland annat att försäkringsbelopp som betalas ut från Bliwa med anledning av försäkringsfall är fria från inkomstskatt och att premien för försäkringarna inte är avdragsgill. ångerrätt Om försäkringstagaren är en konsument gäller att denne har rätt att frånträda försäkringsavtalet (ångerrätt) inom 30 dagar från den dag då försäkringstagaren fått information om att försäkringsavtalet börjat gälla och fått försäkringshandlingarna/avtalsvillkoren. Om försäkringstagaren vill utöva sin ångerrätt sker det genom att lämna eller skicka ett meddelande om detta till gruppföreträdaren eller Bliwa. En försäkringstagare har rätt att när som helst säga upp försäkringarna, se vidare punkt 1.7. Bliwa har rätt till premie för sådan tid som försäkringarna gällt. 1

3 Innehållsförteckning Definitioner 4 1 Gemensamma bestämmelser Gruppavtalet - frivillig och obligatorisk försäkring Försäkringsvillkoren och det enskilda försäkringsavtalet Försäkringarnas giltighetstid Vem som kan ansöka om gruppförsäkring När försäkringarna träder i kraft Premie Premiebetalning Uppsägning på grund av obetald premie Återupplivning av försäkring Återbetalning av premie När försäkringarna upphör Efterskydd Fortsättningsförsäkring Seniorförsäkring Åtgärder för utbetalning Tidpunkt för utbetalning Ränta på sent utbetald ersättning Preskription Förfogande över försäkringarna Regler för fördelning av överskott respektive förlusttäckning Ändring av försäkringsvillkoren 7 2 Bliwas olycksfallsförsäkring Giltighet Definition av olycksfallsbegreppet Skador som jämställs med olycksfallsskada Skador som aldrig anses som olycksfallsskada Försäkringsersättningens omfattning Viktiga begränsningar i ersättningens omfattning Ersättning för kostnader Läkekostnader Tandskadekostnader Resekostnader Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Kostnader för kristerapi/psykologtjänster Ersättning för sveda och värk Ersättning vid invaliditet Ersättning vid medicinsk invaliditet Ersättning vid ekonomisk invaliditet Invaliditetsersättningens storlek Begränsning i försäkringsbeloppets storlek reduktion Värdesäkring och utbetalning av invaliditetsersättning Möjlighet till omprövning av ersättningen om invaliditeten ökar Ersättning vid dödsfall 12 3 Bliwas barnförsäkring Giltighet 13 2

4 3.2 Försäkrade Definition av olycksfallsbegreppet Skador som jämställs med olycksfallsskada Skador som aldrig anses som olycksfallsskada Definition av sjukdomsbegreppet Sjukdom med mera som inte ersätts Försäkringsersättningens omfattning Viktiga begränsningar i ersättningens omfattning Ersättning för kostnader Läkekostnader Tandskadekostnader Resekostnader Merkostnader Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Vårdkostnadsersättning Kostnader för kristerapi/psykologtjänster Ersättning vid sjukhusvård Ersättning vid invaliditet Ersättning vid medicinsk invaliditet Ersättning vid ekonomisk invaliditet Värdesäkring och utbetalning av invaliditetsersättning Möjlighet till omprövning av ersättningen om invaliditeten ökar Ersättning vid dödsfall 19 4 Begränsningar i Bliwas ansvar Upplysningsplikt Följden av oriktiga uppgifter Försäkringarnas giltighet vid utlandsvistelse Försäkringarnas giltighet vid krigstillstånd och politiska oroligheter Skador orsakade av atomkärnreaktioner samt biologiska, kemiska och nukleära substanser Riskfylld verksamhet Framkallande av försäkringsfall Force majeure Juridiskt ombud 20 5 Behandling av personuppgifter 21 6 Om vi inte är överens 21

5 Definitioner Försäkringstagare Försäkringstagare är den som har ingått försäkringsavtal med Bliwa. Försäkrad Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller. I fråga om rätten att göra förmånstagarförordnande, när det gäller förhållande till borgenärer och rätten till försäkringsersättning i övrigt anses dock varje försäkrad som försäkringstagare, om försäkringen gäller på hans/hennes liv eller hälsa till förmån för honom/ henne själv. Försäkringstid Den tid en försäkrad omfattas av försäkring. Gruppföreträdare Den fysiska eller juridiska person som företräder gruppen gentemot Bliwa. Gruppmedlem Den som tillhör den grupp som bestäms i gruppavtalet och som har rätt att teckna försäkring. Medförsäkrad Gruppmedlems make/maka, registrerade partner eller sambo, som i denna egenskap är försäkrad enligt gruppavtalet. Prisbasbelopp Det prisbasbelopp som fastställs varje år enligt 1 kap 6 2 stycket lagen om allmän försäkring (1962:381). 1 Gemensamma bestämmelser 1.1 gruppavtalet - frivillig och obligatorisk försäkring Gruppavtalet Enligt försäkringsavtalslagen är ett giltigt gruppavtal en förutsättning för att ett enskilt avtal om gruppförsäkring ska föreligga. Gruppavtalet ingås mellan Bliwa och den som företräder den försäkringsberättigade gruppen. I gruppavtalet bestäms om försäkringarna ska vara obligatoriska eller frivilliga samt försäkringarnas omfattning i övrigt. Vidare bestäms vilka som tillhör den försäkringsberättigade gruppen, det tidigaste ikraftträdandet av försäkringarna, bestämmelser om administration av försäkringarna, gruppavtalets giltighetstid, uppsägningsrätt med mera. Om gruppavtalet reglerar obligatorisk försäkring bestäms även premien i gruppavtalet. Uppsägning av gruppavtalet kan ske av gruppföreträdaren eller av Bliwa och innebär att samtliga försäkringar som meddelats på grundval av gruppavtalet upphör att gälla. Frivillig gruppförsäkring Om gruppförsäkringen är frivillig så kan de försäkringsberättigade personer som utpekas i gruppavtalet själva avgöra om de önskar ansöka om försäkring eller inte. Om avtal om frivillig gruppförsäkring tecknas är försäkringsavtalet träffat mellan denne person, som försäkringstagare, och Bliwa. Obligatorisk gruppförsäkring Om gruppförsäkringen är obligatorisk omfattas de försäkringsberättigade som utpekas i gruppavtalet av försäkring i Bliwa automatiskt, direkt på grundval av gruppavtalet. Försäkringsavtalet ingås mellan gruppföreträdaren, som är försäkringstagare, och Bliwa. När det gäller rätten till försäkringsersättning, förhållandet till borgenärer samt rätten att förfoga över försäkringen, till exempel genom att göra förmånstagarförordnande, anses dock varje försäkrad som försäkringstagare. 1.2 försäkringsvillkoren och det enskilda försäkringsavtalet För varje enskild gruppförsäkring som ingås på grundval av ett gruppavtal gäller, om det anges i gruppavtalet, dessa försäkringsvillkor för försäkringarna. I den mån någon avvikelse från dessa försäkringsvillkor avtalats i gruppavtalet gäller en sådan avvikelse framför dessa villkor. Vidare gäller för varje enskild gruppförsäkring de i förekommande fall tillämpliga ansökningshandlingarna och utfärdat försäkringsbesked. 1.3 försäkringarnas giltighetstid Om inte annat anges i gruppavtalet gäller försäkring som tecknats på grundval av gruppavtalet från den dag försäkringarna trätt i kraft och till den 31 december samma år. Om varken försäkringarna eller gruppavtalet sägs upp, förnyas försäkringarna därefter med 1 år i taget. Försäkringstiden löper därmed med 1 år i taget från den 1 januari till den 31 december varje år. Bliwa har rätt att i samband med att försäkringarna förnyas tillämpa nya försäkringsvillkor för försäkringarna, se vidare nedan under punkt Förnyelse sker dock alltid som längst till och med den dag den försäkrade uppnår slutåldern i försäkringarna. Vilken slutålder som gäller framgår av förköpsinformationen och av det försäkringsbesked varje försäkrad gruppmedlem får när försäkringen tecknats. 1.4 vem som kan ansöka om gruppförsäkring I gruppavtalet bestäms vilka som är försäkringsberättigade. När det gäller obligatorisk försäkring omfattas de försäkringsberättigade av gruppförsäkringen utan att behöva göra någon ansökan. När det gäller frivillig försäkring gäller istället att gruppavtalet anger vilka

6 som har rätt att ansöka om gruppförsäkringen. Det är normalt alla tillsvidareanställda hos den arbetsgivare som tecknat gruppavtalet, eller alla som är medlemmar i den organisation, förening eller liknande som tecknat gruppavtalet. Av de ansökningshandlingar som gäller för respektive grupp framgår både vem som har rätt att ansöka om försäkring, vilka försäkringar som kan sökas och i vilka fall en gruppmedlem kan medförsäkra sin make/maka/registrerade partner eller sambo. 1.5 när försäkringarna träder i kraft Frivillig gruppförsäkring En frivillig gruppförsäkring träder i kraft den dag som anges i gruppavtalet. Normalt är detta när Bliwa har mottagit ansökan och sådana övriga handlingar som krävs för att försäkringen ska kunna beviljas enligt de bestämmelser som gäller enligt gruppavtalet och dessa försäkringsvillkor. För utökning av försäkringsskyddet gäller samma bestämmelser. Obligatorisk gruppförsäkring Obligatorisk gruppförsäkring träder i kraft den dag som anges i gruppavtalet och gäller för dem som vid tidpunkten för gruppavtalets ingående tillhör den försäkringsberättigade gruppen. För dem som senare inträder i den försäkringsberättigade gruppen träder försäkringen i kraft dagen efter inträdet i gruppen, om inte något annat anges i gruppavtalet. 1.6 premie Priset för försäkringarna, premien, beräknas och fastställs för 1 år i taget. Premiens storlek kan bland annat bero på skadeutvecklingen i försäkringarna och prisbasbeloppets storlek. För frivillig försäkring framgår premien för försäkringarna av de ansökningshandlingar som gäller för gruppen i fråga. För obligatorisk försäkring bestäms premierna i gruppavtalet Premiebetalning Premien för försäkringarna ska normalt betalas av den som är försäkringstagare. För obligatorisk försäkring är gruppföreträdaren betalningsansvarig för premien. För frivillig försäkring är det gruppmedlemmen som är betalningsansvarig men gruppföreträdaren kan ändå ha tagit på sig betalningsansvar för premien. Vad som gäller för respektive grupp framgår av gruppavtalet samt av Bliwas förköpsinformation. I de fall försäkringstagaren är betalningsansvarig för premien kan gruppföreträdaren ha tagit på sig ansvar att förmedla premien till Bliwa. I sådana fall betalar försäkringstagaren normalt premien via löneavdrag eller tillsammans med en medlemsavgift till gruppföreträdaren och gruppföreträdaren förmedlar sedan premien till Bliwa Uppsägning på grund av obetald premie Den första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag Bliwa, eller den Bliwa anlitat för detta, har framställt krav på premien. Premien för en senare premieperiod och första premien för en försäkring som har förnyats enligt punkt 1.3 (förnyelsepremie) ska betalas senast på periodens första dag. Om premien inte betalas i rätt tid och om dröjsmålet inte är ringa kan den obetalda försäkringen sägas upp eller Bliwas ansvar begränsas enligt vad som sägs i dessa villkor. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter att den avsänts, om inte premien betalas inom denna tid. Om premien för en frivillig gruppförsäkring inte kunnat betalas innan fjortondagarsfristen löpt ut, därför att gruppmedlemmen blivit svårt sjuk, berövats friheten eller inte fått ut pension eller lön från sin huvudsakliga anställning eller därför att något liknande oväntat hinder inträffat, får uppsägningen verkan 1 vecka efter att hindret har fallit bort, dock senast 3 månader efter att fjortondagarsfristen löpt ut. Om ett dröjsmål med premie för en frivillig gruppförsäkring beror på försummelse av någon som enligt gruppavtalet förmedlar premien, får uppsägningen verkan för gruppmedlemmen och medförsäkrade först 1 vecka efter att gruppmedlemmen fått kännedom om dröjsmålet. Vid obligatorisk försäkring har varje försäkrad rätt till fortsättningsförsäkring, se punkt 1.9 nedan, om Bliwas ansvar upphör på grund av att försäkringstagaren inte betalat premien. Detsamma gäller en medförsäkrad vid frivillig gruppförsäkring Återupplivning av försäkring Har en uppsägning skett och fått verkan i enlighet med ovan och avser dröjsmålet med premiebetalningen inte den första premien för försäkringarna, återupplivas en frivillig gruppförsäkring till sin tidigare omfattning, om det utestående premiebeloppet betalas inom 3 månader från det att uppsägningen fick verkan enligt andra stycket. Om återupplivning sker ansvarar Bliwa från och med dagen efter den då premiebeloppet betalades. Återupplivning kan inte ske endast för medförsäkrad eller barn. Det ovanstående gäller även för obligatorisk försäkring, som dock endast kan återupplivas för hela gruppen. Bliwa ansvar inte för försäkringsfall som inträffat eller har sin grund i händelse som inträffat under den tid försäkringarna inte har gällt Återbetalning av premie Om premie har inbetalats för tid efter att en försäkring har upphört att gälla återbetalar Bliwa sådan felaktigt inbetald premie, dock högst premie för de senaste 12

7 månaderna. Tiden räknas från den dag Bliwa mottog begäran om återbetalning av premier. Om premie felaktigt har inbetalats av misstag, till exempel för barnförsäkring trots att barnen har uppnått slutåldern i försäkringen eller för medförsäkrad trots att gruppmedlemmen och den medförsäkrade inte längre är äkta makar, registrerade partners eller sambor, gäller motsvarande rätt till återbetalning av premier, nämligen att högst 12 månaders premie återbetalas. Detsamma gäller om premiebefrielse beviljats retroaktivt och premie har inbetalats för tid som premiebefrielse ska gälla. Återbetalning av premie sker endast om det sammanlagda beloppet överstiger 0,3 procent av det vid tidpunkten för återbetalningen gällande prisbasbeloppet. 1.7 när försäkringarna upphör Olycksfallsförsäkringen gäller längst till och med utgången av månaden före den då den försäkrade fyller 65 år om inget annat framgår av gruppavtalet och av det försäkringsbesked som den försäkrade får. Se även nedan punkt 1.10 för möjligheten att teckna Seniorförsäkring. Barnförsäkringen gäller längst till och med utgången av det kalenderår då den försäkrade fyller 25 år. Försäkringarna upphör dessförinnan att gälla om gruppavtalet upphör på grund av uppsägning av Bliwa eller den part som ingått gruppavtalet med Bliwa. Försäkringarna upphör vidare att gälla efter uppsägning av försäkringstagaren eller, i förekommande fall, av den försäkrade eller av Bliwa på grund av obetald premie eller oriktiga uppgifter. Försäkringarna upphör också att gälla då den försäkrade inte längre tillhör den försäkringsberättigade gruppen som den bestämts i gruppavtalet. Medförsäkrads försäkring upphör dessutom när gruppmedlemmens försäkring upphör, om/när äktenskapet, det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med försäkringstagaren eller den försäkrade gruppmedlemmen upphör och då medförsäkrad uppnår den slutålder som gäller för försäkringen. Barnförsäkring för barn till gruppmedlems make, registrerad partner eller sambo upphör dessutom att gälla om sådant barn inte längre är folkbokfört på gruppmedlemmens adress. 1.8 efterskydd Om en försäkrad har omfattats av olycksfalls- eller barnförsäkringen i Bliwa under längre tid än 6 månader och försäkringarna upphör på grund av att den försäkrade inte längre tillhör den försäkringsberättigade gruppen, av någon annan orsak än att den försäkrade uppnått slutåldern, gäller ett förlängt försäkringsskydd, efterskydd, i 3 månader. Efterskydd gäller dock inte om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp eller om den försäkrade själv har valt att säga upp försäkringarna men är kvar i den försäkringsberättigade gruppen. Rätten till efterskydd gäller inte heller om den försäkrade på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få försäkringsskydd av samma slag som tidigare. Efterskydd gäller aldrig för tid efter att försäkringarna sagts upp och gäller därför aldrig efter att den försäkrade uppnått försäkringens slutålder. Efterskydd innebär att försäkringarna gäller på samma sätt som tidigare under försäkringstiden. Om den som omfattas av Bliwas olycksfallsförsäkring under efterskyddstiden uppnår eller innan dess har uppnått gruppavtalets slutålder, begränsas efterskyddet till den omfattning som gäller för Bliwas Seniorförsäkring. Efterskydd för barnförsäkring gäller under förutsättning att den försäkrade inte uppnått slutåldern, 25 år. 1.9 fortsättningsförsäkring Om gruppavtalet upphör på grund av gruppföreträdarens eller Bliwas uppsägning har varje försäkrad rätt att utan hälsoprövning få ett likvärdigt skydd genom fortsättningsförsäkring. Detta gäller också om en obligatorisk försäkring sägs upp av Bliwa på grund av försäkringstagarens premiedröjsmål. Medförsäkrad har dessutom rätt att teckna fortsättningsförsäkring om gruppmedlemmen avlider, äktenskapet, det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upplöses, eller om Bliwa vid frivillig försäkring har sagt upp försäkringsavtalet med anledning av dröjsmål med premiebetalningen. Ansökan om fortsättningsförsäkring ska göras inom 3 månader från det att försäkringarna upphörde. Rätt till fortsättningsförsäkring gäller inte för den som varit försäkrad kortare tid än 6 månader eller för den gruppmedlem eller medförsäkrad som har valt att säga upp försäkringen men är kvar i den försäkringsberättigade gruppen. Inte heller gäller rätt till fortsättningsförsäkring om den försäkrade på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få försäkringsskydd av samma slag som tidigare. Fortsättningsförsäkring kan tecknas att gälla längst till och med utgången av det år då den försäkrade fyller 65 år. Barnförsäkring kan gälla längst till och med utgången av det år då den försäkrade fyller 25 år. Fortsättningsförsäkringen kan ha delvis andra försäkringsvillkor och gäller med andra premier seniorförsäkring Gruppmedlem och medförsäkrad som har omfattats av olycksfallsförsäkringen har rätt att, utan hälsoprövning, teckna Seniorförsäkring i samband med utträde ur gruppavtalet på grund av att han/hon uppnår gruppavtalets slutålder, se ovan punkt 1.7. Ansökan om Bliwas Seniorförsäkring ska göras inom 3 månader från det att försäkringen upphörde. Seniorförsäkringen har delvis andra försäkringsvillkor, försäkringsbelopp och gäller med andra premier.

8 1.11 åtgärder för utbetalning Försäkringsfall som kan ge rätt till ersättning, ska snarast möjligt anmälas till Bliwa. Blanketter kan beställas från gruppföreträdaren eller Bliwa. De handlingar och övriga upplysningar som Bliwa anser är av betydelse för bedömningen av rätten till försäkringsersättning ska lämnas utan kostnad för Bliwa. Om det krävs för att Bliwa ska kunna fastställa rätten till försäkringsersättning, och om Bliwa begär det, ska medgivande lämnas så att Bliwa kan inhämta upplysningar från försäkringstagaren, arbetsgivaren, den försäkrade, läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning. Om sådant medgivande inte lämnas kan rätten till försäkringsersättning utebli. Bliwa behandlar inhämtade upplysningar med sekretess. En förutsättning för att få rätt till försäkringsersättning är att den försäkrade snarast anlitar ojävig läkare och följer dennes, Försäkringskassans samt Bliwas anvisningar. Om Bliwa begär det ska den försäkrade, på Bliwas bekostnad, låta sig undersökas av en av Bliwa anlitad läkare. Bliwa är inte skyldigt att utbetala försäkringsersättning förrän försäkringstagaren, den försäkrade eller annan som begär utbetalning av försäkringsersättning har fullgjort de åtgärder som anges ovan för utbetalning och lagt fram eller bidragit till sådan utredning som skäligen kan begäras för att Bliwa ska kunna fastställa sin betalningsskyldighet tidpunkt för utbetalning När Bliwa har konstaterat att det föreligger ett försäkringsfall och de åtgärder som anges ovan har fullgjorts regleras försäkringsfallet skyndsamt genom att Bliwa betalar ut ersättning till den försäkrade ränta på sent utbetald ersättning Bliwa betalar ränta enligt 6 räntelagen (1975:635) på försäkringsbelopp som inte utbetalats i rätt tid enligt dessa försäkringsvillkor. Rätten till ränta gäller om dröjsmålet med utbetalning varat längre än 1 månad. Ränta utbetalas inte om det sammanlagda räntebeloppet för försäkringsbelopp som hänför sig till samma försäkringsfall understiger 0,5 procent av prisbasbeloppet, enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, för det år försäkringsbeloppet utbetalas. Bliwa ansvarar i övrigt inte för förlust som kan uppstå om utredning av försäkringsfall eller utbetalning av pensionsbelopp fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på krig eller politiska oroligheter preskription Rätten till ersättning kan gå förlorad enligt bestämmelser i försäkringsavtalslagen. Den som vill göra anspråk på utbetalning måste göra detta inom 3 år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i vart fall inom 10 år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till Bliwa inom denna tid, är fristen enligt andra meningen i detta stycke alltid minst 6 månader från det att Bliwa har förklarat sig ha tagit slutlig ställning till anspråket förfogande över försäkringarna Den försäkrade får inte överlåta eller pantsätta försäkringarna. Ett förfogande i strid med denna bestämmelse är utan verkan regler för fördelning av överskott respektive förlusttäckning Om det uppstår överskott i Bliwas försäkringsverksamhet ska årsvinsten avsättas till en så kallad konsolideringsfond, se nedan för dess användning. Allt överskott måste dock inte avsättas till konsolidering utan kan fördelas ut på försäkringstagarna. Överskott fördelas i sådant fall genom återbäring, som sker i form av framtida premiesänkningar. Om ett underskott skulle uppstå i verksamheten kan uttag ur Bliwas konsolideringsfond ske för att täcka förlusten. Beslut om uttag ur konsolideringsfonden för förlusttäckning, eller för återbäring av överskott fattas av Bliwas bolagsstämma i enlighet med Bliwas bolagsordning samt Bliwas vid var tid gällande försäkringstekniska riktlinjer, försäkringstekniskt beräkningsunderlag samt solvenspolicy. Bolagsordningen kan komma att ändras i framtiden när det gäller rätten till överskott. Konsolideringsfondens användning Enligt Bliwas bolagsordning kan bolagets konsolideringsfond användas för förlusttäckning, för tilldelning av återbäring till försäkringstagarna eller för att lämna gåvor till allmännytta eller därmed jämförliga ändamål. Bolagsordningen kan komma att ändras i framtiden när det gäller konsolideringsfondens användning ändring av försäkringsvillkoren Bliwa har rätt att ändra dessa försäkringsvillkor under löpande försäkringstid. Detta gäller dock endast om ändringen behövs på grund av försäkringarnas art eller av någon annan särskild omständighet såsom ändrad lag, lagtillämpning eller myndighets föreskrift. En ändring som kan komma att behövas på grund av försäkringarnas art kan till exempel avse ändring i ett kollektivavtal som ligger till grund för försäkringarna. En ändring som beror på ändrad lag, lagtillämpning eller myndighets föreskrift, samt bagatellartade ändringar, kan börja gälla omedelbart. Ytterligare andra ändringar börjar gälla 1 månad efter att Bliwa meddelat ändringen. Bliwa har också rätt att i samband med att 7

9 försäkringarna förnyas, se ovan punkt 1.3, meddela nya försäkringsvillkor. 2 Bliwas olycksfallsförsäkring Olycksfallsförsäkringen ger den försäkrade ekonomisk ersättning vid olycksfall som medfört kostnader eller som lett till invaliditet. Försäkringen täcker exempelvis resekostnader, rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader, vårdkostnader och kostnader för kristerapi. För vissa skador/kostnader gäller ett maximalt ersättningsbelopp. 2.1 giltighet Försäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under såväl arbetstid som fritid. Försäkringen gäller därmed på heltid. Har skadan inträffat i arbetet eller på väg till eller från arbetet ska anmälan dock alltid göras till Försäkringskassan. Om den försäkrade omfattas av Trygghetsförsäkring vid arbetsskada (till exempel TFA, TFA-KL eller PSA) ska skadan även anmälas till AFA Försäkring. 2.2 definition av olycksfallsbegreppet Ett olycksfall som medför rätt till ersättning enligt denna försäkring måste ha utgjorts av en utifrån kommande plötslig och oförutsedd händelse som medfört att den försäkrade drabbats av en ofrivillig kroppsskada. Det är den som gör anspråk på ersättning som ska styrka att en olycksfallsskada har inträffat Skador som jämställs med olycksfallsskada Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som har uppkommit genom förfrysning, värmeslag, solsting, borreliainfektion och TBE på grund av fästingbett. Den dag sådan skada visade sig, anses vara tidpunkten för olycksfallsskadan. Med olycksfallsskada jämställs hälseneruptur eller vridvåld mot knä utan krav på utifrån kommande våld Skador som aldrig anses som olycksfallsskada Endast skador som uppfyller förutsättningarna i punkt 2.2 och är olycksfallsskador. Som olycksfallsskada räknas därför till exempel inte kroppsskada som uppkommit genom att den försäkrade avsiktligt skadat sig själv eller visat uppenbar likgiltighet inför risken att bli skadad. Inte heller räknas skador som uppkommit genom: överansträngning eller ensidiga rörelse (förslitningsskada), sträckning, vridning eller sjukliga förändringar smitta genom bakterier, virus, eller annat smittämne, smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck eller överkänslighetsreaktion användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atomkärnreaktion). 2.3 försäkringsersättningens omfattning Om inte annat avtalats i gruppavtalet eller framgår av försäkringsbeskedet lämnas ersättning för följande poster: Läkekostnader se vidare under och nedan Tandskadekostnader se vidare under och nedan Resekostnader se vidare under och nedan Merkostnader se vidare under och nedan Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader se vidare under och nedan Kostnader för kristerapi / psykologtjänster se vidare under och nedan Ersättning för sveda och värk se vidare under 2.5 nedan Invaliditet medicinsk invaliditet och ekonomisk invaliditet se vidare under 2.6 nedan Dödsfallsersättning se vidare under 2.7 nedan. Nedan anges särskilt för varje post vilka beloppsbegräsningar och andra begränsningar som gäller för ersättningsbeloppens storlek Viktiga begränsningar i ersättningens omfattning Försäkringen lämnar endast ersättning för adekvata följder av olycksfallsskadan. Om den försäkrades hälsotillstånd har försämrats efter olycksfallet beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som har tillstött senare och som inte har samband med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersättning för de kostnader, den sveda och värk och/eller den invaliditet som en sådan försämring i hälsotillståndet har medfört. Inte heller lämnas dödsfallsersättning i ett sådant fall. Med kroppsfel avses sjukdom sjuklig förändring samt lyte och men. När det gäller ersättning för nedlagda kostnader ersätter försäkringen endast nödvändiga och skäliga kostnader som den försäkrade vidkänts till följd av olycksfallet. Om kostnaderna kan eller ska ersättas av annan part till följd av lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal lämnar inte Bliwa ersättning för samma kostnader. Detta gäller oavsett om sådan ersättning lämnats enligt schablonmodell eller mot originalkvitto. Bliwa lämnar inte heller ersättning för kostnader som ska ersättas enligt särskilt tecknad

10 patient- eller sjukvårdsförsäkring. Om ett olycksfall inträffat utanför den försäkrades hemort eller utomlands ersätter försäkringen inte kostnader som ersätts av separat reseförsäkring eller resemoment i hemförsäkring, se vidare nedan under punkt 4.3. Bliwa ersätter endast kostnader som kan styrkas med originalkvitto och/ eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/ landsting. Om den försäkrade inte omfattas av allmän försäkring och inte är inskriven hos Försäkringskassan, lämnas endast ersättning för de kostnader som skulle ha ersatts om han/hon varit inskriven. För förlorad arbetsinkomst lämnas ingen ersättning. Om skadan har anmälts som arbetsskada ska den försäkrade snarast meddela detta till Bliwa. För bestämning av vad som är arbete samt tid för resa till eller från arbetet används de definitioner som Försäkringskassan och AFA Försäkring tillämpar. Om skadan har klassats som en arbetsskada av Försäkringskassan och/eller AFA Försäkring utbetalar inte Bliwa ersättning för sådana kostnader med mera som ersätts av Försäkringskassan eller AFA Försäkring till följd av arbetsskadan. 2.4 ersättning för kostnader Läkekostnader Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig läkarvård, sjukhusvård, behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans behandling. För vård eller behandling i Sverige lämnas ersättning endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av läkare eller annan som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Vid sjukhusvård ersätts den del av vårdkostnaderna som inte motsvarar inbesparade levnadskostnader (normal levnadskostnad är beräknad till 1,5 promille av prisbasbeloppet per dag det år vården ges). Ersättning lämnas också för behandlingskostnad för vård hos sjukgymnast eller annan behandling, under förutsättning att behandlingen sker efter remiss eller motsvarande handling utfärdad av läkare som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Om det finns remiss till sjukgymnast men den försäkrade väljer en annan behandling, ersätts sådan behandling med ett belopp som motsvarar patientavgiften vid sjukgymnastik i offentlig vård. För vård eller behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet inträffat utomlands, se vidare nedan under punkt 4.3 för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands. Privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader ersätts inte. Ersättning för läkekostnader lämnas för kostnad som har uppstått inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsskadan medfört invaliditet men slutreglering inte har kunnat ske av Bliwa inom 3 år, lämnas dock ersättning för läkekostnader till dess Bliwa meddelat att slutreglering har skett. Ersättning lämnas aldrig efter att invaliditetsersättning har betalats ut Tandskadekostnader Försäkringen ersätter inte kostnader för tandskada som uppstått till följd av tuggning eller bitning. Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig behandling av tandskada vid olycksfall. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i munnen när den skadades. Behandling av och kostnader för tandskada ska godkännas i förväg av Bliwa. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om godkännande inte hunnit inhämtas inför behandlingen. Om det redan vid skadetillfället fanns ett dokumenterat behov av tandbehandling av de i olycksfallet skadade tänderna, har Bliwa rätt att i skälig omfattning sätta ned ersättningens storlek. Tandbehandling i Sverige ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen enligt lagen om allmän försäkring. Implantatbehandling som inte omfattas av tandvårdsförsäkringen ersätts inte. Skador på implantat ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen. Ersättning lämnas för behandling inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. För den som inte har fyllt 20 år och har rätt till fri tandvård, lämnas ersättning endast för akut behandling. Behöver behandling skjutas upp till senare tidpunkt på grund av den försäkrades ålder, därför att den försäkrades samtliga tänder inte är färdigutvecklade, ersätts den uppskjutna behandlingen om den genomförs före den försäkrade har fyllt 25 år. För en uppskjuten behandling som görs senare, men före den försäkrade har fyllt 30 år, ersätts kostnaderna för den uppskjutna behandlingen endast under förutsättning att Bliwa har godkänt den uppskjutna behandlingen innan den försäkrade fyllt 25 år. Om Bliwa har lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan, lämnas ingen ytterligare ersättning. För behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet har inträffat utomlands, se nedan under punkt 4.3 för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands Resekostnader Ersättning lämnas för resekostnader i samband med vård och behandling som läkare har föreskrivit för skadans läkning. Måste särskilt transportmedel anlitas för att den försäkrade ska kunna utföra sitt ordinarie yrkesarbete eller sin skolutbildning/arbetsmarknadsutbildning,

11 lämnas ersättning för skäliga merkostnader för resor mellan den fasta bostaden och arbetsplatsen eller skolan. Merkostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats ska dock i första hand ersättas av arbetsgivare/försäkringskassan. Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som den försäkrades hälsotillstånd medger. Behovet måste styrkas av läkare. För resa med privatbil, tjänstebil, förmånsbil och liknande där någon extra kostnad inte har uppkommit lämnas ingen ersättning. Ersättning för resa med egen bil till och från vård och behandling ersätts enligt Bliwas vid var tid gällande schablonmodell för detta. Ersättning för resekostnader lämnas för resa som har gjorts inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsskadan medfört invaliditet men slutreglering inte har kunnat ske av Bliwa inom 3 år, lämnas dock ersättning för resekostnader till dess Bliwa meddelat att slutreglering har skett. Ersättning lämnas aldrig efter att invaliditetsersättning har betalats ut Merkostnader Om den försäkrade drabbas av kroppsskada till följd av olycksfall som kräver läkarbehandling lämnas ersättning enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler för följande poster: Normalt burna kläder och andra normalt burna personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfallet (ett par glasögon, ett armbandsur, slät vigselring och en handväska). Ersättning lämnas med sammanlagt högst 0,5 prisbasbelopp. Andra oundvikliga och skäliga merkostnader som till följd av olycksfallsskadan har uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid. Ersättning lämnas med sammanlagt högst 3 prisbasbelopp. Det är endast merkostnader som den försäkrade drabbas av i egenskap av privatperson som kan ersättas. Merkostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Om en inträffad olycksfallsskada medför behov av rehabilitering eller särskilda hjälpmedel under försäkringstiden, lämnas ersättning för skäliga kostnader för sådan rehabilitering och sådana hjälpmedel. Kostnaderna ska ha uppkommit efter den akuta behandlingstiden och ska godkännas i förväg av Bliwa. Med rehabilitering menas sådan vård, behandling, träning och omskolning som kan behövas för att den försäkrade ska återfå bästa möjliga funktionsförmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Behandling som syftar till att upprätthålla funktionsförmåga som förvärvats efter olycksfallet (underhållsbehandling) är inte rehabilitering. Rehabilitering ska vara tidsbegränsad. Ersättning lämnas för följande kostnader: Vård och behandling högst 10 gånger, som behandlande läkare har remitterat den försäkrade till. För att Bliwa ska bevilja ersättning krävs att Bliwa får ta del av remissen och godkänna vården/behandlingen innan den påbörjas. Arbetsprövning, arbetsträning och omskolning. Bliwa lämnar dock inte ersättning för kostnader som uppstår på grund av kompetenshöjande utbildning. Hjälpmedel som är avsedda att öka den försäkrades rörelseförmåga och minska risken för en eventuell framtida invaliditet. För varje skadefall lämnas ersättning med sammanlagt högst 2 prisbasbelopp. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då rehabiliteringen påbörjades. Ersättning lämnas inte om den försäkrades behov av rehabilitering har uppstått genom olycksfall i arbetet eller skadlig inverkan på grund av arbetet. Bliwa ersätter inte kostnader för att genomföra standardhöjning av hjälpmedel. Ersättning för hjälpmedel lämnas aldrig efter det att Bliwa har betalat ut invaliditetsersättning. Ersättning för rehabilitering utomlands lämnas endast i det fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierar behandlingen Kostnader för kristerapi/psykologtjänster Ersättning lämnas för kostnader för behandling hos psykolog samt resekostnader i samband med sådan behandling, för försäkrad som drabbats av ett traumatiskt tillstånd till följd av: en olycksfallsskada som berättigar till ersättning enligt dessa försäkringsvillkor en nära anhörigs död, med nära anhörig avses make/ maka, registrerad partner, sambo, den försäkrades barn och barnbarn rån, hot eller överfall mot den försäkrade. Ersättning för kostnader avseende terapi och psykologtjänster lämnas endast för sådan terapi och sådana psykologtjänster som den försäkrade har behov av till följd av trauman som drabbat den försäkrade som privatperson. Om den försäkrade drabbats av ett traumatiskt tillstånd i tjänsten ersätts inte behandling hos psykolog till följd av en sådan händelse. Försäkringen bekostar högst 10 behandlingstillfällen hos legitimerad psykolog per försäkrad och skada. För att Bliwa ska bevilja ersättning krävs att Bliwa kontaktas för att lämna godkännande till behandlingen före behandlingen påbörjas. Bliwa lämnar endast godkännande till behandling som sker i Sverige. Den försäkrade kan ha rätt till ersättning av resekostnader i samband med behandling, se ovan under För utlandsstationerad personal som omfattas av försäkringen lämnar Bliwa ersättning för högst 10 10

12 behandlingstillfällen i vistelselandet. Ersättning lämnas mot originalkvitto. Resekostnader i samband med behandling utanför Sverige ersätts inte. 2.5 ersättning för sveda och värk Bliwa lämnar ersättning för sveda och värk om den försäkrade drabbats av olycksfallsskada som har medfört sjukskrivning till minst 25 procent i 30 dagar eller mer under skadans normala akuta behandlings- och läkningstid. Om Bliwa bedömer att skadan har varit svår kan ersättning komma att lämnas även för kortare sjukskrivningstid än 30 dagar. Ersättningens storlek bestäms och beräknas i enlighet med de normer för beräkning av ersättning för sveda och värk som har fastställts av Bliwa och som gäller vid utbetalningstillfället. Ersättningen betalas ut när den akuta sjukdomstiden har upphört. Om ersättning för sveda och värk till följd av olycksfallsskadan kan eller ska ersättas av annan part till följd av lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal lämnar inte även Bliwa ersättning för sveda och värk. Om ersättningen för sveda och värk från annan försäkring har jämkats på grund av den försäkrades vårdslöshet lämnar Bliwa inte någon ersättning för att kompensera en sådan mellanskillnad. 2.6 ersättning vid invaliditet Rätt till ersättning vid invaliditet föreligger om olycksfallsskadan har medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion, som har konstaterats av läkare, eller att den försäkrades framtida arbetsförmåga minskats med minst 50 procent till följd av skadan. Ersättning betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts definitivt. Vid bedömning av invaliditetsgraden görs skillnad mellan medicinsk och ekonomisk invaliditet. Ersättning lämnas aldrig för både medicinsk och ekonomisk invaliditet. Invaliditetsersättning lämnas inte om den försäkrade avlider inom 360 dagar från tidpunkten för olycksfallet. Se istället nedan under punkt 2.7. Medicinsk invaliditet är en fysisk eller psykisk funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Som medicinsk invaliditet räknas även vanprydande ärr, förlust av inre organ och förlust av sinnesfunktion. Funktionsnedsättningen ska kunna fastställas objektivt, se vidare nedan. Ekonomisk invaliditet är en bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga till följd av olycksfallsskadan. Arbetsförmågan anses vara bestående nedsatt när samtliga möjligheter till yrkesinriktad rehabilitering är uttömda och Försäkringskassan har beviljat sjukersättning med minst 50 procent enligt lagen om allmän försäkring. Se vidare nedan Ersättning vid medicinsk invaliditet Invaliditetsersättning för medicinsk invaliditet lämnas om den försäkrade drabbats av en olycksfallsskada som har medfört bestående nedsättning av en kroppsfunktion och om tillståndet är stationärt. Ersättning utbetalas dock tidigast 360 dagar från det att olycksfallet har inträffat. För att den försäkrade ska ha rätt till ersättning krävs att olycksfallsskadan har medfört en mätbar invaliditet inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. En slutlig bedömning av rätten till ersättning ska dock göras först när invaliditetsgraden är definitivt fastställd. Fastställandet kan skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering. Bliwa ska göra en slutlig bedömning av rätten till invaliditetsersättning senast inom 5 år från dagen för olycksfallet. Om olycksfallsskadan har medfört att den försäkrade fått skador på flera kroppsdelar, så att den försäkrades totala invaliditetsgrad överstiger 100 procent, utbetalar Bliwa ändå alltid högst det försäkringsbelopp som gäller vid fullständig invaliditet. Kan en förlorad kroppsdel ersättas av protes, bestäms invaliditetsgraden med beaktande av protesen och dess betydelse för den försäkrades kroppsfunktion. Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av en tabell som fastställts av Bliwa. Ersättningens storlek bestäms och beräknas på grundval av den medicinska invaliditetsgrad som fastställts i enlighet med Bliwas vid utbetalningstillfället gällande tabell för bestämmande av invaliditetsgrad. Invaliditetsersättning lämnas inte om den försäkrade avlider inom 360 dagar från tidpunkten för olycksfallet. Se istället nedan under Ersättning vid ekonomisk invaliditet Invaliditetsersättning för ekonomisk invaliditet lämnas om den försäkrade drabbats av en olycksfallsskada som har medfört bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga (100 procent) och om tillståndet är stationärt. För att Bliwa ska lämna ersättning krävs också att Försäkringskassan har beviljat sjukersättning med minst 50 procent till följd av olycksfallsskadan. För att den försäkrade ska ha rätt till ersättning krävs att olycksfallsskadan har medfört en mätbar förlust av arbetsförmågan inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Vidare krävs att olycksfallsskadan har medfört medicinsk invaliditet innan den ekonomiska invaliditeten har inträtt och att så har skett inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekonomisk invaliditet. Bestämningen av den försäkrades invaliditetsgrad sker med ledning av den förlust av arbetsförmågan som olycksfallsskadan har medfört. Detta innebär att 11

13 det endast är olycksfallets del i arbetsoförmågan som ska bedömas och att försäkringen endast ersätter denna del. Om den försäkrade har drabbats av flera skador som omfattas av försäkringen och skadorna har inträffat vid olika tillfällen, måste en av dessa skador ensam medföra bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga för att rätt till ersättning ska finnas. Invaliditetsersättning lämnas med ett belopp som uppgår till den andel av försäkringsbeloppet som svarar mot graden av den sjukersättning som Försäkringskassan har beviljat. Vid halv sjukersättning lämnar därmed Bliwa ersättning med 50 procent av försäkringsbeloppet, vid tre fjärdedels sjukersättning med 75 procent av försäkringsbeloppet och vid hel sjukersättning med 100 procent av försäkringsbeloppet. Om den försäkrade vid skadetillfället uppbar mindre än hel tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning, aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lagen om allmän försäkring på grund av bestående arbetsoförmåga, lämnas högst så stor ekonomisk invaliditetsersättning som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet uppbar hel tidsbegränsad sjukersättning, hel sjukersättning, hel aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lag om allmän försäkring på grund av bestående hel arbetsoförmåga, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet. Om den försäkrade drabbas av bestående arbetsoförmåga till följd av olycksfallet efter att denne har fyllt 60 år lämnar Bliwa ersättning för ekonomisk invaliditet bara om den medicinska invaliditetsgraden, till följd av olycksfallsskadan, är minst 50 procent. Motsvarande gäller också om den försäkrade före 60 års ålder varit bestående arbetsoförmögen till viss del och efter fyllda 60 år blivit bestående helt arbetsoförmögen. Invaliditetsersättning lämnas inte om den försäkrade avlider inom 360 dagar från tidpunkten för olycksfallet. Se istället nedan under Invaliditetsersättningens storlek Försäkringsbeloppets storlek framgår vid frivillig gruppförsäkring av ansökan om försäkring och vid obligatorisk gruppförsäkring av gruppavtalet. Vidare anges försäkringsbeloppets storlek i det försäkringsbesked som den försäkrade får vid försäkringens tecknande samt därefter en gång årligen. Om inget annat framgår av sådant försäkringsbesked gäller att försäkringsbeloppet är 20 prisbasbelopp Begränsning i försäkringsbeloppets storlek reduktion Om den försäkrade vid skadetillfället har fyllt 46 år minskas försäkringsbeloppet vid medicinsk invaliditet med 2,5 procentenheter och vid ekonomisk invaliditet med 5 procentenheter för varje år den försäkrades ålder överstiger 45 år. Ersättning betalas ut med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar invaliditetsgraden. Vid olycksfallsskada som medfört ekonomisk invaliditet utbetalas ersättning beräknad efter den medicinska invaliditetsgraden, om det leder till högre utbetalning. Ersättning lämnas aldrig för både medicinsk och ekonomisk invaliditet Värdesäkring och utbetalning av invaliditetsersättning Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller det år då Bliwa betalar ut ersättningen. Slutreglering av skadan görs först när den medicinska eller i förekommande fall den ekonomiska invaliditeten är definitivt fastställd. Dessförinnan kan dock förskott på invaliditetsersättning betalas ut. Förskottet ska svara mot den lägst förväntade invaliditetsgraden. Sådant förskott, uttryckt i kronor, avräknas därefter från den ersättning som betalas ut när invaliditetsgraden är definitivt fastställd. Om den försäkrade avlider innan slutreglering har skett, utbetalas ett belopp som svarar mot den försäkrades medicinska invaliditet såsom den var fastställd före dödsfallet. Utbetalning sker till den försäkrades dödsbo Möjlighet till omprövning av ersättningen om invaliditeten ökar Den försäkrade har rätt att, efter skriftlig begäran hos Bliwa, få en omprövning av sin invaliditetsgrad i följande fall: Olycksfallsskadan har medför att den försäkrades kroppsfunktioner har försämrats väsentligt efter det att slutreglering har skett. Den försäkrade har förlorat ytterligare arbetsförmåga efter det att slutreglering har skett. Bliwa gör en omprövning av invaliditetsgraden om den försäkrade skriftligen begärt sådan omprövning och lämnat uppgifter om de omständigheter som enligt ovan kan medföra rätt till omprövning. Den försäkrades väsentligt försämrade kroppsfunktion eller ökade arbetsoförmåga ska kunna fastställas objektivt. Bliwa avgör vilka underlag som krävs för Bliwas bedömning och som den försäkrade ska förse Bliwa med inför bedömningen. Omprövning kan aldrig ske när mer än 10 år förflutit från tidpunkten för olycksfallet, se ovan under punkt ersättning vid dödsfall Om den försäkrade avlider till följd av olycksfallsskada inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet, utbetalas 1 prisbasbelopp till den försäkrades förmånstagare. Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller vid tidpunkten för dödsfallet. 12

14 Förmånstagare är, om inte annat förordnande skriftligen anmälts till Bliwa, i första hand den försäkrades dödsbo. Den försäkrade kan dock, genom ett undertecknat skriftligt meddelande till Bliwa anmäla ett annat förmånstagarförordnande. Den försäkrade väljer fritt vem som ska vara förmånstagare i ett sådant förordnande. Blankett för särskilt förmånstagarförordnande kan erhållas av Bliwa. Ett förmånstagarförordnande kan inte ändras genom testamente. 3 Bliwas barnförsäkring Barnförsäkringen ger ekonomisk ersättning vid olycksfall eller sjukdom som medfört kostnader eller som lett till invaliditet. Barnförsäkringen består därmed av två moment - en olycksfallsförsäkring och en sjukförsäkring. Försäkringen täcker exempelvis resekostnader, rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader, vårdkostnader och kostnader för kristerapi. För vissa skador/kostnader gäller ett maximalt ersättningsbelopp och/eller självrisk. Försäkringen gäller längst till och med utgången av det kalenderår då den försäkrade fyller 25 år. 3.1 giltighet Försäkringen gäller på heltid, det vill säga dygnet runt. Har skadan inträffat i arbetet eller på väg till eller från arbetet ska anmälan dock alltid göras till Försäkringskassan. Om den försäkrade omfattas av Trygghetsförsäkring vid arbetsskada (till exempel TFA, TFA-KL eller PSA) ska skadan även anmälas till AFA Försäkring. Försäkringen kan tecknas för barn och ungdomar som inte har fyllt 22 år. Försäkringen gäller längst till och med utgången av det kalenderår då den försäkrade fyller 25 år. 3.2 försäkrade Barnförsäkringen kan endast tecknas av en gruppmedlem. Gruppmedlemmen är försäkringstagare och det är gruppmedlemmens samtliga arvsberättigade barn som är försäkrade. Därutöver är barn till gruppmedlemmens make/registrerade partner/sambo försäkrat, under förutsättning att sådant barn är folkbokfört på samma adress som gruppmedlemmen. Dock gäller nedanstående avvikelser. Olycksfallsförsäkringsdelen Barn som en gruppmedlem avser att adoptera, och som inte är bosatt i Sverige, är försäkrat så snart det kommit till Sverige, förutsatt att medgivande enligt 25 socialtjänstlagen (1980:620) föreligger. Kommer adoption inte till stånd, upphör försäkringen när barnet lämnar Sverige eller senast 1 år efter den tidpunkt då barnet kom till Sverige. Sjukförsäkringsdelen Barn som fötts utanför Norden omfattas inte av sjukförsäkringen förrän barnet har varit bosatt i Sverige minst 1 år och har genomgått adoptivbarnsundersökning eller motsvarande undersökning med därpå följande besök hos barnavårdscentral eller barnläkare. 3.3 definition av olycksfallsbegreppet Ett olycksfall som medför rätt till ersättning enligt denna försäkring måste ha utgjorts av en utifrån kommande plötslig och oförutsedd händelse som medfört att den försäkrade drabbats av en ofrivillig kroppsskada. Det är den som gör anspråk på ersättning som ska styrka att en olycksfallsskada har inträffat Skador som jämställs med olycksfallsskada Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som har uppkommit genom förfrysning, värmeslag, solsting, borreliainfektion och TBE på grund av fästingbett. Den dag sådan skada visade sig, anses vara tidpunkten för olycksfallsskadan. Med olycksfallsskada jämställs hälseneruptur eller vridvåld mot knä utan krav på utifrån kommande våld Skador som aldrig anses som olycksfallsskada Endast skador som uppfyller förutsättningarna i punkt 3.3 och är olycksfallsskador. Som olycksfallsskada räknas därför till exempel inte kroppsskada som uppkommit genom att den försäkrade avsiktligt skadat sig själv eller visat uppenbar likgiltighet inför risken att bli skadad. Inte heller räknas skador som uppkommit genom: överansträngning eller ensidiga rörelse (förslitningsskada), sträckning, vridning eller sjukliga förändringar smitta genom bakterier, virus, eller annat smittämne, smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck eller överkänslighetsreaktion användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atomkärnreaktion). Om den försäkrades hälsotillstånd har försämrats beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som tillstött senare och inte har samband med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersättning för de kostnader och/eller den invaliditet som försämringen medfört. Med kroppsfel avses sjukdom, sjuklig förändring, lyte och men. 3.4 definition av sjukdomsbegreppet Med sjukdom menas en sådan försämring av hälsotill- 13

15 ståndet som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt ovan. Sjukdom anses ha inträffat då den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga påvisbart försämrats på grund av sjukdomen. Sjukdomen anses ha inträffat den dag försämringen blev påvisbar. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada. 3.5 sjukdom med mera som inte ersätts Sjukdom, funktionshinder, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning som visat sig innan försäkringen tecknades Försäkringen gäller inte för sjukdom, funktionshinder, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning, och inte heller för följder av sådana tillstånd, om symtomen visat sig innan försäkringen tecknades. Detta gäller även om diagnos kan fastställas först efter det att försäkringen har tecknats. Invaliditet som förelåg när försäkringen tecknades berättigar aldrig till ersättning. Sjukdom, funktionshinder, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning som visat sig efter det att försäkringen tecknades Försäkringen gäller inte för sjukdom, funktionshinder, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning och inte heller för följder av sådana tillstånd om symtomen visat sig först sedan försäkringen tecknades. Detta gäller även om diagnosen kan fastställas efter det att först sedan försäkringen tecknats, om det är sannolikt att: åkomman har funnits sedan födelsen anlag till åkomman har funnits vid födelsen åkomman har uppkommit till följd av skador eller sjukdomar under graviditet eller förlossning. Med anlag avses här endast sådana genetiskt betingade rubbningar som, oberoende av levnadssätt och miljö, kommer att orsaka dödsfall, sjukdom eller handikapp. För följder av sjukdom, både direkta och indirekta, gäller att ersättning endast lämnas om grundsjukdomen debuterade under tid då sjukdomen berättigar till ersättning enligt punkterna 3.7.6, och försäkringsersättningens omfattning Om inte annat avtalats i gruppavtalet eller framgår av försäkringsbeskedet lämnas ersättning enligt följande. Vid olycksfallsskada ersätts följande poster: Läkekostnader, se vidare under och nedan Tandskadekostnader, se vidare under och nedan Resekostnader, se vidare under och nedan Merkostnader, se vidare under och nedan Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader, se vidare under och nedan Vårdkostnadsersättning, se vidare under och nedan Kostnader för kristerapi/psykologtjänster, se vidare under 3.61 och nedan Ersättning vid sjukhusvård, se vidare under och nedan Invaliditet, ekonomisk invaliditet, medicinsk invaliditet, se vidare under 3.8 nedan Dödsfallsersättning, se vidare under 3.9 nedan. Vid sjukskada ersätts följande poster: Läkekostnader, se vidare under och nedan Resekostnader, se vidare under och nedan Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader, se vidare under och nedan Vårdkostnadsersättning, se vidare under och nedan Kostnader för kristerapi/psykologtjänster - se vidare under 3.61 och nedan Ersättning vid sjukhusvård, se vidare under och nedan Invaliditet, ekonomisk invaliditet, medicinsk invaliditet, se vidare under 3.8 nedan Dödsfallsersättning, se vidare under 3.9 nedan. Nedan anges särskilt för varje post vilka beloppsbegräsningar och andra begränsningar som gäller för ersättningsbeloppens storlek Viktiga begränsningar i ersättningens omfattning Ersättning lämnas endast för adekvata följder av ett olycksfall eller en sjukdom. Vidare gäller att en kostnad till följd av ett olycksfall eller en sjukdom har varit nödvändig och skälig för att ge rätt till ersättning. Om kostnaderna kan eller ska ersättas av annan part till följd av lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal lämnar inte Bliwa ersättning för samma kostnader. Detta gäller oavsett om sådan ersättning lämnats enligt schablonmodell eller mot originalkvitto. Bliwa lämnar inte heller ersättning för kostnader som ska ersättas enligt särskilt tecknad patient- eller sjukvårdsförsäkring. Om ett olycksfall inträffat utanför den försäkrades hemort eller utomlands ersätter försäkringen inte kostnader som ersätts av separat reseförsäkring eller resemoment i hemförsäkring, se vidare nedan under punkt 4.3. Bliwa ersätter endast kostnader som kan styrkas med originalkvitto och/eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/ landsting. Om den försäkrade inte omfattas av allmän försäkring och inte är inskriven hos Försäkringskassan, lämnas endast ersättning för de kostnader som skulle ha ersatts om han/hon varit inskriven. För förlorad arbetsinkomst lämnas ingen ersättning. 14

16 Om skadan har anmälts som arbetsskada ska den försäkrade snarast meddela detta till Bliwa. För bestämning av vad som är arbete samt tid för resa till eller från arbetet används de definitioner som Försäkringskassan och AFA Försäkring tillämpar. Om skadan har klassats som en arbetsskada av Försäkringskassan och/eller AFA Försäkring utbetalar inte Bliwa ersättning för sådana kostnader med mera som ersätts av Försäkringskassan eller AFA Försäkring till följd av arbetsskadan. 3.7 ersättning för kostnader Läkekostnader Ersättning lämnas för kostnader, till följd av olycksfall eller sjukdom, för nödvändig läkarvård, sjukhusvård, behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans läkning. För vård eller behandling i Sverige lämnas ersättning endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av läkare eller annan som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Vid sjukhusvård ersätts den del av vårdkostnaderna som inte motsvarar inbesparade levnadskostnader (normal levnadskostnad är beräknad till 1,5 promille av prisbasbeloppet per dag det år vården ges). Ersättning lämnas också för behandlingskostnad för vård hos sjukgymnast eller annan behandling, under förutsättning att behandlingen sker efter remiss eller motsvarande handling utfärdad av läkare som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Om det finns remiss till sjukgymnast men den försäkrade väljer en annan behandling, ersätts sådan behandling med ett belopp som motsvarar patientavgiften vid sjukgymnastik i offentlig vård. För vård eller behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet eller sjukdomen inträffat utomlands, se vidare nedan under punkt 4.3 för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands. Privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader ersätts inte. Ersättning för läkekostnader lämnas för kostnad som har uppstått inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet eller sjukdomens debut. Om skadan medfört invaliditet men slutreglering inte har kunnat ske av Bliwa inom 3 år, lämnas dock ersättning för läkekostnader till dess Bliwa meddelat att slutreglering har skett. Ersättning lämnas aldrig efter att invaliditetsersättning har betalats ut. Vid ersättning för läkekostnader och resekostnader vid en och samma sjukdom utgår självrisk motsvarande 4 procent av prisbasbeloppet Tandskadekostnader Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig behandling av tandskada vid olycksfall. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i munnen när den skadades. Behandling av och kostnader för tandskada ska godkännas i förväg av Bliwa. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om godkännande inte hunnit inhämtas inför behandlingen. Om det redan vid skadetillfället fanns ett dokumenterat behov av tandbehandling av de i olycksfallet skadade tänderna, har Bliwa rätt att i skälig omfattning sätta ned ersättningens storlek. Tandbehandling i Sverige ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen enligt lagen om allmän försäkring. Implantatbehandling som inte omfattas av tandvårdsförsäkringen ersätts inte. Skador på implantat ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen. Ersättning lämnas för behandling som genomgåtts inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. För den som inte har fyllt 20 år och har rätt till fri tandvård, lämnas ersättning endast för akut behandling. Behöver behandling skjutas upp till senare tidpunkt på grund av den försäkrades ålder, därför att den försäkrades samtliga tänder inte är färdigutvecklade, ersätts den uppskjutna behandlingen om den genomförs före den försäkrade har fyllt 25 år. För en uppskjuten behandling som görs senare, men före den försäkrade har fyllt 30 år, ersätts kostnaderna för den uppskjutna behandlingen endast under förutsättning att Bliwa har godkänt den uppskjutna behandlingen innan den försäkrade fyllt 25 år. Om Bliwa har lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan, lämnas ingen ytterligare ersättning. För behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet har inträffat utomlands, se nedan under punkt 4.3 för när ersättning lämnas för olycksfall utomlands. Försäkringen ersätter inte kostnader för tandskada som uppstått till följd av tuggning eller bitning. Ersättning utbetalas ej till följd av sjukdom Resekostnader Ersättning lämnas för resekostnader, till följd av olycksfall eller sjukdom, i samband med vård och behandling som läkare har föreskrivit för skadans läkning. Måste särskilt transportmedel anlitas för att den försäkrade ska kunna utföra sitt ordinarie yrkesarbete eller sin skolutbildning/arbetsmarknadsutbildning, lämnas ersättning för skäliga merkostnader för resor mellan den fasta bostaden och arbetsplatsen eller skolan. Merkostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats ska dock i första hand ersättas av arbetsgivare/försäkringskassan. Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som den försäkrades hälso- 15

17 tillstånd medger. Behovet måste styrkas av läkare. För resa med privatbil, tjänstebil, förmånsbil och liknande där någon extra kostnad inte har uppkommit lämnas ingen ersättning. Ersättning för resa med egen bil till och från vård och behandling ersätts enligt Bliwas vid var tid gällande schablonmodell för detta. Ersättning för resekostnader lämnas för resa som har gjorts inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet eller sjukdomen. Om skadan medfört invaliditet men slutreglering inte har kunnat ske av Bliwa inom 3 år, lämnas dock ersättning för resekostnader till dess Bliwa meddelat att slutreglering har skett. Ersättning lämnas aldrig efter att invaliditetsersättning har betalats ut. Vid ersättning för läkekostnader och resekostnader vid en och samma sjukdom utgår självrisk motsvarande 4 procent av prisbasbeloppet Merkostnader Om den försäkrade drabbas av kroppsskada till följd av olycksfall som kräver läkarbehandling, lämnas ersättning enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler med högst 3,5 prisbasbelopp för följande poster: Normalt burna kläder och andra normalt burna personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfallet (ett par glasögon, ett armbandsur, slät vigselring och en handväska). Ersättning lämnas med sammanlagt högst 0,5 prisbasbelopp. Andra oundvikliga och skäliga merkostnader som till följd av olycksfallsskadan har uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid. Ersättning lämnas med sammanlagt högst 3 prisbasbelopp. Det är endast merkostnader som den försäkrade drabbas av i egenskap av privatperson som kan ersättas. Merkostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade. Sjukdom ger inte rätt till ersättning för merkostnader enligt denna punkt Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Om ett olycksfall eller en sjukdom som inträffar under försäkringstiden medför behov av rehabilitering eller särskilda hjälpmedel, lämnas ersättning för skäliga kostnader för sådan rehabilitering och sådana hjälpmedel. Kostnaderna ska ha uppkommit efter den akuta behandlingstiden och ska godkännas i förväg av Bliwa. Med rehabilitering menas sådan vård, behandling, träning och omskolning som kan behövas för att den försäkrade ska återfå bästa möjliga funktionsförmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Behandling som syftar till att upprätthålla funktionsförmåga som förvärvats efter olycksfallet eller sjukdomen (underhållsbehandling) anses inte som rehabilitering enligt denna punkt. Rehabiliteringen ska vara tidsbegränsad för att medföra rätt till ersättning enligt denna punkt. Ersättning lämnas för följande kostnader: Vård och behandling högst 10 gånger, som behandlande läkare har remitterat den försäkrade till. För att Bliwa ska bevilja ersättning krävs att Bliwa får ta del av remissen och godkänna vården/behandlingen innan den påbörjas. Arbetsprövning, arbetsträning och omskolning. Bliwa lämnar dock inte ersättning för kostnader som uppstår på grund av kompetenshöjande utbildning. Hjälpmedel som är avsett att öka den försäkrades rörelseförmåga och minska risken för en eventuell framtida invaliditet. För varje skadefall lämnas ersättning med sammanlagt högst 2 prisbasbelopp. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då rehabiliteringen påbörjades. Ersättning lämnas inte om den försäkrades behov av rehabilitering har uppstått genom olycksfall i arbetet eller skadlig inverkan på grund av arbetet. Bliwa ersätter inte kostnader för att genomföra standardhöjning av hjälpmedel. Ersättning för hjälpmedel lämnas aldrig efter det att Bliwa har betalat ut invaliditetsersättning. Ersättning för rehabilitering utomlands lämnas endast i det fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierar behandlingen Vårdkostnadsersättning Vårdkostnadsersättning kan utbetalas med högst kronor per år. Rätt till vårdkostnadsersättning inträder från och med den första dagen då vårdnadshavaren beviljats vårdbidrag från allmän försäkring för den som är försäkrad i Bliwas barnförsäkring. Rätten till vårdkostnadsersättning kvarstår så länge vårdbidrag betalas ut från allmän försäkring men maximalt i 3 år från vårdbidragets första dag för en och samma skada. Vårdkostnadsersättning lämnas längst till och med utgången av den månad då den försäkrade fyller 18 år. Om beslut om vårdbidrag avser flera försäkrade i samma familj kan vårdkostnadsersättningen aldrig överstiga 100 procent. Det innebär att vårdkostnadsersättning från Bliwas barnförsäkring inte i något fall kan överstiga kronor per år och familj. Om den försäkrade avlider upphör rätten till vårdkostnadsersättning vid utgången av den kalendermånad då dödsfallet inträffade. Vårdkostnadsersättning utbetalas månadsvis i efterskott så snart vårdbidrag från allmän försäkring föreligger och ansökan om ersättning inkommit till Bliwa. Vårdkostnadsersättning betalas i första hand till sådan gruppmedlem som är den försäkrades vårdnadshavare och som är folkbokförd på samma adress som den försäkrade, och i andra hand utbetalas ersättningen till annan vårdnadshavare. 16

18 Om maximalt vårdbidrag utbetalas från allmän försäkring är ersättningen från Bliwas barnförsäkring kronor per år. Om ett reducerat vårdbidrag utbetalas från allmän försäkring minskas vårdkostnadsersättningen från Bliwas barnförsäkring i motsvarande mån. Vårdbidragets storlek kan vara 25, 50, 75 eller 100 procent Kostnader för kristerapi/psykologtjänster Ersättning lämnas för kostnader till följd av behandling hos psykolog samt resekostnader i samband med sådan behandling om den försäkrade har drabbats av ett traumatiskt tillstånd till följd av: en olycksfallsskada eller sjukdom som berättigar till ersättning enligt dessa försäkringsvillkor en nära anhörigs död (med nära anhörig avses make/ maka, registrerad partner, sambo, den försäkrades barn, den försäkrades syskon och den försäkrades föräldrar) rån, hot eller överfall mot den försäkrade. Ersättning för kostnader avseende terapi och psykologtjänster lämnas endast för sådan terapi och sådana psykologtjänster som den försäkrade har behov av till följd av trauman som drabbat den försäkrade som privatperson. Om den försäkrade drabbats av ett traumatiskt tillstånd i tjänsten ersätts inte behandling hos psykolog till följd av en sådan händelse. Försäkringen bekostar högst 10 behandlingstillfällen hos legitimerad psykolog per försäkrad och skada. För att Bliwa ska bevilja ersättning krävs att Bliwa kontaktas för att lämna godkännande till behandlingen före behandlingen påbörjas. Bliwa lämnar endast godkännande till behandling som sker i Sverige. Ersättning lämnas mot originalkvitto. Den försäkrade kan ha rätt till ersättning av resekostnader i samband med behandling, se ovan under punkt Ersättning vid sjukhusvård Om en olycksfallsskada eller sjukdom medför att den försäkrade är inskriven vid sjukhus för behandling i sammanlagt 7 dagar (enstaka dagar eller i följd), lämnas ersättning från första dagen för kostnader som uppkommer i samband med vistelsen på sjukhuset med ett belopp om 180 kronor för varje dag av sjukhusvistelsen, in- och utskrivningsdagar samt permissionsdagar inräknade. Vid sjukdom gäller att behovet av sjukvård första gången ska ha uppkommit efter det att den försäkrade fyllt 1 år. För att uppnå de 7 dagarna enligt föregående stycke kan dagar för vistelse på sjukhus under en sammanhängande period om högst 3 år räknas samman. Regeln tillämpas för en och samma olycksfallsskada eller sjukdom. Ersättning lämnas för högst 300 dagar från första dagen då den försäkrade vistades på sjukhus. 3.8 ersättning vid invaliditet Rätt till ersättning vid invaliditet föreligger om en olycksfallsskada eller en sjukdom har medfört en bestående nedsättning av någon av den försäkrades kroppsfunktioner. Ersättning lämnas också om den försäkrades framtida arbetsförmåga minskats med minst 50 procent till följd av en sådan skada. Bliwa lämnar endast ersättning om sådan nu nämnd invaliditet har konstaterats av en av Bliwa anlitad ojävig läkare. Ersättning betalas ut först när invaliditetsgraden har fastställts definitivt. Vid bedömning av invaliditet görs skillnad mellan medicinsk och ekonomisk invaliditet. Ersättning lämnas aldrig för både medicinsk och ekonomisk invaliditet. Invaliditeten ska kunna fastställas objektivt, se vidare nedan. Invaliditetsersättning lämnas inte om den försäkrade avlider inom 360 dagar från tidpunkten för olycksfallet eller det att sjukdomen har debuterat. Se istället nedan under punkt 3.9. Medicinsk invaliditet är en fysisk eller psykisk funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Som medicinsk invaliditet räknas även vanprydande ärr, förlust av inre organ och förlust av sinnesfunktion. Ekonomisk invaliditet är en bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga till följd av olycksfallsskadan eller sjukdomen. Arbetsförmågan anses vara bestående nedsatt när samtliga möjligheter till yrkesinriktad rehabilitering är uttömda och Försäkringskassan har beviljat sjukersättning med minst 50 procent enligt lagen om allmän försäkring. Se vidare nedan Ersättning vid medicinsk invaliditet Invaliditetsersättning för medicinsk invaliditet lämnas om den försäkrade drabbats av en olycksfallsskada eller sjukdom som har medfört bestående nedsättning av en kroppsfunktion och om tillståndet är stationärt. Ersättning utbetalas dock tidigast 360 dagar från det att olycksfallet har inträffat eller sjukdomen debuterat. För att den försäkrade ska ha rätt till ersättning krävs att sjukdomen har blivit aktuell eller olycksfallsskadan har inträffat under den tid då försäkringen har varit i kraft samt att den inom 3 år har medfört en mätbar invaliditet. En slutlig bedömning av rätten till ersättning ska dock göras först när invaliditetsgraden är definitivt fastställd. Fastställandet kan skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering. Om olycksfallsskadan eller sjukdomen har medfört att den försäkrade fått skador på flera kroppsdelar, så att den försäkrades totala invaliditetsgrad överstiger 100 procent, utbetalar Bliwa ändå alltid högst det försäkringsbelopp som gäller vid fullständig invaliditet. Kan en förlorad kroppsdel ersättas av protes, bestäms 17

19 invaliditetsgraden med beaktande av protesen och dess betydelse för den försäkrades kroppsfunktion. Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av en tabell som fastställts av Bliwa. Ersättningens storlek bestäms och beräknas på grundval av den medicinska invaliditetsgrad som fastställts i enlighet med Bliwas vid utbetalningstillfället gällande tabell för bestämmande av invaliditetsgrad Ersättning vid ekonomisk invaliditet Invaliditetsersättning för ekonomisk invaliditet lämnas om den försäkrade drabbats av en olycksfallsskada eller sjukdom som har medfört bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga (100 procent) och om tillståndet är stationärt. Utbetalning kan tidigast ske när arbetsförmågan har varit nedsatt med minst 50 procent i 2 år och tidigast vid 18 års ålder. För att Bliwa ska lämna ersättning krävs att Försäkringskassan har beviljat aktivitetsersättning enligt lagen om allmän försäkring med minst 50 procent till följd av olycksfallsskadan eller sjukdomen, samt att Bliwa bedömer att arbetsoförmågan är bestående till minst 50 procent. För att den försäkrade ska ha rätt till ersättning att olycksfallsskadan eller sjukdomen har medfört medicinsk invaliditet innan den ekonomiska invaliditeten har inträtt och att så har skett inom 3 år från skadedagen. Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekonomisk invaliditet. Bestämningen av den försäkrades invaliditetsgrad sker med ledning av den förlust av arbetsförmågan som olycksfallsskadan eller sjukdomen har medfört. Detta innebär att det endast är olycksfallets eller sjukdomens del i arbetsoförmågan som ska bedömas och att försäkringen endast ersätter denna del. Om den försäkrade har drabbats av flera skador som omfattas av försäkringen och skadorna har inträffat vid olika tillfällen, måste en av dessa skador ensam medföra bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga för att rätt till ersättning ska finnas. Invaliditetsersättning lämnas med ett belopp som uppgår till den andel av försäkringsbeloppet som svarar mot graden av den aktivitetsersättning som Försäkringskassan har beviljat. Vid halv aktivitetsersättning lämnar därmed Bliwa ersättning med 50 procent av försäkringsbeloppet, vid tre fjärdedels aktivitetsersättning med 75 procent av försäkringsbeloppet och vid hel aktivitetsersättning med 100 procent av försäkringsbeloppet. Om den försäkrade vid olycksfalls- eller sjukdomstillfället uppbar mindre än hel tidsbegränsad aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lagen om allmän försäkring på grund av bestående arbetsoförmåga, lämnas högst så stor ekonomisk invaliditetsersättning som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet eller sjukdomstillfället uppbar hel aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lag om allmän försäkring på grund av bestående hel arbetsoförmåga, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet. Vid olycksfallsskada eller sjukdom som medför ekonomisk invaliditet utbetalas i stället ersättning beräknad efter den medicinska invaliditetsgraden om det leder till högre utbetalning. Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekonomisk invaliditet Värdesäkring och utbetalning av invaliditetsersättning Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller det år då Bliwa betalar ut ersättningen. Slutreglering av skadan görs först när den medicinska eller i förekommande fall den ekonomiska invaliditeten är definitivt fastställd. Dessförinnan kan dock förskott på invaliditetsersättning betalas ut. Förskottet ska svara mot den lägst förväntade invaliditetsgraden. Sådant förskott, uttryckt i kronor, avräknas därefter från den ersättning som betalas ut när invaliditetsgraden är definitivt fastställd. Om den försäkrade avlider innan slutreglering har skett, utbetalas ett belopp som svarar mot den försäkrades medicinska invaliditet såsom den var fastställd före dödsfallet. Utbetalning sker till den försäkrades dödsbo. Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 360 dagar från det att sjukdomen har debuterat eller olycksfallet har inträffat Möjlighet till omprövning av ersättningen om invaliditeten ökar Den försäkrade har rätt att, efter skriftlig begäran hos Bliwa, erhålla omprövning av sin invaliditetsgrad i följande fall: Olycksfallsskadan eller sjukdomen har medfört att den försäkrades kroppsfunktioner har försämrats väsentligt efter det att slutreglering har skett. Den försäkrade har förlorat ytterligare arbetsförmåga efter det att slutreglering har skett. Bliwa gör en omprövning av invaliditetsgraden om den försäkrade skriftligen begärt sådan omprövning och lämnat uppgifter om de omständigheter som enligt ovan kan medföra rätt till omprövning. Den försäkrades väsentligt försämrade kroppsfunktion eller ökade arbetsoförmåga ska kunna fastställas objektivt. Bliwa avgör vilka underlag som krävs för Bliwas bedömning och som den försäkrade ska förse Bliwa med inför bedömningen. Omprövning kan aldrig ske när mer än 10 år förflutit från tidpunkten för olycksfallet eller det att sjukdomen debuterade. 18

20 3.9 ersättning vid dödsfall På grund av olycksfall Om den försäkrade avlider på grund av en olycksfallsskada inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet utbetalas kronor till den försäkrades dödsbo som begravningshjälp. På grund av sjukdom Om den försäkrade avlider till följd av sjukdom utbetalas kronor till den försäkrades dödsbo som begravningshjälp. 4 Begränsningar i Bliwas ansvar 4.1 upplysningsplikt På Bliwas begäran är försäkringstagaren och den försäkrade skyldiga att lämna upplysningar om sådant som kan ha betydelse för frågan om försäkringarna ska meddelas, ändras eller handläggas i övrigt. Försäkringstagaren och den försäkrade ska lämna fullständiga och korrekta svar på de frågor Bliwa kan komma att ställa. Om den försäkrade varit anmäld arbetsoförmögen till Bliwa och därefter återgår i arbete ska detta omgående meddelas till Bliwa. Den försäkrade är också skyldig att omgående meddela Bliwa om ersättning från Försäkringskassan börjar betalas ut, ändras eller upphör. Den försäkrade ska också lämna uppgifter till Bliwa om andra förhållanden som kan påverka rätten till ersättning från försäkringarna. 4.2 följden av oriktiga uppgifter Om försäkringstagaren vid fullgörande av sin upplysningsplikt enligt punkt 4.1 ovan, har förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder kan försäkringsavtalet vara ogiltigt och Bliwa fritt från ansvar för försäkringsfall som inträffar därefter. Bliwa får i ett sådant fall behålla inbetald premie som betalats för förfluten tid. Om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa, lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter som varit av betydelse för Bliwas riskbedömning, kan Bliwas ansvar begränsas till det ansvar som gällt om riktiga och fullständiga uppgifter hade lämnats. Detta kan innebära att Bliwa är fritt från ansvar för ett inträffat försäkringsfall. Om Bliwa får kännedom om att upplysningsplikten åsidosatts på det sätt som anges ovan får Bliwa säga upp försäkringarna för upphörande eller ändring. Uppsägningen görs skriftligen och med 3 månaders uppsägningstid. Om Bliwa skulle ha meddelat försäkring på andra villkor med kännedom om de rätta uppgifterna, har försäkringstagaren rätt till fortsatt försäkring med det försäkringsbelopp som svarar mot den premie och de villkor i övrigt som avtalats. Försäkringstagaren ska i detta fall framställa begäran om fortsatt försäkring före uppsägningstidens utgång. 4.3 försäkringarnas giltighet vid utlandsvistelse Vid vistelse utomlands som inte berörs av begränsningarna nedan i punkt 4.4 Försäkringarna gäller även för arbetsoförmåga och olycksfall som den försäkrade drabbats av vid vistelse utomlands. Vid vistelse utanför Norden gäller dock försäkringarna endast om vistelsen inte har varat mer än 12 månader. Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller liknande. Kostnader som ersätts av separat reseförsäkring, resemomentet i hemförsäkringen eller från annan försäkring ersätts inte av Bliwa. Ersättning lämnas inte heller för läkekostnader eller för behandlingskostnader för tandskador, om kostnaderna har uppstått i utlandet efter tidpunkten för den ursprungligt planerade hemresan. Är den försäkrade eller den försäkrades make/maka, registrerade partner eller sambo: i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller svensk ideell förening i tjänst hos ett utländskt företag som är moder-, dotter- eller systerbolag till ett svenskt företag i tjänst hos en sammanslutning av stater där Sverige är medlem gäller dock försäkringarna för arbetsoförmåga som den försäkrade drabbas av utanför Norden även om vistelsen har varat längre tid än 12 månader. När vistelsen har varat längre tid än 12 månader lämnas dock inte ersättning för kostnader på grund av olycksfall eller sjukdom som inträffar därefter. 4.4 försäkringarnas giltighet vid krigstillstånd och politiska oroligheter Vid krigstillstånd i Sverige Med krigstillstånd i Sverige menas krig eller förhållande för vilket särskild lagstiftning gäller. Försäkringarna gäller inte för olycksfall eller sjukdom som inträffar medan krigstillstånd råder i Sverige och som kan anses bero på krigstillståndet. Vid deltagande i främmande krig eller i politiska oroligheter utanför Sverige Försäkringarna gäller inte för olycksfall eller sjukdom som inträffar då den försäkrade deltar i krig (vilket inte sammanhänger med krigstillstånd i Sverige) eller i politiska oroligheter utanför Sverige. Deltagande i militär fredsbevarande verksamhet i FN:s regi, deltagande i SFOR (avseende före detta Jugoslavien) eller 19