Större inflytande och delaktighet. Slutrapport från försöksverksamheten Fritt val av hjälpmedel

Transkript

1 Större inflytande och delaktighet Slutrapport från försöksverksamheten Fritt val av hjälpmedel

2 Hjälpmedelsinstitutet (HI), 2010 Huvudförfattare: Martina Estreen Medförfattare: Dina Jacobson, Göran Bergquist, Raymond Dahlberg, Johanna Grönkvist, Siv Zethraeus, Anne Hertzberg, Iréne Vasberg, Fotograf/illustratör: Ansvarig projektledare: Martina Estreen Ansvarig informatör: Johanna Grönkvist Formgivare: URN:NBN:se:hi (pdf) Best nr: Publikationen är utgiven endast i elektronisk form och kan hämtas i pdf-format på HI webb-plats, Den kan också beställas i alternativa format från HI.

3 Större inflytande och delaktighet Slutrapport från försöksverksamheten Fritt val av hjälpmedel Våga prova - det fungerar. Brukare i Växjö

4 4

5 Innehåll Förord... 9 Fritt val en bra start behöver utvecklas och kompletteras Fritt val av hjälpmedel Eget ägande Ökad delaktighet Rekvisitionen i behov av anpassning Ersättningsnivån bör ses över regelbundet Servicen måste följas Efterfrågan av informationsportaler och visningsmiljöer Förskrivarrollen behöver utvecklas och tydliggöras Ökat brukarinflytande behövs i hela hjälpmedelsverksamheten Ökade möjligheter till återanvändning Hjälpmedlet och tjänsten en sammanhållen process En lösning passar inte alla Hjälpmedel en del i rehabiliterings- och habiliteringsprocessen Hur ser det ut idag? Dagens ansvarsfördelning för hjälpmedel Sjukvårdshuvudmännens ansvar för hjälpmedel Vårdgivarens skyldigheter Förskrivarens skyldigheter Patientens ställning och tillgång till hjälpmedel Så här går Fritt val av hjälpmedel till Vilka brukare gäller det? Eget ägande Hjälpmedel som har varit möjliga att välja Vad gäller för beviljande av nytt hjälpmedel? Rekvisitionssystemet Service (reparation och underhåll) Prissättningen Information till brukare om Fritt val av hjälpmedel och tillgången till hjälpmedel Förskrivare tyngsta informationskällan rekvisitioner skrevs ut under försöket Olika hjälpmedel har valts Ökat intresse för Fritt val av hjälpmedel

6 Fritt val-väljaren Så säger brukarna Livskvaliteten och användbarheten har ökat Så här fick brukarna information om Fritt val av hjälpmedel Här köptes hjälpmedlet Så har brukarens kostnader för hjälpmedel påverkats Brukare som inte har använt sin rekvisition Förskrivarna Fritt val av hjälpmedel ett bra komplement En växande privatmarknad ökar utbudet och tillgängligheten till hjälpmedel Leverantörerna och Fritt val av hjälpmedel Förändring tar tid Har kostnaderna för hjälpmedel påverkats av att Fritt val av hjälpmedel införs? Juridiska konsekvenser av Fritt val av hjälpmedel Konsekvenser för vårdgivaren Konsekvenser för förskrivaren Konsekvenser för patienten Andra valfrihetssystem Hörselvården i Skåne Vårdval i primärvården Fritt val-lösningar inom hjälpmedelsområdet i några europeiska länder Så har projektet arbetat Projektorganisation Uppstartsfasen Projektledarträffar Information till HIs styrelse Samråd med HIs brukarråd Möten med HIs referensgrupp Fritt val av hjälpmedel och Teknik för Äldre HIs informationsinsatser Försökslandstingen Hur HI, Kronoberg, Stockholm och Sörmland går vidare Hjälpmedelsinstitutets fortsatta arbete med Fritt val av hjälpmedel

7 Kronoberg fortsätter med Fritt val av hjälpmedel Stockholm fortsätter med Fritt val av hjälpmedel Hur Sörmland går vidare med Fritt val av hjälpmedel efter försökstiden Hur ser HIs referensgrupp på Fritt val av hjälpmedel? Brukarrådet Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter FSA Ortopedtekniska branschrådet OTB Swedish Medtech Svenska Audionomföreningen SvAf Svensk Hörsel Bilagor... Bilaga 1 Regeringens riktlinjer... Bilaga 2 Hjälpmedel i Fritt val Kronoberg... Bilaga 3 Hjälpmedel i Fritt val Stockholm... Bilaga 4 Hjälpmedel i Fritt val Sörmland... Bilaga 5 Prissättningen... Bilaga 6 Redovisning av antalet rekvisitioner... Bilaga 7 Utvärdering av Fritt val av hjälpmedel en enkätundersökning bland hjälpmedelsanvändare i landstingen i Kronoberg, Sörmland och Stockholm, IHE... 7

8 8

9 Förord I augusti 2007 fick Hjälpmedelsinstitutet i uppdrag att samordna en försöksverksamhet av Fritt val av hjälpmedel. I maj 2008 startade den praktiska försöksverksamheten i Kronoberg, Stockholm och Sörmland. Försöksverksamheten avslutades den 31 december Denna rapport som är slutredovisningen av regeringsuppdraget Fritt val av hjälpmedel beskriver hur Hjälpmedelsinstitutet och försökslandstingen har arbetat med uppdraget och resultat samt förslag till fortsatta utvecklings- och utredningsinsatser. Carl Leczinsky Direktör Hjälpmedelsinstitutet 9

10 10

11 Fritt val en bra start behöver utvecklas och kompletteras Fritt val av hjälpmedel Fritt val av hjälpmedel är en försöksverksamhet som har pågått i landstingen i Kronoberg, Stockholm och Sörmland Landstingen och kommunerna är skyldiga enligt hälso- och sjukvårdslagen att erbjuda invånarna habilitering, rehabilitering och hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning. Hjälpmedel upphandlas enligt lagen om offentlig handling. Syftet med Fritt val av hjälpmedel är att öka den enskildes valfrihet att själv välja hjälpmedel som bättre överensstämmer med hans eller hennes behov och önskemål. Eget ägande Eget ägande, den lösning som provats i projektet, innebär att brukaren som vanligt först vänder sig till sin förskrivare som gör en behovsbedömning. Om brukaren och förskrivaren kommer överens om Fritt val av hjälpmedel blir brukaren informerad om vad det fria valet innebär och får därefter en rekvisition på anvisat belopp och hjälpmedel. Därefter är det brukaren som inhandlar, äger och ansvarar för hjälpmedlet och konsumentköplagen gäller. I det fall brukaren väljer en dyrare produkt står brukaren själv för merkostnaden. När förskrivare och brukare är överens om Fritt val av hjälpmedel tar förskrivaren ett beslut om egenvård. Förskrivaren har då bedömt att brukaren själv kan köpa ett hjälpmedel som motsvarar det behov som förskrivare och brukare har kommit överens om, samt att brukaren kan hantera hjälpmedlet utan risk för sig själv eller någon annan. Förskrivaren noterar sin bedömning i journalen. Förskrivaren har inte uppföljningsansvar för det specifika hjälpmedlet men ansvarar för att egenvårdsbeslutet planeras, omprövas när förutsättningarna ändras samt regelbundet följs upp om det inte är uppenbart obehövligt. Förskrivaren har fortfarande även ansvar för habiliteringen och rehabiliteringen. Ökad delaktighet Försöksverksamheten med Fritt val av hjälpmedel visar att det går att öppna för ökad valfrihet inom hjälpmedelsområdet inom dagens regelverk. Både Kronoberg och Stockholm har valt att fortsätta med Fritt val av hjälpmedel inom ordinarie verksamhet. Ambitionen under försöksperioden var att prova Fritt val av hjälpmedel så brett som det är juridiskt och praktiskt möjligt. Det har varit möjligt att välja från ett brett urval av hjälpmedel. De tre försöks- 11

12 landstingen Kronoberg, Stockholm och Sörmland har själva beslutat vilka hjälpmedel som ska ingå, vilket har inneburit att vilka hjälpmedel som ingått har skiljt sig åt. Alla tre försökslandstingen startade med enklare hjälpmedel i maj 2008 och har därefter successivt utökat sortimentet. Sammantaget har det varit möjligt att välja från de flesta hjälpmedelsområdena. Under försöksperioden har intresset för Fritt val av hjälpmedel ökat. Fram till den 31 december 2009 skrevs rekvisitioner ut. Det hjälpmedelsområde där det har varit störst intresse är hörselhjälpmedel (närmare hälften av rekvisitionerna). Nästan en lika stor andel har valt något hjälpmedel inom rörelsehinderområdet (43 procent). Inom rörelsehinderområdet är det framförallt rollatorer och hygienhjälpmedel som brukare har valt. Under de sista månaderna har projektet noterat ett ökat intresse för aktivrullstolar. Ser man till det totala antalet förskrivningar inom försökslandstingen utgör Fritt val av hjälpmedel mindre än en procent, men det är stora variationer mellan olika hjälpmedel. Fritt val av hjälpmedel har stärkt brukarinflytandet. I jämförelse med tidigare förskrivningsprocesser av hjälpmedel har delaktigheten i valet av hjälpmedel ökat markant med det fria valet. Brukarna i Fritt val av hjälpmedel är i stort eniga om att Fritt val av hjälpmedel stärker brukarinflytandet och att förskrivare och konsulenter i framtiden får en mer konsultativ och rådgivande roll. Även när det gäller hur nöjd man är med informationen om hur hjälpmedlet fungerar, och om man känner sig trygg i att använda hjälpmedlet och om hjälpmedlet motsvarade förväntningarna får högre omdömen när brukare köpte sitt hjälpmedel via Fritt val av hjälpmedel. Dessutom är fler brukare nöjdare med bemötandet de fick i samband med köpet jämfört med tidigare erfarenheter att få hjälpmedel. Den viktigaste aspekten för brukaren i valet av hjälpmedel är funktionen, vilket har lett till att brukaren anser att användbarheten av hjälpmedlet har ökat. Andra aspekter som är viktiga för brukarna är möjligheten att välja samt att service och underhåll fungerar enkelt och smidigt. Brukarna pekar på att det är viktigt att det finns tydlig information om vad det finns för alternativ av hjälpmedel på marknaden som är så opartisk som möjligt. Vidare efterfrågar de visningslokaler och/eller butiker där de kan se, uppleva och prova hjälpmedel så att det går att ta ställning till vilka val som går att göra. Fritt val av hjälpmedel är en förändringsprocess. Förändring kräver information som har varit en av de stora delarna i Fritt val av hjälpmedel. Dessa processer tar tid och kräver resurser och måste få göra det om önskat resultat ska uppnås. Timingen av information är central, att nå brukaren när han eller hon är i behov av ett hjälpmedel. När brukaren behöver ett hjälpmedel är det viktigt att möta en förskrivare som har god kännedom och positiv attityd till Fritt val av 12

13 hjälpmedel. För att detta ska uppnås måste förskrivaren dessutom känna sig trygg i sin roll. Allt fler förskrivare i försökslandstingen har blivit mer positiva till Fritt val av hjälpmedel och ser det som ett bra komplement för att tillmötesgå brukarnas önskemål när inte landstingets eller kommunens sortiment räcker till. Samtidigt finns det fortfarande oklarheter kring förskrivarens ansvar och hur begreppet egenvård ska tolkas. Detta gör att det finns förskrivare som inte är beredda att erbjuda brukare Fritt val av hjälpmedel. Även för leverantörerna innebär Fritt val av hjälpmedel en förändring. I nuvarande upphandlingssystem ser de flesta leverantörer framförallt landstingen och kommunerna som sina kunder och inte brukarna. Leverantörerna på detaljistnivå har varit mer aktiva och sett Fritt val av hjälpmedel som en möjlighet att nå fler kunder jämfört med leverantörer på grossistnivå. Dock har flera sökt återförsäljare på detaljistnivån. För många mindre företag är det också en möjlighet att vara med i hjälpmedelssammanhang. Leverantörer har på olika sätt konkurrerat om brukarna till exempel genom att anpassa priset på hjälpmedlet till rekvisitionspriset, erbjudit avbetalningsköp, service, väntetider och försäkringar. Under försöksperioden på 20 månader har dessa förändringsprocesser för att stärka brukarinflytandet kommit en bra bit på väg, men för att ytterligare förbättra processerna och göra det möjligt för fler brukare att friare få välja sitt hjälpmedel behövs det utvecklings- och utredningsinsatser inom en rad områden. Det är viktigt att regeringen i ett kommande förslag skapar förutsättningar för ett valfrihetssystem i hela landet som ett komplement till hjälpmedelsverksamheten. Eftersom förutsättningarna i landstingen ser olika ut, både när det gäller hur hjälpmedelsverksamheten är organiserad och tillgången till ställen där man kan köpa hjälpmedel, är det viktigt att det i ett kommande system finns utrymme för lokala variationer. Ur ett brukarperspektiv är det väsentligt att brukare kan erbjudas Fritt val av hjälpmedel i hela landet och inte bara i de landsting som önskar införa Fritt val av hjälpmedel. Projektets bedömning är att Eget ägande för Fritt val av hjälpmedel är möjlig att införa inom ramen för dagens lagstiftning. Det finns dock vissa delar som kan utgöra antingen hinder för dess införande eller begränsa formen för användningen. Rekvisitionen i behov av anpassning Det rekvisitionssystem som enligt regeringens riktlinjer skulle provas bedöms överlag fungera bra. Sörmland redovisar dock att vissa felaktigheter har uppkommit, men bedömer samtidigt att om de hade haft ett mer automatiserat system som man har i Stockholm hade flertalet felaktigheter inte behövt uppstå. Även Kronoberg konstaterar att de behöver bygga upp ett IT-stöd. Både förskrivare och leverantörer 13

14 anser att det system man byggt upp i Stockholm med e-fakturering fungerar bra och är en bra start. Vid en fortsättning av Fritt val av hjälpmedel är det viktigt att bygga upp detta stöd och komma bort från den manuella hanteringen. Även giltighetstiden på rekvisitionen behöver ses över. I Kronoberg och Sörmland har giltighetstiden varit två månader och i Stockholm fyra månader. Stockholms giltighetstid grundar sig på att de som valt hörapparater ska hinna prova ut och köpa apparaten. Giltighetstiden på två månader har i vissa fall varit för kort för att brukaren ska hitta ett försäljningsställe och gärna prova produkten innan köp. Kronoberg och Sörmland rekommenderar en giltighetstid på 3 månader. När det gäller rekvisitioner för hörapparater i Stockholm har rätten till att förskriva hjälpmedel för landstingets medel inte ändrats, vilket medfört att rekvisitionen enbart kan skrivas ut av avtalade leverantörer. Brukare och leverantörer har upplevt det som en onödig omväg som har inneburit en väntetid för brukaren att få sina hörselhjälpmedel. I ett framtida fritt val-system för hörapparater och troligen även andra hörseltekniska produkter måste Fritt val av hjälpmedel ses som en sammanhållen uppgift som innefattar både tjänst och produkt. Även när det gäller andra hjälpmedel kan man behöva se hjälpmedel som inte bara en produkt utan att uppgiften även består av en tjänst. Ersättningsnivån bör ses över regelbundet Syftet med Fritt val av hjälpmedel är som framgått att öka den enskildes valfrihet. Ersättningsnivåerna på rekvisitionerna bör därför inte bestämmas så att det i praktiken blir en besparing för landstinget eller kommunen. Brukarna ska med andra ord inte vara tvungna att lägga till egna medel för att få ett hjälpmedel som motsvarar det i landstingets eller kommunens ordinarie sortiment. Ersättningsnivåerna bör därför regelbundet ses över och utvecklas. Servicen måste följas Försöksperioden har inte varit tillräckligt lång för att se hur de servicekonton som har arbetats fram i Kronoberg och Stockholm fungerar och om brukaren får underhåll och reparationer på sitt hjälpmedel på ett smidigt sätt. För att brukare i större utsträckning ska välja Fritt val av hjälpmedel när det gäller dyrare hjälpmedel som kräver service är det viktigt att servicen fungerar smidigt i sjukvårdshuvudmannens regi eller av leverantören. Servicen behöver därför följas och utvecklas vidare. Efterfrågan av informationsportaler och visningsmiljöer Brukare efterfrågar informationsportaler med tydlig information om vad det finns för alternativ av hjälpmedel på marknaden, prisuppgifter 14

15 och om de är säkra. Tillgången till sådan hjälpmedelsinformation har efterfrågats redan innan Fritt val av hjälpmedel. Informationen bör vara så objektiv som möjligt. Det bör också kompletteras med möjligheten för brukare att kunna betygsätta och kommentera olika hjälpmedel. Utöver att tydlig information behöver utvecklas behöver det kompletteras med tillgången till visningsmiljöer och/eller butiker. Brukarna efterfrågar att få se, uppleva och prova hjälpmedel så att det går att ta ställning till vilka val som går att göra. Om sådana visningslokaler och/eller butiker sker i offentlig regi måste bestämmelserna i kommunallagen beaktas om att försäljning inte får ske i vinstsyfte. Näringsverksamhet får inte heller enligt konkurrenslagen snedvrida konkurrensen. Förskrivarrollen behöver utvecklas och tydliggöras Ur förskrivarens perspektiv är det centralt hur begreppet egenvård ska tolkas, det vill säga om ett beslut om egenvård förutsätter att hela förskrivningsprocessen kan utföras som egenvård. Projektet anser numera att hela eller valda delar av förskrivningsprocessen kan överlåtas som egenvård beroende på vad som är patientsäkert i det enskilda fallet. Det ändrade ställningstagande har gjorts mot bakgrund av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Förskrivarens ansvar behöver dock skyndsamt utredas vidare mot bakgrund av andra bestämmelser och dokument som styr förskrivningsprocessen. Det är ytterst den legitimerade behandlande yrkesutövaren som avgör om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Om den enskilde förskrivaren upplever sitt eget ansvar som otydligt, kan det därför utgöra ett hinder för utvidgning av brukarens fria val. Oron att göra fel eller att brukaren kan skadas sig på olämpliga produkter kan antagligen innebära att förskrivaren inte ens informerar brukaren om Fritt val av hjälpmedel. Förskrivarna är den tyngsta informationskällan till brukarens möjlighet att få Fritt val av hjälpmedel. En utredning om förskrivarens ansvar bör därför kompletteras med olika informations- och utbildningsinsatser till förskrivare. Ökat brukarinflytande behövs i hela hjälpmedelsverksamheten Förutom att tydliggöra och utveckla förskrivarrollen behövs det även ökat samarbete mellan hjälpmedelscentral/motsvarande enhet och förskrivare inom olika enheter. Hjälpmedelskonsulenter behöver finnas tillängliga och agera mer som coacher för förskrivare men också som rådgivare direkt till brukaren. Hjälpmedelscentral/motsvarande enhet måste öppna upp och göra sortiment tydligt och lättillgängligt både för brukare och förskrivare. 15

16 Hur regelverket ser ut och hur sortimentsarbetet och upphandlingarna bedrivs är viktiga redskap som kräver en genomtänkt målsättning. Det måste finnas politisk vilja på alla nivåer om brukarinflytande ska bli verklighet. Vidare är det viktigt att det ordinarie sortimentet håller en god kvalitet, så att de brukare som inte kan eller vill välja Fritt val av hjälpmedel får bra hjälpmedel med god funktionalitet och i överensstämmelse med deras önskemål. För att förbättra arbetet med upphandlingar behöver brukarmedverkan förbättras och utvecklas. Ökade möjligheter till återanvändning Ur vårdgivarens perspektiv är det framförallt själva Eget ägande som kan utgöra ett hinder. Eget ägande har valts mot bakgrund av bestämmelserna i lagen om offentlig upphandling. En effekt av att brukaren själv äger sitt hjälpmedel är att vårdgivaren inte kan återanvända det om brukarens behov av hjälpmedlet upphör. Det medför en risk för att vårdgivaren av ekonomiska skäl begränsar utbudet till enklare och billiga hjälpmedel. Brukare som behöver komplexa hjälpmedel, som ofta också är dyra, skulle därmed uteslutas från valfriheten. Ett eget ägande kan inte villkoras men däremot kan brukaren informeras om och till och med uppmuntras att lämna tillbaka sitt hjälpmedel. Formerna för den praktiska utformningen kan lämpligen ske med förebild från det kommunala bostadsanpassningsområdet. Ett annat alternativ som kan övervägas är om Eget ägande kan kompletteras med någon form av leasing av hjälpmedel utan att det kommer i konflikt med upphandlingsbestämmelserna. Ett alternativ som bör utredas är om lagen om valfrihetssystem, som omfattar tjänster, kan användas som ett alternativ inom hjälpmedelsområdet för att den enskilde ska få större valfrihet till hjälpmedel, oavsett om hon eller han behöver tjänster som är kopplade till hjälpmedlet. Mellan olika typer av hjälpmedel och utifrån den enskildes behov finns det en stor variation om det också behövs tjänster i form av exempelvis utprovning, anpassning och träning. Det kan därför vara svårt att avgöra vad som dominerar i det enskilda fallet, hjälpmedlet eller tjänsten. Hjälpmedlet och tjänsten en sammanhållen process Ett annat hinder är patientens behov av hjälp med utprovning och träning. Har förskrivaren överlåtit hela förskrivningsprocessen till den enskilde måste han eller hon få hjälp av antingen leverantören eller annan vårdgivare. Om leverantören tillhandahåller dessa tjänster måste de också utföras av hälso- och sjukvårdspersonal. Ett annat alternativ som bör utredas vidare är om införandet av lagen om valfrihetssystem kan medföra större valfrihet för den enskilde att välja utförare av exempelvis rehabiliteringstjänster som också innehåller träning och utprovning av hjälpmedel. I och med LOV kan huvudmannen i kravspecifikationen kräva att legitimerad hälso- och sjuk- 16

17 vårdspersonal ska finnas hos leverantörerna så att åtgärderna dokumenteras och återrapporteras till den förskrivare som har ansvaret för habiliterings- eller rehabiliteringsprocessen. Om LOV är en gångbar väg skulle hjälpmedel som ska tränas in, specialanpassas, som kräver installation av fackman och hjälpmedel med behov av återanvändning kunna ingå. En lösning passar inte alla Ambitionen har varit att under försöksperioden prova Fritt val av hjälpmedel så brett som det är juridiskt och praktiskt möjligt för att se om det finns hjälpmedel, verksamheter eller målgrupper som inte passar för att ingå i ett fritt val-system. Även om inte Stockholm har provat Fritt val av hjälpmedel inom lika många områden som Kronoberg och Sörmland så har Stockholm varit det enda av de tre försökslandstingen som provat Fritt val av hörapparater. Detta gör att det i försökslandstingen sammantaget har varit möjligt att välja Fritt val av hjälpmedel inom ett brett område. Kronoberg och Sörmland har undantagit hjälpmedel av olika skäl, till exempel ingångna avtal, gällande regelverk och patientsäkerhet. Av patientsäkerhetsskäl har Eget ägande inte tillämpats för respiratorer och CPAP-er (snarkapparater). De produkterna styrs av olika programvaror som förskrivare och hjälpmedelstekniker behöver kunna läsa och ställa in. Om nya produkter börjar användas kan det innebära att ingen kan kontrollera hjälpmedlets effekt eller justera in det på rätt sätt. Hjälpmedel som kräver specialanpassningar eller då ett hjälpmedel kräver installation av fackman (till exempel taklyftar) har också varit undantagna. Många avancerade hjälpmedel kan inte fungera optimalt utan samverkan mellan flera tekniska lösningar eller behöver kunna läsas av regelbundet av den som ansvarar för vård och behandling. Då är inte egenvård något alternativ. Om Fritt val av hjälpmedel kan genomföras i dialog med behandlare eller förskrivare och det finns ett överrapporteringssystem mellan förskrivare och utförare torde det vara möjligt att även sådana produkter kan ingå ett fritt val-system. Inget av de tre försökslandstingen har haft med ortopedteknisk verksamhet. Det innebär inte att de skulle vara olämpliga att ingå i ett fritt val-system, men hur och i vilken form det skulle ske behöver i så fall utredas närmare. Eget ägande bygger på ett beslut om egenvård som tas av behandlande legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvård. En individuell bedömning av brukarens förmåga är en förutsättning. Beroende på den enskildes erfarenheter och kunskap finns troligen ingen gräns på hur komplext ett hjälpmedel i Eget ägande kan vara. Det gör att såväl enkla som komplexa hjälpmedel kan omfattas av Eget ägande och att 17

18 god vård kan tillförsäkras brukaren. Hjälpmedlets komplexitet i sig är inte avgörande för förskrivarens bedömning. Det är hjälpmedlet i kombination med brukarens förmåga som avgör vilka delar i förskrivningsprocessen som kan omfattas av egenvårdsbeslutet. Vissa komplexa eller dyra hjälpmedel kan erbjudas på samma sätt, i synnerhet om det inte finns incitament för att återta och rekonditionera hjälpmedlet från huvudmannens sida. Brukarens kompetens avgör samt om brukaren vill äga sitt hjälpmedel och kanske betala för ett mervärde som inte ingår enligt vanlig förskrivning. Ju större komplexitet hos hjälpmedlet som kommer i fråga, ju mer stöd och support kan dock brukaren behöva. Eget ägande är en frihet som är viktig att behålla för de brukare som kan och vill utnyttja den, men eftersom Eget ägande inte kan nyttjas av alla och alla bör kunna få möjlighet att välja framöver så behöver Eget ägande kompletteras med någon annan lösning där utprovning, träning och anpassning ingår. Ett alternativ är att komplettera Eget ägande med någon form av leasing av hjälpmedel. Projektet bedömer att införandet av LOV skulle kunna vara en framkomlig väg för en sådan lösning. Då LOV infördes under försöksperioden har denna lösning inte varit möjlig att prova inom ramen för projektet. Ett system inom ramen för LOV skulle inte enbart behöva gälla komplexa hjälpmedel utan även enklare hjälpmedel när inte egenvårdsbeslut kan tas. Exempelvis gjordes under försöksperioden få fria val inom gruppen kommunikations- och kognitionshjälpmedel. Bortsett från att en möjlig anledning kan vara bristande vetskap om att hjälpmedlen finns kan det också bero på att flera av dessa hjälpmedel många gånger kräver omfattande inträning. När det gäller barn eller personer med kognitiva problem blir närstående eller personliga assistenter viktiga i dialogen tillsammans med brukare och förskrivare. Utöver begränsningar kring vilka hjälpmedel som passar att ingå utifrån brukarens kompetens kan en effekt med Eget ägande bli att vårdgivaren av ekonomiska skäl begränsar utbudet av brukarens fria val till enklare och billigare hjälpmedel. Även utifrån detta skäl skulle det vara bra att komplettera Eget ägande med en lösning inom ramen för LOV. Om brukaren dessutom har möjlighet att välja leasing skulle det bli ekonomiskt möjligt för flera brukare att friare kunna välja sitt hjälpmedel. Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att en lösning inte passar alla. Det bör också poängteras att vid val av lösning ska hjälpmedlet inte ses som en fristående produkt utan som medel i habiliterings- och rehabiliteringsprocessen. Det går därför inte att på förhand säga vilka hjälpmedel som passar inom Fritt val av hjälpmedel utan det är viktig att se till helhetsbilden, det vill säga både den enskildes behov och förutsättningar samt hjälpmedlets funktion. 18

19 Regeringsuppdraget Hjälpmedelsinstitutet (HI) fick 2007 i uppdrag av regeringen att under samordna, sprida information och redovisa erfarenheterna av projektet Fritt val av hjälpmedel. I uppdraget har det ingått att samråda med Hjälpmedelsinstitutets brukarråd. Försöksverksamheten har bedrivits i landstingen Kronoberg, Stockholm och Sörmland. I Sörmland och Kronoberg har även vissa av kommunerna ingått. (Bilaga 1) Landstingen har tagit fram och provat idéer om hur ett friare val av hjälpmedel kan gå till i praktiken. Parallellt med försöken har effekterna av arbetet utvärderats och utretts. Avsikten har varit att prova Fritt val av hjälpmedel så brett som det har varit praktiskt och juridiskt möjligt. Vilka produkter och tjänster som har omfattats har förändrats under projekttiden och har sett olika ut i de tre landstingen. I juli 2008 lämnade HI in den första delredovisningen till regeringen ( Den andra delrapporten lämnades till regeringen i slutet på juni 2009 ( ). Den här rapporten är slutredovisningen för Fritt val av hjälpmedel. Hjälpmedel en del i rehabiliterings- och habiliteringsprocessen Hjälpmedel är en del av insatserna inom habilitering och rehabilitering som sjukvårdshuvudmännen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Någon definition av hjälpmedel finns inte i lagen eller dess förarbeten. Målet är att kompensera, förbättra eller vidmakthålla funktion och förmåga samt förebygga framtida förluster av funktion och förmåga. Efter en bedömning av den enskildes behov är sjukvårdshuvudmännen skyldiga att erbjuda hjälpmedel för vård och behandling och i den dagliga livsföringen. Till hjälpmedel för vård och behandling räknas bland annat vissa produkter som kan behövas efter en medicinsk behandlingsinsats eller som kompenserar förlust av en kroppsdel eller en kroppsfunktion. Med hjälpmedel för den dagliga livsföringen, som är huvuddelen, avses hjälpmedel som fordras för att personen själv eller med hjälp av någon annan ska kunna tillgodose grundläggande behov som att äta och klä på sig, förflytta sig, kommunicera med omvärlden, sköta vardagslivets rutiner, gå i skolan och delta i normala fritids- och rekreationsaktivteter. Utanför begreppet hjälpmedel för den dagliga livsföringen faller exempelvis arbetstekniska hjälpmedel, pedagogiska hjälpmedel inom barnomsorgen och skolan samt förbrukningsartiklar. 19

20 Att hjälpmedel definieras utifrån sitt syfte innebär att en produkt som i ett sammanhang är hjälpmedel för daglig livsföring, i ett annat sammanhang kan vara ett arbetstekniskt hjälpmedel och i ytterligare sammanhang en naturlig del i ett hushåll. Hjälpmedel inom hälso- och sjukvården är en integrerad del i den enskildes habilitering och rehabilitering. Som exempel kan nämnas att hjälpmedlet blir integrerat i rehabiliteringen när en rollator används för att träna upp den enskildes gångförmåga. En del av rehabiliteringen är också att använda hjälpmedlet. Mål för den enskildes habilitering och rehabilitering ska dokumenteras i en plan. Hjälpmedel kan vara en åtgärd för att nå målet. De flesta hjälpmedel är samtidigt medicintekniska produkter. Det innebär att tillverkarna har ansvaret att produkter som sätts ut på marknaden uppfyller gällande krav i det medicintekniska regelverket. I lagen (1993:584) om medicintekniska produkter anges definitionen av en medicinteknisk produkt och vilka krav som ställs på en sådan produkt. Lagen kompletteras av bland annat Läkemedelsverkets föreskrifter (LFVS 2003:11) om medicintekniska produkter där det anges att dessa produkter ska vara försedda med CE-märkning när de släpps ut på marknaden. Detta är ett tecken på att produkten är korrekt kontrollerad och att den uppfyller gällande krav. För att minska riskerna för felanvändning krävs att bruksanvisningar och märkningar ska vara på svenska oavsett om produkten används av patienten direkt eller hälso- och sjukvårdspersonal. Hur ser det ut idag? Dagens ansvarsfördelning för hjälpmedel Sjukvårdshuvudmännens ansvar för hjälpmedel Målet för hälso- och sjukvården i Sverige är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av vården ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvårdslagen, förkortad HSL, är den centrala lagen för hälso- och sjukvården, som anger sjukvårdshuvudmännens skyldigheter gentemot sina medborgare. Lagen är en målinriktad ramlag, vilket innebär att den innehåller övergripande mål och ramar för verksamheten främst hos sjukvårdshuvudmännen och är alltså inte detaljerad. Skälen är bland annat att huvudmännen utifrån det kommunala självstyret ska ha en viss frihet att utforma insatserna efter lokala och regionala behov. 20

21 Sjukvårdshuvudmännen är landstingen och kommuner. Landstingen är ansvariga för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstingen. Kommunen har ansvar för hälso- och sjukvården till dem som bor i ett särskilt boende och vistas i dagverksamhet samt, efter överenskommelse med landstinget, för hemsjukvården i kommunen. Huvudmännen ska dessutom erbjuda invånarna habilitering, rehabilitering och hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning. 1 Habilitering, rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska planeras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå. Ansvaret att erbjuda hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning innebär att huvudmännen dels ska tillhandahålla och finansiera hjälpmedel, dels ha en organisation för att informera om, bedöma behov och prova ut hjälpmedel samt organisation för service och underhåll av hjälpmedel. Hjälpmedel som förskrivs inom hälso- och sjukvården är i regel ett lån som återlämnas när patientens behov upphört. Efter rekonditionering kan hjälpmedlet förskrivas till annan patient. Den flexibla lagregleringen medför att fördelningen av ansvaret för att tillhandahålla hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning varierar över landet och även inom landstinget och kommunen. För försökslandstingen innebär detta följande Sörmland har undantagit hjälpmedel med delat kostnadsansvar mellan kommun och landsting. Det handlar om datorer i skolan och undantagen har gjorts för att slippa en besvärlig administrativ hantering. I Stockholm har inte kommunerna varit med och skatteväxlingen är så liten så Fritt val av hjälpmedel har ingen påverkan. Det är inte klarlagt hur hemsjukvården kommer in i detta. I samband med den så kallade Ädelreformen, i början av 1990-talet kommunaliserades hemsjukvården i Kronobergs län. Hjälpmedelsansvaret delades upp mellan kommunerna och landstinget. Förenklat har landstinget ansvar för alla individuella hjälpmedel för barn- och ungdom upp till 18 år samt mer avancerade hjälpmedel även för vuxna. Kommunen ansvarar för övriga hjälpmedel för vuxna. Uppdelningen av hjälpmedelsansvaret medför vissa gråzoner till exempel vid avancerat sittande för vuxna. I exemplet äger landstinget sittanpassningen och kommunen äger rullstolen. Specialanpassningar har varit undantagna i försöket vilket medfört att de gråzoner som finns 1 3 b och 18 b HSL. 21

22 inte fått några konsekvenser för Fritt val av hjälpmedel och Eget ägande. Det är det enskilda landstinget eller kommunen som beslutar vilka produkter som är hjälpmedel och vilka personer eller personalkategorier som har rätt att förskriva hjälpmedel. Landstingen och kommunerna har sina egna policies och regelverk samt eget upphandlat sortiment. Vad som betraktas som hjälpmedel i ett landsting behöver inte göra det i ett annat. Det är inte ovanligt att vissa enklare produkter inte tillhandahålls. Ofta är det hjälpmedel som används för av- och påklädning, hygien samt för att laga mat, äta och dricka. Hjälpmedel som faller utanför hälso- och sjukvårdens ansvar ingår i patientens egenansvar, det vill säga han eller hon är hänvisade till att själv köpa produkten. Om försäljning sker i offentlig regi, exempelvis på en hjälpmedelscentral, måste bestämmelserna i kommunallagen (1991:900) och konkurrenslagen (2008:579) beaktas. Enligt 2 kap. 7 kommunallagen får försäljning inte drivas med vinstsyfte. Av 3 kap 27 konkurrenslagen framgår att kommuner och landsting inte får bedriva näringsverksamhet som snedvrider konkurrensen. Vårdgivarens skyldigheter Landstingens och kommunernas befogenheter och uppgifter inom vårdoch omsorgsområdet kan genom uttryckligt lagstöd överlåtas mellan de två huvudmännen. Ett landsting eller en kommun får även sluta avtal med någon annan om att utföra hela eller delar av uppgifterna enligt HSL. För myndighetsutövning finns särskilda regler. Ingen av de uppgifter som ingår i Fritt val av hjälpmedel är dock att betrakta som myndighetsövning. Möjligheten att sluta avtal med annan kan ske med stöd av lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, förkortas LOU, eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortas LOV. Oavsett om uppgifterna överlåtits på annan, har dock sjukvårdshuvudmännen kvar sitt huvudansvar för att exempelvis garantera god vård och erbjuda hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning. Vårdgivare är fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Vårdgivaren kan vara offentlig eller privat. Offentlig vårdgivare är statlig myndighet, landsting och kommun. Privat vårdgivare är antingen juridisk person, exempelvis bolag eller förening, eller en fysisk person i form av en enskild näringsidkare. En offentlig vårdgivare måste beakta bestämmelserna i LOU som anger en skyldighet för myndigheter och andra offentliga organ att i vissa fall genomföra en så kallad offentlig upphandling vid köp av varor och tjänster. Med offentlig upphandling avses ett strikt reglerat förfarande som syftar till att säkerställa bland annat objektivitet och öppenhet att välja leverantörer. Upphandlingslagstiftningen har stor betydelse för dagens hjälpmedelsförsörjning eftersom kommuner och landsting måste upphandla hjälpmedel. LOU har emellertid inte 22

23 företräde framför HSLs bestämmelser om skyldigheter för huvudmännen att tillgodose patientens behov av exempelvis rehabilitering och hjälpmedel. Det innebär att en patient som inte kan få sitt behov av hjälpmedel tillgodosett inom det upphandlade hjälpmedelssortimentet kan få hjälpmedel direktupphandlat enligt 15 kap. 3 LOU. Direktupphandling får användas om kontraktets värde är lågt eller om det finns synnerliga skäl. Varje upphandlande myndighet eller enhet fattar själv beslut om riktlinjer för vad som är lågt värde. Vad som anses utgöra lågt värde kan dock bli föremål för domstolsprövning och bestäms således ytterst genom rättspraxis. Synnerliga skäl innebär att direktupphandling endast får utnyttjas i undantagsfall. Direktupphandling är inte avsett att användas mer än i enstaka fall under ett år. Vårdgivarna förutsätts alltså tillgodose behoven av hjälpmedel genom sina upphandlande ramavtal. Direktupphandling kan exempelvis inte bli aktuell enbart för att patienten inte är nöjd med hjälpmedlets färg och form utan det krävs speciella tekniska skäl som inte kan tillgodoses inom befintligt sortiment. Projektets bedömning är att användningen av direktupphandlande hjälpmedel varierar över landet. I detta sammanhang kan nämnas att regeringen i lagrådsremissen Nya rättsmedel m.m. på upphandlingsområdet har föreslagit att det införs ogiltigförklaring och sanktionsavgift vid bland annat otillåten direktupphandling. När det gäller upphandling av tjänster finns det numera ett alternativ till LOU genom införandet av LOV. Lagen underlättar för kommuner och landsting att ge den enskilde en möjlighet att välja utförare inom äldreomsorgen, inom stödverksamhet för personer med funktionsnedsättning samt inom hälso- och sjukvården. Kommunen eller landstinget ställer kraven på utförarna och är också huvudman för verksamheten. Den enskilde har rätt att välja den leverantör som utför tjänsten och som den upphandlande myndigheten har godkänt och tecknat kontrakt med. LOV omfattar sådana tjänster inom hälsovård och socialtjänst, som är upptagna som B-tjänster i kategori 25 i bilaga 3 till LOU men med undantag för tjänster inom barn- och ungdomsomsorg. Exempel på tjänster som omfattas (CPV-koder) är hälso- och sjukvårdstjänster, ortopediska tjänster, paramedicinska tjänster, rehabiliteringstjänster och kommunal hälso- och sjukvård. Vårdgivaren beslutar om hur hälso- och sjukvården ska vara organiserad och vilka verksamheter som ska hållas samman i verksamhetsområden av en verksamhetschef. Ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektiviteten. Vårdgivaren ansvarar också ytterst för att verksamheten uppfyller dels de allmänna kraven som finns i lagstiftningen inom hälso- och sjukvårdens område, dels de specifika kraven som hänger samman med användning och hantering av medicintekniska produkter. 23

24 De allmänna kraven framgår av HSL och innebär att vårdgivaren bland annat ansvarar för att den hälso- och sjukvård som erbjuds uppfyller erforderliga krav på kvalitet och säkerhet. Kvaliteten inom verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. När det gäller kvalitet ska vårdgivaren även beakta Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, ska vårdgivaren ge direktiv och säkerställa att verksamhetens ledningssystem innehåller rutiner för bedömning, samråd och planering i samband med egenvård enligt föreskrifterna. Av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården framgår att vårdgivaren har ansvaret för att det finns rutiner för användning och hantering av medicintekniska produkter samt lokala instruktioner avseende olyckor och tillbud. Enligt föreskrifterna ska vårdgivaren ge direktiv och säkerställa att det i ledningssystem finns rutiner för bland annat hur varje verksamhet ska organiseras för att möjliggöra en säker användning av medicintekniska produkter. Vårdgivaren kan överlåta ansvaret för detta till en eller flera verksamhetschefer. Verksamhetscheferna ska, efter uppdrag, ansvara för att 1. endast säkra och medicinskt ändamålsenliga produkter och, till dessa, anslutna informationssystem används på patienter, 2. endast säkra och medicintekniska ändamålsenliga produkter förskrivs, utlämnas respektive tillförs till patienter, 3. de medicintekniska produkterna och de, till dessa, anslutna informationssystemen är kontrollerade och korrekt installerade innan de används på patienter, 4. information från tillverkare och myndigheter om de medicintekniska produkterna finns tillgängliga för hälso- och sjukvårdspersonalen och annan berörd personal, 5. rutinerna inom ramen för ledningssystemet finns tillgängliga för hälso- och sjukvårdspersonalen samt för annan berörd personal, och 6. medicintekniska produkter som har förskrivits, utlämnats eller tillförts till patienter kan spåras. Förskrivarens skyldigheter Som tidigare framgått är hjälpmedel en del av hälso- och sjukvårdens samlade habiliterings- och rehabiliteringsansvar. Förskrivning av 24

25 hjälpmedel är därför en hälso- och sjukvårdsuppgift som i regel fullgörs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, även om det finns vissa undantag. Exempel på yrkesgrupper som är förskrivare är arbetsterapeuter, audionomer, sjukgymnaster, logopeder och ortopedingenjörer. Legitimerad personal har formell kompetens för arbetsuppgiften men det är vårdgivaren (verksamhetschefen) som avgör vem som faktiskt får förskriva. Legitimerades skyldigheter framgår av en mängd lagar från riksdagen, förordningar från regeringen samt föreskrifter och allmänna råd från myndigheter. I det följande beskrivs översiktligt dels allmänna skyldigheter som legitimerade har inom sin yrkesutövning och dels specifika skyldigheter som berör förskrivning av hjälpmedel (medicintekniska produkter). De allmänna skyldigheterna framgår av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortas LYHS. Av lagen framgår bland annat att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Patienten ska vidare ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den istället lämnas till en närstående till patienten. Förutsättning är dock att det inte finns sekretesshinder. När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som bär ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Denna bestämmelse kan omfatta exempelvis val av rehabiliteringsinsatser men inte val av hjälpmedel. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. En arbetsuppgift får överlåtas till någon annan endast när det är förenligt med kravet på god och säker vård. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska rapportera till vårdgivare om patienten drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Bestämmelserna i LYHS omfattar hälso- och sjukvårdspersonal inom såväl offentlig som enskild hälsooch sjukvård. Andra viktiga lagar som kort kan nämnas är patientdatalagen (2008:355) och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). I patientdatalagen anges att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska föra patientjournal vid vård av patienter inom hälso- och sjuk- 25

26 vårdens område. Skyldigheten omfattar legitimerade inom såväl offentlig som enskild hälso- och sjukvård. Enligt bestämmelser i offentlighets- och sekretesslagen är sekretess huvudregeln inom offentlig hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonal inom enskild verksamhet omfattas av sekretess och tystnadsplikt enligt bestämmelser i LYHS. Vid förskrivning av hjälpmedel ska förskrivaren dessutom beakta Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Av föreskrifterna framgår att den som förskriver, utlämnar eller tillför en medicinteknisk produkt till en patient ska identifiera dennes behov och ansvarar för att produkten motsvarar behoven. I denna uppgift ingår att 1. prova ut och anpassa produkten till patienten, 2. samordna produkten med eventuellt tidigare till patienten förskrivna, utlämnade eller tillförda produkter, 3. bedöma behovet av anpassning av patientens hemmiljö för att produkterna ska kunna fungera tillsammans på ett säkert sätt, 4. ansvara för att säkerhetsåtgärder vidtas för anpassning av hemmiljön, om det behövs, 5. informera användaren om hur produkten ska användas och de åtgärder som ska vidtas i enlighet med tillverkarens säkerhetsföreskrifter, 6. instruera och träna användaren, 7. se till att produkten registreras i vårdgivarens system för underhåll, och 8. följa upp och utvärdera förskrivningen, utlämnandet eller tillförandet till patienten fram till dess att behovet upphört eller ansvaret för patienten har tagits över av någon annan. Det bör noteras att föreskrifterna inte uttryckligen anger att de olika åtgärderna ska göras i samråd med patienten och att han eller hon har rätt till exempelvis inflytande vid val av produkt. Patientens rätt till inflytande framgår dock av förskrivarens allmänna skyldigheter i LYHS. De allmänna skyldigheterna i lagstiftningen samt de specifika kraven i Socialstyrelsens föreskrifter kompletteras av en skrift från Hjälpmedelsinstitutet som heter Förskrivningsprocessen. Skriften har ingen formell status, men har i praktiken stor betydelse för förskrivare i form av vägledning och tolkningar av regelverket. Tolkningarna har 26

27 bland annat skett i samråd med tjänstemän på Socialstyrelsen. Processen att förskriva hjälpmedel betraktas i vägledningen som en huvudprocess som består av följande faser: Bedöma behov av insatser Prova ut, anpassa och välja specifik produkt Specialanpassa initiera och utfärda anvisningar vid behov Instruera, träna och informera Följa upp och utvärdera funktion och nytta En hälso- och sjukvårdspersonal kan ha ansvar för alla faser i huvudprocessen. Det är också möjligt att flera hälso- och sjukvårdspersonal med olika kompetenser hos en eller flera vårdgivare kan ansvara för olika delar i huvudprocessen. En förskrivare ansvarar för att alla faserna i förskrivningsprocessen genomförs. Vem som är förskrivare ändras inte om vårdansvaret för patienten övergår till en annan vårdgivare. Ansvaret för de följande faserna i förskrivningsprocessen övergår dock till den som övertagit vården, under förutsättning att överrapportering skett. Om inte överrapportering eller överlämnande av vården sker kvarstår ansvaret för de kommande faserna i förskrivningsprocessen hos förskrivaren. Av skriften framgår vidare bland annat att valet av lämplig specifik produkt så långt som det är möjligt ska göras i samråd med patienten. Patienten ska få en bred och allsidig information om de produkter och andra lösningar som är möjliga. Patientens medbestämmande begränsas dock till de insatser eller hjälpmedel som vårdgivaren tillhandahåller och de ramar som är fastställda för verksamheten. Om patientens behov är angeläget men inte kan tillgodoses inom det upphandlade sortimentet bör ärendet föras vidare till behörig befattningshavare. Det finns dock också meningar i skriften som i ett uttaget sammanhang kan uppfattas som att förskrivningsprocessen är en process där patienten har mycket lite att säga till om. Exempel på en sådan mening är följande förskrivaren är den hälso- och sjukvårdspersonal som mot bakgrund av genomförd behovsbedömning, till en namngiven patient, väljer lämplig specifik produkt, exempelvis exakt modell av hörapparat, rullstol eller tidshjälpmedel. I valet av lämplig specifik produkt ingår att prova ut, anpassa och välja hjälpmedel. 2 2 Jämför s 20 i Förskrivningsprocessen (HI 2007). 27

28 Ovanstående skyldigheter i lag och föreskrifter gäller när den legitimerade förskrivaren arbetar inom hälso- och sjukvårdens område. I vissa fall kan en legitimerad yrkesutövare bedöma att en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård av patienten själv eller någon annan. Sådan egenvård räknas inte som hälso- och sjukvård och omfattas därmed inte av hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Däremot är hälso- och sjukvårdens bedömning, planering och uppföljning att betrakta som hälso- och sjukvård. Förutsättningar för sådana beslut om egenvård framgår av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. I detta sammanhang kan också nämnas att hälso- och sjukvårdspersonal som uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör sina skyldigheter under vissa omständigheter kan få disciplinpåföljd i form av erinran eller varning. Andra påföljder som kan komma i fråga är exempelvis prövotid och återkallelse av legitimation. Socialstyrelsen har tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal, men det är Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) som prövar frågor om disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation. Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl för exempelvis disciplinpåföljd ska styrelsen anmäla detta till HSAN. Även patienter eller i vissa fall närstående kan anmäla hälso- och sjukvårdspersonal till HSAN. Regeringen har i lagrådsremissen Patientsäkerhet och tillsyn föreslagit ändringar i dagens system, som bland annat innebär att nuvarande disciplinpåföljder varning och erinran ersätts av en utökad möjlighet för Socialstyrelsen att rikta kritik mot såväl vårdgivare som enskild yrkespersonal. Det föreslås också bli lättare för patienter att anmäla vårdskador. Patientens ställning och tillgång till hjälpmedel Patientens ställning inom hälso- och sjukvården påverkas av ett stort antal bestämmelser i flera lagar och andra författningar. En person med funktionsnedsättning som behöver habilitering, rehabilitering och hjälpmedel i sin dagliga livsföring har inte någon uttrycklig rätt till detta i den meningen att insatserna eller hjälpmedel är juridiskt framtvingbara. Istället har som framgått sjukvårdshuvudmännen och hälso- och sjukvårdspersonalen vissa skyldigheter enligt HSL och LYHS. Enligt HSL ska habilitering, rehabilitering och tillhandahållande av hjälpmedel planeras i samverkan med den enskilde. Av LYHS framgår att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras tillsammans med den enskilde. Den enskilde kan under vissa omständigheter klaga på insatserna i efterhand genom att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal till Socialstyrelsen eller HSAN. Förutsättning för prövning i HSAN är att insatserna har haft betydelse för säkerheten i vården. Den enskilde kan alltså inte få prövat om han eller hon är missnöjd med valet av hjälpmedel. 28