Den svenska supen i det nya Europa

Transkript

1 Den svenska supen i det nya Europa

2

3 Den svenska supen i det nya Europa Nya villkor för alkoholprevention: en kunskapsöversikt Red. Sven Andréasson

4 Statens folkhälsoinstitut Rapportnr 2002:11 ISSN X ISBN Omslag Pangea Design AB Omslagsbild Sjöberg Bildbyrå Inlaga grafisk form Majbritt Hagdahl Tryckt hos Grafiska Punkten, Växjö 2002 Distribution

5 INNEHÅLL Innehåll Förord 7 Sven Andréasson Inledning 9 Håkan Leifman Konsumtionsvanor och alkoholproblem 29 Bo Söderpalm Biologiska markörer för alkoholberoende och deras eventuella preventiva värde 65 Britt af Klinteberg Tidiga problembeteenden 95 Laura Ferrer-Wreder, Nikolaus Koutakis & Håkan Stattin Alkoholprevention i familjen 111 Sven Bremberg Kan skolan minska ungdomars bruk av alkohol? 137 Preben Bendtsen Sekundärprevention i hälso- och sjukvården 159 Leif Öjesjö Alkoholproblem och arbetsliv 179 5

6 INNEHÅLL Philip Lalander & Bengt Svensson Ungdomar, normer och kultur 189 Gunilla Jarlbro Information och opinionsbildning 211 Stig Larsson & Martin Stafström Klass- och etnicitetsperspektiv 235 Eva Wallin Lokalt folkhälsoarbete 249 Sven Andréasson Policy för prevention 265 Sven Andréasson Sammanfattning: Från ord till handling 283 Författarpresentationer 297 Fotografer och tecknare 301 6

7 FÖRORD Förord Högkonsumtion och riskbruk av alkohol är ett mycket stort folkhälsoproblem. Alkoholens betydelse för den samlade folkhälsan är svår att överskatta. Den humanitära och ekonomiska samhällskostnaden är enorm. Det årliga antalet alkoholrelaterade dödsfall är omkring per år och drabbar i mycket hög grad yngre och medelålders personer. Det dör mellan 15 och 20 gånger så många personer av alkohol som av narkotika. Vårdkostnaderna är mycket stor. Man kan räkna med att mellan 5 och 7 % av alla vårddagar på sjukhus kan relateras till alkohol. Det finns ett massivt forskningsstöd för att det existerar ett starkt samband mellan den totala alkoholkonsumtionen och mängden alkoholskador. En rad data som stöder detta samband redovisas i boken. I motsats till vad som ofta hävdas i debatten är det storkonsumenterna av alkohol och de socialt utsatta missbrukarna som påverkas mest av förändringar i alkoholens tillgänglighet. Det finns därför stor anledning att se med oro på den ökning som för närvarande sker av alkoholkonsumtionen på grund av skattesänkningar, förändrade införselregler och utbyggnad av försäljningsorganisationen. Inslaget av berusningsdrickande i det svenska dryckesmönstret är stort och visar ingen minskande tendens. Som ett svar på den oroande utvecklingen har regeringen tillsatt en särskild alkoholkommitté som också tilldelats ekonomiska resurser för att stödja förebyggande arbete, i första hand på kommunal nivå. En inriktning i kommitténs arbete är att försöka påverka dryckesmönster som bedöms vara särskilt skadliga, exempelvis alkohol i samband med trafik, vid graviditet, på arbetet eller under ungdomsperioden. Satsningen på ett utbyggt förebyggande arbete ställer krav på utbildning och på en användbar och väldokumenterad kunskapssammanställning när det gäller alkoholprevention. Denna bok fyller i mycket hög grad detta syfte. Boken beskriver såväl alkoholkonsumtionens ut- 7

8 FÖRORD veckling som grundläggande biologiska orsaksmekanismer. Det förebyggande arbetet beskrivs ur en rad aspekter och i relation till olika arenor och målgrupper. En stark betoning läggs på nödvändigheten av en genomtänkt policy och strategi för det lokala förebyggande arbetet. Gunnar Ågren Generaldirektör Statens folkhälsoinstitut 8

9 INLEDNING Inledning Sven Andréasson HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Bokens röda tråd: risk- och skyddsfaktorer på individnivå, gruppnivå och samhällsnivå Viktiga teorier för alkoholprevention introduceras Framgångsrik prevention kräver samverkan mellan teori och praktik Förändrad alkoholpolitik ställer nya krav på prevention Bokens innehåll i sammanfattning Syftet med denna bok är dubbelt: dels är avsikten att presentera en aktuell kunskapsöversikt över preventionslitteraturen på alkoholområdet, dels att erbjuda människor som är praktiskt verksamma en vägledning för effektiv prevention. Målgruppen för boken är i första hand beslutsfattare och tjänstemän inom kommuner, landsting och organisationer, men också preventionspraktiker, exempelvis hälsoplanerare och ungdomsledare, studerande samt massmedia. Nästan alla tycker att prevention är en god idé. Det är bättre att förebygga oönskade händelser än att behöva ta itu med dem när de inträffat. Stödet för prevention bygger i stor utsträckning på intuitivt rimliga resonemang av detta slag. Men vid en närmare betraktelse, och i en värld där man måste prioritera mellan konkurrerande behov, framstår en satsning på prevention som vettig endast om prevention verkligen kan förebygga oönskade händelser. Så huvudfrågan är: Fungerar prevention? Vidare så måste en satsning på prevention leda till en betydande minskning av oönskade händelser för att det ska framstå som en bättre investering än en investering i, låt oss säga, behandling. Detta kräver en kostnad nytta-analys. Exempel på frågor som behöver besvaras är 9

10 SVEN ANDRÉASSON Till vilken kostnad kan alkoholdebuten skjutas upp ett år för en tonåring? och Kommer en sådan satsning på ett preventionsprogram att leda till större nytta för samhället än om samma mängd pengar satsades på ett behandlingsprogram? Nästa fråga blir då: Är prevention effektivt?, där effektivitet är relationen mellan satsade resurser och önskade resultat. Mycket av de kunskaper som krävs för att besvara våra två frågor saknas fortfarande. Med ledning av den forskning som finns redovisad i litteraturen skulle svaret på den första frågan bli Ibland. Bara vissa former av prevention har blivit föremål för vetenskapliga studier, merparten av den preventionsaktivitet som pågår har det inte. Vad detta betyder är att en hel del av de satsningar som görs för att förebygga alkoholproblem görs i blindo, utan någon riktig vetskap om vilka effekter som kan förväntas. Vad gäller frågan om effektivitet så vet vi ännu mindre. Vårt preliminära svar skulle även här bli Ibland, baserat på studier om sekundär prevention av alkoholproblem i sjukvården (se SBU-rapporten om behandling av alkohol- och narkotikaproblem, publicerad i september 2001) och samhällsbaserade program för att reducera skador (se exempelvis Harold Holder och medarbetares rapport från Kalifornien 2000). Den goda nyheten är dock att vissa preventionsprogram fungerar. Det finns nu också en växande vetenskap som kan upplysa oss om vilka beståndsdelar som är de viktigaste i de framgångsrika programmen. I denna bok kommer ett dussintal av landets mest framstående preventionsforskare på alkoholområdet att beskriva dessa. 10 Preventionsvetenskap Prevention av alkoholproblem som vetenskapsområde är fortfarande ungt. Ingående komponenter i denna vetenskap är folkhälsovetenskap, utvecklingspsykologi, psykopatologi och psykiatrisk epidemiologi, kriminologi, pedagogik och sociologi. Syftet med prevention är att förebygga eller begränsa problem. Bäst sker detta genom att eliminera eller reducera orsakerna till problemen. Prevention genomförs definitionsmässigt innan problem uppstår. Detta innebär att preventionsvetenskap sysslar med systematiska studier av de förhållanden eller faktorer som ger upphov till problem eller som kan begränsa problem. Sådana faktorer kallas riskfaktorer respektive skyddsfaktorer. Effektiv prevention av alkoholproblem kräver en

11 INLEDNING teoretisk bas för att vägleda beslut om var, när och hur insatser ska genomföras. För att kunna förebygga måste vi känna till vilka förhållanden och faktorer som ligger bakom de problem vi vill förebygga och hur de kan förändras. Preventionsteorier Vilka riskfaktorer kan man komma åt med olika preventionsprogram? Och på vilket sätt sker detta? Svaren på sådana frågor utgör preventionsteorier. Preventionsteorier utnyttjar bärande koncept från en mångfald olika teorier och modeller för hälsobeteenden och hur dessa kan påverkas. Området befinner sig i ett tidigt utvecklingsskede. Inom mer avancerade discipliner integreras lagar från en rad olika teorier. Inom de mindre utvecklade disciplinerna till vilka preventionsvetenskapen hör begränsas teorierna i huvudsak till att ange de avgörande determinanterna bakom de fenomen som studeras. De viktigaste teorierna för alkoholprevention är hälsouppfattningsmodellen (the health belief model), teorin om övervägt handlande (theory of reasoned action), den sociala inlärningsteorin, egenkompetensteorin (self-efficacy theory), samhällsorganisation (community organisation) och innovationsspridning (diffusion of innovation). The health belief model beskrevs ursprungligen av den amerikanske socialpsykologen Hochbaum I denna antas hälsobeteenden vara styrda av de bedömningar som individer gör av sin risk att drabbas av hälsoproblem, hälsoproblemens svårighetsgrad, fördelar respektive nackdelar av att agera förebyggande och graden av tilltro till den egna förmågan att genomföra en förändring. Theory of reasoned action. I denna teori, först beskriven av Fishbein 1967, hävdas att den viktigaste faktorn bakom ett beteende är individens avsikt med beteendet. Denna avsikt i sin tur styrs av två faktorer: dels attityden till beteendet, dels den subjektiva normen. Attityden till beteendet avgörs av tilltron till att beteendet leder till vissa effekter och en värdering av dessa effekter. Den subjektiva normen styrs av hur man tror att viktiga personer i ens omgivning uppfattar ett visst beteende och den betydelse man tillmäter dessa personers uppfattning. 11

12 SVEN ANDRÉASSON Social inlärningsteori eller social kognitiv teori som den mer korrekta benämningen är, utvecklades gradvis från klassisk inlärningspsykologi baserad på teorier om operant förstärkning till en teori utformad av Albert Bandura om att människor tillägnar sig nya beteenden genom att observera och imitera andra människor. Efter hand byggde Bandura på denna teori med begreppet self-efficacy (egenkompetens eller tilltro till den egna förmågan). Med community organization-teorin vidgas det teoretiska perspektivet till samhällsnivån. Syftet med community organization, enligt en av dess första upphovsmän, Murray Ross, är att stödja samhällsgrupper att identifiera gemensamma mål, mobilisera resurser, och att utveckla metoder för uppnå dessa mål (Ross 1955). Centrala begrepp i denna teori är aktivt deltagande från alla berörda, att alla berörda ges verktyg för att uppnå kontroll över sin situation (empowerment), och att en kritisk medvetenhet skapas för att se samband mellan underliggande orsaker och planerad handling. 12 I teorin om innovationsspridning diskuteras ett problem som flertalet praktiker inom preventionsområdet ständigt kämpar med: hur får man goda metoder som utvecklats i projektform att permanentas och spridas? Fem stadier beskrivs: 1) metodutveckling; 2) disseminering, dvs. överförande från utvecklingsenheten till samhället/praktikerna som ska använda metoden; för detta används olika kommunikationskanaler, såväl massmedia som mer informell tvåvägskommunikation; 3) upptag av samhället/praktikerna; för detta krävs en analys av mottagarnas behov, attityder och värdering av den nya metoden, hinder för genomförandet måste identifieras och hur dessa hinder kan överkommas; 4) implementering, dvs. det initiala försöket att tillämpa metoden i praktiken; för detta krävs en bedömning av mottagarnas färdigheter och tilltro till den egna förmågan; 5) permanentning; metoden används i det reguljära arbetet. I sitt klassiska arbete om innovationsspridning diskuterar Rogers också de faktorer som avgör en innovations spridning. Hit hör mottagarens värdering av om den metoden är bättre än den redan existerande; om innovationen passar in i mottagarens kultur och organisation; om metoden är enkel att använda; om metoden kan implementeras snabbt; om metoden medför risker för mottagaren; om metoden kräver extra stort engagemang; om metoden kan anpassas med tiden.

13 INLEDNING Risk- och skyddsfaktorer Det går sällan att identifiera en enstaka orsak till alkoholproblem. Tvärtom är dessa nästan alltid multifaktoriella. Den amerikanske alkoholforskaren Hawkins har föreslagit en indelning av risk- och skyddsfaktorer i tre grupper: individuella faktorer, sociala nätverksfaktorer inkluderande familj och skola, samt samhällsfaktorer. Till de individuella faktorerna hör biologiska och psykologiska faktorer som genetik, det centrala nervsystemets funktionssätt, tidiga utagerande beteenden, sensationssökande personlighet och tilltro till den egna förmågan att lösa problem. Till de sociala nätverksfaktorerna hör förhållanden i den närmaste sociala omgivningen som familjestruktur och familjestöd, föräldrars förmåga att fostra barn, tillgång till alkohol i hemmet, kamratrelationer, skolmiljö, studieresultat och tillgång till socialt utvecklande fritidsaktiviteter. Till samhällsfaktorerna hör lokala och nationella regler och lagar som styr tillgängligheten till alkohol, t.ex. genom åldersgränser, alkoholbeskattning, tillståndsgivning för alkoholservering på restauranger och promillegränser i trafiken, som styr tillsynen av dessa regler och sanktionerna när de inte följs. Hit hör också försök att på samhällsnivå påverka de normer som styr människors syn på alkohol och alkoholproblem. I de flesta fallen är risk- och skyddsfaktorer varandras motsatser, dvs. motsatsen till en riskfaktor är en skyddsfaktor. Exempelvis är en konfliktfylld hemmiljö en riskfaktor för alkoholproblem, medan en stödjande hemmiljö är en skyddsfaktor. Flertalet risk- och skyddsfaktorer kan placeras på ett kontinuum, där den ena polen beskriver maximal risk och motpolen maximalt skydd. Hemmiljö kan således i en del fall vara en uttalad riskfaktor, i andra fall en måttlig riskfaktor och i vissa fall en uttalad skyddsfaktor. I den traditionella uppdelningen mellan hälsofrämjande arbete och sjukdomsförebyggande arbete har det hälsofrämjande arbetet främst inriktats på att stärka skyddsfaktorer, medan det förebyggande arbetet inriktats på att undanröja riskfaktorer. I praktiken krävs båda dessa arbetssätt. I översikter om risk- och skyddsfaktorer framhålls att dessa varit desamma över flera decennier trots stora samhällsförändringar, förändrade normer och förekomst av olika alkoholproblem. Risk- och skyddsfaktorer från mycket disparata områden, alltifrån genetik till samhällsorganisation, ger i kombination stora ökningar respektive Med ökad känsla av samhörighet minskar risken för psykosocial felutveckling på alla områden 13

14 SVEN ANDRÉASSON TABELL 1. Exempel på risk- och skyddsfaktorer Individ Familj Skola Samhälle Biologiska/genetiska faktorer Tidiga problembeteenden Positiva attityder till alkohol och droger Vänner som missbrukar Alienation och avståndstagande Samhörighet med familjen Regler och tillsyn Missbruk i familjen/ alkoholpositiva attityder Brist på ledarskap i familjen Familjekonflikter Samhörighet med skolan Antisocialt beteende Akademiska misslyckanden Tillgänglighet till alkohol och droger Media Uttalad fattigdom Svaga band till grannskapet/lokalsamhället 14 minskningar i problemnivåer. Ett tydligt dos respons-förhållande föreligger. Ett ökat antal riskfaktorer, oberoende av vilka, leder till en kraftig ökning i risk för problem. I det förebyggande arbetet är det särskilt viktigt att förstå vad skyddsfaktorer är. Vad som gör en faktor, exempelvis familjen, skolan eller en idrottsförening, skyddande är om den för det första stärker banden mellan människor och för det andra skapar tydliga regler för beteende. När banden mellan människor stärks skapas en ökad samhörighet. Detta gäller på alla nivåer: i familjer, mellan vänner, i skolan, i stadsdelen och i nationen. Med ökad känsla av samhörighet minskar risken för psykosocial felutveckling på alla områden: brottslighet, missbruk, sex och samlevnad, mobbning, etc. Banden mellan människor stärks främst på tre sätt: de ges tillfälle att bidra med sina insatser, de ges ökad förmåga och de ges uppmuntran eller förstärkning när de handlar rätt. Därtill behövs regler. Människor behöver veta vilka regler som gäller, att reglerna tillämpas och vilka konsekvenserna blir om man följer respektive bryter mot reglerna. När vi säger att något är en skyddsfaktor för alkoholproblem innebär detta att någon eller båda av dessa mekanismer (ökad samhörighet respektive tydliggjorda regler) träder in.

15 INLEDNING Biologi och samhälle Alkohol har i likhet med andra beroendeskapande droger förmågan att stimulera hjärnans lustcentrum. Från detta lustcentrum finns kopplingar både till frontalhjärnan, där mycket av tänkandet äger rum, och till det limbiska systemet djupt ner i hjärnan, där mycket av känslolivet styrs. Den omedelbara belöning som alkoholen ger styr dryckesbeteendet, samtidigt som omdömet och impulskontrollen försvagas. Normala avvägningar mellan kortsiktiga fördelar och långsiktiga nackdelar får ge vika för omedelbar behovstillfredsställelse. En alkoholpolitisk implikation av dessa biologiska mekanismer vore att öka tidsintervallet mellan begäret och konsumtionen. Detta kan exempelvis göras genom begränsat öppethållande eller färre försäljningsställen. Begäret att dricka alkohol, eller suget, är i allmänhet tidsbegränsat och klingar för det mesta av inom minuter. Åtgärder som minskar tillgängligheten till alkohol eller fördröjer konsumtionen kan således bidra till en bättre balans mellan tänkande, känsloliv och lustcentrum. Vad som skiljer de beroendeframkallande drogerna från andra varor är effekten av ökad konsumtion. En stor andel av all alkohol dricks av personer med alkoholberoende. Normalt leder ökad konsumtion av en Vinprovning. Inställningen till alkohol har successivt förändrats. Alkoholen har blivit mer integrerad i vardagslivet. Samtidigt minskar acceptansen för statlig kontrollpolitik.

16 SVEN ANDRÉASSON vara till minskad marginalnytta pga. tillvänjning: en mättnadskänsla brukar infinna sig. För alkohol gäller dock inte detta pga. den abstinens som infinner sig när den tillvande konsumenten slutar dricka. Fortsatt konsumtion har därför hög marginalnytta eftersom det leder till minskad abstinens. Effekten blir ännu högre konsumtion, vilket leder till neuroadaption, dvs. en anpassning av nervcellerna i hjärnan, vilket i sin tur leder till ett ännu starkare begär. Något som kan bryta denna onda cirkel kan vara tillkomsten av så kännbara nackdelar att individen ser sig tvingad att begränsa sitt intag. När exempelvis nära relationer äventyras kan detta leda till att såväl de rationella som känslomässiga delarna av hjärnan tar överhanden över lustcentrum. Även priset på alkohol kan bli en sådan kännbar konsekvens, vilket bekräftas av flera studier som funnit att även alkoholberoende personer minskar sin konsumtion när priset höjs. 16 Policy Om förebyggande åtgärder ska kunna genomföras förutsätter detta en förändring i policy. Handling styrs av policy både när denna är uttalad eller bara underförstådd. Med policy menas inte bara formellt antagna dokument, utan alla former av regler. Preventionspolicy bör utvecklas för alla samhällssektorer och bör omfatta alla relevanta komponenter i det förebyggande arbetet, t.ex. alkohol- och drogpolicy i skolan, kommunal policy för tillståndsgivning för alkoholservering på restauranger, policy för sekundärprevention av alkoholproblem i sjukvården, policy för tillsyn av åldersgränser för alkoholförsäljning, etc. För en mer utvecklad diskussion om policy, se Policy för prevention s 265. Utvecklingen av policy sker genom mobilisering av grupper eller enskilda, exempelvis skolelever, föräldrar, distriktsläkare, krögare, poliser, affärsinnehavare etc. Samhället i politisk mening, dvs. lokalpolitiker och lokala myndighetsrepresentanter, har en särskild roll. Detta förutsätter att det finns stöd för en tänkt åtgärd. För mobilisering kan media spela en avgörande roll. Media kan aktiveras till att höja medvetandet om olika problemområden, exempelvis drogmissbruk bland ungdomar eller alkoholrelaterat våld. Detta kan dels öka intresset för frågan bland medborgarna, dels leda till ett ökat tryck på beslutsfattare att agera. Prevention kräver en kombination av policystöd och ökad kompetens, exempelvis för genomförande av effektiva skolprogram, föräld-

17 INLEDNING raprogram, restaurangprogram, rådgivning för högkonsumenter i sjukvården, etc. Utbildning är ofta en förutsättning för att få förändrad praxis till stånd, men dock sällan tillräckligt för att vidmakthålla en sådan förändring. Ett beslut taget i kommunfullmäktige om ökad tillsyn med överenskomna sanktioner kan öka effektiviteten. Sanktionstänkandet är tillämpligt på alla nivåer: familjeregler rörande alkohol innefattar ofta en del som beskriver konsekvenserna om reglerna inte följs; restauranger som inte sköter ålderskontrollen riskerar att få sina serveringstillstånd indragna, bilförare som kör efter att ha druckit riskerar att bli av med sina körkort, etc. Tillämpning av teorier för prevention av alkoholproblem Prevention av alkohol- och drogproblem har mest varit skolbaserad och följaktligen har en stor del av preventionsforskningen också varit det (se vidare Sven Brembergs kapitel om skolans roll). Gilbert Botvin vid Cornell University i New York beskriver fyra huvudsakliga kategorier av skolbaserad prevention: information, affektiva metoder, social påverkan och kompetensförstärkning. En omfattande forskningslitteratur visar att information och affektiva metoder saknar effekter på alkohol- och drogproblem. Utvärdering av metoder baserade på social påverkan är mer positiva. Här ingår bl.a. psykologisk vaccination, vilket i princip innebär att förbereda elever på de sociala och kommersiella påtryckningar att använda alkohol och droger som de kommer att möta, förstärkning av förmågan att motstå erbjudanden att använda alkohol och droger, korrigering av felaktiga föreställningar om hur många jämnåriga som använder alkohol och droger ( majoritetsmissförståndet ) och användandet av jämnåriga kamrater som lärare/ledare i undervisningen om alkohol och droger. Program som betonar kompetensförstärkning genom att lära elever allmänna personliga och sociala färdigheter har också klarat sig bättre i utvärderingslitteraturen. Dessa program baseras i stor utsträckning på Banduras sociala inlärningsteori och paret Jessors problembeteendeteori. Alkohol- och drogmissbruk ses som en kombination av sociala påtryckningar att använda och intrapersonliga faktorer som ökar mottagligheten eller sårbarheten för sådana påtryckningar. 17

18 SVEN ANDRÉASSON En preventionspraktiker som arbetar utan teoretisk grund är som en oskolad grovarbetare 18 Samverkan mellan teori och praktik Framgångsrik prevention förutsätter alltså en teori om hur risk- och skyddsfaktorer samverkar för att öka respektive minska risken för problem. Det finns numera en omfattande forskningslitteratur som beskriver dessa förhållanden. Litteraturen som beskriver effekter av förebyggande insatser är betydligt mindre. Detta belyser de stora svårigheter som är förknippade med att omsätta teori i handling på detta område. För att dra slutsatser om effekter räcker dock inte etiologiska studier, därtill krävs aktionsforskning, dvs. forskning om vilken typ av intervention som kan förhindra problemutveckling, när insatserna bör sättas in och på vilket sätt detta bör ske. Framgångsrik prevention kräver en växelverkan mellan teori och praktik. Teoretiska modeller ger oss redskap för planering av preventionsinsatser. Dock krävs det praktiker som förmår genomföra dessa modeller i verkligheten. De lärdomar som dessa tillämpningar ger upphov till är helt avgörande för att teorierna ska kunna utvecklas och anpassas till verkligheten. Samtidigt finns det få saker som är så praktiska som en god teori. Effektivt förebyggande arbete kan inte genomföras med ledning av en kokbok utan kräver att nya recept kontinuerligt utvecklas, allt efter vad omständigheterna kräver. En preventionspraktiker som arbetar utan teoretisk grund är som en oskolad grovarbetare. En professionell preventionspraktiker däremot, som har kunskap om teori och forskning, kan självständigt utforma och anpassa sin intervention. En grundläggande kännedom om social inlärningsteori, exempelvis, ökar sannolikheten att man lyckas genomföra familjeinriktade preventionsprogram, kännedom om Proschaskas och DiClementes transteoretiska modell för beteendeförändring underlättar arbetet med sekundär prevention av alkoholproblem i sjukvården, etc. En förutsättning för att teori och praktik ska kunna integreras är att det skapas en respektfull relation mellan forskare och praktiker och de samhällen som de är verksamma i. Det är alltså i praktiken omöjligt att utveckla, sprida och permanenta nya preventionsmetoder utan att mottagarna själva aktivt engageras i processens alla led, se Wallins kapitel om lokalt folkhälsoarbete. Den amerikanske preventionsforskaren Harold Holder har myntat begreppet ett respektfullt partnerskap för att beskriva en jämlik relation mellan forskare och praktiker. Teori, praktisk tillämpning och utvärdering är alla nödvändiga inslag för att den nya preventionsvetenskapen ska kunna utvecklas.

19 INLEDNING Utbud och efterfrågan Preventionsforskningen kan delas in i två huvudinriktningar. Den första har legat på utbudssidan. Här har fokus legat på tillgängligheten och strukturella frågor. Hit hör inslag i den nationella alkoholpolitiken som alkoholskatter, detaljhandelsmonopol, åldersgränser och tillståndsgivningen för alkoholservering på restauranger. Den andra huvudinriktningen är inriktad på efterfrågan, dvs. de faktorer hos individer och grupper som driver ett visst beteende. De förebyggande åtgärderna har här inriktats på information, opinionsbildning och undervisning, med betoning på individuella och interpersonella riskfaktorer. Flertalet studier har utgått från skolbaserade projekt. Därtill finns ett antal studier som utgår från försök att intervenera i familjer. Försök att påverka normbildningen genom massmediakampanjer har också beskrivits. Det vetenskapliga stödet för effektiviteten av dessa olika åtgärder är mycket varierande. Mest omfattande är forskningen om effekterna av skolundervisning. Med några få undantag är budskapet här nedslående vad avser effekter på beteende, se Brembergs kapitel. Mer uppmuntrande är resultaten från studier av program riktade till föräldrar, vilket framgår av Ferrer-Wreders, Koutakis och Stattins kapitel. Däremot förefaller effekterna av upplysning och informationskampanjer i allmänhet mycket begränsade, trots att sådana ofta genomförs till stora kostnader, se Jarlbros kapitel om masskommunikation. Litteraturen om de tillgänglighetsbegränsande insatserna framstår som mer lovande. Det finns således övertygande stöd för effekter av alkoholbeskattning, åldersgränser, monopol på detaljhandel och för promillegränser i trafiken. Därtill finns stöd för organiserad utbildning i ansvarsfull alkoholservering på restauranger, när sådan åtföljs av tillsyn och sanktioner. Mycket av denna forskning är sammanställd av Griffith Edwards och medarbetare i boken Alkoholpolitik för bättre folkhälsa Förändrad alkoholpolitik Det svenska EU-medlemskapet har bidragit till en ökad krisstämning i den svenska alkoholdebatten. Starka farhågor har uttalats rörande effekterna på folkhälsan till följd av de förändringar som Sverige tvingats genomföra i sin alkoholpolitik. 19

20 SVEN ANDRÉASSON Medlemskapet i EU innebar att den svenska alkoholpolitiken försvagades och ställde krav på att alternativa preventionsmetoder utvecklades. 20 Framför allt försvagas både priser och monopol som alkoholpolitiska instrument. Därmed försvagas de insatser som har det starkaste stödet i vetenskapen. Ledande politiker och beslutsfattare har istället talat om en större satsning på information, dock utan att precisera hur de alkoholpolitiska målen skulle kunna uppnås med en sådan inriktning. Som framgått tidigare är detta ingen lätt uppgift, då informationsinsatserna är de som framstår som minst kostnadseffektiva. Samtidigt kan informationsinsatser inte förbigås. Det är inte bara Sveriges medlemskap i EU som nu gör att alkoholpolitiken förändras. Sedan flera decennier har den svenska opinionen gradvis blivit alltmer kritisk mot statlig inblandning i medborgarnas liv. Detta har särskilt gällt alkoholpolitiken. Det tidigare starka opinionsstödet för en restriktiv alkoholpolitik har till stor del vittrat ner. Detta hade sin bakgrund i det historiskt mycket omfattande alkoholmissbruket i Sverige, med framför allt stora sociala problem som följd. I takt med att den restriktiva politiken haft effekt på drickandet och skadorna har det tidigare krismedvetandet successivt försvagats. Politikens framgång har alltså samtidigt bidragit till dess undergång. Om restriktiva inslag i al-

21 INLEDNING koholpolitiken ska kunna genomföras och vara framgångsrika krävs nu att opinionen återerövras. Att opinionsinsatser är nödvändiga står därför klart. Man ska dock inte förvänta sig att sådana kan ha en direkt effekt på medborgarnas beteende. Detta utvecklas vidare i Gunilla Jarlbros kapitel om massmediakampanjer och annan masskommunikation. Riksdagen har under 2001 antagit en nationell handlingsplan vars syfte är att begränsa alkoholproblemen. I handlingsplanen konstateras att en försvagning av den nationella kontrollpolitik som hittills förts riskerar att leda till ökade alkoholproblem. En stark satsning på alkoholprevention aviseras därför. Framför allt ska kommunerna stödjas till att ta ett större ansvar för alkoholfrågan. Samtidigt ses en klar oro för kommunernas förutsättningar för att klara av denna uppgift. Kunskaperna om prevention och effektiva metoder förefaller mycket skiftande över landet. Även på nationell nivå ses brister. Således krävs en satsning på forskning och utbildning i prevention. Preventionsområdet saknar en forskningsbas och därmed små möjligheter att effektivt sprida vetenskapligt utvärderade metoder för prevention. Det svenska EU-medlemskapet har alltså satt alkoholfrågan på sin spets: om EU tvingar oss att montera ner delar av den statliga kontrollpolitiken samtidigt som den traditionella alkoholpolitiken inte längre accepteras av medborgarna, vilka är då alternativen om vi vill begränsa alkoholproblemen? Det är denna fråga som diskuteras i de följande avsnitten. Om restriktiva inslag i alkoholpolitiken ska kunna genomföras och vara framgångsrika krävs nu att opinionen återerövras Metodologiska aspekter Slutsatserna i denna bok bygger på omfattande litteraturöversikter. I dessa översikter återfinns studier med mycket varierande uppläggning. Slutsatserna vilar därmed på underlag med varierande styrka. Inom folkhälsoområdet har det utvecklats en praxis för att klassificera säkerheten för olika slutsatser. Om man utfört experiment med slumpvis fördelning mellan experiment- och kontrollgrupper är det troligt att ett påvisat samband verkligen är ett orsakssamband. Om man däremot endast påvisat samband mellan olika egenskaper i en undersökning där man inhämtat all information vid ett enda tillfälle, en s.k. tvärsnittsundersökning, är det inte lika säkert att ett orsakssamband föreligger. Därför har de studier som refereras i denna bok ofta klassificerats enligt tabell 2. 21

22 SVEN ANDRÉASSON TABELL 2. Säkerhet i studier med olika utformning Typ av studie Säkerhet för studiens slutsatser Experiment med kontroll- och experimentgrupper med slumpvis fördelning mellan grupperna Experiment med kontroll- och experimentgrupper utan slumpvis fördelning mellan grupperna Kohortstudier: upprepade mätningar i samma grupp av individer Fall kontroll-studier: till en studerad grupp väljs en kontrollgrupp varefter en jämförelse görs Tvärsnittsundersökningar vilket innebär att alla bestämningar gjorts vid samma tidpunkt Mycket hög Hög Måttlig Måttlig Låg Bokens innehåll i sammanfattning Alkoholutvecklingen Håkan Leifman beskriver inledningsvis utvecklingen av alkoholkonsumtion, alkoholproblem och alkoholpolitik inom Sverige och inom övriga EU-länder. Sverige är nu en del av EU, vilket innebär att den svenska alkoholpolitiken måste förändras på en rad viktiga punkter. Anmärkningsvärt är att det starka inslaget av berusningsdrickande i Sverige inte minskat under efterkrigstiden, utan tvärtom ökat kraftigt. Detta innebär en särskilt stark påfrestning på de sociala och medicinska systemen, eftersom berusningsdrickande innebär större risker för nästan alla typer av alkoholproblem jämfört med ett mer jämnt dryckesmönster. Därav titeln på denna bok: Den svenska supen i det nya Europa. Svenskarna fortsätter att berusa sig, särskilt de unga svenskarna, trots att vi kommit närmare Europa. 22 Biologi I Bo Söderpalms kapitel diskuteras genetiska och farmakologiska förhållanden. Kapitlet beskriver, tillsammans med Britt af Klintebergs kapitel om tidiga problembeteenden, viktiga länkar mellan biologi, beteende och samhälle.

23 INLEDNING Några färdiga test för alkoholism finns inte i sikte. Däremot finns flera andra intressanta biologiska förhållanden av intresse för prevention. Dit hör alkoholberoendets genetiska komponent. Förekomst av nära anhöriga med alkoholberoende är således en riskfaktor för alkoholproblem. Den preventiva strategin blir att råda sådana personer att vara särskilt försiktiga med alkohol för egen del. Därutöver beskrivs hur en avvikande reaktion på alkohol ökar risken för att utveckla alkoholberoende. En svag reaktion på alkohol utgör en riskfaktor för framtida alkoholproblem, eftersom människor som reagerar svagare på alkohol tenderar att dricka mer än andra. Den preventiva strategin här blir likartad: upplysning till människor att en svag reaktion på alkohol eller att man tål mer alkohol än andra innebär en ökad risk. Tidiga problembeteenden I sitt kapitel om tidiga problembeteenden beskriver Britt af Klinteberg hur alkoholproblem kan ses som ett av flera inslag i ett brett spektrum av olika psykosociala störningar och att hyperaktivitet, antisocialt beteende och alkoholproblem har en gemensam psykobiologisk bas. Hyperaktiva beteenden hos barn utgör risk för senare alkoholproblem, särskilt för en speciell typ av alkoholproblem, s.k. typ IIalkoholism, som är starkt sammanvävt med asocialitet och kriminalitet. Därtill får individer med bristande hämningar lättare impulsgenombrott och blir aggressiva vid alkoholpåverkan. Hyperaktivitet och impulsivitet är således riskfaktorer för alkoholproblem, liksom för antisocialt beteende. Den preventiva strategin här inbegriper utformande av stödinsatser, exempelvis i form av kognitiv och social träning för dessa barn. Sådana stödinsatser diskuteras mer utförligt i kapitlen om familjens och skolans roll. I kapitlet beskrivs hur även ungdomar med stor psykobiologisk sårbarhet kan utvecklas positivt om skyddande resurser finns inom individen eller i omgivningen. Hyperaktivitet och impulsivitet är således riskfaktorer för alkoholproblem Familj Laura Ferrer-Wreder, Nikolaus Koutakis och Håkan Stattin diskuterar inledningsvis det starka sambandet mellan föräldrars attityder till sina barns alkoholvanor och barnens alkoholvanor. Detta utgör ett starkt skäl för att engagera föräldrar i förebyggande insatser. En klar risk för framtida beteendeproblem utgörs av föräldrars oförmåga att kommu- 23

24 SVEN ANDRÉASSON nicera konstruktivt med sina barn. Den preventiva strategin bör därför inriktas på att lära föräldrar mer konstruktiv kommunikation med sina barn. Utvärderingar av program där dessa teoretiska koncept testats har visat på goda effekter vad avser barnens framtida alkoholvanor. Centrala framgångsfaktorer är förbättrad interaktion mellan barn och föräldrar. Det förefaller dock viktigt att påbörja sådan intervention innan barnen hunnit debutera med alkohol i större omfattning. Därtill beskrivs program inriktade på högriskfamiljer, bl.a. hembesöksprogram, och program inriktade på förskolan. Skolan Sven Bremberg går igenom den omfattande litteraturen om skolbaserad missbruksprevention. I en serie avsnitt diskuteras program som inriktats på kunskaper, normbildning, elevledd undervisning, aktiva värderingar, det s.k. majoritetsmissförståndet, färdigheter att motstå kamrattryck och utveckling av andra färdigheter, särskilt s.k. life skills eller livskunskap. I huvudsak är fynden nedslående. Effekterna är så små även av de bästa programmen att det är tveksamt om de kan motivera en satsning på skolbaserad undervisning av detta slag. Skolan erbjuder dock en annan, indirekt möjlighet, att förebygga alkoholproblem. En del skolor har utformat sitt arbete så att de främjar en god psykisk hälsa bland eleverna. En sådan utformning förefaller skydda eleverna från alkoholproblem. Skolan utgör också en viktig kontaktyta gentemot föräldrar och kan verksamt underlätta för genomförandet av effektiva föräldraprogram av det slag som beskrivits i det föregående avsnittet. 24 Arbetslivet I sitt kapitel om arbetslivet skriver Leif Öjesjö att vissa alkoholrelaterade problem i arbetslivet varit väl kända sedan länge. Dit hör arbetsskador och olyckor, frånvaro och minskad produktivitet. Normer spelar stor roll för hur alkohol hanteras på olika arbetsplatser, men också organisationen av arbetet, exempelvis eget inflytande, arbetstillfredsställelse och stress. Individer med låg arbetstillfredsställelse har allmänt en sämre mental hälsa, med ökade risker för alkoholproblem. Tillgång till alkohol på jobbet ökar konsumtionen. I det förebyggande arbetet betonas såväl insatser för etablerat missbruk (bl.a. av säkerhetsskäl) som sekundärpreventiva insatser mot riskkonsumtion av alkohol. Om sekundärprevention inom ramen för hälsokampanjer ska fungera, ska de

25 INLEDNING helst ske i företagshälsovårdens, arbetarskyddets och fackets regi gemensamt, så att de som berörs verkligen tar till sig informationen. Ungdomar, normer och kultur I Philip Lalanders och Bengt Svenssons avsnitt anläggs ett fenomenologiskt perspektiv. Med detta menas att människor inte bara styrs av rationella överväganden utan i hög grad också av upplevelser, liksom av försöken att förstå och skapa mening i tillvaron. Prevention av alkoholoch drogproblem bör utgå från de avväganden som unga människor gör för att uppnå sina personliga livsmål. Skolans och familjens inverkan på ungdomarna får konkurrens, främst av media som snabbt tillhandahåller de symboler som kan användas för att skapa sig en identitet. För att förstå bruket av rusmedel är det också viktigt att förstå vilken roll sådana spelar för skapandet av gruppidentitet. I gruppen skapas ritualer som ökar samhörigheten och här spelar rusmedlen ofta en viktig roll. Uppgiften för föräldrar, skola och andra är att skapa sådana värden att de konkurrerar ut rusmedlen och subkulturer. Den avgörande uppgiften för det förebyggande arbetet blir att skapa goda möten mellan människor. Detta är möten där de mötande ser varandra, upplever en ömsesidig stolthet i mötet och därmed bekräftar varandras unika mänsklighet. Prevention handlar alltså i stor utsträckning om att skapa positiva möten mellan ungdomar och vuxna. För att förstå bruket av rusmedel är det också viktigt att förstå vilken roll sådana spelar för skapandet av gruppidentitet Sekundärprevention i sjukvården I detta avsnitt som skrivits av Preben Bendtsen diskuteras möjligheterna att inom sjukvården tidigt upptäcka riskdrickande och motivera högkonsumenter att minska sin konsumtion. Detta är en strategi som länge förespråkats av såväl forskare som folkhälsoadministratörer, då den har ett omfattande stöd i ett stort antal studier. Efter en genomgång av forskningslitteraturen konstateras att det kvarstår en rad viktiga problem att lösa innan sekundärprevention kan få den potential som tidiga studier har talat för. Det främsta problemet rör implementering i rutinsjukvård och spridning av metodiken. Som bidragande orsak till dessa svårigheter framhålls bristande resurser och bristande tydlighet från huvudmännen. 25

26 SVEN ANDRÉASSON Information och opinionsbildning Gunilla Jarlbro diskuterar i detta avsnitt möjligheterna att med hjälp av kommunikation förebygga alkoholproblem. Kommunikationsforskare är ganska ense om att informationskampanjer kan vara effektiva när det gäller att öka medvetenheten om ett visst problem. Kampanjer kan även fylla en viss funktion när det gäller att stimulera interpersonell kommunikation. Kampanjer anses däremot mindre effektiva när det gäller att åstadkomma långsiktiga förändringar i människors attityder eller beteenden. Ett vanligt problem är att myndigheter saknar förmåga att formulera budskapet så att det går hem hos vanliga människor. Vill man uppnå effekt måste budskapen präglas av en långt driven målgrupps- och situationsanpassning. Särskilt viktigt är att budskapet har en trovärdig sändare. Om målet är att förhindra ungdomar att börja dricka alkohol kan ett effektivt alternativ vara att låta en jämnårig kamrat vara sändare snarare än skolläkaren. Vilken sändare som kan anses trovärdig varierar både med hänsyn till typ av hälsorisk och efter mottagarnas förutsättningar. Klass- och etnicitetsperspektiv I detta kapitel, skrivet av Stig Larsson och Martin Stafström, beskrivs effekter av klasstillhörighet och etnisk bakgrund för alkoholvanor och alkoholproblem. De första sociologerna beskrev endast alkoholproblem hos underklassen. I och med att den epidemiologiska forskningen vann mark blev det tydligt att alkoholproblemen fanns inom alla samhällsklasser, även om alkoholberoende, liksom alkoholrelaterad dödlighet, var vanligare bland manuella arbetare. Man finner också att det är mansdominerade yrken som har en högre relativ risk för alkoholism. Alkoholen beskrivs i den sociologiska litteraturen som ett socialt kitt. Vår alkoholkonsumtion är en social verksamhet, som bidrar till att vi umgås med andra människor. Vi tenderar också att överföra våra alkoholvanor och traditioner från en generation till nästa. Preventionsprogram måste utformas med kännedom om hur kulturella och etniska faktorer påverkar såväl alkoholvanor som kommunikation om levnadsvanor. 26 Community action lokalt folkhälsoarbete I Eva Wallins avsnitt om lokalt folkhälsoarbete beskrivs ett antal steg i genomförandet av samhällsbaserad alkoholprevention. Hit hör hur lo-

27 INLEDNING kalt folkhälsoarbete kan initieras, hur det genomförs och hur det permanentas. Lärdomar från och effekter av ett antal internationella alkoholpreventiva projekt presenteras. En sådan lärdom är behovet av att kombinera insatser för att begränsa efterfrågan med insatser för att begränsa tillgängligheten. Därvid krävs både ett folkligt engagemang och arbete med policy. Avsikten med lokalt folkhälsoarbete är att mobilisera och organisera olika grupper (befolkning, gräsrötter, professionella, makthavare) i att samordna befintliga resurser för att förebygga alkoholrelaterade problem. Ofta finns resurser lokalt, men samordningen mellan olika aktörer fungerar dåligt och kunskap saknas om effektiva preventionsstrategier. Aktivt stöd från de berörda grupperna är en förutsättning för framgång. Detta kan ställa stora krav på flexibilitet. De som driver projekt måste vara beredda på att ibland göra stora förändringar från ursprungsplanen för att kunna komma vidare. Ofta finns resurser lokalt, men samordningen mellan olika aktörer fungerar dåligt Policy för prevention I detta avsnitt definieras och diskuteras först alkoholpolicy på olika nivåer i samhället: nationell, kommunal och institutionell policy. Policyutveckling ses som central för all form av prevention, om denna ska överleva det första implementeringsstadiet. I de följande kapitlen har endast ett urval littteraturreferenser tagits med. Fullständiga referenslistor kan fås från författarna (se författarpresentationerna för adresser). Litteratur För fullständig litteraturlista kontakta författaren; se adress på sidan 297. Bandura, A. (1962), Social learning through imitation. I M.R. Jones (red.) Nebraska Symposium on Motivation. Vol. 10. Lincoln: University of Nebraska Press. Bandura, A. (1977), Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84: Botvin, G.J. (1998), Preventing drug abuse through the schools: Intervention programs that work. Artikel presenterad vid the National Conference on Drug Abuse Prevention 1998, NIDA. 27

28 SVEN ANDRÉASSON Edwards, G. (red.) (1994), Alkoholpolitik för bättre folkhälsa. Stockholm: Natur och Kultur. Fishbein, M. (red.) (1967), Readings in attitude theory and measurement. New York: Wiley. Hawkins, J.D., Catalano, R.F. & Miller, J.Y. (1992), Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: implications for substance abuse prevention. Psychol Bull 112(1): Hochbaum, G.M. (1958), Public participation in medical screening programs: A sociopsychological study. PHS Publication no Washington D.C.: U.S. Government Printing Office. Holder, H.D., Gruenewald, P.J., Ponicki, W.R. m.fl. (2000), Effects of community-based interventions on high-risk drinking and alcohol-related injuries. JAMA, 284 (18): Holder, H.D. & Reynolds, R. (1998), Science and alcohol policy at the local level: a respectful partnership. Addiction Oct; 3(10): Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C. (1983), Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 51(3): Rogers, E.M. (1983), Diffusion of innovations (3rd Edition). New York: Free Press. Ross, M. (1955), Community Organization: Theory and Principles. New York: Harper Collins. Statens beredning för medicinsk utvärdering (2001), Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU, Box 5610, Stockholm. Wallack, L., Dorfman, L., Jernigan, D. & Themba, M. (1993), Media advocacy and public health power for prevention. Newbury Park, CA: Sage Publications. 28

29 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM Konsumtionsvanor och alkoholproblem Internationella jämförelser Håkan Leifman HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Alkoholvanorna i Europa utjämnas Alkoholpolitiken i EU-länderna har blivit mer restriktiv Ökad alkoholkonsumtion i Sverige Svenskarnas berusningsmönster kvarstår Hembränningen minskar Ingen ökning ses i alkoholrelaterad dödlighet eller vårdkonsumtion Rattfylleri ökar Hur har svenska folkets dryckesvanor varit och hur har de förändrats under efterkrigstiden och tiden efter det svenska medlemskapet i Europeiska unionen (EU)? Hur har alkoholvanor och alkoholpolitik förändrats i andra västeuropeiska länder under de senaste årtiondena? Ökar vår kunskap om förhållandena ute i Europa, och speciellt i de länder som Sverige har allra mest och allt tätare samarbete med ekonomiskt och politiskt, dvs. EU-länderna, så ökar också vår förståelse för utvecklingen av de svenska alkoholvanorna och hur de kan komma att förändras i framtiden. Sverige blev EU-medlem den 1 januari 1995 och ingick då gemenskap med länder med helt andra förhållningssätt till alkohol än det svenska. Detta gäller inte enbart alkoholvanor utan även synen på alkoholpolitik. I flera EU-länder finns ingen alkoholpolitik i svensk mening. Alkoholkonsumtion och alkoholproblem har i alla fall inte hitintills definierats utifrån folkhälsoperspektiv. Inom EU har det heller inte funnits någon gemensam strategi på det alkoholpolitiska eller alkoholförebyggande området, något som dock kan komma att ändras i framtiden i och med att EU:s hälsoråd har beslutat att uppdra åt kommissionen att utarbeta en gemensam strategi för att minska alkoholens 29

30 HÅKAN LEIFMAN 30 skadeverkningar. Farhågorna var därför många om vad som skulle hända med den svenska alkoholpolitiken och svenskens dryckesvanor när Sverige gick med i EU. Under de första sex åren som Sverige varit EU-medlem har också farhågorna till viss del besannats. Den traditionella svenska alkoholpolitiken med höga priser och låg tillgänglighet som främsta kännetecken har utsatts för stora påfrestningar. Det är ingen överdrift att påstå att de förändringar som har skett, och som håller på att ske, är de mest omfattande i svensk alkoholpolitik sedan motboken avskaffades I samband med att Sverige gick med i EU den 1 januari 1995 avskaffades samtliga statliga alkoholmonopol förutom detaljhandelsmonopolet (Systembolaget). Detta förde med sig att den statliga kontrollen på alkoholområdet minskade, samtidigt som antalet aktörer på alkoholområdet ökade. Sedan 1995 är således all alkoholhandel, med undantag för detaljhandeln, öppen för privata vinstintressen. Samma år justerades punktskatterna på alkohol men framför allt höjdes den tillåtna mängden för införsel av alkohol för privat bruk vid inresor från övriga EU-länder. De ökade införselkvoterna har inneburit att den alkohol som förs in i landet ökat. Mellan 1994 och 1998 ökade införselmängderna med ungefär det dubbla (Kühlhorn m.fl. 1999). De tillåtna införselkvoterna kommer att höjas stegvis fram till den 1 januari 2004 då Sverige kommer att ha samma nivåer som övriga EU-länder, nämligen 10 liter sprit, 20 liter starkvin, 90 liter vin och 110 liter öl. Medlemskapet innebar också att gränskontroller av resenärer och kommersiella varutransporter försvårades, vilket bidrog till att smugglingen av alkoholdrycker till Sverige ökade. Under de första åren av det svenska medlemskapet sjönk försäljningen av alkoholdrycker på Systembolaget medan konsumtionen av icke-statistikförda (oregistrerade) alkoholdrycker ökade (Kühlhorn m.fl. 2000). Mycket talar för att ökningen av den oregistrerade alkoholen var större än minskningen av den registrerade (den i Sverige beskattade: Systembolagets och restaurangernas försäljning samt försäljning av folköl i livsmedelsbutiker). Detta är ett skäl till att Systembolagets detaljhandelsmonopol har kommit att ifrågasättas. Som en konsekvens av detta genomför också Systembolaget vissa förändringar som innebär att även denna alkohol blir mer lättillgänglig. I och med att tillgängligheten av såväl oregistrerad som registrerad alkohol ökar, och att även alkoholskatterna med stor sannolikhet kommer att sänkas i framtiden, blir den traditionella svenska alkoholpolitiken alltmer försvagad. Detta har bland annat lett till att utformningen av dagens och morgondagens alkoholförebyggande åtgärder har börjat

31 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM diskuteras. Det blir då också naturligt att höja blicken över nationsgränsen och se vad som har hänt i övriga EU-länder. Utvecklingen inom EU Ett ord som ofta används för att beskriva konsumtionsutvecklingen i västvärlden är homogenisering eller utjämning. Med detta menas att de nationella skillnaderna i den konsumerade mängden alkohol och/eller valet av alkoholdrycker (vin, sprit, öl) minskar. Det sistnämnda leder fram till att de olika alkoholdryckernas relativa andel av totalkonsumtionen blir alltmer lika länderna emellan. En term som ofta används när man diskuterar och tolkar homogeniseringsprocesser är globalisering. De båda termerna är inte synonyma men starkt sammankopplade. Ett resultat av en ökad globalisering sägs ofta vara homogenisering (harmonisering, standardisering) på olika områden mellan länder och mellan olika regioner. Ett sådant område är det ekonomiska, där den rådande världsekonomin inte känner av några nationsgränser med avregleringar och anpassningar till den rådande globala marknadsekonomin på olika håll i världen. Inom Europa är Europeiska monetära unionen (EMU) ett exempel på en ökad ekonomisk integration, vilket bidragit till att utrymmet för enskilda nationer att föra en avvikande, annorlunda ekonomisk politik minskar. Även inom alkoholområdet talar mycket för att skillnaderna i punktskatter mellan EUländerna kommer att minska, förmodligen mest som en konsekvens av att skatterna justeras nedåt i högskatteländerna i norra Europa. En ökad homogenisering är intressant även ur ett annat perspektiv. Om vi finner att länderskillnaderna i alkoholvanor blir allt mindre, trots stora skillnader i alkoholpolitiska åtgärder, så innebär det att betydelsen av specifika faktorer eller förhållanden som verkar inom respektive land har försvagats. Det kan gälla nationella eller regionala dryckeskulturer, nationella ekonomiska förhållanden såsom realinkomstutveckling och realprisutveckling på alkohol och, inte minst intressant, nationella alkoholpolitiska åtgärder. De resultat som redovisas för EU-länderna, undantaget Luxemburg, samt Norge nedan har hämtats från ett större EU-projekt benämnt ECAS (European Comparative Alcohol Studies). ECAS-projektets huvudsakliga syfte har varit att studera ECAS-ländernas alkoholpolitik, Även inom alkoholområdet talar mycket för att skillnaderna i punktskatter mellan EU-länderna kommer att minska 31

32 HÅKAN LEIFMAN alkoholkonsumtion och alkoholskador utifrån ett jämförande perspektiv (Norström, 1999). Även om Systembolaget fortfarande har monopol på alkoholförsäljning i Sverige, har tillgängligheten ändå ökat genom fler butiker, förlängt öppethållande inklusive lördagsöppet och möjlighet till kreditkortsbetalning. Konsumtionsnivå Figur 1 visar utvecklingen av den registrerade alkoholkonsumtionen uttryckt i ren alkohol per invånare 15 år och äldre (15+) för Sverige separat och tre grupper av länder, nämligen de traditionella vinländerna i Sydeuropa, de traditionella ölländerna i Centraleuropa, inklusive Irland och Storbritannien, samt de före detta spritländerna, men numera ölländerna, i norra Europa: Finland, Norge och Sverige. Sett under hela den studerade tidsperioden har de traditionella vinländerna haft den högsta alkoholkonsumtionen, de f.d. spritländerna den lägsta och de traditionella ölländerna en nivå däremellan. Skillnaderna var dock större i början av perioden än i slutet, vilket framgår av figuren. Konsumtionen i Sydeuropa har minskat från ca 17 liter under 1950-talet till ca 12 liter per invånare 15+ under 1990-talet (varje land

33 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM FIGUR 1. Utvecklingen av alkoholkonsumtionen inom vinländerna, ölländerna, de före detta spritländerna och Sverige (Varje land inom resp. grupp räknas som en enhet) Vinländer (Medelhavsländerna) Ölländer Sverige F.d. spritländer (Finland, Norge, Sverige)

34 HÅKAN LEIFMAN TABELL 1. Registrerad totalkonsumtion av alkohol i 14 EU-länder och Norge till , omräknat till 100 % alkohol per invånare 15 år och äldre Länder Total Länder Total Länder Total Länder Total Länder Total konsumtion konsumtion konsumtion konsumtion konsumtion Frankrike (V) 25,9 Frankrike (V) 25,3 Frankrike (V) 22,2 Frankrike (V) 18,0 Frankrike (V) 14,7 Portugal 1 (V) 17,8 Portugal 3 (V) 19,1 Spanien (V) 19,0 Portugal (V) 16,9 Portugal (V) 13,5 Italien (V) 15,4 Italien (V) 17,2 Italien (V) 18,3 Spanien (V) 15,1 Österrike (Ö) 13,4 Spanien 2 (V) 9,1 Spanien (V) 14,8 Portugal (V) 17,8 Italien (V) 14,9 Danmark (Ö) 12,4 Österrike (Ö) 8,2 Österrike (Ö) 12,4 Österrike (Ö) 14,9 Österrike (Ö) 13,6 Spanien (V) 12,2 Belgien (Ö) 7,4 Tyskland (Ö) 11,6 Tyskland (Ö) 14,0 Belgien (Ö) 13,2 Tyskland 4 (Ö) 12,2 Tyskland (Ö) 5,8 Belgien (Ö) 9,4 Belgien (Ö) 12,8 Tyskland (Ö) 12,8 Belgien (Ö) 11,3 Sverige (S-Ö) 5,4 Danmark (Ö) 6,5 Danmark (Ö) 11,1 Danmark (Ö) 12,6 Irland (Ö) 11,0 Danmark (Ö) 5,2 Storbrit. (Ö) 6,2 Nederl. (Ö) 10,9 Grekland (V) 11,9 Grekland (V) 10,8 Storbrit. (Ö) 5,0 Grekland 2 (V) 6,1 Irland (Ö) 9,0 Nederl. (Ö) 10,8 Nederl. (Ö) 10,0 Irland (Ö) 4,6 Sverige (S-Ö) 5,6 Storbrit. (Ö) 8,9 Irland (Ö) 9,2 Storbrit. (Ö) 9,4 Finland (S-Ö) 3,6 Irland (Ö) 5,6 Finland (S-Ö) 8,0 Storbrit. (Ö) 9,0 Italien (V) 8,7 Norge (S-Ö) 2,9 Nederl. (Ö) 5,2 Sverige (S-Ö) 7,7 Finland (S-Ö) 8,1 Finland (S-Ö) 8,4 Nederl. (Ö) 2,8 Norge (S-Ö) 3,6 Grekland 2 (V) 6,9 Sverige (S-Ö) 6,4 Sverige (S-Ö) 6,7 Finland (S-Ö) 3,6 Norge (S-Ö) 5,5 Norge (S-Ö) 5,0 Norge (S-Ö) 4,7 (V = vinland, Ö = ölland, S-Ö= f.d. spritland men nu ölland) 1 Endast vin 2 Vin och öl 3 Genomsnitt för : Västtyskland, : Tyskland 34 räknat som en enhet). Av Tabell 1 kan utläsas att Frankrike svarat för den största konsumtionsnedgången men att även Italien och Spanien redovisar kraftiga konsumtionsminskningar. Medelkonsumtionen för samtliga fem vinländer låg relativt stilla från 1950-talet till mitten av 1970-talet, enbart Frankrike uppvisade en minskad konsumtion. För i stort sett alla övriga EU-länder ökade konsumtionen under samma period, även i Sverige. Under de senaste dryga tjugo åren har konsumtionen minskat markant i Sydeuropa och legat ganska still i de två övriga grupperna, även om utvecklingen inte är densamma för alla länder utanför Sydeuropa (Leifman 2001a). Från mitten av 1970-talet är homogeniseringsprocessen mellan samtliga länder klart mindre uttalad. Den utjämning som ändå ägt rum är ett resultat av den kraftiga nedgången i Sydeuropa. De övriga länderna har under denna period inte närmat sig varandra. Skillnaden i konsumtionsnivå mellan öl- och f.d. spritländerna är således i stora drag oförändrad under denna period, både i absoluta och i relativa tal.

35 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM Figur 1 visar också den svenska utvecklingen. Sveriges position visavi andra EU-länder förändrades inte nämnvärt från mitten av 1970-talet till Sverige uppvisar den efter Norge lägsta konsumtionen av samtliga ECAS-länder. I en annan studie har den oregistrerade alkoholkonsumtionen skattats för de flesta av ECAS-länderna. Skattningarna är osäkra men huvudresultatet ändå tydligt, nämligen att om hänsyn tas till den oregistrerade konsumtionen över tid så förstärks utjämningsprocessen ytterligare men inte så mycket att det nämnvärt förändrar den trend som redovisas av den registrerade konsumtionen. Att utjämningen dock blir tydligare om man tar hänsyn till oregistrerad alkohol beror dels på att denna med stor sannolikhet är högre i Nordeuropa och Storbritannien, med undantag av Danmark, länder som uppvisar en registrerad konsumtion under EU-genomsnittet, dels att den oregistrerade konsumtionen även ökat över tid i dessa länder: från ca 1 liter i början på talet till ca 2 liter i slutet av 1990-talet (Leifman 2001b). Även i övriga EU-länder förekommer konsumtion av oregistrerad alkohol. Men det mesta tyder på att den dels är lägre, dels att den legat tämligen stabilt eller till och med minskat något under de senaste åren (Leifman 2001b). Dödlighet i levercirros (skrumplever) används ofta som en indikator på omfattningen av den totala alkoholkonsumtionen, andelen högkonsumenter och inte minst kroniska alkoholproblem i ett samhälle. Flera tidsseriestudier har också visat på statistiskt säkerställda positiva samband mellan förändringar i per capita-konsumtionen av alkohol och levercirrosdödlighet: ökar totalkonsumtion av alkohol i ett land så stiger också levercirrosdödligheten. Ramstedt (2001) fann i en studie säkerställda positiva samband i de flesta EU-länder. Det bör påpekas att strävan i dessa tidsseriestudier är att renodla effekten av alkoholen på levercirrosdödlighet, dvs. man försöker kontrollera den eventuella påverkan som andra faktorer kan ha på utvecklingen av cirrosdödlighet. Det är alltså ingen omöjlighet att konsumtionen av alkohol stiger samtidigt som dödligheten minskar, eftersom andra faktorer kan bidra till en minskad cirrosdödlighet. Resultaten från ECAS-studien visar en påtaglig utjämning mellan EU-länderna, där i synnerhet skillnaderna mellan vin- och ölländerna, minskat kraftigt (figur 2). Speciellt noterbart är att ölländernas dödlighet i levercirros är på nästan samma nivå som vinländernas. Även i detta fall har nedgången varit störst i Frankrike, Italien och Spanien (Ramstedt Ökar totalkonsumtion av alkohol i ett land så stiger också levercirrosdödligheten 35

36 HÅKAN LEIFMAN FIGUR 2. Levercirrosdödlighet bland män i vinländer, ölländer, f.d. spritländer numera ölländer, samt i Sverige, Åldersstandardiserat, per inv. 15 år och äldre. (Varje land räknas som en enhet) Vinländer (Medelhavsländerna) Ölländer Sverige F.d. spritländer (Finland, Norge, Sverige) 1999). Utvecklingen i Sverige från början av 1980-talet till 1995 visar att Sverige inte närmat sig övriga länder utan uppvisar under båda perioderna en låg levercirrosdödlighet. De data som presenterats sträcker sig fram till 1995, alltså det år då Sverige blev medlem i EU. Hur utvecklingen ser ut under de senaste 5 6 åren är inte möjligt att uttala sig om. För vissa länder finns data över alkoholrelaterad dödlighet till 1997 och eventuellt 1998 men långtifrån alla. Eftersläpningen är stor även i Sverige där vi dock har uppgifter fram till och med (Se avsnittet om alkoholrelaterade problem, sidorna ) 36 Dryckespreferenser När det gäller dryckespreferenser, uttryckt som respektive alkoholdrycks (sprit, vin, öl) andel av totalkonsumtionen, visar bland annat studier från ECAS på en tydlig homogenisering för samtliga tre alkoholdrycker. Detta kan illustreras med vin. Under i stort sett hela efterkrigstiden har vinet svarat för i genomsnitt ca 35 procent av den totala alkoholkonsumtionen inom EU-länderna, om varje land räknas som en enhet. Under tidigare decennier var dock skillnaderna mellan länderna mycket större än idag. Exempelvis utgjorde vinet ca 83 procent av den totala alkoholkonsumtionen (i liter ren alkohol) i Sydeuropa år 1960, men mindre än 60 procent Samtidigt har vinets andel

37 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM av totalkonsumtionen ökat i de länder där vinet tidigare svarat för en mycket liten andel av totalkonsumtionen. Detta gäller i synnerhet i de f.d. spritländerna i norr, alltså Finland, Norge och Sverige uppgick andelen till knappt 10 procent, 1995 till 22 procent. Liknande processer har ägt rum för sprit och öl: spritkonsumtionens andel av totalkonsumtionen har minskat i Nordeuropa, ökat i Sydeuropa och legat tämligen still i flertalet övriga länder. Ölkonsumtionen har vunnit andelar både i Syd- och Nordeuropa men förlorat andelar i Centraleuropa. Med andra ord har varje lands traditionellt dominerande alkoholdryck minskat sin andel av totalkonsumtionen, vilket således bidragit till att de olika alkoholdryckernas procentuella andel av totalkonsumtionen blivit alltmer lik varandra i dessa länder. Fortfarande finns dock skillnader kvar mellan länderna, men skillnaderna var betydligt större under tidigare decennier. I motsats till förhållandet för den totala alkoholkonsumtionen tycks också utjämningen av dryckespreferenserna ha pågått i stort sett under hela efterkrigstiden. En slutsats av de tydliga konsumtionstrender som framkom ovan är att alkoholkartan inom EU långsamt men säkert förändras. Fortsätter trenderna ytterligare några år kommer snart flera ölländer att uppvisa den högsta alkoholkonsumtionen och flest alkoholproblem. Men även ett tidigare lågkonsumtionsland som Finland kan komma att tillhöra denna grupp av länder. Med undantag av 1990-talets första fyra år har Ölkulturen har spridit sig i hela Europa, inte minst till Sverige där det nu dricks mer alkohol i form av öl än i form av sprit.

38 HÅKAN LEIFMAN Finland alltsedan 1960-talet uppvisat en gradvis ökning av både konsumtionen och den alkoholrelaterade dödligheten. Det är viktigt att poängtera att ECAS inte enbart funnit skillnader i konsumtionsutveckling mellan vin-, öl- och f.d. spritländer utan till viss del även mellan länder tillhörande samma traditionella dryckesgrupp, inte minst under de senaste åren. Det är möjligt att de mer eller mindre uniforma förändringar i konsumtionstrender som var tydliga under de första efterkrigsdecennierna, speciellt för de f.d. sprit- och ölländerna, har upphört. Olika trender för olika länder kan också innebära att förklaringarna till de förändringar som ägt rum och som äger rum måste sökas inom varje enskilt land. Olika förklaringar kan vara aktuella i olika länder. Detta trots att dryckespreferenserna utjämnats betydligt mellan länderna och att EU-länderna kommit varandra närmare på många områden under de senaste decennierna. Nedgången i Sydeuropa Flera studier har uppmärksammat den kraftiga konsumtionsnedgång som ägt rum i flera av de sydeuropeiska länderna och diskuterat orsakerna till denna (Gual & Colom 1997; Simpura 1995, 1998). Några av de mer troliga och mindre troliga orsakerna diskuteras närmare inom de tre breda områden inom vilka globalisering och homogenisering ofta diskuteras, nämligen ekonomi, kultur (modernisering, levnadsförhållanden) och (alkohol)politik. 38 Ekonomiska faktorer En nyligen publicerad ekonometrisk studie (Leppänen m.fl. 2001), som genomfördes i samtliga ECAS-länder förutom Tyskland, med data för period , visade att inom i stort sett samtliga länder hade alkoholpriser och realinkomster (köpkraft) en påverkan på alkoholkonsumtionen (försäljningen). Medan inverkan av realinkomstförändringar på konsumtionsförändringar visade sig vara tämligen lika mellan de studerade länderna var inverkan av prisförändringar priskänsligheten starkast i Nordeuropa (Finland, Norge, Sverige) och svagast i Sydeuropa. Prisförändringarna över tid har alltså haft den största inverkan i lågkonsumtionsländerna tillika högprisländerna i Nordeuropa.

39 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM Medan priset över tid har varierat beroende på alkoholdryck och plats där konsumtionen äger rum, visar inkomstutvecklingen på en gradvis stigande realinkomst (köpkraft) för i stort sett alla de studerade länderna, alltså även i de sydeuropeiska länderna. Data över realpriserna i Sydeuropa visar på en tämligen stabil nivå eller möjligen en viss minskning under de senaste tjugo åren. Utvecklingen av realpriser och köpkraft borde således var för sig ha bidragit till en ökning av alkoholkonsumtionen, inte minst i vinländerna i Sydeuropa. Men eftersom konsumtionen faktiskt gått ner i Sydeuropa måste detta innebära att summan av de andra faktorer som påverkar konsumtionen nedåt varit starkare än den konsumtionshöjande pris- och inkomstutvecklingen. Prisförändringarna över tid har alltså haft störst inverkan i lågkonsumtionsländerna tillika högprisländerna i Nordeuropa Kulturmönster och levnadsförhållanden Flera studier har betonat förändringar i kulturella mönster som viktiga orsaker till konsumtionsnedgången i Sydeuropa (Simpura 1998). Urbanisering, internationalisering och migrationsrörelser länder emellan kan ha bidragit till en ökad homogenisering i alkoholvanor, speciellt om de traditionella kulturella mönstren ersätts med nya mer homogena sådana. Denna process, ofta benämnd modernisering, har pågått och pågår fortfarande i alla länder men långtifrån i samma takt. Det är högst sannolikt att moderniseringsprocessen bidragit till en tilltagande homogenisering av livsstilar mellan länderna (Sulkunen 1983; Gual & Colom 1997; Karlsson & Simpura 2001). Förändringar i levnadsförhållanden vilket kan ses som en del av moderniseringsprocessen och dess koppling till alkoholkonsumtion och dryckesmönster har analyserats av Karlsson och Simpura (2001). Deras slutsats var att den ganska lika utvecklingen av levnadsförhållanden inom EU-länderna inte har lett till en lika utveckling av alkoholkonsumtion inom olika länder, tvärtom. Urbanisering, industrialisering, förändrade strukturer i människors tidsanvändning och arbetsliv, utvecklingen av nya kommunikationsmedel, spridningen av masskultur och massturism etc. är visserligen processer och förhållanden som pågår i alla ECAS-länderna, men deras inverkan på alkoholkonsumtionen skiljer sig åt mellan länderna. I vinländerna i Sydeuropa har dessa förändringar bidragit till en minskad konsumtion, medan de har bidragit till en ökad konsumtion i de f.d. spritländerna och flera av ölländerna. Enligt Karlsson och Simpura är således kopplingen mellan förändrade levnadsnivåförhållanden och alkoholvanor inte direkt utan 39

40 HÅKAN LEIFMAN snarare indirekt, eftersom den tar sig olika uttryck beroende på varje lands specifika historiska och kulturella bakgrund. Det bör återigen nämnas att från mitten av 1970-talet till mitten av 1990-talet uppvisar konsumtionsnivåerna, i motsats till dryckespreferenserna, en ganska svag homogenisering och praktiskt taget ingen alls om vinländerna exkluderas från analyserna. En orsak till detta kan ha att göra med att moderniseringsprocessen befinner sig i en annan fas i Sydeuropa med en kanske större inverkan på alkoholvanorna. Under alla omständigheter kom moderniseringsprocessen igång senare i Sydeuropa och är alltså inte lika långt framskriden som i Nordeuropa och stora delar av Centraleuropa. Ökningen av de alkoholpolitiska åtgärderna i Sydeuropa kan delvis bero på att alkoholens negativa konsekvenser fått ökad uppmärksamhet 40 Alkoholpolitik Ett av de områden som studerats inom ramen för ECAS är förändringar i alkoholpolitik och alkoholpolitiska åtgärder (för utförligare beskrivning se Karlsson & Österberg 2001). Även här framkom en viss utjämning. Ölländerna, men speciellt vinländerna i Sydeuropa, uppvisar ökningar i antal alkoholpolitiska åtgärder som kommit i bruk mellan 1950 och I de f.d. spritländerna var omfattningen av alkoholpolitiska åtgärder ungefär densamma mellan 1950 och 1970 (dock något färre mellan 1960 och 1970), ökade mellan 1970 och 1980, låg stabilt åren för att minska under de senaste tio åren. Skillnaderna mellan ECAS-länderna är således klart mindre år 2000 än år Ökningen av de alkoholpolitiska åtgärderna i Sydeuropa kan delvis bero på att alkoholens negativa konsekvenser fått ökad uppmärksamhet under de senaste åren. Det bör påpekas att de flesta åtgärder som införts i Sydeuropa och som bidragit till en ökad utjämning mellan ECAS-länderna, inte har att göra med några större förändringar i tillgängligheten och tillgången på alkohol. För ECASländerna som grupp har tvärtom de tillgänglighets- och tillgångsbegränsade åtgärderna minskat i antal under 1990-talet. Detta beror dock till stor del på de förändringar som genomfördes i de nordiska länderna i och med att de statliga monopolen på produktion, distribution, import och export avskaffades i mitten av 1990-talet i samband med att EES-avtalet trädde i kraft. Däremot har sådana åtgärder ökat som kontrollerar efterfrågan på alkohol (reklam, alkoholpolitiska program) och åtgärder som syftar till att direkt stävja vissa alkoholrelaterade problem, som fylleri på allmän

41 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM plats och i synnerhet rattfylleri. Dessa åtgärder uppvisar den kraftigaste ökningen i Sydeuropa. Den reglering som finns av marknadsföring av alkoholdrycker, alltså olika former av restriktioner mot alkoholreklam, har således ökat inom ECAS-länderna. Denna ökning ska ses i ljuset av TV-mediets kraftiga expansion under och 1970-talen. I flertalet fall är restriktionerna i form av frivilliga överenskommelser inom branschen, men även lagstiftning förekommer. Noterbart är att det inte enbart är de nordiska länderna som använder sig av lagfäst kontroll, utan även Frankrike och Spanien. I Frankrike är exempelvis alkoholreklam tillåten men mycket strängt reglerad och inte alls tillåten i samband med sponsring av sportevenemang. I ölländerna regleras reklamen genom frivilliga överenskommelser inom branschen. Helt oreglerad är reklamen endast i Grekland och Portugal. Det bör också nämnas att restriktionerna till trots har alkoholreklamen ökat under de senaste 20 åren. Detta gäller speciellt för öl och sprit, som totalt dominerar marknadsföringen av alkohol. Vinreklam förekommer idag endast sporadiskt. Detta skulle kunna vara en av flera förklaringar till varför just konsumtionen av vin, men inte sprit och öl, minskat i Sydeuropa. I takt med att antalet motorfordon och trafikolyckor ökat, har gränsvärden för högsta tillåtna promillehalt alkohol i blodet för motorförare i trafiken successivt införts. Så sent som 1970 var det fortfarande sex ECAS-länder som inte hade någon lagstiftad högsta tillåtna promillenivå i blodet. Numera har alla länder promillegränser, de flesta länder 0,5 promille, två 0,2 (Norge, Sverige) och två 0,8 (Irland, Storbritannien). (Även Luxemburg har 0,8 promille som gräns). De flesta ECAS-länder har idag nationella förebyggande program och utbildningsprogram inom alkoholområdet. Nationella program kan knappast betraktas som alkoholpolitiska åtgärder i sig, men att de existerar visar ändå att alkoholfrågan uppmärksammas i allt fler länder. Dessutom kan sådana program öka kraven på olika myndigheter att göra verklighet av det som sägs i programmen. Fortfarande förekommer stora skillnader i alkoholpolitik mellan länderna. Detta gäller inte minst alkoholskatterna. Här saknas tyvärr data över tid men någon större utjämning kan inte ha förekommit på detta område. Utvecklingen i Sverige har vi dock kunskap om. I och med att alkoholskatterna legat still sedan 1990, och alltså inte höjts i takt med inflationen, har realpriserna minskat under de senaste tio åren. Dessutom sänktes skatten på starköl den 1 januari 1997 och på vin den 1 december Det förstnämnda innebar att starkölspriset 41

42 HÅKAN LEIFMAN blev ca 20 procent lägre, det sistnämnda att en flaska vin i genomsnitt blev ca 5 kronor billigare. Under perioden 1990 till 1998 sjönk realpriserna med ca 11 procent (Trolldal 2000) och de har alltså fortsatt att sjunka sedan dess. Det är således mycket möjligt, till och med högst troligt, att de svenska alkoholpriserna närmat sig de övriga ländernas under de senaste tio åren. Detta trots att Sverige fortfarande har, efter Norge, den högsta sprit- och vinskatten och den fjärde högsta ölskatten av samtliga ECAS-länder (Karlsson & Österberg 2001). Exakt vilken effekt de olika alkoholpolitiska åtgärderna haft på konsumtionen i Sydeuropa är inte möjligt att fastställa. Men det är värt att observera att det ökade antalet åtgärder går hand i hand med den observerade nedgången av alkoholkonsumtionen i dessa länder. Detta behöver dock inte betyda att nedgången är ett direkt resultat av den utökade alkoholpolitiken, även om det sannolikt är en av flera bidragande orsaker. Alkoholvanorna i Sverige Utvecklingen av svenska folkets alkoholvanor beskrivs både avseende den totala alkoholkonsumtionen (registrerad och oregistrerad alkohol mätt i liter ren (100 %) alkohol per invånare 15+), andelen hög- eller riskkonsumenter samt olika aspekter av dryckesmönster. Det bör påpekas att de från frågeundersökningar beräknade konsumtionsmängderna, som presenteras nedan, inte kan användas som mått på den faktiska konsumtionen. Detta förhållande är sedan lång tid känt inom alkoholforskningen och beror bland annat på att de svarande som regel underrapporterar sin alkoholkonsumtion och på ett bortfall som i större utsträckning än bland de svarande består av alkoholmissbrukare. Däremot kan dessa undersökningar användas för att få en bild av trenden över tid, dvs. om konsumtionen minskar, ökar, eller är på en förhållandevis stabil nivå. Samtliga frågeundersökningar som analyseras i detta avsnitt har nämligen använt sig av samma metod att ställa frågor om hur mycket alkohol man dricker under en period av 12 månader (se nedan). Detta är en förutsättning för att kunna jämföra konsumtionsnivåer mellan olika undersökningar (se t.ex. Kühlhorn 1998). 42

43 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM Konsumtionsutvecklingen Figur 3 visar utvecklingen av den registrerade alkoholkonsumtionen i Sverige från 1950 till I figur 4 ses hur konsumtionen av alkohol fördelas på olika alkoholdrycker, och var alkoholen införskaffats. Som lägst har konsumtionen legat på 4,1 liter och som högst 7,7 liter ren alkohol per invånare 15+. Den högsta siffran, som uppmättes 1976, var resultatet av en mycket kraftig försäljningsökning från början av talet och framåt. Efter 1976 sjönk försäljningen med 22 procent fram till 1984 för att under de därpå följande fem åren visa en mindre uppgång. Vid tiden för dessa förändringar var konsumtionen av oregistrerad (icke statistikförd) alkohol inte mer omfattande än att förändringar i den registrerade alkoholkonsumtionen kunde användas som en indikator på de faktiska förändringarna. Detta visar inte minst de starka samband som framkommit i ett flertal svenska studier mellan förändringar i den registrerade konsumtionen och i olika alkoholrelaterade skador. Det är emellertid osäkert om de förändringar som ägt rum i den registrerade konsumtionen under de senaste tio åren fortfarande är en bra indikator på de faktiska förändringarna. Från 1989 till 1998 sjönk exempelvis den registrerade konsumtionen med 0,7 liter ren alkohol (11 procent). Under samma period ökade den oregistrerade konsumtionen med drygt 80 procent, från 1,2 liter till 2,2 liter ren alkohol (Kühlhorn m.fl. 2000). Ökningen av den oregistrerade konsumtionen beräknades således vara större än minskningen av den registrerade och resultaten blev att totalkonsumtionen ökade, inte minskade. Figuren visar vidare att försäljningen ökat sedan 1998 för att under 2001 uppgå till 6,4 liter ren alkohol per invånare 15+. Detta är en ökning med knappt 12 procent på tre år. För att få en bättre uppfattning av den totala alkoholkonsumtionen har flera kartläggningar av den oregistrerade konsumtionen genomförts under senare år. Den mest omfattande är den s.k. KALK-studien av utvecklingen av alkoholkonsumtionen från 1989 till 1998, men med fokus på KALK-studien genomfördes i samarbete mellan forskare utsedda av myndigheter och alkoholindustrin. För år 1989 uppskattade KALK den oregistrerade konsumtionen till ca 1,2 liter ren alkohol per invånare 15+. Fem år senare (1994) hade den ökat till 1,5 liter. År 1995 skattades den till 1,6 liter och 1996 till 2,1 liter ren alkohol. Den största ökningen ägde således rum mellan 1995 och 1996, alltså mellan det första och det andra året av det svenska EU-medlemskapet. En stor del av denna ökning bestod av en ökad införsel av såväl legal som illegal alkohol från utlandet. 43

44 HÅKAN LEIFMAN FIGUR 3. Registrerad alkoholförsäljning i Sverige omräknat till 100 procent alkohol per invånare, 15 år och äldre (Systembolagets försäljning, restaurangförsäljning och försäljning av folköl) Sprit Starköl Folköl (Öl IIA) Mellanöl Vin Totalt Privatinförseln steg kraftigt efter EU-medlemskapet 44 Ytterligare skattningar av totalkonsumtionen och dess delmängder har genomförts sedan KALK-rapporten publicerades (Leifman m.fl. 2000; Leifman & Trolldal 2001). Samtliga dessa skattningar redovisade minskningar av svartspriten under slutet av 1990-talet och början av 2000-talet. Om man till svartspriten adderar den sprit som i införsel ligger utöver kvoten på 1 liter (överranson) beräknas den illegala spriten till drygt en fjärdedel av den totala spritkonsumtionen under år Motsvarande andel 1996 och 1998 var ca en tredjedel. Av den totala alkoholkonsumtionen uppgår den illegala spriten till drygt 7 procent År 1996 var andelen knappt 12 procent och 1998 knappt 10 procent. Privatinförseln steg kraftigt efter EU-medlemskapet. År 1993 och 1994 skattades den införda mängden till ca 0,7 liter ren alkohol per invånare 15 +, 1996 till 1,1 och 1998 till ca 1,6 liter. På fyra år ökade således den sammanlagda införselvolymen med mer än 100 procent. Vidare framgår det att privatinförseln legat i stort sett still mellan 1998 och Att inte införseln ökade mellan dessa två år, trots att införselkvoterna för vin och öl ökade den 1 juli 2000 från 15 liter öl och 5 liter vin till 24 liter öl och 20 liter vin, beror sannolikt till stor del på att tax-freehandeln vid resor inom EU avskaffades den 1 juli 1999.

45 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM FIGUR 4. Konsumtionen av alkoholdrycker i Sverige år 2001, uppdelat på alkoholdryck och ursprung, i procent av den totala konsumtionen i ren alkohol. Vin, Systembolaget Sprit, Systembolaget Starköl, Systembolaget Folköl, livsmedelsbutiker Sprit, resandeinförsel Vin, resandeinförsel Starköl, restauranger Starköl, resandeinförsel Vin, restauranger Sprit, hembränd Vin, hemtillverkat Starköl, smugglat Sprit, smugglad Sprit, restauranger Vin, smugglat Folköl, restauranger Starköl, hemtillvrkat Procent Tabell 2 visar på utvecklingen under perioden för olika alkoholdrycker och delmängder. Enligt KALK-skattningen år 1996 uppgick den totala alkoholkonsumtionen till ca 8 liter ren alkohol (per invånare 15+), 1998 till 8,2 liter, 2000 till ca 8,4 och 2001 till 9,2 liter ren alkohol. De senaste tre årens ökning av totalkonsumtionen har alltså inträffat samtidigt som svartspritskonsumtionen (hembränt och smuggelsprit) minskat och den privatinförda alkoholen ökat något. Ökningen sedan 1998 kan till stor del förklaras av en ökad vin- och ölförsäljning på Systembolaget. Från 1998 till 2001 ökade starkölsförsäljningen med ca 40 procent och vinförsäljningen med ca 20 procent. Under samma treårsperiod uppvisade även Systembolagets spritförsäljning en ökning med drygt 2 procent. Det framgår också av tabellen att ökningen varit som kraftigast mellan 2000 och 2001 med en ökning av totalkonsumtionen med knappt 10 procent. 45

46 HÅKAN LEIFMAN TABELL 2. Skattning av svenska folkets alkoholkonsumtion under 2001 och jämförelse med skattningar 1996 och Uppdelad på olika alkoholdrycker och delmängder (Källa: Kühlhorn, m.fl., 2000; Leifman, m.fl., 2000, Leifman & Trolldal, 2001c). Alkoholdryck och delmängd Liter alkohol Andel (%) av Liter alkohol Liter alkohol Liter alkohol 100% per inv. resp. alkoholdryck 100% per inv. 100% per inv. 100% per inv. 15 år+ alkohol 100% 15 år+ 15 år+ 15 år+ per inv. 15 år Sprit Statistikförd försäljning 1,4 55 1,3 1,3 1,5 Resandeinförsel 0,7 29 0,6 0,7 0,5 Svartsprit: 0,3 16 0,3 0,5 0,7 Därav: Smuggelsprit 0,2 7 0,1 0,2 0,2 Hemtillverkad 0,2 9 0,2 0,3 0,5 Totalt 2, ,3 2,6 2,7 Vin (vin, starkvin, cider, blanddr.) Statistikförd försäljning 2,5 73 2,2 2,1 1,9 Resandeinförsel 0,7 21 0,6 0,4 0,3 Hemtillverkning 0,2 6 0,2 0,2 0,2 Totalt 3, ,0 2,7 2,3 Stark/mellanöl Statistikförd försäljning 1,8 71 1,7 1,4 1,4 Resandeinförsel 0,5 21 0,4 0,4 0,3 Hemtillverkning 0,0 0 0,0 0,0 0,0 Smuggelöl 0,2 8 0,1.... Totalt 2, ,1 1,8 1,7 Folköl 0,9-1,0 1,2 1,3 Total alkohol 9,2-8,4 8,2 8,0 Summan inklusive smuggelvin för varje alkoholsort och totalsumman har beräknats på basis av två decimaler. Pga. avrundning är summorna av delmängderna inte alltid desamma som totalsumman. 46 Under senare år har flera stora riksrepresentativa alkoholfrågeundersökningar genomförts där man ställt frågor om hur ofta och hur mycket man dricker av olika alkoholdrycker. Jag har analyserat dessa konsumtionsfrågor och beräknat den genomsnittliga alkoholkonsumtionen för män och kvinnor i åldrarna i tre undersökningar genomförda 1996, 1998 och Alla har använt sig av samma frågemetod (den s.k. kvantitet frekvens (QF)-skalan). (För en utförligare beskrivning av dessa undersökningar hänvisas exempelvis till Kühlhorn m.fl. 2000; Leifman m.fl. 2000; Björkman 1971). Enligt dessa undersökningar har männens totala alkoholkonsumtion ökat signifikant

47 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM och speciellt mellan 1996 och 2000, medan kvinnornas visade på en viss ökning mellan 1996 och 1998 för att därefter ligga still. Dessa analyser bekräftar de resultat som presenterades ovan, nämligen att den totala alkoholkonsumtionen ökat under perioden 1996 till Alkoholfrågeundersökningar möjliggör också studier av alkoholvanor i skilda grupper av befolkningen exempelvis inom olika åldersgrupper. Av alla åldrar är det de yngre ungdomarna som oftast brukar uppmärksammas. Det finns troligen inget land i Europa som har så mycket data och kunskap som Sverige om utvecklingen av alkoholvanor bland åringar och bland pojkar i års ålder (mönstrande). Skolundersökningarna visar att alkoholkonsumtionen bland åringarna var högre under 1990-talet och början av talet än 1980-talet. Kunskapen om äldre ungdomar och unga vuxna är mindre men beträffande de äldre tonårspojkarna de mönstrande tycks dock berusningsfrekvensen ha ökat mer eller mindre kontinuerligt under hela 1990-talet uppgav 9 procent av de mönstrande att de dricker sig berusade någon gång i veckan eller oftare uppgick andelen till 19 Det finns troligen inget land i Europa som har så mycket data och kunskap som Sverige om utvecklingen av alkoholvanor bland åringar De kraftigt utökade införselkvoterna för svenska resenärer har lett till att alkoholpriserna nu sänks i Sverige.

48 HÅKAN LEIFMAN procent (FHI & CAN 2000). I Stockholms län har flera folkhälsoundersökningar genomförts på hela den vuxna befolkningen. De yngsta i dessa är 20 år. Analyser av konsumtionen bland de yngre vuxna (20 24 år, år) i dessa undersökningar 1993/94 och 1998 visade på små förändringar bland kvinnorna mellan de två mättillfällena. Bland de yngre männen framkom dock ökningar. Den årliga genomsnittskonsumtionen för åringarna ökade från 9,6 liter ren alkohol 1993/94 till 10,9 liter 1998 (Backhans & Romelsjö 1999). I de äldre åldersgrupperna var konsumtionsförändringarna små, både bland männen och kvinnorna. 48 Andelen högkonsumenter Länderjämförande studier, som baseras på frågeundersökningar (Simpura 1985; Skog 1985; Mäkelä 2000) har i regel visat på positiva samband mellan percapitakonsumtion och andelen högkonsumenter. Detta innebär att de länder som redovisar en högre percapitakonsumtion också i regel redovisar en större andel högkonsumenter. En svaghet med dessa studier är dock designen som ur bevisföringssynpunkt får betraktas som relativt svag. En vetenskapligt sett starkare design vore att följa utvecklingen över tid inom ett och samma land, helst genom att använda sig av både surveydata (för att mäta förändringar i andelen högkonsumenter) och försäljningsdata (för att mäta förändringar i den totala konsumtionen). Dylika studier är dock sällsynta, speciellt sådana som har detta som det huvudsakliga syftet. Det finns dock några studier som med hjälp av frågeundersökningar studerat en mängd olika aspekter av förändringar av dryckesvanor över tid. Exempelvis har finska data från 1968, 1976 och 1984 använts för att studera förändringar i de finska dryckesvanorna, bland annat i andelen högkonsumenter. Från 1968 till 1976 steg den registrerade alkoholkonsumtionen med mer än 80 procent. Även data från frågeundersökningarna genomförda 1968 respektive 1976 visade på en kraftig ökning av den självrapporterade konsumtionen (+ 68 procent). Mer intressant är dock att även andelen högkonsumenter (>10 liter ren alkohol per år) steg mellan de två åren med mer än det dubbla (Simpura 1985). Detta var alltså under en period med mycket kraftiga konsumtionsförändringar. Det är mer oklart om liknande positiva samband framkommer under perioder med mer måttliga konsumtionsförändringar. Även om sambanden existerar kan det vara svårt att finna dem i analyser av surveydata. I Tabell 3 redovisas andelen högkonsumenter under perioden 1996

49 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM TABELL 3. Andelen högkonsumenter enligt tre frågeundersökningar genomförda 1996, 1998 och 2000 (kvinnor: > 55 cl 40-procentig alkohol per vecka, män: > 75 cl 40-procentig alkohol per vecka). Män Kvinnor Cl 40-procentig KALK- OAS/TEMO- IB- KALK- OAS/TEMO- IBalkohol i veckan % % % % % % * ,5 1 2 # Totalt 3 4 5* N # signifikant skillnad mellan 2000 och 1998 samt 2000 och 1996 (inom resp. åldersgrupp) * signifikant skillnad mellan 2000 och 1996 (inom resp. åldersgrupp) Pga. avrundning kan summorna av dryckesslagen avvika med en decimal från totalsumman som beräknats utifrån två decimaler. till 2000, alltså under en period då konsumtionen stigit från ca 8 till 8,4 liter ren alkohol per invånare 15+. Gränsen för högkonsumtion har här lagts relativt högt: mer än 75 cl starksprit eller motsvarande mängd vin eller öl per vecka för män och 55 cl för kvinnor. Det mesta tyder på att andelen ökat bland männen, speciellt i åldersgruppen år, dvs. den åldersgrupp som uppvisar den kraftigaste ökningen av percapitakonsumtionen. För hela gruppen män i åldrarna är dock ökningen mindre, från ca 4 till drygt 5 procent mellan 1996 och Möjligtvis ökade andelen kvinnliga högkonsumenter något mellan 1996 och 1998 för att därefter ligga tämligen konstant. Bland de yngsta kvinnorna är det möjligt att andelen minskade något mellan 1996 och Dryckesmönster Under senare år har intresset för dryckesmönstrets (och dryckeskulturers) betydelse för olika alkoholskador ökat, i synnerhet de problem och skador som inträffar i samband med berusningsdrickande. Det svenska dryckesmönstret kännetecknas av relativt få dryckestillfällen under en vecka, men med stora mängder per dryckestillfälle. Dessa dryckestillfällen äger ofta rum under veckoslut och storhelger. 49

50 HÅKAN LEIFMAN Konsumtionens fördelning mellan veckodagar, veckoslut och storhelger Att konsumtionen varierar kraftigt över tid framkommer tydligt i den s.k. KALK-undersökningen (Kühlhorn m.fl. 2000), där stora skillnader mellan olika dagar ses. Konsumtionen var t.ex. mer än 6 gånger högre under en genomsnittlig lördag än en genomsnittlig tisdag. På nyårsafton var konsumtionen ca 1,6 gånger högre än en genomsnittlig lördag. Under nyårsafton drack ungefär var fjärde svensk alkohol motsvarade minst en flaska vin, dvs. minst 8 cl ren alkohol. Den tydliga tidsmässiga variationen i drickandet kan också indirekt skönjas via liknande tidsmässiga variationer i olika alkoholrelaterade olyckor och skador. Inom exempelvis den slutna sjukhusvården skrevs mer än 60 procent av alla alkoholförgiftningsfall in under veckosluten (fredagar söndagar) under första halvan av 1990-talet (Leifman 1998). Samma studie visade också att antalet inskrivningar med våldsdiagnoser ökade kraftigt under storhelger, såsom nyår (nyårsnatten), valborg och midsommarhelgen. En studie av det tidsmässiga samspelet i drickandet och i de polisanmälda misshandelsbrotten visar även denna på starka samband: med undantag av den polisanmälda barnmisshandeln uppvisade samtliga övriga misshandelsbrott ungefär samma rytm över veckans dagar som alkoholkonsumtionen (Kühlhorn 2001). Även alkoholrelaterade trafikolyckor koncentreras i större utsträckning till veckoslutet än de icke-alkoholrelaterade olyckorna. 50 Dryckesfrekvenser och konsumtionsvolym per dryckestillfälle En individs totala årskonsumtion av alkohol är resultatet av hur ofta man dricker (dryckesfrekvens) och hur mycket man dricker per tillfälle. Hur ser utvecklingen ut av dessa två dimensioner, kan vi här se några förändringar i hur ofta man dricker stora mängder alkohol vid ett och samma tillfälle? I Tabellerna 4 5 har data sammanställts från åtta olika frågeundersökningar genomförda mellan 1967 och Samtliga har använt sig av samma frågemetod (kvantitet*frekvens per alkoholdryck) och samtliga avser riksrepresentativa urval av den svenska vuxna befolkningen. Eftersom frekvensfrågorna inte är exakt identiska i samtliga åtta undersökningar har jag valt att analysera hur stor andel som uppger att de dricker de olika alkoholdryckerna minst en gång i veckan. I samtliga åtta undersökningar kan en sådan indelning göras. Till sist bör det påpekas att det inte i någon av dessa undersökningar finns någon fråga om hur ofta man dricker alkohol överhuvudtaget oberoende av vad man dricker. Ser vi till männen och den långsiktiga utvecklingen av andelen

51 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM veckokonsumenter har det skett en tydlig ökning för starköl sedan År 1992 uppgav 11 procent att de dricker starköl en gång i veckan eller oftare, år procent. (Som en tumregel är skillnader som överstiger 3 4 procent statistiskt säkerställda). Frekvensen av vinkonsumtion ligger klart högre år 2000 jämfört med både 1996 (15 procent) och 1998 (17 procent). Andelen veckokonsumenter av sprit är lägre år 2000 än Men nedgången bröts mellan 1998 och 2000 då andelen ökade från 10 till knappt 14 procent. Beträffande folköl minskade andelen veckokonsumenter påtagligt mellan 1992 och Men även här finner vi en viss ökning under de två senaste åren. Detta innebär således att samtliga alkoholdrycker uppvisar en ökning i andelen veckokonsumenter mellan 1998 och År 2000 uppgick exempelvis genomsnittskonsumtionen av starköl per tillfälle till ca 7 cl ren alkohol (ca 140 cl starköl eller knappt tre burkar) och för vin till ca 6 cl (52 cl vin eller ca 3 glas vin) och 1996 uppgick starkölsvolymen till drygt 5,5 cl ren alkohol per tillfälle, vilket motsvarar ca 110 cl starköl, och vinkonsumtionen per tillfälle till ca 5 cl ren alkohol (1992: 4,5 cl, 1996: 5,5 cl) vilket motsvarar ca 45 cl vin. Även bland kvinnorna ökade andelen veckokonsumenter för samtliga drycker, med undantag av folköl, mellan 1998 och Ser vi till de mer långsiktiga förändringarna är dessa som mest markanta för vin och öl uppgav 5 procent av kvinnorna att de drack vin minst en Även om svenskarna dricker mindre starksprit nu, kvarstår det nordiska berusningsdrickandet.

52 HÅKAN LEIFMAN TABELL 4. Andelen veckokonsumenter och konsumtionsvolym i cl 100 % alkohol per dryckestillfälle för män i åldrarna 18 till 75 år APU:s NORD IMU SIFO TEMO KALK OAS/TEMO IB metodstudie (n=222) (n=853) (n=507) (n=541) (n=508) (n=876) (n=2189) (n=1583) Sprit: En gång i veckan eller oftare Kvantitet per tillfälle 5,5 7,3 6,3 6,4 6,0 5,8 6,8 6,9 Vin: En gång i veckan eller oftare Kvantitet per tillfälle 1,9 3,2 3,0 4,5 5,4 4,5 6,3 6,0 Starköl: En gång i veckan eller oftare Kvantitet per tillfälle 2,1 5,9 5,0 5,4 7,3 7,3 Folköl: En gång i veckan eller oftare Kvantitet per tillfälle 2,0 1,9 1,9 2,4 2,3 Öl*: En gång i veckan eller oftare Kvantitet per tillfälle 1,5 2, Cider: En gång i veckan eller oftare ,2 1,6 Kvantitet per tillfälle ,2 4,9 * I APU och NORD ställdes ingen separat fråga om folköl (pilsner) och starköl. Frekvensen och kvantiteten per tillfälle gäller konsumtion av öl, dvs. i AKU pilsner, mellanöl eller starköl och i NORD folköl och starköl. För de flesta avses dock pilsner eller mellanöl. Som regel kan man betrakta skillnader på 3 4% eller mer som statistiskt signifikanta. gång i veckan, 1978 och procent och 2000 ca 23 procent. Även starköl uppvisar långsiktiga ökningar både i andelen veckokonsumenter samt genomsnittskonsumtionen per dryckestillfälle. Spritfrekvensen uppvisar mindre förändringar med undantag av en nedgång mellan 1996 och Andelen kvinnliga veckokonsumenter av sprit är hälften så många år 2000 som år Även konsumtionen av folköl per dryckestillfälle tycks ha ökat under de senaste tio åren medan andelen som dricker folköl varje vecka kan ha minskat. 52 Tabell 5 visar vidare att vin är den i särklass vanligaste drycken för kvinnor med den klart högsta andelen veckokonsumenter. Det är också den dryck som uppvisar den högsta genomsnittliga konsumtionsvolymen

53 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM TABELL 5. Andelen veckokonsumenter och konsumtionsvolym i cl 100 % alkohol per dryckestillfälle för kvinnor i åldrarna 18 till 75 år APU:s NORD IMU SIFO TEMO KALK OAS/TEMO IB metodstudie (n=199) (n=908) (n=504) (n=524) (n=502) (n=993) (n=2448) (n=2008) Sprit: En gång i veckan eller oftare Kvantitet per tillfälle 2,8 3,8 3,4 2,9 3,1 3,5 3,6 3,8 Vin: En gång i veckan eller oftare Kvantitet per tillfälle 1,9 3,2 3,0 4,5 5,4 4,5 6,3 6,0 Starköl: En gång i veckan eller oftare Kvantitet per tillfälle 2,1 1,7 2,9 3,5 4,3 4,0 Folköl: En gång i veckan eller oftare Kvantitet per tillfälle 1,1 1,1 1,4 1,5 1,7 Öl*: En gång i veckan eller oftare 16* 12, Kvantitet per tillfälle 1,0 1, Cider: En gång i veckan eller oftare Kvantitet per tillfälle ,8 4,0 * I APU och NORD ställdes ingen separat fråga om folköl (pilsner) och starköl. Frekvensen och kvantiteten per tillfälle gäller konsumtion av öl, dvs. i AKU pilsner, mellanöl eller starköl och i NORD folköl och starköl. För de flesta avses dock pilsner eller mellanöl. Som regel kan man betrakta skillnader på 3 4% eller mer som statistiskt signifikanta. per dryckestillfälle. För männen är konsumtionen av folköl vanligast, följt av vin och starköl (Tabell 4). Det bör påpekas att konsumtionsvolymen per tillfälle är klart mycket lägre för folköl än för vin, sprit och starköl. De två sistnämnda uppvisar den största genomsnittliga alkoholkoncentrationen per dryckestillfälle. Intensivkonsumtion Som tidigare nämnts kännetecknas den skandinaviska dryckeskulturen av färre dryckestillfällen, men högre alkoholkonsumtion per dryckestillfälle, jämfört med flertalet andra länder i Västeuropa (Leifman 2001c). En stor andel av samtliga dryckestillfällen resulterar såle- 53

54 HÅKAN LEIFMAN Sammanfattningsvis visar denna genomgång av svenska folkets dryckesvanor på följande utveckling under senare år: en ökning av alkoholkonsumtionen åren : kraftigare bland män än bland kvinnor, och tydligare bland de yngre. en mindre tydlig ökning av andelen hög(risk)konsumenter. Även här har ökningen varit störst bland männen i de yngre åldersgrupperna. en ökning av antalet dryckestillfällen under senare år både bland män och kvinnor, och vad gäller vin och öl även en ökning av den genomsnittliga konsumtionsmängden per dryckestillfälle. ingen dokumenterad ökning av intensivkonsumtionstillfällen under 1990-talet. Bland de unga (16 25 år) tycks situationen vara stabil under hela 1990-talet medan intensivkonsumtionsdrickandet kan ha minskat i de äldre åldersgrupperna. Det bör dock poängteras att både skolundersökningarna av ungdomar i årskurs 9 och mönstringsundersökningarna av pojkar (18 19 år) visar på ökningar av berusningsdrickandet under 1990-talet. 54 des i berusning och olika berusningsrelaterade skador. Det är därför av stort intresse att följa utvecklingen över tid av intensivkonsumtionstillfällen, dvs. antalet dryckestillfällen med stora alkoholintag. Tyvärr saknas frågor om intensivkonsumtion i de flesta alkoholfrågeundersökningar som genomförts i Sverige. I Tabell 6 redovisas utvecklingen utifrån undersökningar som ställt en fråga om hur ofta man dricker alkohol motsvarande en halv flaska sprit, eller en flaska vin eller sex burkar starköl (6x45 cl) eller 8 burkar folköl. Den första undersökningen genomfördes så tidigt som 1967 (Riksundersökningen [RUS]) som en del av 1971 års Alkoholpolitiska utredning (SOU 1971:77). Den fråga som ställdes 1967 avviker tyvärr från övriga års på så sätt att man enbart frågade om hur ofta man dricker en halv flaska sprit eller en flaska vin vid ett och samma tillfälle. Motsvarande mängder i öl (mellanöl eller starköl) nämndes inte. Den registrerade ölkonsumtionen uppgick 1967 till 2,1 liter ren alkohol per capita, 15+, vilket är ungefär en halv liter lägre än under 1990-talet. Enligt de data från 1967 som presenterades i Tabellerna 4 och 5 tyder det mesta på att ölkonsumtion var tämligen vanligt förekommande i slutet av 1960-talet, speciellt bland män, men att genomsnittskonsumtionen per tillfälle var betydligt lägre jämfört med de senare årtal som finns representerade i tabellerna. Detta

55 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM TABELL 6. Frekvens av dryckestillfällen med intensivkonsumtion för män och kvinnor i olika åldersgrupper enligt fem frågeundersökningar genomförda 1967*, 1992, 1997, 1998 och Minst 2 ggr En gång i 2 6 ggr Högst 1 Icke- Vet ej Alla i månaden månaden per år gång per år konsumenter Män Ålder (n=310) (n=186) (n=173) (n=969) (n=1407) Ålder (n=454) (n=341) (n=441) (n=656) (n=667) Ålder (n=523) (n=374) (n=418) (n=610) (n=599) Kvinnor Ålder (n=253) (n=187) (n=216) (n=1113) (n=1470) Ålder (n=438) (n=399) (n=561) (n=745) (n=815) Ålder (n=556) (n=417) (n=351) (n=710) (n=855) * Alkohol motsvarande minst 1 /2 flaska sprit (37 cl) eller 1 flaska vin (75 cl). Övriga mätningar: alkohol motsvarande minst 1/2 flaska sprit (37 cl) eller 1 flaska vin (75 cl) eller 6 burkar starköl (6x45 cl) eller 8 burkar folköl (8x45 cl).

56 HÅKAN LEIFMAN kan betyda att skillnaderna i intensivkonsumtion mellan 1967 och övriga år enbart skulle uppvisa mindre förändringar om frågan som ställdes 1967 också inkluderat öl. Det är således högst sannolikt att de kraftiga förändringar i intensivkonsumtionstillfällen som framkommer mellan 1967 och övriga år till stor del speglar faktiska förändringar, med andra ord att antalet intensivkonsumtionstillfällen ökat. Ökningen mellan 1967 och 1992 framkommer i samtliga åldersgrupper och för båda könen, men mest bland kvinnorna. Efter 1992 är det möjligt att antalet intensivkonsumtionstillfällen minskat något. Nedgången är marginell i den yngsta åldersgruppen både bland män och kvinnor, men ganska påtaglig i de två äldre åldersgrupperna. Det finns alltså inga tecken på att intensivkonsumtionen skulle ha ökat under de senaste åren när den totala konsumtionen ökat. Enligt dessa skattningar bidrar alkoholen till ca 10 procent av den totala sjukdomsbördan i västvärlden 56 Alkoholrelaterade problem Eftersom ett flertal studier av svenska data visat på tydliga samband mellan den totala alkoholkonsumtionen (oftast mätt som den registrerade) och olika former av alkoholrelaterade skador, är den ökade alkoholkonsumtionen inte oproblematisk. Studier genomförda inom ramen för ECAS visar till och med att effekterna av en ökad alkoholkonsumtion på olika alkoholrelaterade problem är starkare i de nordiska länderna än länderna i Syd- och Centraleuropa (Norström & Skog 2001). Det som kan göra situationen än mer bekymmersam är att de förändringar vi sett hittills i riktning mot en ökad konsumtion kan vara början på en mer långsiktig utveckling. De problem som alkoholkonsumtionen för med sig är redan idag omfattande i hela Västeuropa (och kanske än mer så i Östeuropa). Att beräkna alkoholens totala kostnader för samhället är ytterst problematiskt. Inte minst gäller detta hur man ska beräkna de ekonomiska kostnaderna, som vårdinsatser inom den medicinska och sociala sektorn, minskad produktivitet i arbetslivet samt de mänskliga lidanden som drabbar både alkoholmissbrukare och anhöriga. De skattningar som ändå gjorts ska alltså ses som mycket approximativa. Gutjahr och Gmel (2001) redovisar att de samhälleliga kostnaderna för alkoholen i Västeuropa har beräknats till 1 3 procent av BNP år Uttryckt i monetära termer

57 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM skulle detta motsvara mellan miljoner och miljoner US dollar. Den kanske mest relevanta och framkomliga vägen att uppskatta alkoholens kostnader är de studier som genomförs inom ramen för WHO och som syftar till att beräkna hur mycket olika faktorer bidrar till den totala sjukdomsbördan (total disease burden: disability adjusted life years: DALY) och till det totala antalet förlorade år (total years of life lost, YLL). Enligt dessa skattningar bidrar alkoholen till ca 10 procent av den totala sjukdomsbördan i västvärlden och Japan och till 5 procent av antalet förlorade år. Detta avsnitt visar vad som faktiskt hänt med utvecklingen av den alkoholrelaterade dödligheten, alkoholrelaterade slutna sjukvården samt rattfylleri under perioden /2000. Dessa får betraktas som bland de allra viktigaste, men långtifrån problemfria, indikatorerna på utvecklingen av alkoholproblemens och alkoholmissbrukets omfattning i samhället. Det är rimligt att anta att en ökning av dödligheten och den slutna sjukhusvården i specifika alkoholrelaterade diagnoser och av olika indikatorer på rattfylleri (t.ex. singelolyckor i trafiken med dödlig utgång) är uttryck för att alkoholproblemen generellt sett ökat i samhället. Detta är också skälet till att utvecklingen av våldsbrotten, och för övrigt andra sociala alkoholrelaterade problem, inte presenteras i detta kapitel. Visserligen är tumregeln den att ju mer alkohol som dricks i samhället desto större är risken för våld. Tidigare undersökningar har också visat att ca procent av alla våldsgärningsmän och ca hälften av alla offer för våld är alkoholpåverkade då brottet begås. Inte desto mindre är det så att våldsbrottens allmänt uppåtgående trend under 1990-talet enbart till en viss del kan förklaras av ökningar av alkoholkonsumtionen. Norström (1997) har skattat effekten av en liters ökning av totalkonsumtionen på den polisanmälda våldsbrottsligheten till 7 procent. Under 1990-talet har den totala alkoholkonsumtionen ökat med i runda tal en dryg halv liter ren alkohol. De polisanmälda misshandelsbrotten har ökat med mer än 40 procent. Alkoholrelaterad dödlighet och slutenvård Utvecklingen av den alkoholrelaterade dödligheten har studerats av Epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen. Ett index har där konstruerats som inkluderar samtliga personer som avlidit med en eller flera alkoholrelaterade diagnoser. Eftersom nya principer för klassificering av dödsorsaker infördes 1997 (från ICD-9 till ICD-10) bör man vara försiktig med att tolka utvecklingen mellan 1996 och 1997: mellan 57

58 HÅKAN LEIFMAN dessa två år sjönk antalet alkoholrelaterade diagnoser för männen från 43,5 till 39,1 per invånare (15+) och för kvinnorna från 9,1 till 8,6. Sett under tidsperioden har antalet alkoholrelaterade dödsfall legat relativt stabilt, för männen på ca 45 per män över 15 års ålder och på ca Motsvarande siffror för kvinnor är drygt 8 per kvinnor och efter ICD-skiftet ca 10. Man ser således inte någon ökning av antalet alkoholrelaterade dödsfall, vare sig före eller efter EU-inträdet Inte heller ses någon ökning av antalet levercirrosdödsfall. Möjligtvis har den nedåtgående trend som pågått sedan början av 1980-talet avstannat. Men det är för tidigt att dra några mer långtgående slutsatser om de senaste årens utveckling. Samma diagnoser som ovan har också använts för att studera utvecklingen av den alkoholrelaterade vården inom den offentliga slutna sjukvården. Inte heller den alkoholrelaterade slutenvården visar således några tecken på uppgång under de sista åren på 1990-talet. 58 Rattfylleri Antalet polisanmälda rattfylleribrott ökade från 1985 till 1991 för att fram till och med 1998 minska med i genomsnitt ca 10 procent per år anmäldes drygt , 1998 drygt Därefter ( ) har antalet ökat något. Ökningen framkommer också i antalet misstänkta och lagförda för rattfylleri (Sporre 2001). Andra indikatorer som brukar användas som mått på utvecklingen av rattfylleri är trafikolyckor. Studier har visat att en större andel av alla förare är alkoholpåverkade i dödsolyckor än i icke-dödsolyckor och i singelolyckor jämfört med icke-singelolyckor (se WHO, 2000). Utvecklingen av singelolyckor, och i synnerhet singelolyckor med dödlig utgång, brukar därför användas som en indikator på den utvecklingen av rattfylleri. I en svensk studie från 1993 visade det sig att mer än varannan person som omkom i singelolyckor var alkoholpåverkad (Öström & Eriksson 1993). Utvecklingen av det totala antalet dödsolyckor i trafiken, det totala antalet singelolyckor samt singelolyckor med dödlig utgång framgår av Figur 5. Samtliga mått, inklusive anmälda rattfylleribrott, visade på en nedgång från slutet av 1980-talet till mitten av 1990-talet. Därefter kan en liten ökning skönjas för dödsolyckorna, medan singelolyckor med dödlig utgång visade på en stabil nivå men med en viss uppgång mellan 1988 och Det totala antalet singelolyckor ökade något mellan

59 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM FIGUR 5. Antalet polisrapporterade vägtrafikolyckor med dödlig utgång och samtliga rapporterade singelolyckor totalt sett och med dödlig utgång. Per invånare 15 år och äldre Dödsolyckor (vänster axel) Singelolyckor (höger axel) Singelolyckor med dödlig utgång (höger axel) 1996 och 1997 och har därefter i stort sett legat kvar på samma nivå. Andelen av samtliga döda förare som obducerats och med alkohol i kroppen har ökat från 18 procent 1998 till 23 procent Denna ökade andel är inte resultatet av ett minskat antal döda förare. Även antalet döda förare har ökat under de senaste åren. Eftersom både de registrerade trafiknykterhetsbrotten och måtten på trafikolyckor visade på en nedgång från mitten eller slutet av talet till mitten av 1990-talet talar detta för att den faktiska omfattningen av rattfylleri minskade under denna period. På samma sätt kan den ökning som ägt rum i de polisanmälda rattfylleribrotten, i antalet dödsolyckor och i andelen döda förare med alkohol i kroppen möjligen tyda på en viss uppgång av rattfylleriet sedan slutet av 1990-talet. Singelolyckorna har dock inte ökat på senare år men den nedåtgående trend som påbörjades 1989 avstannade i mitten av 1990-talet. Sammanfattning och diskussion av de viktigaste resultaten Det första avsnittet i detta kapitel visade att skillnaderna i alkoholkonsumtion har minskat mellan ECAS-länderna (EU-länderna exklusive Luxemburg samt Norge) under efterkrigstiden ( ). Från mitten 59

60 HÅKAN LEIFMAN av 1970-talet och framåt visade sig denna utjämningsprocess vara resultatet av kraftiga konsumtionsminskningar i vinländerna i Sydeuropa, speciellt i Frankrike, Italien och Spanien. Den svenska konsumtionen har inte närmat sig de övriga ECAS-länderna under samma tid. Detsamma gäller levercirrosdödligheten. I båda fallen uppvisar Sverige bland de absolut lägsta nivåerna. I motsats till konsumtionsnivåerna uppvisade dryckespreferenserna (andelen vin, sprit och öl av totala konsumtionen) kraftiga utjämningar under hela perioden och för flertalet länder, inte minst under den senare halvan av studieperioden. I Sverige har detta inneburit att spritkonsumtionens andel av totalkonsumtionen (allt räknat i ren alkohol) minskat kraftigt, från ca 50 procent i mitten av 1970-talet till drygt 25 procent tjugo år senare. Denna utjämningsprocess ska betraktas i ljuset av en ökad globalisering och harmonisering som ägt rum på många samhälleliga områden. Frågan kvarstår varför en liknande utjämning inte framkommer i den totala alkoholkonsumtionen. Det faktum att enbart vinländerna närmat sig övriga länder från mitten av 1970-talet till 1995, att det fortfarande kvarstår stora skillnader mellan övriga länder (ölländerna och de f.d. spritländerna), och att utvecklingen under senare år dessutom ser delvis olika ut mellan olika länder kan tolkas som om de nationella särdragen i exempelvis dryckeskulturer, dryckesnormer och alkoholpolitik fortfarande skiljer sig kraftigt åt mellan länderna. Trots starka krafter som verkat i riktning mot ökad globalisering och utjämning, tycks således de nationella särdragen fortfarande vara av avgörande betydelse för att förklara länderskillnaderna i totalkonsumtionen av alkohol. Åtminstone tycks så vara fallet fram till och med Det andra avsnittet berörde enbart Sverige med betoning på utvecklingen under de senaste åren, alltså efter Två olika sätt att mäta konsumtionen presenterades. Den ena utgår från den registrerade konsumtionen. Till denna läggs skattningar av den oregistrerade konsumtionen med hjälp av riksrepresentativa frågeundersökningar (exempelvis KALK-skattningarna för 1996). Den andra metoden utgår helt och hållet från analyser av data från riksrepresentativa frågeundersökningar där man för respektive alkoholdryck ställt frågor om hur ofta man dricker, och hur mycket man dricker i genomsnitt per tillfälle (kvantitet*frekvensskalan). Alkoholkonsumtionen har enligt gjorda skattningar ökat från 1996 till 2001 och består framför allt av en ökad konsumtion av starköl och vin. Enligt skattningen av alkoholens olika delmängder (Tabell 2) kan

61 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM ökningen under dessa år, speciellt de senaste tre åren ( ), till stor del förklaras av en ökad vin- och ölförsäljning på Systembolaget. Svartspriten uppvisar under samma tidsperiod en betydande nedgång medan införseln av alkoholdrycker från utlandet ökade från 1996 till 1998 och visade sig vara ungefär samma 2000 som Det finns mycket som talar för att konsumtionen kommer att fortsätta öka under de närmaste åren, i synnerhet om den ekonomiska tillväxten fortsätter att vara hög och hushållens disponibla inkomster därmed ökar. Ett skäl till att konsumtionen kan komma att öka ytterligare är att införselkvoterna kommer att höjas stegvis, för att den 1 januari 2004 vara på samma nivå som i andra EU-länder. Detta leder till att tillgängligheten till billig alkohol kommer att öka successivt under de närmaste åren. Det är möjligt att privatinförseln kommer att öka, både i relativa och absoluta tal. Enligt skattningarna för år 2001 (se Tabell 2) svarade den privatinförda alkoholen för ca 20 procent av den totala alkoholkonsumtionen. Ett annat skäl är att alkoholskatterna kan komma att sänkas. Skattesänkningar har diskuterats flitigt under senare år och två skattesänkningar har också genomförts, den på starköl den 1 januari 1997 och den på vin den 1 december Spritskatten har hittills inte sänkts. Realpriserna har, som tidigare nämnts, däremot sjunkit för både sprit, vin och öl under i stort sett hela 1990-talet eftersom skatterna inte höjts i takt med inflationen, något man gjorde under tidigare årtionden. Frågan är med största sannolikhet inte om skatterna kommer att sänkas ytterligare utan snarare när. Sänkta skatter, och därmed sänkta priser, leder till ökad efterfrågan på alkoholdrycker. Ännu ett skäl är den ökade tillgängligheten av den i Sverige beskattade alkoholen. Fler systembutiker, ökade öppettider i dessa butiker och fler självbetjäningsbutiker bidrar med stor sannolikhet till att alkoholinköpen kommer att öka. Även på utskänkningsområdet kan tillgängligheten komma att öka genom en fortsatt ökning av antalet restauranger med serveringstillstånd. Forskningen om samband mellan alkoholkonsumtion och alkoholskador har överlag visat på positiva samband, inte minst de tidsseriestudier som genomförts. Detta innebär att om konsumtionen stiger (och andra påverkansfaktorer inte förändras) så ökar också antalet alkoholrelaterade problem, exempelvis misshandel (Norström 1993), självmord (Ramstedt 2001), trafikolyckor (Norström & Andersson 1996, Skog 2001), alkoholrelaterad dödlighet (t.ex. levercirros) (Nor- Alkoholkonsumtionen har enligt gjorda skattningar ökat från 1996 till 2001 och består av en ökad konsumtion av starköl och vin 61

62 HÅKAN LEIFMAN Åtminstone fram till 1999 finns det inga tydliga tecken på ökningar vare sig av den alkoholrelaterade dödligheten eller slutna sjukvården 62 ström 1995; Leifman & Romelsjö 1997). Desto intressantare är det därför att konstatera att åtminstone fram till 1999 finns det inga tydliga tecken på ökningar av vare sig den alkoholrelaterade dödligheten eller slutna sjukvården. Däremot finns det vissa tecken som tyder på en ökning av trafikonykterheten, en ökning som skulle kunna vara resultatet av en ökad alkoholkonsumtion och/eller förändrade attityder i samhället till att köra bil med alkohol i kroppen. Att den alkoholrelaterade dödligheten och slutna sjukvården inte uppvisar några ökningar trots en ökad totalkonsumtion av alkohol kan ha flera förklaringar. Först och främst har vi att göra med en tidsfördröjande effekt. Enligt de riskfunktioner som används i analyser av samband över tid mellan alkoholkonsumtion och olika medicinska diagnoser över tid (t.ex. levercirros och alkoholberoende) bör visserligen en ökad konsumtion ge upphov till en relativt omgående ökning av dessa diagnoser men den största delen av den totala effekten blir synlig först senare år (se t.ex. Norström 1987; Skog 1984). Det är möjligt att den gradvisa ökningen av konsumtionen under 1990-talets andra hälft har varit för liten för att det ska kunna avläsas i ett ökat antal medicinska alkoholrelaterade diagnoser. Det bör i detta sammanhang poängteras att det är först under 2000 och speciellt 2001 som konsumtionsökningen tagit rejäl fart. Mellan 2000 och 2001 beräknades ökningen till drygt 8 procent. Det finns ytterligare en möjlig förklaring till varför effekten kan komma att bli synlig först om några år. Analyserna av de senaste årens frågeundersökningar visade på tydliga ökningar av antalet dryckestillfällen och i viss mån även i det genomsnittliga alkoholintaget per dryckestillfälle, men klart mindre tydliga ökningar i andelen högkonsumenter och inga alls i antalet intensivkonsumtionstillfällen. Detta skulle möjligtvis kunna tolkas som om konsumtionsökningen främst ägt rum bland måttlighetskonsumenter, vilka ökat sina antal dryckestillfällen med relativt måttliga alkoholintag vilket har liten inverkan på olika alkoholrelaterade problem. De mer socialt relaterade problemen, som ofta är av mer omedelbar, akut karaktär, bör dock uppvisa en annan utveckling, eftersom dessa problem inte är beroende av en längre tids missbruk. Att exempelvis hamna i slagsmål i samband med att man druckit sig berusad eller att köra bil i onyktert tillstånd är inte företeelser som enbart inträffar bland alkoholmissbrukare. Snarare är det så att dessa alkoholrelaterade problem återfinns i varierande grad i de flesta alkoholvanegrupperna, dvs. även bland dem som normalt sett dricker relativt mått-

63 KONSUMTIONSVANOR OCH ALKOHOLPROBLEM ligt, men kanske ansenliga mängder när de dricker. Det är således möjligt att den ökade konsumtionen redan bidragit till att olika sociala problem ligger på högre nivå idag än vad som skulle vara fallet om konsumtionen inte ökat under senare år. Mer än så kan inte sägas. Som tidigare nämnts är det inte möjligt att utifrån trenderna för olika sociala problem uttala sig om förändringar i alkoholproblemens omfattning.. Litteratur För fullständig litteraturlista kontakta författaren; se adress på sidan 298. Gual, A. & Colom, J. (1997), Why has alcohol consumption declined in the countries of Southern Europe, Addiction, 92, Supplement 1, Gutjahr, E. & Gmel, G. (2001), The social costs of alcohol consumption. I Klingeman, H & Gmel, G. (red.). Mapping the social consequences of alcohol consumption, , Dordrecht: Kluwer Academic Publishers. Karlsson, T. & Simpura, J. (2001), Changes in living conditions and their links to alcohol consumption and drinking patterns in 16 European countries, 1950 to 2000, Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 18 (English Supplement), Karlsson, T. & Österberg, E. (2001), A scale of formal alcohol control in 15 European countries. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 18 (English Supplement), Kühlhorn, E., Ramstedt, M., Hibell, B., Larsson, S. & Zetterberg, H. (2000), Alkoholkonsumtionen i Sverige under 1990-talet. Stockholm: Socialdepartementet. Leifman, H. (2001a), Homogenisation in alcohol consumption in the European Union. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 18 (English Supplement), Leifman, H. (2001b), Estimations of unrecorded alcohol consumption levels and trends in 14 European countries, Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 18 (English Supplement), Leifman, H., Arvidsson, O., Hibell, B., Kühlhorn, E. & Zetterberg, H.L. (2000), Svenskens bruk av svartsprit och totala alkoholkonsumtion Stockholm: Socialdepartementet, OAS. Leifman, H. & Trolldal, B. (2001), Alkoholkonsumtionen i Sverige 2000/2001, SoRAD - Forskningsrapport nr. 2, Stockholm. Leppänen, K., Sullström, R. & Suoniemi, I. (2001), Effects of economic factors on alcohol consumption in 14 European countries, Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 18, English Supplement. Ramstedt, M. (2001), Per capita alcohol consumption and liver cirrhosis in 14 European countries, Addiction, 96, Norström, T. (1999), European comparative alcohol study ECAS, Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 16, 5 6. Norström, T & Skog, O.-J. (2001), Alcohol and mortality: Methodological and analytical issues in aggregate analyses, Addiction, 96, Supplement 1. Simpura, J. (1995), Trends in alcohol consumption and drinking patterns: lessons from world-wide development. I Holder, H. & Edwards, G. (red.) Alcohol and public policy: Evidence and issues, New York: Oxford University Press. Simpura, J. (1998), Mediterranean mysteries: mechanisms of declining alcohol consumption, Addiction, 93,

64

65 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE Biologiska markörer för alkoholberoende och deras eventuella preventiva värde Bo Söderpalm HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Några etablerade test för alkoholberoende eller för ökad risk för alkoholberoende finns inte Risken att utveckla alkoholberoende är ökad om någon förälder är alkoholberoende Troligen är flera gener inblandade i alkoholberoende men ingen specifik gen för alkoholberoende har identifierats Individer som tål mycket alkohol löper större risk att utveckla alkoholberoende Minskad rökning och snusning kan förväntas minska antalet alkoholberoende Sensationssökare bör identifieras i tidig ålder och erbjudas andra möjligheter till stimulans Tidig upptäckt och behandling av ångest och depression skulle sannolikt minska risken för alkoholberoende Förutsatt att effektiva behandlingar eller förebyggande åtgärder finns tillgängliga för olika sjukdomstillstånd är det oftast önskvärt med en tidig upptäckt av individer med sjukdomen eller med en förhöjd risk att utveckla sjukdomen. En tidig diagnostik av alkoholberoende eller identifiering av individer med hög risk att utveckla alkoholberoende utgör härvidlag inget undantag. En sådan diagnostik skulle underlättas om man kunde finna markörer, såväl biologiska som psykosociala, för tillståndet. Efter påvisandet av tillförlitliga sådana markörer kvarstår arbetet att visa att preventiva insatser för de identifierade individerna faktiskt kan förhindra utvecklingen av alkoholberoende. Teoretiskt kan man tänka sig att finna biologiska markörer för alkoholberoende dels bland de processer som ligger bakom kroppens han- 65

66 BO SÖDERPALM tering av etanolmolekylen, dvs. etanolens farmakokinetik, dels bland de system som påverkas av etanolen, dvs. de som medierar etanolens farmakodynamiska effekter. De senare kan delas in i perifera (i kroppen) och centrala (i hjärnan) system, där vi kanske intuitivt känner att de senare bör vara de mer relevanta, eftersom alkoholberoende och alkoholmissbruk är en beteendestörning. Med en prioritering av centralnervösa markörer i vårt sökande stöter vi emellertid omedelbart på problem, eftersom vi då riskerar att missa exempelvis en alkoholinducerad frisättning av någon perifer molekyl, kanske ett hormon, som mycket väl sekundärt skulle kunna påverka hjärnan på ett sätt som är relevant för de beteendeförändringar som ses vid alkoholberoende. Vi bör förmodligen inte heller enbart fokusera på biologiska processer som har med etanolmolekylen att göra, utan eventuellt också på sådana som ligger bakom vissa personlighetsdrag (se af Klinteberg, sidan 95), vars förekomst antyder en ökad risk inte bara för alkoholberoende utan också för andra beroendetillstånd och beteendestörningar. Den neurobiologiska forskningen kring alkoholens verkningsmekanismer och kring alkoholberoende och andra substansberoenden genererar kontinuerligt nya uppslag till system i vilka riskmarkörer kan eftersökas. De flesta av dessa är emellertid inte lätt tillgängliga för mätningar, eftersom de är lokaliserade i hjärnan bland myriader andra system. De metoder som finns för att mäta neurokemiska processer i den levande hjärnan är än så länge begränsade både i tillgång och prestanda och tillåter bara relativt grova, indirekta mätningar av energiåtgång, mängd av receptorer och upptagsmekanismer för signalämnen, samt, i enstaka fall, syntes och frisättning av signalämnen. Den betydelsefulla signalförmedlingen inne i cellerna och hela dess komplexa maskineri kan däremot inte mätas för tillfället. Hittills har man i hög grad varit hänvisad till olika perifera mått, exempelvis något protein av intresse som uttrycks även av blodkroppar, och till olika s.k. neuroendokrina mått, dvs. hur olika farmakologiska verktyg påverkar frisättningen av hormoner (se nedan). 66 Avvikande protein ger ökad risk för alkoholberoende? Med de nya molekylärbiologiska/genetiska teknikerna har emellertid nya möjligheter öppnat sig. Som bekant rymmer varje cell i kroppen som har en cellkärna hela arvsmassan, dvs. hela den genetiska koden.

67 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE Den biomedicinska alkoholforskningen har under de senaste decennierna visat att alkoholens brokiga farmakologiska effekter överförs via en rad olika signalämnen i det centrala nervsystemet, och att utfallet av denna påverkan är stark beroende av ett flertal individrelaterade faktorer. Man kan likna alkoholruset vid ett musikstycke uppbyggt av många olika stämmor. Dirigenten alkohol använder sig av en rad olika instrument av olika beskaffenhet, som tillsammans spelar upp belöningssymfonin. Alkoholen upplevs som belönande stimulerande, euforiserande, lugnande, avkopplande i olika grad av olika människor. Detta innebär att man ur ett enkelt blodprov kan extrahera DNA och därefter studera hur enskilda gener är uppbyggda. I sådana studier skulle man teoretiskt kunna finna att en gen för ett viktigt protein inom exempelvis hjärnans belöningssystem har en avvikande uppbyggnad hos alkoholberoende, och förekomsten av en sådan förändrad gen skulle då kunna innebära en ökad risk att utveckla alkoholberoende. Denna kunskap skulle i sin tur kunna få ett primärpreventivt värde. Detta låter ganska enkelt men är tvärtom mycket komplicerat, som kommer att framgå nedan. Som antyddes ovan har grundforskningen de senaste 40 åren genererat en mängd kunskap om hur olika neuronala system i hjärnan är uppbyggda samt om hur dessa relaterar till beroendemekanismer, personlighetsdrag och alkoholens verkningsmekanismer. Vad gäller beroende har fr.a. två stora system som ingår i hjärnans belöningssystem kommit i fokus, nämligen hjärnans dopaminsystem och de kroppsegna morfin(opiat)systemen. Dessa nervsystem regleras emellertid i sin tur av en mängd andra signalämnen, som därmed också blir intressanta, t.ex. hjärnans viktigaste sti- Vad gäller beroende har fr.a. två stora system som ingår i hjärnans belöningssystem kommit i fokus, nämligen hjärnans dopaminsystem och de kroppsegna morfin(opiat)- systemen 67

68 BO SÖDERPALM mulerande signalsubstans glutamat och dess viktigaste dämpande signalämne GABA (gamma-aminosmörsyra). Även serotoninsystemet reglerar exempelvis det dopaminförande systemet och är också tydligt involverat i regleringen av en rad olika beteenden (födointag, fortplantning, aggression m.m.), kanske fr.a. genom att utöva s.k. beteendekontroll (se af Klinteberg, sidan 106). Vad gäller alkoholens mer direkta ( primära ) verkningsmekanismer i rusrelevanta koncentrationer har fokus de senaste åren varit på etanolens förmåga att stimulera eller hämma olika receptorstyrda jonkanaler. Kunskapen rörande alla dessa system är i dag tämligen stor men mycket återstår förstås att upptäcka, och ju mer kunskapen växer desto mer komplicerad ter sig tillvaron. Var och en förstår att det inte är en lätt sak att välja exakt i vilka delar av dessa system man ska söka markörer, med andra ord vilka delar det är som kan tänkas avvika. Är det vissa typer av receptorer eller kanske enzymer som reglerar receptorsvar, eller proteiner som pumpar undan signalämnen från synapsen?, enzymer som styr tillverkning eller nedbrytning av signalämnen?, är det olika strukturella proteiner, eller proteiner som har med jongradienter i dessa celler att göra? Nedan beskrivs identifierade eller föreslagna biologiska markörer (eng. trait markers ) för alkoholberoende som sökts bl.a. i ovan beskrivna domäner. En genomgång av kunskapen angående hereditet (ärftlighet) för alkoholberoende är oupplösligt förenad med denna fråga och har därför inkluderats, jämte en kortfattad diskussion angående molekylärgenetiska studier vid alkoholberoende. Designen av många av de senare, liksom av flera neuroendokrinologiska test, har till stor del styrts av förhärskande teorier om etanolens centralnervösa farmakologiska effekter och hur de antas relatera till de positivt förstärkande, eller belönande effekterna av alkohol. I de olika delarna ges kortfattade kommentarer kring utsikterna att exploatera dessa kunskaper i primärpreventivt syfte. Som avslutning beskrivs kortfattat några aktuella teorier om beroendesyndromets natur och hur dessa kan ge vägledning för det primärpreventiva arbetet. 68 Hereditet Mer än 100 studier under nästan 100 år har visat att alkoholberoende är 3 5 gånger så vanligt bland föräldrar, syskon eller barn till alkoholberoende som i populationen i övrigt. Flera studier har exempelvis visat att åtminstone 25 procent av barn i familjer där den ena föräldern är alkoholist drabbas av sjukdomen. Denna anhopning beror emellertid inte på en enkel nedärvning enligt någon av de s.k. Mendeliska lagarna,

69 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE Alkoholbeteenden och alkoholproblem är delvis styrda av genetiska förhållanden. Förekomst av nära anhöriga med alkoholproblem innebär en ökad risk för alkoholproblem för egen del.

70 BO SÖDERPALM Alkoholberoende är 3 5 gånger så vanligt bland föräldrar, syskon eller barn till alkoholberoende som i populationen i övrigt 70 såsom vid t.ex. Huntingtons korea ( danssjuka ), utan dels på en mer komplicerad arvsgång, som sannolikt inbegriper flera gener som gemensamt ökar sårbarheten hos individen, dels på faktorer relaterade till familjemiljön i vid mening. Det kanske mest stringenta angreppssättet att skilja ut gen miljö-interaktioner för nedärvda tillstånd är att studera adoptivbarn och deras biologiska föräldrar respektive miljöfaktorer relaterade till adoptivfamiljerna. Ett annat sätt att få en uppfattning om det egentliga genetiska bidraget är att studera graden av samförekomst av sjukdomen hos enäggs- respektive tvåäggstvillingar som vuxit upp i väsentligen samma miljö. Ett par tidiga men små amerikanska studier visade att god fosterfamiljsplacering förhindrade alkoholproblem i 26 av 27 biologiska barn till alkoholberoende, liksom i 21 av 22 barn från icke-alkoholberoende, och att av 21 bortadopterade söner till alkoholberoende hade ingen problem med alkohol i vuxen ålder. I en dansk studie fann man emellertid att kroniskt alkoholberoende var fyra gånger så vanligt bland 55 bortadopterade söner till alkoholberoende som hos 78 bortadopterade söner till icke-alkoholberoende, medan motsvarande skillnad ej kunde iakttas hos bortadopterade döttrar. Dessa motsägande resultat kan förmodligen åtminstone delvis förklaras av att studierna inte är jämförbara till följd av skillnader både vad gäller karaktäriseringen och diagnostiken av de alkoholiserade föräldrarna och i placeringarna av adoptivbarnen. De numera klassiska svenska adoptionsstudierna av Bohman, Sigvardsson och Cloninger m.fl. på osedvanligt stora material (862 män och 913 kvinnor) tillät en subgruppering av barnen efter karaktären av deras biologiska föräldrars alkoholberoende. De som hade fäder och/eller mödrar med en vuxendebut av sjukdomen men som saknade kriminell belastning ansågs ha en genetisk bakgrund av typ I-slag, medan de som hade biologiska fäder som behandlats vid ett flertal tillfällen för alkoholproblem och som hade en allvarlig kriminalitet redan i tonåren eller i det tidiga vuxenlivet ansågs ha en genetisk bakgrund av typ II-slag. I dessa studier fann man för det första ingen ökad frekvens av alkoholproblem hos adoptivsöner utav vare sig typ I- eller II-bakgrund om de växte upp i en adoptivfamilj i vilken det förekom alkoholproblem. Man fann således inget stöd för att en familjär anhopning av alkoholberoende skulle bero på exempelvis modellinlärning. Man fann heller inget stöd för att en typ I-bakgrund i sig ökade frekvensen alkoholberoende bland adoptivsönerna, men däremot att en sådan ge-

71 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE netisk bakgrund i kombination med alkoholproblem i adoptivfamiljen medförde en högre frekvens alkoholberoende än i populationen i övrigt. På basen av dessa fynd valde man att benämna typ I-alkoholism miljöbegränsad ( milieu-limited ) alkoholism. Vad gäller söner med genetisk bakgrund av typ II var mönstret helt annorlunda. Hos dessa adoptivsöner var risken att utveckla alkoholberoende nio gånger högre än bland söner till andra fäder, oavsett om man växte upp i en adoptivfamilj med alkoholproblem eller inte. Hos kvinnor blev utfallet annorlunda. Bland adoptivdöttrar fann man en trefaldigt ökad risk för alkoholism (typ I) om den biologiska modern var alkoholist (typ I), oavsett alkoholmiljön i adoptivfamiljen. Även bland döttrar till biologiska fäder med typ I-alkoholism var alkoholproblem vanligare än bland döttrar i den övriga populationen. Däremot fann man ingen ökad förekomst av alkoholberoende bland döttrar till fäder med typ II-alkoholism, vilket skulle kunna betraktas som motsvarigheten till det faktum att man bland biologiska mödrar till typ II-alkoholister (män) inte kunde finna någon ökad förekomst av alkoholberoende. Dessa fynd har medfört att typ II-alkoholism också benämns male-limited. Vidare fann man i studierna av döttrar, precis som var fallet med söner, inget stöd för att alkoholproblem i adoptivfamiljen ökade förekomsten av alkoholproblem bland de adopterade om de inte hade någon ärftlig belastning för alkoholberoende. Sammanfattningsvis tyder dessa studier på att såväl man som kvinna löper en större risk att utveckla alkoholberoende om någon av de biologiska föräldrarna är typ I-alkoholist, och hos män, men ej hos kvinnor, beror genomslaget på miljön. Risken att utveckla alkoholberoende är mycket stor för pojkar till typ II alkoholister, oavsett uppväxtmiljö, medan flickor ej tycks ärva denna typ av alkoholberoende. Det bör emellertid noteras att när dessa studier gjordes var den totala alkoholexponering kvinnor utsattes för tämligen låg, beroende på bristande social accceptans för kvinnligt alkoholdrickande m.m., och man fann att döttrar till typ II-alkoholister i stället hade en större benägenhet att söka sjukvården för diffusa psykiska och kroppsliga besvär. Sedan dess har alkoholkonsumtionen generellt sett ökat bland kvinnor och det förefaller troligt att en del av dessa kvinnor nu i stället presenterar sig inom sjukvården som typ II-alkoholister. I flera stora tvillingstudier på bl.a. amerikanska, australiensiska och finska material har tämligen entydiga bevis framkommit för att det genetiska bidraget till alkoholberoende ligger någonstans vid (40) procent både hos män och kvinnor, medan resten av variansen sannolikt förklaras mer av individ- än av familjerelaterade (gemensam- 71

72 BO SÖDERPALM Det genetiska bidraget till alkoholberoende ligger någonstans vid (40) procent både hos män och kvinnor 72 ma) miljöfaktorer. Vidare förefaller det som om den genetiska bakgrunden delvis men inte helt överlappar mellan män och kvinnor. Någon studie har ägnats en uppskattning av det genetiska bidraget för subtyper av alkoholberoende definierat enligt olika diagnossystem, nämligen alkoholberoende och alkoholproblem och/eller -beroende, enligt DSM-III, Cloningers typ I- och typ II-alkoholism och Feighners troliga och definitiva alkoholism. Det största genetiska bidraget uppvisade Feighners troliga (63 %) följt av Cloningers typ II (54 %) och DSM:s alkoholberoende (52 %). Ett problem vad gäller alla ärftlighetsstudier och alkoholberoende är den vanliga samtidiga förekomsten av andra psykiatriska diagnoser (se nedan), som ju var och en har sin egen genetik. Även om genetiska samband finns mellan exempelvis antisocial personlighetsstörning och framför allt alkoholproblem, kvarstår en hög genetisk komponent för alkoholberoende som sådant. I andra studier har man kunnat visa att den familjära transmissionen av depression och alkoholberoende till största delen är sjukdomsspecifik och beroende av könsbundna genetiska faktorer och miljöfaktorer. Vidare tyder en studie på kvinnor på att de flesta genetiska faktorer som påverkar sårbarheten för alkoholberoende inte förändrar risken att utveckla andra vanliga psykiska sjukdomar, t.ex. depression, fobi, generaliserat ångestsyndrom, panikångest eller bulimia nervosa. Vad gäller social fobi tyder en studie på att denna sjukdom delvis har samma genetiska bakgrund som depression medan den tydliga association som finns till alkoholberoende beror på ett icke-familjärt kausalt samband, dvs. att man sannolikt dricker stora mängder alkohol i självmedicinerande syfte. I ytterligare en tvillingstudie drar man slutsatsen att förekomst av någon neurotisk sjukdom eller av neuroticism sannolikt oftare är en konsekvens av än en orsak till alkoholberoende. Ytterligare ett problem är den vanliga samförekomsten av andra drogproblem och influensen av dess eventuella genetiska bakgrund. Någon studie indikerar att det kan finnas en gemensam genetisk bakgrund till alkohol- och annat drogberoende, medan flera studier tyder på att det finns en alldeles egen genetik för alkoholberoende, som emellertid, och intressant nog (se nedan), verkar vara besläktad med den för nikotinberoende (tobaksrökning). I en tvillingstudie över den genetiska bakgrunden till heavy alcohol, heavy smoking och heavy coffee drinking, fann man att procent av variansen kunde förklaras av gemensamma genetiska faktorer men att en stor del av variansen ändå var specifik för var och en av substanserna. Vidare fann man att mate-

73 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE rialet genetiskt kunde indelas i två huvudgrupper, nämligen heavy alkohol och heavy smoking i en grupp och heavy smoking och heavy coffee drinking i en annan. Den genetiska relationen mellan spelberoende och alkoholberoende har också studerats; man fann att % av den genetiska risken för spelberoende kunde förklaras av en genetisk risk för alkoholberoende. Man har också studerat om olika konsekvenser till alkoholproblem, t.ex. levercirrhos eller alkoholpsykos, har en speciell genetisk bakgrund, och en del resultat tyder på det. Men det finns också en stor studie som tyder på att det mesta av den genetiska sårbarheten för organspecifika komplikationer till alkoholberoende delas med den för alkoholberoende, och att bara en liten del är oberoende av denna. Sammanfattningsvis tyder tvillingstudierna på att den genetiska bakgrunden förklarar ca 50 procent av risken att utveckla alkoholberoende och att sjukdomen inte i någon större utsträckning, med undantag av nikotinberoende, delar genetisk risk med andra psykiatriska diagnoser. Molekylärgenetik Kartläggningen av den mänskliga arvsmassan är nu fullbordad, dvs. vi vet hur sekvensen av de molekyler som bygger upp DNA ser ut, men ännu har bara ett fåtal av de ca generna kartlagts i detalj. Mycket arbete återstår alltså. Icke desto mindre är förhoppningarna på vad denna nyvunna kunskap ska kunna medföra för diagnostik, prevention och behandling av olika sjukdomstillstånd enorma. Vad gäller diagnostik, och sannolikt också vad gäller behandling, kommer effekterna troligen att bli störst för sjukdomar som beror på störningar i en enda gen, medan konsekvenserna för s.k. polygenetiska sjukdomar (dvs. fler gener är inblandade) är svårare att överblicka. Tyvärr förefaller de flesta stora folksjukdomar tillhöra den senare kategorin, medan sällsynta sjukdomar ofta är s.k. single-gene-sjukdomar. Alkoholberoende är förmodligen flera polygenetiska sjukdomar (se nedan)! De molekylärgenetiska studier som hittills gjorts av alkoholberoende har varit av framför allt två slag, dels (1) genome scan och dels studier över (2) kandidatgener. Den förra metoden är förutsättningslös i det att man med hjälp av genetiska markörer över hela genomet söker efter regioner som kan kopplas till sjukdomen bland de drabbade och deras anhöriga i flera generationer, medan man i den senare siktar in sig på någon specifik gen, oftast baserat på olika teoribyggen, och un- Alkoholberoende är förmodligen flera polygenetiska sjukdomar 73

74 BO SÖDERPALM dersöker den antingen i familjestudier eller i case-control-studier, där helt enkelt patienter jämförs med kontroller. I alla dessa metoder är diagnostiken ( fenotypningen ) av yttersta vikt, både vad gäller de drabbade och kontrollerna, och här börjar svårigheterna. De diagnostiska instrument vi har i form av kriterier etc. är sannolikt för trubbiga och speglar fenotyper som var och en förmodligen kan komma till stånd via många skilda mekanismer. Man kan jämföra med högt blodtryck, en diagnos som är förhållandevis lätt att ställa, men till vilken det finns en mängd olika orsaker även om slutresultatet på ytan blir detsamma. Till detta kommer, som nämnts ovan, det stora problemet med ett eventuellt samtidigt missbruk av andra rusmedel, som kan ha en egen genetisk bakgrund, och den stora samsjukligheten med andra psykiatriska sjukdomar och/eller personlighetsstörningar, med sina respektive genetiska bakgrunder. Som grädde på moset tillkommer problemet med en i alla avseenden ren kontrollgrupp. 74 Flera gener bidrar till alkoholberoende Den största genome scan-studie som genomförts är COGA-studien (the Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism) i USA som omfattar drabbade och släktingar, representerande familjer. Materialet innehåller en stor variabilitet med avseende på drickbeteende och alkoholrelaterade problem och har en etnisk mångfald; 53 procent är kvinnor. Alla deltagare har genomgått strukturerade diagnostiska intervjuer och flera olika tester och laboratorieundersökningar. Materialet samlades in i två omgångar, en första omgång och en replikeringsomgång. I den första omgången fann man en koppling mellan gener lokaliserade på kromosom 1, 2 och 7 och benägenhet att utveckla alkoholberoende, medan man på kromosom 4, i närheten av de gener som kodar för olika former av alkoholdehydrogenas (se nedan) fann ett område som skyddar mot alkoholberoende. I replikeringsomgången blev dessa kopplingar dock inte lika starka, medan en association till ett område på kromosom 3 dök upp i stället. När de båda omgångarna kombinerades kvarstod dock kopplingarna mellan två områden vardera på kromosom 1 och 7 och eventuellt också ett område på kromosom 3. Den skyddande faktorn på kromosom 4 kunde inte konfirmeras i den andra omgången, då det tyvärr inte fanns tillräckligt många syskon i det materialet som kunde klassificeras som icke-alkoholberoende. En lärdom av dessa studier var att om man något

75 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE skärpte diagnoskriterierna så kvarstod kopplingen till de två områdena på kromosom 1, medan kopplingen till områdena på kromosom 7 föll bort och i stället uppträdde en koppling till ett område på kromosom 16. Man rapporterade också en rad kopplingar av olika kromosomområden till utfall i olika tester, men dessa kopplingar var i regel annorlunda än de ovan beskrivna. Resultaten från denna gigantiska studie är illustrativa på flera sätt - (1) man fick stöd för att benägenheten att utveckla alkoholberoende är polygenetiskt nedärvd, (2) utfallet är starkt beroende av vilka diagnostiska kriterier som används, vilket också indikerar att vi sannolikt har att göra med flera polygenetiska sjukdomar, (3) man behöver antagligen replikera fynden flera gånger, då resultaten inte förefaller konsistenta från kohort till kohort. Forskningen på detta material fortgår alltjämt med applicering bl.a. av tätare markörer i de identifierade områdena för att smala av desamma, med målet att slutligen identifiera den eller de gener som bidrar i varje sådant område. Man applicerar även avancerad statistik på de mätningar och karaktäriseringar som gjorts, bl.a. för att kunna identifiera fler subgrupper av alkoholberoende. Förhoppningen är att en bättre definition av fenotypen ska medföra tydligare genetiska kopplingar. Sammanfattningsvis förefaller det alltså som om flera gener bidrar till utvecklingen av alkoholberoende men att bidraget från varje enskild gen sannolikt är litet. Vidare har COGA-studien ännu inte identifierat någon eller några gener av betydelse för alkoholberoende, men en sådan identifikation kan förväntas inom en snar framtid. Om dessa gener sedan är användbara som markörer i exempelvis preventivt arbete återstår att studera. Flera gener bidrar till utvecklingen av alkoholberoende men bidraget från varje enskild gen är sannolikt litet Studier redovisade på nätet Kandidatgenstudier har utförts i stor mängd. Om man i PubMed använder sökorden alcoholism and polymorphism får man över 350 träffar, varav flertalet har publicerats de senaste få åren, och det faller naturligtvis utanför detta kapitels ram att gå igenom alla de gener som studerats. Man har framför allt fokuserat på gener relaterade till hjärnans belönings- och kontrollsystem och till sådana gener som kodar för proteiner som är inblandade i etanolens metabolism. En gen som studerats mycket är den för dopamin D2 receptorn. Initialt fann man 75

76 BO SÖDERPALM en tydlig association mellan alkoholberoende och en viss polymorfism (sekvensvariant) i denna gen och fyndet fick mycket stor uppmärksamhet. Förbryllande var emellertid att polymorfismen var lokaliserad till en del av genen som inte är funktionell, dvs. som inte kodar för någon del av receptormolekylen och som av allt att döma heller inte ingår i något genreglerande avsnitt. Därefter har många andra forskare misslyckats med att replikera fynden och man har föreslagit att de disparata fynden beror på att man inte lyckats kontrollera för normala polymorfismvariationer i de olika populationerna eller att man undersökt olika fenotyper av alkoholberoende. Det har t.ex. föreslagits att det bara är i de riktigt svåra fallen med alkoholberoende som denna avvikelse finns. Det finns som sagt en rad publicerade arbeten också kring andra polymorfismer, t.ex. i olika serotoninrelaterade proteiner (5-HTT = en serotonintransportör, 5-HT1B = en serotoninreceptorsubtyp), i endorfinsystemet (µ-receptorn; POMC = propiomelanocortin, ett förstadium till -endorfin) och i proteiner relaterade till alkoholens metabolism (t.ex. ADH; se nedan), men resultaten är inte heller i dessa fall entydiga och det kan konstateras att det än så länge inte finns några tydliga variationer i kandidatgener som inom överskådlig framtid kan utgöra klara mål för omfattande studier över eventuellt primärpreventivt värde. Prevention: Det är tänkbart att det ur preventivt syfte skulle vara gynnsamt att genetiskt identifiera barn som löper en ärtfligt betingad ökad risk att utveckla alkoholberoende och bistå dem med speciella stöd- eller informationsinsatser, utbildning, eller någon form av behandling, men det är ännu inte vetenskapligt belagt. Däremot finns det exempel på framgångsrika interventionsstudier på tidigt identifierade riskbarn (där risken ofta bestått i föräldrar med alkoholproblem) med problembeteenden (se af Klinteberg). 76 Markörer relaterade till etanolens farmakokinetik Etanol är en enkel både vatten- och fettlöslig molekyl som lätt passerar alla kroppens biologiska membranbarriärer. Det kan ligga nära till hands att anta att etanolens farmakokinetik, dvs. kroppens sätt att hantera etanolmolekylen, skulle skilja sig åt hos personer med alkoholberoende och friska, åldersmatchade kontroller. Det är uppenbart att så också är fallet i långt framskridna stadier av sjukdomen, då man fått en

77 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE sekundär påverkan på levern, dvs. det organ som metaboliserar etanolen. I detta läge förmår inte alkoholisten metabolisera alkoholen på samma sätt som friska och etanolkoncentrationen i blodet efter ett visst etanolintag blir därför högre. En väsentligt intressantare fråga är om personer med en uttalad genetisk risk att utveckla alkoholberoende hanterar etanolmolekylen annorlunda än lågriskindivider, och om man i så fall genom ett enkelt belastningstest skulle kunna använda farmakokinetiska mått som riskmarkörer. Flera studier har dock inte kunnat påvisa några skillnader mellan hög- och lågriskindivider vad gäller maximal blodalkoholkoncentration, tid att uppnå denna eller elimineringstiden efter intag av en standardiserad alkoholdos. Några forskare har funnit att halterna acetaldehyd, dvs. den molekyl som bildas genom inverkan av det första etanolnedbrytande enzymet, alkoholdehydrogenas, är något högre hos personer med hög risk att utveckla alkoholberoende. I motsats till den aversiva effekten av mycket höga halter av acetaldehyd, som efter samtidigt intag av etanol och alkoholdehydrogenashämmaren disulfiram (Antabus ), skulle måttligt förhöjda acetaldehydnivåer kunna motverka de sedativa effekterna av etanol och därmed göra alkoholen mera attraherande. Eftersom acetaldehyd är dokumenterat vävnadstoxiskt skulle den uttalade risken att utveckla olika former av organskador, exempelvis i hjärnan eller i levern, också kunna ha ett samband med en ökad bildning av acetaldehyd hos högriskindivider. En intressant iakttagelse i sammanhanget är att acetaldehyd kan reagera med andra ämnen i hjärnan, så att neuroaktiva ämnen, tetrahydroisoquinoliner och -carboliner, t.ex. salsolinol, bildas. Tetrahydroisoquinoliner har visats kunna öka intaget av alkohol hos försöksdjur och salsolinol kan i sig självadministreras av gnagare. Det starkaste stödet för att metaboliska aspekter kan ha betydelse för risken att utveckla alkoholberoende kommer från studier över isoenzymer (enzymvarianter) av alkohol-dehydrogenas och aldehyddehydrogenas, de båda enzymerna som är inblandade i etanolens metabolism. Förekomsten av olika isoenzymer är genetiskt bunden till vissa etniska grupper och man har funnit att en form av aldehyddehydrogenas är särskilt vanlig bland orientaler. Detta isoenzym har en sämre nedbrytningskapacitet, vilket leder till en ansamling av acetaldehyd i samband med alkoholintag. Denna acetaldehydackumulering ger upphov till den karaktäristiska rodnad, hjärtklappning etc. som kan iakttas efter alkoholintag hos dem som bär på anlaget. Det har framkommit att individer med detta från födseln inbyggda Antabus löper en betydligt lägre risk än kontroller att utveckla alkoholberoende. Det förefaller 77

78 BO SÖDERPALM också rimligt att anta att om varje alkoholintag är förenat med dylika obehag kommer den aversiva upplevelsen av detta att minska alkoholkonsumtionen. Prevention: Vid sidan om de ovan beskrivna effekterna finns emellertid inte särskilt mycket studerat vad gäller etanolens farmakokinetik hos personer med låg respektive hög risk att utveckla alkoholberoende, och det primärpreventiva värdet av denna begränsade kunskap har inte prövats. Det vill säga det finns inga tillgängliga studier över huruvida särskilda insatser för patienter med måttligt förhöjda acetaldehydhalter efter alkoholbelastning kan förhindra en framtida utveckling av alkoholberoende. Markörer relaterade till etanolens farmakodynamik Det är rimligt att anta att det sätt på vilket etanolen påverkar organismen (etanolens farmakodynamik) är annorlunda hos personer med en ökad risk att utveckla alkoholberoende än hos andra. Emellertid är det naturligtvis inte givet att ett för ögat eller ens för olika avancerade mätinstrument iakttagbart reaktionssätt ska vara avvikande hos denna grupp. Det kan ju vara främst ett molekylärt, neurobiologiskt reaktionssätt som skiljer och detta kanske inte avslöjar sig förrän efter upprepad, mer eller mindre kronisk alkoholexposition, och är kanske dessutom beroende av en rad oidentifierade miljöfaktorer. I så fall blir det i princip inte möjligt att identifiera dessa individer förrän det kanske är för sent, och sekundärprevention blir då det kvarvarande behandlingsalternativet. Icke desto mindre har en rad ansatser gjorts för att bland alkoholens brokiga farmakodynamiska effekter hitta markörer för alkoholberoende. 78 Känslighet för alkohol Schuckit och medarbetare studerade 453 söner till alkoholberoende och icke-alkoholberoende med avseende på såväl subjektiv upplevelse av berusning som objektiv motorisk förmåga, jämte en del andra mått, efter etanolbelastning. Försökspersonerna belastades vid 20 års ålder och följdes sedan upp i ca 10 år. Man fann att 40 procent av sönerna till alkoholberoende uppvisade en låg reaktivitet på alkohol, medan motsvarande siffra bland kontrollerna var 10 procent. Ett lågt svar på alkohol var förenat med en fyrfaldigt ökad risk att utveckla alkoholberoende inom 10 år, oavsett om man var son till en alkoholist eller inte. Bland söner till alkoholberoende utvecklade 56 procent av de som uppvisade

79 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE ett svagt alkoholsvar alkoholberoende jämfört med 14 procent av de som initialt uppvisade en stor alkoholkänslighet. Varken familjehistoria med avseende på alkoholberoende eller alkoholreaktivitet förutsade emellertid insjuknande i någon annan psykiatrisk diagnos, inklusive annat drogproblem än alkohol, under observationstiden. Författarna föreslog att förklaringen till dessa mycket intressanta fynd skulle kunna vara att de lågreaktiva dricker både oftare och mer för att uppnå berusning. Implicit i detta ligger att såväl frekvens som mängd alkohol konsumerat skulle utgöra en riskfaktor för alkoholberoende, ett i allra högsta grad rimligt antagande. I en senare studie har samma grupp studerat bara söner till alkoholberoende. Man jämförde då sådana söner med en alkoholreaktivitet som tillhörde den lägre tredjedelen med sådana som hade en reaktivitet över medianen och fann att en sådan indelning resulterade i en 85-procentig sensitivitet (sensitivitet = andel identifierade fall av de som de facto utvecklade sjukdomen) och en 59-procentig specificitet (specificitet = andel av de identifierade fallen som de facto utvecklade sjukdomen) med avseende på prediktion av framtida alkoholberoende. Försök har också gjorts ägnade att specificera vilka neuronala system alkohol interagerar med för att predicera ovanstående effekter. Första kandidat var GABA-systemet, eftersom alkohol anses mediera en del av sina ro- och sömngivande effekter via direkt påverkan på GA- BA A -receptorer. Emellertid kunde reaktivitet till bensodiazepinen diazepam, en annan GABA A -receptorstimulerare, ej på samma sätt predicera alkoholberoende. Detta talar för att etanol producerar de prediktiva effekterna via något annat system eller att diazepam och etanol interfererar på olika sätt med GABA A -receptorer och i detta avseende därför inte är jämförbara. Att det mycket väl kan förhålla sig på det sistnämnda sättet indikerar djurexperimentella resultat som antyder att etanol bara påverkar vissa subtyper av GABA A -receptorer, medan diazepam tycks interagera med många fler. Nya belastningsstudier med mer specifika farmaka som interagerar med samma subtyp som alkohol skulle här vara av stort värde. Även med elektrofysiologiska metoder har man försökt få en uppfattning om det föreligger någon övergripande skillnad mellan hjärnfunktionen hos alkoholberoende eller personer med ökad risk att utveckla alkoholberoende, jämfört med kontroller, före eller efter alkoholbelastning. Utfallet i EEG-studier (elektroencephalogram = registrering av hjärnans elektriska aktivitet med elektroder placerade på skalpen) visade sig vara beroende av om försökspersonen karaktärise- 40 procent av sönerna till alkoholberoende uppvisade en låg reaktivitet på alkohol 79

80 BO SÖDERPALM 80 rades som typ I- eller typ II-alkoholist. Nyktra typ I-alkoholister uppvisade mycket lite av den långsamma alfa-aktiviteten, ett överskott av beta-aktivitet och en dålig synkronisering. Efter alkoholintag ökade alfa-aktiviteten och försökspersonerna kände sig samtidigt behagligt avkopplade. Nyktra Typ II-alkoholister uppvisade i stället ökande amplituder (storleken på utslaget) på EEG-potentialer utlösta av samma sekvens av visuella stimuli med ökande intensitet. Detta innebär att typ II-alkoholister blev alltmer reaktiva på dessa stimuli jämfört med de successivt minskande potentialer som är det vanliga utfallet. Efter alkoholbelastning blev ökningen inte så uttalad eller förbyttes i en minskning av amplituderna, dvs. utfallet normaliserades. En annan studie, i vilken de alkoholberoende inte subgrupperades, indikerade att ett svagt EEG-svar på alkoholbelastning förutsade utveckling av alkoholberoende under den efterföljande tioårsperioden (jämför Shuckits alkoholbelastningstest ovan). Ett annat elektrofysiologiskt mått är s.k. ERP (Event-Related Potentials). I detta test exponeras individen för en serie olika stimuli och instrueras att identifiera ett slumpvis uppträdande ovanligt stimulus bland dessa millisekunder efter presentation av det ovanliga uppträder en positiv hjärnvåg, den s.k. P300. Både amplituden och latensen (tid från presentationen av stimuluset till utslaget) av denna hjärnvåg är relaterad till hur viktigt testet uppfattas av individen, hur oförutsett och ovanligt stimuluset verkar, och hur motiverad försökspersonen är att delta. Akut exponering för alkohol sänker amplituden och ökar latensen för P300. Medan en studie fann lägre amplituder och längre latenser för P300 hos barn med en positiv familjehistoria för alkoholberoende, jämfört med hos barn utan en sådan historia, har flera andra studier inte kunnat replikera detta. Hos vuxna med en positiv familjehistoria har några studier funnit en minskad amplitud medan andra inte funnit någon skillnad. P300-latensen förefaller emellertid hos vuxna inte ha något samband med en ökad risk för alkoholberoende, utan avspeglar snarare mängden alkohol som konsumeras. De mest konsistenta fynden i detta sammanhang har rapporterats av Begleiter och medarbetare som med såväl visuella som auditiva test funnit en lägre P300-amplitud, ett svar som liknar det man ser hos nyktra alkoholberoende. I studier där man inkluderat både söner och döttrar till alkoholberoende kunde man konfirmera att sönerna hade en sänkt P300-amplitud, medan döttrarna snarare uppvisade en förlängd P300-latens. Intressant nog har man nyligen kunnat konstatera att en låg P300-amplitud predicerar problem hos ungdomar och unga vuxna. Slutligen har COGA-studien visat att visuella P300-amplituder

81 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE är signifikant lägre i alla köns- och åldersmatchade grupper av alkoholberoende jämfört med kontroller. Man fann också att drabbade män hade lägre amplituder än drabbade kvinnor och att drabbade individer ur alkoholistfamiljer hade lägre amplituder än icke-drabbade familjemedlemmar. Prevention: Flera resultat tyder alltså på att individer som tål mycket alkohol löper en större risk att utveckla alkoholberoende. Det förefaller angeläget att upplysa ungdomar och unga vuxna om detta förhållande, men det eventuella preventiva värdet av en sådan information är inte fastställt. Individer som tål mycket alkohol löper en större risk att utveckla alkoholberoende Neuroendokrina test Insöndringen av olika hormoner regleras bl.a. av nerver i hypotalamus, som i sin tur styrs av andra nerver i det centrala nervsystemet. I s.k. neuroendokrinologiska test administrerar man farmaka som interagerar med de nerver eller receptorer som normalt reglerar aktiviteten i de hormonfrisättande nerverna i hypotalamus. Därefter mäter man insöndringen av hormon i blodet. På detta sätt får man ett slags titthål in i hjärnan och en uppfattning om funktionell känslighet i receptorer belägna inom hjärnan. I neuroendokrinologiska studier har man försökt jämföra känsligheten i olika centrala signalsubstanssystem hos alkoholberoende och kontroller (vanligen friska frivilliga). Anledningen till detta intresse är att det finns starkt stöd både från djur- och humanstudier för att t.ex. signalsubstanserna dopamin och serotonin är involverade i regleringen av alkoholintag. I studier över dopaminerga mekanismer har man belastat med apomorfin, en dopaminreceptorstimulerare, och funnit att frisättningen av tillväxthormon är lägre än hos friska kontroller både efter 2 månaders och 7 års alkoholabstinens, vilket indikerar att det här verkligen kan röra sig om en medfödd egenskap hos dessa alkoholberoende och inte om en konsekvens av alkoholintaget. En annan studie fann att ett dåligt hormonellt svar på apomorfin predicerade återfall inom en 3- månadersperiod, och i ytterligare en fann man att en låg dopaminreceptorkänslighet predicerade återfall hos 49 alkoholberoende som följdes i 6 månader. Även bromokriptin, en mer selektiv dopamin D2-receptorstimulerare, gav ett svagare tillväxthormonsvar hos nyligen abstinenta alkoholberoende jämfört med kontroller. En intressant iakttagelse i en del av dessa studier har varit att hormonsvaret på apomorfin tycks något förstärkt under den mycket tidiga abstinensen för att sedan 81

82 BO SÖDERPALM långsamt sjunka under 2 månader. Också i en studie där man belastade med dopamin i sig noterades en sådan förstärkt insöndring av tillväxthormon under den första abstinensveckan. Man har också studerat noradrenerga receptorer, framför allt 2 -receptorn, och funnit att känsligheten i denna vad gäller klonidin-inducerat tillväxthormonsvar under avgiftningsperiod och i abstinens är sänkt. Denna förändring har dock föreslagits vara en konsekvens av den ökade noradrenerga frisättningen under utsättningsfasen av alkohol och är således ingen egentlig markör för alkoholberoende. Resultaten vad gäller belastning med olika serotonerga farmaka och effekterna på prolaktin- såväl som kortisolsvar är tämligen entydiga. Både D- och DL-fenfluramin, som frisätter serotonin från nervterminalerna, och olika direktverkande receptorstimulerare frisätter både prolaktin och ACTH och/eller kortisol sämre hos alkoholberoende än hos kontroller. Om detta är en egenskap som kvarstår långt in i abstinensen är inte fullt klarlagt. 82 Markörer i blodelement Enzymet monoaminoxidas förekommer i två former, A och B, som uppvisar viss specificitet vad gäller nedbrytningen av monoaminerna serotonin, dopamin och noradrenalin. MAO-B förekommer förutom i hjärnan, i flera perifera organ och i blodkroppar. Särskilt stort intresse har det MAO-B som finns i trombocyter (blodplättar) tilldragit sig, eftersom trombocyter utvecklingsmässigt har ett ursprung liknande nervcellernas. Flera studier har undersökt MAO-B-aktivitet i trombocyter vid alkoholberoende såsom en markör för central MAO-B-aktivitet eller kanske snarare för serotoninsystemets kapacitet, och man har funnit en sänkt aktivitet hos alkoholberoende jämfört med kontroller. Tydligast tycks sambandet vara vad gäller typ II-alkoholism, dvs. främst manligt alkoholberoende med tidig debut och stark hereditet och som ofta är förenad med psykopatiska drag och kriminell aktivitet. Emellertid har flera studier inte kunnat påvisa detta samband och ibland kompliceras bilden av att flera andra diagnostiska grupper sannolikt inkluderats i studierna. Eftersom de flesta alkoholberoende också är rökare är en svaghet hos många studier att man inte kontrollerat för denna variabel. MAO-B-aktiviteten tycks nämligen kunna minska av cigarettrökning i sig, och möjligen också av alkoholen som sådan. Slutsatsen från COGA-studien i USA är att rökvanor och kön (man), men inte alkoholberoende i sig, antagligen förklarar större delen av den låga MAO-B-aktivitet man funnit i trombocyter från alkoholberoen-

83 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE de. I en studie där man direkt tagit hänsyn till rökningen fann man inga skillnader i MAO-B-aktivitet mellan alkoholberoende och kontroller, medan andra författare menar att skillnaden kvarstår även om man tar hänsyn till rökningen. Det har också föreslagits att MAO-B-aktiviteten är relaterad till vissa personlighetsvariabler (t.ex. impulsivitet; se af Klinteberg), som i sin tur kan predisponera för alkoholberoende. Mot bakgrund av att djurexperimentella fynd nyligen indikerat att nikotinexponering kan öka impulsiviteten (se nedan) kvarstår möjligheten att både de iakttagna personlighetsdragen och den låga MAO-Baktiviteten är en konsekvens av rökning. Studier över såväl MAO-Baktivitet som personlighetsdrag före och efter rökstopp är angelägna för att belysa denna fråga vidare. Emellertid ger fynd av låg MAO-B-aktivitet också hos apor (som ju inte röker) redan innan dessa utvecklar en alkoholpreferens stöd för uppfattningen att denna markör kan ha ett specifikt prediktivt värde. Adenylylcyklas Adenylylcyklas är ett enzym som sitter i nära association med cellmembranen och som deltar i signalöverföringen från utsidan av cellen till insidan. Enzymet finns bland annat i vissa vita blodkroppar (lymfocyter) och i blodplättar. Man har funnit en låg enzymaktivitet i lymfocyter hos alkoholberoende som varit abstinenta i 4 år, jämfört med kontroller. Andra har replikerat dessa fynd och man har dessutom funnit att män med alkoholberoende i familjen, jämfört med sådana utan, har en lägre adenylylcyklasaktivitet i lymfocyter. Även familjepositiva icke-alkoholiserade kvinnor hade lägre aktivitet jämfört med familjenegativa icke -alkoholiserade kvinnor. Däremot fann man inga skillnader mellan typ I- och typ II-alkoholister. Ytterligare en studie fann dock att tecken på låg enzymaktivitet framför allt korrelerade till sådana alkoholberoende som (1) utvecklade en dysfori (nedstämdhet) i anslutning till alkoholintag, som (2) fortsatte sitt alkoholproblem trots hälsopåverkan, och som (3) blev våldsamma när de drack. Endorfinsystem Det kroppsegna morfinsystemet har också implicerats i alkoholens verkningsmekanism, och ett i Sverige registrerat läkemedel mot alkoholberoende har detta system som angreppspunkt. Naltrexon (med varunamnet Revia ) är en oselektiv opiatreceptorantagonist (blocke- 83

84 BO SÖDERPALM... en hypotes att åtminstone vissa subgrupper av alkoholberoende har en låg aktivitet i sina kroppsegna morfinsystem men att denna kan normaliseras med alkohol rare) som har visats blockera en del av de euforiserande effekterna av alkohol, och denna substans är dokumenterat effektiv i behandlingen av alkoholberoende. Flera forskare har funnit låga -endorfinnivåer i plasma hos alkoholberoende som varit nyktra mellan 6 månader och 10 år, och det förefaller som om nivåerna är låga också hos icke-alkoholberoende med en stark hereditet för alkoholberoende jämfört med sådana utan ärftlig belastning. Man har också funnit att -endorfinnivåerna ökar dosberoende efter etanolintag hos hög- men inte lågriskindivider. Fynden har lett fram till en hypotes: att åtminstone vissa subgrupper av alkoholberoende har en låg aktivitet i sina kroppsegna morfinsystem men att denna kan normaliseras med alkohol. Hypotesen får stöd också i det faktum att den ökade kortisolinsöndring som ses efter farmakologisk blockad av opiatreceptorer är lägre både hos familjepositiva icke-alkoholberoende, jämfört med familjenegativa, och hos nyktra alkoholberoende, jämfört med icke-alkoholberoende. Prevention: Prospektiva studier över den relativa risken att utveckla alkoholberoende hos individer med låga -endorfinnivåer jämfört med andra har emellertid inte rapporterats och heller inte studier över huruvida särskilda preventiva insatser för sådana individer kan skydda dem från att utveckla sjukdomen. Interventionistiska preventionsstudier baserade på identifiering med någon av de andra biologiska markörerna saknas likaså. Preventiva förslag baserade på teoretiska överväganden om beroendesyndromens natur Grundvetenskapliga studier och kliniska iakttagelser och experiment under de senaste 40 åren har genererat en rad olika hypoteser om beroendesyndromets psykobiologi av vilka några av de mer aktuella relateras helt kort nedan. Med utgångspunkt från dessa går det att åtminstone föreslå såväl primär- som sekundärpreventiva åtgärder. 84 Motivation Även om de olika rusmedlen utövar en rad olika effekter på nervsystemet har det visat sig att de alla, som en gemensam nämnare, akut aktiverar hjärnans mesolimbiska dopaminnerver, som är en viktig del av

85 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE En central del av hjärnans belöningssystem (bilden visar ett längsgående tvärsnitt av en råtthjärna), består av nervbuntar som utgår från mellanhjärnan (ventrala tegmentala arean) och sträcker sig dels till delar av hjärnan som är kopplade till känslolivet (fr.a. ventrala striatum [VTA], hippocampus och amygdala), dels till delar av hjärnan som svarar för tänkande (frontal cortex). Flera av de aktuella teorierna om den biologiska bakgrunden till alkohol- och drogberoende utgår från att funktionen i detta system är störd hos beroendesjuka. Denna störning skulle i så fall kunna vara en produkt av en genetisk sårbarhet i systemet och det upprepade drogintaget. hjärnans belöningssystem, samt att denna effekt förstärks, sensitiseras, vid upprepad administrering. Detta medför att systemet därefter lättare aktiveras av olika betingade signaler som kopplats till tidigare konsumtion av belöningar av skilda slag, samt av stress. Vidare utvecklas det lätt korssensitisering mellan olika beroendeframkallande droger, exempelvis mellan nikotin och etanol. En teori baserad på dessa iakttagelser är att en betingad, stress- eller droginducerad aktivering av det mesolimbiska dopaminsystemet förmedlar suget efter drog och initierar drogsökande beteende och konsumtion. Man vet inte idag säkert om sensitisering utvecklas också hos människa men det förefaller troligt med tanke på att psykotiska symptom, som delvis är ett uttryck för överaktivitet i samma nervsystem, kan uppträda efter en tids användning av t.ex. etanol (alkoholhallucinos) och psykostimulantia (amfetaminpsykos). Det finns idag inga kända indikatorer för om vissa individer är mer eller mindre känsliga för att utveckla sensitisering, men för sekundärprevention får ovanstående teori ändå konsekvenser. För det första bör den beroende exponeras för så få betingade stimuli som möjligt, dvs. samhället bör bistå med så få sådana som möjligt (t.ex. genom att minimera reklamen för rusdrycker), men den beroende bör också lära sig undvika situationer behäftade med en uttalat hög risk för konsumtion. 85

86 BO SÖDERPALM En alkoholberoende person skulle antagligen öka sin chans till varaktig nykterhet om han också slytade med t.ex. nikotin Denna insikt dras de facto nytta av redan idag, dels av problemdrickaren själv, när denne flyttar till en annan stadsdel eller byter umgänge i syfte att minimera risken att återfalla, och dels av terapeuter, när dessa hjälper patienterna att identifiera situationer, tankar och emotioner som initierar drogintag för att sedan lära dem tekniker att hantera dem. Vidare visar djurförsök att stress eller intag av harmlösare droger, exempelvis nikotin, lätt leder till återfall hos avvanda självadministrerande försöksdjur. Konsekvensen ur ett sekundärpreventivt perspektiv blir dels att undvika stress, dels att en alkoholberoende person antagligen skulle öka sin chans till varaktig nykterhet om han också slutade med t.ex. nikotin, även om entydiga vetenskapliga bevis för detta saknas. Visserligen finns det kliniska alkoholstudier som beskriver bättre behandlingsresultat om man samtidigt hjälper patienter att sluta röka, men det finns även någon studie som beskriver det motsatta resultatet. Förekomsten av korssensitiseringsfenomen mellan nikotin och alkohol kan också få primärpreventiva konsekvenser. Flera studier visar att tidig rökdebut är en riskfaktor för framtida alkoholberoende och djurförsök tyder på att detta samband kan tillskrivas själva nikotinexpositionen, även om psykosociala faktorer sannolikt också kan bidraga. Primärpreventiva åtgärder mot nikotinkonsumtion (såväl rökning som snusning) skulle därför kunna förväntas minska rekryteringen också av människor med alkoholproblem. 86 Emotioner I ovanstående teori har visserligen det affektiva värdet av det aktuella drogintaget en viss betydelse, men det centrala är egentligen minnet av en tidigare upplevd positiv känsla. En något annorlunda teori, som föregick den ovanstående, är att intaget också de facto är förenat med kraftiga positiva känslor, att man använder drogen som en artificiell belöning och att detta skulle utmärka särskilt s.k. kick-sökare. Dessa individer skulle söka dessa konstgjorda belöningar för att de normalt är understimulerade och/eller för att de kräver starka upplevelser för att må bra (s.k. sensation seekers ). Om denna teori är riktig borde den preventiva åtgärden bli att försöka identifiera dessa individer tidigt och i största möjliga mån erbjuda dem andra möjligheter till stimulans. En besläktad teori gör gällande att det hos den beroende finns en föregående eller droginducerad negativ affekt, exempelvis ångest eller dysfori, som problemdrickaren lindrar med alkohol. Att det under en pågående dryckesperiod utvecklas ångest och dysfori, särskilt då blo-

87 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE dalkoholkoncentrationerna sjunker, är tämligen okontroversiellt, och det är rimligt att det dåliga stämningsläget driver ytterligare alkoholkonsumtion i mildrande syfte, s.k. negativ förstärkning. Att det även kan föreligga en initial psykiatrisk störning, som leder in i alkoholproblem, indikeras av de höga samsjuklighetssiffror som finns mellan alkoholberoende och annan psykiatrisk diagnos. Emellertid verkar det hos män inte röra sig om en egentlig översjuklighet hos de alkoholberoende, utan snarare att de drabbas av annan psykiatrisk sjukdom lika ofta som icke-alkoholberoende män. Hos kvinnor kan det däremot mycket väl föreligga också en relativ översjuklighet i depression och ångestsjukdom hos de alkoholberoende. I studier ägnade att utforska om den psykiatriska diagnosen är sekundär till alkoholberoendet, eller vice versa, har stöd erhållits för att det hos kvinnor är vanligare med att såväl ångestsjukdomar som affektiva tillstånd debuterar innan alkoholberoendet, medan det hos män egentligen bara är social fobi som tydligt debuterar innan alkoholberoendet. Andra ångestsjukdomar och depression verkar i lika hög grad utvecklas före som efter debuten av alkoholberoende. De ur alkoholperspektivet primärpreventiva konsekvenserna av ovanstående blir att det är av yttersta vikt att identifiera och behandla ångestsjukdomar och affektiva tillstånd tidigt hos framför allt kvinnor, dvs. innan patienten tillgriper självmedicinering med alkohol. Detsamma gäller definitivt social fobi hos män och i viss utsträckning antagligen även andra tillstånd. De sekundärpreventiva konsekvenserna blir att det är viktigt att identifiera samsjuklighet i annan psykiatrisk diagnos hos alla alkoholberoende patienter och att erbjuda dem adekvat behandling för denna. Man kan på goda grunder förvänta sig att den självmedicinerande alkoholkonsumtionen skulle minska med en sådan strategi, men tydliga vetenskapliga bevis för att så är fallet föreligger ej. Det skulle vidare kunna visa sig vara återfallspreventivt att förebygga den i abstinensen uppträdande irritabiliteten och dysforin, som kan vara mycket långvarig, med insättning av ett adekvat antidepressivt medel några veckor innan planerad alkoholavgiftning. Att detta kan vara en framkomlig väg indikeras av de positiva effekter som det antidepressiva medlet bupropion (Zyban ) har vid rökavvänjning. Impulskontroll En tredje teori är baserad på det faktum att det i djurstudier finns tydliga korrelationer mellan försöksdjurs impulsivitet och deras alkoholintag samt att olika farmakologiska manipulationer som sänker inflytandet av serotonin i hjärnan medför en ökad impulsivitet och en ökad 87

88 BO SÖDERPALM Hos alkoholberoende föreligger ofta defekter när det gäller att nå insikt om långsiktigt gynnsamma beslut och strategier 88 alkoholkonsumtion, medan det omvända blir resultatet om man ökar det serotonerga inflytandet. Parallellt med dessa fynd har en rad neurokemiska och andra fynd på kliniska material indikerat samma sak (se ovan och af Klinteberg, sidan ). Hypotesen är att det åtminstone hos subgrupper av alkoholberoende, kanske främst typ II-alkoholister, föreligger en impulskontrollstörning, som är relaterad till en underfunktion i hjärnans serotonerga system, och som medför en rad beteendeförändringar varav alkoholberoende är en. Denna bristande impulskontroll har för övrigt kunnat beläggas inte bara i olika skattningsskalor utan också i direkta experimentella datorbaserade test. Intressant nog tyder några djurexperimentella studier på att en upprepad exposition för vissa rusmedel i sig, nämligen nikotin, amfetamin och kokain, vid sidan om den sensitisering som beskrevs tidigare också ger upphov till en bristande impulskontroll, och att denna effekt, åtminstone vad gäller nikotin, korrelerar starkt till det ökade alkoholintag som kan observeras efter samma manipulation. En tidig identifikation av personer med bristande impulskontroll och erbjudande av impulskontrollträning, impulskontrollförstärkande läkemedel etc. till dessa skulle sannolikt kunna ha ett preventivt värde inte bara för alkoholberoende utan också för andra konsekvenser av en sådan störning, t.ex. kriminalitet och våld (se af Klinteberg). Prospektiva studier som stöd för denna hypotes saknas emellertid ännu. Kognitiva störningar Vid en betraktelse av problemdrickares sociala beteenden kan de i många avseenden te sig irrationella och präglade av kortsiktighet, inte bara vad gäller beteenden direkt relaterade till alkoholen. På senare tid har man också i ökande grad funnit avvikelser i neuropsykologiska test vid olika former av beroende, inklusive alkoholberoende, även efter åtskilliga månaders avhållsamhet. Dessa fynd har t.ex. givit experimentellt stöd för att det hos alkoholberoende ofta föreligger defekter när det gäller att nå insikt om långsiktigt gynnsamma beslut och strategier, och, intressant nog, tycks det finnas en korrelation mellan denna störning och alkoholberoendets svårighetsgrad. Vidare korrelerar denna specifika typ av kognitiv störning till sänkt hjärnaktivitet i de mediala (inre/mittersta) delarna av främre pannloben. Om denna typ av störning är medfödd eller är en konsekvens av alkoholberoendet är ännu inte utrett i prospektiva studier, ej heller om den går i regress efter mycket långa avhållsamhetsperioder. Fynden får hursomhelst betraktas som mycket intressan-

89 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE ta, och studier på högriskindivider som ännu inte utvecklat ett alkoholberoende är angelägna. Om man finner motsvarande störning hos dessa är det rimligt att denna avspeglar sig även i individernas beteende i övrigt, exempelvis inom skolans värld, och det är möjligt att en sammanvägd bedömning utefter testresultat och andra personlighetsoch beteendeindikatorer skulle kunna få ett högt prediktivt värde. Därefter bör preventiva åtgärder sättas in, sannolikt inkluderande insiktsträning avseende handikappet och någon form av kognitiv beteendeterapi, om någon sådan är applicerbar trots de kognitiva brister som finns. Slutord Diagnosen alkoholberoende har starka ärftliga inslag och utgörs sannolikt av flera polygenetiska sjukdomar, varav vissa är mer miljöberoende än andra. Ännu har emellertid ingen specifik genförändring säkert kunnat knytas till en ökad risk att utveckla sjukdomen, medan förändringar av gener inblandade i alkoholens metabolism har kunnat knytas till en minskad risk. Det faktum att ärftligheten har en sådan betydelse indikerar att det borde gå att finna biologiska, mätbara markörer för de som löper en ökad risk att utveckla sjukdomen. En rad sådana har också föreslagits (och beskrivits ovan) och vissa är mer konsistenta än andra, t.ex. Shuckits alkoholbelastningstest, P300-variabeln, de perifera enzymmarkörerna MAO-B och adenylylcyklas i blodelement, apomorfin-inducerad tillväxthormonfrisättning samt endorfinnivåer i plasma. Av dessa är det emellertid bara Shuckits belastningstest som tydligt visats predicera alkoholberoende och där man också kunnat beräkna specificitet och sensitivitet för mätvariabeln. Inga prospektiva studier finns publicerade över nyttan av eventuella preventiva insatser för individer som identifierats med någon avvikande biologisk variabel. En springande punkt för den framtida forskningen inom detta område är diagnostiken. Den förefaller i nuläget alltför grov, då den inte tillåter en tillräcklig subgruppering av alkoholberoende, något som sannolikt kommer att visa sig nödvändigt både för att de genetiska studierna ska bli meningsfulla och för att upptäcka biologiska markörer med starkt prediktivt värde. Det bör i detta sammanhang påpekas att eftersom alkoholberoende är en polygenetisk sjukdom är det också angeläget att studera flera olika markörer samtidigt, snarare än en i taget, 89

90 BO SÖDERPALM och leta efter subgrupperande och predicerande mönster i dessa. Det är inte troligt att exempelvis apomorfin-inducerad tillväxthormonfrisättning ska kunna få ett så särskilt högt prediktivt värde, eftersom denna mätvariabel sannolikt avspeglar en dysfunktion i ett mycket begränsat antal gener. Shuckits alkoholbelastningstest däremot inbegriper flera olika system och utgör i sig därför ett slags sammansatt test vars utfall är beroende av en mängd olika gener. Sådana test, som dessutom är mer direkt relaterade till etanoleffekterna, kommer troligen att ha högre prediktiva värden. Slutligen bör det påpekas att för den större kohorten patienter med en ärftlig risk att utveckla alkoholberoende har miljöfaktorer betydelse för sjukdomsutvecklingen. Detta är ett utmanande men även hoppfullt faktum. Utmaningen ligger i att identifiera dessa faktorer, som ju inte nödvändigtvis är enbart av psykologisk eller socioekonomisk art, utan även kan vara av t.ex. kemisk (jämför nikotin ovan) eller rentav infektiös natur (jämför virushypoteser om schizofreni). Det hoppfulla är att miljöfaktorer antagligen många gånger är lättare att påverka i preventivt syfte än den biologiska sårbarheten. 90 Sammanfattning i punktform: Hereditet Såväl man som kvinna löper en större risk att utveckla alkoholberoende om någon av de biologiska föräldrarna är typ I-alkoholist, och hos män, men ej hos kvinnor, beror genomslaget på miljön. Män löper en stor risk, oavsett miljö, att utveckla alkoholberoende om fadern är typ II-alkoholist. Tvillingstudier tyder på att den genetiska bakgrunden förklarar ca 50 procent av risken att utveckla alkoholberoende och att sjukdomen inte i någon större utsträckning, med undantag av nikotinberoende, delar genetisk risk med andra psykiatriska diagnoser. Det förefaller som om flera gener bidrar till utvecklingen av alkoholberoende men bidraget från varje enskild gen är sannolikt litet. Ingen alkoholistgen har ännu identifierats. Det är tänkbart att det ur preventivt syfte skulle vara gynnsamt att genetiskt identifiera barn som löper en ärftligt betingad ökad risk att utveckla alkoholberoende och bistå dem med speciella stöd- eller informationsinsatser, utbildning, eller någon form av behand-

91 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE ling, men det är ännu inte vetenskapligt belagt. Däremot finns det exempel på framgångsrika interventionsstudier på tidigt identifierade riskbarn med problembeteenden (där risken ofta bestått i föräldrar med alkoholproblem) (se af Klinteberg). Markörer relaterade till etanolens farmakokinetik Det finns inga tillgängliga studier över huruvida särskilda insatser för patienter med förändrad farmakokinetik (t.ex. måttligt förhöjda acetaldehydhalter efter alkoholbelastning) kan förhindra en framtida utveckling av alkoholberoende. Känslighet för alkohol Flera resultat tyder på att individer som tål mycket alkohol löper en större risk att utveckla alkoholberoende. Det förefaller angeläget att upplysa ungdomar och unga vuxna om detta förhållande, men det eventuella preventiva värdet av en sådan information är inte fastställt. 91

92 BO SÖDERPALM Preventiva förslag baserade på teoretiska överväganden om beroendesyndromens natur Den beroende bör utsättas för så få betingade stimuli som möjligt, dvs. samhället bör bistå med så få sådana som möjligt (t.ex. genom att minimera reklamen för rusdrycker). Den beroende bör också lära sig undvika situationer behäftade med en uttalat hög risk för konsumtion. Samtidig alkohol- och rökavvänjning skulle sannolikt öka chansen till varaktig nykterhet. Primärpreventiva åtgärder mot nikotinkonsumtion (såväl rökning som snusning) skulle kunna förväntas minska rekryteringen av alkoholberoende. Så kallade sensation seekers bör identifieras och erbjudas andra möjligheter till stimulans. Man bör anstränga sig för att tidigt upptäcka och adekvat behandla ångestsjukdomar och affektiva tillstånd (kanske främst hos kvinnor), dvs. innan patienten tillgriper självmedicinering med alkohol. Det är viktigt att identifiera samsjuklighet i annan psykiatrisk diagnos hos alla alkoholberoende patienter och att erbjuda dem adekvat behandling för denna. Den självmedicinerande alkoholkonsumtionen skulle förmodligen minska med en sådan strategi. En tidig identifikation av personer med bristande impulskontroll och erbjudande av impulskontrollträning, impulskontrollförstärkande läkemedel etc. för dessa skulle kunna ha ett preventivt värde. Hos alkoholberoende föreligger ofta defekter när det gäller att nå insikt om långsiktigt gynnsamma beslut och strategier. Preventiva åtgärder här skulle kunna inkludera insiktsträning avseende handikappet och någon form av kognitiv beteendeterapi. 92

93 B IOLOGISKA MARKÖRER FÖR ALKOHOLBEROENDE Litteratur För fullständig littteraturlista kontakta författaren; se adress på sidan 299. Anthenelli, RM, Tipp J, Li T-K, Magnes L, Schuckit MA, Rice J, Daw W, Nurnberger JI (1998), Platelet monoamine oxidase activity in subgroups of alcoholics and controls: results from the Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism, Alcohol Clin Exp Res 22: Bechara, A, Dolan S, Denburg N, Hindes A, Anderson EW, Nathan PE (2001), Decision-making deficits, linked to a dysfunctional ventromedial prefrontal cortex, revealed in alcohol and stimulant abusers, Neuropsychologia 39: Begleiter, H, Porjesz B, Bihari B, Kissin B (1984), Event-related brain potentials in boys at risk for alcoholism, Science 225: Bohman, M, Sigvardsson S, Cloninger CR (1981), Maternal inheritance of alcohol abuse: Cross-fostering analysis of adopted women, Arch Gen Psychiatry 38: Cloninger, CR, Bohman M, Sigvardsson S (1981), Inheritance of alcohol abuse: Crossfostering analysis of adopted men, Arch Gen Psychiatry 38: Comings, DE (1998), Why different rules are required for polygenic inheritance: lessons from studies of the DRD2 gene, Alcohol 16: Elmasian, R, Neville H, Woods D, Schuckit M, Bloom FE (1982), Event-related brain potentials are different in individuals at high and low risk for developing alcoholism, Proc Natl Acad Sci USA 79: Farren, CK, Tipton KF (1999), Trait markers for alcoholism: clinical utility, Alcohol and Alcoholism 34: Froehlich, JC, Zink RW, Li T-K, Christian JC (2000), Analysis of heritability of hormonal responses to alcohol in twins: beta-endorphin as a potential biomarker of genetic risk for alcoholism, Alcohol Clin Exp Res 24: Gianoulakis, C (1993), Endogenous opioids and excessive alcohol consumption, J Psych Neurosci 18: Heath, AC, Bucholz KK, Madden PA, Dinwiddie SH, Slutske WS, Bierut LJ, Statham DJ, Dunne MP, Whitfield JB, Martin NG (1997), Genetic and environmental contributions to alcohol dependence risk in a national twin sample: consistency of findings in women and men, Psychol Med 27: Higuchi, S, Matsushita S, Murayama M, Takagi S, Hayashida M (1995), Alcohol and aldehyde dehydrogenase polymorphisms and the risk for alcoholism, Am J Psychiatry 152: Jentsch, JD, Taylor JR (1999), Impulsivity resulting from frontostriatal dysfunction in drug abuse: implications for the control of behavior by reward-related stimuli, Psychopharmacology 146: Kaprio, J, Koskenvuo M, Langinvainio H, Romanov K, Sarna S, Rose RJ (1987), Genetic influences on use and abuse of alcohol: a study of 5638 adult Finnish twin brothers, Alcohol Clin Exp Res 11: Kendler, KS, Heath AC, Neale MC, Kessler RC, Eaves LJ (1992), A population-based twin study of alcoholism in women, JAMA 268: Koob, GF (1992), Neural mechanisms of drug reinforcement, In: Kalivas PW, Samson HH (ed) The Neurobiology of Drug and Alcohol Addiction. The New York Academy of Sciences, New York, pp Parsian, A, Todd RD, Cloninger CR, Hoffman PL, Ivchinnakova L, Ikeda H, Tabakoff B (1996), Platelet adenylyl cyclase activity in alcoholics and subtypes of alcoholics, Alc Clin Exp Res 20: Prescott, CA, Kendler KS (1999), Genetic and environmental contributions to alcohol 93

94 BO SÖDERPALM abuse and dependence in a population-based sample of male twins, Am J Psychiatry 156: Reich, T, Edenberg HJ, Goate A, Williams JT, Rice JP, Van Eerdewegh P, Foroud T, Hesselbrock V, Schuckit MA, Bucholz K, Porjesz B, Li TK, Conneally PM, Nurnberger JI Jr, Tischfield JA, Crowe RR, Cloninger CR, Wu W, Shears S, Carr K, Crose C, Willig C, Begleiter H (1998), Genome-wide search for genes affecting the risk for alcohol dependence, Am J Med Genet 81: Robinson, TE, Berridge KC (1993), The neural basis of drug craving: an incentive-sensitization theory of addiction, Brain Res Rev 18: Schuckit, MA, Smith TL (1996), An 8-year follow-up of 450 sons of alcoholic and control subjects, Arch Gen Psychiatry 53: Von Knorring, AL, Bohman M, von Knorring L, Oreland L (1985), Platelet MAO activity as a biological marker in subgroups of alcoholism, Acta Psych Scand 72:

95 TIDIGA PROBLEMBETEENDEN Tidiga problembeteenden Personlighetsaspekter, rökning, alkohol och kriminalitet Britt af Klinteberg HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Hyperaktivitet hos små barn ökar risken för alkoholproblem senare i livet En gemensam psykobiologisk grund kan ses för impulsivitet, bristande hämningsfunktion, psykopati och en svår form av alkoholberoende och riskdrickande Impulsivitet är kopplat till låg omsättning av serotonin, en signalsubstans i hjärnan Det är främst alkoholproblem med tidig debut (typ II) som är kopplade till hyperaktivitet Barn med hyperaktivitet och andra beteendestörningar bör erbjudas kognitiv och social träning Alkoholism utgör endast en aspekt av ett brett spektrum av olika former av psykosocial störningsbild. Det är därför en angelägen fråga när det gäller alkoholprevention att utröna hur användandet av olika droger tobak, alkohol och narkotika hänger ihop. Kan det vara så att olika drogvanor förekommer ovanligt ofta hos en och samma person och att dessa i sin tur även är kopplade till tidiga beteendestörningar? Vilka bakomliggande faktorer är i så fall inblandade i denna process? En interaktiv, holistisk ansats Inom psykologisk forskning inriktar man sig nu alltmer på interaktionen, samspelet av faktorer inom individen och mellan individen och situationen. Utgångspunkten för att studera riskindikatorer är ett 95

96 BRITT AF KLINTEBERG sådant interaktionistiskt personlighetspsykologiskt perspektiv, där man i studier av individens beteende betonar samspelet mellan de egna förutsättningarna och omgivningen eller situationen. Individuell utveckling är något som sker under en ständigt pågående process där psykologiska och biologiska faktorer inom individen samspelar med omgivningens kravnivå. Individuella olikheter i sätt att uppfatta och tolka situationer och företeelser belyses, liksom olikheter i att hantera situationen och reagera på vad som sker. Med det synsättet som bas och utifrån tidigare erhållna forskningsresultat antar man att det bland vanliga friska ungdomar finns olika grad av sårbarhet för att utveckla utåtriktade störningar, och den sårbarheten tar sig uttryck just i samspelet med omgivningen. För att kunna studera dessa fenomen är det en stor tillgång om man kan följa individen över en längre tid, vilket olika longitudinella projekt givit möjlighet till. Det har visat sig fruktbart att kombinera en forskningsansats som inriktar sig på att studera samband mellan olika fenomen (variabler) med en ansats där man fokuserar sitt intresse på individen. Man studerar då mönster av fenomen (i det här sammanhanget en kombination av riskindikatorer) inom en och samma individ, för att på så sätt mer ingående förstå individuella olikheter i utfallet inom det aktuella problemområdet. 96 Sårbarhet i relation till stress Att testa en sårbarhetsmodell innebär att man studerar hur sårbarhet i relation till omgivningsstress ser ut, och utifrån vad som händer försöker man förstå när normal utveckling övergår i någon form av störning. Hyperaktiva beteenden (motorisk oro och koncentrationssvårigheter), aggressivitet och impulsivitet ses som viktiga riskindikatorer när det gäller utvecklingen av olika former av psykosocial störning, som t.ex. vissa former av alkoholmissbruk och kriminalitet. Några studier kommer att presenteras mer ingående där intresset fokuserats dels på det unika bidraget av bakomliggande faktorer till att en process sätts igång och resulterar i kopplingar till missbruk, dels på mönster av riskfaktorer i utveckling mot alkoholism. Impulsivitetsaspekten, som också innebär bristande självkontroll och en viss oförmåga att förutse konsekvenserna av sitt handlande, kan även ses hos unga vuxna med uttalat missbruksbeteende. Vilken är då den bakomliggande mekanismen som initieras när psy-

97 TIDIGA PROBLEMBETEENDEN kosocial störning utvecklas? Hos barn med viss sårbarhet för att utveckla impulsivt aggressivt beteende, missbruk och våld vare sig det är genetiskt eller biologiskt baserat, eller beror på tidiga erfarenheter kan det vara möjligt att tidigt i det vardagliga beteendet och i samspelet med omgivningen se riskindikatorer på denna sårbarhet. Personlighetsaspekter Personlighetspsykologi har blivit ett intressant område för både genetiker och forskare inom det psykologiska området därför att man antar att just personligheten kan spegla det slutliga uttrycket för vissa bakomliggande faktorer som studeras. Med personlighet menas då vårt individuella sätt att tänka, uppfatta, agera och minnas i vardagliga situationer ofta poängteras dessa våra egenheter under svårigheter och stress. Personlighetsdimensioner av särskilt intresse när det gäller missbruk är (1) psykopatirelaterade drag som impulsivitet, spänningssökande och låg konformitet, varför jag kommer att gå in på detta särskilt; men även (2) ångest; och (3) aggressivitetsrelaterade drag, särskilt fientlighet, har visat sig vara associerat med neurobiologiska mått av betydelse i sammanhanget (se vidare kapitlet av Bo Söderpalm). Man skulle i det här fallet kunna beskriva det som att man funnit betydande stöd för att genetiska faktorer, särskilt sådana som är med och styr transmittorsystemens funktionsnivå och kvalitet, samspelar med både hormonellt påslag och omgivningens inverkan (Comings m.fl. 1996, Comings 1997). Detta kan resultera i utvecklingen av en personlighet som gör att vissa individer blir mer impulsiva och/eller aggressiva och därmed löper större risk att utveckla t.ex. någon form av tidigt utvecklat missbruk (von Knorring m.fl.1987). Inom svenska longitudinella projekt har man funnit att skattad hög hyperaktivitet hos pojkar i årsåldern (som i sin tur är relaterat till hög impulsivitet i vuxen ålder) innebär en ungefär 3 gånger så stor risk att utveckla alkoholproblem i form av lagöverträdelse under alkoholpåverkan (af Klinteberg m.fl.1993; Eklund 2002). Det är intressant att notera, att de viktigaste indikatorerna för utvecklandet av olika former av psykosocial störning, med utgångspunkt i omfattande studier, har rapporterats vara hyperaktivt beteende i barndomen, tidig impulsivitet och antisocialt beteende. De viktigaste indikatorerna för utvecklandet av olika former av psykosocial störning har rapporterats vara hyperaktivt beteende i barndomen, tidig impulsivitet och antisocialt beteende 97

98 BRITT AF KLINTEBERG Barn till alkoholberoende föräldrar löper väsentligt större risk att få alkoholproblem än andra barn. Dessa prediktorer överlappar delvis de riskindikatorer som man funnit i studier av följande vuxna störningsbilder, nämligen (1) antisocial personlighetsstörning (APD, enligt DSM IV, 1994). APD är en störning som utmärks av ansvarslöst och antisocialt beteende, en oförmåga att känna skuld, och där beteendestörningen funnits med i bilden sedan tidig tonårstid; (2) psykopatisk personlighet, dvs. en personlighet som överensstämmer med huvuddragen i psykopati; och (3) psykopati, benämningen på en personlighetsstörning som enligt gängse psykiatrisk diagnostik i princip kan jämställas med APD, men är mer väldefinierad vad gäller personlighetskarakteristika: hög impulsivitet, ett sökande efter nya och starka upplevelser, bristfälliga hämningsfunktioner, bristande ansvarskänsla, oförmåga till empati och ett flackt känsloliv, vilket tar sig uttryck i bristande hänsyn och inlevelse, samt ytliga kontakter. Tidiga riskfaktorer för dessa störningsbilder är främst indikatorerna hyperaktiva beteenden i barndomen, tidig impulsivitet och bristande beteendekontroll (Hare 1981). Hyperaktiva barn har således i uppföljningsstudier visat sig utgöra en riskgrupp för att senare utveckla APD, psykopati och missbruk; man har även funnit att de kan ha större svårigheter att lyckas med sina studier och sin arbetssituation (Mannuzza m.fl. 1993). Det framkommer även att det finns mer av psykopatologi inom familjen (Pfiffner m.fl. 1999); man har vidare funnit att genetiskt betingade förändringar av hjärnans biokemi är kopplade till olika beteendestörningar, bl.a. hyperaktivitetssyndromet (Comings m.fl. 1996). Detta är av betydelse när det gäller att utforma stöd som kan behövas för en mer gynnsam utveckling för dessa barn. Ett sådant stöd omfattar företrädesvis en struktur i det dagliga. Det hyperaktiva syndromet skulle kunna beskrivas som ett subtilt handikapp som under utvecklingen mer eller mindre försvårar ett fungerande samspel med omgivningen och på så sätt utgör grund för att olika typer av problem utvecklar sig. När de vardagliga kraven ökar blir den bristande förmågan mer påtaglig. Det handlar om störningar inom främst tre områden: mellanmänskliga (sociala) relationer, personlighet och känsloliv, samt beteende.

99 TIDIGA PROBLEMBETEENDEN EXEMPEL PÅ SÅRBARHETSFAKTORER impulsivitet sensation seeking störningar i utvecklingen av CNS bristande beteendekontroll låg MAO-aktivitet låg serotonerg transmission En rad psykosociala faktorer påverkar risken för alkoholproblem. Dit hör personlighetsdrag som impulsivitet, sensationssökande och bristande beteendekontroll. Dit hör också störningar i utvecklingen av det centrala nervsystemet i hjärnan, låg aktivitet i MAOenzymet (Mono Amin Oxidas) och låga halter av transmittorsubstansen serotonin. Den höga impulsivitet som man finner hos individer med psykopatisk personlighet kan tänkas ligga bakom den ofta förekommande kombinationen med missbruk och våld. En oförmåga att leva sig in i vad man orsakat med sitt handlande hör till bilden. Med utgångspunkt i olika studier skulle man kunna säga att impulsiviteten förefaller nära kopplad till det aggressiva uttrycket, särskilt destruktivitetsaspekten av våldsbeteendet, vilket accentueras av alkohol och/eller drogpåverkan. Det betyder att individer med hög impulsivitet och sårbarhet för disinhibitoriska tendenser, dvs. beteenden där bristande impulskontroll är ett utmärkande drag, ofta handlar destruktivt i stressbetingade situationer. De har också bristande uthållighet och en viss oförmåga att strukturera sig i arbetsuppgifter. Den psykobiologiska grunden till impulsivitet är väl belagd, inte bara inom grupper av patienter och kriminella utan även inom grupper av normala (Schalling 1993; Barratt & Patton 1983). Detta att man finner samband mellan impulsivitet och biologiska indikatorer även hos vanliga ungdomar och vuxna, stöder hypotesen om att en biologisk sårbarhet kan finnas hos en individ utan att individen för den skull behöver utveckla någon form av psykosocial störning. Detta gäller i allt högre grad om skyddande resurser finns inom individen eller i omgivningen. 99

100 BRITT AF KLINTEBERG Individer med sårbarhet för att utveckla disinhibition blir extremt känsliga för provokationer vid alkoholpåverkan Disinhibitoriska symptom och alkoholen En social aspekt i studier av impulsiv aggressivitet tyder på att vi ofta intar en tillåtande attityd till olika beteenden vid vissa tillfällen, som exempelvis vid alkoholförtäring. Eftersom alkoholdrickande i begränsad omfattning omfattas av positiva förtecken kan det vara svårt att dra gränsen när vissa individer vid alkoholpåverkan blir aggressivt utagerande. Det innebär att om man i samhället accepterar ett visst inslag av våld som ett naturligt fenomen vid alkoholpåverkan, så kan det öka risken för att alkohol ger upphov till aggressiva våldsbeteenden, dvs. man tillåter sig att släppa hämningarna (van Dijk 1995). Det finns betydande stöd för ett starkt samband mellan alkohol och våld (Hill m.fl. 2000; Farrington & Loeber 1999; Sher & Trull 1994; Virkkunen m.fl. 1994; Virkkunen & Linnoila 1993; Volavka 1995). Ett flertal studier i olika länder antyder att procent av alla våldsbrott utförts under alkoholpåverkan. Inom aktuell forskning är man nu alltmer fokuserad på bakomliggande faktorer för att förstå vad som initierar den process som ger upphov till detta starka samband. Inom den interaktionistiskt baserade personlighetspsykologin antar man t.ex. att individer med sårbarhet för att utveckla disinhibition blir extremt känsliga för provokationer vid alkoholpåverkan. Dessutom försämras deras redan bristfälliga hämningsfunktioner, ofta med impulsgenombrott som följd. De löper helt enkelt stor risk att bete sig våldsamt vid alkoholpåverkan. Tidiga anpassningsstörningar är, som nämnts, relaterade till utvecklingen av senare disinhibitoriska symptom. 100 Impulsivitet en riskfaktor i utvecklandet av missbruk Impulsivitet och psykobiologiska korrelat Impulsivitet är således ett utmärkande drag hos individer med olika former av disinhibitoriska syndrom, som t.ex. tidiga alkoholproblem med beroendeinslag, suicidalitet, hyperaktivitet och psykopati. På olika sätt tar det sig uttryck i en impulsiv livsstil hos dessa individer. De talar och agerar innan de hunnit tänka sig för, beslutar sig snabbt, lär sig inte av misstag, och saknar fungerande hämningsfunktioner, vilket man teoretiskt har knutit till en nedsatt frontallobsfunktion, dvs. en låg

101 TIDIGA PROBLEMBETEENDEN central aktiveringsnivå i hjärnans främre delar. Så vitt man vet styrs mycket av våra sociala beteenden därifrån. Begreppet impulsivitet omfattar således både motoriska och kognitiva funktioner (se vidare under Motorisk disinhibition ). Impulsivitet har visat sig vara kopplat till låg omsättning av en av våra signalsubstanser ( hjärnans budbärare i kommunikationen med såväl andra nervceller som muskel- och körtelceller)(carlson & Carlsson 1988), i det här fallet serotonin. Det är emellertid inte möjligt att mäta den befintliga mängden serotonin i centrala nervsystemet (CNS) direkt. Därför använder man sig av indirekta metoder, som att uppmäta halten av serotoninmetaboliten 5HIAA (nedbrytningsprodukt) i cerebrospinalvätskan (som cirkulerar i och runt omkring hjärna och ryggmärg, dvs. det centrala nervsystemet) eller aktiviteten av ett enzym, monoaminoxidas (MAO), som finns i alla vävnader och som medverkar vid nedbrytningen av signalsubstanser, företrädesvis serotonin, i hjärnan. Man antar på så sätt att MAO-aktiviteten i trombocyterna (blodplättarna) avspeglar den centralnervösa omsättningen av serotonin. Indikatorer på ett svagt eller instabilt serotonergt system har visat sig relaterat till både aggressivt beteende och disinhibitoriska syndrom. Vad som kallas disinhibitoriska syndrom karakteriseras främst av brister i fråga om hämmande kontroll av beteendet, en benägenhet att handla impulsivt och en oförmåga att förutse konsekvenserna av sitt handlande (Gorenstein & Newman 1980; Schalling m.fl. 1988; Soubrié 1986; Bongioanni 1991; jfr. det hyperaktiva syndromet). Man har vidare funnit starka samband mellan utagerande impulsivitet-aggressivitet och låg serotonerg aktivitet, liksom tecken på specifik koppling till impulsivitetsaspekten i olika former av våld (Linnoila m.fl. 1983; Virkkunen & Linnoila 1993; Virkkunen m.fl. 1994). När grupper av individer med denna form av störningar har studerats (som t.ex. hyperaktiva barn och psykopater) har man funnit inte bara ovan beskrivna avvikelser i utvecklingen av och störningar i neurokemiska funktioner i CNS, utan också en viss obalans i autonoma och neuroendokrina system, resultat som till del även erhållits i grupper av normala (se vidare Schalling 1978, 1993; Lewis 1991; Satterfield 1987; Lidberg m.fl. 1985; LaPierre m.fl. 1995; af Klinteberg & Oreland 1995; af Klinteberg 2000). Motorisk disinhibition hos individer med låg MAO-aktivitet Vissa specifika aspekter av impulsivitetsbegreppet kan dessutom vara av mer avgörande betydelse för relationen med biologiska indikatorer, 101

102 BRITT AF KLINTEBERG och visa på en sårbarhet för den här typen av disinhibitoriska symptom och antisociala beteenden (af Klinteberg m.fl. 1991). Ett resultat i våra experimentella studier av gruppen normala ungdomar (af Klinteberg, Levander m.fl. 1987; af Klinteberg m.fl. 1991) var att pojkar som hade låg MAO-aktivitet gjorde markant fler impulsiva missar i ett reaktionstids-(rt) test där det gällde att hålla tillbaka ett förpreparerat svar på ljusstimuli ( att avhålla sig från att svara inte trycka på en knapp om man samtidigt som ljusstimuli visades också hörde en ljudsignal). Den här uppgiften har vissa likheter med passiv undvikande inlärningstest, som psykopater har visat sig vara sämre på än icke-psykopater. Svårigheter att kunna hålla tillbaka ett inlärt motoriskt svar, som det här ovan beskrivs, brukar benämnas motorisk disinhibition. Relationen mellan disinhibition i RT-testet och MAO-aktivitet i trombocyterna i vår studie är intressant eftersom man funnit låg MAO-aktivitet associerat med psykopati hos kriminella (Newman m.fl. 1985; Lidberg m.fl. 1985; Alm m.fl. 1995). Hyperaktivitet, antisocialt beteende och alkoholproblem har någon sorts gemensam psykobiologisk bas 102 Resultat från longitudinella projekt Tidigt hyperaktivt beteende och psykobiologiska indikatorer Att hyperaktivt beteende i barndomen ofta är kopplat till senare antisocialt beteende har replikerats inom flera internationellt kända longitudinella program (Farrington 1995; Loeber & Farrington 2000; Magnusson m.fl. 1994; Satterfield & Schell 1997), liksom att hyperaktiva beteenden utgör risk för senare alkoholproblem (Caspi m.fl. 1996; Cloninger m.fl. 1988; Comings m.fl. 1996; Mannuzza m.fl. 1993; se även Sven Brembergs kapitel i denna bok). Teoretiska förklaringsmodeller till uppkomsten av antisocialt beteende och alkoholproblem har fokuserats på betydelsen av antingen psykosociala eller genetisk-biologiska faktorer. Numera kan man se att dessa två olika teoretiska inriktningar och forskningslinjer kompletterar varandra, särskilt om man studerar individuell utveckling utifrån ett interaktionistiskt perspektiv på individens fungerande. Inom empirisk forskning har det tydligt framkommit att hyperaktivitet, antisocialt beteende och alkoholproblem har någon sorts gemensam psykobiologisk bas. Det gäller då särskilt, som tidigare nämnts, personlighetsdraget impulsivitet och dess biologiska indikatorer. Det har också framkommit resultat som visar på att impulsivitet hänger ihop med

103 TIDIGA PROBLEMBETEENDEN både alkoholproblem och antisocialt beteende, precis som man visat att hyperaktivitet har samband med dessa båda psykosociala avvikelser. Biologiska kopplingar är återigen särskilt tydliga när det gäller den aspekten av antisocialt beteende som omfattar aggressivt och våldsamt beteende. Dessutom har man i studier erhållit samband mellan låg MAO-aktivitet och alkoholmissbruk (von Knorring m.fl. 1986; för översikt, se Oreland 1993), liksom även mellan låg MAO-aktivitet och hyperaktivitet (Shekim m.fl. 1982; af Klinteberg & Oreland 1995). Relationer mellan tidigt hyperaktivt beteende och senare alkohol- och våldsproblem Mot bakgrund av dessa resultat fokuserades intresset i en studie på sambanden mellan hyperaktivt beteende i barndomen, senare alkoholproblem och brottslighet med våld. Hypotesen var att hyperaktivt beteende är nära kopplat, antagligen genom underliggande hög sårbarhet för impulsivitet, till alkoholproblem och våldsbrott i tidig vuxen ålder. Studien är en del av forskningsprogrammet IDA (Individual Development and Adjustment, se Magnusson, 1988), där barnen i en årskurs i en kommun har följts över tid, och där syftet med programmet var att studera individuell utveckling utifrån ett interaktionistiskt perspektiv. Individerna i den här studien utgjordes av alla pojkar som gick i årskurs 6 (13 år) vid tidpunkten för undersökningen (N=540). Data omfattade (1) lärarskattningar rörande hyperaktivitetskomponenterna: motorisk oro och koncentrationssvårigheter; och (2) information om alkoholproblem/inga alkoholproblem under perioden års ålder; samt (3) uppgifter om våldskriminalitet/ingen våldskriminalitet (i det här fallet våld mot person) under åldersperioden år (se vidare af Klinteberg m.fl. 1993). Det visade sig att 10 procent av de icke-hyperaktiva pojkarna någon gång registrerats för alkoholproblem före 25 års ålder. Motsvarande siffra i den hyperaktiva gruppen var 33 procent, vilket innebär att det är tre gånger så stor risk för pojkar med hyperaktivt beteende att utveckla alkoholproblem än vad det är för pojkar i den icke-hyperaktiva gruppen. Beträffande sambandet mellan hyperaktivt beteende och våldsbrott visade det sig att i den hyperaktiva gruppen hade 16 procent av pojkarna någon gång senare i livet (upp till 26 års ålder) begått brott med våldsinslag mot annan person. Det var ungefär åtta gånger så ofta som Det är tre gånger så stor risk för pojkar med hyperaktivt beteende att utveckla alkoholproblem än vad det är för pojkar i den icke-hyperaktiva gruppen 103

104 BRITT AF KLINTEBERG Tidiga tecken på problembeteenden som hyperaktivitet innebär att en ökad risk för både alkoholproblem och kriminalitet i vuxen ålder föreligger. Det är viktigt att dessa barn och deras familjer ges stöd bl.a. i form av social och kognitiv träning.

105 TIDIGA PROBLEMBETEENDEN resultaten angav för den icke-hyperaktiva gruppen. Som ett nästa steg i studien inriktades intresset på om både alkoholproblem och kriminalitet i form av våldsbrott mot annan person förekom hos samma individer. Bland alla de som var kända för alkoholproblem hade ungefär var fjärde individ (24/95) även begått våldsbrott. Detta betyder att risken att begå våldsbrott är 10 gånger så stor för de individer som har alkoholproblem före 25 års ålder jämfört med de som inte registrerats för alkoholproblem under samma period (11/445). Totalt hade 35 individer begått våldsbrott, och av dessa var 24 (eller 2/3) kända för alkoholproblem. I ett sista steg studerades även mönster av hyperaktivt beteende och senare missanpassning, i termer av alkoholproblem och våldsbrott, med en konfigurationsanalys (Configural Frequency Analysis, CFA)(Krauth & Lienert 1982). Resultaten visade att hyperaktivt beteende (en kombination av motorisk oro och koncentrationssvårigheter) i barndomen är relaterat till senare alkoholproblem. Det visade sig dessutom vara relaterat till kriminellt beteende med våld mot annan person. För att studera om dessa anpassningsproblem uppträdde tillsammans hos en och samma person oftare än vad man skulle kunna förvänta sig av slumpen, använde vi oss av ovan nämnda mönsteransats (CFA). Två signifikanta typer erhölls: en som visade att hyperaktivt beteende är nära kopplat till senare alkoholproblem och våldsbrott, och en annan som visade på den vanligt förekommande kombinationen av låg hyperaktivitet i barndomen, inga alkoholproblem före 25 års ålder och inga våldsbrott. Det kan vara av intresse att notera, att i vår studie av normala ungdomar förekom våld tillsammans med alkoholproblem och tidig hyperaktivitet hos en och samma individ tio gånger så ofta som man skulle kunna förvänta sig av slumpen. Det är ännu mer intressant om man ser det i ljuset av att ett problemmönster av våldsbrott utan alkoholproblem och utan hyperaktivt beteende förekom signifikant mer sällan (1/3) än man skulle kunna förvänta sig enligt en slumpmodell. Olika former av alkoholmissbruk Det pågår emellertid forskning som diskuterar alkoholmissbruk i termer av olika former. En av dessa former är mer kopplad till stressande händelser under livet (Typ I), den andra formen utvecklas tidigt och antages vara under starkt genetiskt inflytande (Cloninger m.fl. 1981; von Knorring m.fl. 1985, 1991). I vår studie, som beskriver utvecklingen upp till 25 år, omfattas således alla med alkoholproblem av just den- 105

106 BRITT AF KLINTEBERG Riskindikatorer Olika former av beteendestörningar relaterade till bristande impulskontroll Modell för samband mellan underliggande benägenhet för impulsivitet, hyperaktivt beteende i barndomen, senare alkoholproblem och våldsbrottslighet. (Efter av Klinteberg m.fl. 1993). Hyperaktivt beteende Inpulsivitet Låg omsättning i det serotonerga transmittorsystemet Låg MAO-aktivitet Antisocialt beteende Våldsbeteende (impulsivitet aggressivitet) Alkoholmissbruk Psykopati (hög impulsiviet) na tidiga typ (Typ II). Detta faktum kan vara anledningen, och eventuellt antyda en underliggande faktor, till det starka sambandet som erhölls mellan hyperaktivt beteende och alkoholproblem. Den här formen av tidigt utvecklade alkoholproblem har visat sig vara förknippad med hög impulsivitet och låg MAO-aktivitet i trombocyterna (von Knorring, Oreland m.fl. 1987; von Knorring m.fl. 1991; Cloninger m.fl. 1996). Det är värt att framhålla att hela sju av tio individer som i vår studie karakteriserades av både alkohol- och våldsproblem även hade haft höga skattningar i hyperaktivitetskomponenterna (motorisk oro och koncentrationsstörningar) redan vid 13 års ålder. Detta resultat ger visst empiriskt stöd till tidigare nämnda fynd inom IDA, att hyperaktivt beteende i barndomen är en betydelsefull förelöpare till impulsivitet i vuxen ålder (af Klinteberg m.fl. 1989), vilket anger att det kan vara just impulsivitetsaspekten i det hyperaktiva syndromet som är kopplad till biologiska indikatorer och visar stabilitet över tid. Impulsivitet har i olika studier visat sig relaterat till alkoholmissbruk, kriminellt beteende och psykopatirelaterade drag (von Knorring, von Knorring m.fl. 1987; Rydelius 1983, 1994; Blackburn 1969; Cloninger m.fl. 1988; af Klinteberg m.fl. 1992), se vidare Figur ovan. Det är dock viktigt att tydliggöra att merparten av alla människor som utvecklar alkoholproblem inte har varit hyperaktiva som barn. De preventiva insatserna för den icke-hyperaktiva gruppen utvecklas bl.a. i kapitlen om insatser i familj och skola. Den hyperaktiva gruppen är dock viktig att uppmärksamma eftersom dessa individer ofta utvecklar mycket grava problem, och därför att den kräver andra preventiva åtgärder. 106

107 TIDIGA PROBLEMBETEENDEN Personlighet och rökning I ett uppföljningsprojekt av unga kriminella och deras kontroller inom det longitudinella programmet YLA (Young Lawbreakers as Adults, se af Klinteberg m.fl. 1992) undersöktes personlighet, psykopati och psykobiologiska variabler samt rökvanor i relation till tidiga (11 14 års ålder) prospektiva skattningar av antisocialt beteende (N=199). De som tillhörde grupperna hög risk och mycket hög risk visade i vuxen ålder signifikant högre självskattad impulsivitet, högre somatisk ångest, och lägre socialisation än låg risk -gruppen. På samma sätt fann man att de hade lägre MAO-aktivitet och dessutom högre thyreoidea (sköldkörtel)-hormon-nivåer, som intressant nog kopplats till försämrad kognitiv funktion (Gould m.fl. 1990; Hauser m.fl. 1993; Whybrow & Prange 1981). De befanns även som vuxna vara signifikant överrepresenterade bland dem som rökte minst 20 cigaretter om dagen. Man har funnit att individer med låg MAO-aktivitet ofta röker. Personlighet har fått stor betydelse som intermedierande faktor just eftersom den aktuella impulsiviteten och spänningssökande sensation seeking visat sig relaterat till psykobiologiska variabler, särskilt MAOaktivitet (Oreland 1993; af Klinteberg, Levander m.fl. 1987). Kan det vara så att de som är mer impulsiva, utåtriktade, pigga på att pröva nytt, är mer benägna att röka eller blir de impulsiva av att röka? Senare forskning antyder att det även här sker en interaktion på så sätt att impulsiva individer är mer benägna att röka, men själva rökandet sänker också serotoninomsättningen, vilket i sin tur försämrar den redan bristande impulskontrollen (för översikt, se Oreland m.fl. 1999). Intressant nog stöder nyligen rapporterade resultat från experimentell djurforskning att en impulsiv läggning föregår nikotinpreferans (Fahlke m.fl. 2000), från humanforskning framgår att signifikanta samband mellan en impulsiv och spänningssökande läggning och MAO-aktivitet kvarstår även om man kontrollerar för rökvanor (Ruchkin m.fl. 2001, Garpenstrand m.fl. 2002). Personlighetsstörning, nikotin-, alkoholoch drogmissbruk Förekomst av flera störningar samtidigt Termen comorbiditet hänför sig till förekomst av två eller flera diagnostiserade somatiska eller psykiska störningar hos en och samma in- 107

108 BRITT AF KLINTEBERG divid, det kan även omfatta missbruksdiagnos, inklusive alkoholism. Detta fenomen, att flera störningar uppträder tillsammans, samtidigt eller efter varandra, behöver inte nödvändigtvis betyda att den ena är orsak till den andra, även om en av störningarna uppträder först. Att förstå detta med comorbiditet är nödvändigt för att man ska kunna utveckla en effektiv vård och sätta in förebyggande åtgärder. I relation till psykiatrisk sjukdom visar sig alkoholister, enligt amerikanska studier, ha 20 gånger så hög risk att utveckla APD än icke-alkoholister och ungefär 4 gånger högre risk att utveckla diagnostiserat drogmissbruk (Helzer & Pryzbeck 1988). Vidare har det visat sig att alkoholister ungefär 35 gånger oftare än icke-alkoholister riskerar att använda kokain, och att närmare 90 procent av alla alkoholister är nikotinberoende (Bobo 1989), ett samband som bland tungt kriminella fortfarande står sig (Longato-Stadler m.fl. 2002). Comorbiditet påverkar både sjukdomsförloppet och individens svar på behandling för såväl alkoholismen som för den comorbida andra störningen/sjukdomen. 108 Typ I/Typ II-alkoholism implikationer för olikartade förebyggande åtgärder Mot bakgrund av vad som ovan framkommit, framstår det som särskilt viktigt att forskning och kliniskt arbete förenas i utformandet av intervention för olika subgrupper av alkoholister och missbrukare (Cloninger m.fl. 1996). I ett sådant kontinuerligt samarbete behövs fortsatta forskningsstudier av personlighetskarakteristika, neuropsykologiska och psykobiologiska faktorer kopplade till disinhibitoriska syndrom, liksom studier rörande tidiga riskindikatorer till missbruk, våldsbeteende och psykopati. Den här inriktningen, avseende kombinationen av neuropsykologiska och psykobiologiska aspekter, motiveras av olika framsteg som forskningen i brytpunkten mellan psykologi och neurobiologi bidragit med för att vi ska förstå mer av uppkomstprocesser till psykosociala störningsfenomen. Hittills har vi utvecklat den teoretiska ansatsen inom den psykobiologiska personlighetsforskningen och fokuserat på det unika bidraget av olika centrala begrepp i utvecklingen mot impulsiv livsstil, antisocialt beteende, missbruk, psykopati och våldsbenägenhet. Med dessa resultat i fokus framstår tidiga insatser rörande kognitiv och social träning i vissa fall även i kombination med medicinsk terapi för barn med tidiga individella mönster av riskindikatorer för psykosocial störning som alltmer betydande. Det är en förutsättning för att ett konstruktivt förebyggande arbete skall kunna utvecklas och framgångsrikt genomföras.

109 TIDIGA PROBLEMBETEENDEN Litteratur För fullständig litteraturlista kontakta författaren; se adress på sidan 298. Barratt, E. S. & Patton, J. H. (1983), Impulsivity: Cognitive, behavioral, and psychophysiological correlates. I M. Zuckerman (red.), Biological Bases of Sensation Seeking, Impulsivity and Anxiety (77 122). Hillsdale: Erlbaum. Cloninger, C. R., Sigvardsson, S. & Bohman, M. (1988), Childhood personality predicts alcohol abuse in young adults. Alcoholism Clinical and Experimental Research, Comings, D. E. (1997), Genetic aspects of childhood behavioral disorders. Child Psychiatry and Human Development 27, Garpenstad, H., Longato-Stadler, E., af Klinteberg, B., Grigorenko, E., Damberg, M., Oreland, L. & Hallman, J. (2002), Low platelet monoamine oxidase activity in Swedish imprisoned criminal offenders. European Neuropsychopharmacology 12, Hill, S. Y., Locke, J., Lowers, L. & Connolly, J. (1999), Psychopathology and achievement in children at high risk for developing alcoholism. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 38, af Klinteberg, B. (2000), Psychobiological patterns at adult age: Relationships to personality and early behavior. Developmental Science and the Holistic Approach. I. Bergman, L. R., Cairns, R, Nilsson, L.-G. & Nystedt, L.(red.). Mahwah, NJ: Erlbaum af Klinteberg, B., Andersson, T., Magnusson, D. & Stattin, H. (1993), Hyperactive behavior in childhood as related to subsequent alcohol problems and violent offending: A longitudinal study of male subjects. Personality and Individual Differences, 15, af Klinteberg, B., & Oreland, L (1995), Hyperactive and aggressive behaviors in childhood as related to low platelet monoamine oxidase (MAO) activity at adult age: A longitudinal study of male subjects. Personality and Individual Differences, 19, af Klinteberg, B., Oreland, L., Hallman, J., Wirsén, A., Levander, S. E. & Schalling, D. (1991), Exploring the connections between platelet monoamine oxidase activity and behavior: Relationships with performance in neuropsychological tasks. Neuropsychobiology, 23, von Knorring, L., Oreland, L. & von Knorring, A.-L. (1987), Personality traits and platelet monoamine oxidase activity in alcoholic abusing teenage boys. Acta Psychiatrica Scandinavica, 75, Oreland, L., Garpenstrand, H., Damberg, M., Alm, P. O., Thorell, L.-H., af Klinteberg, B. & Ekblom, J. (1999), The correlation between platelet MAO activity and personality - The effect of smoking and possible mechanisms behind the correlation. Neurobiology, 7, Rydelius, P.-A. (1994), Children of alcoholic parents: At risk to experience violence and to develop violent behavior. I C. Chiland m.fl.(red.), Children and violence. The child in the family. The monograph series of the International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, Vol. 11 (pp ). Northvale, NJ: Jason Aronson. Satterfield, J. H. & Schell, A. (1997), A prospective study of hyperactive boys with conduct problems and normal boys: Adolescent and adult criminality. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, Schalling, D. (1993), Neurochemical correlates of personality, impulsivity and dis- 109

110 BRITT AF KLINTEBERG inhibitory suicidality. I S. Hodgins (red.), Mental Disorder and Crime (pp ). Newbury Park, Ca: Sage. Sher, K. J. & Trull, T. J. (1994), Personality and disinhibitory psychopathology: Alcoholism and antisocial personality disorder. Journal of Abnormal Psychology 103, Silbereisen, R. K., Robins, L. & Rutter, M. (1995), Secular trends in substance use: Concepts and data on the impact of social change on alcohol and drug abuse. I M. Rutter & D. J. Smith (red.), Psychosocial disorders in young people, (pp ). Chichester: John Wiley. Virkkunen, M. & Linnoila, M. (1993). Brain serotonin, type II alcoholism and impulsive violence. Journal of Studies on Alcohol, Supplement 11, Zoccolillo, M., Vitaro, F. & Tremblay, R. E. (1999). Problem drug and alcohol use in a community sample of adolescents. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1 8. Ågren, G., Arnhof, Y. & Arvidsson, O. (1999), Dubbel- och multipelberoende. Biomedicinska, kliniska, samhälls- och beteendevetenskapliga aspekter på en aktuell frågeställning. Folkhälsoinstitutet, Rapport nr 24. Stockholm: Parajett. ISBN

111 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN Alkoholprevention i familjen Laura Ferrer-Wreder, Nikolaus Koutakis & Håkan Stattin HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Kvaliteten i relationerna mellan barn och föräldrar spelar en viktig roll i individens utveckling. Forskning har visat att goda familjerelationer främjas av att man: tillhandahåller korrekt information till föräldrar om ungdomars utveckling, utbildar föräldrar i icke-tvingande (non-coercive) tekniker att hantera ungdomar, förbättrar kommunikation, problemlösning, konfliktlösning, och hantering av känslor i familjen, samt engagerar familjer i aktiviteter som främjar familjesammanhållning och engagemang. Alkohol- och drogfrågor är högaktuella under barn- och ungdomstiden. De familjeinterventioner som varit framgångsrika i dessa åldersgrupper har använt sig av en kombination av flera av de ovan nämnda komponenterna. Dessa interventioner betonar särskilt att: föräldrar ska få korrekt information om alkohol/droger, föräldrar ska uppmuntras att klargöra sina åsikter om ungdomar och alkohol/droger, samt att definiera och upprätthålla en familjepolicy om alkohol-/droganvändning, ungdomar och föräldrar ska utbildas i att motstå sociala påtryckningar, samt att föräldrar i högriskfamiljer ska få hjälp att ta tag i sina egna missbruksproblem. 111

112 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN Alkohol är en av de vanligaste och också mest missbrukade drogerna i Europa och USA. Oberoende av varandra har studier i olika europeiska länder visat att flickorna börjar komma ikapp den konsumtionsnivå man tidigare endast återfunnit hos pojkar. Man har också noterat en ökande likhet mellan människors alkoholvanor i de nordiska och de kontinentala europeiska länderna, som tidigare skilt sig åt med sina olika traditionella dryckesmönster. Idag kommer också andra typer av droger in i bilden. Det finns flera tecken på en ökad användning av tyngre droger i västvärldens industrialiserade länder, och under 1990-talet kunde man se en ökning av individens erfarenhet av olika droger under sin livstid. Man kan också se en förändring i alkohol/droganvändning hos individen över tid. Övergången mellan barndomen och ungdomsåren går ofta hand i hand med de första erfarenheterna av och det första experimenterandet med alkohol, cigarretter och cannabis. Åtskilliga studier har påvisat att alkohol/droganvändning bland ungdomar bestäms av flera olika faktorer, och uppkommer ofta i samband med andra problembeteenden, såsom våld/kriminalitet, riskfyllt sexualliv och misslyckanden i skolan. Bättre kartläggningar har gjort att man idag har relativt god kunskap om vad som anses som normalt i utvecklingen av ungdomars alkohol/drogvanor. Som en konsekvens av detta har man också kunnat se ett ökande behov av preventivt arbete inom drogbruk/missbruksområdet. Detta kapitel kommer främst att beröra föräldrars och ungdomars roll i preventivt arbete som syftar till att minska alkoholanvändning/missbruk bland unga människor. Familjen och familjerelaterade risker Familjen spelar en avgörande roll i individens utveckling. Vetenskapliga studier indikerar att unga människor som upplever problem under barn- och ungdomsåren skiljer sig från sina mer välanpassade kamrater på ett flertal olika sätt. Studier av familjerelaterade risker för missbruksproblem har ofta koncentrerats till familjestruktur, föräldrars attityder till ungdomar och alkohol och kvaliteten i familjens samspel. 112

113 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN Familjestruktur Familjen är sammansatt av flera olika relationer som både är stabila och som förändras över tid. Familjens uppbyggnad och samhällets syn på familjen har också förändrats, sett ur ett historiskt perspektiv. Tre av fyra vuxna svenskar har tillbringat sitt liv fram till 16 års ålder tillsammans med båda föräldrarna. Under den första delen av århundradet var en förälders bortgång eller att man flyttade hemifrån de vanligaste anledningarna till att man inte växte upp med båda sina biologiska föräldrar. Efter 1950-talet blev skilsmässa en allt vanligare källa till förändring av den svenska familjestrukturen, och familjestrukturen för senare generationer har alltmer präglats av en uppväxt med ensamstående föräldrar eller med en biologisk förälder och en styvförälder. Forskarvärlden är inte enig om hur pass viktigt det är att bevara kärnfamiljen. Trots att man i vissa kretsar höjer ett varnande finger för dagens förändringar i familjestrukturen, finns det belägg för att familjestruktur som en enskild faktor inte nödvändigtvis har så stor prediktiv vikt som man tidigare trott. Ur ett preventionsperspektiv blir tron på kärnfamiljen också en fråga om etik, vilket kan försvåra interventionsarbetet. Föräldrars attityder/uppfostringsmetoder och ungdomars alkoholvanor Finns det ett samband mellan föräldrars attityder till ungdomar och alkohol och ungdomars faktiska alkoholvanor? En studie av Ulla Marklund från 1980 som ofta citeras i svenska media visade att barn vars föräldrar då och då erbjudit dem alkohol i hemmet drack mer än andra. (Marklund 1983). Marklund gjorde en ny undersökning 1997 där elever i årskurs 5, 7 och 9 besvarade samma frågor om föräldrars bjudvanor i hemmet. Resultaten av de båda studierna var slående lika. Man visade återigen att ungdomar som hade bjudits på alkohol hemma drack mer än andra ungdomar (Marklund 1997). Hur mycket tilltro kan vi ha till dessa studier? Svarsfrekvensen var hög både 1980 och 1997 och barnen kom från olika delar av Sverige, vilket ökade representativiteten i urvalen. Slutsatserna baserades dock endast på ungdomarnas egna rapporter. Det kan ha funnits anledningar att antingen berätta eller inte dela med sig av denna typ av information, vilket kan ha påverkat resultatet. En starkare design skulle innehålla frågor till föräldrar likaväl Man visade återigen att ungdomar som hade bjudits på alkohol hemma drack mer än andra ungdomar 113

114 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN som ungdomar om föräldrars bjudvanor och attityder till ungdomar och alkohol. Vi var intresserade av att undersöka sambandet mellan föräldrars attityder och bjudvanor i hemmet och hur mycket ungdomar faktiskt dricker, med utgångspunkt i denna mer robusta design. Vi frågade åringar i en mellansvensk stad (november 1998) hur ofta de hade varit berusade. Arton månader senare ställdes samma fråga till samma ungdomar, som då gick i 9:an (maj 2000). Vi frågade också föräldrarna om deras attityder till ungdomar och alkohol: Nedan står fyra typiska sätt att se på ungdomar och alkohol. Vilket av nedanstående ligger närmast Ert sätt att se på detta: 1. Det är naturligt att åringar är nyfikna på att pröva alkohol. Jag litar på att min son/dotter dricker på ett ansvarsfullt sätt. 2. En åring är så pass vuxen att han/hon själv får stå till svars för sina handlingar. Vill de dricka alkohol så gör de det, oavsett vad vi vuxna gör och säger. Det har hänt att jag givit min son/dotter alkohol att dricka hemma, för att det inte skall kännas så spännande. På så vis har jag även kontroll över vad de dricker och risken att de skaffar sig hembränt eller narkotika minskar. 3. Jag anser det helt oacceptabelt att min son/dotter dricker alkohol utanför hemmet. Däremot har det hänt/händer det att vår son/dotter får smaka vin eller öl då vi själva dricker vid t.ex. en helgmiddag. 4. En åring är alldeles för ung för att överhuvudtaget befatta sig med alkohol. Jag anser det vara självklart att ungdomar under åtminstone 18 år inte skall befatta sig med alkohol. 114 Av de tillfrågade föräldrarna valde 9 procent det första alternativet, 5 procent det andra, 24 procent det tredje, medan majoriteten (62 procent) valde det fjärde och mest restriktiva alternativet. Vi var intresserade av två frågeställningar: om det fanns skillnader i ungdomarnas dryckesvanor mellan 1998 och 2000 och om dylika skillnader kunde kopplas samman med föräldrarnas attityder till ungdomar och alkohol. Vi ville också veta om en stabilisering av ungdomarnas dryckesvanor mellan 1998 och 2000 var beroende av föräldrarnas attityder till ungdomar och alkohol. Våra resultat var inte helt i överensstämmelse med vad Marklund (1983, 1997) visat tidigare. Ungdomars alkoholvanor var desamma

115 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN bland dem vars föräldrar valt första påståendet som bland dem vars föräldrar valt påstående två. På ett liknande sätt skilde sig inte ungdomar vars föräldrar höll med om påstående tre från dem vars föräldrar svarat påstående nummer fyra. Alkoholvanorna hos de ungdomar vars föräldrar svarat alternativ ett eller två (föräldrar med en mer liberal hållning) skilde sig dock avsevärt från ungdomar vars föräldrar svarat de två sista alternativen (mer restriktiva föräldrar). Vi var intresserade av att se om de ungdomar vars föräldrar hade en mer liberal attityd till ungdomar och alkohol (alternativ ett eller två) drack mer i åttonde klass än de ungdomar vars föräldrar hade en mer restriktiv attityd till ungdomar och alkohol (alternativ tre och fyra). Vi ville också veta om ungdomarna med liberala föräldrar drack mer ett år senare än ungdomarna med restriktiva föräldrar. Detta visade sig vara fallet. I både 8:an och 9:an hade ungdomar med liberala föräldrar varit berusade mer frekvent än ungdomar med restriktiva föräldrar. Utvecklingen mot stabilare avancerade dryckesvanor var också tydligare bland ungdomar med liberala föräldrar än bland ungdomar med restriktiva föräldrar (se Figur 1, som visar den procentuella andel ungdomar som varit berusade fyra gånger eller mer i 8:an och 9:an). Föräldrarna var inte heller helt omedvetna om sina ungdomars alkoholvanor. Vi frågade dem om de kommit på sina barn med att vara berusade någon gång [svarsalternativen var (1) har inte hänt, (2) har hänt en gång, och (3) har hänt flera gånger]. Föräldrar med liberala attityder till ungdomar och alkohol hade funnit sin son/dotter berusad i årskurs 8 och även i årskurs 9 oftare än föräldrar med mer restriktiva attityder (se Figur 2). Denna skillnad var också tydligare i årskurs 9 än i årskurs 8. Skilde sig föräldrarna åt i andra avseenden? Generellt sett, nej. De var inte olika i sin oro för ungdomarnas alkoholvanor i årskurs 8 och 9. Inte heller skilde de sig åt i ett generellt mått på föräldrars oro (t.ex. oro för att barnet ska bli taget av polisen, umgås med olämpliga vänner, använda hasch eller andra droger, etc.). Vi frågade också ungdomarna om den känslomässi- Gott om pengar ökar tillgängligheten till alkohol och drickande bland ungdomar.

116 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN FIGUR 1 Föräldrars attityder % Varit berusad ofta (> 4 ggr) Årskurs 8 Årskurs 9 FIGUR 2 Föräldrars attityder 1,5 Mer liberal attityd Mer restriktiv attityd 1,4 Föräldrars kunskap att barnet varit berusat 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 Årskurs 8 Årskurs Mer liberal attityd Mer restriktiv attityd

117 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN ga aspekten i föräldra barn-relationen och fann inga skillnader i svaren från ungdomar med liberala föräldrar och ungdomar med mer restriktiva föräldrar. Vi kan inte med säkerhet säga att föräldrars attityder till ungdomar och alkohol är en signal till ungdomarna om hur de kan eller ska använda alkohol. Vi kan inte utesluta möjligheten att riktningen är den motsatta: att ungdomars attityder och alkoholvanor i slutänden också påverkar föräldrars attityder. Resultaten pekar inte desto mindre på ett klart samband mellan föräldrars attityder och ungdomars alkoholvanor, och detta kunde påvisas vid två separata tillfällen. Det är också mycket viktigt att notera att etableringen av stabila dryckesvanor var mer accelererad över tid bland ungdomar med liberala föräldrar. Våra resultat indikerar, sammanfattningsvis, att det inte är skillnaden mellan att erbjuda eller inte erbjuda alkohol i hemmet som är viktig när det gäller ungdomars drickande. Vad som tycks vara väsentligt är föräldrars grad av tillåtande attityder gentemot ungdomar och alkoholanvändning utanför hemmet. En ny kommunbaserad studie som vi gjort pekar i samma riktning. Efter att ha observerat att ungdomar i en viss kommun år efter år hade en högre alkoholkonsumtion än ungdomar på andra orter (enligt undersökningar genomförda av CAN Centralförbundet för alkoholoch narkotikaupplysning), frågade vi oss om detta delvis kunde vara en återspegling av vilka attityder de vuxna i kommunen hade till ungdomar och alkohol. Vi jämförde föräldrars attityder till ungdomar och alkohol i två kommuner: En där ungdomar hade en tendens att dricka ofta och en där ungdomars dryckesvanor var något lägre än genomsnittsnivån i landet som helhet. Representativa urval av föräldrar till 15-åringar i de båda kommunerna tillfrågades om sina attityder till ungdomars alkoholanvändning med hjälp av samma skala som vi använt tidigare. Resultaten visade att det fanns skillnader i föräldrars attityder mellan kommunerna. I den kommun där ungdomarna drack ofta valde 14 procent av föräldrarna det mest liberala alternativet (nr 1), medan inte en enda förälder i den kommun där ungdomarnas alkoholkonsumtion var lägre än genomsnittet kryssade för detta alternativ. Detta ger signaler om att tonåringars alkoholanvändning delvis kan vara en reflektion av vuxnas attityder till ungdomar och alkohol. Generellt sett stämmer resultaten i denna studie överens med vad vi funnit tidigare, liksom med den nordamerikanska litteraturen inom området, som även den poängterar relevansen i föräldrars attityder till ungdomar och alkohol. Vad som tycks vara väsentligt är föräldrars grad av tillåtande attityder gentemot ungdomar och alkoholanvändning utanför hemmet 117

118 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN Föräldrars attityder och beteenden spelar en avgörande roll för barns alkoholbeteende. 118 Kvaliteten i familjens samspel Åtskilliga studier har kunnat visa att kvaliteten i samspelet mellan föräldrar och barn är relaterad till ungdomars anpassning. Coercion theory (coercion = tvång; Patterson 1982) menar att om ett mönster av negativa interaktioner har etablerats mellan föräldrar och ungdomar, finns det risk för att samma slags mönster kan komma att upprepas även i kamratgruppen. Detta kan i sin tur leda till marginalisering från normala kamrater och umgänge med olämpliga eller avvikande vänner, vilket ökar risken för en stegring av barnets beteendeproblem. I tonåren förstärks problemen i kamratmiljön av dålig kommunikation inom familjen och inkonsekvens i upprättandet och vidmakthållandet av familjens regler. Det finns ett flertal preventionsprogram som arbetar med familjen som ett sätt att gynna ungdomars positiva utveckling. Genom att använda 1) klargörande av föräldrars attityder till ungdomar och alkohol samt 2) förbättringar av samspelet mellan föräldrar och barn som målsättningar med interventionerna, tar man på det sättet itu med de familjerelaterade riskerna på ett sätt som anses ha stor potential.

119 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN Lärdomar från preventionsvetenskapen Prevention som vetenskap har mycket praktisk kunskap att erbjuda enskilda familjer, särskilt när det gäller alkohol/drogrelaterade problem. Vi har sökt igenom preventionslitteraturen med hjälp av lämpliga sökmotorer (t.ex. PsychInfo), där vi använt oss av kombinationer av följande söktermer: prevention, intervention, family, parents, alcohol, drugs, substance use, infancy, childhood, adolescence, youth. Sökningen gav information om ett flertal utredningar, böcker, empiriska studier och litteraturöversikter. En mer specifik sökning har sedan genomförts på detta material för att finna familjerelaterade interventioner inom området ungdomar och alkohol/droger/missbruk. Interventionerna måste vara utvärderade samt ha en forskningsdesign som inkluderar för- och eftertest och en kontroll- eller jämförelsegrupp. De interventioner som är vetenskapligt robusta eller framgångsrika återfinns ofta i litteraturen, till skillnad från mindre välutformade eller lyckade program. Detta är en sidoeffekt av den granskningsprocess som sker innan publicering. Trots att tonvikten i denna litteraturgenomgång ligger på att beskriva vad som fungerar, kommer vi även att titta närmare på de interventioner som inte fungerar eller som kopplas samman med negativa effekter, där forskningen ger underlag för det. God familjesammanhållning är en av de starkaste skyddsfaktorerna på alkoholområdet.

120 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN Många framgångsrika program kombinerar hembesök med intellektuellt stimulerande aktiviteter vid daghem eller förskola 120 Familjeinterventioner i spädbarnsåldern och tidiga barndomen Att förbereda människor på hur det är att bli förälder är ett av de vanligaste sätten att minska sannolikheten för uppkomsten av senare beteendeproblem. De mest framgångsrika tidiga familjeinterventionerna som vi funnit har någon eller en kombination av följande komponenter som gemensam nämnare: 1) tillhandahållande av information om hälsa och utveckling, så att realistiska förväntningar kan skapas om barnets beteende och om rollen som föräldrar, 2) tillhandahållande av grundläggande hälsovård och socialtjänst, 3) föräldrautbildning/träning i ansvarsfull omsorg, med betoning på emotionellt varma metoder som successivt vägs mot barnets strävan att etablera en känsla av autonomi, 4) föräldrautbildning/träning i effektiv hantering av barn, som förebygger inkonsekvent och/eller sträng uppfostran och bestraffningar, 5) främjande av föräldrars förmåga att lösa problem och hantera omsorgsrollen samt 6) uppmuntran till föräldrar att ge intellektuell stimulans i spädbarnets/barnets hem och skolmiljö. Några av de mest välstuderade och effektiva formerna av preventionsforskning återfinns bland hembesöksprogrammen. Hembesöksprogram är vanligtvis riktade till familjen under den första delen av barnets liv och handlar vanligtvis om att tillhandahålla ovan nämnda tjänster, information och utbildning/träning. Många framgångsrika program kombinerar hembesök med intellektuellt stimulerande aktiviteter vid daghem eller förskola. Program som syftar till att ge intellektuell stimulans använder sig av specialdesignade läroplaner som ska främja kognitiv och social utveckling hos barn. Utvärderingar av goda hembesöks- och intellektuell stimulansprogram har visat på ett flertal kort- och långtidsförtjänster av ovan nämnda information/service/ träning, bland annat i termer av färre arresteringar i ungdomen och/eller i vuxen ålder, förbättrade prestationer i utbildning, lägre arbetslöshet och färre socialtjänstkontakter. Dessa förtjänster har påvisats i relation till en jämförelse- eller kontrollgrupp. Program som innehåller hembesök och tidig intellektuell stimulans ger relationen mellan föräldrar och barn, och barnet självt, en vettig start i sin utveckling. Inte minst fyller de en viktig funktion för den grupp av sårbara barn som tidigt visar tecken på hyperaktivitet och andra störningar (se Britt af Klintebergs kapitel). Man gör också en ut-

121 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN talad satsning på att förhindra att en tvingande cykel av negativa interaktioner i familjen ska utvecklas. På detta sätt är programmen starkt relaterade till förebyggande arbete inom området ungdomar och alkohol/droger/missbruk. Man ska inte heller glömma bort de omedelbara förtjänster som föräldrarna får del av genom programmet. Dessa är, till exempel, högre social ställning, lägre arbetslöshet, samt färre arresteringar och drogrelaterade problem (t.ex. Brooks-Gunn, McCormick, Shapiro, Benasich, & Black, 1994). Familjeinterventioner i sena barndomen och tonåren Många av de interventioner som är utformade för att gynna positiv utveckling tidigt i livet har modifierats för och använts framgångsrikt med äldre barn och ungdomar. Exempel på komponenter i programmen som liknar dem man använder sig av i lägre åldrar är: 1) tillhandahållande av information om barns och ungdomars utveckling, 2) föräldrautbildning/träning i att hantera ungdomar, där tonvikten ligger på att använda positiv förstärkning samt att förebygga bestraffningar och inkonsekvent gränssättande/upprätthållande av regler och 3) utbildning/träning för föräldrar och ungdomar i kommunikation, problemlösning, konflikthantering och emotionell hantering som ett sätt att främja engagemang och positivt samspel i familjen. Som en komponent i drogpreventiva program för familjen får föräldrarna vanligen information om droger. Föräldrarna uppmuntras att klargöra sin syn på ungdomar och alkohol/droger, att tänka över eventuella orealistiskt positiva alkohol/drogattityder i ljuset av den droginformation de fått, att komma tillrätta med sin egen alkohol/drogkonsumtion och att engagera hela familjen i formuleringen av en gemensam alkohol/drogpolicy. Eftersom användning av alkohol och andra droger vanligen initieras och också ökar i sociala miljöer (t.ex. på en fest eller tillsammans med vänner), är träning i att stå emot sociala påtryckningar en metod som blir allt vanligare i alkohol/droginriktade familjeinterventioner. Utbildning och träning i social motståndskraft ses som ett sätt att stå emot 121

122 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN 122 sociala påtryckningsgrupper (vuxna, media, vänner) som uttrycker en positiv hållning till ungdomar och alkohol/droger. Man arbetar för att göra unga människor mer medvetna och kritiska till de övertalningsmetoder som kan användas i sociala miljöer för att främja alkohol/ droganvändning. I vissa preventionsprogram (t.ex. Preparing for the Drug Free Years Park m.fl. 2000) har även föräldrar fått utbildning i social motståndskraft, som ett sätt att stödja ungdomarnas acceptans och användande av dessa förmågor i sociala situationer. Flera av de mest framgångsrika familjeprogram som riktar sig till barn och ungdomar använder en eller flera av de utvecklingsorienterade och/eller alkohol/droginriktade interventionskomponenter vi nämnt tidigare (t.ex. Preparing for the Drug Free Years Park m.fl. 2000; Child and Parent Relations Project Loveland-Cherry, Thomson Ross & Kaufman 1999; Strengthening Families Program Kumpfer, Molgaard & Spoth 1996). Det är dock svårt att rekommendera en programkomponent framför en annan. Vi vet bara att olika kombinationer av dessa komponenter fungerar bra. Bristen på studier där man monterar ner framgångsrika interventionsprogram genom att ställa olika programkomponenter mot varandra och testar deras relativa funktionalitet, gör att vi inte kan avgöra exakt vilka komponenter som måste finnas med i ett program för att skapa en varaktig effekt. En sak vi vet är dock att vissa program har visat sig vara mer eller mindre användbara för familjer med olika grad av risk och/eller brister i skyddande faktorer. Det finns tre interventionsnivåer i det preventiva arbetet: 1) universell, 2) selektiv, eller 3) indikerad. Universella preventionsprogram fungerar för alla individer oavsett graden av upplevd risk. Selektiv prevention riktar sig till populationer som identifierats uppleva en specifik riskfaktor(er). Indikerade program arbetar med dem som har blivit individuellt identifierade med kroniskt eller allvarligt problembeteende. Child and Parent Relations Project (CPRP) är ett bra exempel på implementering av ett universellt interventionsprogram (Loveland- Cherry m.fl. 1999). CPRP syftar till att öka föräldrars kunskaper om droger, stärka deras metoder att hantera ungdomar och förbättra kvaliteten i samspelet mellan föräldrar och ungdomar. Programmet pågick under ett år, med regelbundna peppnings -sessioner. Tre till fyra år efter att den huvudsakliga interventionen avslutats hade ungdomar i kontrollgruppen utan tidigare erfarenhet av alkohol vid förtestet en dubbelt så hög konsumtionsnivå som ungdomar utan tidigare erfarenhet av alkohol i interventionsgruppen. Inga förtjänster av interventio-

123 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN nen kunde dock återfinnas för de deltagare som rapporterat tidigare erfarenheter av alkohol vid förtestet. Programmet fungerade alltså endast på önskat sätt för de ungdomar som inte använde alkohol vid studiens början. Projekt Northland är en storskalig multinivåintervention* som sträcker sig över flera år (Komro m.fl. 1996; Komro m.fl. 2001; Perry m.fl. 1996). Denna intervention innehåller bland annat en komponent som fokuserar på droginformation till föräldrar, samt uppmuntran av kommunikation i ämnet alkohol/droger inom familjen. Liksom Child and Parent Relations Project visade en utvärdering av Northland att interventionen fungerade bättre för ungdomar som inte använde alkohol vid studiens början. Man har menat att det kanske krävs mer specialiserade och/eller intensiva interventionsinsatser för att kunna vända en tidigt påbörjad alkohol- eller cigarettanvändning. CPRP och projekt Northland tycks passa bättre i situationer där man har möjlighet att senarelägga alkohol/drogdebuten och påverka tidiga alkohol/drogvanor bland ungdomar som har ingen eller liten erfarenhet av alkohol eller droger. Det finns ett flertal familjeinterventioner som har visat sig användbara för ungdomar/familjer med varierande grad av risk, inklusive ungdomar som har eller inte har erfarenheter av alkohol och droger (Preparing for the Drug Free Years Park m.fl. 2000; Strengthening Families Program Kumpfer, Molgaard & Spoth 1996). Preparing for the Drug Free Years har implementerats både på universell basis (Park m.fl. 2000) och som en del av Seattle Social Development Program (SSDP). SSDP är en multinivåintervention som arbetar med familjer med något förhöjd risk och/eller brister i skyddande faktorer (O Donnell, Hawkins, Catalano, Abbott & Day 1995). De utvärderingar som genomförts för Preparing for the Drug Free Years (PDFY) i sig och interventioner som endast använder sig av delar av PDFY, pekar på att programmet är användbart för ungdomar/familjer med låg till medelhög risknivå. Den universella versionen av PDFY genomfördes med ett urval normala familjer (N=362 familjer deltog i för- och eftertestet) på landsbygden i USA. Preparing for the Drug Free Years är en relativt tidsbegränsad intervention där föräldrarna träffas under fem träningspass som sträcker sig över två timmar. Sessionerna fokuserar på föräldrautbildning i emotionell reglering och metoder att hantera * Multinivåprogram intervenerar i två eller fler miljöer (t.ex. familjen och skolan skolan och samhället). 123

124 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN Sessionerna fokuserar på föräldrautbildning i emotionell reglering och metoder att hantera ungdomar 124 ungdomar. Man ger också information om ungdomars utveckling, droginformation, diskuterar och klargör föräldrarnas åsikter om ungdomar och alkohol/droger, samt hjälper till att skapa en familjepolicy om alkohol och droger. I huvuddelen av sessionerna läggs tonvikten på aktiviteter som ökar ungdomarnas familjeengagemang. Ungdomarna och föräldrarna har ett gemensamt utbildningspass om social motståndskraft och man arbetar tillsammans med hemläxor (arbetshäften, familjemöten). Familjerna deltog i upprepade uppföljningar under 3 1 /2 år efter att de officiella interventionsaktiviteterna upphört och jämfördes med en grupp familjer som inte deltog i några interventionsaktiviteter. Efter 3 1 /2 år uppvisade interventionsungdomarna en senare alkoholdebut och lägre konsumtion än ungdomarna i kontrollgruppen. Föräldrarna hade också starkare åsikter mot ungdomar och alkohol/droger, vilket är en viktig observation för att man ska kunna avgöra hur pass viktiga föräldrars attityder till alkoholanvändning faktiskt är. Program som riktar sig till högriskfamiljer ökar också i antal. Den förhöjda risk dessa familjer upplever är vanligtvis relaterad till ungdomarnas och/eller föräldrarnas anpassningsproblem. Det finns en handfull specialiserade familjeprogram som har arbetat med ungdomar som uppvisar kroniska och allvarliga beteendeproblem (Brief Strategic Family Therapy Szapocznik & Williams 2000; Multi-Systemic Therapy Henggeler, Cunningham, Pickrel, Schoenwald & Brondino 1996). Dessa program har flera gemensamma komponenter med de tidigare beskrivna interventionerna (t.ex. fokus på kvaliteten i familjens samspel kommunikation, känslor). Skillnaden är att dessa program arbetar med familjer och ungdomar på individuell basis under längre tidsperioder vanligen flera månader eller tills problemen försvagas. Multi-Systemic Therapy är ett exempel på en lyckad familjeintervention för högriskungdomar (Borduin 1999; Henggeler m.fl. 1996). Detta program är utformat för familjer med ungdomar som riskerar att utveckla allvarliga beteendeproblem. Interventionsarbetare och familj arbetar tillsammans för att utveckla och skräddarsy interventionsinsatser baserat på de svagheter och styrkor som identifierats i familjen. Med utgångspunkt i familjens behov får familjen tillgång till åtgärder som främjar mental hälsa (inklusive missbruks- och äktenskapsrådgivning, individualiserad terapi samt olika terapiformer för familjen: strategisk och strukturerad terapi, beteendeterapi och kognitiv beteendeterapi) samt social- och hälsovård. Föräldrarna utbildas ofta i

125 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN positiva uppfostringsmetoder (kommunikation, problemlösning och konflikthanteringsförmåga samt icke-tvingande hantering/tillsyn av beteenden, kamratrelationer och prestationer i utbildning/arbete). Även ungdomarna har möjlighet att få direkt hjälp av interventionsarbetaren (utbildning i social kompetens, förmåga att resonera och att hantera ilska). MST-metoden har utvärderats ett flertal gånger (Borduin, Mann, Cone, Henggeler m.fl. 1995; Henggeler, Melton & Smith 1992; Henggeler, Melton, Smith, Schoenwald & Hanley 1993). Dessa utvärderingar har generellt sett varit mycket imponerande och man har dokumenterat positiva programeffekter upp till fyra år efter interventionen i termer av ökad kvalitet i samspelet inom familjen, bättre mental hälsa samt färre återfall i brott och då särskilt vålds- och drogrelaterad brottslighet (Borduin, Mann, Cone, Henggeler m.fl. 1995). Det finns också ett antal program för högriskfamiljer som kännetecknas av föräldrarnas drogmissbruk (t.ex. Black m.fl. 1994; Kumpfer 1987; Kumpfer, Molgard & Spoth 1996; Kumpfer, Molgaard & Spoth 1996; Nye, Zucker & Fitzgerald 1995). Ett exempel på en sådan intervention är programmet Focus on Families (Catalano, Gainey, Fleming, Haggerty & Johnson 1999). Focus on Families syftar till att hantera föräldrars missbruksproblem och stärka deras kompetens som ett sätt att gynna barnens hälsa. Programmet, som pågår under ett års tid, består av intensiv föräldrautbildning, en kort familjeretreat samt hembesök. Föräldrautbildningen fokuseras på strategier för att förhindra återfall, och metoder att hantera ungdomar. Man tar också upp emotionell reglering, problemlösning, social motståndskraft och kommunikationsträning. Hembesöken ger en möjlighet att förstärka utbildningspassen och att ge individualiserad rådgivning om socialtjänst och hälsovård. Vid en uppföljning av programmet efter tolv månader kunde man påvisa positiva förändringar i termer av problemlösning, upprättande av regler i hemmet, bråk i hemmet och droganvändning bland interventionsföräldrarna. Dessa förändringar dokumenterades vid jämförelser med en kontrollgrupp. Barnen uppvisade dock inga större förtjänster av programmet, trots att det slagit väl ut bland deras föräldrar (Catalano, Gainey, Fleming, Haggerty & Johnson 1999). Det finns belägg för att föräldrars drogbruk placerar ungdomar i riskzonen för att utveckla beteendeproblem (Kumpfer 1987; Peterson, Hawkins, Abbott & Catalano 1994), men det finns också tecken på att kvaliteten i familjens samspel kan påverka de risker som kopplas samman med föräld- Multi-Systemic Therapy är ett exempel på en lyckad familjeintervention för högriskungdomar 125

126 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN rars missbruk. Familjeinterventioner som försöker göra något åt föräldrars missbruksproblem bör alltså kombinera missbruksbehandling med evidensbaserade* metoder för att förbättra kvaliteten i samspelet mellan föräldrar och barn. Huruvida en familjeintervention kommer att bli framgångsrik eller ej beror på dess förmåga att förbättra kvaliteten i samspelet mellan barn och föräldrar Slutsatser och förslag på åtgärder Vad fungerar? De interventioner som har beskrivits som effektiva eller lovande i detta kapitel är program som haft hög vetenskaplig kvalitet och uppvisat goda resultat. Litteraturen i området antyder att huruvida en familjeintervention kommer att bli framgångsrik eller ej beror på dess förmåga att förbättra kvaliteten i samspelet mellan barn och föräldrar. Vetenskapligt robusta interventionssatsningar i spädbarnsåldern/tidiga barndomen är ett viktigt redskap för att förhindra alkohol/drogmissbruk i tonåren och senare i livet. Här finns en unik möjlighet att påverka förstagångsföräldrar, som är på väg att anta en ny roll och forma sina uppfostringsmetoder. Ett viktigt steg mot att förbättra svenska ungdomars framtidsutsikter är att upprätta uttalat evidensbaserade* policies om barns tidiga utveckling, att se över och vid behov uppdatera arbetsmetoder och att stärka arbetet inom områden som är i linje med vad vi vet fungerar från preventionsforskningslitteraturen. De lagar som reglerar det svenska välfärdssystemet (SoL) förmedlar uttryckligen ett uppdrag att göra sådana ansträngningar. Man kan till exempel nämna den rätt till utbildning och övning blivande föräldrar i Sverige haft sedan senare delen av 1970-talet. Idag genomförs utbildning för föräldrar vid lokala mödravårdscentraler. Deltagandet är frivilligt, utbildningen påbörjas innan födseln och den fokuseras på frågeställningar relevanta för de första månaderna av barnets liv. En klar och integrerad del av svenska mödravårdscentralers arbete med blivande familjer är också att förebygga hälsovådliga beteenden under graviditeten. Det finns få anledningar att tro att verksamheten vid de svenska mödravårdscentralerna (från individuell rådgivning med blivande mödrar till föräldrautbild- 126 *En intervention kallas vetenskaps- eller evidensbaserad då den grundar sig på epidemiologisk/longitudinell kunskap om skyddande faktorer/riskfaktorer och beteendeproblem, och är prövad med vetenskapliga utvärderingsmetoder.

127 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN ningsgrupper) inte skulle tjäna på att införa hembesök bland sina nuvarande metoder. Ytterligare ett exempel är att man delegerat ut ansvaret för förskolorna till kommunerna. Medan Skolverket reglerar förskolans aktiviteter åläggs kommunerna att tillhandahålla denna service. I Sverige används vanligtvis en barncentrerad pedagogik i förskolan. Här fokuserar man på att skräddarsy inlärningsprocessen efter barnets egna initiativ och prestationer. Många av de mest lyckade program som använt sig av tidig intellektuell stimulans, såsom Perry Preschool Project (Weikart & Schweinhart 1997) har tagit till sig denna mer samarbetande form av undervisning. Läroplanen för förskolan är målorienterad och beskriver de generella målsättningarna för förskolan, istället för att rekommendera specifika instruktionsmetoder eller strategier. Vetenskapligt robusta program med tidig intellektuell stimulans skulle tillföra ett större utbud av evidensbaserade alternativ till arbetsmetoder för svenska förskollärare. Att arbeta med tidig intellektuell stimulans kunde också utgöra grunden för att stärka redan befintliga undervisningsstrategier. Oavsett om vi arbetar för att förhindra användning av alkohol och andra droger eller kriminellt beteende är kvaliteten i samspelet mellan föräldrar och barn, likaväl som mellan föräldrar och ungdomar, en viktig förutsättning för interventioner och också ett viktigt interventionsmål. Precis som tidigare i livet kan familjerelationerna förbättras av att man ger föräldrar korrekt information om ungdomars utveckling; utbildar dem i icke-tvingande sätt att hantera sina ungdomar; ökar kommunikation, problemlösning, konflikthantering och emotionell reglering inom familjen; samt engagerar familjen i aktiviteter som syftar till att skapa engagemang och sammanhållning. Eftersom frågor rörande alkohol och droger är högaktuella i sena barndomen och tonåren, kombinerar framgångsrika familjeprogram flera av dessa komponenter. Man betonar att föräldrar ska få korrekt information om alkohol/droger; uppmuntrar föräldrar att klargöra sina egna åsikter om ungdomar och alkohol/droger och fastställa/upprätthålla en familjepolicy om drogbruk; engagerar ungdomar och föräldrar i social motståndskraft; och hjälper föräldrar att ta tag i sina egna missbruksproblem. Vad fungerar inte? Det finns ett flertal exempel på insatser som gjorts för att förhindra alkohol/drogmissbruk bland ungdomar både inom och utanför forsk- 127

128 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN En vanlig brist är att man helt utesluter vetenskapsbaserad kunskap och metodik ningslitteraturen som inte fallit särskilt väl ut. En vanlig brist är att man helt utesluter vetenskapsbaserad kunskap och metodik. Att öka medvetenheten om de olika evidensbaserade programmen och att göra metoder för utvärdering tillgängliga och förståeliga för preventionsarbetare (rektorer, lärare, socialarbetare m.fl.) är avgörande steg mot en förstärkning av de interventionsmetoder som används i Sverige idag. Det finns mycket bra litteratur om evidensbaserad planering av preventionsprogram och utvärderingsmetoder skriven med praktikern i åtanke (t.ex. Sloboda & David 1997; Kröger, Wintre & Shaw 1998*). Utvärderingar bör vara inbäddade i preventionsprogrammen och praktiker bör uppmuntras att genomföra vettiga vetenskapliga prövningar av de program de implementerat. Man bör också låta ett robust teoretiskt ramverk guida interventionen (se exempelvis Hawkins m.fl. 1992). Program som endast innehåller droginformation för ungdomar bör genomföras med försiktighet. Man har funnit att droginformation för ungdomar i bästa fall ger en liten mätbar effekt i termer av beteendeförändring, men i några fall har metoden till och med kopplats till negativa (eller iatrogena) effekter, med ökningar av beteendeproblemen (se exempelvis Lynam m.fl. 1999; Schinke, Botvin & Orlandi 1991). Droginformation för ungdomar bör kanske snarare koncentreras på normutbildning. Studier har indikerat att unga människor ofta antar att deras kamrater är mer erfarna än vad de själva är i användande av alkohol och droger. På grund av denna feltolkning kan ungdomar vara mer benägna att prova alkohol och andra droger, därför att de inte vill att det ska se ut som om de ligger efter sina vänner. Det finns exempel på framgångsrika preventionsprogram där normutbildning, som innebär att man ger unga information om vad som anses normalt eller typiskt, varit en central komponent i interventionen (t.ex. Ellickson & Bell 1990; Hansen & Graham 1991). De problem som kopplas samman med droginformation till ungdomar har dock visats inte gälla för droginformation till föräldrar, vilket är en viktig komponent i många breda familjebaserade drogpreventionsprogram. Föräldrarna informeras om prevalensen av användning av alkohol och andra droger bland unga i närområdet och om drogernas egenskaper. Det är viktigt att tala öppet och rakt med föräldrar om såväl negativa som upplevelsemässigt positiva effekter av droger. Det 128 *Guidelines for evaluation of drug prevention intervention är ett exempel på ett användarvänligt dokument sponsrat av European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction som finns tillgängligt online även på svenska [

129 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN finns åtskilliga belägg i litteraturen för att unga människor utvecklar beteendeproblem, såsom drogmissbruk, därför att de tror att dessa beteenden hjälper dem att uppnå eftersträvansvärda personliga mål. Så länge som ungdomar upplever att deras beteenden är funktionella, finns motivationen kvar att upprätthålla dem. Att hjälpa föräldrar få en rättvisande bild av unga människors syn på drogers funktion och också tillhandahålla andra, mer prosociala vägar att uppnå ungdomars personliga mål, är ett första steg mot att komma tillrätta med och effektivt hantera ungdomars beteendeproblem. Droginformation till föräldrar bör också innehålla en diskussion om de vetenskapliga studier som påvisar sambandet mellan föräldrars attityder om ungdomar och alkohol och den faktiska nivån på ungdomars alkoholkonsumtion. Informationen ska kunna tjäna som en bas för åtgärder, såsom en ansvarsfull hållning till ungdomar och alkohol/droger och utformningen av en gemensam familjepolicy för alkohol och droger. Då man för samman ungdomar i grupper för interventionsaktiviteter bör man ha i åtanke att detta tidigare i en del nya studier visat sig ha gett ökningar av beteendeproblem (se Dishion & Andrews 1995). Familjeinterventioner för äldre barn och ungdomar innehåller ofta parallella komponenter, där det för föräldrarnas del handlar om att sammanföras i små eller medelstora grupper, medan ungdomarna antingen träffar varandra och/eller samlas tillsammans med sina föräldrar. I Strengthening Families Program, till exempel, deltar familjerna i gemensamma workshops, bryts sedan ut i separata barn- och föräldragrupper, för att återigen sammanföras i familjeinteraktionsaktiviteter (Kumpfer, Molgaard & Spoth 1996). Debatten kring de potentiella farorna med att föra samman högriskungdomar i grupper för interventionsaktiviteter har implikationer för föräldrainterventioner som också innehåller komponenter för ungdomarna. Adolescent Transitions Program testades på en grupp ungdomar med förhöjd risk (Dishion & Andrews 1995). Denna studie var utformad för att avgöra om det var mest effektivt att arbeta med enbart föräldrar, med ungdomar, eller med föräldrar och ungdomar i parallella men separata sessioner. Ungdomarna i de grupper där man endast inkluderade ungdomar eller en kombination av föräldrar och ungdomar uppvisade en ökning av problembeteende, i jämförelse med en kontrollgrupp. Då man arbetar med unga människor som upplever en medelhög eller hög risknivå kan det vara bättre att rikta sig till föräldrarna, att använda interventionsstrategier som har visat sig särskilt användbara med högriskungdomar, och att undvika att gruppera ungdomarna tillsammans. 129

130 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN Sammanfattning Det finns flera generella slutsatser som man kan ta med sig från denna litteraturgenomgång. Forskningen indikerar att föräldrars attityder till ungdomar och alkohol samt kvaliteten i relationerna mellan föräldrar och barn är viktiga mål för interventionsinsatser. Även om vår förståelse för vad som fungerar inte är på långa vägar komplett, har vår kunskap om familjen och preventionsvetenskapen genererat en mängd olika angreppssätt och arbetsmetoder (se PROGRAMÖVERSIKT med början på motstående sida). Det finns en växande kunskapsbas för potentiellt skadliga interventionsmetoder, vilka bör hållas i minnet när man utformar interventionsinsatser. Preventionsarbete skulle tjäna mycket på en ökad medvetenhet om de olika evidensbaserade program och utvärderingsmetoder som finns att tillgå. 130 NOTER TILL PROGRAMÖVERSIKTEN 1. Weikart, D. P., & Schweinhart, L. J. (1997). High/Scope Perry Preschool Program. In G. W. Albee & T. P. Gullotta (Eds.), Primary prevention works (pp ). Thousand Oaks, CA: Sage. 2. Park, J., Kosterman, R. Hawkins, J. D., Haggerty, K. P., Duncan, T. E. Duncan, S. C., & Spoth, R. (2000). Effects of the Preparing for the Drug Free Years curriculum on growth in alcohol use and risk for alcohol use in early adolescence. Prevention Science, 1, Spoth, R., Redmond, C., Lepper, H. (1999). Alcohol initiation outcomes of universal family-focused preventive interventions: One-and two-year follow-ups of a controlled study. Journal of Studies on Alcohol, Suppl. 13, Coalition for a Drug Free Hawaii (2000). Strengthening Hawaii Families Program summary report. Honolulu, HI: Coalition for a Drug Free Hawaii. 5. Loveland-Cherry, C., Thomson Ross, L., & Kaufman, S. R. (1999). Effects of a home-based family intervention on adolescent alcohol use and misuse. Journal of Studies on Alcohol, 13, Henggeler, S. W., Melton, G. B., & Smith, L. A. (1992). Family preservation using multisystemic therapy: An effective alternative to incarcerating serious juvenile offenders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(6), Borduin, C. M., Mann, B. J., Cone, L. T., Henggeler, S. W., & et al., (1995). Multisystemic treatment of serious juvenile offenders: Long-term prevention of criminality and violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(4): Loveland-Cherry, C., Thomson Ross, L., & Kaufman, S. R. (1999). Effects of a home-based family intervention on adolescent alcohol use and misuse. Journal of Studies on Alcohol, 13,

131 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN PROGRAMÖVERSIKT High/Scope Perry Preschool Project Utvecklingsperiod Preventionsnivå Var genomfördes programmet? Vem implementerade programmet? Programtyp Programmets varaktighet Tidig barndom Selektiv USA Förskolelärare; Utbildad programpersonal Hembesök + Tidig intellektuell stimulans 3 till 4 års intervention med uppföljning upp till 28 års ålder Utvärdering Ypsilanti, Michigan Deltagare: Alla familjer i denna studie (n=123) var afroamerikaner med låg socioekonomisk status Design: Två grupper av barn matchades med avseende på IQ, socioeconomisk status och kön. Dessa indelades sedan slumpmässigt i en inverventions- och en kontrollgrupp. Syskon placerades i samma grupp. Två deltagare bytte mellan interventionsoch kontrollgrupp (interventionsgruppen n=58; kontrollgruppen n=65). Resultat: Deltagarna i interventionsgruppen uppvisade varaktiga och positiva förtjänster av interventionen (upp till 28 års ålder) i termer av förbättrade prestationer i utbildning och arbete, samt minskad kontakt med socialtjänst och rättssystem. Dessa förtjänster återfanns i jämförelser med kontrollgruppen. Preparing for the Drug Free Years Utvecklingsperiod Preventionsnivå Var genomfördes programmet? Vem implementerade programmet? Programtyp Programmets varaktighet Barndom/tonår Universell, selektiv USA Semiprofessionella/utbildade ledare för workshops; Forskare Familjeutbildning Fem föräldrautbildningspass Utvärdering Rural America 2 Deltagare: Familjer med barn/ungdomar (8 14 år) i landsortssamhällen med låg socioekonomisk status (N=209 familjer) Design: För- och eftertest samt ett flertal uppföljningar. Slumpvis indelning i interventionsgrupp eller grupp på väntelista.

132 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN Resultat: Interventionsgruppen uppvisade förbättrad kommunikation mellan föräldrar och barn i jämförelse med kontrollgruppen. Mödrarna i interventionsgruppen rapporterade en lägre grad av negativa interaktioner med sina barn i jämförelse med mödrarna i kontrollgruppen. Det fanns också en trend mot ökad kvalitet i relationen mellan barn och föräldrar samt långsiktiga förbättringar i föräldrars värderingar kring ungdomar och alkohol/droger och minskningar av alkoholkonsumtion. Strengthening Families Program Utvecklingsperiod Preventionsnivå Var genomfördes programmet? Vem implementerade programmet? Programtyp Programmets varaktighet Barndom/tonår Universell, selektiv, indikerad USA och Kanada Utbildad programpersonal Familjeutbildning 7 14 veckors utbildning Utvärdering Iowa 3 Deltagare: Familjer med barn/ungdomar. Design: För- och eftertest med uppföljning efter ett samt två år (n=374 för- och eftertest; n=317 vid uppföljning efter ett år; n=294 vid uppföljning efter två år). Skolor matchades med avseende på socioekonomisk status samt antal invånare i samhället och delades sedan slumpmässigt in i interventions- eller kontrollgrupp. Resultat: Interventionsgruppen uppvisade lägre alkoholkonsumtion samt färre alkoholdebuter än kontrollgruppen vid de båda uppföljningarna (ytterligare förbättringar återfanns vid den andra uppföljningen). Utvärdering Hawaii 4 Deltagare: Familjer med barn/ungdomar. Design: För- och eftertest med en interventionsgrupp och en matchad kontrollgrupp. Resultat: Andra familjekohorten (programår 2) uppvisade märkbara minskningar av konflikter i familjen jämfört med kontrollgruppen. Child and Parent Relations (CAPR) Project Utvecklingsperiod Preventionsnivå Var genomfördes programmet? Vem implementerade programmet? Programtyp Sen barndom/tonår Universell USA Utbildad forskningspersonal Familjeutbildning

133 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN Programmets varaktighet Ett års intensiv utbildning samt regelbundna förstärkningssessioner under tre år. Utvärdering 5 Rural America 2 Deltagare: Familjer och barn/ungdomar Design: För- och eftertest med årliga uppföljningar. Slumpvis indelning i interventions- (n=90) och kontrollgrupp (n=338) (N=428). Resultat: De barn/ungdomar i interventionsgruppen som vid förtestet uppgivit att de inte hade någon tidigare erfarenhet av alkohol, uppvisade mindre ökningar i grad av alkoholkonsumtion/missbruk relativt till ökningen hos barnen i kontrollgruppen utan tidigare erfarenhet av alkohol. Programmets effektivitet var mest tydlig under det tredje och fjärde året av interventionsarbete. De barn/ungdomar i kontrollgruppen som inte hade någon tidigare erfarenhet av alkohol uppvisade en dubblerad konsumtionsnivå jämfört med barnen i interventionsgruppen med samma bakgrund. Man återfann dock inga förtjänster av interventionen för de deltagare som uppgivit tidigare alkoholanvändning vid förtestet. Multi-Systemic Therapy (MST) Utvecklingsperiod Preventionsnivå Var genomfördes programmet? Vem implementerade programmet? Programtyp Programmets varaktighet Tonår Selektiv/indikerad USA och Kanada Terapeuter med magisterutbildning; Kliniska handledare med forskarutbildning; Administrativ personal; Forskare Familjeutbildning + Terapi Individuell längd, dock minst 3 till 5 månader Utvärdering Simpsonville, South Carolina 6 Deltagare: Ungdomar som varit i kontakt med ungdomsvårdssystemet. Design: För- och eftertest, med uppföljningar efter två samt fyra år. Slumpvis indelning i grupper (MST, n=43; Standardbehandling, n=41). Resultat: MST-familjerna uppvisade omedelbara ökningar av sammanhållningen i familjen jämfört med kontrollgruppen. MST-ungdomar hade lägre återfallsfrekvens, mindre självrapporterad brottslighet och föräldrarapporterat våld mot kamrater vid jämförelser med kontrollgruppen. Vid uppföljningarna bekräftades de lägre återfallsfrekvenserna av registerdata.

134 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN Utvärdering Columbia, Missouri 7 Deltagare: Ungdomar som varit i kontakt med ungdomsvårdssystemet. Design: För- och eftertest med uppföljning efter fyra år. Slumpvis indelning i grupper (MST, n=92; Individuell terapi IT, n=84). Resultat: Deltagarna i MST uppvisade kort- och långsiktiga (upp till fyra år) förtjänster vad gällde risk/skyddande faktorer och lägre återfallsfrekvens i allmänhet samt lägre vålds- och drogrelaterade brott i synnerhet. Dessa förtjänster dokumenterades i relation till de som hoppat av MST eller IT, de som fullgjort IT, samt de som avböjde att delta i något av programmen (n=24). Focus on Families Utvecklingsperiod Preventionsnivå Var genomfördes programmet? Vem implementerade programmet? Programtyp Programmets varaktighet Barndom/tonår Selektiv/indikerad USA Socialarbetare med magisterutbildning Familjeutbildning + Missbruksbehandling för föräldrar Ett år Utvärdering 8 Rural America 2 Deltagare: Barn/ungdomar (3 14 år) och deras föräldrar (minst en förälder med opiatmissbruk). Design: För- och eftertest med uppföljningar vid sex samt tolv månader. Slumpvis indelning i interventions- och kontrollgrupper. Vid uppföljningen efter sex månader deltog 78 interventions- och 57 kontrollföräldrar; 58 interventions- och 46 kontrollbarn. Vid uppföljningen efter tolv månader deltog 74 interventions- och 58 kontrollföräldrar; 57 interventions- och 43 kontrollbarn. Resultat: Resultaten indikerar märkbart positiva förändringar bland interventionsföräldrarna i termer av problemlösning, regler i hemmet, konflikter i hemmet och drogmissbruk vid uppföljningen efter tolv månader. Denna förändring dokumenterades vid jämförelser med kontrollgruppen. Barnen uppvisade ingen märkbar förändring.

135 ALKOHOLPREVENTION I FAMILJEN Litteratur En fylligare version av detta kapitel med en omfattande referenslista kan fås av N. Koutakis. Institutionen för Samhällsvetenskap, S Örebro; E-post: nks@sam.oru.se Borduin, C. M., Mann, B. J., Cone, L. T., Henggeler, S. W. m.fl. (1995), Multisystemic treatment of serious juvenile offenders: Long-term prevention of criminality and violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(4): Catalano, R. F., Gainey, R. R., Fleming, C. B., Haggerty, K. P. & Johnson, N. O. (1999), An experimental intervention with families of substance abusers: One-year followup of the Focus on Families project. Addiction, 94(2), Dishion, T. J. & Andrews, D. W. (1995). Preventing escalation in problem behaviors with high-risk young adolescents: Immediate and 1-year outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, (4) Ellickson, P. L. & Bell, R. M. (1990), Drug prevention in junior high: A multi-site longitudinal test. Science, 247, Griffin, K. W., Botvin, G. J., Scheier, L. M, Diaz, T. & Miller, N. L. (2000), Parenting practices as predictors of substance use, delinquency and aggression among urban minority youth: Moderating effects of family structure and gender. Psychology of Addictive Behaviors, 14, Hawkins, J. D., Catalano, R. F. & Miller, J. Y. (1992), Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: Implications for substance use prevention. Psychological Bulletin, 112, Henggeler, S. W., Melton, G. B., Smith, L. A., Schoenwald, S. K. & Hanley, H. (1993), Family preservation using multisystemic treatment: Long-term follow-up to a clinical trial with serious juvenile offenders. Journal of Child and Family Studies, 2(4), Henggeler, S., Cunningham, P., Pickrel, S., Schoenwald, S. & Brondino, M. (1996), Multisystemic therapy: An effective violence prevention approach for serious juvenile offenders. Journal of Adolescence, 19, Komro, K. A., Perry, C. L., Williams, C. L., Stigler, M. H., Farbakhsh, K. & Veblen-Mortenson, S. (2001), How did Project Northland reduce alcohol use among adolescents? Analysis of mediating variables. Health Education Research, 16, Kröger, C., Winter, H. & Shaw, R. (1998), Guidelines for the evaluation of drug prevention intervention. Lisbon, Portugal: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Kumpfer, K. L., Molgaard, V. & Spoth, R. (1996), The Strengthening Families Program for the prevention of delinquency and drug use. I R. D. Peters & R. J. McMahon (red.), Preventing childhood disorders, substance abuse, and delinquency ( ). Thousand Oaks, CA: Sage. Loveland-Cherry, C., Thomson Ross, L. & Kaufman, S. R. (1999), Effects of a home-based family intervention on adolescent alcohol use and misuse. Journal of Studies on Alcohol, 13, Lynam, D. R., Milich, R., Zimmerman, R., Novak, S. P. Logan, T. K., Martin, C., Leukefeld, C. & Clayton, R. (1999), Project DARE: No effects at 10 year follow up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, O Donnell. J., Hawkins, J. D., Catalano, R. F., Abbott, R. D. & Day, L. E. (1995), Preventing School Failure, drug use, and delinquency among low-income children: Longterm intervention in elementary schools. American Journal of Orthopsychiatry, 65(1), Park, J., Kosterman, R. Hawkins, J. D., Haggerty, K. P., Duncan, T. E. Duncan, S. C. & Spoth, R. (2000), Effects of the Preparing for the Drug Free Years curriculum on 135

136 LAURA FERRER-WREDER, NIKOLAUS KOUTAKIS & HÅKAN STATTIN growth in alcohol use and risk for alcohol use in early adolescence. Prevention Science, 1, Peterson, G. R., Hawkins, J. D., Abbott, R. D. & Catalano, R. F. (1994), Disentangling the effects of parental drinking, family management, and parental alcohol norms on current drinking by Black and White adolescents. Journal of Research on Adolescence, 4, Sloboda, Z. & David, S. L. (1997), Preventing drug use among children and adolescents: A research-based guide. Washington, DC: National Institute on Drug Abuse. Spoth, R., Redmond, C. & Lepper, H. (1999), Alcohol initiation outcomes of universal family-focused preventive interventions: One- and two-year follow-ups of a controlled study. Journal of Studies on Alcohol.; Vol Supp 13: Szapocznik, J. & Williams, R. A. (2000), Brief Strategic Family Therapy: Twenty five years of interplay among theory, research, and practice in adolescent behavior problems and drug abuse. Clinical Child and Family Psychology Review, 3(2),

137 KAN SKOLAN MINSKA UNGDOMARS BRUK AV ALKOHOL? Kan skolan minska ungdomars bruk av alkohol? Sven Bremberg HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Skolans främsta möjlighet att påverka ungdomars alkoholkonsumtion ligger i att erbjuda en miljö som minskar förekomsten av utagerande psykiska problem. Skolprogram för att förebygga utagerande beteendeproblem har effekt. Effekten är störst under förskoleperioden och i lågstadiet och mindre i högstadiet. Skolor med god ledning, tydliga regler, stödjande miljö, ökat elevinflytande och ökad fritidsverksamhet i skolan kan minska alkoholproblem under uppväxtåren. Sambanden mellan alkoholvanor i högstadiet och i vuxenlivet är svaga. Detta begränsar skolans möjlighet att förebygga alkoholproblem bland vuxna. Omfattningen av ANT-undervisningen är för liten för att uppnå effekter på normer. Även moderna förebyggande skolprogram, t.ex. träning i att tacka nej till alkohol, har små effekter på alkoholvanorna. Barn och ungdom tillbringar timmar i skolan. Det är under skolåren som alkoholvanor börjar utvecklas. Därför är det en rimlig tanke att skolan skulle kunna motverka ungdomars bruk av alkohol. Sedan länge behandlas också alkoholfrågor i skolorna. Ett av argumenten för att införa allmän folkskola var t.o.m. behovet av att kunna undervisa alla barn om risker med alkohol. Nuvarande läroplan för grundskolan tar upp undervisning om alkohol och andra droger. I en aktuell regeringsproposition om prevention av alkoholskador (2000/2001:20) pekar författarna på skolans viktiga roll för att påverka ungdomars alkoholkonsumtion. Det finns således en lång tradition av att ta upp alkoholfrågan i sko- 137

138 SVEN BREMBERG lan. De studier som har gjorts tyder dock på att insatserna sällan ger resultat. Ett mindre antal undersökningar visar trots det på tydliga effekter. Avsikten med detta kapitel är att klargöra vilka insatser som är framgångsrika. Den målgrupp som analyseras är elever i grundskola och gymnasium, dvs. barn och ungdomar i åldrarna 6 18 år. Barn påverkas självfallet inte bara av skolan utan även av föräldrar, syskon och kamrater och av vuxna de möter under fritiden. Denna framställning gäller enbart skolan. Insatsernas syfte Först är det nödvändigt att klargöra vilka syften som finns med skolans insatser. Det går att särskilja tre motiv. 1. Från ett moralisk-religiöst perspektiv uppfattas alkoholbruk i sig som moraliskt tvivelaktigt, särskilt när det gäller ungdom. Negativa konsekvenser av alkoholbruket ger stöd för uppfattningen men är inte avgörande. Insatser grundade på detta perspektiv har en lång tradition inom skolan. Detta syfte kommer inte att behandlas. 2. Från ett humanistisk-individualistiskt perspektiv är det centrala att ge individen underlag till att fatta egna beslut. En del av ett sådant underlag är kunskaper om alkoholens effekter. Insatser av denna typ är väl grundade i den nutida skolan. Inte heller detta syfte kommer att diskuteras här. 3. Från ett folkhälsoperspektiv är det önskvärt att skolan bidrar till en bättre hälsa genom att bl.a. förebygga de negativa hälsoeffekter som är förbundna med bruk av alkohol. Det centrala är hälsoeffekterna, inte alkoholbruket i sig. Det är folkhälsoperspektivet som är grunden för den fortsatta framställningen. En viktig ansats, som använts inom folkhälsoarbete, har varit att försöka minska den totala alkoholkonsumtionen. Denna ansats sammanfaller med det moralisk-religiösa perspektivets mål. Syftet är dock ett annat eftersom folkhälsoperspektivet vill främja hälsa och inte utgår från någon given värdering av bruket av alkohol. 138

139 KAN SKOLAN MINSKA UNGDOMARS BRUK AV ALKOHOL? Kan man förvänta sig effekter i vuxen ålder av insatser i skolan? De flesta ungdomar börjar använda alkohol under uppväxten. Det finns direkta skadeeffekter i denna ålder. Skadeeffekterna i vuxen ålder är dock avsevärt större. Därför finns det förhoppningar om att insatser under skoltiden ska kunna påverka bruket av alkohol i vuxen ålder. En förutsättning för en sådan effekt är att alkoholkonsumtionen är relativt stabil i övergången mellan tonår och vuxen ålder. I longitudinella studier har sådana samband påvisats men sambanden är påfallande svaga. Fillmore har gått igenom litteratur inom området och fann tre studier där man följt samma individer från tonåren till ung vuxen ålder. Hon identifierade en riskgrupp med oönskad alkoholkonsumtion som utgjorde 30 procent vid 15 års ålder. Tio år senare skilde sig dessa individer obetydligt från genomsnittet. De var inte längre högkonsumenter utan använde alkohol ungefär som genomsnittet. I Sverige har Andersson följt en grupp om ungdomar från år till 26 års ålder. Inte heller han fann några statistiskt säkerställda samband mellan hög alkoholkonsumtion vid 26 års ålder och konsumtionen i årsåldern. Även i tre senare publicerade undersökningar fann man inga eller endast mycket svaga samband mellan alkoholbruk under tonåren och bruk i 20-årsåldern. Studierna var från Skottland, England och Norge. Först efter 18 års ålder börjar alkoholkonsumtionen stabiliseras och inte förrän i 25-årsåldern föreligger mer definitiva samband med mönster i årsåldern. Andra vanor är stabilare under denna åldersperiod, t.ex. bruk av tobak. Det är därför osannolikt att insatser i skolan påverkar alkoholbruk i vuxen ålder. Denna framställning har därför begränsats till att behandla alkoholbruk under uppväxtåren, fram till ca 18 års ålder. Det är därför osannolikt att insatser i skolan påverkar alkoholbruk i vuxen ålder Förebyggande insatser är inriktade på bestämningsfaktorer Förebyggande insatser ingår som delar i händelsekedjor, se Figur 1. Det finns tre inriktningar. Den första utgår från det samband som finns mellan den genomsnittliga konsumtionen av alkohol och alkoholrelaterad ohälsa, inriktning A i Figur 1. Den andra vägen (B) utgår från de 139

140 SVEN BREMBERG Åtgärd A. Riskeller skyddsfaktorer B. Riskeller skyddsfaktorer Minskad förekomst av utagerande psykiska problem Mindre alkoholkonsumtion Mindre alkoholrelaterade skador och mindre sjuklighet C. Riskeller skyddsfaktorer FIGUR 1. Händelsekedja för insatser som syftar till att förebygga alkoholrelaterad ohälsa samband som finns mellan utagerande med psykiska problem och konsumtion av alkohol. Den tredje vägen (C) är direkt inriktad på att minska skadeverkningarna av ett givet bruk av alkohol. En effektiv insats påverkar en risk- eller en skyddsfaktor som i sin tur minskar konsumtionen av alkohol. En skyddsfaktor kan exempelvis vara en social norm som förmedlar uppfattningen att bruk av alkohol är något negativt. För att slå fast om en sådan faktor verkligen har praktisk betydelse krävs information om hur säkert man fastställt ett orsakssamband mellan normer och alkoholbruk. Det krävs också kunskap om hur starkt sambandet är. Två fenomen kan samvariera utan att det ena fenomenet orsakar det andra. Ett exempel är att de ungdomar som röker ofta använder mer alkohol än andra. Det är varken givet att alkoholbruket orsakar tobaksbruket eller vice versa. Samvariationen kan lika väl förklaras av en tredje bakomliggande faktor. Om man ska sätta in en förebyggande åtgärd räcker det därför inte med att känna till att två fenomen samvarierar. Det krävs också kunskap om sambandets karaktär. Det är först då man tror att en faktor orsakar ett givet problem som det är meningsfullt att sätta in en förebyggande åtgärd. 140 För att en förebyggande insats ska vara meningsfull krävs inte bara att man påverkar en faktor som är en trolig orsak. Det är också nödvändigt

141 KAN SKOLAN MINSKA UNGDOMARS BRUK AV ALKOHOL? att faktorn har ett betydande förklaringsvärde. Om exempelvis variationer av sociala normer bara skulle förklara 1 procent av variationen i alkoholkonsumtion då är en insats inriktad på denna faktor knappast meningsfull. Därför har storleken på olika faktorers effekt beräknats. Betydelsen av kamraters alkoholbruk brukar ofta diskuteras. Man framhåller att en individ löper större risk för alkoholproblem om kamraterna har sådana problem. Detta följer av att ungdomar vanligen använder alkohol tillsammans med kamrater. För en enskild individ har därför kamraters bruk av alkohol väsentlig betydelse. I detta sammanhang behandlas dock förebyggande insatser på befolkningsnivå. Då är det inte uppenbart att denna kunskap går att använda för att utforma förebyggande program. Teoretiskt skulle detta vara möjligt att göra genom att utforma program som syftar till att socialt isolera högkonsumenter. Detta är dock inte etiskt försvarbart. För utformning av förebyggande program i skolan har denna faktor begränsat värde. Skälet är att om kamraterna går i samma skola, blir de effektiva insatserna för kamraterna desamma som för den aktuella individen. Man kan räkna med att framgångsrika insatser förstärks genom kamraterna. Om en viss effekt påvisas efter en insats går det vanligen inte att klargöra betydelsen av denna förstärkning. Sådan kunskap påverkar dock knappast utformningen av insatsen. Om kamraterna å andra sidan går i olika skolor har förebyggande insatser vid en skola ingen effekt på kamraterna som går i andra skolor. Kamraternas inverkan diskuteras därför inte. Det är också nödvändigt att faktorn har ett betydande förklaringsvärde Olika typer av preventionsinsatser En insats kan vara inriktad på en riskgrupp och vara inriktad på samtliga ungdomar. En stor fördel med insatser för riskgrupper är att åtgärden, med givna resurser, kan genomföras med större intensitet jämfört med den situation som råder om man måste nå ungdomsgruppen som helhet. Ett avgörande krav för riktade insatser är dock att det med stor säkerhet går att förutsäga vilka ungdomar som kommer att få problem. De longitudinella studier som refererats ovan talar emot att det under tonåren är möjligt att förutsäga merparten av de ungdomar som vid 18 års ålder har utvecklat väsentliga alkoholproblem. Om man gör en avgränsning till en mindre grupp med mycket stora problem ökar det möjligheterna att förutsäga vilka ungdomar som kommer att få 141

142 SVEN BREMBERG Det som talar emot att sådan rådgivning skulle vara effektiv är att ungdomars bruk av alkohol ingår som en del i en process som ska mynna ut i att individen etablerar en självständig vuxen identitet problem. Exempel på detta ges i Britt af Klintebergs kapitel om tidiga problembeteenden i denna bok. Ett sådant angreppssätt innebär dock en risk för att man lämnar merparten av ungdomar med alkoholrelaterade problem åt sidan eftersom den samlade problembördan främst genereras av ungdomar med måttliga problem. En inriktning på högriskgrupper är således problematisk. Om man närmar sig individer som redan har problem, men endast i mindre omfattning, brukar denna inriktning betecknas som sekundärprevention. För vuxna har sekundärprevention inom primärvården visat sig vara effektiv. Patienter som söker där tillfrågas om alkoholbruk och högkonsumenter erbjuds strukturerad rådgivning. Motsvarande insatser är möjliga att genomföra inom skolhälsovården och används troligen också på enskilda skolor. En amerikansk studie visar på korttidseffekt av rådgivning till en högriskgrupp. Det som talar mot denna strategi är den låga stabiliteten för alkoholbruk under skoltiden. Det innebär att insatser för riskgrupper, exempelvis för högkonsumenter, får mer begränsad effekt än i vuxen ålder. Det är också möjligt för skolsköterskan att ha enskilda samtal med alla elever om deras alkoholbruk för att på detta sätt minska deras konsumtion. Om insatsen är generell kan den tänkas vara effektiv, även om alkoholbruket under tonåren är relativt instabilt. Möjligen skulle vissa effekter kunna uppnås mot slutet av tonåren, dvs. i gymnasiets sista år. Det som talar emot att sådan rådgivning skulle vara effektiv är att ungdomars bruk av alkohol ingår som en del i en process som ska mynna ut i att individen etablerar en självständig vuxen identitet. Det finns då begränsade möjligheter för en person som en skolsköterska att påverka den enskilda elevens bruk av alkohol. Det har dock inte publicerats arbeten inom området. Det innebär att möjligheten varken går att bekräfta eller avvisa. Denna möjlighet diskuteras därför inte. 142 De främsta bestämningsfaktorer som det är möjligt att påverka i skolan är uppfattningen om hur mycket alkohol som ungdomar normalt dricker under uppväxtåren, kunskaper om alkoholens effekter, färdighet att motstå kamrattryck, självförtroende, förmåga att lösa problem, förmåga att bemästra problem (coping) utan känsloutlevelse, social kompetens samt förmåga att fatta beslut.

143 KAN SKOLAN MINSKA UNGDOMARS BRUK AV ALKOHOL? Undervisning som syftar till att minska konsumtion Uppfattning om normer Människors föreställningar om hur man tror att man ska bete sig, dvs. upplevda normer, förklarar en väsentlig del av allt mänskligt handlande. Detta gäller också för alkoholkonsumtion under tonåren. De normer ungdomar tar till sig kommer både från vuxna och från jämnåriga. Kopplingen till vuxna är relativt stark på detta område liksom inom andra områden. Stabilitet över generationsgränserna är en förutsättning för samhällets fortbestånd. Stabiliteten gäller både för beteenden, som de flesta uppfattar som önskvärda, liksom för beteenden som är mer kontroversiella, som bruk av alkohol. De sociala normernas betydelse är inte omtvistad. Det finns dock avsevärda problem med att omvandla kunskapen om normernas betydelse till praktiskt användbara insatser i skolan. Det finns enstaka experimentella studier som varit utformade så att man kunnat klargöra effekten av normpåverkan och som visat på effekt på alkoholbruk. I de flesta undervisningsprogram ingår dock påverkan av normer endast som en komponent bland flera andra. Påverkan av normer är viktigt i Traditionell ANT-undervisning i skolan har liten eller ingen effekt på alkoholproblem. 143

144 SVEN BREMBERG en stor del av de flesta program. Den dominerade bilden är att programmen inte ger effekt på ungdomars alkoholkonsumtion. Orsaken är inte att normer saknar betydelse utan att det är svårt att påverka normer med hjälp av skolundervisning. En väsentlig begränsning för skolan är att det här sällan förekommer situationer då alkohol är tillgänglig och ungdomar kan observera hur jämnåriga förhåller sig. Begränsningen är betydelsefull eftersom uppfattning om norm, och därigenom det egna beteendet, till stor del formas genom observationer av andra människor med liknande ålder, kön, social bakgrund etc. Skolan är istället helt hänvisad till att indirekt förmedla en uppfattning om normer, genom att man talar om frågorna. Om elever erbjuds 40 undervisningstimmar per år eller mer, är det möjligt att påverka sådana vanor, inklusive alkoholvanor 144 Försök till effektiv påverkan av normer En väg att kompensera för denna begränsning är att öka undervisningens volym. I en stor amerikansk studie analyserade Connell och medarbetare sambandet mellan undervisningstid och förändringar av hälsobeteenden. De kom fram till att om elever erbjuds 40 undervisningstimmar per år eller mer är det möjligt att påverka sådana vanor, inklusive alkoholvanor. Förklaringen är troligen att den ökade undervisningsvolymen gav större inverkan på normer. Insatsen inom grundskolan på alkoholområdet kan i Sverige uppskattas till endast en till två timmar per år. Det skulle därför krävas avsevärda förändringar inom skolan för att nå effekter på detta sätt. I studier från flera olika länder har man kunnat visa en tydligare effekt av skolundervisning på ungdomars alkoholvanor om undervisningen letts av jämnåriga kamrater istället för av lärare. Den troliga förklaringen är att eleverna påverkas av de jämnåriga kamraternas normer i högre grad än av de normer som vuxna förmedlar. I Sverige har man gjort försök med elevledd undervisning, men några effekter har inte kunnat påvisas. Skälet kan vara att insatserna i Sverige endast omfattat enstaka lektionstimmar. I Sverige har en metod kallad aktiva värderingar fått relativt stor spridning. Eleverna får i olika övningar klargöra sina egna värderingar. Avsikten är att på detta sätt stärka negativa attityder till alkohol och droger. Några studier som visat att en sådan effekt uppnås har dock inte lagts fram vare sig i svenska eller utländska undersökningar. Ungdomar i årsåldern förefaller överskatta normen för alkoholbruk bland jämnåriga och anpassar sitt eget beteende till denna

145 KAN SKOLAN MINSKA UNGDOMARS BRUK AV ALKOHOL? norm. De tror också att andra är mer positiva till alkohol än de i själva verket är. Detta gör det meningsfullt att förmedla information om de verkliga förhållandena. I flera experimentella studier har man också kunnat visa att sådan information kan minska bruk av alkohol i dessa åldrar. Effekten av sådana insatser förefaller dock vara begränsad till de yngsta tonåringarna. I dessa åldrar har ungdomarna ringa egen erfarenhet av kamraternas alkoholbruk. Situationen är annorlunda några år senare när de flesta använder alkohol. Då skaffar sig ungdomarna på egen hand en realistisk bild av kamraternas bruk. Insatser för att påverka normer inom skolan som helhet och inom lokalsamhället Vuxna förmedlar sin uppfattning om alkoholbruk, inte bara vid lektioner utan även genom informella kontakter med eleverna. Om man kan förändra normerna bland de vuxna, som har direkt kontakt med ungdomar, kan man därför förvänta sig effekter på elevernas beteenden. Det är tanken bakom skolpolicy som metod för interventioner i en hel stadsdel eller i en kommun. I en lokal skolpolicy brukar man klargöra vilka beteenden som är önskvärda, vilka konsekvenserna blir om regler inte följs, vilka insatser skolan står för i form av undervisning av eleverna, utbildning av personalen och insatser för föräldrar, och åtgärder både för personal och elever med manifest missbruk. Motsvarande skolpolicy inom tobaksområdet förefaller kunna minska ungdomars tobaksbruk. På alkoholområdet saknas dock undersökningar där man kunnat separera effekten av skolpolicy. Ett skäl till att sådana studier saknas kan vara att man inte räknar med att enbart utveckling av policy har någon påvisbar effekt. Försök har genomförts där vuxna involverats både inom och utanför skolorna i en hel kommun. En central komponent i dessa interventioner är att påverka ungdomars normer. Korttidseffekter har påvisats av sådana insatser. Kunskaper Det finns föreställningar om att kunskap om skadeverkningar skulle vara en betydelsefull bestämningsfaktor för alkoholbruk. Samband finns, men i omvänd riktning mot den förväntade: de individer som har den bästa kunskapen om alkoholens skadeverkningar använder mest alkohol. Sambandet kan förklaras med att den som är intresserad av en viss drog är mer uppmärksam på information om drogen, både den positiva och den negativa. 145

146 SVEN BREMBERG TABELL 1. Studier av samband mellan tilltro till förmåga att avböja erbjudande om alkohol (drogspecifik self-efficacy), samt allmän tilltro till egen förmåga att genomföra önskade beteenden (generell self-efficacy) och självrapporterat alkoholbruk. Ålder, land Bestämningsfaktor Utfall Statistiskt Studiedesign Referens säkerställt (säkerhet) samband 9 år, USA self-efficacy alkoholbruk Ja, negativt Tvärsnittsstudie Loveland-Cherry, och missbruk (låg) år, self-efficacy alkoholbruk Ja, negativt Kohortstudier Ellickson, 1992 USA (allmän och (måttlig) drogspecifik) år, self-efficacy alkoholbruk Ja, negativt Kohortstudier Epstein, 2000 USA (drogspecifik) (måttlig) år, self-efficacy alkoholbruk Ja, negativt Kohortstudier Ellickson, 1990 USA (allmän och och missbruk (måttlig) drogspecifik) College- self-efficacy alkoholbruk Ja, negativt Tvärsnittsstudie Evans, 1995 studenter, och missbruk (låg) USA Undervisning i skolan som syftar till att öka kunskapen om alkohol har vanligen inte visat sig kunna påverka alkoholbruk. Liknande gäller för andra vanliga hälsorelaterade beteenden som t.ex. bruk av tobak, kostvanor och fysisk aktivitet. 146 Färdighet att motstå kamrattryck I ett stort antal experimentella studier har man visat att social färdighet i att avböja erbjudande från en kamrat att röka både går att träna och att sådan träning skyddar mot tobaksbruk. Den underliggande föreställningen är att många ungdomar själva inte vill börja röka. Föreställningen har stöd i undersökningar av barn i förpuberteten som visar att de flesta då är negativa till tobaksbruk. I flera studier har man försökt klargöra om förmågan att avböja erbjudande om alkohol kan förutsäga senare alkoholbruk. Eftersom det är svårt att observera den faktiska förmågan har man istället med hjälp av enkäter frågat ungdomar om deras tilltro till den egna förmågan

147 KAN SKOLAN MINSKA UNGDOMARS BRUK AV ALKOHOL? TABELL 2. Studier av samband mellan träning av ungdomar i förmåga att avböja erbjudande om alkohol, kombinerat med kunskapsförmedling, påverkan av normer samt ytterligare angivna insatser och senare bruk av alkohol. Samtliga studier är utförda som kontrollerade experiment (hög säkerhet). Ålder för Kombinerat Kombinerat Statistiskt Referens insatsens början, med träning i med insatser i säkerställt land problemlösning samhället samband och utanför skolan med senare kommunikation alkoholbruk (<2 år) 11 år, USA Ja, men endast Dielman, 1989 på tidigare brukare 11 år, USA Nej Shope, år, USA x x Ja Perry, år, USA x Ja Pentz, år, USA Nej Hansen, år, USA Ja Hansen, år, USA Ja Bell, år, USA x Ja Botvin, 1995 Grundskola, Nej Lindström, 1996 Sverige (self-efficacy) att avböja erbjudande om alkohol. Vid en sökning i databasen Medline med sökorden alcohol drinking, self-efficacy och adolescence framkom fem studier av frågan, se Tabell 1. Studierna var gjorda med måttlig låg säkerhet. De tydde alla på att ungdomar med hög tilltro till den egna förmågan drack mindre. Om förmåga att avböja ett erbjudande är en bestämningsfaktor bör träning av denna förmåga skydda mot alkoholbruk. Resultat från experimentella studier av sådan träning, som identifierats i databasen Medline med sökorden alcohol drinking och adolescence samt i abstraktet: resistance training, redovisas i Tabell 2. I redovisningen ingår även en svensk studie som ej är indexerad i denna databas. Samtliga studier har hög säkerhet eftersom de har utförts som experiment med kontroll och försöksgrupper. Träningen har i allmän- Ungdomar med hög tilltro till den egna förmågan drack mindre 147

148 SVEN BREMBERG Effektstorleken, uttryckt i det statistiska begreppet standarddeviationer, var dock mycket liten, 0,06. Det innebär att gruppen högkonsumenter endast reduceras från 5 procent till 4,5 procent het baserats på social inlärningsteori. Man utgår från faktiska situationer där ungdomar använder alkohol. Eleverna får bl. a. i rollspel pröva olika förhållningssätt. De får också träna replikföring i situationer då de erbjuds alkohol men själva egentligen vill säga nej. I alla studerade program har träning kombinerats med andra insatser. I mer än hälften av undersökningarna har insatsen en påvisad effekt på ungdomarnas bruk av alkohol. I en studie där man sammanfattar resultat från åtta undersökningar av denna typ av träning (en s.k. metastudie som publicerades 1994) påvisades också statistiskt säkerställda effekter. En begränsning med denna metastudie är att den bygger på undersökningar med varierande kvalitet. Effektstorleken, uttryckt i det statistiska begreppet standarddeviationer, var dock mycket liten, 0,06. Det innebär att gruppen högkonsumenter (definierad som de 5 procent som dricker mest) endast reduceras från 5 procent till 4,5 procent. Därtill kommer att det är svårt att förutsäga senare alkoholbruk med ledning av bruket i årsåldern. Detta leder till att effekten på konsumtionen i högstadie- och gymnasieåldern blir så liten att det är tveksamt om det går att motivera denna typ av insatser. Utveckling av andra kompetenser Det finns ytterligare kompetenser, utöver förmåga att avböja ett erbjudande, som kan tänkas skydda mot bruk av alkohol och som är möjligt att stärka med hjälp av insatser i skolan. Sådana kompetenser är självförtroende, förmåga att lösa problem, förmåga att bemästra problem (coping) utan känsloutlevelse, social kompetens samt förmåga att fatta beslut. En sökning efter observationsundersökningar i databaserna Medline och PsycInfo (för åren ) med sökorden adolescence, alcohol drinking, self-efficacy, coping, decision-making resulterade i de fem studier som presenteras i Tabell 3. De flesta av dessa undersökningar ger stöd för uppfattningen att dessa kompetenser kan skydda mot bruk av alkohol. 148 Ett flertal alkoholpreventiva program har varit inriktade på att träna dessa kompetenser. Effekten på ungdomarnas alkoholkonsumtion har sedan studerats. Man har vanligen även försökt att påverka ungdomars normer. Fram till 1990-talet ingick vanligen inte träning i att avböja er-

149 KAN SKOLAN MINSKA UNGDOMARS BRUK AV ALKOHOL? TABELL 3. Studier av samband mellan olika kompetenser och alkoholbruk. Ålder, land Bestämnings- Utfall Statistiskt Studiedesign Referens faktor säkerställt (säkerhet) samband (korrelationskoefficient) år, Självförtroende Alkoholbruk negativt Kohort Mauss, 1988 USA (r= 0,04) (måttlig) år, Problemlösning Alkoholbruk positivt Kohort Mauss, 1988 USA (r= 0,04) (måttlig) år, Beslutsfattande Förmåga att positivt Kohort Epstein, 2000 USA avböja (beta = 0,07) (måttlig) erbjudande år, Social Alkoholbruk negativt Kohort Scheier, 1999 USA kompetens (måttlig) College- Emotionell Alkoholbruk, positivt Tvärsnitts- Evans, 1995 studenter, coping missbruk studie USA (låg) bjudanden om alkohol. I översiktsstudier av undervisningsprogram från denna tid redovisas mycket sällan effekterna av ungdomarnas alkoholkonsumtion. Ett omfattande försök som redovisats av Hopkins och medarbetare är särskilt värt att nämna. I försöket tränades eleverna i förmåga till beslutsfattande och självförtroende. Inga effekter på alkoholkonsumtion kunde påvisas. Studien innefattande även mätning av förmågan till beslutsfattande och självförtroende. Det visade sig att dessa kompetenser hade påverkats men att deras förklaringsvärde för alkoholkonsumtion var så lågt att enbart detta förhållande kunde förklara den uteblivna effekten på alkoholkonsumtion. Samlad bedömning av effekten av undervisning Det finns många välgjorda undersökningar av skolundervisning inriktad på att minska ungdomars bruk av alkohol. En sökning i databasen Medline med nyckelorden adolescence eller child, substance related disorders, prevention & control, education och i abstraktet alcohol visade på 444 studier som publicerats under åren I Medline fanns också 9 översiktsartiklar indexerade. Resultat från de tre senast publicerade översiktsartiklarna presenteras i Tabell 4. I hälften av de redovisade undersökningarna har författarna påvisat en 149

150 SVEN BREMBERG TABELL 4. Översiktsstudier (s.k. metastudier) av undervisning som syftar till att minska ungdomars alkoholkonsumtion. Antal studier som visat effekt på ungdomars alkoholkonsumtion/ totala antalet inkluderade studier Referens <1 års 1 3 års 2 års 3 års observationstid observationstid observationstid observationstid 16/33 5/13 1/2 Foxcroft, /10 4/7 Dusenbury, /18 White, 1998 I Sverige får ungdomar sällan praktisk träning i att motstå erbjudande att ta emot alkohol effekt av undervisningen på ungdomarnas konsumtion av alkohol under tiden närmast efter insatsen (observationstid mindre än ett år). Det är dock oklart om effekten kvarstår, eftersom ungdomarna vanligen inte följts under åren efter den första insatsen. I det senast publicerade arbetet har författarna beräknat storleken av den effekt undervisningen gav. De fann att den genomsnittliga minskningen av ungdomars alkoholbruk var mindre än 1 procent. Effekt finns således, men den är liten och det är osäkert om den är bestående. De arbeten som har publicerats under 1990-talet visar på tydligare effekter än som påvisats tidigare. I översikter av studier som gjorts under 1980-talet var slutsatserna vanligen att undervisning inte har någon effekt. Det som tillkommit under 1990-talet är att undervisningen nu inkluderar praktisk träning i förmågan att stå emot erbjudande att ta emot alkohol. Det är en färdighet som går relativt väl att träna i skolan. Det finnas således argument som talar för att den viktigaste komponenten i de framgångsrika programmen är träning i förmåga att stå emot erbjudande. Problemet är att kompetensen har lågt förklaringsvärde för ungdomars bruk av alkohol. Författarna av de tre översiktsarbetena anser därför inte att det går att dra några slutsatser kring vilka komponenter som är effektiva. I Sverige får ungdomar sällan praktisk träning i att motstå erbjudande att ta emot alkohol. Andra komponenter från de utländska studierna används inte heller här. Det är därför mycket osannolikt att nuvarande undervisning i den svenska skolan påverkar ungdomars bruk av alkohol. 150

151 KAN SKOLAN MINSKA UNGDOMARS BRUK AV ALKOHOL? Etiska problem Det finns ett etiskt problem som är förknippat med undervisning som syftar till att reducera alkoholkonsumtion bland tonåringar. I etiska riktlinjer för folkhälsoinsatser har man formulerat som ett krav att målgruppen ska uppfatta frågan som angelägen. Det är tveksamt om ungdomar uppfattar bruk av alkohol som en hälsorisk. I en västsvensk undersökning menade endast en minoritet av tonåringarna att det egna alkoholbruket var så problematiskt att det behövde ändras. Likaså ansåg endast några få i en grupp av engelska tonåringar att alkoholbruk var ett hälsoproblem. Denna inställning finns trots att många ungdomar i högstadie- och gymnasieåldern har erfarit komplikationer i samband med alkoholbruk. Kärnan i det etiska problemet rör synen på ungdomars autonomi. Åldern utgör en övergång från status som barn till status som vuxna. Tendensen under de senaste decennierna har varit att förorda ökad autonomi för barn och ungdomar. Denna syn uttrycks bland annat i Barnkonventionen, där barn tillskrivs rätt att påverka frågor som rör deras egen situation. Det är då tveksamt att förorda insatser som målgruppen inte anser vara särskilt angelägen. I etiska riktlinjer för folkhälsoinsatser har man formulerat som ett krav att målgruppen ska uppfatta frågan som angelägen Insatser inriktade på att minska förekomsten av utagerande psykiska problem Utagerande psykiska problem innefattar enligt gängse diagnostiska konventioner hyperaktivitetsstörningar, ADHD, DAMP och beteendestörningar av utagerande slag. Ungdomar med utagerade psykiska problem har oftare en hög alkoholkonsumtion jämfört med andra ungdomar. Sambandets styrka framgår av en undersökning gjord i Stockholms län i årskurs 9. I den grupp som uppfattades ha utagerande psykiska problem (9 procent) var risken för en konsumtion av minst 5 brukar starköl per vecka, eller motsvarande, 4,1 gånger högre jämfört med elever som ej hade utagerande problem. Det innebär att om förekomsten av utagerande psykiska problem reduceras, kan man förvänta sig att detta medför en minskad konsumtion av alkohol bland eleverna. Förekomst av utagerande psykiska problem och hög alkoholkonsumtion är nära förbunden med förekomst av misslyckanden i skolan. Sambanden finns även på skolnivå. I de skolor där många skol- 151

152 SVEN BREMBERG Utagerande beteendeproblem är en viktig förklaring till hög alkoholkonsumtion i socialt mindre gynnade grupper kar, ett uttryck för låg skoltrivsel, är det både vanligt med utagerande problem och vanligt att ungdomar dricker mycket alkohol. Enbart en sammankoppling mellan fenomenen säger dock ingenting om orsak. Bristande skolframgång kan tänkas vara en följd av hög alkoholkonsumtion, likaväl som det omvända. Longitudinella studier, både i Sverige, Finland och USA, visar dock att bristande skolframgång föregår en hög alkoholkonsumtion och inte tvärtom. I den amerikanska studien har man uppskattat att inställningen till skolan, tillsammans med band till familjen, förklarar 72 procent av variationen i drogbruk vid 13 års ålder. Under tonåren är det vanligare med hög alkoholkonsumtion i socialt gynnande grupper. Utagerande psykiska problem är däremot mindre vanliga i dessa grupper. Man kan därför förvänta sig att utagerande beteendeproblem är en viktig förklaring till hög alkoholkonsumtion i socialt mindre gynnade grupper, jämfört med socialt gynnade grupper. 152 Insatser som minskar förekomst av utagerande psykiska problem Det finns ett flertal åtgärder som minskar förekomsten av utagerande psykiska problem. Åtgärderna behandlas i kapitlen om tidiga problembeteenden och alkoholprevention i familjen. Insatser under förskoleåren förefaller vara särskilt framgångsrika. En aktuell genomgång av experimentella undersökningar tyder på att föräldrautbildning i förskoleåldern kan reducera förekomsten av utagerande beteendeproblem med uppemot 50 procent. Det är dock flera år mellan förskoleperioden och de åldrar då ungdomar börjar använda alkohol. Enligt en svensk studie är styrkan av sambandet mellan beteendeproblem vid 4 5 års ålder och motsvarande problem vid års ålder, uttryckt som korrelationskoefficient 0,37. Med denna uppgift som grund kan man beräkna att 14 procent av beteendeproblem (0,37*0,37 = 0,14) vid års ålder förekommer vid 4 5 års ålder. Dessa uppgifter tyder på att i storleksordningen 5 procent av alkoholproblemen vid års ålder skulle kunna förebyggas med hjälp av föräldrautbildning i förskoleåldern (0,14*0,5 0,05). Insatser som är inriktade på att förebygga utagerande beteendeproblem under skolåren kan också ha betydelse. Effekten är dock mindre än under förskoeåren. Å andra sidan är sambandet med beteendeproblem i tonåren starkare. Amerikanska studier tyder på att pedagogiska

153 KAN SKOLAN MINSKA UNGDOMARS BRUK AV ALKOHOL? TABELL 5. Karaktäristika för framgångsrika skolor i East End på 1970-talet Aktivt ledarskap av rektor och studierektor Arbete med eleverna som var välstrukturerat Arbetscentrerad miljö Begränsat fokus under varje undervisningspass Engagemang från föräldrar Engagerade lärare Intellektuellt utmanande undervisning Maximal kommunikation mellan lärare och elever Noggranna noteringar om varje elev och feedback till eleverna Positivt klimat Samstämmighet lärare emellan förebyggande insatser under lågstadieåren kan reducera förekomsten av beteendeproblem med ca 40 procent. Sambandet mellan sådana problem vid 8 9 års ålder och års ålder, uttryckt som korrektionskoefficient 0,54. En beräkning med dessa uppgifter som grund tyder på att i storleksordningen 10 procent av alkoholproblemen vid års ålder skulle kunna förebyggas med hjälp av insatser under lågstadietiden (0,29*0,4 12). Det finns också studier på motsvarande pedagogiska program i högstadieåldern. Effekterna är dock mindre än i de lägre åldrarna. Skolmiljön Flera egenskaper i skolmiljön minskar risken för utagerande beteenden. Om sådana egenskaper främjas kan man förvänta att risken för problematisk alkoholkonsumtion ska minska. Redan på 1970-talet kunde den brittiske barnpsykiatern Rutter visa att eleverna i en del av skolorna i det socialt belastade Londons East End klarade sig påtagligt bra, trots att eleverna från de flesta andra skolorna inom området inte gjorde det. När eleverna lyckades, hade de gått i skolor där lärarna var väl förberedda, var tydliga i sina instruktioner, gav återkoppling på barnens prestationer och där rektor utövade ett aktivt ledarskap, se Tabell 5. I Sverige har Grosin visat på liknande effekter av skolmiljön. Dessa skolegenskaper förefaller således vara skyddande. I Sverige brukar skolor med dessa egenskaper betecknas som framgångsrika skolor, vilket är en översättning av det engelska uttrycket effective schools. 153

154 SVEN BREMBERG Därför kan man vänta sig att ett ökat elevinflytande ska minska förekomst av problem bland eleverna 154 Flera studier ger stöd för uppfattningen att skolmiljöns utformning kan skydda mot alkoholbruk. En amerikansk studie visar att höga förväntningar från lärarna på elevernas skolprestationer skyddade mot alkoholbruk bland eleverna. En norsk-finsk studie visar på samband mellan å ena sidan lågt elevinflytande, lågt stöd för lärare och låga krav och å andra sidan hög alkohol- och tobakskonsumtion. Eleverna själva önskar delta mer i planeringen av undervisningen än de i praktiken får göra. Inflytandet från eleverna på arbetet i skolan ökar inte med ökad mognad; snarare förefaller det omvända gälla i grundskolan. I årskurs 5 uppger 45 procent av eleverna att de kan påverka verksamheten i skolan medan endast 20 procent av eleverna i årskurs 9 anser det. Bland vuxna ökar risken för hälsoproblem om individen i arbetet har litet inflytande kombinerat med höga krav. Därför kan man vänta sig att ett ökat elevinflytande ska minska förekomst av problem bland eleverna. I en undersökning i Stockholms län jämfördes förekomst av skyddsfaktorer i socialt jämförbara skolor med hög respektive låg förekomst av psykiska problem. I skolor med låg problemförekomst var förekomsten av skyddsfaktorer dubbelt så hög som i skolor med hög förekomst. De tidigare studerade faktorer som tydligast särskilde skolorna var att skolledaren uppfattades vara en pedagogisk ledare, att lärarna klargjorde sina förväntningar på eleverna samt att eleverna upplevde möjlighet att påverka sin situation i skolan. Därutöver var förekomsten av fritidsverksamhet på skolan, utanför skoltiden, betydligt vanligare på skolor med låg problemförekomst. I en amerikansk longitudinell studie redovisar Kasen och medarbetare utvecklingen av 300 barn i 250 skolor, i åldern 9 16 år över en tvåårsperiod. Skyddsfaktorer i skolan, framförallt graden av inriktning på studier, samt den möjlighet skolan gav för eleverna att påverka sin egen situation, förklarade 5 procent av förändringarna mellan de två åren, både av alkoholbruk och av utagerande problem. Liknande resultat har publicerats i en senare studie om åldern år. Liksom i den tidigare studien ger skolornas inriktning på inlärning skydd mot utagerande beteenden. I denna undersökning är skyddet mot kriminalitet särskilt tydligt. Den första studien omfattade endast två år. Det är därför rimligt att anta att effekten över grundskoletiden kan skattas som en adderad effekt över hela grundskoletiden som bör kunna förklara betydligt mer än 5 procent av variationerna i alkoholbruk.

155 KAN SKOLAN MINSKA UNGDOMARS BRUK AV ALKOHOL? Att stödja utveckling av god skolmiljö Att främja utvecklingen av skolor med de egenskaper som beskrivs som framgångsrika, ett ökat elevinflytande och en ökad fritidsverksamhet i skolan, förefaller således kunna minska alkoholproblem under uppväxtåren. Principerna i Tabell 5 beskriver önskvärda relationer mellan skolledning, lärare och elever. Liknande principer är också giltiga för relationen mellan en kommunledning och enskilda rektorer. Kommunledningen kan därigenom främja utveckling av framgångsrika skolor. Kommunen är skyldig att upprätta lokala skolplaner. De kommunala planernas kvalitet varierar påtagligt mellan olika kommuner. Det förekommer att planerna är så allmänt formulerade att det är svårt att klargöra om en viss skola verkligen uppfyller planens mål. En viktig uppgift i flera kommuner är därför att formulera precisa skolplaner. Kommunernas system för uppföljning av mål varierar också, både i omfattning och kvalitet. I en del kommuner tar man regelbundet fram uppgifter som beskriver enskilda skolors prestationer i relation till de uppsatta målen och gör uppgifterna allmänt tillgängliga. I andra kommuner är sådan återkoppling mycket svagt utvecklad. Man kanske tar in vissa uppgifter men bristande måluppfyllelse leder inte till konsekvenser. För kommunledningen är tillsättningen av rektorer ett viktigt verktyg för att försäkra sig om att uppsatta mål genomförs. I en del kommuner anställs därför rektorer endast på tidsbegränsade kontrakt. System för extern frivillig kvalitetsgranskning har utvecklats på flera ställen i landet. En grupp från en skola i en kommun bestående av rektor, några lärare och några elever får till uppgift att granska en annan skola i en annan kommun. De vistas där en knapp vecka och skriver en rapport. Rapporten diskuteras sedan på den granskade skolan. Det finns således betydande möjligheter för kommunerna att förbättra den allmänna kvaliteten på kommunens skolor. Sådana insatser kan förväntas minska förekomsten av alkoholproblem bland eleverna. Kommunledningen kan därigenom främja utveckling av framgångsrika skolor 155

156 SVEN BREMBERG En positiv skolmiljö, med lärare som intresserar sig för sina elever och stöder dem, är skolans bästa bidrag till att förebygga alkoholproblem. En annan väg är att minska riskerna för skador i samband med berusningsdrickande 156 Insatser inriktade på att minska skadeverkningarna av alkohol Under ungdomsåren är en ökad risk för olycksfallsskador den främsta hälsorisk som är förbunden med bruk av alkohol. Risken uppkommer främst vid berusningsdrickande. En väg är att söka minska berusningsdrickandet. Det finns dock inga studier publicerade där man kunnat visa att insatser i skolan påverkat sättet att dricka. En annan väg är att minska riskerna för skador i samband med berusningsdrickande. En sådan metod är exempelvis att förmedla som norm att den som är bilförare inte ska dricka alkohol. Ett annat exempel är att lära ungdomar hantera de risker som är förbundna med att dricka på pubar. Flera framgångsrika studier av denna typ av insatser har genomförts utomlands. I Sverige saknas till stor del erfarenhet av sådan undervisning. Det bör dock vara möjligt att utveckla sådana program i Sverige. Några moment kan exempelvis vara att ge kunskap om vid vilka mängder av alkohol som en individ förlorar medvetandet, och om de risker som är förbundna med att under den kalla årstiden somna berusad utomhus.

157 KAN SKOLAN MINSKA UNGDOMARS BRUK AV ALKOHOL? Rekommendation Skolans främsta möjlighet att påverka ungdomars alkoholkonsumtion ligger i att erbjuda en miljö som minskar förekomsten av utagerande psykiska problem. Studier av skolmiljö visar att välstrukturerad undervisning, där eleverna upplever att de kan påverka sin situation i skolan, minskar risken för skolmisslyckanden och utagerande problem, vilket också medför minskad konsumtion av alkohol. Huvudmannen för skolorna kan främja utvecklingen av en sådan skolmiljö genom intensifierad extern granskning av skolorna och genom att uppgifter om miljön och hälsoläget bland eleverna på enskilda skolor blir allmänt tillgängliga. Sådana omfattande åtgärder kan självfallet inte motiveras enbart av effekterna på alkoholkonsumtion. Det finns dock andra motiv för sådana åtgärder, eftersom de leder till bättre skolprestationer och förbättrad psykisk hälsa bland eleverna. Den internationella forskningen tyder inte på att pedagogiska program i skolan nämnvärt kan påverka förekomsten av alkoholproblem. Från ett folkhälsoperspektiv har därför denna undervisning inget säkerställt värde. Skolan kan dock medverka i program som initieras av andra aktörer och som beskrivs i andra kapitel i denna skrift, exempelvis program inriktade på att minska tillgängligheten av alkohol i familjen och i närområdet. Skolans främsta möjlighet att påverka ungdomars alkoholkonsumtion ligger i att erbjuda en miljö som minskar förekomsten av utagerande psykiska problem Litteraturlista Fullständig litteraturlista finns på Botvin, G.J., Baker, E., Dusenbury, L., Botvin, E.M. & Diaz, T. (1995), Long-term follow-up results of a randomized drug abuse prevention trial in a white middleclass population. Jama 1995;273(14): Bruvold, W. (1993), A meta-analysis of adolescent smoking prevention programs. Am J Public Health 1993(6):872. Carr, A., ed.(2000), What works for children and adolescents? A critical review of psychological interventions with children, adolescents and their families. London and NY: Routledge, 2000:364. Connell, D., Turner, R., Mason, E. (1985), Summary of findings of the school health education evaluation: health promotion effectiveness, implementation, and costs. J Sch Health 1985;55: Durlak, J.A. (1997), Successful prevention programs for children and adolescents. New 157

158 SVEN BREMBERG York: Plenum, Dusenbury, L., Falco, M. & Lake, A.(1997), A review of the evaluation of 47 drug abuse prevention curricula available nationally. J Sch Health 1997;67(4): Ellickson, P.L. & Hays, R.D.(1992), On becoming involved with drugs: modeling adolescent drug use over time. Health Psychol 1992;11(6): Ennett, S.T., Tobler, N.S., Ringwalt, C.L. & Flewelling, R.L. (1994), How effective is drug abuse resistance education? A meta-analysis of Project DARE outcome evaluations. Am J Public Health 1994;84: Evans, D.M., Dunn, N.J. (1995), Alcohol expectancies, coping responses and self-efficacy judgments: a replication and extension of Copper et al.'s 1988 study in a college sample. J Stud Alcohol 1995;56(2): Foxcroft, D.R., Lister-Sharp, D. & Lowe, G. (1997), Alcohol misuse prevention for young people: a systematic review reveals methodological concerns and lack of reliable evidence of effectiveness. Addiction 1997;92(5): Hawkins, J. m.fl.(1995), Delinquents and drugs: what evidence suggest about prevention and treatment programme. Seattle: School of Social Work. University of Washington, Kasen, S., Cohen, P. & Brook, J. (1998), Adolescent school experiences and dropout, adolescent pregnancy, and young adult deviant behavior. Journal of Adolescent Research 1998;13: Mortimore, P. & Ouston, J. (1979), Fifteen thousand hours. London: Open Books, Mulder, M., Ranchor, A.V., Sanderman, R., Bouma, J. & van den Heuvel, W.J. (1998), The stability of lifestyle behaviour. Int J Epidemiol 1998;27(2): Pentz, M.A., Dwyer, J.H., MacKinnon, D.P., Flay, B.R., Hansen, W.B., Wang, E.Y. m.fl. (1989), A multicommunity trial for primary prevention of adolescent drug abuse. Effects on drug use prevalence. Jama 1989;261(22): Perry, C.L., Williams, C.L., Veblen-Mortenson, S., Toomey, T.L., Komro, K.A., Anstine, P.S. m.fl. (1996), Project Northland: outcomes of a communitywide alcohol use prevention program during early adolescence. Am J Public Health 1996;86: White, D, & Pitts, M.(1998), Educating young people about drugs: a systematic review. Addiction 1998;93(10): Öfverberg, C. & Bremberg, S. (2000), Går det att förklara varför ungdomars psykiska hälsa är bättre i vissa skolor? En studie av skyddsfaktorer i olika skolmiljöer. Stockholm: CBU, Samhällsmedicin,

159 SEKUNDÄRPREVENTION I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Sekundärprevention i hälso- och sjukvården Preben Bendtsen HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Det finns bra vetenskapligt stöd för att screening för hög alkoholkonsumtion och kort rådgivning har goda effekter. Ett stort problem har dock varit att överföra metoden till rutinsjukvården. En viktig fråga är hur man mest effektivt sprider metodiken inom sjukvården och den roll beställare inom landsting och kommuner har i detta sammanhang. Det finns ett stort behov av studier där man testar olika interventionsmodeller inom rutinsjukvården. Tonvikt bör läggas på vad som är realistiskt och acceptabelt. Inom ramen för den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador, bör man stödja denna form av interventionsforskning snarare än att förlita sig på en allmän utbildnings- och kompetenshöjande insats. En viktig frågeställning är hur man mest effektivt sprider interventionsmodeller i stor skala inom sjukvården och hur man bäst stödjer det fortsatta arbetet. Vilken roll och vilket ansvar har beställare inom landstingen och kommunerna och hur kan dessa nyckelpersoner uppmuntra den fortsatta spridningen av alkoholprevention? Inom ramen för de extra anslag riksdagen har beslutat om i samband med den nya alkoholskadeförebyggande planen, bör man stödja denna form för interventionsforskning som syftar till att utveckla, sprida och följa upp interventionsmodeller snarare än förlita sig på att en allmän utbildnings- och kompetenshöjande insats ska ha någon avgörande effekt på implementering av alkoholprevention inom rutinsjukvården. 159

160 PREBEN BENDTSEN Den direkt alkoholorsakade vården i Sverige uppskattas till mellan 5 och 10 procent av all sjukvård 160 Samhällets syn på och förståelse för alkoholens påverkan på hälsan har förändrats under senare halvan av 1900-talet. Numera är synen på alkoholens skadeverkningar mer nyanserad genom att man inte bara tänker i termerna alkoholist ej alkoholist. Kunskapen om alkoholens skadeverkningar på hälsan har funnits sedan antiken. Efter hand har denna allmänna insikt preciserats inom en rad områden: skadligt bruk av alkohol kan bl.a. leda till högt blodtryck, hjärtrytmrubbningar, cancer i munhåla och svalg samt ge olika former av psykosociala problem såsom oro, nedstämdhet, allmän uppgivenhet, sömnproblem och leda till självmord. Därtill kommer risken att drabbas av akuta skador och olycksfall. Det finns en dos svar-relation där en fortsatt alkoholkonsumtion över en viss gräns innebär att man utsätter sin hälsa för en stor risk vid fortsatt bruk på denna eller högre nivå. I Sverige och många andra länder har man definierat högkonsumtion som en veckokonsumtion på mer än 170 g alkohol per vecka för män (motsvarar drygt 2,5 flaskor vin) och 110 g för kvinnor (motsvarar 1,5 till 2 flaskor vin). En hög alkoholkonsumtion kan således medföra att man drabbas av olika symtom och sjukdomar som innebär att man tvingas söka sjukvård. Den direkt alkoholorsakade vården i Sverige uppskattas till mellan 5 och 10 procent av all sjukvård. Kostnaderna för detta är svåra att uppskatta exakt, men har bedömts ligga på mellan 5 och 7 procent av den svenska sjukvårdsbudgeten. Redan 1980 underströk WHO i en rapport det globala behovet av att utveckla effektiva metoder för att identifiera och behandla personer med skadlig alkoholkonsumtion inom primärvården. Enligt den svenska Hälso- och sjukvårdslagen ska sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa och den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Detta innefattar självklart även sekundärprevention av hög alkoholkonsumtion, vilket innebär tidig upptäckt och behandling av alkoholrelaterade hälsoproblem innan dessa blir mer allvarliga. I Nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande beträffande nya mål för folkhälsan i Sverige framhäver man just möjligheten till sekundärprevention av alkoholproblem inom sjukvården och framför allt i primärvården. Denna formulering finns även med i den nationella handlingsplanen för alkoholskadeförebyggande insatser som antogs av riksdagen våren Utöver detta lagstadgade ansvar för att förebygga ohälsa så finns det

161 SEKUNDÄRPREVENTION I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN flera andra skäl till att hälso- och sjukvården borde vara en naturlig arena för sekundärprevention av alkoholproblem. Framför allt har primärvården tyckts vara en arena där alkoholprevention med framgång skulle kunna introduceras. Ett av argumenten för detta har varit att en majoritet av befolkningen söker sig till primärvården inom en tvåårsperiod. Om man systematiskt screenade och behandlade personer med hög alkoholkonsumtion skulle stora delar av befolkningen nås via primärvården. I detta kapitel görs en kritisk granskning av de senaste 20 årens vetenskapliga undersökningar som belyser effekten av sekundärprevention av alkoholproblem inom hälso- och sjukvården. Dessutom kommer undersökningarna att granskas med tanke på de olika organisatoriska hinder och möjligheter som finns för en mer generell spridning av enkel alkoholintervention inom hälso- och sjukvården. Slutligen ges konkreta förslag på fortsatta forskningsstrategier och utvecklingslinjer. Om man systematiskt screenade och behandlade personer med hög alkoholkonsumtion skulle stora delar av befolkningen nås via primärvården Patienter med hög alkoholkonsumtion inom hälso- och sjukvården Andelen personer med hög alkoholkonsumtion tycks i större utsträckning använda sig av hälso- och sjukvården än befolkningen i stort. Detta är i och för sig inte alls överraskande med tanke på hur en hög alkoholkonsumtion påverkar hälsan negativt och ökar risken för att drabbas av sjukdomar och olycksfall. Det har dock inte genomförts speciellt många studier i Sverige för att mer noga kartlägga problemets omfattning. I en studie från slutet av 1980-talet i Värmland fann man att 17 procent av männen och 4 procent av kvinnorna som besökte fem olika vårdcentraler var högkonsumenter av alkohol. I en motsvarande studie 10 år senare vid 5 vårdcentraler i Västerbottens län fann man att 17 procent av männen och 8 procent av kvinnorna som sökte vård, oavsett orsak, kunde antas vara högkonsumenter av alkohol. Andra svenska studier har funnit en något mindre andel högkonsumenter inom primärvården. Endast ett fåtal svenska studier har genomförts i syfte att kartlägga omfattningen av patienter med skadlig alkoholkonsumtion inom sjuk- 161

162 PREBEN BENDTSEN Personer som söker sig till sjukvården blir dessvärre sällan tillfrågade om sina alkoholvanor husvården. I en studie från sjukhuset i Karlstad 1982 fann man en hög alkoholkonsumtion bland 27 procent av männen och 8 procent av kvinnorna som sökte sig till sjukhusets akutmottagning. I studien försökte man även uppskatta hur stor andel av de aktuella besöken på sjukhuset som var direkt alkoholrelaterade och fann att så var fallet i nästan 90 procent av besöken. Tio år senare genomfördes en studie i Göteborg där man fann att 25 procent av de manliga patienter som var inskrivna på sjukhuset hade alkoholproblem. Av dessa var drygt 30 procent intagna på sjukhuset pga. alkoholproblemen. Under tiden screenades 563 patienter i åldern 16 till 73 år för hög alkoholkonsumtion på Danderyds sjukhus kirurgiska akutmottagning. Genom en strukturerad intervju med patienterna påvisade man skadlig alkoholkonsumtion hos 32 procent av dem. Sammanfattningsvis beräknas procent av de personer som söker sig till sjukhusens akutmottagningar vara högkonsumenter av alkohol. Antalet inom primärvården förefaller vara något mindre och uppskattas till 15 procent. I båda fallen är andelen högkonsumenter mer än dubbelt så vanlig hos män som hos kvinnor. Trots att patienter med hög alkoholkonsumtion således är vanliga inom hälso- och sjukvården visar många studier att personer som söker sig till sjukvården dessvärre sällan blir tillfrågade om sina alkoholvanor. 162 Behandlingsmodell för skadlig alkoholkonsumtion inom hälso- och sjukvården På samma sätt som alkoholkonsumtionen i befolkningen uppvisar stora variationer från ingen eller måttlig konsumtion till en hög alkoholkonsumtion, finner man också att graden av alkoholproblem varierar från små till mer allvarliga. En naturlig konsekvens av detta tänkande borde innebära att det fanns ett behandlingsutbud som motsvarar dessa varierande behov. Personer med mindre allvarliga problem borde erbjudas en enkel behandling liksom personer med mer allvarliga och svårbemästrade problem skulle kunna erbjudas en specialiserad behandling. Delvis som en följd av detta synsätt har man inom hälso- och sjukvården börjat uppmärksamma patienter med hög alkoholkonsumtion med tanke på att erbjuda en enkel behandling. Detta bör ske

163 SEKUNDÄRPREVENTION I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN innan alkoholkonsumtionen leder till mer allvarliga problem som kan antas vara mycket mer behandlingskrävande. En annan förklaring till varför man inom hälso- och sjukvården i stort har valt att koncentrera sig på behandling av patienter med en hög alkoholkonsumtion, kan hänga ihop med en önskan att avgränsa ansvarsområdet gentemot den specialiserade missbruksvården, som tar sig an patienter med mer allvarliga problem såsom alkoholberoende. I vilket fall som helst har det under de senaste tio åren utvecklats nya interventionsmodeller som syftar till att identifiera patienter med hög alkoholkonsumtion i ett tidigt skede och att motivera dessa att ändra sina alkoholvanor. Screening för hög alkoholkonsumtion inom hälso- och sjukvården Screening för hög alkoholkonsumtion, dvs. en metod för att identifiera högkonsumenterna bland alla besökare, inom hälso- och sjukvården utfördes tidigare mest indirekt genom blodprovtagning för att spåra en hög alkoholkonsumtions negativa påverkan på levern. Under de senaste åren har man dock allt mer använt sig av olika strukturerade frågeformulär för att identifiera de här personerna. Det finns ett antal olika formulär, men de flesta är ganska omfattande och därmed inte lämpliga att använda inom rutinsjukvården. Ett exempel på ett enklare instrument är det s.k. CAGE-formuläret, som består av fyra enkla frågor, och som i en del studier har visat sig fånga upp en relativt stor andel av patienterna med skadlig alkoholkonsumtion. Ett annat exempel på ett enkelt och välfungerande frågeformulär är MAST, som i sin enkla form består av ett tiotal frågor kring alkoholvanor. Det pågår ständigt en vidareutveckling av dessa enkla frågeformulär, och WHO har t.ex. arbetat fram ett enkelt instrument, AUDIT, som har börjat användas i allt fler studier under de senare åren. AUDIT innehåller 10 frågor om patientens alkoholkonsumtion samt dess skadliga konsekvenser. Eftersom det i en del sammanhang kan vara för mycket med 10 frågor om alkohol, har man på olika sätt försökt att förenkla AUDIT genom att enbart ha med 3 frågor kring patientens faktiska alkoholkonsumtion. Man har även kombinerat frågor från AUDIT och CAGE i försöken att finna ett precist instrument som är så enkelt som möjligt att använda. I Sverige har man inom ramen för det s.k. WAG-projektet (Women and Alcohol in Göteborg) utvecklat ett nytt instrument som fungerar bra på kvinnor. Tidigare erfarenheter har visat att det är svårt att hantera för långa frågeformulär inom rutinsjukvården och det har därför 163

164 PREBEN BENDTSEN föreslagits att man som screeningsmetod antingen använder sig av de kortare versionerna av formulären eller kanske ännu bättre, patientens sjukdomshistoria. Innehållet i en enkel intervention bör vara patientcentrerat Behandling av patienter med hög alkoholkonsumtion inom hälso- och sjukvården Ett nytt behandlingskoncept har introducerats inom hälso- och sjukvården för patienter med hög alkoholkonsumtion. Man talar på engelska om brief intervention, vilket bäst kan översättas med kort eller enkel behandling. Mini-intervention har också föreslagits som samlingsbeteckning, men i denna bok används översättningen enkel intervention. Innehållet i en enkel intervention bör vara patientcentrerat, med syfte att ändra patientens beteende och öka dennes medverkan i behandlingen. Innehållet i enkel intervention börjar med en screening för hög alkoholkonsumtion och sedan följer ett motiverande samtal om patientens alkoholkonsumtion och de symtom han eller hon eventuellt har. Därefter bedömer man patientens beredskap till förändring och anpassar sedan samtalet efter det stadium som patienten befinner sig på. Vid bedömning av patientens beredskap till förändring kan man med fördel använda en modell som beskrevs av Prochaska och DiClemente i början av 1980-talet. I denna modell beskrivs 6 stadier som människor går igenom då de gör förändringar i sitt beteende. I det första stadiet är man omedveten om behovet av förändring. I det andra börjar man överväga en förändring och i det tredje fattar man ett principiellt beslut om förändring. Det fjärde är handlingsstadiet, och bibehållandet av det nya beteendet är det femte. Återfall i det gamla beteendet är det sjätte stadiet. Det är inte ovanligt att man behöver gå igenom dessa stadier flera gånger innan beteendeförändringen är bestående. 164 Ett annat sätt att beskriva innehållet i en enkel intervention är med hjälp av fastställda ramar eller FRAMES, på engelska. F står för feedback eller återkoppling om samband mellan symtom och alkoholkonsumtion. R står för responsibility eller eget ansvar beträffande beslut om minskning av alkoholkonsumtionen. A står för advice eller hjälp beträffande minskning av konsumtionen. M står för menu eller instruktioner om olika sätt att minska konsumtionen. E står för empathy eller medkänsla dvs. insatserna görs på ett varmt, reflekterande sätt. S står

165 SEKUNDÄRPREVENTION I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN för self-efficacy eller självtillit som man uppmuntrar patienten till optimism och framgång. Utöver ett eller flera motiverande samtal enligt ovanstående får patienten vanligtvis även skriftliga råd med sig hem i form av en enkel broschyr eller ett litet häfte med information. Tidsåtgången för enkel intervention kan vara ett kort besök på 5 10 minuter, vilket kallas mycket enkel intervention, men många projekt har erbjudit ytterligare ett antal besök hos läkare eller annan personal. Tidigare studier av enkel intervention inom hälso- och sjukvården Erfarenheter från Sverige Ett mindre antal kontrollerade studier har genomförts i Sverige. En av de första studierna genomfördes av Kristensson och medarbetare i Malmö i slutet av 1970-talet. Vid en allmän hälsokontroll screenades 580 män i åldern år för hög alkoholkonsumtion. Hälften av dem som bedömdes ha hög alkoholkonsumtion slumpades till en interventionsgrupp medan de övriga utgjorde en kontrollgrupp. Interventionen bestod av upprepade blodprovskontroller, samtal med sjuksköterska samt återbesök hos läkare med ungefär 3 månaders mellanrum. Kontrollgruppen fick enbart ett brev där de fick rådet att minska sin alkoholkonsumtion. Uppföljning efter några år visade att interventionsgruppen hade färre sjukskrivningsdagar och vårddagar på sjukhus samt lägre dödlighet än kontrollgruppen. I en studie från mitten av 1980-talet redovisade Romelsjö och medarbetare resultatet från en studie på personer i åldern år som deltog i en hälsoundersökning. När dessa screenades för skadlig alkoholkonsumtion konstaterades att 70 män och 13 kvinnor var högkonsumenter. Dessa personer slumpades in i två grupper en med intervention enligt Malmöstudien och en grupp utan intervention. Efter ett år hade den självrapporterade alkoholkonsumtionen minskat mer i interventionsgruppen än i kontrollgruppen. Fynden var dock inte signifikanta, vilket enligt författarna sannolikt berodde på att deltagarna var relativt få. Något senare under 1980-talet redovisade Persson och medarbetare ytterligare en svensk studie med ungefär samma intervention som i Interventionsgruppen hade färre sjukskrivningsdagar och vårddagar på sjukhus samt lägre dödlighet än kontrollgruppen 165

166 PREBEN BENDTSEN Malmöstudien. Från en grupp på drygt patienter på en mottagning på Karlstads sjukhus identifierades 78 patienter med skadlig alkoholkonsumtion. Ingen hade tidigare erhållit behandling för alkoholproblem och ingen hade utvecklat ett alkoholberoende. Behandlingen var relativt omfattande och bestod av besök hos en sjuksköterska varje månad och besök hos läkare var tredje månad under ett års tid. Vid en ettårsuppföljning hade interventionsgruppen en lägre alkoholkonsumtion och färre sjukskrivningsdagar än kontrollgruppen. I en undersökning från primärvården i Stockholm undersöktes effekten av behandling av sjuksköterska 3 gånger under 12 månaders tid. Studien var upplagd som en kontrollerad studie med en behandlingsgrupp på 100 patienter och en kontrollgrupp på 122 patienter. Behandlingsgruppen minskade sin alkoholkonsumtion mer än kontrollgruppen. Precis som i tidigare studier hade sannolikt den initiala screeningsprocessen av läkare effekt eftersom även kontrollgruppen visade en viss minskning av alkoholkonsumtionen. Det finns endast en publicerad studie beträffande effekten av sekundärprevention inom sjukhusvården i Sverige. Patienter som sökte till den somatiska akutmottagningen på Danderyds sjukhus screenades för skadlig alkoholkonsumtion. De patienter som hade hög alkoholkonsumtion slumpades till två olika behandlingsgrupper och följdes upp under 12 månaders tid. Det fanns ingen skillnad i resultaten mellan enkel intervention på mindre än 30 minuter och en mer omfattande intervention på 1 till 2 timmar. Efter behandling hade ungefär 15 procent av patienterna sänkt sin alkoholkonsumtion till icke skadlig nivå och dessutom hade många flera börjat överväga att ändra sina alkoholvanor. 166 Några internationella erfarenheter En större studie inom primärvården i England på 47 läkarmottagningar identifierade 656 män och 273 kvinnor med skadlig alkoholkonsumtion genom en postenkät. Patienter i riskzonen blev erbjudna att träffa en sjuksköterska för en ingående intervju kring livsstilsfrågor. De delades in i en interventionsgrupp, som fick ett personligt samtal med sin läkare samt följdes upp 1 4 gånger under ett års tid, och en kontrollgrupp som inte fick någon information alls. Efter ett år hade andelen med skadlig alkoholkonsumtion minskat med 44 procent för männen och 48 procent för kvinnorna i interventionsgruppen. För kontrollgruppen var motsvarande siffror 26 procent för männen och 29 procent för kvinnorna. Att även kontrollgruppen minskade sin alko-

167 SEKUNDÄRPREVENTION I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN holkonsumtion förklarades med att patienterna trots allt fick en viss information om alkoholens skadeverkningar. Detta innebär också att den verkliga effekten av interventionen kan ha underskattats. I en studie från USA screenades mer än patienter för hög alkoholkonsumtion i samband med rutinbesök hos läkare. Patienter i riskzonen blev erbjudna ett samtal kring livsstilsfrågor som tog ca 30 minuter i anspråk. Efter detta slumpades 723 patienter in i en kort behandlings- eller kontrollgrupp. Interventionen bestod av två besök på minuter hos läkare som följde en manual i sina samtal med patienten. Studien visade att interventionsgruppen signifikant sänkte sin konsumtion mer än kontrollgruppen vid uppföljning ett år efter interventionen. I USA har Nationella institutet för alkoholfrågor (NIAAA) betonat att akutmottagningar är en idealisk arena för sekundär alkoholprevention. Anledningen till detta är att personer med alkoholproblem oftare söker sig till akutmottagningar än till primärvården. Mellan 25 och 40 procent av de patienter som söker sig till akutmottagningar i USA beräknas således ha en skadlig alkoholkonsumtion. I en genomgång nyligen av samtliga studier som beskriver effekten av alkoholintervention och risken att drabbas av olycksfall, fann man att en enkel intervention till högkonsumenter av alkohol på akutmottagningar kan reducera antalet nya skador i ett 1-årsperspektiv med upp till 30 procent och alkoholrelaterade dödsfall med upp till 65 procent. Akutmottagningar är en idealisk arena för sekundär alkoholprevention Metodproblem vid enkel intervention för hög alkoholkonsumtion Det finns således relativt många studier runt om i världen som visar på goda resultat beträffande enkel intervention för patienter inom hälsooch sjukvården med hög alkoholkonsumtion, och då framför allt primärvården. Från en sammanfattning av ett antal större interventionsstudier från hela 1980-talet kunde man redan i början av 1990-talet konstatera att några samtal på 5 10 minuter kring alkoholvanor medför att procent av högkonsumenterna ändrar sina alkoholvanor vid 6 och 12 månaders uppföljning. Dessa fynd bekräftas i en nyligen publicerad rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), där man redovisar resultaten från 25 kontrollerade stu- 167

168 PREBEN BENDTSEN Tuffa Viktors reaktion är illustrativ för hur många människor reagerar på oombedda råd om alkoholrådgivning i sjukvården ska få effekt måste personalen veta hur den ska ges. 168 dier av sekundärprevention. SBU konstaterar att denna typ av alkoholrådgivning är betydligt mer kostnadseffektiv än många andra åtgärder som vidtas inom sjukvården. Metoden tycks fungera bättre för män än kvinnor och har större effekt på patienter som har upplevt hälsoproblem till följd av för hög alkoholkonsumtion. I en annan sammanställning av 12 kontrollerade studier kunde man dra slutsatsen att högkonsumenter av alkohol som fick en enkel intervention var dubbelt så benägna att ändra sina alkoholvanor vid 6 och 12 månaders uppföljning som en kontrollgrupp. I ytterligare en genomgång av ett 50-tal kontrollerade studier fann Bien och medarbetare att enkel intervention på 5 10 minuter var mer effektiv än ingen behandling och för det mesta även lika effektiv som längre behandling. Det finns dock en del obesvarade frågor beträffande effekten av enkel intervention för högkonsumenter av alkohol i samband med att man överför forskningsresultaten till rutinsjukvården. Man har således i genomgångarna av de tidigare studierna ofta enbart fokuserat sina analyser på effekten av den intervention som läkaren eller sjuksköterskan utför. Och det står klart att man har kunnat påvisa en effekt av olika former av intervention på åtminstone speciellt utvalda grupper av patienter. Själva urvalsprocessen har dock i de flesta fall inneburit en eller flera intervjuer med speciellt tränad projektpersonal och i många fall tagit ett par timmar i anspråk. Det har framförts kritik mot vad detta kan innebära beträffande slutsatserna av dessa studier och möjligheterna för spridning inom rutinsjukvården. Dessutom har man inte gjort någon skillnad i analyserna mellan enkel intervention på 5 20 minuter och mer omfattande intervention. I en genomgång av tidigare studier poängterar Kahan och medarbetare att de flesta kontrollerade studier har haft speciell personal som identifierade personer med hög alkoholkonsumtion innan dessa blev hänvisade till läkare eller sjuksköterska för interventionen. Man har således egentligen inte studerat de två stegen som kanske kräver den största kliniska färdigheten att identifiera högkonsumenter och motivera dessa till behandling. Man uttryckte också en viss tveksamhet till om läkarna i längden kan motiveras till att följa ett strikt protokoll som ofta har skett i interventionsstudier. Detta bekräftas av en annan studie

169 SEKUNDÄRPREVENTION I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN där läkarna föredrog att ställa egna frågor om alkohol i anamnesen snarare än att använda strukturerade frågeformulär. Svårtolkade resultat Ett annat metodproblem i många interventionsstudier riktade mot högkonsumenter av alkohol, är det urval av patienter som har inkluderats. I genomsnitt har endast 30 procent av den ursprungliga målgruppen inkluderats i de olika studierna. Man har därför ifrågasatt om man egentligen kan dra så stora slutsatser om effekten av enkel intervention i ett oselekterat patientmaterial inom rutinsjukvården. Samtidigt visar detta hur svårt det kan vara att motivera patienter till behandling. I många studier är bortfallet dessutom inte analyserat närmare vilket gör det extra svårt att tolka resultaten och dra generella slutsatser och därmed rekommendera metoden till sjukvården i stort. Ett annat problem är att det ofta har varit välmotiverade läkare och annan personal som har deltagit i studierna, vilket innebär att man sannolikt överskattar effekten av behandlingen och därmed inte kan förvänta sig samma resultat om man skulle introducera metoderna inom rutinsjukvården. Det finns således fog för en viss återhållsamhet mot att på nuvarande stadium dra för långtgående slutsatser av hur effektiv enkel intervention för högkonsumenter av alkohol egentligen är inom rutinsjukvården. Det är också oklart hur den optimala behandlingsinsatsen bör utformas, varför man fortfarande bör testa olika enkla interventionsmodeller i samband med att man inför enkel rådgivning inom rutinsjukvården. Man överskattar sannolikt effekten av behandlingen Möjligheter och hinder för spridning av alkoholprevention i rutinsjukvården Organisatoriska lösningar Det finns således en hel del som talar för att screening för hög alkoholkonsumtion och någon form av enkel intervention inom både primärvården och akutmottagningar på sjukhus kan ha en bestående effekt på individens alkoholkonsumtion och därmed den alkoholrelaterade sjukvården. Det finns dock en hel del hinder och logistiska problem innan man kan förvänta sig att sjukvården kan klara av denna utmaning inom ramen för rutinverksamheten. 169

170 PREBEN BENDTSEN Om metoderna förlorar en del av sin effektivitet när de genomförs i rutinsjukvården, finns det risk att läkarna förlorar förtroende för metoderna 170 Eftersom de kliniska studier som genomförts under senare år har haft tämligen olika upplägg, kan det vara svårt att precist ange vilken modell som skulle kunna fungera bäst inom sjukvården i stort. Dessutom är det endast ett fåtal studier som har försökt integrera sekundärprevention av hög alkoholkonsumtion i rutinsjukvården. Den initiala screeningen tycks i en del studier ha varit svårast att genomföra vid enkel intervention inom rutinsjukvården. I många av de största kontrollerade studierna har man således använt upp mot 2 3 timmar till att screena och intervjua patienterna. I de flesta fallen har det varit speciell projektpersonal som gjort urvalet. I en svensk studie från Stockholmsregionen lyckades 22 läkare och 13 sjuksköterskor endast identifiera 45 patienter med en hög alkoholkonsumtion under en 6-månadersperiod. Flertalet av dessa patienter var dessutom kända missbrukare och innefattades inte i den målgrupp som projektet hade riktat in sig på i första hand. I en annan studie från Stockholmsregionen fann man samma svårigheter att få till stånd systematisk screening med hjälp av strukturerade frågeformulär. Enkel intervention har dessutom i de flesta fall inneburit 3 4 besök hos läkare eller sjuksköterska. Det finns en brist på studier som har redovisat effekten av mycket enkel intervention på mellan 5 och 20 minuter, genomförd av ordinarie sjukvårdspersonal. I motsats till de svenska studierna har några få utländska studier dock visat på uppmuntrande resultat, men det finns även exempel på det motsatta. I en studie från Australien jämförde man olika former av enkel intervention på 40 olika allmänläkarmottagningar. Upplägget var gjort så att det skulle kunna fungera i en rutinverksamhet. Man kunde inte se någon effekt av enkel intervention i olika former jämfört med en kontrollgrupp. I studien framfördes också en kritik mot alldeles för optimistiska tolkningar av tidigare kontrollerade studier. De hade inte varit tillräckligt verklighetsnära och man kunde därför inte förvänta sig samma resultat i rutinsjukvården. Samma fynd och slutsats gjordes nyligen av en forskargrupp i Finland, som studerade effekten av enkel alkoholintervention utfört av 41 läkare på 5 primärvårdsenheter. Om metoderna förlorar en del av sin effektivitet när de genomförs i rutinsjukvården, finns det risk att läkarna förlorar förtroende för metoderna. Inom primärvården har det i de flesta studier varit läkare som har utfört själva interventionen. Däremot är det få studier där det har varit ordinarie läkare som screenade patienterna för hög alkoholkonsum-

171 SEKUNDÄRPREVENTION I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN tion. I en del nya studier har man dock testat andra modeller där både läkare och sjuksköterskor deltar på lite olika sätt. I en studie av Israel och medarbetare screenade 42 primärvårdsläkare i Kanada patienter för hög alkoholkonsumtion. De patienter som screenades positiva för en hög alkoholkonsumtion blev hänvisade till en speciell sjuksköterskemottagning för patienter med alkoholrelaterade problem. En majoritet, 75 procent, av patienterna accepterade erbjudandet. Efter en ganska utförlig genomgång av alkoholrelaterade problem fick hälften av de patienter som hade alkoholproblem erbjudande om fortsatt kontakt. Interventionen innebar samtal i 20 minuter varannan månad i ett års tid. En kontrollgrupp fick endast enkel rådgivning med stöd av en broschyr. Båda grupparna reducerade sin alkoholkonsumtion avsevärt, även om ändringen var störst bland dem som fick samtalsbehandling. I en svensk studie med ungefär samma upplägg fann man att det var svårt att få en del patienter att komma tillbaka till sjuksköterskan mer än en gång. Man drog slutsatsen att för patienter som har övervägt att ändra sina alkoholvanor, kan det vara tillräckligt att screenas för hög alkoholkonsumtion och genomgå en enkel intervention vid ett och sam- Mötet mellan läkare och patient erbjuder många naturliga tillfällen att ta upp frågor om levnadsvanor och alkohol. 171

172 PREBEN BENDTSEN ma tillfälle. För patienter som ännu inte har bestämt sig för att göra något åt sina alkoholvanor, kan ytterligare besök vara avgörande för att man bestämmer sig. Man bör därför även ställa frågor som kan vägleda läkaren om vilken fas patienten befinner sig i beträffande beteendeförändring. En annan studie från USA hade precis det motsatta upplägget jämfört med de två tidigare redovisade studierna, vilket innebar att en sjuksköterska screenade patienterna och läkare utförde interventionen. Patienter screenades för alkoholproblem genom telefonintervju och fick sedan påbörja en behandling om de inom en 6-månadersperiod sökte sin vanliga primärvårdsläkare. De 46 läkare vid 4 vårdcentraler som deltog hade fått information om att patienten sannolikt hade en skadlig alkoholkonsumtion och läkarna var specialutbildade i kort behandling. Själva interventionen var relativt kort och omfattade två besök på 5 10 minuter, där läkaren gick igenom en checklista med motiverande frågor till patienten. Resultatet av interventionen var på samma nivå som tidigare redovisats i en rad olika kontrollerade studier. Denna studie är särskilt intressant eftersom den är en av de få som försökt integrera interventionen för alkoholproblem i rutinverksamheten. Sammanfattningsvis finns det inget självklart svar på frågan hur man ska integrera sekundärprevention inom sjukvården och vilken organisatorisk lösning som är mest effektiv. Det finns en osäkerhet bland personalen huruvida man överhuvudtaget har rätt att fråga om alkoholvanor 172 Attityder bland personalen Attityder bland personalen har framför allt studerats inom primärvården både i Sverige och utomlands. De flesta studierna visar på en positiv inställning till arbete med sekundärprevention samtidigt som det framgår att många är osäkra på hur de ska agera. En del studier tyder också på att det finns en osäkerhet bland personalen huruvida man överhuvudtaget har rätt att fråga om alkoholvanor och om man har tillräcklig kunskap för att göra det på ett adekvat sätt. Dessutom förefaller det som om personalen är orolig för att utfrågandet om alkoholvanor ska avslöja en rad komplicerade problem som man måste ta sig an. Ett par svenska studier har visat att systematisk screening för alkoholproblem är det svåraste momentet att få läkarna att medverka i. Även om de flesta projekt har avsatt tid för utbildning, har det i de flesta fall handlat om en timme, och man kan ifrågasätta om detta räck-

173 SEKUNDÄRPREVENTION I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN er till för att lära sig screening och enkel intervention t.ex. i form av motiverande samtal. I många studier där läkarna har visat en positiv inställning till att arbeta med sekundärprevention är det ändå få läkare som fortsätter med detta sedan speciella projekt avslutats. Om läkarna ska genomföra kort intervention måste de få mer utbildning i motiverande samtalsmetodik, eftersom det sannolikt inte är möjligt att lära sig detta på den knappa timme som de flesta projekt erbjuder. Hälsofrämjande arbete har lägre status än diagnostisering och behandling av sjukdomar. Läkare har också uttryckt en viss oro för att de tvingas kartlägga oöverskådliga problem i samband med screening och föredrar därför i många fall att låta bli, för att inte få för mycket att ta tag i. Det finns således en osäkerhet bland många läkare om hur man behandlar patienter med skadlig alkoholkonsumtion samt bristande kännedom om möjligheter för remittering till specialist. Detta medför att man låter bli att fråga om alkohol. Resurser Utöver personalens osäkerhet beträffande metoder för screening och intervention framhävs ofta bristande resurser och en otydlighet från huvudmännen som tänkbara orsaker till den långsamma spridningen av sekundärprevention av alkoholproblem inom rutinsjukvården. Det finns redan en del undersökningar som påvisar de ekonomiska vinster som man kan förvänta sig om sjukvården systematiskt utförde enkel behandling till patienter med skadlig alkoholkonsumtion. I en svensk studie med uppföljning på mellan 2 och 4 år efter behandling för skadlig alkoholkonsumtion, påvisades en minskad sjuklighet, dödlighet och sjukskrivning i en behandlingsgrupp jämfört med en kontrollgrupp. Lars Lindholm har gjort beräkningar på de ekonomiska vinster som man kan förvänta sig inom primärvården om man systematiskt screenar och behandlar patienter med skadlig alkoholkonsumtion. Om endast 1 procent av patienterna med skadlig alkoholkonsumtion ändrar sina alkoholvanor till följd av en intervention, kommer insatsen att betala sig om patienten får maximalt 5 återbesök. Om däremot 5 10 procent av högkonsumenterna ändrar sina alkoholvanor till icke-skadlig nivå, kan upp mot 25 besök per person betala sig. Bland patienter som vistades på sjukhus i USA för alkoholproblem fann man en 16 gånger ökad risk, jämfört med befolkningen i stort, att Om däremot 5 10 procent av högkonsumenterna ändrar sina alkoholvanor till ickeskadlig nivå, kan upp mot 25 besök per person betala sig 173

174 PREBEN BENDTSEN de tidigare haft någon form av olycksfallskada. Efter behandling av alkoholproblemen minskade kostnaden för sjukvården med upp till 50 procent enligt en långtidsuppföljning på nästan patienter. För obehandlade kontroller ökade kostnaden med 20 procent. I beräkningar från en större preventionsstudie inom primärvården i USA, beräknade man en kost-benefitkvot på 5 till följd av alkoholpreventionen. Förslag på fortsatt forskning inom området I den nationella handlingsplanen för alkoholskadeförebyggande insatser som togs av riksdagen våren 2001 anger man följande: Det finns ett starkt forskningsstöd för att alkoholprevention inom sjukvården har positiva effekter. Ett stort antal undersökningar visar att om en läkare eller sköterska ställer frågor om patientens alkoholkonsumtion och ägnar 5 10 minuter åt att ge storkonsumenter råd om att skära ner sin konsumtion leder detta till en minskning av alkoholkonsumtionen i målgruppen med procent. Alkoholläkare har därtill kunnat visa att sekundärprevention inom sjukvården också resulterar i stora minskningar av vårdkonsumtion, sjukskrivning och dödlighet. Detta är, som framgår av ovanstående, korrekt på ett sätt samtidigt som det finns svårigheter att överföra erfarenheterna från forskningen till rutinverksamheten. Det finns således ett stort behov av att utvärdera vilka interventionsmetoder och modeller som fungerar bäst inom rutinverksamheten i ett oselekterat patientmaterial inom sjukvården. Utvärdering av olika organisatoriska modeller för enkel alkoholbehandling bör ges ekonomiskt stöd av såväl lokala huvudmän som nationella institutioner. Studier som jämför olika organisatoriska lösningar och interventioner är av stor vikt för den fortsatta utvecklingen av alkoholskadearbetet i Sverige. Frågor som behöver studeras ytterligare innan man kan rekommendera en mer generell spridning av kort intervention för högkonsumtion av alkohol inom sjukvården är följande: 174 Hur får man bäst personalen att rutinmässigt screena för skadliga alkoholvanor? Är det bättre att ställa frågor i samband med den reguljära anamnesen eller är det realistiskt att rekommendera struk-

175 SEKUNDÄRPREVENTION I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN turerade frågeformulär inom rutinverksamheten? Räcker det med screening och enkel behandling på 5 10 minuter eller måste man lägga till ett antal återbesök till läkare eller sjuksköterska/kurator för att få tillfredsställande effekt? Har screening och enkel alkoholintervention bättre eller sämre effekt om de utförs av ordinarie personal jämfört med projektanställd personal utan tidigare kännedom om patienten? Vilken strategi är mest effektiv och lämplig beträffande spridning av behandlingsmodellerna till sjukvården i stort? Hur följer man upp och stöttar de enheter som börjar med kort alkoholbehandling? Kan ekonomiska incitament förbättra genomförandet? Förslag till konkreta åtgärder Personal inom vården och personal som arbetar med förebyggande insatser ska kompetensutvecklas inom alkoholskadeområdet enligt den nationella alkoholskadeplanen. Socialstyrelsen har fått uppdraget att tillsammans med Statens folkhälsoinstitut utforma ett förslag till program och innehåll för ett nationellt stöd till en sådan kunskaps- och kompetensutveckling på området över hela landet. Det är dock ytterst tveksamt om enbart utbildning medför att personalen börjar uppmärksamma patienter med hög alkoholkonsumtion. Tidigare erfarenheter från Sverige visar att det går att höja kunskapen beträffande screening och behandling av hög alkoholkonsumtion genom utbildning. Däremot är det få som i praktiken börjar arbeta med alkoholprevention. Man bör därför överväga följande: För att säkra långsiktigheten och kvaliteten i den föreslagna kompetensutvecklingen bör Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut ta ansvar för att bilda ett nationellt alkoholpreventionsnätverk med både forskare och personer med erfarenheter av alkoholinterventionsprogram från skilda delar av landet. Det är dock tveksamt om enbart utbildning medför att personalen börjar uppmärksamma patienter med hög alkoholkonsumtion Det finns en rad olika utbildningspaket i sekundärprevention av växlande kvalitet i Sverige idag. Det finns därför ett behov att kvalitetssäkra innehållet i dessa: 175

176 PREBEN BENDTSEN en första uppgift för ett nationellt nätverk bör vara att utforma ett strukturerat utbildningsprogram med syfte att hålla samma kvalitet i utbildningarna över hela landet. kompetenshöjningen bör ha inslag av färdighetsträning i motiverande samtal. en intervjuguide bör därför utarbetas för svensk sjukvård. Beställare av sjukvård och preventiva insatser bör överväga hur man på bästa möjliga sätt underlättar och stimulerar sjukvården att arbeta med alkoholbehandling. Detta kan innebära olika organisatoriska lösningar såsom särskilda kurator/sköterskemottagningar för högkonsumenter av alkohol. Fortsatt handledning och stöd efter genomförd utbildning har visat sig vara av stor betydelse liksom ekonomiska incitament. Därför föreslås följande: Huvudmännen måste ge tydliga direktiv huruvida hälso- och sjukhusvården ska arbeta med hälsofrämjande insatser inom alkoholområdet. Beroende på lokala förutsättningar kan man tänka sig olika ersättnings- och beställarmodeller. 176 Sammanfattning Det finns ett bra vetenskapligt stöd för att screening för en hög alkoholkonsumtion och enkel intervention inom både primärvården och akutmottagningar på sjukhus kan ha en bestående effekt på de berörda patienternas alkoholkonsumtion. Ett stort problem har dock varit att överföra behandlingsmodellen till rutinsjukvården. Det finns således en del logistiska problem innan man kan förvänta sig att sjukvården kan klara av denna utmaning. De försök som hittills gjorts i Sverige och internationellt har inte varit lyckade i någon större omfattning. Alkoholpreventionsforskningen befinner sig i en avgörande fas med tanke på hur man ska tolka de resultat som finns och på basis av dessa utforma konkreta modeller för rutinsjukvården. Det finns därför ett stort behov av nya studier där man testar olika interventionsmodeller inom rutinsjukvården i ett oselekterat patientmaterial. Tonvikt bör läggas på vad som är realistiskt och acceptabelt inom rutinsjukvården. En viktig frågeställning är hur man mest effektivt sprider interventionsmodeller i stor skala inom sjukvården och hur man bäst stödjer

177 SEKUNDÄRPREVENTION I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN det fortsatta arbetet. Vilken roll och vilket ansvar har beställare inom landstingen och kommunerna och hur kan dessa nyckelpersoner uppmuntra den fortsatta spridningen av alkoholprevention. Inom ramen för de extra anslag riksdagen har beslutat om i samband med den nya alkoholskadeförebyggande planen, bör man stödja denna form för interventionsforskning som syftar till att utveckla, sprida och följa upp interventionsmodeller snarare än förlita sig på att en allmän utbildnings- och kompetenshöjande insats ska ha någon avgörande effekt på implementering av alkoholprevention inom rutinsjukvården. Även besöket på en akutmottagning kan bli ett bra tillfälle att diskutera alkoholvanor. Litteraturlista För fullständig litteraturlista kontakta författaren; se adress på sidan 297. Aertgeerts, B., Buntinx, F., Ansoms, S. & Fevery, J. (2001), Screening properties of questionnaires and laboratory tests for the detection of abuse or dependence in a general practice population. British Journal of General Practice 51, Anderson, P. (1993a), Effectiveness of general practice interventions for patients with 177

178 PREBEN BENDTSEN harmful alcohol consumption. British Journal of General Practice 43, Anderson, P. (1993b), Management of alcohol problems: the role of the general practitioner. Alcohol and Alcoholism 28, Andréasson, S., Hjalmarsson, K. & Rehnman, C. (2000), Implementation and dissemination of methods for prevention of alcohol problems in primary health care: A feasibility study. Alcohol & Alcoholism 35, Arborelius, E., Damström Thakker, K., Krakau, I. & Rydberg, U. (1995), Ny pedagogisk metod för alkoholrådgivning. Läkartidningen 92, Bendtsen, P. & Åkerlind, I. (1999), Changes in attitudes and practices in primary health care with regards to early intervention for problem drinkers. Alcohol and Alcoholism 34, D'Onofrio, G. m.fl. (1998), Patients with alcohol problems in the emergency department, PArt 1: improving detection. Academic Emergency Medicine 5, Eriksson, G., Spak, F. & Andersson, C. (2000), Riskbruk av alkohol kartlagt på vårdcentral. Läkartidningen 97, Fleming, M. F., Barry, K. L., Manwell, L. B., Johnson, K. & London, R. (1997), Brief physician advice for problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in a community-based primary care practice. Journal of American Medical Association 277, Forsberg, L., Ekman, S., Halldin, J. & Rönnberg, S. (2000), Brief interventions for risk consumption of alcohol at an emergency surgical ward. Addictive Behavior 25, Israel, Y., Hollander, O., Sanchez-Craig, M., Booker, S., Miller, V., Gingrich, R. & Rankin, J. G. (1996), Screening for problem drinking and counselling by the primary care physician nurse team. Alcohol: Clinical and Experimental Research 20, Kristenson, H., Ohlin, H., Hulten-Nosslin, B. & Trell, E. (1983), Idenfitication and intervention of heavy drinking in middle aged men: results and follow-up of months of longterm study with randomized controls. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 7, Ockene, J. K., Adams, A., Hurley, T. G., Wheeler, E. V. & Hebert, J.R. (1999), Brief physician- and nurse practitioner-delivered counselling for high-risk drinkers: does it work. Archives of Internal Medicine 159, Persson, J. & Magnusson, P. H. (1989), Early intervention in patients with excessive consumption of alcohol: a controlled study. Alcohol 5, Poikolainen, K. (1999), Effectiveness of brief intervention to reduce alcohol intake in primary health care populations: a metaanalysis. Preventive Medicine 28, Romelsjö, A., Andersson, L., Barrner, H., Borg, S., Granstrand, C., Hultman, O., Hassler, A., Kallqvist, A., Magnusson, P., Morgell, R. m.fl. (1989), A randomized study of secondary prevention of early stage problem drinkers in primary health care [published erratum appears in Br J Addict 1990 Mar;85(3):431]. British Journal of Addiction 84, SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Rapport Nr. 156, Wallace, P. (2001) Editorials: Patients with alcohol problems simple questions is the key to effective identification and management. British Journal of General Practice 51,

179 ALKOHOLPROBLEM OCH ARBETSLIV Alkoholproblem och arbetsliv Leif Öjesjö HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Alkoholproblem är vanligast bland lågutbildade. Det finns dock en rad yrken, där även högutbildade löper större risker. Prevention i arbetslivet är dels en uppgift för arbetsledningen, dels en uppgift för företagshälsovården. Avgörande är att det på arbetsplatser finns en alkoholpolicy och ett handlingsprogram. Senare års forskning har visat att man med screening och korttidsintervention i företagshälsovården har en god chans att fånga upp anställda i riskzonen Alkoholrelaterade problem i samband med arbete har varit kända länge. Att problemen beror på arbetsvillkoren stöds av att vi allmänt lever hälsosammare genom att röka mindre och motionera mer. Främst gäller det arbetsskador och olyckor, men alkoholöverkonsumtion har även betydelse för arbetsfrånvaro och minskad produktivitet. Anställda med alkoholproblem har nära tre gånger högre korttidsfrånvaro, och individer med låg arbetstillfredsställelse har i olika studier visats ha en fördubblad risk för skaderelaterad frånvaro. Syftet med detta kapitel är att orientera om det aktuella forskningsläget när det gäller riskfaktorer för arbetsrelaterade alkoholproblem. Vidare pekas kortfattat på möjliga förebyggande åtgärder via företagspolicy och olika åtgärdsprogram. Litteratursökningar har gjorts via Medline. 179

180 LEIF ÖJESJÖ Skadorna drabbar framförallt dem i sämst social situation Det har länge varit en ambition från såväl myndigheter som organisationer att göra arbetslivet till en alkoholfri zon. Arbetaryrken störst risk En utgångspunkt för förståelsen kan vara dryckesvanor i olika sociala skikt. Arbetare dricker under helgen, medan tjänstemän tenderar att ha en spridning av konsumtionen över veckan. Tidigare har man ansett att alkoholkonsumtionen varit högre totalt sett bland de mer välsituerade, men senaste årens enkätundersökningar talar för att bilden förändrats, åtminstone beträffande männen och särskilt i storstäderna. Där är andelen högkonsumenter störst bland arbetare och arbetslösa. De som uppger att de dricker motsvarande en halv flaska sprit eller en flaska vin eller 5 burkar starköl vid ett och samma tillfälle en gång i veckan eller oftare är fler bland arbetarna än bland tjänstemännen. För nykterister föreligger små skillnader hos män. Skillnaderna för kvinnor är tydligare med högst andel nykterister inom arbetargrupperna och de lägst utbildade. Förvisso innebär alkoholen inte något bekymmer för merparten av befolkningen. Skadorna drabbar framförallt dem i sämst social situation. Det är dessutom bland männen som man finner de flesta direkt arbetsrelaterade alkoholproblemen. I en ny finsk studie fann man att hedonistiskt drickande (drickande som ett värde i sig) var vanligare bland män, medan kvinnor oftare hade ett funktionellt förhållande till alkoholen (drickande i samband med t.ex. relationsproblem). Familjeförhållanden och övriga sociala nätverk var här minst lika viktiga som yrkesarbete. Den alkoholrelaterade dödligheten bland förvärvsarbetande kvinnor är högst bland egna småföretagare som t.ex. damfrisörer. I Stig Larssons och Martin Stafströms kapitel presenteras ett försök att beräkna den relativa risken för alkoholism i olika yrkesgrupper. Risken är högst för skogsarbetare, men även stålarbetare, sjömän, plåtslagare och murare placerar sig högt. En ofta citerad amerikansk studie visade att en av fyra byggnadsarbetare kunde ges en alkoholrelaterad diagnos. Även dödligheten i alkoholrelaterade sjukdomar är högre bland arbetare.

181 ALKOHOLPROBLEM OCH ARBETSLIV Riskfaktorer i arbetsmiljön Viktiga riskfaktorer som har visats ha samband med arbetsmiljön är följande: Tillgång till alkohol i arbetet (restaurangpersonal, bryggerianställda). Socialt tryck att dricka i arbetet (affärsmän). Frihet från övervakning (egna företagare). Oregelbunden arbetstid (journalister, servicemän, säljare, resemontörer). Separation från normala relationer (resemontörer, sjömän). Stress genom hög arbetstakt, stora risker, otrygghet eller stort ansvar (skogsarbetare, trafikledare). Den amerikanska forskaren Genevieve Ames har beskrivit en intressant modell för tänkbara orsaker till alkoholproblemens olika fördelning inom arbetslivet. Modellen utgår från de normer som styr när det gäller tillgången till alkohol och social kontroll på en arbetsplats, men innefattar även typ och organisation av arbetet (eget inflytande, arbetstillfredsställelse och stress). Man vet att tillgången på alkohol ökar konsumtionen i och utanför arbetet. Sannolikt söker sig människor som vill dricka mycket till branscher där det ges tillfälle till detta. Tag exempelvis krogbranschen. Här är det kombinationen av stor tillgång, udda tider och en alkoholtolerant branschkultur, som utgör en risk för individer som tenderar att dricka för mycket. Kuosmanen har i en aktuell avhandling följt upp och specialstuderat finska byggnadsarbetare som kom till Sverige på 1970-talet. Det visade sig att halva gruppen hade utvecklat alkoholmissbruk och levde i samhällets marginal. Övriga hade klarat sig bra, hade en välordnad social situation och inget pågående missbruk. Gemensamt för många av männen var att de legat ute på resjobb under långa perioder. Höga löner och traktamenten hade lockat många. Denna kvalitativa intervjuundersökning visar att det utvecklades ett speciellt klimat i resjobbsmiljön med mycket festande på ledig tid. Nöjena bestod ofta i att dricka, spela kort och gå på dansrestaurang. Grupptrycket kunde vara mycket svårt att stå emot. Enligt Kuosmanen var det ställningsbyggarna som drack mest. Lagbasarna och arbetare med mer utbildning klarade sig bättre. Kombinationen av stor tillgång, udda tider och en alkoholtolerant branschkultur utgör en risk för individer som tenderar att dricka för mycket 181

182 LEIF ÖJESJÖ Bartendrar och annan serveringspersonal på restauranger är exempel på yrkesgrupper med ökad risk för alkoholproblem. 182 I den s.k. Lundby-studien, en sydskånsk befolkning som följts under flera decennier, fann man en klart ökad livsrisk för alkoholmissbruk och alkoholberoende bland lågutbildade manliga arbetare och egna småföretagare. Resultaten från denna undersökning är särskilt intressanta då informationen bygger på intervjuer i hemmen med slumpvis utvalda personer i den allmänna befolkningen. Ett problem med flertalet registerbaserade studier i detta ämne är annars att man utgår från vårddata, där risken finns att de mer välsituerade inte kommer till vård och blir registrerade. I den senaste uppföljningen kvarstår tidigare visade samband mellan alkoholmissbruk och problem i arbetet. Analysen ger dessutom stöd för att de som utvecklat alkoholmissbruk ofta har haft slitsamma och krävande arbeten. Många har haft svårt att anpassa sig till skiftarbete och stämpelklocka på fabrik och har istället föredragit ett hårdare men friare utomhusarbete. Småföretagarna har lidit av trycket från leverantörer och grossister. När de måste jaga hårdare för att uppfylla de ständigt stigande kraven på lönsamhet stiger också den inre spänningen och behovet att varva ner med alkohol. Flera av männen har beskrivit att berusningen hjälpt dem att fly från en trist verklighet. Samtidigt visar erfarenheterna från den senaste uppföljningen att det också kan gå att vända utvecklingen till det bättre.

183 ALKOHOLPROBLEM OCH ARBETSLIV Sjuklighet och utslagning Stora skillnader i alkoholrelaterade risker har kunnat påvisas mellan sysselsatta och icke-sysselsatta. Särskilt höga dödlighetsrisker har konstaterats för långtidsarbetslösa och förtidspensionerade. Riskökningen för dödlighet i t.ex. levercirros är för männen 6 gånger och för kvinnorna nära 8 gånger. Delvis kan de förhöjda riskerna förklaras av att personer med tidigare alkoholproblem selekterats till dessa grupper. Mikael Löfgren genomförde ett antal intervjuer med förvärvsarbetande och arbetslösa runt om i landet. Under rubriken 13 berättelser möter vi bl.a. Bildproducenten, som säger: Om du är duktig och sköter dig och är med i utbildning och kompetensutveckling då kommer du att klara dig. Men om du ställer dig utanför då kommer du att få problem. Utan mål blir det främlingskap helt klart. Missbruk kan ingå i bilden. Genom att individer kan ha olika sätt att handskas med alkoholen får detta mer eller mindre synliga konsekvenser. Som Bjerver och Lentz tidigare har framhållit kan det vara speciellt svårt att närma sig tjänstemän med alkoholproblem. De dricker ofta ensamma efter jobbet och känner en extra press på sig att dölja problemen. Det blir en ond cirkel med koncentrationssvårigheter, depression och tilltagande missbruk. Problematiken kan till slut bli så svår att den blir invalidiserande. Individer med låg arbetstillfredsställelse har allmänt en sämre mental hälsa. Upplever de sig starkt kontrollerade och bundna känner de sig oftare trötta och stressade jämfört med dem som har friare arbeten. Undersökningar ger belägg för att missbruket ofta maskeras av fysiska åkommor av typen ryggbesvär, magbesvär, infektionskänslighet, allergier och liknande. I de mindre allvarliga fallen blir det eventuella bakomliggande missbruket vanligen en fråga mellan arbetsledning och den anställde. Sjukskrivning, socialhjälp och misslyckade rehabiliteringsförsök kan sedan bidra till att öka risken för långtidsfrånvaro och förtidspensionering. Enligt den juridiska praxis som utvecklats under det senaste decenniet bygger rätten att behålla anställningen på att arbetstagaren kan förmås att själv medverka till sin anpassning. En person som framhärdar i sitt missbruk och som saknar egen vilja att komma ur detta, har inget stöd i anställningsskyddsreglerna, även om missbruket är av sjukdomsvalör, skriver Kent Källström, professor i arbetsrätt vid Uppsala universitet. Efter en uppsägning kan arbetslöshet bli en realitet. Ökade kvalifikationskrav och minskad andel okvalificerade arbeten har inne- Särskilt höga dödlighetsrisker har konstaterats för långtidsarbetslösa och förtidspensionerade 183

184 LEIF ÖJESJÖ Ofta är det på jobbet som de första tecknen på alkoholproblem märks. Här kan ett samtal i rätt stund med chefen spela en avgörande roll. 184 burit högre trösklar till det ordinarie arbetslivet. Man räknar med att idag upp emot 7 procent av arbetskraften står utanför den ordinarie arbetsmarknaden. Framförallt har äldre lågutbildade långtidsarbetslösa haft problem. Att de skaffat sig ny utbildning och nya kunskaper under tiden räknas knappast. Nästan var femte person eller 18,5 procent av dem som är öppet arbetslösa eller deltar i något AMS-program är över 55 år. Tjänstemän som fått lämna sina jobb när arbetsmarknaden störtdök i början av 1990-talet och sedan har gått arbetslösa i 8 9 år är i det närmaste chanslösa. För de allra flesta betyder arbetslöshet en känsla av att inte duga. Att ständigt avvisas av arbetsgivare bryter ned självförtroendet. Känslan av otillräcklighet föder lätt apati, frustration och destruktivitet. I rapporten Överlevnadsstrategier av Isaksson och medarbetare från 1978 finns typiska fall där arbetslösa med diagnosen alkoholism reagerat med hat och trots. Författarna skriver att det visade sig svårt att ta tillvara de möjligheter som erbjöds för att komma ur eländet. Snarare ökade personernas känsla av integritetskränkning. De satt fast i en destruktivitet och ett passivt trots och söp ner sig till oigenkännlighet. Missbruket var givetvis ett problem, men enligt författarna var det grundläggande hindret för att komma i arbete den egna destruktiva aggressivitet som väckts i utslagningssituationen.

185 ALKOHOLPROBLEM OCH ARBETSLIV Prevention De viktigaste motiven för att förebygga missbruk av alkohol och droger inom arbetslivet är att förhindra och minska olycksfall, sjukfrånvaro och uppsägning. Risker för tredje man har också lyfts fram alltmer på senare tid. Om insatser för behandling, rehabilitering och återanpassning sätts in tidigt borde möjligheterna vara större att komma tillrätta med problemen. Teoretiskt skiljer man på primärpreventiva (företagspolicy) och sekundärpreventiva (riktade mot individer) åtgärder. Vi har i vårt land en fin tradition när det gäller kamratstöd och förebyggande arbete på arbetsplatserna, t.ex. Walter Lentz pionjärinsatser på Aftonbladet. Ulrik Hermansson och medarbetare har nyligen visat att man med korttidsintervention har en god chans att fånga upp anställda i riskzonen. I USA har Occupational Alcoholism Programmes (OAPs), som utgått från AA-traditionen, funnits länge och fått stor utbredning. Generella Employee Assistance Programmes (EAPs) har införts med alkoholaspekterna som en del av preventionen och utifrån det nätverk som arbetsledare och arbetskamrater kan utgöra. En forskargrupp i Göteborg bestående av Karin Ahlberg, Peter Allebeck och Tom Leissner har beskrivit vad de kallar den ideala forskningsstrategin när det gäller alkoholprevention. De utgår teoretiskt från en kvasi-experimentell design, där företag som inför ett preventionsprogram jämförs med företag som saknar detta. Dylika kontrollerade förhållanden kan också innefatta före efter-mätningar, där basnivån kan jämföras med resultaten efter uppföljning efter ett eller två år. En studie kan med fördel innehålla både hårddata och kvalitativa etnografiska data. Vi har i vårt land en fin tradition när det gäller kamratstöd och förebyggande arbete på arbetsplatserna. Hinder på vägen Hinder i det missbruksförebyggande arbetet finns det många. Här är några: Otillräcklig kunskap om alkohol och alkoholberoende hos arbetsledning och arbetskamrater. Bristande medvetenhet om det ansvar man har som arbetsledare. Missriktat hänsynstagande från arbetskamraters eller arbetslednings sida. Svag kompetens i alkoholfrågor inom delar av företagshälsovården. 185

186 LEIF ÖJESJÖ Svårigheter att få olika delar av den offentliga sektorn att ta sitt ansvar för förebyggande insatser eller åtgärder i tidigt skede. Minskad benägenhet hos företag att ta sitt arbetsmiljö- och/eller rehabiliteringsansvar i dåliga tider. Bristande samarbete mellan arbetsplatser och berörda samhällsorgan. Oklarhet om vem som har det övergripande ansvaret för rehabiliterande insatser. Även om man har blivit alltmer medveten om svårigheterna att kunna peka på praktiska resultat, finns dock såväl svenska som internationella studier som visar att det lönar sig att satsa på primär och sekundär missbruksprevention på arbetsplatserna. Det är på arbetsplatsen vi har de största möjligheterna att upptäcka om någon har problem med alkohol och droger 186 Utmaningar för framtiden Vi har många skäl att anta att det allmänna sociala och ekonomiska läget med ökande stress ökar risken för ohälsa. Den växande litteraturen om missbruk och sociala förhållanden kan förväntas utgöra en grund för samarbete mellan medicinska, samhällsvetenskapliga och beteendevetenskapliga forskare. Missbruksproblem bör hanteras som en del av arbetsmiljöarbetet. Det är på arbetsplatsen vi har de största möjligheterna att upptäcka om någon har problem med alkohol och droger. Utmaningen för framtiden ligger kanske främst i att göra något konkret av det vi vet. Det gäller allt ifrån långsiktiga politiska åtgärder och satsningar på bättre arbetsförhållanden till mer kortsiktiga insatser mot alkoholbrukets risker via företagens policy och handlingsprogram. Föreskrifterna om arbetsmiljöarbetet måste bli klarare och tydligare. Fler s.k. friskvårdsprogram kommer förhoppningsvis att ta upp alkohol som riskfaktor. Samtidigt har varnats för en förskjutning av preventionen mot enbart information. Medicinska undersökningar och drogtester kan ingå i ett arbetsmiljöarbete för att förebygga ohälsa och olycksfall och för att uppnå en god arbetsmiljö. Debatten om drogtestning har till stor del handlat om den enskildes integritet, arbetsgivarens rätt att utföra sådana test samt friheten att sluta kollektivavtal i detta sammanhang. Helst bör testrutinerna överenskommas mellan arbetsgivare och fack gemensamt som

187 ALKOHOLPROBLEM OCH ARBETSLIV Alkoholrelaterade problem i arbetslivet är ohälsa, arbetsskador, olyckor och minskad produktivitet Riskfaktorer i arbetsmiljön är tillgång till alkohol i arbetet, socialt tryck, frihet från övervakning, oregelbunden arbetstid och stress Alkoholproblem maskeras ofta av fysiska åkommor typ ryggbesvär och magbesvär Nyare undersökningar har visat att det lönar sig att satsa på preventiva program Hinder för förebyggande kan vara otillräcklig kunskap om alkohol och droger, missriktat hänsynstagande och oklara ansvarsförhållanden en del av företagens allmänna alkohol- och drogpolicy. Samtidigt finns en risk att arbetsgivare kan använda undersökningar och tester som urvals- och uteslutningsredskap istället för att anpassa arbetsmiljön efter individernas förutsättningar. Svenska Läkaresällskapet och Folkhälsoinstitutet har framhållit vikten av tillförlitlighet och effektivitet vid testningar. Forskningen måste i ökande utsträckning kunna hantera effekten av olika typer av stress, och lära sig skilja på individuella respektive miljöbetingade exponeringar i olika yrken och arbetsmiljöer, liksom studier av den komplicerade balansen mellan skadeorsaker och skyddande faktorer. Vidare kan det finnas skäl att ytterligare uppmärksamma klass- och könsskillnader beträffande drickandet och drickandets konsekvenser. Det behövs också mer data om effekten av olika preventiva satsningar för att få bättre konsensus om vad som fungerar. Här finns plats för fler survey-studier och utvärderingar under de närmaste åren. Litteratur För fullständig litteraturlista kontakta författaren; se adress på sidan 299. Ahlberg, K., Allebeck, P. & Leissner, T. (1998), Alcohol prevention in the workplace: theoretical framework and methodological aspects. Scandinavian Journal of Social Welfare 7, Ames, G.M., Grube, J.W. & Moore, R.S. (2000), Social control and workplace drinking norms: A comparison of two organizational cultures. J. Stud. Alcohol 61:

188 LEIF ÖJESJÖ Frone, M.R.(1999), Work stress and alcohol use. Alcohol research & Health 23,4: Hemmingsson, T. (1999), Explanations of differences in alcoholism between social classes and occupations among Swedish men a register based follow-up study. Akad. avhandling, Karolinska Institutet. Henderson, M., Hutcheson, G. & Davies, J.(1996), Alcohol and the workplace. WHO Regional Publications, European Series 67. Hermansson, U. (2002), Risky alcohol consumption in the workplace. The feasability of early detection and brief intervention as a part of routine health examinations. Akademisk avhandling. Stockholm: Karolinska Institutet. Källström, K. (1990), Alkoholmissbrukare i arbetslivet anställningsskydd och anpassning. PM. Leifman, H. (1998), Socialklass och alkoholvanor en empirisk analys av alkoholvanor i olika skikt och implikationer för alkoholpreventionens utformning. Folkhälsoinstitutet. Lenz, W. (1990), Alkoholprevention inom företagshälsovården. Socialmedicinsk Tidskrift 67: Löfgren, M. (1999), Jobb. Försök att få syn på arbetsordningen. Atlas, Stockholm,. Mandell, W., Eaton, W. Anthony, J. & Garrison, R. (1992), Alcoholism and occupations: A review and analysis of 104 occupations. Alcoholism. Clin.& Exper. Res 16,4: McCreary, D.R. & Sadava, S.W. (2000), Stress, alcohol use and alcohol-related problems: The influence of negative and positive effect in two cohorts of young adults. J. Stud. Alcohol 61: Parker, D.A. & Farmer, G.C. (1990), Employed adults at risk for diminished self-control over alcohol use: The alienated, the burned out, and the unchallenged. In: P.M. Roman (ed.): Alcohol problem prevention in the work place: Employee Assistance Programs and strategic alternatives. New York. Quorum Books, Romelsjö, A. m.fl. (1992), The relationship between stressful working conditions and high alcohol consumption and severe alcohol problems in an urban general population. Brit. J. of Addiction 87: Shore, E.R. (1994), Outcomes of a primary prevention project for business and professional women. J. Stud. Alcohol 55: Simpson, J.M., Oldenburg, B, Owen, N. m.fl. (2000), The Australian National Workplace Health Project: Design and baseline findings. Preventive Med 310: Upmark, M., Möller, J. & Romelsjö, A.(1999), A longitudinal, population-based study of self-reported alcohol habits, high level of sickness absence, and disability pensions. J. Epid & Community Health 53,4: Veazie, M.A. & Smith, G.S. (2000), Heavy drinking, alcohol dependence, and injuries at work among young workers in the United States labor force. Alcoholism.Clin.& Exper. Research 24,12: Ågren, G. & Romelsjö, A. (1992), Mortality in alcohol-related diseases in Sweden during in relation to occupation, marital status and citizenship in Scand J. Soc Med 20: Öjesjö, L. (1980), The relationship to alcoholism of occupation, class and employment. Journal of Occupational Medicine 22:

189 UNGDOMAR, NORMER OCH KULTUR Ungdomar, normer och kultur Philip Lalander & Bengt Svensson HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Normer ger oss anvisningar om när, var, hur och med vad vi kan berusa oss Normerna är en reflektion av den rådande tidsandan Alkoholnormerna återspeglar vår ambivalenta syn på alkohol: ungdomar möter olika budskap från olika håll Ungdomars normbildning styrs allt mindre av familjen; istället styrs den alltmer av mediatrender Rusmedel fungerar som sammanhållande kitt i vissa ungdomsgrupper Ungdomar använder alkohol för att klara av vissa situationer som de ställs inför Den bästa preventionen gör ungdomar delaktiga i sitt närsamhälle; därigenom minskar behovet av rusmedel för att markera avstånd Vad är det som gör att människor använder sig av rusmedel i övermått trots varningar från det etablerade samhället? Vad är det som gör att ungdomar väljer att dricka sig berusade eller pröva hasch mot vuxenvärldens rekommendationer? Vad kan man göra för att förhindra en alltför omfattande alkoholkonsumtion? Detta är frågor som vi har valt att belysa och diskutera. Svaret på frågorna handlar om förhållanden och företeelser på samhälls-, gruppoch individnivåerna. 189

190 PHILIP LALANDER & BENGT SVENSSON Att använda rusmedel På samhällsnivå avgörs vilka rusmedel som är legala respektive illegala. Tillgången, priset, liksom kulturella faktorer som kan sammanfattas med begreppet tidsandan. På gruppnivå ligger sådant som rör familjen, kamratgruppen och den närmiljö där en människa uppehåller sig. Att använda rusmedel är särskilt för ungdomar förknippat med samvaro i grupp, och gruppen har stor betydelse för den enskildes drogvanor. På mikronivå finns den enskilda individen med sina känslor, upplevelser, värderingar, sitt sociala och biologiska arv. Slutligen har substansen i sig egenskaper som påverkar avhållsamhet, bruk och missbruk. Den som vill försöka förstå drog- och alkoholproblemet i samhället måste grunda sig på en analys av samhälls-, grupp- och mikronivåerna och också av rusmedlen. Börje Olsson (i Leissner 1997) pekar på skillnaden mellan vetenskaplig kunskap och personliga erfarenheter i synen på alkohol. Det finns inget bättre sätt att hålla nere alkoholskadorna än alkoholrestriktioner, men dessa har alltmer förlorat sin legitimitet hos svenska folket. Olsson menar att individer kan anlägga såväl rationella som fenomenologiska perspektiv på alkoholen*. I detta kapitel utgår vi ifrån och vidareutvecklar indelningen i rationellt respektive fenomenologiskt perspektiv i synen på användning av alkohol. Med rationellt perspektiv menas exempelvis att framlägga för- och nackdelar med att berusa sig för att därefter göra en analys av hur man skall agera. Den som utgår från detta perspektiv tänker t.ex. i termer av kroppsliga förändringar eller huruvida den egna ekonomin påverkas. Utgår man däremot från ett fenomenologiskt perspektiv läggs strikt rationella överväganden åt sidan till förmån för mer diffusa önskningar, drömmar och ambitioner. Många dricker alkohol eller använder andra droger trots att de egentligen inte har råd, trots att de vet att de dagen efter kommer att ångra sig och trots vetskapen om att kroppsliga organ påverkas. Till stor del kan nog berusningen ses som en frizon i en i övrigt kravfylld tillvaro, men det kan också handla om försök att närma sig andra människor, inleda relationer och skapa sig en identitet. Den fortsatta texten kommer att handla om hur detta fenomenologiska perspektiv, genom vilket världen tolkas, byggs upp hos ungdo- 190 * I takt med att alkoholpolitiken kommit att domineras av det rationella perspektivets expertkunskap, har politikens legitimitet kraftigt försvagats genom att dess förankring i människors mer privata, oreflekterade och ofta positiva erfarenheter av alkohol gått förlorad (Leissner 1997:69)

191 UNGDOMAR, NORMER OCH KULTUR mar och vilka konsekvenser det får för deras handlingar. Först diskuterar vi hur normer bidrar till att både möjliggöra och begränsa drickande och konsumtion av legala och illegala droger samt att dessa normer ser olika ut i olika tidsperioder. Därefter beskrivs hur dessa normer socialiseras in i individerna och hur komplicerad denna process är i dagens medialiserade och globaliserade samhälle, där föräldrarnas ord inte längre är lag, utan där en rad andra influenser gör sig gällande. Sedan beskrivs hur rusmedelsritualer hjälper gruppmedlemmarna att för stunden arbeta med och lösa olika typer av existentiella problem. Därefter kommer vi med utgångspunkt från tidigare avsnitt att presentera tankar om vad som är viktigt att tänka på när det gäller preventionsarbete för att unga människor inte skall gå in i ett avancerat alkohol- eller drogmissbruk. Rusmedelsnormer Geir är en man med hög rusmedelskonsumtion och en riskabel livsstil. Båda hans föräldrar har alkoholproblem, båda hans bröder använder liksom han själv narkotika. Han lever i en kamratmiljö med stor tillgång till droger. Men såväl Geir som hans familj arbetar, i grunden finns en stark moral att man ska försörja sig själv och sköta sitt arbete. Det är OK att använda rusmedel, men till jobbet ska man ta sig. Denna pliktkänsla och arbetarklassmoral ser Pedersen som ett hoppfullt inslag i Geirs liv, kanske tillräckligt för att han ska kunna hålla sig kvar i arbetslivet. Hans sociala arv och starka exponering för rusmedel gör honom utsatt, men tydliga normer bidrar till att han inte faller ur (Referat från Pedersen 1998). När det gäller alkohol och narkotika finns ett slags generella normer, som gäller för de flesta samhällsmedborgarna. Vi lär oss dessa normer i samvaron med andra och efter hand blir de självklara, dvs. vi tänker inte på att de finns, men ändå vägleder de våra tankar och handlingar. De blir en del av det perspektiv vi lägger på tillvaron vi tänker genom dem. Normer bidrar till att tillvaron förenklas i den meningen att handlingsalternativen blir färre och att man kan förlita sig på att omgivningen reagerar någorlunda förutsägbart. Den etablerade generationen, i form av föräldrar, skola och myndigheter, har som uppgift att lä- 191

192 PHILIP LALANDER & BENGT SVENSSON Den som satte fram en flaska thinner på en vuxenfest skulle bli betraktad som en dåre eller en provokatör 192 ra de nya samhällsmedlemmarna vilken ordning som förespråkas i samhället, dvs. vilka normer som gäller. Normer kan både vara materialiserade, i form av föreskrifter och lagar, men oftast finns de lagrade i vårt medvetande som förkroppsligade handlingsregler. Normerna internaliseras genom det vi kallar socialisation, den växelvisa process där individen i samspel med andra, t.ex. föräldrar, kamrater, lärare, media etc., tar till sig de kunskaper hon behöver för att kunna delta i samhällslivet. Hos de etablerade samhällsmedlemmarna finns ett intresse att nya samhällsmedlemmar blir socialiserade, då socialisationen gör att ordning i samhället skapas. Men socialisationen, som egentligen försiggår livet ut i ett snabbföränderligt samhälle, är aldrig perfekt, utan individen försöker utöva motstånd och utveckla något eget. Både lagar och normer ger anvisningar om användbara rusmedel. Det finns en mängd produkter runt omkring oss som kan användas för att påverka vår sinnesstämning. Majoriteten av dessa är inte narkotikaklassade och förbjudna, utan består av svampar, örter och lättillgängliga kemiska preparat. Redan vikingarna visste att bolmört och flugsvamp framkallade berusning, muskot som finns i varje livsmedelsbutik är en krydda som i stora doser ger hallucinogena effekter, kontaktlim, bensin och nagellack kan sniffas och ge berusning. Men den genomsnittliga alkoholkonsumenten tar inte till thinner för att berusa sig i slutet av månaden, när pengarna inte räcker till öl eller vin. Thinnersniffning är inte förbjudet, men det är ansett som moraliskt förkastligt och är fysiskt särskilt skadligt. Den som satte fram en flaska thinner på en vuxenfest skulle bli betraktad som en dåre eller en provokatör. Det finns starka normer i samhället mot att använda sig av vissa berusningsmedel. Det är dessa normer som utgör vaccinationen mot t.ex. sniffning, och inte kontrollagstiftningen (Svensson m.fl. 1998). Vi kan tänka oss att individen genom socialisationen införlivat ett mentalt kategoriseringsschema, ett slags kulturella linser. Dessa linser innebär gränser mellan det tillåtna otillåtna, normala onormala, manliga kvinnliga etc. Den finske konsumtionsforskaren Pasi Falk (1994) skriver att dessa scheman i stor utsträckning reglerar vad som får föras in i kroppen, dvs. det finns kulturellt skapade gränser för det konsumerbara respektive icke konsumerbara, och att dessa regler/gränser för det tillåtna/otillåtna gör att samhället eller gruppen kan bibehålla sina gränser gentemot yttervärlden. Genom att konsumera det tillåtna och undvika det otillåtna hjälper man till med att

193 UNGDOMAR, NORMER OCH KULTUR upprätthålla det normala i den kultur man lever, samhället återskapas. Man reglerar och disciplinerar sig själv och håller sig oftast till det förväntade och normala. Normerna ger inte bara anvisningar om vad vi kan berusa oss med utan också när, var och hur. Vissa substanser är i det svenska samhället konsumerbara ibland och under vissa specifika former. Vid vissa tillfällen är det närmast påbjudet att dricka alkohol, såsom midsommarafton och nyårsafton. Det är långt mer legitimt att dricka på vissa dagar eller tidpunkter än andra. Fredagsfyllan är mer normal än måndagsfyllan, och det är mer legitimt att dricka på kvällen än på dagen. Det finns även normer som reglerar drickandet i rummet. I pubar och restauranger är det tillåtet att dricka, men inte i matvarubutiker. En spritflaska på nattduksbordet ger helt andra associationer än en flaska på vardagsrumsbordet. Vidare ses det som mer legitimt att dricka ur glas än direkt ur flaskan. Det ses också som mer accepterat att dricka med andra än för sig själv. I denna mening kan man med Douglas (1966/1991) skilja mellan rent (kulturellt accepterat) och smutsigt (osmakligt) drickande. Nedanstående modell kan illustrera tankegången: Rent och sofistikerat dricka vin till mat dricka ur glas dricka på fester ej bli kraftigt berusad Smutsigt och smaklöst dricka utan mat till dricka ur flaska dricka ensam bli berusad Bedömningen av vad som är smutsigt respektive rent drickande skiljer sig mellan olika samhällsklasser och etniska grupper. Vidare kan specifika situationer, t.ex. högtider och andra spektakel, som t.ex. svensexa eller möhippa, göra att det smutsiga för en stund blir möjligt att genomföra. Men dricker man smutsigt vid fel tillfällen riskerar man av andra att ses som en misslyckad person som inte har ordning på sitt liv. Vårt sätt att hantera alkohol är alltså en konsekvens av de kategoriseringsscheman, och däri inbegripande normer, vi tillägnat oss. Människan är kontinuerligt sysselsatt med tolkning av omvärlden och hon bär också kunskaper om vilka normer som gäller i olika situationer och agerar också ofta i linje med dessa oskrivna regler. Dessa normer tillhör det Giddens (1991) kallar det praktiskt medvetna, vilket innebär att vi sällan reflekterar över det, utan snarare tar det för givet. I kontrast till det praktiskt medvetna kan ställas det diskursivt medvetna som in- 193

194 PHILIP LALANDER & BENGT SVENSSON nebär de kunskaper som vi reflekterar över och analytiskt kan granska. Därmed inte sagt att människan är totalt styrd av det praktiskt medvetna, utan vid eftertanke kan vi ofta kritisera oss själva och bryta de rutiner och regler som annars vägleder oss. För att ett samhälle ska kunna hålla samman, samt vara någorlunda ordnat, krävs att dess medlemmar är socialiserade under liknande omständigheter och att de införlivar liknande kunskaper. För att majoriteten ska avstå från att dricka även på vardagarna, på biblioteket etc. krävs att de flesta tolkar alkoholen som en substans som endast kan förtäras i specifika situationer och där vissa typer av drickande är att betrakta som smutsiga och andra rena. Alkoholen har under hela 1900-talet varit föremål för het debatt som handlat just om när, var och hur den ska få tillverkas, försäljas och användas. På 1920-talet hölls en folkomröstning om ifall alkohol skulle totalförbjudas. Även om förbudsivrarna förlorade så genomdrevs en restriktiv svensk alkoholpolitik, som först efter EU-inträdet har börjat monteras ner. Alkoholen har en stark ställning i svensk tradition som markör för fritid och fest, men om alkoholen hade dykt upp för första gången idag skulle den ha förbjudits och klassats som narkotika. Tidsandan Under vissa perioder i vår historia har det varit mer legitimt att använda sig av berusningsframkallande medel, medan det i andra perioder varit starkt tabubelagt 194 Viktigt när man diskuterar normer är att de inte är oföränderliga, utan att de modifieras och förändras i takt med förändringar i samhället och i våra kulturmönster. Under vissa perioder i vår historia har det varit mer legitimt att använda sig av berusningsframkallande medel, medan det i andra perioder varit starkt tabubelagt. Alkohol har länge haft en given plats i det svenska samhället som det särklassigt vanligaste rusmedlet och bland ungdomar har rusmedelsanvändningen ökat de senaste femtio åren. Alkoholens dominans var närmast total fram till mitten av sextiotalet då narkotika började spridas i breda ungdomsgrupper i Sverige. En mängd nya droger fick fäste bland nya grupper, i Sverige centralstimulantia i form av ritalina och preludin, cannabispreparat som hasch och marijuana, opiater som opium och morfinbas, hallucinogener som LSD. Under första hälften av 1970-ta-

195 UNGDOMAR, NORMER OCH KULTUR let drack svenska folket mer alkohol än de gjort någon annan period under 1900-talet talet och första hälften av 1970-talet tycktes gå i hedonismens tecken. Flower power, ungdomsrevolt, mellanölsfyllor, haschpipor, hårdrock är några av den tidens tecken på motstånd mot tidigare accepterade skötsamhetsideal och -normer. Det som tidigare setts som smutsigt drickande blev mer accepterat på t.ex. konserter, förfester etc. Om man jämför ovanstående period med exempelvis 1930-talets tidsanda blir kontrasterna påtagliga. Under 1930-talet hyllades det sunda livet och den rationella livsföringen både inom nykterhetsrörelser, frikyrkor och arbetarrörelse. Den moderna människan skulle inte ägna sig åt sådant som tillhörde det gamla, förgångna och fattiga. Tron på teknik och vetenskap var stark och även kroppen omfattades av detta mekaniska ideal. Ett ledord var disciplin, vilket ställer sig i kontrast till berusningen som ju innebär att man släpper självdisciplinering till förmån för mer orgiastiska ageranden. Normerna mot drickande var således starka och den som drack mycket kunde klassificeras som misslyckad och lågt stående. I denna mening var drickandet betraktat som i allra högsta grad smutsigt. Man behöver emellertid inte gå så långt tillbaks som till 1930-talet för att finna starka skötsamhets- och sundhetsideal. Andra hälften av 1970-talet och 1980-talet innehöll starka drag av kroppsdisciplinering och att man såg kroppen som något som kunde förbättras genom träning och rätt kost, men också försämras genom intagande av fet mat och berusningsmedel. Johansson skriver i boken Den skulpterade kroppen att bodybuildingkulturen under och 80-talen har starka likheter med de kroppsideal som förfäktades under 1930-talet. En viktig skillnad är dock att och 80-talens skötsamhet inte är förankrad i några folkrörelser, utan snarare i medias bilder av hur en framgångsrik människa ska se ut. Under 1980-talet kom en mängd instruktioner om hälsokost, meditation, alternativa träningsformer. Den långhårige och berusade hårdrockaren blev alltmer otidsenlig då tidsandan hade förändrats. Under andra hälften av 1970-talet sjönk alkoholkonsumtionen och narkotikaanvändandet både bland ungdomar och vuxna. Att dricka sig kraftfullt berusad blev att betrakta som smutsigare än vad det varit tidigare. Andra hälften av 1970-talet och 1980-talet innehöll starka drag av kroppsdisciplinering 195

196 PHILIP LALANDER & BENGT SVENSSON Rusmedlen symboliserar uppbrottet från självdisciplin och en alltför rigid kontroll Balansgång mellan det dionysiska och det apolloniska Hur kan man förstå dylika växlingar i konsumtionsmönster? Svaret på frågan är ytterst komplicerat och kan inte uttryckas i några enkla satser utan är beroende av vilka vetenskapliga perspektiv man lägger på samhället. Men vi vill ändå antyda vissa förklaringar. Om vi inleder med att fråga oss varför rusmedelsbruket bland ungdomar ökat under de sista 50 åren, ger norske sociologen och ungdomsforskaren Pedersen vissa ledtrådar. Han ser urbanisering och sekularisering som mycket viktiga faktorer. Kontrollen av ungdomars uppförande från familjen, kyrkan och grannskapet har minskat. De unga har mindre respekt för auktoriteter. De har skjutit upp familjebildningen, och de har större disponibel inkomst (Pedersen 1998). I Pedersens resonemang finns förmodligen en del av förklaringen, samtidigt kan det inte förklara de mer periodvisa svängningarna. Vad föranledde den hedonism som präglade och 70-talen? Vad gjorde att 1980-talet präglades av skötsamhet? En enkel förklaring är att varje extremism skapar utrymme för en motrörelse. Nya ungdomsgrupper vill profilera sig i förhållande till föregående generation. Striden mellan olika ideal kan ses som en balansgång mellan det dionysiska och det apolloniska, där Dionysos står för fest och utsvävningar och Apollon för puritanism och skötsamhet. När människor reglerar sig för mycket föds en längtan att bryta sig loss. Med hjälp av starka drycker och droger kan man göra det. Rusmedlen symboliserar uppbrottet från självdisciplin och en alltför rigid kontroll. Det orgiastiska och dionysiska ger emellertid också reaktioner i form av att tillvaron blir för okontrollerbar och därmed också kaotisk, varför en övergång till ett mer reglerat leverne blir rimlig. På en mikronivå kan man tänka sig att människor som festat kraftigt efter festen lovar sig att från och med nu ska jag leva ett skötsamt liv. Jag ska träna min kropp och äta sund mat. Men då de levt i detta sunda liv ett tag börjar de längta efter det orgiastiska: utlevelse och fest. I ovanstående resonemang kan man heller inte räkna bort media, som producerar ideal och förebilder, och som ungdomar (och vuxna) förhåller sig till och skapar sina identiteter utifrån. 196

197 UNGDOMAR, NORMER OCH KULTUR Normer och ambivalens Den process där normer förmedlas till och tas in av nya samhällsmedlemmar brukar kallas socialisation. Om vi tänker på de fyra stora socialisationsaktörerna: föräldrar, skola, kamrater och media, kan vi fråga oss vad den nya samhällsmedlemmen får lära sig av var och en av dem. Föräldrar försöker förmodligen markera att de inte vill att barnen ska börja dricka för tidigt. De kanske påpekar att barnens kroppar inte växt färdigt, eller att de riskerar att bli så berusade att de inte kan ta vara på sig själva. Kanske varnar föräldrarna för missbruk som kan leda till alkoholism. Men ofta är föräldrarnas budskap om alkohol dubbla. De flesta barn får lära sig att alkohol och fest hör ihop. De hör föräldrarna planera alkoholinköpen inför festen, åker med till Systembolaget när dryckerna köps in och är sedan med på festen. Budskapet blir att höjdpunkter i tillvaron markeras med fest och alkohol. Föräldrar ger således ofta motstridiga budskap, vilket i sin tur avspeglar de innebörder alkohol har i svensk kultur; något farligt, men också något angenämt. Med narkotika är det annorlunda. Här harmoniserar föräldrarnas budskap och deras handlande. Både i handling och tal markerar de att narkotika är en smutsig vara, som ej under några omständigheter tillåts inträde i kroppen. De varnar för narkotikan och det är ovanligt med familjer där föräldrarna öppet använder narkotika eller samtalar om narkotika på ett positivt sätt. Ofta är föräldrarnas budskap om alkohol dubbla Alkohol, narkotika och tobak/ant I skolan är ANT-budskapet huvudsakligen klart och rationellt. Genom skolans ANT-undervisning får barnen lära sig mycket om riskerna med alkohol och narkotika. De får lära sig hur kroppsliga organ skadas vid en alltför frekvent konsumtion. Med hjälp av värderingsövningar och preventionsprojekt (t.ex. Våga-projektet) får de lära sig att tänka igenom olika situationer för att kunna stå emot grupptryck och våga säga nej till rusmedel. Men skolans ANT-undervisning riskerar att hamna i motsättning till barnens tidigare upplevelser. Hemma har de lärt sig att alkohol är något trevligt, i skolan får barnen lära sig att det är något otrevligt. Det innebär att skolan kan få svårt att nå fram med en drogundervisning som inte tar hänsyn till de alternativa kunskapskällor som barnen har, i form av egna iakttagelser i hemmet. Fram till sjätte klass är barnen ofta lättare att påverka till tänkt avhållsamhet. Under högstadiet får emellertid lärarna och föräldrarna allt mindre att säga 197

198 PHILIP LALANDER & BENGT SVENSSON I dessa filmer är droger mer eller mindre vardagsmat och kolliderar på så vis med t.ex. skolans ANTundervisning till om. Barnen blir ungdomar. Beroendet av föräldrarna minskar och frågor om sexualitet och identitet blir alltmer viktiga att besvara. Istället för att umgås i familjen träffar man kamrater och bygger tillsammans upp önskvärda identiteter med referens till olika mediaidentiteter. För många kriminella missbrukare har filmen Scarface med Al Pacino varit en stark influens, för andra är filmer som Menace II Society, Boys in the Hood och Pulp Fiction fyllda med identitetsmaterial, som via tolkning och förhandling i kamratgruppen omsätts i handling (Lalander 2001). I dessa filmer är droger mer eller mindre vardagsmat och kolliderar på så vis med t.ex. skolans ANT-undervisning. Drogerna blir mer legitima, dvs. de renas, och är till och med coola. Det som tidigare varit otänkbart blir tänkbart och kanske till och med eftersträvansvärt, det icke konsumerbara görs till konsumerbart. När det gäller just narkotika tillhandahåller medierna också uppgifter om nya droger. Crack, en form av rökbart kokain, skulle inte användas i Sverige om den inte hade förevisats genom amerikanska filmer. Medierna gör att droger avdramatiseras. I TV-serier som Tre Kronor och Rederiet förekommer narkomaner som inte ser särskilt slitna eller nedgångna ut. Bilden av narkomanen som socialt utslagen och längst ner i samhällshierarkin håller på att upplösas, på gott och ont. Denna nedbrytning av myter förstärks genom de kända personer som berättat att de använt illegala droger. Listan kan göras lång på faktorer som bidrar till att avdramatisera narkotikan. Även när det gäller alkohol kan man skönja en kraftig medial liberalisering. Såpapionjären Dallas visade, följt av bland annat Falcon Crest, alkoholens betydelser i den sociala samvaron och i samband med affärstransaktioner. Dagens såpor och dokusåpor är en förlängning av en medial liberalisering. I Rederiet sker mycket av samvaron i baren, så även i Skilda världar och Vänner och fiender. När det gäller dokusåpan Baren behöver inte så mycket sägas. Hela berättelsen är uppbyggd kring en bar. Dessa program visar alkoholens närmast självklara plats i umgängeslivet. Att använda alkohol i sällskapslivet är det normala enligt den bild som projiceras. 198 Möjligheternas horisonter Konsekvensen av ovanstående kan beskrivas med ett ord: ambivalens. Ungdomsforskaren Ziehe (1993) skriver att möjligheternas horisonter vidgats för ungdomar genom medias intåg och det i olika medier frekventa användandet av s.k. identitetslitteratur (Giddens 1991) i form

199 UNGDOMAR, NORMER OCH KULTUR av t.ex. veckotidningar med tips om olika livsstilar. Bauman skriver: Modellerna finns tillgängliga med alla de byggklossar som behövs för att sätta ihop dem och med instruktioner som punkt för punkt talar om hur man ska göra det: veritabla byggsatser för gör-det-självidentiteter. (1991:255) För ungdomar som har svårt att hitta sin plats i det vanliga samhället utgör kriminella subkulturer baserade på illegal droghantering ett alternativ. I subkulturen blir man en del i en omfattande socialitet, känner sig som någon att räkna med, får ett livsinnehåll och en sysselsättning som ger pengar (Svensson 1996, Lalander 2001). Festande ungdomar. Ungdomar skapar sin egen identitet Att leva i dagens samhälle innebär att exponeras för en rad olika förslag på livsstilar, som snabbt förändras, suddas ut och ersätts av nya. Rusmedel kan vara klossar i dylika livsstilar och användas för att sätta samman en identitet. Poängen med resonemanget är att peka på det vi kallar individualisering, dvs. att dagens ungdomar (och även andra) lever 199

200 PHILIP LALANDER & BENGT SVENSSON Ungdomskulturella influenser färdas genom cd-spelaren, dataskärmen eller TV-rutan 200 i en tid där de delvis är friställda från traditioner och olika typer av auktoriteter och där de, till stor del med hjälp av medierna, försöker sätta ihop en identitet de kan vara nöjda med, men där den identitet de sätter ihop ständigt utsätts för nya prövningar. Det är inte längre lika självklart, då socialisationsprocessen blivit så komplicerad, att ungdomar ska acceptera vuxenvärldens indelningar i legala och illegala rusmedel låg andelen elever i nionde klass som använt narkotika på 3 procent. År 2000 var motsvarande siffra närmare 10 procent. Parallellt med detta är det fler som uppger att de har haft möjlighet att pröva (Andersson m.fl. 2001). Parker och medhjälpare har studerat brittiska ungdomars drogvanor och skriver i boken Illegal Leisure: Tillgängligheten på droger och drogtestandet har ökat snabbt speciellt bland unga människor och jämfört med 1980-talets nivåer är ökningen markant. Drogtestande börjar vid års ålder och frekvens och utbredning ökar med åldern till den tidiga 20-årsåldern. Mellan procent av 20-åringarna har testat droger. Eftersom det finns ungefär 3,7 miljoner individer mellan 15 och 19 år i Storbritannien, betyder det att någonstans mellan 0,9 och 1,8 miljoner av dem har drogerfarenhet. (sidan 15, vår övers.) Även om Sverige inte är på denna nivå lever vi i en tid med globalisering, där ungdomskulturella influenser färdas genom cd-spelaren, dataskärmen eller TV-rutan och där en rad olika stilar har importerats de senaste decennierna; hippies, punk, hårdrock, hip hop, grounge, rave, straight edge med mera. I England och andra länder, däribland Sverige, har det utvecklats en partydrogkultur, där ecstasy, amfetamin, kokain, LSD och olika typer av piller används för att framkalla rus och upplevelser. Även cannabis har fått ett rejält uppsving under talet, både i Storbritannien och Sverige, och är den mest använda illegala drogen. Sarah Thornton skriver i boken Club Cultures om att så kallade clubbers (klubbesökare), som frekventerar de engelska dansställena, influerades av 1990-talets techno- och ravevåg. Hon beskriver framväxten av en ungdomskultur där dansen och för en del även drogandet står i centrum. Alkohol är det mest använda berusningsmedlet i klubbkulturerna. Men uppåtdroger som speed (amfetamin) och kokain har länge varit

201 UNGDOMAR, NORMER OCH KULTUR klubbdroger, medan ecstasy blev den prototypiska drogen på det sena åttiotalets och nittiotalets ravescen. (Thornton 1995: 21. Vår övers.) Narkotika har hos många grupper ändrat karaktär från att vara tabustämplat och förenat med socialt förfall, till att mer associera till festande. På så vis kan man med socialantropologen Mary Douglas (1966/1991) ord tala om en kulturell tillredningsprocess, där en vara, i detta fall narkotika, som tidigare setts som smutsig och orimlig att förtära, blir begärlig och möjlig att förtära. Dessutom kom i början av 1990-talet en rad amerikanska filmer där droger mer eller mindre är vardagsmat, och där framförallt det rekreationella droganvändandet (dvs. att ta då och då) inte ses som problematiskt, utan snarare som en del av en livsstil. Vi ser alltså tendenser till att narkotikan håller på att avdramatiseras. De engelska forskarna Parker och medhjälpare (1998) menar att ungdomar alltmer bedömer preparat efter deras effekter och inte efter deras tidigare kulturella och illegala belastning. Om vi återvänder till Douglas och Falks kategoriseringsschema av det smutsiga kontra det rena, tycks en rad substanser som tidigare klassificerades som smutsiga och därmed oätbara, för många ungdomar idag uppfattas som rena och ätbara. Rusmedelsanvändningen bör ses i relation till den ambivalens unga människor upplever inför den egna identiteten och samhället i stort Allt flyter Ur ovanstående resonemang kan vi dra slutsatsen att de normer som påverkar en människa knappast är entydiga och lätta att förhålla sig till utan att ungas livsvillkor snarare präglas av ambivalens i den existentiellt mycket utmanande period av livet vi satt ungdomsetiketten på. I övergången mellan olika livssammanhang, t.ex. mellan barndom och ungdom, ställs ungdomar inför konkurrerande och ofta diffusa normsystem. I en tid där många upplever att allt flyter och där det ställs hårda och ofta orimliga krav på individen att hinna med, att göra något bra av sitt liv, blir kamratgruppen en oas och en möjlighet att bestämma sig för hur man ska se på livet och samhället. Rusmedelsanvändningen bör ses i relation till den ambivalens unga människor upplever inför den egna identiteten och samhället i stort. 201

202 PHILIP LALANDER & BENGT SVENSSON De utför hemliga handlingar tillsammans, vilket ytterligare stärker sammanhållningen 202 Gruppritualer och rusmedlens funktioner Varför kommer nästan alla ihåg sitt första rus? Jo, säger Pedersen (1998), för att något sker med din identitet, du blir en av dem. Du blir en i vänkretsen, en i gänget, en av dem som röker, som festar eller som tar amfetamin. Det här är en av de mest uppenbara belöningarna med rusmedelsanvändning. Känslor av ensamhet hävs och en stark känsla av gemenskap kan skapas. Detta blir möjligt beroende på att 1. alkoholen i vår kultur symboliserar just gemenskap. När flaskorna ställs på bordet signaleras denna gemenskap och festdeltagarna blir medvetna om att andra normer gäller än i vardagslag. Rusmedel fungerar som smörjmedel för att få samvaron i gruppen att flyta lättare. (Se även Norell & Törnquist 1995 och Lalander 1998.) 2. rusmedel symboliserar det ickelegitima och delvis förbjudna. När ungdomar i sextonårsåldern dricker hembränt, gör de det mot de vuxnas rekommendationer. De har också, på egen hand, lyckats få tag på sådana varor som de annars är förbjudna att köpa. Detta förbud färgar av sig på det hembrändas symboliska betydelse, och när gruppmedlemmarna dricker upplever de att gruppen är så stark och självbestämmande att den även förmår göra det förbjudna. Således är det också fråga om en intern maktdemonstration, där de visar att de bestämmer över den egna kroppen. De upplever också att de utför hemliga handlingar tillsammans, vilket ytterligare stärker sammanhållningen. När ungdomar pratar om berusning med varandra och olika typer av pinsamheter är det inte menat att de vuxna ska lyssna. Alkohol symboliserar därmed frihet i större utsträckning för de som förbjuds dricka än de som tillåts (Lalander 2000). Den form av samhörighet som skapas vid drickande ger individen ett skydd vid mötet med andra människor. Ett diskotek eller en skoldans kan ses som en kritisk miljö (Giddens 1991) i den meningen att en rad identitetsmässiga risker är närvarande. Risken finns att man inte blir sedd eller uppmärksammad, att man misslyckas med att vara en attraktiv man eller kvinna. En 18-årig ung kvinna, Kicki, berättar om sina tankar om det offentliga utelivet:

203 UNGDOMAR, NORMER OCH KULTUR Jag tycker det att man måste hålla nåt i handen. För alla som går på fest känner sig mer eller mindre som en panelhöna eller som nån som är utanför. Förr eller senare på en timme så gör du ju det nån gång, så känner du att jag sitter inte bland dom som är mest inne och det är ingen som sitter och pratar med mig, eller så tänker man det är ingen kille som tittar på mig eller det är ingen tjej... Men har man ett ölglas så kan man liksom se oberörd ut, man har nånting annat att göra, man har en egen sysselsättning. (Lalander 1998 ) Glaset i handen blir ett tecken på tillhörighet i festgemenskapen. Kicki skulle känna sig naken utan detta tecken. Ungdomar förbereder sig därför för att möta dessa risker och genom så kallade förfester, där alkoholdrickandet tillsammans med andra aktiviteter, ritualiserar gemenskapen, upplever de att de bättre kan hantera den kritiska miljön (Lalander 1998). Rusmedel används därmed inte bara för att förstärka redan existerande gemenskaper utan också för att skapa nya. Genom rusmedelskonsumtion kan man skapa en bild av vem man är, dvs. konstruera en identitet. De flesta använder alkohol för dess symboliska funktioner, snarare än för berusning. I gruppen bestäms symbolers olika betydelser genom en form av förhandling. Vissa hand- Skinheads på helikopterplattan i Gamla stan. Alkohol kan ofta bli en viktig sammanhållande faktor i gänget. 203

204 PHILIP LALANDER & BENGT SVENSSON Ofta handlar rusmedelsanvändning om att visa sig erfaren 204 lingsmönster i gruppen har en regelbundenhet och en känsloladdning som ger dem karaktären av ritualer. Symbolerna och ritualerna används av gruppens medlemmar för att de ska känna sig säkrare på vilka de är (Lalander 1998), dvs. genom att associera sig med vissa symboler försöker man skapa sig en identitet. Om man t.ex. skall definiera sig som fotbollssupporter kan man, förutom att ikläda sig lagets färger och symboler, också utrusta sig med öl, för att fotbollssupporterskap är starkt associerat med just öldrickande. Vill man framstå som bohemisk kan man kombinera ryska författare med rött vin eller Calvados (jfr Norell & Törnquist 1995). Ofta handlar rusmedelsanvändning om att visa sig erfaren. En ung latinamerikansk man berättade att han och de övriga gängmedlemmarna upplevde sig själva som starka och coola då de testat olika droger. I den meningen förmådde de definiera sig själva som outsiders och samtidigt markera skillnader till andra ungdomar, som sågs som oerfarna och ocoola (Lalander 2001). Just ordet erfarenhet är viktigt både när det gäller alkohol och illegala droger. I den meningen har rusmedelsanvändning varit en viktig vuxenritual (Thornton 1995), där den unge visar att han eller hon håller på att lämna barndomen för att istället definiera sig som vuxen. Man är inte längre ett barn som behöver leva i föräldrarnas skyddande miljöer, utan förmår på egen hand ge sig ut i den farliga världen. För yngre ungdomar räcker det oftast med t.ex. hembränt eller folköl för att de ska känna sig erfarna och hemliga. En del låtsas vingla till för att framstå som mer berusade än vad de egentligen är. Imaginärt och för stunden skapas en känsla av vuxenhet, även för den som inte har genomfört andra vuxenritualer, såsom första samlaget eller körkort. Drickandet blir till en vuxenritual, eftersom den symbol som används, alkoholen, enligt samhälleliga överenskommelser är vikt just för vuxna. Förmodligen blir ritualen extra viktig i och med att vårt samhälle inbegriper få tydliga vuxenritualer, och då man som ung ofta saknar andra attribut för vuxenhet, såsom yrke, egen bostad, egna inkomster etc. Ritualen får ytterligare betydelse just på grund av att man befinner sig i den oklara position där man egentligen varken är barn eller vuxen. Det är så ritualer fungerar: de skingrar ambivalens och osäkerhet (Douglas 1966/1991; Bauman 1991). Ritualen blir extra betydelsefull om man är osäker på vem man är. Konsekvensen av ritualen blir att man upplever sig vara någon att räkna med, man vågar möta andra människor. Äldre ungdomar tenderar att i ökad utsträckning sofistikera sitt

205 UNGDOMAR, NORMER OCH KULTUR drickande och tydligare definiera sig, eller skapa skillnader, mot andra ungdomar. För unga fotbollssupportrar handlar mycket om bärs, medan det för mer avantgardistiska kan handla om rödvin. Andra kanske väljer straight edge, dvs. att ta avstånd från allt vad alkohol och droger heter. I Lalander: Anden i flaskan studerades en grupp unga kristna fotbollssupportrar som i mötet med de supande supportrarna sågs som lite underliga. Normerna säger att är man ung ska man festa lite då och då, de säger också att alkohol och fest hör ihop. Användandet av droger är därmed ofta rituellt i den meningen att det visar vem man vill respektive inte vill vara. Hittills har alltså två tydliga funktioner med rusmedelsanvändning gått att skönja. För det första att rusmedel används för att skapa gemenskap och för att hantera ensamhet i livet. För det andra att rusmedelsanvändningen kan ses som en berättelse om vem man är eller vem man vill vara, att skapa erfarenhet, exklusivitet och en känsla av oberoende. En tredje funktion med rusmedelsritualer är att man markerar ett brott i förhållande till vardagslivet i övrigt. Socialantropologen Turner (1967) skriver om så kallade liminala faser, med vilket han menar tillstånd där en grupp eller kultur tillfälligt befinner sig i en annan kulturell ordning än den de vanligen vistas i. I det liminala kan livet vara äventyrligt, människor kan närma sig varandra och göra det de annars förnekas. Detta tillstånd kan jämföras med ett andningshål i förhållande till vardagslivets rutiner och stress. Festen utgör exempel på en dylik liminal fas och en time out i förhållande till vardagslivets förpliktelser. På festen behöver inte den unge tänka på att prestera i skolan, utan kan, åtminstone ibland, gå in i ett tillstånd av att bara vara. Den annars kritiska självreflektionen blåses bort under rusets inverkan och nu-upplevelsen blir central. Relaterat till detta med time out, och som en fjärde funktion, är att festen och rusmedelsanvändandet ses som en höjdpunkt eller belöning i tillvaron, ett tillfälle då det kan hända saker, ett tillfälle som bryter starkt mot vardagslivets rutinisering, en äventyrlig tillvaro. Som en av Norrköpings unga heroinister berättar: Det är ju kul alltså, om man röker ska man gå nånstans. Det känns som ett du är inne i ett äventyr, man är ute och äventyrar, det kan hända så mycket, det händer så mycket grejer hela tiden. (Lalander 2001:238). Ungdomar, liksom även vuxna, längtar efter att uppleva starka sensationer, att något ska hända. Genom att använda rusmedel blir den när- 205

206 PHILIP LALANDER & BENGT SVENSSON Dregen och hans Backyard Babies var ett av banden som spelade på rockfestivalen Monster of Boat, sponsrad av MTV och Viking Line. Alkoholvanor, som del i ungdomskulturen, formas i stor utsträckning av musiktrender, TV och Internet. maste framtiden mer osäker och det är också en av poängerna med att droga sig. I jämförelse med skolans ordning och schemaläggning blir tillvaron spännande och intressant. Man kan möta nya vänner, inleda sexuella relationer, vara med om något häftigt, coolt, spännande. Ziehe (1993) kallar detta sökande efter starka upplevelser för potentiering och menar en form av berusningsupplevelse, som inte behöver vara relaterad till droger, utan sex, bergsklättring och andra spännande handlingar kan ses som potentiering. Ziehe menar att potentiering är människors försök att hantera upplevelser av tomhet och en längtan efter att bara vara. Vi menar att ungdomars rusmedelsanvändande fungerar seismografiskt i den meningen att de avslöjar olika typer av problem i samhället. I analysen av ungdomskultur och rusmedel har vi lagt tyngdpunkten på de fenomenologiska aspekterna. Vi har försökt att visa att ungdomar använder alkohol och narkotika för att klara vissa situationer som de ställs inför i samhället. Rusmedelsritualen är exempelvis ett sätt att hantera problem och skapa höjdpunkter i tillvaron. Vi kommer avslutningsvis att identifiera några idéer som vi tror är viktiga att ha med sig när det gäller prevention. Dessa idéer bygger på nedanstående tabell.

207 UNGDOMAR, NORMER OCH KULTUR Rusmedelsanvändandets funktion Gemenskap Identitet och erfarenhet Time out Potentiering, äventyr Problem i samhället Ensamhet och rotlöshet. Genom rusmedel ritualiseras en stark gemenskap. Existentiell ovisshet, oklara gränslinjer mellan ungdom och vuxen, avsaknad av vuxenritualer. Starka krav på individuella prestationer, kontinuerlig självreflektion och alltför rutiniserad tillvaro. Tomhet, längtan efter starka händelser och upplevelser. När prevention möter ungdomskultur Ökad tillgång till alkohol och narkotika i det svenska samhället och liberalare attityder till rusmedelsanvändning i ungdomsgruppen gör det rimligt att tro att problemen kommer att öka i framtiden. Men det behöver inte nödvändigtvis vara så. Förändringar i tidsandan kan medföra att intresset bland unga människor för att berusa sig minskar och att skötsamhetsideal återigen vinner terräng. Även hur det etablerade samhället agerar har stor betydelse. Vi vill hävda att den bästa preventionen mot rusmedelsanvändande är den som inte kallas prevention och varken använder ordet alkohol eller droger. Istället handlar det om att på olika sätt få ungdomar att känna sig delaktiga, bekräftade och respekterade. Delaktighet. Genom att ungdomar görs delaktiga i t.ex. politik eller i utformandet av närmiljön, känner de att de som grupp och som individer betyder något och att samhället också är deras och inte enbart bestämmarnas, de vuxnas. Det handlar alltså om att ta vara på ungdomarnas vilja att med sina tankar, idéer och handlingar sätta avtryck i den värld de lever i. Genom detta motverkas generationsklyftor och ungdomarnas identiteter tydliggörs. Känner de sig ej delaktiga i samhället skapar de tillsammans mikrokulturer där de kompenserar denna brist på delaktighet och använder sig också av symboler som markerar avstånd gentemot samhället, t.ex. rusmedel. Vad bristen på delaktighet kan leda till får sin kanske Den bästa preventionen mot rusmedelsanvändande är den som inte kallas prevention och varken använder ordet alkohol eller droger 207

208 PHILIP LALANDER & BENGT SVENSSON Möten som präglas av ömsesidig stolthet stärker de sociala banden tydligaste illustration i de amerikanska storstädernas strider mellan olika ungdomsgäng om territorium, knarkförsäljning och respekt. Här agerar grupper av ungdomar som helt förlorat hoppet om att få makt, pengar och inflytande med etablerade metoder. Flera av de gängfilmer som vi tidigare hänvisat till handlar om sådana ungdomsgäng. Möten och gemenskap. Det gäller för de vuxna att lyssna på ungdomarna, för gör man inte det är det samma sak som att man inte bekräftar dem. Om vi ser samhället som ett myller av möten menar vi att det samhälle där individer upplever god självkänsla präglas av goda möten. Alltså möten där de mötande ser varandra, upplever en ömsesidig stolthet i mötet och därmed bekräftar varandras unika mänsklighet. Möten som präglas av ömsesidig stolthet stärker de sociala banden, framhåller Thomas Scheff (1997). Stärkandet av sociala band är, som konstaterats i inledningskapitlet till denna bok, en av de främsta mekanismerna bakom skyddsfaktorer, och minskar riskerna för problemutveckling. Ett dåligt möte kännetecknas av brist på samstämmighet med den andre. Det blir ett skamfyllt möte (ibid). En människa som oftast erfar dåliga möten kommer med största sannolikhet att förakta dem han eller hon haft dåliga möten med och söka sig till andra, subkulturer, där vederbörande blir bekräftad. Dåliga möten blir med andra ord riskfaktorer. Ungdomar idag söker respekt just för att detta är en bristvara. Men den respekt vi efterfrågar är inte vertikalt grundad, dvs. artikulerad i en hierarkisk relation, utan snarare horisontellt. Om de vuxna försöker föra ett krig mot ungdomars rusmedelsvanor ökar generationsklyftorna och för vissa blir rusmedel än mer begärligt. Men om de vuxna möter ungdomarna som människor värda respekt, är det möjligt att ungdomarna är beredda att lyssna på de vuxna. Genom positiva möten upplever man såväl gemenskap som identitetstydlighet. Är samhället kyligt blir drogupplevelsen varmare. Allt sker i relation till något annat. Lider man brist på gemenskap blir gemenskapen än starkare när man väl får den. Är man osäker på vem man är och obekräftad blir bekräftelsen desto starkare när den väl kommer. 208 Prestation time out. Vuxna bör också vara medvetna om att unga inte kan prestera hur mycket som helst. Vi lever i ett prestationssamhälle där skolan avlöses av andra aktiviteter och där festen eller videokvällen blir den lugna stunden i en i övrigt hektisk tillvaro. Thomas Ziehe skriver att dagens ungdomar ofta upplever att de inte räcker till, att tiden inte räcker till och att de skulle vilja göra så mycket som de inte hinner

209 UNGDOMAR, NORMER OCH KULTUR med. Dagens unga (och vuxna) lever i ett snabbt samhälle där berusning kan åstadkomma vila. Genom att diskutera vad man kan göra åt denna situation, kan man förhoppningsvis finna vägar för att göra den unges värld mindre kravfylld. Upptäckaranda potentiering. Drogritualen kan skapa en upplevelse av äventyr. Men borde inte våra liv i övrigt vara mer äventyrliga? I dagens skola försöker man arbeta med alternativa läroformer där elevens intresse blir vägledande för undervisningen. På så vis kan man se eleven som en upptäcktsresande som stimuleras i det fortsätta äventyret. Vad vi menar är att skolan borde erövra äventyret, skolan behöver inte vara tråkig. Om inte samhället kan tillhandahålla möjligheter till äventyr söker man det själv, speciellt i ett samhälle där medierna uppmuntrar ombytlighet, resande, flexibilitet och att upptäcka hela världen. En ung heroinist från Norrköping berättar om sin skoltid: Man drogs in till stan, det var ju ändå spännande. Redan då ville man att saker skulle hända. På stan kunde det hända saker, stan erbjöd äventyr. Men kunde inte skolan ha gjort det? Vi menar att den nog kunde ha gjort det, om den hade varit annorlunda utformad. Sammanfattningsvis hävdar vi att prevention bör bygga på kunskaper om rusmedels funktioner och betydelser för unga människor. Preventionen bör naturligtvis informera ungdomar om risker, men den bör också vara inriktad på mycket mer, att bekräfta, skapa delaktighet, skapa möten mellan könen, skapa möjligheter för kreativa aktiviteter med mera. Men borde inte våra liv i övrigt vara mer äventyrliga? Litteratur För fullständig litteraturlista kontakta författarna; se adress sidan Andersson, B., Hibell, B. & Hvitfeldt, T. (2001), Skolelevers drogvanor Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Bauman, Z. (1991), Modernity and ambivalence. Cambridge: Polity Press. Douglas, M. (1966/1991), Purity and danger. An analysis of the concepts of pollution and taboo. London and New York: Routledge. Falk, P. (1994), The consuming body. London: Sage. Giddens, A. (1991), Modernity and self-identity. Cambridge: Polity Press. 209

210 PHILIP LALANDER & BENGT SVENSSON Johansson, T. (1998), Den skulpterade kroppen. Gymkultur, friskvård, estetik. Stockholm: Carlssons Förlag. Lalander, P. (1998), Anden i flaskan. Alkoholens betydelser i olika ungdomsgrupper. Stockholm/Stehag: Brutus Östlings Bokförlag Symposion. Lalander, P. (2000), Den smutsiga drycken. Om ungdomars konstruktion av klass och maskulinitet. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 17 (5 6). Lalander, P. (2001), Hela världen är din. En bok om unga heroinister. Lund: Studentlitteratur. Leissner, T. (1997), Alkohol. Ett psykosocialt, beteende- och samhällsvetenskapligt perspektiv. Lund: Studentlitteratur. Norell, M. & Törnquist, C. (1995), Berättelser om ruset. Alkoholens mening för tjugoåringar. Stockholm/Stehag: Symposion. Parker, H. Aldridge, J. & Measham, F. (1998), Illegal leisure. The normalization of adolescent recreational drug use. London/New York: Routledge. Pedersen, W, (1998), Bittersøtt. Oslo: Universitetsforlaget. Skolverket (1999), Nationella kvalitetsgranskningar av undervisningen om tobak, alkohol och narkotika. Stockholm: Skolverket. Scheff, T. (1997), Emotions, the social bond, and human reality. Part/whole analysis. Cambridge: Cambridge University Press. Svensson, B. (1996), Pundare, jonkare och andra. Stockholm: Carlssons Förlag. Svensson, B., Svensson, J. & Tops, D.(1998), Att komma för sent så tidigt som möjligt. Om prevention, ungdomskultur och narkotika, NAD-publikation 34/1998. Thornton, S. (1995), Club cultures. Music, media and subcultural capital. England: University Press of New England. Turner, V. (1967), The forest of symbols. Aspects of ndembu ritual. Ithaca and London: Cornell University Press. Ziehe, T. (1993), Kulturanalyser. Ungdom, utbildning, modernitet. Stockholm/Stehag. Brutus Östlings Bokförlag Symposion. 210

211 INFORMATION OCH OPINIONSBILDNING Information och opinionsbildning Gunilla Jarlbro HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Information och utbildning är svaga styrmedel för att komma tillrätta med sociala problem, men ofta det enda vi har Informationskampanjer kan öka medvetenheten om ett visst problem och stimulera interpersonell kommunikation, men kan sällan åstadkomma långsiktiga förändringar i människors attityder eller beteenden Det är mycket svårt att höja den subjektiva riskupplevelsen med hjälp av traditionella masskommunikativa insatser Valet av sändare är avgörande för framgång Effektiv kommunikation använder sig av flera olika typer av medier Det finns olika sätt att lösa sociala problem i allmänhet och hälsoproblem i synnerhet. Kurth (1981) nämner Three Es för att lösa sociala problem: Engineering, Enforcement och Education. Engineering innebär att man åtgärdar den fysiska verkligheten för att komma tillrätta med det aktuella problemet. I vårt fall innebär det att man på olika sätt begränsar tillgängligheten av alkohol. Det andra sättet att lösa ett socialt problem är genom Enforcement, vilket innebär att man bygger upp ett regelsystem med hjälp av belöningar och bestraffningar och ser till att reglerna följs. I vårt fall innebär det att vi har lagstiftat om utskänkning och åldersgränser vid inköp etc. Den tredje möjligheten att lösa ett socialt problem är med hjälp av Education, vilket innebär att man med hjälp av utbildning och information försöker få medborgarna att anta det rätta beteendet. Det vanligaste i samband med olika samhällsproblem är att man kombinerar de tre olika E:na. Det bör dock i detta sammanhang nämnas att i samtliga tre E:na finns inslag av kommunikation, men att kommunikationsaspekten är mest renodlad i den åtgärd som kallas Education. 211

212 GUNILLA JARLBRO Är kanske information vårt slutgiltiga vapen i kampen mot alkoholskador? Av dessa tre samhälleliga styrmedel är dessvärre Education det svagaste av dem alla för att komma tillrätta med ett socialt problem, samtidigt som det inte så sällan är det enda styrmedel som vi har kvar av olika demokratiska, etiska och moraliska skäl. Vad jag vill ha sagt med detta resonemang är att det är betydligt effektivare att lagstifta och begränsa tillgängligheten för att komma tillrätta med alkoholskadorna i vårt land än att försöka påverka medborgarnas alkoholbeteende med hjälp av kommunikation. Frågan är dock om det är politiskt möjligt att driva lagstiftning och tillgänglighetsfrågorna längre än vad som redan har gjorts i vårt land? Tilllåter den svenska opinionen mer regleringar inom alkoholområdet? Är kanske information vårt slutgiltiga vapen i kampen mot alkoholskador? Några av dessa frågor kommer att behandlas i detta kapitel, dvs. hur får man medborgarna att anta ett alkoholbeteende som står i linje med den faktiska hälsorisken med hjälp av olika kommunikativa insatser. 212 Vi kör väl en annonskampanj? För mer än fyrtio år sedan ställde sig Wiebe frågan Why can t you sell brotherhood like you sell soap? Enligt Solomon (1989) föddes i och med denna fråga teorin om social marketing, dvs. kunde samma principer som användes i samband med marknadsföring av produkter användas för att marknadsföra idéer, värden etc. Skillnaden mellan kommersiell och icke-kommersiell marknadsföring är dock att den förra ofta uppmuntrar människor att göra något, t.ex. att köpa en produkt, medan den icke-kommersiella marknadsföringen ofta går ut på att hindra människor från att göra något, t.ex. låta bli att dricka alkohol. Vidare skiljer sig kommersiell och icke-kommersiell marknadsföring åt genom det faktum att i samband med den förra erhåller man sin belöning omedelbart, dvs. man får produkten i sin hand medan belöningen för att man har ändrat sitt beteende i samband med en hälsokampanj kanske inte alltid märks förrän i en framtid. Många forskare menar dock att teorin har sina begränsningar och anser den vara manipulativ, eftersom den associeras med annonsering och kommersiella produkter. Den kanske allvarligaste kritiken är dock att teorin endast erbjuder enkla lösningar på komplexa hälsoproblem, t.ex. använd kondom för att stoppa aids.

213 INFORMATION OCH OPINIONSBILDNING I detta avsnitt kommer att diskuteras dels vad som kännetecknar en kommunikationskampanj, dels i vilka sammanhang en kampanj kan anses vara välmotiverad för att påverka hälsobeteenden i allmänhet och alkoholbeteende i synnerhet. Enligt Palm (1994) är kampanj ett ord vars betydelse sällan definieras utan ofta tas för givet. Samme författare menar att kampanj använd i ett kommunikationssammanhang inte säger mer än att sändaren har ett mål med sin kommunikation, att mottagarna tillsammans utgör ett kollektiv, att kommunikationsprocessen har en viss varaktighet i tiden och att processen har en klar startpunkt och en klar slutpunkt. Rogers och Storey (1989) definierar en kampanj på följande sätt: En kampanj har ett syfte En kampanj är riktad mot en stor mottagargrupp En kampanj har en klar tidsgräns En kampanj består av en samordnad uppsättning av aktiviteter. Denna definition innebär att relativt få kommunikationsaktiviteter inom hälsoområdet skulle falla inom begreppet kampanj. Det första kriteriet som kan tyckas självklart, dvs. att en kampanj ska ha ett syfte, uppnås dessvärre inte alltid. Det andra kriteriet, att en kampanj är riktad mot en stor mottagargrupp, innebär att alla interpersonella påverkansförsök i smågrupper, t.ex. skolklasser, faller utanför kampanjbegreppet. Det tredje kriteriet, att en kampanj ska ha en klar tidsgräns, innebär att vissa aktiviteter som är ständigt pågående, t.ex. broschyrer som delas ut fortlöpande, faller utanför kampanjbegreppet. Det sista kriteriet, dvs. att en kampanj består av en samordnad uppsättning av aktiviteter, innebär att det t.ex. inte räcker med en annons eller ett inslag i TV för att aktiviteten ska betecknas som en kampanj. Inkluderar vi dessutom samordningskriteriet innebär det att ännu fler s.k. kampanjer faller utanför kampanjbegreppet. Många s.k. kampanjer består visserligen av mer än en aktivitet, men aktiviteterna beslutas och genomförs efter hand och utan samband med varandra. Den idealiska kampanjen, som passar i alla situationer, finns inte. Varje kampanj måste m.a.o. skräddarsys efter just sina förutsättningar, mål och målgrupper. Att ge exempel på lyckade svenska kampanjer i allmänhet och inom hälsoområdet i synnerhet är inte lätt. I Sverige brukar den stora högertrafikkampanjen på 1960-talet nämnas som ett 213

214 GUNILLA JARLBRO Stockholms kommun delade under 2001 ut broschyren Du har en tonåring, vars syfte var att stimulera diskussioner om alkohol, till alla tonårsfamiljer i Stockholm. 214 lyckat exempel. Vi bör dock ha i åtanke att denna kampanjs budskap inte går att jämföra med t.ex. kampanjer rörande alkoholfrågor. Handlingsalternativen var inte många, eller ens svårbegripliga för mottagaren i samband med högertrafikkampanjen, vilket kan vara fallet för alkoholproblematiken. Högertrafikkampanjen handlade i princip bara om att vid ett visst datum och klockslag köra över på höger sida. Vidare var konsekvenserna av att inte anta det önskade beteendet ytterst tydliga. I samband med hälsofrågor och alkoholbeteende gör inte så sällan eventuella konsekvenser av det ena eller andra beteendet sig syn-

215 INFORMATION OCH OPINIONSBILDNING liga först i framtiden, dvs. den enskilde kan inte alltid överblicka resultatet av sitt eget beteende. Kommunikationsforskare är idag ganska ense om att informationskampanjer är mest effektiva när det gäller att öka medvetenheten om ett visst problem. Kampanjer kan även fylla en viss funktion när det gäller att stimulera interpersonell kommunikation. Kampanjer anses mindre effektiva när det gäller att åstadkomma långsiktiga förändringar i människors attityder eller beteenden (se t.ex. Alcaly & Taplin 1989). Kampanjer kan alltså göra människor medvetna om ett specifikt problem. En användbar teori i detta sammanhang är agenda-settingteorin eller, om man hellre vill, dagordningsfunktionen. Termen agenda-setting myntades av McComs och Shaw (1972) för att beskriva det fenomen som man långt tidigare hade uppmärksammat i samband med olika politiska valkampanjer. Lazarfeld m.fl. (1944) åberopar samma fenomen som the power to structure issues, vilket exemplifieras som en situation när en politiker försöker övertyga väljare, vad som från deras synvinkel är den viktigaste frågan. Senare forskning menar dock att agenda-setting-processen består av flera olika agendor. Rogers m.fl. (1991) använder sig av fem faser när de ska beskriva agenda-setting-processen: Policy agenda, dvs. politiska beslut diskuteras och fattas. Science agenda, dvs. frågan/ämnet diskuteras bland experter i vetenskapliga tidskrifter och i andra fackorgan. Media agenda, dvs. frågan/ämnet behandlas i massmedierna. Public agenda, dvs. den interpersonella agendan och frågan/ämnet diskuteras i personliga samtal inom målgruppen. Polling agenda, dvs. opinionsundersökningar börjar genomföras. Den vanligaste ordningen är enligt Rogers m.fl. (ibid.) den ovan beskrivna, men det finns en rad situationer/ämnen i samhällsdebatten, där andra kombinationer är tänkbara. Alla frågor/ämnen passerar t.ex. inte den interpersonella agendan på vägen från expertagendan till policyagendan. Ett exempel på detta är t.ex. frågan om alkoholens skadliga effekter på hälsan. Andra frågor/ämnen kan nå den interpersonella agendan innan de når medieagendan, t.ex. frågan om invandrares brottslighet. Vidare kan en fråga ligga högt på medieagendan utan att för den skull ligga särskilt högt på den interpersonella agendan. 215

216 GUNILLA JARLBRO Målet för alkoholfrågor borde vara att komma högt på den interpersonella agendan Utan överdrift kan man säga att målet för alkoholfrågor borde vara att komma högt på den interpersonella agendan, dvs. få människor att börja prata om alkoholens skadliga effekter med familj, grannar och vänner. Interpersonell kommunikation är oftare effektivare än masskommunikation för att få till stånd en beteendeförändring hos mottagaren. Ett ämnes läge på de tre första agendorna vetenskapliga agendan, medieagendan och den interpersonella agendan kan ge oss en fingervisning om hur långt ämnet har kommit i den individuella informationsberedningsprocessen. Hälsofrågor i allmänhet och alkoholfrågor i synnerhet, som enbart diskuteras på den vetenskapliga agendan återfinns knappast som samtalsämne vid köksbordet i människors hem eller i lunchrummet på jobbet. Problemet med alkoholfrågan är att alkoholens skadliga effekter knappast finns mer än på den vetenskapliga agendan. Medier behandlar sällan frågan om alkoholens negativa effekter, vilket troligen bygger på mediernas traditionella nyhetsvärderingsprinciper, dvs. publiken är ganska ointresserad av att läsa och höra om denna typ av forskning. Däremot är det inte ovanligt att forskningsrön som påvisar alkoholens positiva effekter blir förstasidesstoff i våra dagstidningar. Resonemanget ovan leder automatiskt till att de ämnen som lämpar sig för massmediala kampanjer är sådana ämnen som inte finns på vare sig medieagendan eller på den interpersonella agendan. Att idag starta en stor massmedial kampanj om tobakens skadliga effekter är m.a.o. ganska meningslöst. Tobak som hälsofara är ett tydligt exempel på ett ämne som återfinns på alla de fem agendorna. Detta resonemang leder i sin tur till att massmediala kampanjer om alkoholens skadliga effekter kan vara effektivt ur ett opinionsbildningsperspektiv samt för att stimulera den interpersonella kommunikationen. En alkoholkampanj i sig kommer däremot knappast ha någon direkt effekt på svenskarnas alkoholvanor. 216 Ett glas vin då och då är väl inte så farligt? Rubriken ovan sammanfattar, enligt min uppfattning, den huvudsakliga opinionen rörande alkohol i vårt land. Låt mig stärka detta resonemang med den forskning jag bedrivit sedan 1993 rörande svenska folkets uppfattning av olika hälsorisker. Inom ramen för den årliga SOMundersökningen har svarspersonerna sedan 1993 t.o.m tagit

217 INFORMATION OCH OPINIONSBILDNING Ett glas vin då och då

218 GUNILLA JARLBRO 218 ställning till femton olika risker för dels det svenska folkets liv och hälsa, s.k. allmän risk, dels för sitt eget liv och hälsa, s.k. personlig risk. Varje hälsorisk har bedömts på en skala från 1 (mycket liten risk) till 10 (mycket hög risk). I den fortsatta framställningen har en sammanslagning gjorts av variabelvärdena 1 3=liten risk, 4 7=måttlig risk och slutligen 8 10=mycket hög risk. SOM-undersökningen (Samhälle Opinion Massmedia) är en årlig enkätundersökning omfattande ett riksrepresentativt urval som sedan 1992 omfattar personer mellan 15 och 80 år bosatta i Sverige. SOM-undersökningarna genomförs av SOM-institutet, en forsknings- och utbildningsorganisation som drivs gemensamt av företrädare för Förvaltningshögskolan, Institutionen för journalistik och masskommunikation och Statsvetenskapliga institutionen vid Göteborgs universitet. Mitt deltagande i denna undersökning har under samtliga år erhållit finansiellt stöd från Folkhälsoinstitutet. Jag har i tidigare sammanhang nämnt att riskbegreppet som sådant kan ha en något otydlig definition. Risk kan dels definieras utifrån sannolikheten för en händelse, dels utifrån konsekvenserna eller slutligen med en kombination av dessa två. Termen riskupplevelse eller riskbedömning är således en komplex och övergripande term som inbegriper många aspekter. Ett viktigt inslag är givetvis individens upplevelse av riskens storlek, men också emotionella aspekter som oro över risken tycks ha betydelse när det gäller människors bedömningar. Tilläggas kan att man ofta i amerikanska studier inte alltid frågar respondenterna om upplevd riskstorlek utan om concern eller worry. Vidare har flera studier funnit att korrelationen mellan riskbedömningar och vad människor känner oro för är svag, vilket innebär att risker som faktiskt dödar och skadar människor inte alltid är detsamma som den enskilde är orolig över och känner rädsla för. Oklarheten i terminologin försvårar givetvis tolkning av och jämförelse mellan olika forskningsresultat, eftersom man inte alltid tycks mäta samma fenomen. Min teoretiska utgångspunkt i dessa undersökningar har varit att människors riskbedömning ska ses som en kulturell konstruktion, dvs. att riskuppfattningar är kulturellt präglade. Detta perspektiv innebär att de företeelser som vi är rädda eller oroliga för (bedömer som stora risker) bestäms kulturellt, dvs. när vi ställs inför situationer som präglas av mångtydighet och oklarheter, ger oss rådande föreställningar verktyg att hantera osäkerheten. Detta resonemang innebär att när vi studerar s.k. allmän risk bedömningen av vad som är riskfyllt för det svenska folkets liv och hälsa studerar vi vilka företeelser som människor accepterar eller ej. Beträffande bedömning av den personliga ris-

219 INFORMATION OCH OPINIONSBILDNING % Narkotika Rökning Våld och övergrepp Alkohol Övervikt Allergier Aids Arbetslöshet Ensamhet Kemikalier i livsmedel Trafikolyckor Avgaser Skador i arbetslivet Kärnkraft Bildskärmsarbete FIGUR 1. Andel av det svenska folket som bedömer hälsoriskerna som mycket höga 1999 (procent). ken tycks dock människor analysera risken som en objektiv företeelse och resonera i termer av sannolikhet och följd, medan, vilket har betonats ovan, de vid bedömningen av allmän risk tycks inta ett konstruktivistiskt perspektiv. För en utförlig diskussion rörande ett objektivistiskt förhållningssätt kontra ett konstruktivistiskt perspektiv hänvisas till Lidskog m. fl Figur 1 ovan redovisar andel av allmänheten som bedömer de femton studerade hälsoriskerna som mycket höga för det svenska folkets liv och hälsa Figuren visar tydligt att narkotika är den hälsorisk som störst andel svenskar bedömer som mycket hög för det svenska folkets liv och hälsa. Detta förhållande har dessutom varit giltigt sedan Med hjälp av det teoretiska resonemanget ovan kan vi sålunda konstatera att narkotika är ett fenomen som en stor andel av det svenska folket ej accepterar. Detta förhållande innebär sålunda att opinionsläget för att driva en offensiv narkotikapolitik är mycket gynnsamt, medan utgångspunkten för alkoholfrågor är mindre gynnsam. Alkohol är likt flera andra hälsorisker en internaliserad risk i vår svenska kultur och av denna anledning tycks en inte försumlig del av det svenska folket negligera risken ifråga. Ett intressant påpekande i detta sammanhang kan vara att risken aids hade sina storhetsdagar 1993, såtillvida att hela 61 procent av Alkohol är likt flera andra hälsorisker en internaliserad risk i vår svenska kultur 219

220 GUNILLA JARLBRO Ämnen och frågor som inte återfinns på mediernas förstasidor och/eller löpsedlar eller som inte diskuteras vänner emellan går det inte att bilda opinion kring svenska folket bedömde denna risk som mycket stor. Motsvarande siffra för alkoholens vidkommande var samma år 50 procent (se Jarlbro 2000). Förklaringen till att aids upplevdes som en sådan stor risk 1993 står troligen att finna i det faktum, att det var flera nationella aidskampanjer under slutet av och i början av 1990-talet, vilket i sin tur fick relativt stor medieexponering. Tidigare studier har funnit att en viktig riskperceptionsfaktor är riskens tillgänglighet, dvs. händelser som man ofta hör talas om tror man även är vanligt förekommande, vilket i sin tur gör att individen bedömer sannolikheten för risken som större. Ämnen och frågor som inte återfinns på mediernas förstasidor och/eller löpsedlar eller som inte diskuteras vänner emellan går det inte att bilda opinion kring. En viktig uppgift för dem som ska förebygga alkoholskador är således att föra ut den medicinska alkoholforskningens resultat via medier till det svenska folket. 220 Kan man via kommunikation höja den subjektiva riskupplevelsen? Beträffande bedömningen av den personliga risken för det ena eller andra hälsoproblemet tycks sålunda människor analysera risken som en objektiv företeelse, vilket alltså inte var fallet vid bedömningen av den s.k. allmänna risken (se Jarlbro 2000). Trots detta resonemang kan det vara intressant att studera korrelationen mellan svenskarnas bedömning av den egna respektive allmänna risken. Tabell 1 redovisar denna korrelation. Av tabell 1 kan vi tydligt utläsa, att en hög korrelation mellan bedömningar av allmän och personlig risk föreligger för de risker som individen har liten kontroll över. Rökning, alkohol, narkotika m.m. är däremot samtliga exempel på hälsoproblem som individen själv kan kontrollera, och korrelationen blir därför låg. Detta innebär sålunda att man tenderar att bedöma den egna risken som ringa, men bedömer risken som betydligt allvarligare för andra. Studerar vi svenskarnas bedömning av den egna risken för alkohol finner vi att endast 13 procent av de lågutbildade männen bedömer alkohol som en hög risk för det egna livet och hälsan. Motsvarande siffra för de högutbildade männens vidkommande är 7 procent. Vidare finner vi att 11 procent av de lågut-

221 INFORMATION OCH OPINIONSBILDNING TABELL 1. Korrelation mellan svarspersonernas uppfattning av risken för egen del och risken för det svenska folkets liv och hälsa. (Pearson s r. Samtliga resultat är signifikanta på 0,003-nivån). Kärnkraft 0,69 Kemikalier i livsmedel 0,68 Avgaser från biltrafiken 0,57 Allergier 0,44 Trafikolyckor 0,43 Skador i arbetslivet 0,36 Bildskärmsarbete 0,35 Våld och övergrepp 0,35 Arbetslöshet 0,30 Aids 0,30 Ensamhet 0,28 Övervikt 0,25 Narkotika 0,21 Alkohol 0,12 Rökning 0,07 Korrelation personlig/allmän risk bildade kvinnorna bedömer alkohol som en hög risk för sitt eget liv och hälsa. Motsvarande siffra för högutbildade kvinnor är 6 procent. Om män överlag kan sägas ha en väl optimistisk riskbedömning när det gäller alkohol så gäller detta i synnerhet för de lågutbildade männen. De sociala skillnaderna i dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar är mycket stora. Sålunda visar Folkhälsorapporten (1997) att män med yrken som ej kräver eftergymnasial nivå har tre gånger så hög sådan dödlighet som män med hög utbildning. Givetvis inställer sig frågan hur man ska förklara att människor gör de riskbedömningar som de faktiskt gör. En möjlig förklaringsmodell är att individens riskbedömning för det första beror på individuella karaktärsdrag, eller om man så vill personlighetsdrag, för det andra på personlig erfarenhet och slutligen på mediepåverkan. Beträffande individuella karaktärsdrag vet vi att människor har olika behov av psykologisk stimulans, vilket i sin tur leder till olika behov av sensationer eller upplevelser. Den mest kända teorin i detta sammanhang är Sensation Seeking Theory (Zuckerman 1978). Enligt denna teori finns det vissa människor som söker sig till riskfyllda aktiviteter av olika slag, t.ex. experimenterande med droger och socialt drickande för att få sti- 221

222 GUNILLA JARLBRO Det är svårt, för att inte säga näst intill omöjligt, att höja den subjektiva riskupplevelsen med hjälp av traditionella masskommunikativa insatser 222 mulans. Det finns all anledning att tro att denna personlighetstyp även bedömer risker överlag som mindre allvarliga än vad de faktiskt är. På motsvarande sätt finns det andra karaktärsdrag som innebär att man ser faror och hot i det mesta, dvs. den rädde finner alltid något att vara rädd för. Vidare kan man anta att individens egna personliga direkt eller indirekt erfarenhet påverkar riskbedömningen. Slutligen råder det troligen ett samspel mellan människors bedömning av risker och mediernas rapportering, såtillvida att medierna exploaterar ett aktuellt riskintresse samtidigt som man förstärker detsamma (se t.ex. Jarlbro 1999). Budskapets utformning Mina studier av svenskarnas bedömning av hälsorisker inom ramen för SOM-undersökningarna har tydligt visat att det inte så sällan föreligger en diskrepans mellan individens objektiva hälsorisk och den subjektiva riskupplevelsen. Frågan är hur man ska höja individens subjektiva riskupplevelse och har myndigheterna misslyckats med att föra ut budskap om alkoholens skadliga effekter till de medborgargrupper som bäst behöver informationen? För det första kan vi konstatera att det är svårt, för att inte säga näst intill omöjligt, att höja den subjektiva riskupplevelsen med hjälp av traditionella masskommunikativa insatser. För att få till stånd en beteendeförändring måste mottagargruppen verkligen känna att t.ex. alkohol är ett allvarligt hot mot den själv. Huruvida budskapen ska innehålla hotsekvenser eller ej kan givetvis diskuteras, men det är viktigt att budskapet intresserar mottagargruppen och får den att känna att detta rör mig. Ett vanligt problem är att sändare/myndigheter lindar in budskapet så mycket att det går spårlöst förbi. Vill man uppnå andra effekter än en höjning av mottagargruppens uppmärksamhet och intresse måste budskapen präglas av en långt driven målgrupps- och situationsanpassning. Även om t.ex. film och TV är suggestiva medier, så är i allmänhet tidsavståndet mellan att ett budskap har förmedlats i TV och det tillfälle då t.ex. en hög alkoholkonsumtion ska intas så lång att effekten av budskapet hunnit avta. Budskap som har en möjlighet att utlösa den önskade handlingen kännetecknas dels av ett enkelt innehåll, dels av att de levereras tidsoch rumsmässigt så nära handlingen som möjligt, s.k. point of action display. Exempel på insatser av detta slag är dekaler, affischer m.m. på ställen där alkoholutskänkning sker, dvs. Systembolag, krogar m.m. Svaret på frågan huruvida myndigheter har misslyckats att föra ut

223 INFORMATION OCH OPINIONSBILDNING budskap om risker med alkohol är tämligen oreserverat ja. Myndigheterna har sålunda inte alltid skräddarsytt informationen till dem som bäst behöver den. Hur ett riskbudskap faktiskt ska utformas är en grannlaga uppgift kanske den allra svåraste för hälsoinformatören. För det första måste myndigheter som ska upplysa om alkoholens risker ta hänsyn till olika målgruppers karakteristika, för det andra till vilka kommunikationskanaler som är tillgängliga och för det tredje vilka hinder som finns för olika målgrupper när det gäller att tolka ett riskbudskap. Svenskarna har under årens lopp utsatts för många alkoholkampanjer. Folkhälsoinstitutets djurkampanj hör till en av de mest uppmärksammade. Tolv faktorer Arkin (1989) nämner tolv faktorer som bör beaktas när man ska formulera ett budskap som dels ska varna människor för en hälsorisk, dels uppmuntra till ett beteende som hindrar att faran materialiseras. 223

224 GUNILLA JARLBRO Följande tolv faktorer anses sålunda påverka allmänhetens acceptans för budskap rörande hälsorisker: Risk är ett abstrakt begrepp. Människor i allmänhet har svårt att skilja på sannolikheten för en risk och dess konsekvenser. Vidare tenderar människor att övervärdera risker vars sannolikhet att de ska inträffa är minimal samt undervärdera risker som de faktiskt kan drabbas av. Allmänheten vill ha enkla lösningar. Allmänheten är mer villig att agera när det gäller att reducera risker om det inte ställs för stora krav på förändring, dvs. om förändringen inte ingriper i deras normala rutiner och eller stör deras grundläggande värderingar. Allmänheten vill ha absoluta svar. Människan har alltid levt med olika typer av risker, men det som kännetecknar det postindustriella samhället är att riskerna ofta är osynliga och oförutsägbara samt att hälsoaspekter kanske inte gör sig gällande förrän efter många år. Människor vill inte höra talas om sannolikheter, de vill ha konkreta besked så att de kan fatta beslut om sitt liv. Allmänheten reagerar ogynnsamt på budskap som skapar rädsla. Skrämmande information kan dels bidra till förnekande hos individen, dels till en oproportionerlig oro. Allmänheten vill känna att den har personlig kontroll. Människor känner att de saknar kontroll över många miljöhälsorisker och av denna anledning vill de inte bry sig om dem. Allmänheten tvivlar på vetenskapliga rön. Allmänheten vet att vetenskapsmän kan ha fel och vägrar därför att tro på deras förutsägelser. Allmänheten har andra prioriteringar. Ett framtida hot rörande ohälsa har ofta mindre betydelse för människor än närliggande hot och problem i vardagslivet. Man upplever sig inte själv mottaglig för ohälsa och sjukdom. Människor i allmänhet tenderar att undervärdera risken för att de själva ska drabbas av någon sjukdom. Människor har motsägelsefulla föreställningar. Även om människor tror att t.ex. cancer inte kan drabba dem själva har de föreställningen att allt omkring dem faktiskt kan orsaka cancer. Allmänheten saknar framtidsorientering. Majoriteten av människor tycker att det är bättre att leva här och nu än att oroa sig för vad som kan hända i framtiden. Allmänheten personifierar ny information. Ny information om hälsorisker beskrivs ofta i termer av den effekt de har på samhället. Människor vill dock relatera denna information till sitt eget liv. När människor försöker översätta denna s.k. makroinformation till en mikronivå finns stor risk för missförstånd och missbedömningar. Allmänheten förstår inte vetenskapliga rön. Människor i allmänhet saknar kunskaper att tolka nya vetenskapliga rön. Dessutom saknas det kunskap för att förstå att vetenskap inte är statisk, dvs. att gamla sanningar snabbt kan ersättas med nya sanningar.

225 INFORMATION OCH OPINIONSBILDNING Budskapets formulering Hur ett hälsobudskap faktiskt ska formuleras är självklart beroende på vårt syfte med kommunikationen, dvs. ska vi introducera nya fakta, ändra attityder eller ändra beteende. Oavsett vårt syfte finns det ett antal faktorer som man bör ha i åtanke när budskap ska formuleras: Enkelhet. Enkla budskap innehåller så få tekniska, vetenskapliga och byråkratiska termer som möjligt och utesluter information som allmänheten inte behöver för att kunna fatta egna beslut. Konsistens. I många fall är inte vetenskapen ense om vad som är farligt eller ej, inte heller hur individen faktiskt ska bete sig för att undvika ohälsa. Undvik denna diskussion i dina budskap den skapar bara förvirring. Huvudpoängen. Gör tydligt i ditt budskap vad som är huvudpoängen och göm den inte bland mindre viktig information. Budskapets ton. Budskapet kan presenteras antingen i en positiv eller negativ ton. Val av presentationsstil kan påverka huruvida allmänheten vill följa de råd och anvisningar som budskapet ger. Trovärdighet. Den som presenterar budskapet, dvs. sändaren, måste vara trovärdig och konsistent samt kunna presentera budskapet övertygande och klart. Målgruppens behov. För att ett budskap ska kunna uppfattas i det informationsbrus som vi faktiskt lever i är det viktigt att budskapet verkligen appellerar till mottagarna, dvs. att de inser att det rör dem själva. Budskapet ska innehålla information om det som är mest viktigt för mottagaren och inte det som sändaren och i förlängningen myndigheter anser vara det viktigaste. Inte så sällan har vi dessvärre i vårt land i vår jämlikhetssträvan varit noga med att alla ska få samma information. Vad jag vill ha sagt avslutningsvis i detta sammanhang är att alla inte tycks behöva samma information. Upplysnings- och informationsinsatser behöver således riktas, och framförallt anpassas, till den medborgargrupp som behöver dem och givetvis kombineras med andra stödjande åtgärder. 225

226 GUNILLA JARLBRO Det är inte självklart att den medicinska expertisen ska förmedla budskapet ifråga 226 Vem kan man lita på? Många sjukdomstillstånd av idag har inte alltid biologiska/medicinska orsaker utan beror snarare på olika sociala tillstånd såsom människors levnadsvanor, vilket i sin tur beror på den sociala strukturen och individens position i denna. Med detta synsätt blir ohälsa och sjukdom ett medicinskt problem först när fysiska och psykiska symptom gör sig gällande. Trots detta har man ansett mer eller mindre outtalat att hälsoförebyggande arbete är en medicinsk angelägenhet. Val av sändare och budskap har inte så sällan byggt på den ovan beskrivna föreställningen. Det är inte självklart att sändaren måste vara en medicinsk auktoritet, eller att budskapen ska bygga på medicinska argument. Vad som däremot är självklart är att såväl val av sändare som val av budskap är beroende av de mål som vi har satt för vår kommunikationsaktivitet och av den målgrupp som vi vänder oss till. I detta avsnitt ska betydelsen av sändarevalet diskuteras. Med begreppet sändare kan man dels åsyfta den som står för själva tankeinnehållet i ett budskap, dels den som förmedlar budskapet. I samband med många hälsobudskap är det ganska självklart att det är den medicinska expertisen som står för själva tankeinnehållet i budskapet, t.ex. att tobaksanvändning orsakar cancer och hjärt- och kärlsjukdomar. Det är däremot inte självklart att den medicinska expertisen ska förmedla budskapet ifråga. Om målet är att förhindra att ungdomar börjar röka eller använda droger och alkohol är det inte självklart att skolsjuksköterskan eller skolläkaren är den mest effektiva sändaren. Palm (1994) menar att det t.o.m. finns en risk i vissa sammanhang att använda myndigheter eller andra vuxna auktoriteter när målgruppen är t.ex. ungdomar tillhörande olika riskgrupper. Väljer vi fel sändare kan den istället fungera som en negativ sändare, att inte följa myndigheternas råd och anvisningar blir ett värde i sig. Flera undersökningar visar att ju känsligare ett ämne är för mottagarna desto större vikt läggs på sändaren (se t.ex. Backer m.fl. 1992). Detta kan också uttryckas på följande sätt: Fel sändare och budskapet förkastas av mottagarna. I vissa sammanhang går det alltså inte att använda myndigheter eller andra auktoriteter som sändare. När så är fallet kan en lösning vara vad vi brukar kalla för peer-education, vilket ibland översätts med termen kamratfostran. Det engelska ordet peer översätts enligt min sikt bäst med ordet jämlike och i detta sammanhang betyder sålunda peereducation helt enkelt att jämlike undervisar eller informerar jämlike. Fördelen med att låta en jämlike eller, om man så vill, någon som till-

227 INFORMATION OCH OPINIONSBILDNING hör den egentliga målgruppen agera som sändare, dvs. förmedla budskapet, är att denna förmodas ha ett stort mått av kulturkompetens. Om sändaren är lik målgruppen ur socio-kulturellt hänseende förväntas denne känna till vilka normer, värderingar och attityder som råder hos målgruppen. Denna kunskap gör att sändaren t.ex. kan formulera budskap på rätt känslo- och språknivå. Det finns dock en fara i att använda s.k. peers som sändare, dvs. de som rekryteras för ändamålet blir en elit i sin egen organisation och kan därför på sikt minska sina möjligheter när det gäller att utöva inflytande inom den egna gruppen. Om man ska välja t.ex. expertsändare eller en s.k. peer som sändare beror således på dels vilket ämne som är för handen, dels vilket kommunikationsmål kunskapsmål, attitydmål eller beteendemål som har satts och slutligen hur målgruppen har definierats. Forskning kring riskkommunikation i allmänhet och hälsokommunikation i synnerhet poängterar gång på gång hur viktigt det är att medborgarna hyser förtroende och känner att de kan lita på dem som kommunicerar om olika hälsorisker. Ovan kunde vi konstatera att människors riskbedömningar skiljer sig åt beroende på såväl socio-demografiska faktorer som på olika kulturella föreställningar. Detta faktum försvårar givetvis kommunikationsprocessen mellan myndigheter/experter och medborgarna. Det är m.a.o. inte så enkelt som att experter bara berättar för oss medborgare vad som är riskfyllt eller ej för vår hälsa. När människor mottar ett riskbudskap från en trovärdig källa (vem som är trovärdig antas variera från situation till situation) tycks benägenheten att ta hotet på allvar öka. Vilken sändare som kan anses trovärdig måste givetvis studeras i relation till såväl typ av hälsorisk som till mottagarnas förutsättningar. Sålunda anses expertkommunikatörer vara ytterst trovärdiga och lämpliga när ämnet är komplicerat. Vid mindre komplicerade ämnen kan t.ex. personer i ens direkta närhet vara mer lämpliga som sändare. Detta innebär att den som mottar ett budskap rörande en eller flera hälsorisker kommer att värdera trovärdigheten i relation till den attityd hon/han har till sändaren. Medieval Valet av medium i samband med en kommunikationsaktivitet är självfallet avhängigt av vilken sändare man använder, vilket budskapet är, vilka som är målgrupp samt vilket ämnesområde som ska behandlas. Olika medier har nämligen olika egenskaper, vars betydelse varierar 227

228 GUNILLA JARLBRO beroende på vilken kommunikationsaktivitet som är för handen. Det kan dock i detta sammanhang nämnas att man ibland skiljer mellan medium och kanal, såtillvida att medium innebär något mer generellt, t.ex. dagstidningar, medan kanal står för något mer specifikt, t.ex. Dagens Nyheter eller Aftonbladet. I denna framställning kommer dock medium och kanal att användas synonymt. Vid val av medium är den första frågan man bör söka svar på följande: Hur kommer jag i kontakt med målgruppen? Detta kan också uttryckas på följande sätt: Trots att mitt budskap tycks fungera är det meningslöst att annonsera i t.ex. morgontidningen om målgruppen inte har för vana att läsa den. Olika medier har, vilket tidigare har nämnts, olika egenskaper, och i samband med hälsokommunikation står en hel rad medier till vårt förfogande allt från traditionella massmedier såsom dagstidningar, TV till personlig påverkan var och en med sina fördelar och nackdelar. Följande checklista kan vara till hjälp vid val av medium: möjligheten att överföra komplexa budskap kostnader räckvidd, frekvens och kontinuitet antal förmedlare som behövs potentialen för överutnyttjande, dvs. om mättnad kan uppstå så att målgruppen inte uppmärksammar att man vill kommunicera med den möjligheten att kunna samordnas med andra medier graden av upplevd auktoritet och trovärdighet 228 Några av synpunkterna ovan kan kanske behöva förklaras ytterligare. Risken för överutnyttjande kan t.ex. uppstå om man för ut sina budskap på storbildstavlor och affischer i miljöer där det redan finns mycket av detta kanske huvudsakligen kommersiella budskap. Följden kan bli att målgruppen pga. mättnad inte ser några budskap överhuvudtaget. Det faktum att olika medier har olika grad av trovärdighet för olika målgrupper bör man även reflektera över vid val av medium. Flera forskare poängterar hur viktigt det är om man vill att ett budskap dels ska uppmärksammas, dels att en beteendeförändring ska komma till stånd, att man som hälsoinformatör försöker kombinera flera olika medier (se t.ex. Arkin 1989; Brown & Einsiedel 1990). Vidare är man överens om att massmedier (t.ex. radio, TV, dagspress) huvudsakligen fungerar när man vill öka kunskapen eller väcka intresse om ett ämne. Vill man få till stånd beteendeförändringar hos målgruppen är människor ofta det bästa mediet, dvs. interpersonell påverkan.

229 INFORMATION OCH OPINIONSBILDNING Palm och Windahl (1989: 66 ff) redovisar åtta faktorer som man bör ta hänsyn till vid val av medium: Räckvidd. Hög räckvidd betyder att en stor andel människor har faktisk möjlighet att ta del av ett budskap. Låg räckvidd betyder sålunda det motsatta. Att välja medium med hög räckvidd TV-reklam, radio, stortavlor, affischer, annonser i dagspress m.m. kan vara en ändamålsenlig och kostnadseffektiv metod om sändaren vänder sig till stora och vagt preciserade målgrupper som t.ex. ungdomar, medelålders män/kvinnor m. m. Är däremot målgruppen liten och ytterst detaljerat definierad kan å andra sidan ett lågräckviddsmedium vara att föredra. Det är dock viktigt att notera i detta sammanhang att bara för att ett medium har hög räckvidd innebär det inte att alla faktiskt har tagit del av ens budskap. Morgontidningar har t.ex. i Sverige hög räckvidd men det innebär inte att alla som har och läser en tidning även läser en specifik annons rörande något hälsobudskap. Selektivitet. Ett medium som har hög selektivitet har till skillnad från medier med hög räckvidd förmåga att selektera ut just den målgrupp man vill nå. Direktreklam t.ex. att skicka hem information till en åldersgrupp som man vet befinner sig i riskzonen för en viss sjukdom är mer selektivt än att annonsera i dagspress. Begreppen selektivitet och räckvidd kan även användas i samband med ett antidrog-projekt i en skola. Att anordna en temadag där skolans alla elever deltar är sålunda en aktivitet som har hög räckvidd, dvs. alla elever har faktisk möjlighet att ta del av budskapen. Att en del elever sitter och sover eller spelar luffarschack under tiden informationen ges minskar inte räckviddstalen. Om vi istället väljer att via personlig påverkan i form av samtal och uppsökande verksamhet påverka de elever som redan har börjat använda droger eller är i riskzonen, har vi valt ett medium med hög selektivitet. Snabbhet. I samband med olika typer av riskinformation dvs. nya rön som påvisar ohälsa i samband med någon typ av aktivitet är snabbhet en viktig egenskap hos ett medium. Radion har i åtminstone Sverige haft en särställning när det gäller att snabbt få ut ett budskap. Andra medier som har egenskapen snabbhet är TV, internet, flygblad och i viss mån dagspress. Interaktivitet. Med interaktivitet menas ett mediums förmåga till tvåvägskommunikation. Självfallet har personliga möten människor emellan den högsta graden av interaktivitet. Nya medier som internet och elektronisk post är emellertid också interaktiva liksom frågespalter i tidningar. Uppmärksamhet. De medier som har förmåga att väcka mottagarnas uppmärksamhet och bibehålla den är förutom personlig påverkan även film, TV, video och övriga bild-

230 GUNILLA JARLBRO medier. Alla tryckta medier såsom broschyrer är i princip sämre när det gäller att skapa uppmärksamhet hos mottagarna. Verkningsgrad. Med verkningsgrad menas ett mediums förmåga att åstadkomma effekt hos mottagaren. Personlig kommunikation är helt klart överlägsen andra medier när det gäller verkningsgrad. För det första kan sändaren vid personliga möten hela tiden avläsa reaktionerna hos mottagaren och fortlöpande anpassa sitt språk och sina budskap efter mottagarnas reaktioner och behov. För det andra kan sändaren bemöta mottagarens argument allt eftersom de kommer upp i diskussionen. Återframkallningsmöjlighet. Alla budskap som förmedlas till oss är inte relevanta just då vi får dem, dvs. vi kan behöva återframkalla budskapen/informationen. I detta sammanhang är tryckta medier överlägsna såväl bildmedier som personlig påverkan. Kontaktkostnad. Med kontaktkostnad menas hur mycket det kostar att nå varje individ tillhörande målgruppen. Inte så förvånande är medier med hög verkningsgrad och/eller hög selektivitet, såsom personlig påverkan, dyra. På motsvarande sätt är medier med hög räckvidd och låg verkningsgrad, t.ex. storbildstavlor, affischer och annonser i dagspress, billiga. En sändare kan sålunda använda sig av olika medier som har olika förrespektive nackdelar när det gäller att åstadkomma såväl uppmärksamhet som att få någon typ av effekt hos mottagaren. 230 Att tänka på inför framtiden För att lyckas med hälsoprojekt i allmänhet och i samband med alkoholprojekt i synnerhet bör man kombinera olika kommunikationsstrategier, dvs. dels använda sig av masskommunikation, dels av interpersonell kommunikation, eller om man så vill, en kampanjstrategi respektive Community-Intervention-strategi. Masskommunikativa insatser såsom annonser, affischer, broschyrer etc. kan användas dels för att väcka intresse för frågan, dvs. vilka risker finns i samband med alkoholkonsumtion hos målgrupperna, dels för att stimulera den interpersonella kommunikationen, t.ex. att arbetskamrater, familjemedlemmar emellan diskuterar alkoholfrågan. All forskning, såväl svensk som internationell, visar tydligt att kommu-

231 INFORMATION OCH OPINIONSBILDNING nikationskampanjer väl kan fylla dessa funktioner. Vidare visar forskningen att interpersonell kommunikation är betydligt effektivare när det gäller att få till stånd en beteendeförändring hos mottagarna. När det gäller att påverka de olika målgruppernas beteende bör man använda sig av en Community-Intervention-strategi, som huvudsakligen bygger på interpersonell påverkan. En sådan strategi skulle kunna beskrivas som en strategi för lokalt förändringsarbete. En Community-Intervention-strategi innebär i korthet att man utnyttjar formella och informella grupperingar inom regionen eller kommunen för projektets syfte, samtidigt som man söker skapa nya grupperingar som kan bidra till att projektets mål uppnås. Ett konstant inslag i all form av Community-Intervention är olika typer av gräsrotsaktiviteter. Slutligen är det viktigt att projektledningen har goda kunskaper om den kommun/region där själva interventionen, eller förändringen, ska ske samt att man skapar goda relationer med politiker, tjänstemän och eventuella nyckelpersoner inom aktuella organisationer. Vidare kan man konstatera att det är viktigt för att lyckas med ett alkoholprojekt att projektledningen inser vikten av att involvera inflytelserika personer i en given kommun eller region som dels kan sprida information om projektet, dels bidra till att projektets mål uppfylls. Detta tema utvecklas mer av Eva Wallin i kapitlet Lokalt folkhälsoarbete. Slutligen brukar man i samband med denna typ av kommunikationsstrategi betona hur viktigt det är att den ansvarige/projektledaren har en ytterst god förmåga att etablera sociala kontakter. Ett genomgående drag hos många svenska hälsokommunikationsprojekt är deras övergripande målformuleringar och målgruppsdefinitioner. Alltför övergripande målformuleringar i samband med förebyggande hälsoarbete betyder i klartext att det är svårt, för att inte säga omöjligt, att mäta effekterna av genomförda aktiviteter. Vidare finner man i många projekt beträffande val av målgrupp, att den ena eller andra målgruppen helt enkelt valts därför att just den målgruppen varit den mest tillgängliga. Det hör med andra ord till sällsyntheten att genomförda aktiviteter har grundats på en genomgripande analys av situationen och målgruppen. Mål värda att kallas namnet bör således kännetecknas av följande: När det gäller att påverka de olika målgruppernas beteende bör man använda sig av en Community-Intervention-strategi specifika uppnåbara mätbara 231

232 GUNILLA JARLBRO Mål bör även kännetecknas av att de anger resultat och inte aktivitet. Detta innebär att tryckningen av en broschyr om t.ex. risken med hög alkoholkonsumtion aldrig är ett mål utan en aktivitet/medel för att t.ex. nå målet att minska alkoholskadorna. Framgångsfaktorer i samband med kommunikationsaktiviteter en sammanfattning Följande faktorer kan bidra till en effektivare hälsokommunikation. Med effektiv menas i detta sammanhang att kommunikationen har avsedd effekt på målgruppen: använder sig av flera olika typer av medier, dvs. radio, storbildstavlor, broschyrer etc. kombinerar masskommunikation med interpersonell kommunikation, t.ex.smågruppsaktiviteter (klassrumsaktiviteter, arbetsplatsbesök m.m.) ständigt repeterar enkla budskap förespråkar det positiva med en beteendeförändring snarare än det negativa med ett felaktigt beteende engagerar s.k. nyckelpersoner/grupper i arbetet (fritidsledare, arbetsledare etc.) använder sig av formativa utvärderingstekniker, dvs. nulägesanalyser för att värdera och förbättra sina aktiviteter under planeringen och genomförandefaserna har mätbara mål som uttrycks i form av beteendeförändringar hos målgruppen vänder sig till personer som har ett starkt interpersonellt inflytande på målgruppen använder sig av nyhetsmedier för att öka synligheten nser politikers och andra makthavares roll i arbetet och engagerar dem poängterar de fördelar som målgruppen kan vinna på att uppta det önskade beteendet fokuserar på omedelbara och sannolika konsekvenser av ett hälsomässigt beteende. 232

233 INFORMATION OCH OPINIONSBILDNING Litteratur För fullständig litteraturlista kontakta författaren; se adress på sidan 298. Alcalay, R. & Taplin, S. (1989), Community Health Campaigns: From Theory to Action. I Rice, R.E., Atkin C.K. (red.), Public Communication Campaigns. Newbury Park: Sage. Arkin, E.B. (1989), Translation of Risk Information for the Public: Message Development. I Covello, V.T., McCallum, D.B. & Pavlova, M.T (red.), Effective Risk Communication. The Role and Responsibility of Government and Nongovernment Organizations. New York: Plenum Press. Backer, T.E., Rogers, E.M. & Sopory, P. (1992), Designing Health Communication Campaigns. What Works? Newbury Park: Sage. Brown, J.D. & Einsiedel, E.F. (1990), Public Health Campaigns: Mass Media Strategies. I Ray, E.B. & Donohew, L. (red.), Communication and Health. Systems and Applications. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates Publishers. Jarlbro, G. (1999), Hälsokommunikation. En introduktion. Lund: Studentlitteratur. Jarlbro, G. (2000), Upplysning löser kanske allt? Hälsoriskbedömningar och objektiva risker. I Holmberg, S. & Weibull, L. (red.) Det nya samhället. Göteborg: SOM-rapport nr 24. Kurth, T. (1981), Local Campaigns and Approaches by the Forest Community. I Rice, R.E. & Paisley, W.J. (red.), Public Communication Campaigns. Newbury Park: Sage. Lazarsfield, P.F. m fl. (1944), The People s Choice. New York: Duell, Sloan and Pearce. Lidskog, R. m. fl. (1997), Samhälle, risk och miljö. Lund: Studentlitteratur. McCombs, M.E. & Shaw, D.L. (1972), The Agenda-Setting Function of the Press. Public Opinion Quarterly 36: Palm, L. & Windahl, S. (1989), Kommunikation. Teorin i praktiken. Uppsala: Konsultförlaget. Palm, L. (1994), Övertalningsstrategier. Att välja budskap efter utgångsläge. Lund: Studentlitteratur. Rogers, E.M. & Storey, J.D. (1989), Communication Campaigns. I Berger, C. & Chaffe, S.H. (red.), Handbook of Communication Science. Newbury Park: Sage. Rogers, E.M. m.fl. (1991), Aids in the 1980s. The Agenda-Setting Process for a Public Issue. Journalism Monographs 126:1 47. Solomon, D.S. (1989), A Social Marketing Perspective on Communication Campaigns. I Rice, R.E. & Atkin, C.K. (red.), Public Communication Campaigns. Newbury Park: Sage. Zuckermann, M. (1978), Sensation Seeking: Beyond the optimal level of arousel. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum associates. 233

234

235 KLASS- OCH ETNICITETSPERSPEKTIV Klass- och etnicitetsperspektiv Stig Larsson & Martin Stafström HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Olika sociala grupper har olika dryckesmönster, vilka förs över mellan generationerna I mansdominerade yrken förekommer mer alkoholproblem än i andra yrken Det nordiska konsumtionsmönstret innebär en hög andel alkoholrelaterade olyckor och skador som uppkommer genom yttre våld Ungdomar från nyligen immigrerade grupper har lägst alkoholkonsumtion I den kultursociologiska forskningen betonas alkoholens roll som socialt kitt. Alkoholen underlättar sociala kontakter och samvaro Att förstå sociala skillnader är en förutsättning för att kunna bedriva framgångsrikt folkhälsoarbete Redan de första sociologer och epidemiologer som studerade alkoholens betydelse för det allmänna hälsotillståndet fann sociala skillnader i konsumtionsmönstret inom befolkningen. Den svenska alkoholforskningens fader, Magnus Huss, skrev i sin avhandling Alcoholismus Chronicus: Det hårda klimatet, hvaruti den svenska arbetande klassen blivit anvisad, att förrätta sitt arbete, den svårsmältliga föda, som arbetaren dervid måste livnära sig utaf, utgöra enligt mitt förmenande grunden hvarföre den svenska arbetarklassen med få undantag anser brännvin, såsom ett nödvändigt bihang till deras diet, ja ofta såsom ett nödvändigt beting för arbetaren, om han ska kunna uthärda med sitt arbete." 235

236 STIG LARSSON & MARTIN STAFSTRÖM Överklass och underklass har ändrat skepnad; skillnaderna i alkoholkultur består 236 I den tilltagande allmänna kritiken av sociala missförhållanden under 1800-talets mitt beskrev Friedrich Engels den engelska arbetarklassens dryckesvanor på följande vis: På lördagskvällen, speciellt när lönerna har blivit utbetalda och arbetet avslutas lite tidigare än vad brukligt är, när hela arbetarklassen väller ut från sina fattiga kvarter och in på huvudgatorna, då kan onykterhet beskådas i sin fulla brutalitet. Många andra samhällskritiker beskrev alkoholbruk som ett uttryck för sociala missförhållanden på liknande sätt. Fokuseringen på de sociala skillnaderna i förhållande till bruket av alkohol kom att spela en dominerande roll inom alkoholforskningen i mer än ett sekel. Sedan mitten av 1900-talet har emellertid bilden under den av alkoholproblem dignande arbetarklassen gjorts mer komplex. I och med att den epidemiologiska forskningen vann mark blev det tydligt att alkoholproblemen inte var något som bara angick de fattigare klasserna. De högre sociala samhällsskikten visade sig också ha sina alkoholrelaterade besvär. Att den tidiga alkoholforskningen inte kom att belysa överklassens alkoholkonsumtion som ett problem kan ha haft flera anledningar. För det första var dryckenskapen i dessa skikt inte lika flagrant för offentligheten som hos de fattigaste. Burgna personer sökte sig inte ut på gatorna och de behövde inte heller vakna upp i städernas arrester. För det

237 KLASS- OCH ETNICITETSPERSPEKTIV andra kom forskarna som studerade alkoholens verkningar från de övre samhällsskikten, vilket förmodligen gjorde dem mindre benägna att identifiera problem hos sina gelikar. Ett annat skäl kan ha varit att alkoholen vid den tiden var den enda välkända och spridda drogen. Detta ledde till att berusningen också sågs som arbetarklassens enda tröst och rättighet. Därför såg forskarna alkoholen kanske inte bara som en drog, utan också som den lägre samhällsklassens boja. Alkoholen reglerade klassamhället genom att pacificera de fattiga. Den amerikanske sociologen Peter Park (1983) menar att alkoholpolitik alltid har handlat om att hålla de fattiga befolkningsgrupperna i schack. Till en början var det en fråga om att låta dem vara berusade för att de därmed inte skulle vända sig mot övermakten. Under slutet av 1800-talet och början på 1900-talet förändrades dock synen på detta. Den ständigt berusade arbetarklassen började framstå som ett problem och nykterhetsrörelsen vann snabbt mark. Kulmen på detta blev i vissa länder totalförbud, statliga monopol och i Sveriges fall införandet av en motbok. Park menar att dessa interventioner inte genomfördes i första hand för folkhälsans skull, utan för att försvara eliten mot den alltmer oberäkneliga massan. Inom alkoholforskningen har vikten av de sociala skillnaderna för människors alkoholkonsumtion kommit att belysas ur ett bredare och mera flerdimensionellt perspektiv. I dess kölvatten har även forskning kring etiska skillnaders inflytande på alkoholkonsumtionen kommit att studeras. Den första kända undersökningen om etniska skillnader i fråga om alkoholbruk genomfördes i USA i samband med folkräkningen år Det skulle emellertid dröja åtskilliga år innan alkoholforskningen med etniska perspektiv skulle lämna mera bestående kunskapsbidrag. Därför såg forskarna alkoholen kanske inte bara som en drog, utan också som den lägre samhällsklassens boja Risken för social utslagning till följd av alkoholproblem är betydligt större för arbetare än för tjänstemän.

238 STIG LARSSON & MARTIN STAFSTRÖM 238 Klassperspektiv Sociala skillnader och deras betydelse för olika samhällsfenomen har varit ett fundamentalt tema i 1900-talets samhällsdebatt. Framförallt har konflikterna och orättvisorna mellan olika sociala grupper i det västerländska samhället präglat denna och klassperspektiven har ofta varit inspirerade av marxismen. Med klasser menar vi vanligen olika samhällsgrupper som socioekonomiskt skiljer sig från varandra. I den högsta klassen befinner sig de välutbildade och de med de bästa ekonomiska resurserna. I arbetarklassen finns de som enligt Marx genom sitt arbete skapar den besuttna klassens rikedom. Ur ett vetenskapligt perspektiv har klassbegreppet alltid varit oerhört politiskt laddat, vilket kanske har lett till att klassbegreppet har kommit att användas allt mindre. Samhällets strukturer har i olika avseenden förändrats sedan det förra sekelskiftet. Sociologin och andra samhällsvetenskapliga discipliner har försökt att finna andra begrepp som är mera lämpade att beskriva och förstå sociala och ekonomiska skillnader i befolkningen. Under den andra hälften av 1900-talet har därför begrepp som social grupp, social status och levnadsnivå använts. Oftast har samhällsforskare nöjt sig med exempelvis yrkesbenämning eller utbildning som sociala bakgrundsvariabler. Under senare år har diskussionerna i hög grad kommit att påverkas av den franske sociologen Pierre Bourdieu (1995). Denne menar att sociala skillnader som skapats utifrån ett reproducerande klassystem främst beror på samhällets utbildningsinstitutioner. Med klassreproduktion avser han att varje individ föds in i en social grupp. Denna grupp utgörs av ett antal kulturella koder. Endast genom att växa upp i en grupp kan man till fullo tillgodogöra sig gruppens kodsystem. Dessutom har ett barns föräldrar och övriga i den nära omgivningen ett intresse av att föra över koderna till barnet. Detta får till följd att det för en utomstående är mycket svårt att bli en del av en annan klass än den som man härstammar från. Genom utbildning, menar Bourdieu, skapar människan ett utökat socialt (värdet av en enskild individs sociala nätverk) och kulturellt kapital (värdet av det kulturella kodsystem som individen har förvärvat) som i sin tur kan leda till social mobilitet. Han finner också att vi människor, utifrån vår sociala ställning, har olika preferenser eller smaker (som här ska förstås som ett kulturellt begrepp). Skillnaden mellan olika individers smaker utgör, enligt Bourdieu, den fundamentala koden för varje enskilt samhällsskikt. Utifrån teorin om det reproduktiva klassamhället kan man anta att

239 KLASS- OCH ETNICITETSPERSPEKTIV olika sociala grupper kan ha olika dryckesmönster. Om man följer Bourdieus resonemang, skulle det även innebära att olika klasser har olika dryckespreferenser. Dessa mönster kommer också enligt Bourdieu att vara mycket svåra att revidera, eftersom de bygger på en reproduktionsmekanism, dvs. att smaken överförs från generation till generation. Socialt kapital är ett annat begrepp som Bourdieu har använt sig av. Emellertid har diskussionen kring begreppet framför allt förts utifrån de amerikanska forskarna James Colemans och Robert Putnams arbeten (2000). Det sociala kapitalet har visat sig vara en viktig determinant för folkhälsa i olika samhällen. Till dags dato finns det dock inga publicerade epidemiologiska studier som analyserar hur socialt kapital påverkar alkoholkonsumtionen. Kvinnors alkoholkonsumtion ökar, samtidigt som formerna för drickandet förändras. Allt oftare ersätts en kopp kaffe med en öl eller ett glas vin. Epidemiologisk forskning kring sociala skillnader och alkohol Undersökningar kring socialt betingade skillnader är kanske bland de vanligast förekommande tema inom epidemiologisk alkoholforsk- 239

240 STIG LARSSON & MARTIN STAFSTRÖM Respondenterna i socialgrupp 1 konsumerade mer alkohol än andra. Däremot drack de mindre per konsumtionstillfälle 240 ning. Vad som har präglat denna forskning är framförallt en vilja att kunna kartlägga och bryta ner ojämlikheter. Ett flertal olika metoder har använts inom fältet. En av de vanligaste är att analysera dödsfallsstatistik med utgångspunkt i alkoholrelaterade dödsfallsorsaker, som t.ex. levercirros. Annan alkoholrelaterad mortalitet har också studerats där det har funnits tillgång till sådana data. En annan metod som har använts är analyser av spridning av alkoholism i olika befolkningsgrupper. Denna har emellertid ett flertal begränsningar, bl.a. därför att det inte finns någon självklar definition av alkoholism. En tredje vanlig metod att få fram sociala skillnader i fråga om alkoholkonsumtionsdata är genom enkätstudier. Antalet undersökningar som syftat till att klarlägga eventuella samband mellan social klass och alkoholism och andra alkoholrelaterade skador har alltså varit många. Vi har därför valt att göra en litteratursökning baserad på en bredare systematisk sökning via databaser, genom att använda sökordet alcohol i kombination med sökorden social class, occupation, work, mortality, income, liver cirrhosis, social mobility, social capital, cultural capital. I Sverige har det kontinuerligt utförts ett stort antal studier. Den första datainsamlingen på området skedde 1947 och den publicerades som en statlig utredning Undersökningen, som baserades på enkätsvar, visade att respondenterna i socialgrupp 1 konsumerade mer alkohol än andra. Däremot drack de mindre per konsumtionstillfälle. Denna bild återkom i samtliga svenska studier fram till 1970-talet. I internationella studier, baserade på internationella data, har man däremot hävdat att resultaten från de äldre svenska studierna inte ger en korrekt bild, eftersom man har kunnat visa att de lägre socialklasserna även har den högsta totalkonsumtionen (Cahalan & Room 1972). De resultat som framkommit ur dessa studier visar att det också finns kulturella skillnader mellan olika länder i fråga om alkoholkonsumtion i olika sociala klasser. Det kan också förhålla sig så att arbetarklassen i västvärlden under efterkrigstiden har upplevt en kraftigt ökad reallöneutveckling och därmed en bättre köpkraft, vilket oftast brukar resultera i en ökad alkoholkonsumtion. Om man studerar i vilken utsträckning socialgruppstillhörighet har varit en determinant för en patients alkoholistdiagnos, finner man att det i synnerhet är de patienter som har ett manuellt arbete som är överrepresenterade (Leifman 1998). Man ska dock notera att dessa studier bygger på vårddata, vilket innebär att det förmodligen finns en underrepresentation av individer från socialgrupp 1 i datamaterialet.

241 KLASS- OCH ETNICITETSPERSPEKTIV TABELL 1. Utbildningsnivå och andel högkonsumenter av alkohol Män Kvinnor Utbildningsnivå Antal % OR Antal % OR Mycket hög Hög , ,7 3,21 Låg ,2 1, ,4 3,39 Mycket låg ,5 2, ,9 4,13 Totalt , ,3 Droomers m.fl OR = Oddsratio (exempelvis är sannolikheten är ungefär dubbelt så hög att en mycket lågutbildad man är högkonsument jämfört med en mycket högutbildad man.) I en holländsk studie (Droomers m.fl. 1999), som bestod av självrapporterade konsumtionsdata, gjordes bl.a. beräkningar av hur stora skillnaderna var i konsumtion för fyra olika grupper indelade efter utbildningsnivåer. Resultatet visade att fler såväl lågutbildade kvinnor som män var högkonsumenter av alkohol. I en multinationell studie av kvinnors förhållande till alkohol visade man däremot att det just i Holland förhöll sig på det viset att unga och medelålders högutbildade kvinnor konsumerade mer än lågutbildade. Av en svensk studie framgår det att det verkar sannolikt att valet av utbildning påverkar ungas alkoholkonsumtion i högre grad än den sociala bakgrund de kommer från (Stafström 2000). Dessa resultat ska ställas mot att ett stort antal studier har visat att det bland nykteristerna finns en överrepresentation av individer från lägre socialgrupper. Dessutom har en amerikansk metastudie av tio stora befolkningsstudier visat att barn vars fäder är arbetare är överrepresenterade bland nykteristerna i yngre befolkningsgrupper. Bland nykteristerna finns en överrepresentation av individer från lägre socialgrupper Alkohol och yrkeslivet Om man studerar alkoholkonsumtionsmönster i relation till olika yrken finner man att det finns vissa yrken som har en överrepresentation av individer med alkoholrelaterade problem, men också yrkesgrupper inom vilka det finns en tydlig underrepresentation av individer med alkoholrelaterade skador. Traditionellt sett har sjömän varit den grupp 241

242 STIG LARSSON & MARTIN STAFSTRÖM TABELL 2. Samband mellan social klass och insjuknande i levercirros Social klass Män SMR Kvinnor SMR (icke manuella) (manuella) Harrison & Gardiner 1999 SMR = Standard Morbidity Ratio (jämförelsetal för sjuklighet) Det är i synnerhet mansdominerade yrken som har en högre risk för alkoholism som oftast framtonat som den mest risktyngda yrkesgruppen. Andra exempel är restaurangpersonal, säljare och skogsarbetare (Ågren & Romelsjö 1992). De minst riskfyllda yrkesgrupperna var enligt en finsk studie chefer och bönder. Vad dessa studier genomgående har visat är att verksamma inom manuellt arbete har en större risk att insjukna i alkoholrelaterade sjukdomar eller att avlida av alkoholrelaterade orsaker. Dessutom är prevalensen av diagnosen alkoholism större i denna yrkesgrupp än i andra. I en svensk studie dokumenterades ett positivt samband mellan diagnosen alkoholism och manuella yrken, något som tidigare inte hade kunnat visas i någon svensk studie. Dessutom visades här att det fanns en hög korrelation mellan levercirros och socioekonomisk status. I en brittisk studie av dödlighet har man också visat att insjuknandet i levercirros är starkt förknippat med social klass (Harrison & Gardiner 1999). I tabell 2 visas resultaten från denna. 242 En annan aspekt av yrken och alkoholrelaterade problem är arbetsmarknadens relativa könsuppdelning. Forskningen på området har tydligt visat att det är i synnerhet mansdominerade yrken som har en högre risk för alkoholism, vilket har flera implikationer. Däremot visar andra studier att om man ställs utanför arbetsmarknaden tenderar detta att påverka kvinnors alkoholkonsumtion i större utsträckning än mäns. När man studerar skillnader i hälsa har flera undersökningar visat att socioekonomiska skillnader förstärks när man tar hänsyn till social rörlighet (Vågerö 1991).Vad dessa studier gör gällande är att de indivi-

243 KLASS- OCH ETNICITETSPERSPEKTIV der som har sina föräldrar i arbetarklassen men som vid undersökningstillfället tillhör medelklassen, har en generellt bättre hälsa än de i medelklassen vars föräldrar tillhör de högsta klasserna. Detta antyder att man vid studier av de socioekonomiska effekterna på en individs alkoholkonsumtion inte bara ska utgå från nuvarande socialställning, utan även rimligen bör fästa avseenden vid uppväxten. Etnicitetsperspektiv Klass och etnicitet Precis som utbildning, yrke och andra socioekonomiska faktorer kan etnicitet utgöra en grundval för vilken socioekonomisk grupp man tillhör. Exempelvis är det fler invandrare som är arbetslösa proportionellt sett i Sverige. Dessutom vet vi att många invandrare i Sverige har haft svårigheter att integreras i det svenska samhället. Ett stort antal av de flyktingar som kommit till Sverige har dessutom en traumatisk livshistoria. Detta medför bl.a. att invandrarna är överrepresenterade bland patienterna som lider av psykisk ohälsa (Bayard-Bursfield 1999). Forskningen kring etniska aspekter på konsumtionsmönster av alkohol har alltmer kommit att utgå från kultursociologiska perspektiv hölls ett särskilt etnologiskt symposium om kulturens innebörd för alkoholkonsumtionen i Norden (Gustavsson, red. 1998). Den viktigaste generella iakttagelsen som kom ut av mötet var alkoholens betydelse som socialt kitt. Vår alkoholkonsumtion är en social verksamhet, som bidrar till att vi umgås med andra människor. I många av de studier som presenterades, visade det sig att alkoholen både kunde fungera som inträdesbiljett till olika sociala grupperingar och som en viktig umgängeskatalysator. Dessa två olika funktioner för alkoholen (som socialt kitt) skiljer sig i betydelse från grupp till grupp och från kultur till kultur. Detta innebär att man kan studera olika kulturer och subkulturer utifrån deras konsumtionsmönster av alkohol. Det förekommer ett stort antal olika mönster inom en nationell kultur. Tillsammans kan de bilda ett generellt mönster, men inte nödvändigtvis. I Sveriges och Nordens fall går det dock att peka på några särskiljande drag. Detta gör också att det är omöjligt att exempelvis generalisera invandrarminoriteters alkoholkonsumtion i förhållande till ursprungs- Alkoholen kunde både fungera som inträdesbiljett till olika sociala grupperingar och som en viktig umgängeskatalysator 243

244 STIG LARSSON & MARTIN STAFSTRÖM 244 befolkningen i ett land. För det första skiljer sig de olika minoritetsgruppernas förhållande till alkohol från varandra. För det andra skiljer sig graden av integration mellan individerna inom en minoritetsgrupp. De nordiska ländernas konsumtionsmönster av alkohol har länge varit av särskilt intresse bland alkoholforskarna. Tillsammans med andra länder på norra halvklotet konsumerade man åtminstone tidigare i Norden mer spritdrycker och öl i förhållande till vin. Det nordiska konsumtionsmönstret har inneburit att man i Norden har haft en relativt liten andel alkoholrelaterade kroniska sjukdomar, men däremot en mycket hög andel alkoholrelaterade olyckor och skador som uppkommit genom yttre våld. Ur ett förebyggande perspektiv har det ansetts vara intressant att få Nordens invånare att byta ut spritdryckerna mot vin. Idag kan man konstatera att detta har skett, vilket dock inte har lett till färre alkoholrelaterade olyckor eller minskat yttre våld. Detta kan dock bero på att den totala mängden alkohol som konsumerats i Sverige snarare har ökat än minskat under den tidsperiod som vinkonsumtionen i landet har ökat, samtidigt som berusningsmönstret i drickandet inte förändrats (Kühlhorn m.fl. 2000). Det finns inom alkoholforskningen ett fält som koncentrerats till att studera beteendeskillnader avseende alkoholkonsumtion mellan olika etniska grupper. Denna forskningsinriktning har i synnerhet fått ett starkt fäste i USA, men på senare tid har det även kommit att intressera europeiska och svenska forskare i takt med att andelen utomeuropeiska invandrare ökat kraftigt. I de amerikanska studierna kring etnicitet och alkohol har kanske i synnerhet skillnaden mellan kaukasier och afro-amerikaner belysts. I början av 1900-talet var afro-amerikanerna den etniska grupp i USA som konsumerade i särklass minst alkohol. Under förbudstiden jämnades skillnaderna ut. De strukturella förändringar som skedde i USA under denna tid innebar att afro-amerikanerna kom tätare inpå den anglosaxiska kulturen. Många svarta bröt upp från sina små byar på landsbygden under depressionen för att söka arbete inne i städerna. Samtidigt kom många av männen att få en närmare kontakt med vita genom de två världskrigen. Under 1950-talet fortskred emancipationen alltmer, för att nå sin kulmen efter rasupproren under 1960-talet. Precis som kvinnornas emancipation resulterade de svartas i en ökande alkoholkonsumtion. Dessutom innebar den kraftiga urbaniseringen, tillsammans med det faktum att de svarta i många fall marginaliserades och bl.a. fick bosätta sig i innerstadsgetton, som Harlem i New York och South Side i Chicago, även en ökning av alkoholkonsumtio-

245 KLASS- OCH ETNICITETSPERSPEKTIV nen. Här florerade kriminalitet och missbruk, vilket också kom att betyda en kraftig konsumtionsökning inom gruppen. Svenska etnicitetsstudier med fokus på alkohol har i stort sett lyst med sin frånvaro. Dock har det samlats in data på olika platser i Sverige som till viss del kan förklara svenska minoritetsgruppers konsumtionsmönster. I Malmö utfördes 1997 en drogvaneundersökning i skolorna, där samtliga närvarande elever fick besvara ett frågeformulär. Den visade att ca 25 procent av ungdomarna på det rikskända Rosengård hade varit berusade; då var 77 procent av befolkningen i stadsdelen invandrare och många av dessa var just muslimer. Detta kunde jämföras med stadsdelen Limhamn, där ca 65 procent av ungdomarna hade varit berusade någon gång, medan endast 5 procent av befolkningen var invandrare Genomgående kunde man i undersökningen iaktta hur andelen alkoholkonsumenter varierade med andelen invandrare i respektive stadsdel. Detta förhållande har iakttagits i ett flertal studier. Det framgår också tydligt från denna litteratur att det främst är bland nyligen immigrerade grupper som alkoholkonsumtionen är lägre bland ungdomar. En engelsk studie visar att det finns tre kulturella parametrar som är avgörande för ungdomars alkohol- och narkotikavanor. Dessa är religiosi- Medelhavsländernas alkoholkultur med vin och måltidsdrickande innebär en krock med den traditionella svenska alkoholkulturen. Detta ställer speciella krav på alkoholpreventionsarbete bland olika invandrargrupper.

246 STIG LARSSON & MARTIN STAFSTRÖM Det just är nivån av individualism som förhöjer risken för en hög alkoholkonsumtion tet, familjerelationen och kamratumgänge. I studien visar forskarna att olika grupper har olika uppsättningar av de tre parametrarna. Ska risken minimeras för alkohol- och drogkonsumtion ska de två första faktorerna väga över den sista. Detta är vanligt bland muslimska ungdomar och i synnerhet bland dem som härstammar från Bangladesh. De ungdomar som emellertid har den högsta relativa risken för att falla in i ett alkohol- och narkotikamissbruk är, enligt författarna, de engelska ungdomarna. Liknande resultat visar även en australisk undersökning. En av få svenska studier som gjorts på området är en studie av Theorell m.fl. Denna skiljer sig från de anglosaxiska genom att den inte kan visa på skillnader mellan svenskar och invandrare. Det förekommer ett antal väsentliga skillnader i studiedesign i Theorells m.fl. studie. Den är för det första en jämförelse mellan svenska och finska invandrare. För det andra är studien kvalitativ, vilket innebär att den inte gör några generaliseringsanspråk. Det studien dock visar är att trots att finländarnas relativt lägre sociala status konsumeras lika mycket alkohol i gruppen som bland de svenska ungdomarna. En amerikansk studie visar att det just är nivån av individualism som förhöjer risken för en hög alkoholkonsumtion och inte kulturell tillhörighet. Dock framgår det av både de australiska och engelska forskningsartiklarna att just etnicitet kan förklara graden av individualism. En norsk rapport visar dock att inte bara individualiseringsnivå kan sammankopplas med kulturell tillhörighet, utan även med socialt och kulturellt kapital. Invandrarungdomar lever i större utsträckning i hem där det kulturella kapitalet är lägre, dessutom är dessa ungdomars, i synnerhet flickornas, sociala nätverk mindre och de känner sig ensamma i större utsträckning. Stig Helling (2000) anser att invandrarungdomars större återhållsamhet inte bara kan förklaras utifrån ett religiöst perspektiv, utan man måste också sätta in invandrarungdomarnas sociala status i sammanhanget. De är medvetna om att deras möjligheter i det svenska samhället är begränsade och därför försöker de kanske leva ett sundare liv. 246 Sociala perspektiv och prevention Att förstå sociala skillnader är en förutsättning för att kunna bedriva framgångsrikt folkhälsoarbete. De sociala skillnaderna kan också ha en geografisk dimension som kan vara avgörande för alkoholvanorna

247 KLASS- OCH ETNICITETSPERSPEKTIV (Larsson & Hanson 2000). Det är exempelvis resursslöseri att bedriva alkoholrelaterade preventiva insatser mot befolkningsgrupper som i huvudsak är nykterister till följd av sin etniska härkomst och religiösa övertygelse. För att framgångsrikt kunna föra ut budskap om alkoholens negativa verkningar i t.ex. trafik eller i relation till andra sociala situationer är det viktigt att kunna göra sig förstådd. Att invandrare kan ha behov av tolkning i det kliniska samtalet är en självklarhet. Däremot förekommer det förhållandevis sällan att hälsoinformation översätts till vanliga invandrarspråk. Språket har emellertid inte bara en dimension i relation till etnisk bakgrund utan också till social bakgrund, särskilt utbildningsnivå. Att bedriva folkhälsoarbete kontextuellt kan inte reduceras till en fråga om språk eller socialgrupp. Däremot är det viktiga komponenter att ha i åtanke. I preventionsarbete lägger man ofta ner stora resurser på informationsarbete, utifrån tanken att kunskap om risker ska leda till ett mindre riskabelt levnadssätt. Häri återfinns dock ett dilemma för dem med ett annat modersmål än svenska. Information kring alkoholprevention kan vara svårtillgänglig för den som inte pratar svenska flytande. Det har också visat sig att individer med längre utbildning har en annan riskuppfattning än de med kort utbildning, vilket gör att de senare tenderar att förändra konsumtionsmönster i mindre grad än de med längre utbildning. I detta kapitel har vi koncentrerat framställningen kring socioekonomiska grupper eller etnicitet. Det är viktigt att betona att dessa är interrelaterade till många andra förhållanden i befolkningen såsom geografisk hemvist, könstillhörighet, åldersgrupper eller religiös tillhörighet. För att bedriva framgångsrikt folkhälsoarbete på alkoholområdet är det självklart viktigt att vara medveten om dessa grundläggande förhållanden inom det samhälle man är verksam i. Däremot förekommer det förhållandevis sällan att hälsoinformation översätts till vanliga invandrarspråk Litteratur För fullständig litteraturlista kontakta författaren; se adress på sidan 298. Andréasson, S., Romelsjö, A. & Allebeck, P. (1991), Alcohol, social factors, and mortality among young men, British Journal of Addiction, 1991; 86: Bayard-Bursfield, L. (1999), Migration and mental health Epidemiological studies of 247

248 STIG LARSSON & MARTIN STAFSTRÖM immigrants in Sweden, doktorsavhandling, Malmö: Lunds Universitet. Blum, R.W., Beuhring, T., Shew, M.L., Bearinger, L.H., Sieving, R.E. & Resnick, M.D. (2000), The effects of race/ethnicity, income, and family structure on adolescent risk behaviors, American Journal of Public Health, 2000 Dec; 90(12): Bourdieu, P. (1995), Distinksjonen: en sosiologisk kritikk av dömmekraften, Oslo: Pax. Cahalan, D. & Room, R. (1972), Problem drinking among American men aged 21 59, American Journal of Public Health, 1972; 62: Gustavsson, A. (red.) (1998), Alkoholen och kulturen, Uppsala: Uppsala Universitet. Harrison, L. & Gardiner, E. (1999), Do the rich really die young? Alcohol-related mortality and social class in Great Britain, , Addiction, Dec; 94(12): Helling, S. (2000), Svensken snackar svartsprit, en intervjuundersökning om vårt förhållande till hembränning och smuggelsprit, Stockholm: Socialdepartementet. Kühlhorn, E., Hibell, B., Larsson, S., Ramstedt, M. & Zetterberg, H. L. (2000), Alkoholkonsumtionen i Sverige under 1990-talet, Stockholm: Socialdepartementet. Larsson, S. & Hanson, B. S. (2000), To prevent alcohol problems in Europe by community actions various national and regional contexts, Substance Use & Misuse, 35(1&2); Leifman, H. (1998), Social klass och alkoholvanor, Stockholm: Folkhälsoinstitutet. Lundberg, O. (1993), The impact of childhood living conditions on illness and mortality in adulthood, Social Science Medicine, 1993; 36: Lundborg, P. & Stafström, M. (1999), Drogvanorna bland Trelleborgs skolelever 1999, Malmö: Samhällsmedicinska institutionen. Macintyre, S. (1988), A review of the social patterning and significance of measures of height, weight, blood pressure and respiratory function, Social Science Medicine, 27: Marx, K. (1969), Kapitalet Första boken, Uddevalla: Bo Cavefors Förlag. Nyström-Peck, M. (1994), Childhood class, body height and adult health, Stockholm: Institutet för social forskning, Stockholms universitet. Park, P. (1983), Social class factors in alcoholism. I Kissin, B. & Begleiter, H. (red), The pathogenesis of alcoholism. Psychosocial factors. New York: Plenum Press. Putnam, R. D. (2000), Bowling alone: The collapse and revival of American community, New York: Simon & Schuster. Romelsjö, A. (1989), The relationship between alcohol consumption and social status in Stockholm. Has the social pattern of alcohol consumption changed? International Journal of Epidemiology, 18: Stafström, M. (2000), Drogvanorna bland Trelleborgs skolelever 2000, Malmö: Samhällsmedicinska institutionen. Thundal, K.L., Granbom, S. & Allebeck, P. (1999), Women's alcohol dependence and abuse: the relation to social network and leisure time, Scandinavian Journal of Public Health, 27(1): Van de Mheen, H., Stonks, K., Van den Bos & Mackenbach, J. P. (1997), The contribution of childhood environment to the explanation of socio-economic inequalities in health in adult life: a retrospective study, Social Science Medicine, 44: Vågerö, D. (1991), Inequality in health Some theoretical and empirical problems, Social Science Medicine, 32: Ågren, G. & Romelsjö, A. (1992), Mortality in alcohol-related diseases in Sweden during in relation to occupation, marital status and citizenship in 1970, Scandinavian Journal of Social Medicine, 20:

249 LOKALT FOLKHÄLSOARBETE Lokalt folkhälsoarbete Eva Wallin HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Försvagningen av den statliga alkoholpolitiken ställer ökade krav på att utveckla det lokala folkhälsoarbetet. Gemensamt för framgångsrik lokal prevention är att den utgår från tidigare forskning, arbetar med att mobilisera flera olika aktörer i kommunen, inkluderar både efterfrågan och utbud och har ett tydligt fokus på att få policyförändringar. Stöd från kommunledningen är nödvändigt för att det ska vara möjligt att åstadkomma förändringar. Genom media advocacy kan man via lokala media väcka opinion och skapa stöd för prevention. Lokalt preventionsarbete tar tid. De projekt som redovisas i detta kapitel tog 3 5 år att genomföra. Forskare kan bidra med kunskap om effektiva preventionsstrategier, medan de lokala aktörerna är experter på hur det egna samhället fungerar. Ett sätt att överbrygga motsättningar mellan forskning och praktik har varit att anställa lokalt förankrade personer. ISverige har det, liksom i resten av Norden, skett stora förändringar av alkoholpolitiken under det senaste decenniet. Utvecklingen har varit från en stark, statlig centralisering av alkoholpolitiken till en minskad styrning och decentralisering. Flera monopol har avskaffats och kommunerna har med den nya alkohollagen 1995 bland annat fått överta ansvaret för tillsyn av restauranger och partihandel. Denna utveckling har skett trots att nationella policies, t.ex. reglering av hur, var och när alkohol försäljs och prisnivåer, har visat sig mest effektiva för att reducera alkoholskador. Försvagningen av de statliga styrinstrumenten väcker därmed frågan om alternativa strategier för alkoholpre- 249

250 EVA WALLIN vention. En möjlig väg skulle kunna vara att, i takt med den ökade decentraliseringen, utveckla det lokala folkhälsoarbetet. Lokalt folkhälsoarbete mot ungdomsfylleri: folkölskampanjen i Vasastan Genom STAD-projektet organiserades team av föräldrar, närpoliser och förebyggare, som gemensamt besökte alla folkölsförsäljare i stadsdelen. Inriktning på lokalt folkhälsoarbete Här redogörs för erfarenheter av och potentialen av kommunala insatser (lokalt folkhälsoarbete) inriktade på alkoholprevention. Som underlag för kapitlet har en litteratursökning gjorts i Medline med sökorden community action, alcohol, prevention, mobilization över samtliga år i databasen + dokumentation från tre symposier om Community Action Research anordnade av Kettil Bruun Society (Giesbrecht 1990, Greenfield 1993, Casswell 1999). Lokalt förebyggande folkhälsoarbete har bedrivits under flera decennier. Tidiga erfarenheter av detta slag är bland annat från de stora befolkningsinriktade hjärt- och kärlprogrammen. Strategin i dessa projekt var i första hand att kombinera lokal mobilisering med olika typer av hälsoupplysning. Även lokala alkoholpreventionsprojekt har initierats och bedrivits i olika delar av världen. Variationen på inriktningen av preventionsprogrammen är stor. Avgörande för inriktningen på de olika programmen är vilka ak-

251 LOKALT FOLKHÄLSOARBETE tionsteoretiska antaganden som legat till grund för interventionen. I de fall då alkoholproblem i första hand definierats som ett informationsproblem har inriktningen främst varit att genom hälsoupplysning öka kunskapen och/eller försöka påverka attityderna hos befolkningen. Fokus har därmed legat på efterfrågan. Erfarenheterna visar dock att program med enbart denna inriktning inte har visat någon betydelsefull minskning av alkoholproblem i befolkningen. Andra program har som aktionsteoretisk utgångspunkt att alkoholproblem främst beror på miljö/omgivningsfaktorer och har istället betonat tillgängligheten, dvs. utbudet. Erfarenheter av dessa program visar en större potential vad gäller möjligheterna att minska alkoholrelaterade problem. Båda dessa inriktningar skiljer sig från program med en starkare medicinsk förankring som är mer individinriktade och där alkoholproblem ses som koncentrerade till en grupp problemdrickare och där lösningen är behandling (eller straff). En variation finns också mellan de olika programmen: i vilken utsträckning de betonar folkligt deltagande och mobilisering eller policy-inriktade aktiviteter. Under det senaste decenniet har dock utvecklingen varit att kombinera alla inriktningar. Detta innebär att programmen inriktas på såväl efterfrågan som utbud, mobilisering av befolkningen samt att försöka ändra policies (Holmila 1997). Detta angreppssätt får stöd om man utgår från ett systemtänkande kring prevention. Systemtänkande kring alkoholprevention Ett samhälle är uppbyggt av flera aktörer och krafter som tillsammans utgör ett system (Holder 1998). Exempel på centrala faktorer som har betydelse för alkoholfrågor är konsumtionsvanor, tillgänglighet, normbildning, juridik, tillsyn, kontroll samt sociala och medicinska faktorer. Systemets utformning bidrar till omfattningen av samhällets alkohol- och drogproblem. Delarna hör ihop och påverkar varandra, vilket gör att t.ex. efterfrågan och tillgänglighet inte är utbytbara faktorer. Istället bör en kombination som angriper så många viktiga faktorer som möjligt i systemet göra att effekterna maximeras. Ett systemtänkande innebär mer än en addition av insatser. Insatser på flera nivåer parallellt leder till synergieffekter, som förstärker varandra. Ett exempel kan vara att en mediakampanj kan Systemets utformning bidrar till omfattningen av samhällets alkoholoch drogproblem 251

252 EVA WALLIN Modellen förstärks ju fler riskfaktorer på olika nivåer som kan påverkas öka befolkningens förståelse för preventiva inslag för att minska berusning på restauranger. Befolkningens stöd kan bana väg för att myndigheter effektiviserar tillsyn av restauranger, men också för att motivera krögare att utbilda sin personal. Modellen förstärks ju fler riskfaktorer på olika nivåer som kan påverkas. Kommuner består av olika aktörer, till exempel politiker, tjänstemän, intresseorganisationer, hälso- och sjukvårdssektorn, privata näringslivet och de boende i kommunen. Avsikten med lokalt folkhälsoarbete är att engagera och mobilisera olika grupper av aktörer i en kommun i att samordna befintliga resurser för att förebygga alkoholrelaterade problem. Varje aktör har sina intressen vilket ibland kan leda till konflikter vad gäller prioriteringar och vilka metoder som ska användas för att förebygga alkoholproblem och försvåra ett systemtänkande. Företrädare för hälsooch sjukvårdssektorn vill ofta prioritera insatser mot grupper av befolkningen som redan har problem (behandling) till skillnad från andra grupper (t.ex. hälsoplanerare) som mer vill fokusera insatserna på primärpreventiva (alt. hälsofrämjande) åtgärder. Ofta fungerar samordningen mellan olika aktörer dåligt och kunskap saknas om effektiva preventionsstrategier. I Sverige finansieras lokalt folkhälsoarbete ofta via staten som med bidrag stödjer verksamheten. Exempel på andra finansiärer är hälsooch sjukvårdssektorn, kommunala medel eller i vissa fall forskningsmedel. 252 Effekter av lokalt folkhälsoarbete En central frågeställning är om insatser på lokal nivå kan påverka förekomsten av alkoholrelaterade problem. Program som har varit inriktade på efterfrågan (utbildning och information) har endast lett till effekter vad gäller kunskap och attityder. En genomgång av litteraturen (se tidigare litteratursökning) visar ett antal lokala preventionsprogram som har fått positiva effekter. (Holder 2000a, Wagenaar 2000a, Wagenaar 2000b, Hingson 1996, Stout 1992). I tabell 1 åskådliggörs tre kända alkoholpreventionsprojekt där man uppvisat signifikanta effekter på alkoholrelaterade problem. Gemensamt för dessa projekt är att de har utgått från tidigare forskning, arbetat med att mobilisera flera olika aktörer i kommunen, inkluderat både efterfrågan och utbud och haft ett tydligt fokus på att

253 LOKALT FOLKHÄLSOARBETE TABELL 1. Exempel på lokala alkoholpreventionsprojekt som minskat alkoholrelaterade problem. Projekt Syfte Var och när Befolknings- Aktiviteter Effekter storlek Three Minska Kalifornien, Tre kommuner Förändringar i miljö- och Minskning av antalet Community alkohol- USA med struktur genom att: trafikolyckor nattetid med Trial relaterade invånare Mobilisera lokala 56 per vuxen (Holder olyckor aktörer befolkning/år 2000) Servera alkohol ansvarsfullt Minskning av antalet på restaurang alkoholrelaterade trafik- Minska trafikonykterhet olyckor med 67 per Minska tillgänglighet av vuxen befolkning/år alkohol till underåriga Minskning av Begränsa försäljningsställen misshandelsfall med 68 av alkohol per /dec 1996 Signifikant minskning av alkoholförsäljning till underåriga Communities Ändra policies Minnesota, 15 kommuner, Utse lokal organisatör i resp. Minskning av arresteringar Mobilizing for och rutiner i Wisconsin, (7 intervention, kommun pga. trafikonykterhet Change on kommunen USA 8 kontroll) Göra behovsanalys i kommunen bland åringar Alcohol för att minska Medelbefolkning Bilda resursgrupp med 31 per /år (CMCA) ungdomars knappt Utveckla aktionsplan Minskad tillgänglighet till (Wagenaar tillgänglighet invånare Skapa stöd hos alkohol för åringar 2000a, till alkohol befolkningen Ökad ålderskontroll Wagenaar Genomföra aktionsplan bland handlare 2000b) Institutionalisera aktiviteter The Saving Minska Massachusetts, 6 kommuner, Lokal organisatör i resp. kommun Minskning av dödsolyckor Lives Program trafik- USA totalt Aktionsgrupper bestående av i trafiken från 178 till 120 (Hingson relaterade invånare invånare, organisationer, (för 5 år)* 1996) skador och myndigheter Minskning av alkoholdödsfall Media relaterade dödskrascher Utbilda polis/studenter från 69 till 36 (för 5 år)* Ökad övervakning/tillsyn *De fem år projektet pågick jämfört med de fem föregående åren. skapa policyförändringar. Befolkningsstorleken i de aktuella kommunerna har varierat mellan och invånare. Förutom minskade alkoholrelaterade problem har resultaten också visat policyförändringar och förändringar av inriktning på alkoholpreventivt arbete, vilket även uppvisats i andra projekt (Casswell 2000). Förändringarna har krävt en avsevärd mängd resurser, antingen i form av pengar eller mobilisering av olika aktörer i lokalsamhället. Hälsoekonomiska analyser har dock visat att kostnaderna för t.ex. CMCA-projektet uppvägdes av reducerade kostnader till följd av färre trafikolyckor (Wagenaar 2000b). 253

254 EVA WALLIN Nordiska erfarenheter av lokala alkoholpreventionsprogram Lahti-projektet var det första större alkoholpreventiva projekt som utvärderats i Finland (Holmila 1997). Projektet genomfördes under perioden som ett demonstrationsprojekt. Forskningsansatsen som tillämpades var en s.k. reflexiv problemprevention. Detta innebär att forskning och aktion var tätt sammanbundna under hela projektperioden. Projektet bestod av följande komponenter: studie av nyckelpersoners tankar om alkoholpolicy, tidig upptäckt av riskabla alkoholvanor och rådgivning, utbildningsevenemang i lokalsamhället, media, ungdomsarbete, anhörigskola, utbildning i ansvarsfull alkoholservering för servitörer och nätverksarbete. Resultat från detta projekt visade bland annat: Minskning av alkoholkonsumtion hos de tyngsta konsumenterna Ökad medvetenhet hos befolkningen om att alkoholrelaterade problem är ett socialt problem Att preventionsbudskapet nått målgruppen bra. Stor mediauppmärksamhet Etablerande av nya preventionsmetoder God spridning av erfarenheter till andra delar av landet Projektet bidrog främst till ett ökat intresse för att bedriva alkoholpreventivt samhällsarbete och att detta blev ett legitimt arbetsområde i Finland. 254 Svenska exempel på lokala alkoholpreventionsprojekt är bland annat Kirseberg (Malmö) och Kungsholmen (Stockholm). Kirsebergsprojektet, med en befolkning på , hade sin bas i folklig förankring och var huvudsakligen inriktat på efterfrågan. Målsättningen var att minska alkoholproblem och tidigt beroende i befolkningen genom att minska alkoholkonsumtionen. Dessutom var ambitionen att förbättra kunskapen om tidig upptäckt av alkoholproblem och att effektivisera behandlingsinsatser i kommunen. För att åstadkomma en lokal mobilisering bildades en resursgrupp bland annat bestående av representanter från socialtjänst, hälso- och sjukvård, polis, skola, fritidssek-

255 LOKALT FOLKHÄLSOARBETE torn och frivilliga organisationer. Sedan 1995 pågår ett 10-årigt alkoholpreventionsprojekt kallat STAD-projektet (Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem). Projektet har sin bas i samhällsinriktade program med tonvikt på policyupprepning, men även inslag inriktade på efterfrågan ingår. Mobilisering och lokalt deltagande är också viktiga inslag i preventionsarbetet. Projektet består av tre delar: sekundärprevention i primärvården, begränsad tillgänglighet av alkohol till ungdomar, och ansvarsfull alkoholservering på restauranger. Studier av process och effekter görs under hela projekttiden. Positiva resultat hittills har främst påvisats i restaurangprojektet, med en signifikant minskning av andelen restauranger i Stockholm som serverar alkohol till berusade gäster (1999 jämfört med 1996) (Andréasson 2000, Wallin 2002). Att initiera lokalt folkhälsoarbete Möjligheten att initiera och driva alkoholpreventivt arbete i en kommun är beroende av både samhällets och befolkningens villighet till förändring och tidigare erfarenheter av att bedriva liknande preventionsarbete (Giesbrecht 2000). Även om forskningen visar att policyinriktade initiativ inriktade på tillgänglighetsfrågor är de mest lovande, är dessa initiativ ofta minst populära. Mer efterfrågat är t.ex. skolundervisning och informationskampanjer. Om den rådande uppfattningen i samhället är att individen själv ansvarar för sin alkoholkonsumtion och inte producenten eller samhället, kan intresset för samhällsinriktade strategier vara svagt. Det är därför viktigt att socialt Att upprätthålla åldersgränserna för inköp av alkohol är inte lätt. Livsmedelshandlarförbundet tryckte 1998 upp tidningen Raka Besked, som delades ut till alla anställda. Detta gjordes i samband med att en studie ånyo visat att det var lätt för underåriga att köpa folköl i livsmedelsbutiker. 255

256 EVA WALLIN Utmaningen ligger i att engagera nyckelpersoner och kulturellt positionera en kommun innan arbetet påbörjas. Initiativet till att starta lokalt alkoholpreventionsarbete kan också uppfattas som en kritik av de berörda i samhället som en signal att alkoholfrågorna inte sköts bra. Utmaningen ligger i att engagera nyckelpersoner och tydliggöra vilken betydelsefull uppgift de har för det fortsatta preventiva arbetet. Ett exempel på detta är restaurangprojektet i STAD, där två viktiga förändringsaktörer har varit tjänstemän på kommunens tillståndsenhet och polisen. Dessa har på mandat från de egna organisationerna utvecklat det förebyggande arbetet, t.ex. rutiner för tillsyn i respektive organisation, med stöd av projektet. 256 Forskning om lokalt folkhälsoarbete Aktionsforskning där forskarna själva är delaktiga i det lokala folkhälsoarbetet skapar både möjligheter och problem. I litteraturen kring ämnet återkommer frågan om hur det bäst blir balans mellan forskningens krav på stringens kontra en intervention som är lyhörd och mottaglig för kommunens behov (Casswell 2000). Erfarenheter från flera projekt visar på behovet av ett respektfullt samarbete mellan forskarna och de lokala aktörerna. Forskarna kan bidra med kunskap om effektiva preventionsstrategier och utvärderingsmetoder medan de lokala aktörerna är experter på hur det egna samhället fungerar. Ett sätt att överbrygga eventuella motsättningar har varit att anställa lokalt förankrade personer. Möjligheten att använda sig av traditionell experimentell design för att studera lokalt folkhälsoarbete har ifrågasatts. Kontrollmöjligheterna är begränsade med avseende på vad som är jämförbara samhällen/kommuner. Kommuner är inte isolerade öar, utan risken finns t.ex. att kontrollkommuner blir inspirerade av interventionskommuner och gör liknande insatser. Detta gör att eventuella effekter av insatserna även sker i kontrollkommunen. Argument som framförts emot försök att hålla en stark experimentell styrning är att det kan påverka preventionsarbetet i kommunen negativt. En alltför hård styrning av insatserna kan göra att lokala aktörer tröttnar och inte tycker att deras behov uppmärksammas. Åsikterna går dock isär om möjligheterna att använda sig av kontrollkommuner. Vissa forskare förespråkar detta, medan andra mer tror på case studies (Casswell 2000). Det sistnämnda innebär att

257 LOKALT FOLKHÄLSOARBETE kommunen studeras utifrån dess unika sammanhang, såväl socialt, kulturellt som historiskt. Flera forskare framhåller vikten av att använda många olika mätmetoder, både kvalitativa och kvantitativa för att studera både processer (dvs. preventionsarbetet i sig) och effekter. Holmila lyfter fram fyra viktiga utvärderingsfrågor (Holmila 2000): 1. Vilka typer av aktioner gav de önskade resultaten och i vilken utsträckning? 2. Hur genomfördes arbetet (och hur gjordes det möjligt)? 3. Varför ledde det till dessa resultat? 4. Vems uppgift var det och vem gjorde det? Flera forskare framhåller också värdet av att kontinuerligt återföra resultat från utvärderingen under projektets gång (s.k. formativ utvärdering) till dem som arbetar aktivt med preventionsarbetet. Resultat från olika delstudier, speciellt i ett tidigt skede av projektet, kan t.ex. ge information om aktiviteterna som genomförs når rätt målgrupp. Att diskutera resultat med olika aktörer i ett projekt kan också bidra till en fördjupad tolkning av resultaten. Lärdomar från lokala projekt Även om variationen mellan de olika projekten är stor finns det flera gemensamma lärdomar från dessa (Graham 2000). Stöd av kommunledning är nödvändigt för att det ska vara möjligt att åstadkomma förändringar. En metod som har använts för att skapa stöd för förändringar och alternativa preventionsstrategier har varit att presentera lokala data som ger kunskap om vilka problem som finns. Genom att presentera resultat från lokala studier skapas förutsättningar för att väcka intresse och mobilisera kommunen. Denna typ av undersökningar öppnar möjligheterna till diskussioner och kan bidra till ett lokalt engagemang. En annan strategi som tillämpats är att via lokala media väcka opinion och skapa stöd för olika preventionsåtgärder. Metoden som används kallas media advocacy och innebär att man systematiskt försöker bearbeta media att publicera inslag t.ex. om kopplingen mellan berusningsdrickande och våld som motvikt till alternativa budskap, t.ex. från alkoholindustrin. En annan viktig lärdom är att lokalt preventionsarbete tar tid. Pro- Många projekt misslyckas eftersom tidsramarna har varit alltför snävt tilltagna 257

258 EVA WALLIN Lagstiftningen om trafiknykterhet, i kombination med aktiva kontroller från polisen, och kännbara sanktioner är ett av de mest effektiva policyinstrumenten för att förebygga alkoholskador. 258 jekten redovisade i tabell 1 tog 3 5 år att genomföra. För att kunna driva ett framgångsrikt preventionsarbete måste tillräckligt med tid avsättas för planering, förankring och genomförande. Många projekt misslyckas eftersom tidsramarna har varit alltför snävt tilltagna. Lokalt folkhälsoarbete ställer också krav på flexibilitet. De som driver projektet måste vara beredda på att ibland göra stora förändringar från ursprungsplanen för att kunna komma vidare. Ibland kan det vara nödvändigt att inkludera mindre effektiva preventionsinslag för att få stöd för helheten. Om man vill arbeta preventivt med alkohol och ungdomar kan det vara klokt att lägga till ANT-undervisning i skolan som en del av strategin, eftersom det är en åtgärd som tilltalar många olika aktörer. Därmed kan möjligheterna öka att få stöd för mobilisering av föräldrar och aktiva i stadsdelen/kommunen för t.ex. begränsning av tillgängligheten av folköl i området. En annan rekommendation är att bygga på erfarenheter från tidigare projekt. Preventionsprogram som lyckas att få de lokala aktörerna att känna stolthet för programmet ökar möjligheterna att projektet blir framgångsrikt. De som medverkar i ett program vill känna att de får ut något av detta. Människor lägger inte frivilligt ner tid om de inte tycker att

259 LOKALT FOLKHÄLSOARBETE de får något i utbyte. Centralt är också om projektet uppfattas som effektivt. Resultat i positiv riktning i ett tidigt skede av ett projekt kan vara en bra sporre för det fortsatta arbetet. Möjligheter för lokala projekt att leva vidare En av de kanske största utmaningarna för lokala preventionsprojekt är hur de kan integreras i kommunen och finnas kvar efter det att projektet avslutats. Det finns många exempel på projekt som runnit ut i sanden, efter deras officiella avslutande (Holder 2000b). Varje projekt (i varje fall de framgångsrika ) har som mål att bli institutionaliserade. Att ett socialt fenomen blir institutionaliserat innebär att det existerar oberoende av vilken unik sammansättning av människor som deltar och oberoende av tidpunkt. Idag saknas kunskap om vad som gör att projekt lever kvar, stabilitet av förändringar och hur förändringar bäst ska bibehållas. En orsak till detta är att få projekt har funnits tillräckligt länge och att data saknas efter det att projekten har avslutats. Holder har i en artikel om institutionalisering av projekt identifierat några faktorer som kan ha betydelse för överlevnadsmöjligheter (Holder 2000b). Dessa är: Att projektet bedöms vara relevant utifrån kommunens egna behov och åtaganden. Att lokala värden och kultur beaktas i design och genomförande av projektet. Att få stöd från lokala ledare/makthavare i kommunen. Att anställa projektpersonal från kommunen. Att utveckla lokala resurser som stöd. Att vara flexibel. Att bygga på tidigare framgångar. Att göra institutionaliseringen till ett mål redan från start. Att avsätta tid för genomförande. Holder poängterar också att ett projekt som är framgångsrikt i att genomdriva lokala policies ökar överlevnadsvärdet. Värt att notera är också att effekterna av ett projekt kan kvarstå om projektet har lyckats åstadkomma strukturella förändringar, även om projektet i sig har avslutats. 259

260 EVA WALLIN 260 Etiska problem med lokalt folkhälsoarbete Det finns vissa etiska problem som kan vara värda att uppmärksamma i det lokala folkhälsoarbetet. Ett problem att vara observant på är vilka grupper som engagerar sig i ett lokalt preventionsarbete. En erfarenhet är att de som engagerar sig redan tillhör starka grupper. I Kirsebergsprojektet var det i första hand personer med hög socioekonomisk status som sympatiserade med projektet. Risken finns att starka allianser mellan forskare och vissa grupper gör att svaga gruppers behov och önskemål inte uppmärksammas. Larsson berör detta problem i sin analys av Kirsebergsprojektet (Larsson 1990). En målsättning i detta projekt var att aktivera befolkningen i det förebyggande arbetet. Detta förutsätter att befolkningen definieras som subjekt och inte objekt, vilket öppnar möjligheterna till en ömsesidig kommunikation. Enligt Larsson kan detta vara avgörande för hur effektivt projektet framskrider. Grupper som lätt kan objektiveras är ungdomar, socialt utsatta grupper och/eller högkonsumenter av alkohol eller droger (Casswell 2000), grupper som oftast inte är aktiva i det lokala folkhälsoarbetet. Vissa preventiva åtgärder för att t.ex. begränsa tillgängligheten av mötesplatser där alkohol förekommer (ungdomsdiskotek, parker) kan få negativa konsekvenser genom att möjligheterna till sociala kontakter och nätverk begränsas för vissa grupper, utan att några alternativ upprättas istället. En annan etisk frågeställning att överväga är vad som rättfärdigar ett preventionsinitiativ i en kommun där man inte definierar problemet på liknande sätt eller ser samma lösning/metod som effektiv som initiativtagarna till programmet. En sådan konflikt kan uppstå om ett projekt är alltför top down till sin karaktär, dvs. experter utifrån definierar problemet i kommunen och vilka åtgärder som ska sättas in. Ett sätt att undvika denna typ av konflikt kan vara att tillämpa en strategi som är mer bottom up, där startpunkten är en behovsanalys av och med berörda målgrupper i kommunen. De olika parterna tar aktiv del i såväl problemformulering som utarbetande av aktionsplaner för att förbättra situationen (Casswell 2000). Ett ytterligare etiskt problem kan vara att förhoppningar och behov väcks som kan vara svåra att tillgodose. Om t.ex. medvetenheten om alkoholproblem ökar hos befolkningen i ett lokalsamhälle kan det behöva finnas en beredskap hos hälso- och sjukvården för att kunna möta en ökad efterfrågan av behandling och rådgivning. Flera projekt arbetar systematiskt med lokala media för att föra ut budskap och resultat från studier. Det är då viktigt att vara försiktig

261 LOKALT FOLKHÄLSOARBETE med hur vissa grupper framställs, så att de inte stigmatiseras. Ett exempel skulle kunna vara ensamstående föräldrar och deras tonårsbarn som i media ofta framställs som en problemtyngd grupp. Behov av framtida forskning Den forskning som hittills har bedrivits om lokalt folkhälsoarbete inriktat på alkoholprevention indikerar att detta kan vara en strategi att förebygga alkoholproblem. Litteraturgenomgången ger mest stöd åt att projekt som är inriktade på tillgänglighetsbegränsning med en policyinriktning i störst utsträckning kan minska alkoholrelaterade problem. Fortfarande är dock behovet av forskning på området stort. Kunskap om vad som är den minsta gemensamma nämnaren för att få effekter på kommunnivå saknas. Med detta avses t.ex. kunskap om ifall en viss grupp av aktörer alltid måste vara med i ett mobiliseringsarbete för att förändringar ska ske, eller om några metoder/ strategier alltid bör ingå för att resultat ska uppnås. Speciellt eftersatt är forskning om möjligheter att få lokal mobilisering och organisering att överleva efter det att projektet har avslutats. Kunskap om vad som är den minsta gemensamma nämnaren för att få effekter på kommunnivå saknas Hur kan alkoholfrågorna uppmärksammas i det lokala folkhälsoarbetet? I den här genomgången av litteratur på området har möjligheter och problem med lokalt alkoholpreventionsarbete diskuterats. Även om mer kunskap behövs om vad som utmärker ett framgångsrikt lokalt folkhälsoarbete tyder ändå mycket på att den här typen av prevention är ett alternativ i takt med decentraliseringar i samhället. Argument för att en kommun ska satsa på ett samlat program för alkoholpreventivt arbete är: Enbart information och kampanjer räcker inte för att minska alkoholproblemen i en kommun. Erfarenheter talar istället för samhällsinriktade program med policyinriktning. 261

262 EVA WALLIN Samordningsvinster. Mobilisering, förankring, nätverksbyggande, handlingsprogram och policyutveckling tar resurser och tid. Istället för att gå igenom samtliga steg för varje enskild insats kan man mobilisera för flera insatser samtidigt. Synergieffekter. Insatser på flera nivåer parallellt förstärker varandra. Helheten är större än summan av delarna. Decentraliseringen banar väg för att kommunerna i landet ska arbeta med frågorna. Från statligt håll är målinriktningen klar: att minska alkoholproblem i samhället. Förskjutningen har istället varit vad gäller att bestämma metoder, dvs. kommunerna och landstingen beslutar om hur preventionen lokalt ska bedrivas. Utmaningen ligger i att placera alkoholfrågorna högre upp på den politiska dagordningen i kommunen, visa möjligheterna att lokalt organisera och mobilisera arbetet och bistå med kunskap om effektiva preventionsstrategier. Detta kräver dock att kommunerna, landstingen och beslutsfattarna är beredda att avsätta såväl tid som resurser för personer som fungerar som samordnare kring dessa frågor. Att rekommendera är också att utifrån uppställda mål utveckla mätbara indikatorer så att utvecklingen över tid kan följas. Sammanfattning Decentraliseringen av alkoholpolitiken banar väg för att kommunerna i Sverige ska utveckla det lokala folkhälsoarbetet. Utmaningen ligger i att placera alkoholfrågorna högre upp på den politiska dagordningen i kommunen, visa möjligheter att lokalt organisera och mobilisera arbetet och bistå med kunskap om effektiva preventionsstrategier. 262 En genomgång av litteraturen på området visar att det är möjligt att minska alkoholrelaterade problem i en kommun genom att bedriva lokalt folkhälsoarbete (eng. community action ). Erfarenheter av amerikanska projekt visar bland annat signifikanta minskningar av alkoholrelaterade trafikolyckor. Gemensamt för de framgångsrika projekten är att de har utgått från tidigare forskning, arbetat med att mobilisera flera olika aktörer i kommunen, inkluderat både efterfrågan och utbud och haft ett tydligt fokus på att få policyförändringar. I samtliga av dessa projekt har preventionen bedrivits av lokalt utformade aktionsgrupper utifrån gemensamt upprättade aktionsplaner.

263 LOKALT FOLKHÄLSOARBETE Litteratur För fullständig litteraturlista kontakta författaren; se adress på sidan 299. Andréasson, S., Lindewald, B., Rehnman, C. (2000), Overserving Patrons in Licensed Premises in Stockholm Restaurants. Addiction, 95: Casswell S., Holder H., Holmila, M. m.fl. (1999), Fourth Symposium in Community Action Research and the Prevention of Alcohol and Other Drug Problems. Alcohol & Public Health Research Unit, University of Auckland. Casswell S. (2000), A Decade of Community Action Research. Substance Use & Misuse, 35: Giesbrecht N., Conley P., Denniston R.W. m.fl. (1990). Research, Action and the Community: Experiences in the Prevention of Alcohol and other Drug Problems. Rockville MD, US Department of Health and Human Services, Center for Abuse Prevention. Giesbrecht, N., Rankin, S. (2000), Reducing Alcohol Problems through Community Action Research Projects: Contexts, Strategies, Implications and Challenges. Substance Use & Misuse, 35: Graham, K., Chandler-Coutts, M. (2000), Community Action Research: Who Does What to Whom and Why? Lessons Learned from Local Prevention Efforts (International Experiencies). Substance Use & Misuse, 35: Greenfield T., Zimmerman R. (1993), Experiences With Community Action projects: New Research in the Prevention of Alcohol and other Drug Problems. Rockville MD, US Department of Health and Human Services, Center for Abuse Prevention. Hingson, R., McGovern, T., Howland, J. m.fl. (1996), Reducing Alcohol-Impaired Driving in Massachusetts: The Saving Lives Program. American Journal of Public Health, 86(6): Holder, H.D. (1998), Alcohol and the Community; A systems approach to prevention. Cambridge University Press. Holder, H.D., Gruenewald, P.J., Ponicki, W.R. m.fl. (2000a), Effects of Community- Based Interventions on High-Risk Drinking and Alcohol-Related Injuries. JAMA, 284 (18): Holder, H.D., Moore, R.S. (2000b), Institutionalization of Community Action Projects to Reduce Alcohol-Use Related Problems: Systematic Facilitators. Substance Use & Misuse, 35: Holmila, M. (red.) (1997), Community Prevention of Alcohol Problems. London: Macmillan. Holmila, M. (2000), The Finnish Case: Community Prevention in a Time of Rapid Change in National and International Trade. Substance Use & Misuse,35: Larsson, S. (1990), Democracy and Community Programs. I Giesbrecht, N., Conley, P., Denniston, R.W. m.fl. (1990). Research, Action and the Community: Experiences in the Prevention of Alcohol and other Drug Problems. Rockville MD, US Department of Health and Human Services, Center for Abuse Prevention. Stout, R.L. (1992), Prevention Experiments in the Context of Ongoing Community Processes: Opportunities or obstacles for research, in Holder, H.D., Howard, J.M. (red.), Community Prevention Trials for Alcohol Problems: Methodological issues, sid Westport CT: Praeger Press. Wagenaar, A.C., Murray, D.M., Gehan, J. m.fl. (2000a), Communities Mobilizing for Change on Alcohol: Outcomes from a Randomized Trial. Journal of Studies on Alcohol, 61: Wagenaar, A.C., Murray, D.M., Toomey, T. (2000b), Communities Mobilizing for Change on Alcohol (CMCA): Effects of a randomized trial on arrests and traffic crashes. Addiction, 95(2):

264 EVA WALLIN Wallin, E., Gripenberg, J., Andréasson, S. (2002), Too Drunk for a Beer? A study of overserving of alcohol in Stockholm. Accepted for publication in Addiction. 264

265 POLICY FÖR PREVENTION Policy för prevention Sven Andréasson HUVUDPUNKTER I DETTA KAPITEL Policybeslut på nationell, kommunal och institutionell nivå spelar en avgörande roll för möjligheten att förebygga alkoholproblem Under 1990-talet har det funnits en stark trend att överföra ansvaret för alkoholfrågor från staten till kommunerna, i takt med att statens möjligheter att bedriva kontrollpolitik minskat Forskningen finner starka effekter för nationella policyinstrument som alkoholbeskattning, åldersgränser, promillegränser i trafiken och offentliga monopol på detaljhandelsförsäljning av alkohol För att uppnå effekter av lokala preventionsaktiviteter krävs effektiv tillsyn från berörda myndigheter Hur alkoholserveringen kontrolleras under festivaler är exempel på lokal policy Institutioner där alkoholpolicy är särskilt viktig är skolor och högskolor, media, restauranger, ungdomstäta arbetsplatser och polisen Vad menas egentligen med alkoholpolicy? I Svenska Akademiens ordlista finner vi följande definition på policy: Policy: på principer grundat handlande eller tillvägagångssätt. En alkoholpolicy ska alltså ge uttryck för principer. Definitionen talar också för att en policy är något som är genomtänkt. Eftersom en policy är handlingsinriktad bör den för att vara realistisk vara förankrad bland dem som ska utföra arbetet. Principerna måste alltså vara diskuterade och godkända bland medarbetarna. Man kan därutöver hävda att i en offentlig verksamhet bör principerna vara diskuterade och godkända av medborgarna. Det principiella inslaget säger oss också att en policy inte är något kortsiktigt. Principer ändras inte från år till år; en policy är därmed en långsiktig företeelse. 265

266 SVEN ANDRÉASSON Därmed kan vi också säga något om vad en policy inte är: impulsstyrd, kortsiktig, avgränsad till enstaka eldsjälar eller arbetsgrupper. Ett avgörande argument för alkoholpolicy är att de främsta drivkrafterna bakom människors dryckesbeteende inte är individuella psykosociala förhållanden även om dessa också är av stor betydelse utan sociala strukturer, institutionella regelverk och sociala normer. Den sociala miljön skapas i stor utsträckning av offentliga och institutionella policies eller av avsaknaden av sådana. En översikt av forskningslitteraturen på preventionsområdet visar hur viktig policy är för effektiv prevention av alkoholproblem. Dels står det klart att policyinslag har stor förebyggande effekt; exempel på sådana är alkoholbeskattning, monopol och åldersgränser. Dels finner man att andra förebyggande insatser, baserade på upplysning och opinionspåverkan, får betydligt större effekt då de kombineras med eller understöds av policy. Exempel på det senare framkommer i en rad restaurangstudier runt om i världen. Det är först när utbildning i ansvarsfull alkoholservering i restaurangbranschen kombineras med effektiv tillsyn (vilket är ett exempel på kommunal alkoholpolicy) som effekter kan ses på minskat fylleri och fyllerirelaterade problem. Alkoholpolicy kan utformas på alla samhällsnivåer: allt från den globala nivån till den lokala kommunala förvaltningen eller det privata företaget. I detta avsnitt begränsas diskussionen till främst tre nivåer: den nationella, den kommunala och den institutionella. Ingen annanstans i världen har alkoholpolicy diskuterats så systematiskt och omfattande och blivit föremål för så kvalificerade utredningar som här 266 Nationell nivå Sverige intar, tillsammans med de övriga nordiska länderna, en unik ställning vad avser nationell alkoholpolitik. Ingen annanstans i världen har alkoholpolicy diskuterats så systematiskt och omfattande och blivit föremål för så kvalificerade utredningar som här. Ytterligare en särskiljande aspekt har varit den vikt som lagts vid vetenskapliga underlag då den nationella alkoholpolitiken lagts fast. Exempelvis influerades den alkoholpolitiska utredningen under 1970-talet, som mynnade ut i 1977 års alkoholpolitiska beslut, i hög grad av den då nyligen lanserade totalkonsumtionsmodellen. Exempel på policybeslut som tagits på den nationella nivån är åldersgränser för inköp av alkohol; reglering av marknadsföringen av alkoholdrycker; monopol på detaljhandel med alkohol; förbud mot hembränning; och promillegränser i trafiken.

267 POLICY FÖR PREVENTION Kommunal nivå På kommunal nivå fattas ett stort antal beslut som påverkar medborgarnas vardag (till den kommunala nivån räknas här såväl kommuner som landsting). Kommunala policies, särskilt kommunala alkoholpolitiska program, har därför mycket stor potential. Bland annat har kommunpolitiker ett stort inflytande över hur mycket alkohol som konsumeras, och i vilka former, inom sina kommuner eller distrikt. Instrument som kan utnyttjas för detta ändamål är tillståndsgivningen för och tillsynen av alkoholservering på restauranger, liksom områdesindelning av kommuner för att begränsa alkoholservering och alkoholförsäljning i mer socialt belastade områden. Förbud mot alkoholkonsumtion i vissa offentliga miljöer, exempelvis tågstationer, parker, idrottsanläggningar m.m. kan beslutas i den lokala ordningsstadgan. Därtill kan ett alkoholpolitiskt program användas för att utveckla och stödja förebyggande insatser inom socialtjänst, skola, fritid och sjukvård. De lokala polisstyrelserna ger också kommunalpolitiker möjligheter att genom aktivt socialpolisiärt arbete begränsa alkoholproblem. Polisen har bl.a. möjlighet att påverka ungdomars möjlighet att få tag i alkohol, genom att dels förhindra langning av alkohol till ungdomar, dels förhindra servering av alkohol till minderåriga på restauranger och fester med många ungdomar. Ett annat område där polisens insatser spelar stor roll är hembränningen. En stor del av polisens arbete är alkoholrelaterat: våldsbrott, ordningsproblem, lägenhetsbråk. Många av förövarna är väl kända som missbrukare. Ett väl utvecklat samarbete mellan polis, socialtjänst och missbrukarvård ger möjligheter att förebygga en del av denna kriminalitet. Institutionell nivå Med institutionell nivå menas dels offentliga myndigheter och förvaltningar, dels privata organisationer och företag. På denna nivå blir policyarbetet mer konkret. Exempel här kan vara den alkoholpolicy som utarbetats inom en skola, som dels berör skolans undervisning om alkohol, dels vilka regler som gäller skolan som arbetsplats. Ett annat exempel kan vara ett enskilt företag, där en alkoholpolicy förutom att vara en del av företagets personalpolicy också kan vara en del av dess säkerhetspolicy. 267

268 SVEN ANDRÉASSON Det finns lite som talar för att de moderna samhällena har förmåga att ta lärdom av historien i dessa frågor 268 Det aktuella läget i Sverige Den nationella alkoholpolitiken har i Sverige sedan början av 1990-talet varit föremål för en rad omprövningar och förändringar. Två omständigheter har bidragit till detta. Den utlösande faktorn i mitten på 1990-talet var det svenska medlemskapet i EU, och dessförinnan EESavtalet. Detta har bl.a. medfört kraftigt utökade införselkvoter för alkohol vid utlandsresor, vilket på sikt leder till svårigheter att upprätthålla den höga prisnivån på alkohol i Sverige. Därtill har alla monopol på alkoholområdet utom monopolet på detaljhandel (Systembolaget) upphört, vilket ökar det kommersiella trycket att sälja mer. En mer långsiktig faktor har varit en gradvis opinionsförändring bland svenskarna, där acceptansen för alkoholpolitiska restriktioner minskat. Detta kan ses som ett uttryck för en generell motvilja bland människor i det postindustriella samhället att acceptera statliga intrång i den privata sfären, såväl ekonomiskt som socialt. I ett längre tidsperspektiv kan man dock se att opinionen på det alkoholpolitiska området regelbundet svängt mellan ett restriktivt och ett liberalt tänkande. Det omfattande alkoholmissbruket i början av förra seklet, med alla dess sociala konsekvenser, födde en stark nykterhetsrörelse som efter hand framgångsrikt genomdrev en rad politiska reformer. Dessa ledde till en kraftig minskning av drickandet, men också till ett successivt avtagande opinionsstöd. Efter hand växte istället en liberal opinion fram som krävde större individuell frihet på detta område, framför allt ett avskaffande av motboken. Den ökning av alkoholrelaterade problem som följde efter motbokens avskaffande 1955 genererade sedan så småningom en ny restriktiv opinion. Därefter har ytterligare ett par opinionssvängningar inträffat. Den nuvarande alkoholliberala trenden kan därför förväntas fortsätta tills alkoholens skadeverkningar ånyo kommer att dominera opinionen. Det finns lite som talar för att de moderna samhällena har förmåga att ta lärdom av historien i dessa frågor. Ändå är det detta som är målet för policyarbetet på nationell nivå: att med ledning av den ackumulerade kunskap som nu finns undvika nya alkoholpolitiska misstag och de höga mänskliga kostnader som dessa är förknippade med. En parallell kan här ses med den ekonomiska politiken: historiska erfarenheter har här lärt beslutsfattare vilka statliga ingrepp i ekonomin som är nödvändiga för att undvika att recessioner övergår i depressioner. För närvarande talar dock flera omständigheter för att det kommer

269 POLICY FÖR PREVENTION att bli avsevärt värre innan det kan bli bättre. Alkoholpriserna har börjat sjunka, och förväntas sjunka ner mot den danska prisnivån, vilken är ca 35 procent lägre än den svenska. Därtill har alla monopol på alkoholområdet utom detaljhandelsmonopolet avskaffats, vilket påtagligt ökat utrymmet för kommersiella krafter på alkoholområdet. Dessutom genomgår Systembolaget nu en snabb förändring, med ökad tillgänglighet som följd. Exempel är fler butiker, lördagsöppet och utökade försäljningstider, mer snabbköp, möjlighet att betala med kreditkort, etc. Även om monopolet innebär att vinstmotivet och marknadsföringen begränsas, är frågan hur långt det alkoholpolitiska syftet urholkas med denna utbyggda service. Förskjutning från stat till kommun En klar trend under slutet av 1990-talet har varit statens benägenhet att överföra ansvaret för alkoholfrågorna till kommunerna. Detta sammanfaller i tiden med den internationella utvecklingen som beskrivits ovan, där möjligheterna att bedriva traditionell statlig kontrollpolitik har minskat. Ett inslag i denna trend har varit kommunaliseringen av tillståndsgivningen för alkoholservering på restauranger. Denna låg tidigare på länsstyrelserna, men övergick genom alkoholpolitiska kommissionens förslag 1996 till kommunerna. I förarbetena till den nya alkohollagen skrevs också om vikten av kommunala alkoholpolitiska program, vilka kunde utgöra underlag för kommunernas prövning av tillståndsärenden. I den av riksdagen antagna nationella handlingsplanen för alkoholskadeförebyggande insatser år 2001 betonas än mer det kommunala ansvaret. Man skriver här bl.a. Alla kommuner bör i syfte att minska alkoholskadorna ha alkoholpolitiska program. Det står dock samtidigt klart att det år 2002 inte finns motsvarande beredskap bland kommunerna att överta denna alkoholpolitiska roll. I de flesta kommunerna bedrivs det alkoholförebyggande arbetet utan systematik, vilket innebär att man i praktiken saknar policy på området. Detta trots att man i flertalet kommuner numera antagit alkoholpolitiska program. Dessa har dock ofta tagits fram utan aktiv medverkan från vare sig anställda eller medborgare; alterna- Nu kan man handla med kreditkort på Systembolaget. Systembolaget har, trots bibehållet monopol, successivt blivit mer marknadsanpassat med inslag som förlängda öppethållandetider, lördagsöppet och självbetjäningsbutiker. Det står dock klart att det år 2002 inte finns motsvarande beredskap bland kommunerna att överta denna alkoholpolitiska roll 269

270 SVEN ANDRÉASSON tivt har skrivningarna varit så allmänna att de inte förpliktigat till någon handling. I många fall har programmen tagits fram inom socialtjänsten, varför resten av den kommunala verksamheten inte blivit delaktig. Alkoholpolitik är dock en betydligt vidare företeelse än socialtjänst. Alkoholvanorna är en reflektion av hela samhället och följaktligen behöver alla samhällssektorer engageras om de förebyggande insatserna ska bli effektiva: skola, fritid, polis, miljö och hälsa, sjukvård, stadsbyggnad, industri, osv. Effekter av policy Vad vet vi då om effekter av policybeslut på alkoholområdet? Forskningen på området är fortfarande ung och utgår huvudsakligen från studier från Nordamerika, Australien och Norden. Bäst studerat är effekter av nationell kontrollpolitik, där det också finns en rad översiktsartiklar. Däremot finns det relativt få studier av policyinterventioner på lokal och institutionell nivå, och ännu färre av dessa studier har replikerats. Det ligger också i sakens natur att dessa fenomen är svårstuderade. Det är således svårt men inte omöjligt - att genomföra kontrollerade experiment på policyområdet. Alkoholen beter sig som andra konsumtionsvaror på en marknad 270 Nationell policy Skatter Studier som beskriver samband mellan alkoholbeskattning, alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion visar genomgående ett omvänt samband mellan pris och konsumtion. I flera studier har alkoholens priselasticitet beräknats, dels totalt, dels uppdelat på olika dryckessorter. Alkoholens priskänslighet varierar mellan konsumenternas ålder, köpkraft, alkoholkultur och dryckessort. I flera översikter konstateras dock att alkoholen beter sig som andra konsumtionsvaror på en marknad. För en sammanfattning av denna forskning se Edwards 1994, sidorna Allting annat lika, leder en prissänkning på alkohol till en konsumtionsökning, och en prishöjning till minskad konsumtion. Detta trots att en rad kompensatoriska mekanismer träder i kraft, såsom privat införsel i samband med utlandsresor och hembränning. En rad studier har också kunnat visa att dessa konsumtionsförändringar i sin tur leder till ökningar respek-

271 POLICY FÖR PREVENTION tive minskningar i alkoholskador. I endast ett fåtal länder har denna observation lett till policykonsekvenser. Dit hör dock Sverige, som explicit fattat riksdagsbeslut där alkoholbeskattningen spelar en viktig roll. Reglering av detaljhandel Offentliga monopol på alkoholområdet kan tjäna två syften. Dels kan det privata vinstintresset elimineras en offentligt anställd butiksföreståndare, producent eller distributör har inte samma incitament att öka försäljningen som en privat företagare. Dels kan då det gäller detaljhandel, antalet försäljningsställen, öppethållandetider, former för försäljning, ålderskontroll, m.m. dvs. olika former för tillgänglighet kontrolleras mer effektivt. Monopol i olika former är en betydligt äldre företeelse som policyinstrument än prisinstrumentet. I Sverige har detta gått under rubriken desintressering, och redan under mitten av 1800-talet motiverat kommunala monopol på detaljhandel. Ett av de första, bolaget i Falun, motiverades 1850 av att man fann det skadligt att upplåta kroghållningen åt enskilda personer vilkas fördel och vinst det är att uppmuntra det omåttliga superiet. Inom alkoholforskningen är det främst monopol på detaljhandel som blivit föremål för studier, främst där monopol upphört och försäljningen av alkohol övergått i andra former. Även om det här finns undantag, är samstämmigheten i studier från en rad olika länder USA, Kanada, Australien, Sverige stor: en övergång från offentliga monopol på detaljhandel till olika former av privat försäljning leder till en signifikant ökning av försäljning (för en forskningsöversikt, se Edwards 1994, sidorna ). Svenska exempel på detta utgörs av mellanölsförsäljningen i livsmedelsbutikerna på 1970-talet, liksom försöket med starkölsförsäljning i vissa län Även förändringar inom ramen för olika försäljningsorganisationer såsom öppethållandetider, lördagsstängning och antalet försäljningsställen har visat sig ge förväntade effekter på konsumtionen. Införande av hemleveranser av alkohol har visat sig öka konsumtionen hos högkonsumenter. En övergång från offentliga monopol på detaljhandel till olika former av privat försäljning leder till en signifikant ökning av försäljning Åldersgränser Effekter på konsumtion och alkoholskador till följd av förändrade åldersgränser för inköp av alkohol har framför allt studerats i USA och Kanada. Under 1980-talet sänktes åldersgränserna i många delstater i USA. En rad studier visade då en ökning av alkoholkonsumtionen 271

272 SVEN ANDRÉASSON Flertalet länder i Europa har lagstiftning eller överenskommelser med alkoholindustrin som begränsar reklamen. I Sverige kringgås dock reklamförbudet av bryggerierna genom omfattande marknadsföring av lättöl. 272 bland unga människor och i synnerhet en ökning av alkoholrelaterade trafikolyckor bland unga bilförare. Mot slutet av 1980-talet ledde dessa iakttagelser, tillsammans med en mycket aktiv opinionsbildning mot rattfylleri från bl.a. Mothers against Drunk Driving, till att inköpsåldern i hela USA höjdes till 21 år, såväl för detaljhandel som på restaurang. Studier av denna åldershöjning visade en signifikant sänkning av alkoholkonsumtionen i berörda åldersgrupper. Denna sänkning vidmakthölls f.ö. upp till 25 års ålder vilket motsade farhågorna att man

273 POLICY FÖR PREVENTION skulle få en kompensatorisk ökning av konsumtionen då unga människor blev 21, till följd av ett uppdämt behov. Marknadsföring I flertalet industriländer utövas någon form av statlig kontroll över marknadsföringen av alkohol, se också Håkan Leifmans kapitel i denna bok. Denna kontroll tar sig många former: totalt reklamförbud, förbud mot reklam för vissa alkoholdrycker, förbud mot reklam i vissa media, exempelvis TV, förbud mot reklam i idrottssammanhang, förbud mot reklam som riktar sig till ungdomar. Krav kan ställas på att restaurangers marknadsföring av alkohol ska vara återhållsam och inte uppmuntra till berusningsdrickande. I vissa fall begränsas också möjligheten till marknadsföring genom sponsorskap. I de flesta industriländer har också alkoholindustrin ålagt sig själv vissa begränsningar. Forskningen om effekter vad gäller olika former av reglering av marknadsföring är inte entydig; vissa studier talar för effekter på konsumtionen, andra inte. Däremot förefaller effekterna på ungdomar mer tydliga i så måtto att ungdomar som nåtts av alkoholreklam uppvisar en mer positiv attityd till alkohol och drickande. Det är således möjligt att alkoholreklam utövar en indirekt effekt på konsumtionen genom att marknadsföra en livsstil där alkohol framställs i positiva termer och som ett nödvändigt inslag för social framgång. Detta talar således för att eliminera alkoholreklam från sammanhang där den kan nå ungdomar, exempelvis idrottsevenemang. Då det ter sig närmast omöjligt att begränsa marknadsföringseffekterna till enbart den vuxna befolkningen, är detta ett argument för att förbjuda all alkoholreklam. Ungdomar som nåtts av alkoholreklam uppvisar en mer positiv attityd till alkohol och drickande Promillegränser i trafik Det finns ett väl belagt samband mellan alkoholpåverkan, mätt som promille alkohol i blodet, och trafiksäkerhet. Därför har så gott som alla nationer lagstiftning som förbjuder bilkörning efter intag av viss mängd alkohol. Promillegränserna varierar dock kraftigt, från 0 i vissa östeuropeiska nationer till 0,8 promille (Storbritannien). Under de senaste 20 åren har dock en tydlig trend mot lägre promillegränser kunnat iakttas, där flertalet EU-länder nu har en gräns på 0,5 promille. En rad experimentella studier har kunnat visa hur förmågan att köra bil minskar med ökande promillehalt. Därtill har en serie studier från olika nationer kunnat visa att sänkningar av promillegränserna lett till sänkningar av trafikolyckor och trafikdödlighet. Dessa effekter är dock 273

274 SVEN ANDRÉASSON avhängiga av graden av tillsyn och sanktioner. En klar effekt på trafiksäkerhet kan iakttas genom ökad polisiär kontroll av trafiknykterheten, oavsett vilken promillenivå det aktuella landet har. En omfattande och uthållig opinionsbildning mot rattfylleri har i Sverige lett till en närmast total uppslutning kring en mycket restriktiv promillelagstiftning. Opinionsbildning i kombination med policy ger här resultat. 274 Serveringstillstånd och ansvarsfull alkoholservering Tillstånd för alkoholservering på restauranger (med restauranger menas också pubar, barer, nattklubbar etc.) är en fråga för nationell policy, kommunal policy och institutionell policy. På nationell nivå ger lagstiftningen ramar för den lokala tillämpningen. Således kan man nationellt lagstifta om minimikrav för beviljande av serveringstillstånd, exempelvis att krögaren är lämplig som företagare och att serveringspersonalen har genomgått utbildning i ansvarsfull alkoholservering. Genom lagstiftning ges också förutsättningarna för tillsyn och sanktioner, exempelvis vilka konsekvenserna av servering till underåriga blir. Studier på detta område talar för att krav på utbildning i ansvarsfull alkoholservering kan leda till minskade trafikolyckor, och minskat våld. Efter att delstaten Oregon lagstiftade om att villkora alla serveringstillstånd till att krögarna utbildade sin personal i ansvarsfull alkoholservering sågs en signifikant minskning av alkoholrelaterade trafikolyckor i delstaten. På statlig nivå kan man också besluta att hålla krögare ansvariga (server liability) för vissa alkoholrelaterade olyckor som inträffar till följd av att deras gäster druckit sig berusade och sedan drabbats av eller åsamkat andra olyckor. Även denna typ av lagstiftning har visats leda till effekter på trafiksäkerhet, med färre trafikdöda i t.ex. delstaten Texas efter införandet av server liability. Varningstexter På samma sätt som cigarettpaket i många länder idag måste förses med varningstexter, har man i några länder (USA, Kanada, Israel) genomfört lagstiftning där man på motsvarande sätt förser alkoholförpack-

275 POLICY FÖR PREVENTION ningar med varningstexter. I allmänhet handlar dessa varningstexter om riskerna med alkohol i samband med bilkörning eller graviditet. De utvärderingar som gjorts av varningstexter är inte entydiga. Å ena sidan har kunnat visas att de leder till ökad problemmedvetenhet, och att högkonsumenter och problemdrickare i högre grad tycks uppmärksamma budskapen än befolkningen i allmänhet; däremot synes effekterna på riskuppfattning och beteende begränsade. Detta kan möjligen sammanhänga med budskapens utformning. Offentliga kommunala policies När, var och hur alkohol säljs Ansvaret för reglering av och tillsyn över alkoholservering delas i Sverige mellan stat och kommun. I vissa fall råder det osäkerhet om hur lagstiftningen ska tolkas. Således har flera kommuner lidit nederlag då deras handläggning av vissa ärenden prövats i domstolarna. Således är det oklart om en kommun kan begränsa antalet serveringstillstånd, inskränka tiderna för alkoholservering eller ställa krav på alkoholutbildning av serveringspersonal. Samtidigt står det klart att utfallet av dessa domstolsärenden i stor utsträckning avgörs av hur väl underbyggda kommunernas beslut har varit då de överklagats till domstol. Kunniga handläggare, som kunnat motivera sina förslag utifrån gällande lagstiftning och kommunala riktlinjer, har således haft större framgång. Studier av ökad täthet av serveringsställen och försäljningsställen har rapporterats från bl.a. USA, England och Nederländerna; i samtliga fall ses en ökning av alkoholrelaterade problem (trafikolyckor, kriminalitet) med ökat antal serveringsställen. Studier av utbildning i ansvarsfull alkoholservering talar för att sådan ger effekter på serveringspersonalens kunskaper och attityder. Vissa effekter ses även på beteenden, även om dessa i allmänhet inskränker sig till relativt milda interventioner som erbjudande av alkoholfria drycker eller mat, snarare än mer handfasta interventioner som att avbryta serveringen. Effekten av utbildning kan stärkas avsevärt om den kombineras med utökad tillsyn och sanktioner. Endast enstaka studier av förändringar i serveringstider har rapporterats i den vetenskapliga litteraturen; i dessa har inga säkerställda skillnader på våld eller olyckor kunnat ses. I Stockholm gjordes en liknande studie 1997, men inte heller här sågs några skillnader efter att ett 20-tal restauranger i Stockholms city beviljats I samtliga fall ses en ökning av alkoholrelaterade problem (trafikolyckor, kriminalitet) med ökat antal serveringsställen 275

276 SVEN ANDRÉASSON På festivaler försvagas ofta kontrollen över alkoholförsäljning och servering. En kommunal alkoholpolicy bör syfta till ett samarbete mellan arrangörer och lokala myndigheter för att förhindra ungdomsfylleri, våld och skador. utökad serveringstid till kl , frånsett att brottsligheten försköts i tiden på natten. Ett vanligt inslag i många länder där den sedvanliga kontrollen över alkoholförsäljningen sätts ur spel är festivaler av olika slag. I Sverige beviljas ofta särskilda eller tillfälliga serveringstillstånd i samband med sådana festivaler. Arrangörerna ges då möjlighet att bedriva alkoholservering på uteserveringar, öltält och liknande. Normala kontroller (av exempelvis ålder eller berusning) tenderar i dessa sammanhang antingen att försvagas eller ibland helt utebli. Även tillsynen från myndigheter tenderar vid dessa tillfällen att försvagas. Detta äger stor relevans för bl.a. de musikfestivaler som äger rum sommartid, där alkoholkonsumtionen är hög och där risken för skador är hög. Således har under senare år ett antal uppmärksammade dödsfall inträffat på musikfestivaler i Roskilde och Hultsfred. Åtgärder för att begränsa alkoholproblem i samband med festivaler har studerats framför allt i USA och Kanada, där man i flera studier rapporterar att även relativt enkla kontrollåtgärder lett till klara förbättringar vad exempelvis avser ungdomsfylleri och skadegörelse. Särskilt värt att uppmärksamma är den kanadensiska provinsen Ontarios mångåriga arbete med att sprida alkoholpolicy för fritidsarrangemang i kommunerna. Detta arbete, som byggt på principer för folkhälsoarbete (se Eva Wallins kapitel), har under en följd av år lett till klara minskningar av alko-

277 POLICY FÖR PREVENTION 2,5 2 Problemindex 1,5 1 Med policy Saknar policy 0,5 0 Förstörelse Våld Fylleri Klagomål Skador Polisingripanden Ungdomsdrickande FIGUR. Jämförelse mellan kommuner som antagit, respektive inte antagit,en alkoholpolicy för festivaler och andra evenemang. Ontario, Kanada (källa: Gliksman 1995). holrelaterade problem i de kommuner som antagit en alkoholpolicy, se figur. När, var och hur alkohol konsumeras Kommuner kan i den lokala ordningsstadgan införa begränsningar rörande var alkohol får konsumeras. Således råder ofta alkoholförbud på bussar, tågstationer, idrottsarenor, badstränder och parker. Detta är exempel på platser där alkohol ofta dricks under okontrollerade former och av ungdomar. Den allmänna ordningsstadgan kan också skapa möjligheter för tillsyn, där polisen utifrån lokala föreskrifter kan ingripa mot störande dryckesfester, där ungdomar ofta är inblandade. Pris Även om alkoholpriser i huvudsak är en nationell fråga, finns vissa möjligheter att arbeta med prisinstrumentet även lokalt. Således kan happy hour och andra former av tillfälliga rabatter leda till kraftiga försäljningsökningar, med ökad alkoholkonsumtion bland såväl måttlighets- som högkonsumenter. I det alkoholpolitiska programmet kan kommunen verka för att denna typ av prissänkningar inte ska före- 277

278 SVEN ANDRÉASSON komma, eller att rabatterna innebär billig eller gratis mat snarare än billig alkohol. Former för tillsyn Kommunens föreskrifter avseende alkoholens tillgänglighet är i sig själva av begränsat värde såvida de inte också blir föremål för aktiv uppföljning. Samstämmiga uppgifter från en rad olika länder bekräftar att tillsynen är en avgörande faktor för såväl ansvarsfull alkoholservering som försäljning av alkohol i detaljhandel. En form av tillsyn som studerats särskilt är observationsstudier, där polis eller kommun undersöker i vilken grad berusade personer eller underåriga blir serverade eller försålda alkohol. Erfarenheterna från sådana studier är att de leder till minskningar av sådan olaglig servering eller försäljning. Om därtill denna form av tillsyn leder till någon form av kännbar sanktion ökar effekten ytterligare. Det är därför en viktig uppgift för ansvariga myndigheter att sprida kunskap om hur sådan tillsyn kan utövas. En handbok för observationsstudier har utarbetats av Minnesota University och finns tillgänglig på internet ( umn.edu/alcohol). I Sverige har manualer för tillsyn av folkölsförsäljning och ansvarsfull alkoholservering utarbetats av STAD-projektet i Stockholm. 278 Kontroll av försäljning till underåriga Ett stort antal studier bekräftar att underåriga utan större svårigheter kan köpa alkohol antingen i butiker eller på restauranger. Därtill är tillgängligheten via äldre kamrater, syskon, föräldrar ofta god. En viktig orsak till den goda tillgängligheten är brister i myndigheternas tillsyn. Ofta förekommer falska legitimationshandlingar. För att motverka sådana kan dels kommunen kräva att endast vissa typer av legitimation godkänns (körkort, postens ID och liknande), dels kan serveringspersonal utbildas i att känna igen förfalskningar. I USA har vissa kommuner infört särskild registrering av större inköp av alkohol, där framför allt ölkaggar förses med ett registreringsnummer och köparens identitet registreras. I vissa studier har man funnit att det framför allt är yngre servitörer och säljare som förser underåriga med alkohol. Detta har medfört krav på att servitörer och säljare åtminstone uppnått laglig ålder för att själva bli serverade. Vissa typer av alkoholdrycker har uppfattats som särskilt inriktade mot ungdomar, liksom viss form av marknadsföring. Således ledde introduktionen av s.k. alkopop till en omfattande kritik av de producenter som var ansvariga. En rad studier visade att alkopops ledde till en ökning av ungdomsdrickande. På mot-

279 POLICY FÖR PREVENTION svarande sätt har marknadsföring av lättöl utnyttjats för att öka försäljningen av starköl, särskilt bland ungdomar. Institutionella policies Argumenten för alkoholpolicy, som utvecklats ovan för stat och kommun, är lika tillämpliga på förvaltningar, företag och organisationer. Ofta styrs alkoholhanteringen inom dessa organisationer av offentliga policies, men därutöver kan en intern policy klargöra normer och förväntningar för såväl personal som kunder. Restauranger Det finns en rad goda skäl för restauranger att utveckla en alkoholpolicy. För många restauranger utgör alkohol en väsentlig del av omsättningen. Det är därför viktigt att policyn sköts professionellt. Även om det kortsiktigt kan framstå som frestande att sälja så mycket som möjligt, leder alkoholens speciella egenskaper till stora risker, såväl kommersiellt som juridiskt, för den krögare som inte har en policy. Viktiga inslag i en sådan policy utgörs av olika strategier för att förhindra alkoholförsäljning till underåriga och berusade gäster. En policy kan också innebära att olika inslag som tenderar att leda till berusningsdrickande undviks, exempelvis dryckestävlingar, priserbjudanden och bjudrundor, där alla i ett sällskap bjuds på en omgång alkohol. Personalen kan också lära sig att aktivt marknadsföra alkoholsvaga drycker eller mat för att undvika berusning bland gästerna. För att undvika servering till underåriga vägrar vissa krögare i USA att servera sällskap där underåriga ingår. För att hålla policyn levande i dessa avseenden kan krögare själva genomföra provbeställningar, där ungdomar försöker beställa alkohol utan att visa legitimation, eller där skådespelare försöker beställa under spelad berusning. I en policy kan också ingå att bygga positiva relationer till polis och tillståndsmyndighet. I en studie från STAD-projektet i Stockholm visas hur utvecklingen av gemensam policy i ett nätverk av samverkande myndigheter och branschorganisationer har lett till en signifikant minskning av alkoholrelaterade problem. Restaurangmiljö Restauranger kan på en rad olika sätt påverka dryckeskulturen och de problem som kan uppstå i anslutning till denna. I en översikt av en rad studier visar den amerikanske alkoholforskaren Bob Saltz att faktorer som trängsel, ljudnivå, värme/ventilation, tillgång till sittplatser och 279

280 SVEN ANDRÉASSON väntetider påverkar risken för alkoholrelaterade problem, särskilt i kombination med överservering. Såväl press som etermedia kan med en policy klargöra hur nyheter om alkohol ska presenteras eller hur alkoholdrickande framställs i TV Andra företag Många företag har alkoholpolicies, i allmänhet som inslag i personalpolicies. Ibland saknas dock policy när en sådan skulle behövas. Många mediaföretag exempelvis spelar en viktig roll för allmänhetens kunskaper och attityder till alkohol. Såväl press som etermedia kan med en policy klargöra hur nyheter om alkohol ska presenteras eller hur alkoholdrickande framställs i TV. Alkoholproducenter bedriver ofta en skicklig marknadsföring där alkohol framställs som nyttigt eller glamoröst. En policy kan innebära en bättre balans, där även nyheter om alkoholrelaterade problem tas in. TV-såpor, med en uttalat ungdomlig publik, kan framställa alkoholkonsumtion i en ensidigt positiv dager. En policy kan innebära att även alkoholens avigsidor lyfts fram. Uthyrare av festlokaler kan som en del av en policy säkerställa att alkohol inte serveras till underåriga, eller att uthyrning inte sker till underåriga. Idrottsarenor och idrottsföreningar kan policymässigt motverka allt bruk av alkohol i samband med idrottsevenemang, exempelvis genom att ej tillåta medhavd alkohol bland åskådare. Arbetsplatser Alkoholpolicy på arbetsplatser är en viktig fråga som fått stor uppmärksamhet de senaste decennierna. Centrala inslag i en arbetsplatspolicy är förbudet mot alkoholkonsumtion på jobbet. På arbetsplatser som saknar policy är acceptansen betydligt större för att arbetstagarna dricker på arbetstid. En policy kan också förbjuda vinlotterier på arbetsplatsen, eller att alkohol ges som gåva eller pris för olika prestationer. En policy kan också ålägga arbetsledning att erbjuda anställda med alkoholproblem rådgivning eller behandling. För att vara effektiv måste en alkoholpolicy vara väl känd och förankrad bland alla anställda. 280 Skolor, högskolor Genom att anta alkoholpolicies kan skolor och högskolor begränsa drickande och alkoholrelaterade problem. I grundskolan och gymnasiet kan en policy dels klargöra hur skolan avser att arbeta med alkoholprevention som en del av undervisningen. Dels kan en policy klar-

281 POLICY FÖR PREVENTION göra om alkoholförbud gäller i samband med de aktiviteter som ordnas i eller i anslutning till skolan, exempelvis föräldramöten. På universitet och högskolor finns exempel på policies där alkohol helt förbjuds på universitetsområdet eller i studentbostäder, eller där sponsorskap av alkoholindustrin av vissa evenemang förbjudits. Polisen Även om polisverksamhet är lagreglerad, offentlig verksamhet, finns ändå ett betydande utrymme för olika prioriteringar inom verksamheten. Det varierar också från polisdistrikt till polisdistrikt hur aktiv polisen är i att bekämpa eller förebygga alkoholrelaterade brott. Det har framgått ovan att många förebyggande insatser har relativt begränsade effekter om de inte kombineras med en aktiv tillsyn. Polisen har därför en nyckelroll vad gäller prevention som inriktas på en begränsning av alkoholens tillgänglighet. Klart är att polisen har en betydande möjlighet att försvåra hembränning och annan svartsprithantering, liksom langning till underåriga. Polisen kan också genom aktiv tillsyn förhindra överservering eller servering till ungdomar på restauranger. Detta kräver att polisen är väl synlig och regelbundet närvarande på restauranger och i butiker. Klart är att polisen har en betydande möjlighet att försvåra hembränning och annan svartsprithantering, liksom langning till underåriga Implementation För att få en policy till stånd krävs såväl en teoretisk grund som praktiska insatser. Det vetenskapliga underlaget för en alkoholpolicy på olika nivåer har beskrivits översiktligt ovan. Därtill krävs kunskaper om samhällsorganisation (Community Organization: för en översikt se Bracht 1990) och om spridning av nya metoder (se Rogers 1983). För det praktiska genomförandet behövs det dels strukturella åtgärder, huvudsakligen för att begränsa tillgängligheten till alkohol. Dels behövs information och upplysning för att öka medborgarnas kunskaper, förändra attityder och för att få deras stöd för en restriktiv policy. Här är centrala begrepp empowerment och community mobilization. Dessa skilda angreppssätt låter sig väl förenas. Genom folklig mobilisering kan man få stöd för en policy som syftar till att begränsa såväl utbud som efterfrågan. Detta synsätt understöds av ett systemtänkande, där samhällets olika delar påverkar och är beroende av varandra. För att nå effekter bör flera, helst alla, delar i systemet bearbetas. Att enbart arbeta med information och upplysning leder exempelvis till begränsade och tillfälliga effekter. Om däremot informationsinsatserna kombineras med tillgänglighetsbegränsande insatser förstärks effekterna. 281

282 SVEN ANDRÉASSON Litteratur För fullständig litteraturlista kontakta författaren; se adress på sidan 297. Björ, J., Knutsson, J., Kuhlhorn, E. (1993), Celebration of midsummer eve in Borgholm: An example of effective alcohol use prevention. I T.K. Greenfield, R. Zimmerman (red.), Experiences with community action projects: New research in the prevention of alcohol and other drug problems. CSAP Prevention Monograph14, s Rockville, MD: Center for Substance Abuse Prevention. Casswell, S., Gilmore, L., Maguire, V., Ransom, R. (1989), Changes in public support for alcohol policies following a community-based campaign. Br J Addict 84(5): Edwards, G. (red). Alkoholpolitik för bättre folkhälsa. Stockholm: Natur och Kultur Forster J.L., McGovern, P., Wagenaar, A.C., Wolfson, M., Perry, C.L. & Anstine, P. (1994), The ability of young people to purchase alcohol without age identification. Addiction 89: Gliksman, L., Douglas, R.R., Rylett, M., Narbonne-Fortin, C. (1995), Reducing problems through municipal alcohol policies: The Canadian experience in Ontario. Drugs: Education, Prevention and Policy 2: Holder, H.D., Wagenaar, A..C. (1994), Mandated server training and reduced alcoholinvolved traffic crashes: A time series analysis of the Oregon experience. Accident Analysis and Prevention, 26 (1): Holder, H.D. (red.) (1997), A community prevention trial to reduce alcohol-involved trauma. Addiction 92: suppl 2. Holder, H.D. (1998), Alcohol and the community, a systems approach to prevention. Cambridge University Press. Holmila, M. (red.) (1997), Community prevention of alcohol-problems. Houndmills and London: Macmillan Press Ltd. Homel, R., Hauritz, M., Wortley, R., McIlwain, G. & Carvolth, R. (1997), Preventing alcohol-related crime through community action: The Surfers Paradise Safety Action Project. I R. Homel, (red.), Policing for prevention: Reducing crime, public intoxication and injury, (s ). Monsey, NY: Criminal Justice Press. McKnight, A.J.& Streff, F.M. (1994), The effect of enforcement upon service of alcohol to intoxicated patrons of bars and restaurants. Accident Analysis and Prevention, 26, Ruiz. E. (1993), Prohibiting the consumption of alcohol in designated areas. Edinburgh, Scottish office. Saltz, R.F. (1997), Prevention where alcohol is sold and consumed: Server intervention and responsible beverage service. I M. Plant, E. Single & T. Stockwell (red.), Alcohol: Minimizing the harm. What works? (s ), New York, NY: Free Association Books Ltd. Wagenaar, A.C. & Wolfson, M. (1994), Enforcement of the legal minimum drinking age in the United States. Journal of Public Health Policy 15 (1): Wallack, L., Dorfman, L., Jernigan, D. & Themba, M. (1993), Media advocacy and public health power for prevention. Newbury Park, CA: Sage Publications. 282

283 SAMMANFATTNING: FRÅN ORD TILL HANDLING Sammanfattning: Från ord till handling Sven Andréasson I denna bok har följande områden och preventiva strategier diskuterats: Biologi Utsatta barn Familj Skola Fritid Sjukvård Arbetslivet Klass och etnicitet Ungdomskultur Information Lokalt folkhälsoarbete Policy PREVENTIV STRATEGI Information om hur biologiska faktorer hos individen kan öka risken för alkoholproblem Erbjud program för kognitiv och social träning Föräldraprogram med fokus på kommunikation med barn Förbättra skolans psykosociala miljö Öka tillgången till strukturerade, prosociala fritidsaktiviteter Genomför program för tidig upptäckt av riskdrickande och rådgivning. Särskild uppmärksamhet på gravida kvinnor. Alkoholfria arbetsplatser, alkoholpolicy Anpassning av prevention till olika dryckesmönster och traditioner Skapa goda möten mellan vuxna och ungdomar Målgruppsanpassning; trovärdig sändare Folkligt engagemang kombineras med struktur för det förebyggande arbetet Skapa tydliga regler och effektiv tillsyn 283

284 SVEN ANDRÉASSON Centralt är att vi lär oss förstå hur de organisationer vi vill arbeta med fungerar och tänker Slutsatsen som kan dras av de föregående kapitlen i denna bok är att det finns en mängd förebyggande program som är effektiva. Nästa fråga är nu hur dessa program ska kunna implementeras. Endast ett fåtal av dem tillämpas idag, på ett fåtal ställen i landet. Ännu färre har inarbetats i kommunernas eller landstingens reguljära arbete. Hur ska tillämpningen gå till i praktiken i lokalsamhället? Det finns två uppgifter. Den första handlar om information: att sprida kunskapen om effektiv prevention. Den andra handlar om arbete med de faktorer som främjar respektive hindrar tillämpningen av dessa program. Här kan vi använda oss av folkhälsolitteraturen och de teorier som där utvecklats om spridning av nya metoder. Centralt är att vi lär oss förstå hur de organisationer vi vill arbeta med, exempelvis kommuner, nämnder, krogar, vårdcentraler eller skolor, fungerar och tänker (se också Eva Wallins kapitel om lokalt folkhälsoarbete). Utifrån dessa teorier och erfarenheter kan vi se tillämpningen av prevention på alkoholområdet i fem faser. Fem faser i det lokala preventionsarbetet 1. Rekrytera en samordnare lär känna samhället 2. Engagera nyckelpersoner skapa opinion bygg policy 3. Bygg upp en databas med utgångspunkt från risk- och skyddsfaktorer 4. Utveckla en arbetsplan: tillämpa lärdomar från preventionsforskningen 5. Genomför planen och följ upp Rekrytera en samordnare lär känna samhället I inledningsskedet rekryteras en preventionssamordnare, som sedan blir motorn i processen. Genom att en samordnare tillsätts blir preventionsarbetet mer strukturerat och mer uthålligt. En primär uppgift är att skaffa information om lokalsamhället dels genom personliga kontakter med nyckelpersoner, dels genom officiell statistik. Kontakt bör tas både med de professionella aktörerna (t.ex. tjänstemän inom sjukvård och socialtjänst) och med medborgargrupper och nyckelpersoner inom organisationer och förvaltningar. Ambitionen är att vara så heltäckande som möjligt: alla som kan tänkas vara berörda av frågan

285 SAMMANFATTNING: FRÅN ORD TILL HANDLING bör kontaktas. Perspektivet får inte begränsas till den bekanta kretsen av förvaltningsföreträdare. Exempelvis framgår det från STAD-projektets framgångsrika arbete med att minska restaurangrelaterat våld i Stockholm att projektledaren där ägnade en stor del av det första året åt att träffa krögare och andra branschpersoner, liksom kommunala handläggare och andra myndighetspersoner. 2. Engagera nyckelpersoner skapa opinion bygg policy I den andra fasen är uppgiften att engagera nyckelpersoner i processen och bygga upp en ledningsgrupp. I detta skede formuleras en gemensam vision för arbetet. Utifrån denna verkar gruppen för att policybeslut tas i alla de organisationer som berörs: kommun- och landstingsfullmäktige, nämnder och förvaltningar, organisationer och företag. Utan policybeslut blir arbetet för preventionssamordnaren mycket svårare, i synnerhet om ambitionen är att skapa ett långsiktigt preventionsarbete. Policybeslut förutsätter dock att det finns en opinion. I detta skede är det därför viktigt att arbeta med opinionsbildning. Detta kan dels göras genom media, dels genom kontakter med olika samhällsgrupper. Utan policybeslut blir arbetet för preventionssamordnaren mycket svårare Media Syftet är att genom media få ut budskapet att alkoholen orsakar en rad problem för medborgarna och att detta motiverar ett mer aktivt förebyggande arbete. I kontakterna med media tillämpas principerna för media advocacy. Media advocacy kan sägas vara en blandning av vetenskap, politik och aktivism. Denna strategi skiljer sig från sedvanlig marknadsföring eller lobbying genom att den bygger på en genomtänkt samverkan mellan forskare, experter, debattörer och beslutsfattare för att ange dagordning och färdriktning för massmedierna och därmed nå ut till såväl allmänhet som myndigheter. Det främsta syftet med media advocacy är att påverka policybeslut, inte att framföra olika typer av hälsobudskap. Fokus förskjuts från individuell förändring till systemförändring. Media advocacy bör vara en integrerad del i det lokalt baserade alkoholpreventiva arbetet. Det ska vara ett redskap för lokala aktionsgrupper för att mobilisera opinion och påverka lokala makthavare. Dessa strategier kräver dock ett 285

286 SVEN ANDRÉASSON Prevention kan inte genomföras motströms, man måste ha opinionen med sig mediakunnande för att kunna matcha de kommersiella krafter som verkar för ökad alkoholkonsumtion. I likhet med många stora företag och organisationer arbetar dessa målmedvetet och har utvecklat stor skicklighet i sitt mediaarbete. Avgörande för preventivt arbete är insikten att prevention inte kan genomföras motströms, man måste ha opinionen med sig. För att klara detta måste en genomtänkt strategi tillämpas, bl.a. måste gemensamma intressen identifieras preventionsbudskapet måste göras nyhetsmässigt och intressant för journalister att rapportera om. Effektivt mediaarbete kan dels öka intresset för frågan bland medborgarna, dels leda till ett ökat tryck på beslutsfattare att agera. Möten med samhällsgrupper Möten med medborgare och anställda tjänar det dubbla syftet att skapa opinion för prevention, samtidigt som information, idéer och förslag kan fångas upp. I detta skede gäller det att finna så många former för kommunikation som möjligt: utställningar på bibliotek och arbetsplatser, föräldramöten i skolor, festivaler, organiserade rådslag inom föreningslivet, idrottsevenemang etc. Många av dessa möten och evenemang lämpar sig dessutom väl för media advocacy, där man bjuder in pressen. En väl beprövad metod för att väcka uppmärksamhet och opinion är att göra någon form av undersökning. Endast fantasin sätter gränser för vilken typ av undersökning man kan göra: intervjuer med makthavare, intervjuer med allmänheten, fokusgruppsintervjuer, enkätundersökningar, observationsstudier exempelvis hur ofta vuxna överlåter alkohol till ungdom utanför Systembolaget. Undersökningsresultatet kan sedan ligga till grund för ett offentligt möte, en insändare eller ett reportage i lokaltidningen. 286 Sök lösningar bland dem som är berörda Ett centralt begrepp i det lokala folkhälsoarbetet är mobilisering. I detta ligger insikten att människor som är berörda av ett problem oftast har idéer om dess lösning. En besläktad insikt är att de berörda i allmänhet också har resurser och förmåga att lösa problem, men att det ofta saknas adekvat organisation. En policy, som förutom en problemanalys också innefattar planering för olika åtgärder, är här ofta en viktig del av lösningen.

287 SAMMANFATTNING: FRÅN ORD TILL HANDLING Anta ett alkoholpolitiskt program eller en alkoholpolicy Ett tydligt mål för programmet måste anges. Detta bör utgå från en probleminventering och anpassas till de risk- och skyddsfaktorer som har identifierats lokalt. Det övergripande målet behöver sedan brytas ner på ett antal mer gripbara delmål. Exempel på ett övergripande mål kan vara att reducera problem relaterade till alkohol och narkotika. Exempel på delmål kan vara att reducera frekvensen av berusningsdrickande, att skjuta upp alkoholdebuten bland ungdomar, att man i sjukvården identifierar riskabla alkoholvanor och erbjuder rådgivning. Ett stort antal alkoholpolitiska program har skrivits i Sverige under de gångna 20 åren. De flesta är väl genomtänkta och bygger oftast på sunda principer för folkhälsoarbete. Svenska Kommunförbundet gav 1997 ut skriften Kommunala alkohol- och drogpolitiska program. I en rad exempel tydliggörs vikten av ett genomtänkt förberedelsearbete, där processen ges mycket stor betydelse. För en aktuell handbok för organisation av det förebyggande arbetet, se Kommunförbundets skrift Drogförebyggande arbete, utgiven 2001 och baserad på ett omfattande projekt med ett 30-tal medverkande kommuner. Föräldramöte i skola. Föräldramöten är exempel på möten i lokalsamhället som kan användas för att fånga upp idéer och skapa opinion. 287

288 SVEN ANDRÉASSON 3. Bygg upp en databas med utgångspunkt från risk- och skyddsfaktorer I denna bok har beskrivits en rad risk- och skyddsfaktorer på individuell och social nivå och samhällsnivå. Se tabell 1 på sidan 14. För att bedriva ett effektivt förebyggande arbete måste vi veta hur vårt lokalsamhälle ligger till med avseende på risk- och skyddsfaktorer. För detta krävs att ett antal nyckeluppgifter läggs in i en databas. Genom denna kan sedan utvecklingen följas. Dit hör exempelvis: Enkätundersökningar i skolan och bland föräldrar om hemförhållanden skoltrivsel och skolmiljö fritid, kamrater alkohol- och drogvanor, tillgänglighet till alkohol Register över försäljning av alkohol polisdata: omhändertagande för fylleri, rattfylleri, ungdomsbrott, våldsbrott sjukvårdsdata: missbruksrelaterad sjuklighet, dödlighet, vårdkonsumtion socialtjänstdata: missbruksrelaterade ärenden; riskutsatta barn barnhälsovårdsdata: hyperaktivitet, aggressivitet Intervjuundersökningar: löpande intervjuer med personer/månad för att fånga in trender: konsumtion, särskilt berusningsdrickande upplevd tillgänglighet bland ungdomar debutålder för alkohol, narkotika och tobak Observationsstudier provköp av folköl i butiker beställningsförsök på restauranger provköp i Systembolagsbutiker 288

289 SAMMANFATTNING: FRÅN ORD TILL HANDLING 4. Utveckla en arbetsplan: tillämpa lärdomar från preventionsforskningen I arbetsplanen ska metoderna för det alkoholförebyggande arbetet beskrivas, liksom metoderna för uppföljning och utvärdering. Arbetsplanen utgår från de angivna målen och anpassas till de riskförhållanden som identifierats i kartläggningsfasen. Om man i en skolenkät exempelvis finner en hög andel elever som beskriver föräldrar som inte vet var de är på kvällar och helger, bör ett familjeprogram ingå i arbetsplanen. Familjeprogrammet ska dock väljas med omsorg. Det ska på ett trovärdigt sätt framgå vilka riskfaktorer det syftar till att reducera och vilka skyddsfaktorer det syftar till att stärka. Ett exempel på hur en arbetsplan kan organiseras ges i figur 1. Som spindel i nätet finns preventionssamordnaren. De olika programområdena finns närmare beskrivna i kapitlen i denna bok. Inom respektive programområde bildas sedan egna arbetsplaner, där nya nätverk byggs upp. Som en röd tråd genom hela arbetsplanen går risk- och skyddsfaktortänkandet. Föräldrar och familj Det mesta i forskningen talar för att familjen är den enskilt viktigaste faktorn i det förebyggande arbetet. Effekterna av förebyggande program är också goda, troligen bättre än på något annat område. De program det handlar om beskrivs i Ferrer-Wreders, Koutakis & Stattins kapitel Alkoholprevention i familjen. Insatserna inriktas på att förbättra interaktionen mellan barn och föräldrar, att stärka samhörigheten med familjen och att klargöra familjeregler avseende alkohol. Dessa program kan läggas upp som en serie utbildningstillfällen på 5 10 kvällar. Den praktiska frågan för samordnaren är hur dessa familjeprogram ska kunna implementeras. Exempelvis måste föräldrar motiveras till att delta i programmen och ledare för utbildningarna måste rekryteras och utbildas. Det mesta i forskningen talar för att familjen är den enskilt viktigaste faktorn i det förebyggande arbetet Fritid På fritidsområdet finns det tre centrala teman: kamratkontakter, socialt utvecklande fritidsaktiviteter och ungdomskultur. Alkoholvanor påverkas starkt av kamratgrupper, särskilt om föräldrainflytandet är 289

290 SVEN ANDRÉASSON För preventionsarbetet är det en central uppgift att skapa möten mellan unga och vuxna där ungdomar möts med respekt och där de vuxna lyssnar svagt. Uppkomsten av kamratgäng med alkoholpositiva normer påverkas av en rad förhållanden: exempelvis personlighetsdrag med sensationssökande inslag, svaga band till familjen, negativ skolmiljö och avsaknad av fritidsaktiviteter. Socialt utvecklande fritidsaktiviteter minskar risken för alkoholproblem. Exempel på sådana är engagemang i idrottsföreningar, musik eller andra aktiviteter med strukturerad verksamhet. Däremot saknar ostrukturerade verksamheter sådan skyddande effekt de bidrar varken till att stärka band eller sätta gränser. Ungdomskulturen är starkt normbildande, vilket framgår av Lalanders och Svenssons kapitel Ungdomar, normer och kultur. I unga människors försök att skapa identitet kan alkoholen få en viktig roll. För preventionsarbetet är det en central uppgift att skapa möten mellan unga och vuxna där ungdomar möts med respekt och där de vuxna lyssnar. Sådana möten kan stärka de mänskliga banden och minska behovet av alkohol. 290 Skola, förskola, BVC I både Britt af Klintebergs kapitel och Laura Ferrer-Wreders, Nikolaus Koutakis och Håkan Stattins kapitel framgår betydelsen av tidiga insatser i förskoleåldern, dels för att uppmärksamma riskutsatta barn, dels för att intervenera med åtgärdsprogram. Detta förutsätter goda kontakter med barnhälsovård och barnomsorg. Även om beskeden från den skolbaserade ANT-undervisningen är negativa står det klart att skolan kan spela en stor roll för ungdomars alkoholvanor. Främst kan detta ske genom att främja elevers psykosociala hälsa och utveckling. Detta utvecklas av Sven Bremberg i Kan skolan minska ungdomars bruk av alkohol?. Även om skolan inte har som främsta mål att förebygga alkoholproblem, finns det tunga pedagogiska och sociala skäl att stärka den sociala och emotionella träningen inom skolans ram. Det har uppenbart skyddande effekter då man på detta sätt kan stärka barnens samhörighetskänsla med skolan och med samhället. Därtill kan skolan genom tydligt ledarskap och klara regler minska risken för psykosocial felutveckling inom alla områden. För preventionssamordnaren är det därför viktigt att kunna mäta hur skolorna i kommunen ligger till i dessa avseenden. Detta kan göras på olika sätt: dels genom kända indikatorer som skolk och betyg, dels genom enkäter som mäter den psykosociala miljön i skolan. Med utgångspunkt från dessa data kan sedan en diskussion föras med skolan och

291 SAMMANFATTNING: FRÅN ORD TILL HANDLING kommunen om vad som kan göras för att förbättra skolans arbete. Det är exempelvis tydligt att många lärare inte fått utbildning i att organisera en klass (classroom management). Problemet är att barn som kommer från kaotiska hem, ofta med repressiva/auktoritära föräldrar, hamnar i skolor där lärarna inte kan hantera stökiga klasser. Detta ökar risken för utslagning och riskbeteenden. Primärvård och mödrahälsovård Primärvården har genom sin breda kontaktyta mot hela befolkningen en unik möjlighet att förebygga alkoholproblem. I Preben Bendtsens kapitel Sekundärprevention i sjukvården framgår att det finns en omfattande vetenskaplig litteratur som beskriver goda effekter av sekundär prevention av alkoholproblem. Samtidigt visar Bendtsen på de stora problem man i sjukvården haft med att implementera denna metodik. Det finns två problem som måste lösas. Det första gäller policyfrågan: sjukvårdens huvudmän måste fatta beslut att alkoholprevention ska bedrivas. Det motiveras med att detta är insatser med god vetenskaplig evidens, och som sparar hälsa och resurser. Det andra problemet, som är mindre, gäller metodiken. Här handlar det om en utbildningsinsats om metoder för tidig upptäckt (screening) och motiverande samtalsmetodik. Samma resonemang är tillämpligt inom mödrahälsovården, med målet att reducera alkoholrelaterade fosterskador. Arbetsliv, företag Arbetslivet kan spela en förebyggande roll på flera sätt. Företagarna kan i kraft av sin ofta ledande position i lokalsamhället engageras till en ledande roll i det alkohol- och drogförebyggande arbetet. En viktig möjlighet är att bedriva sekundärprevention inom ramen för företagshälsovården, dvs. utveckla rutiner för tidig upptäckt av riskabla alkoholvanor och motivera de anställda att dra ner på sitt drickande. Många av de anställda är föräldrar, varför arbetsplatsen kan vara en bra arena för att rekrytera föräldrar till föräldraprogram. Företag kan också engageras att starta mentorskapsprogram, där en anställd kopplas samman med en riskutsatt ungdom och de tillbringar tid tillsammans. I Sverige har stiftelsen Mentor nyligen startat denna typ av program. Företag kan också engageras att starta mentorskapsprogram 291

292 SVEN ANDRÉASSON Mediakampanjer och opinionsbildning Som framgår under punkt 2 ovan är opinionsbildning nödvändig för att få nödvändiga policybeslut till stånd. Opinionsbildning är också nödvändig för att få folklig acceptans för de restriktiva inslagen. Som framgår av Gunilla Jarlbros kapitel Information och opinionsbildning kan dock mediakampanjer inte ersätta andra inslag i det förebyggande arbetet. Det går således inte att avläsa några effekter på människors alkoholbeteende till följd av kampanjer i sig själva. Däremot går det att få en större medvetenhet om frågans betydelse. Mediabudskap kan då förstärka effekter av andra åtgärder, exempelvis föräldraprogram, bl.a. genom att öka deltagandet i dessa. Ett viktigt område där alkoholservering ofta spårar ur är festivaler av olika slag Kommersiell tillgänglighet till alkohol Mycket av den traditionella restriktiva alkoholpolitiken syftade till att begränsa alkoholens tillgänglighet genom nationell lagstiftning. Det står klart att viktiga delar av denna alkoholpolitik nu förändras. Tillgänglighet kan dock också påverkas av lokala förhållanden. För de vuxna handlar det främst om att begränsa restaurangernas servering till berusade gäster. Ett viktigt område där alkoholservering ofta spårar ur är festivaler av olika slag. Det finns dock flera program som möjliggör bättre alkoholkontroll utan att inkräkta på festivalstämningen. Av särskild betydelse är att upprätthålla åldersgränserna för inköp och servering. Här bör man så långt som möjligt täcka in de källor som ungdomarna använder: äldre kamrater, hemmet, folköl i livsmedelsbutiker, restauranger och langare utanför Systembolag. Metoder för kartläggning och intervention finns närmare beskrivna i Policy för prevention Genomför planen och följ upp I genomförandet måste varje delprogram följa de grundläggande principerna för folkhälsoarbete: identifiera och mobilisera alla berörda, utnyttja befintliga idéer och kompetens, identifiera hinder för genomförande, uppmuntra och förstärka positiva initiativ. Under genomförandet är det viktigt att kontinuerligt hålla alla parter informerade om utvecklingen. Det är också viktigt att hålla stämningen uppe. Betydelsen

293 SAMMANFATTNING: FRÅN ORD TILL HANDLING FIGUR 1. Preventionsarbetets organisation med samordnaren och de olika programområdena. Inom varje programområde upprättas egna nätverk, med samverkan med andra programområden. av festliga evenemang av olika slag ska inte underskattas. Arrangemangen av dessa kan i sig utgöra inslag i de olika programmen. Föräldrar, företag, skolklasser, media etc.: alla kan engageras i planeringen av en karneval. Föräldraprogrammen kan avslutas med en konsert; skolan kan arrangera fester där lokala artister kan medverka och understödja det alkoholfria budskapet. Uppföljningen tjänar två syften. Dels ska den svara på frågan om det alkoholpolitiska programmet fått önskade effekter. Dels ska den hålla intresset för prevention levande. I uppföljningen används därför i princip samma arbetssätt som i det inledande förankringsarbetet. Alla berörda ska alltså hållas underrättade om hur situationen utvecklats, och vad de har för åsikter och idéer om hur arbetet borde drivas vidare. Detta är också ett tillfälle för fortsatt mobilisering. 293