Den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens

Transkript

1 År 2003 var de sammanlagda statliga kostnaderna för sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning omkring 110 miljarder kronor, en ökning med nästan 50 procent på fyra år. Samma år översteg för första gången antalet förtidspensionärer en halv miljon. Denna kraftiga ökning har många orsaker som måste analyseras. Effekterna av de åtgärder som har satts in eller planeras bör utvärderas vetenskapligt. I den allmänna debatten har ett flertal rimliga hypoteser om sjukfrånvarons orsaker förts fram. Kan den förklaras av rationaliseringar och ökat arbetstempo? Har de förvärvsarbetande i genomsnitt blivit äldre? Är många arbetslösa sjukskrivna? Fungerar inte försäkringssystemet som det borde? Har företagshälsovården blivit en marknadsvara eller har den samhällsansvar? Sedan våren 2003 har en samverkansgrupp för Arbetslivsinstitutet, Statens folkhälsoinstitut, Institutet för Psykosocial Medicin och Riksförsäkringsverket kallad SAFIR arbetat med att sammanfatta den kunskap och forskning som finns tillgänglig när det gäller orsaker till sjukfrånvaro. Resultatet hittills presenteras i denna antologi tillsammans med nya forskningsrön och analyser. SAFIR-samarbetet kommer att fortsätta och följas av ytterligare minst en kunskapsbaserad antologi kring sjukfrånvaro. Den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens Den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens Christer Hogstedt, Mats Bjurvald, Staffan Marklund, Edward Palmer, Töres Theorell (red) Statens folkhälsoinstitut Distributionstjänst Stockholm Fax E-post: fhi@strd.se Internet: R 2004:15 issn isbn statens folkhälsoinstitut

2 Den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens Christer Hogstedt, Mats Bjurvald, Staffan Marklund, Edward Palmer, Töres Theorell (red)

3 Innehållsförteckning Förord _ 7 Författarpresentationer 8 Sammanfattning 11 Summary 15 Kapitel 1. Bakgrund och syfte _ 19 Christer Hogstedt, Mats Bjurvald, Staffan Marklund, Edward Palmer och Töres Theorell Kapitel 2. Sjukskrivningen i Sverige inledande översikt _ 27 Edward Palmer Introduktion och bakgrund 29 Sverige i ett internationellt perspektiv 33 Regelsystemets roll _ 38 Könsskillnader i sjukskrivning _ 46 Arbetsmiljö 49 Sjukskrivningens varaktighet 52 Sjukskrivningens konjunkturberoende _ 57 Sjukskrivna arbetslösa _ 59 Rehabilitering _ 62 Sjukskrivning ett vanligt sätt att lämna arbetslivet _ 65 Regionala skillnader och branschskillnader _ 69 Referenser _ 74 Statens folkhälsoinstitut R 2004:15 ISSN: ISBN: Grafisk form: Sandler Mergel Foto: Tiofoto: Stig T. Karlsson, Kim Naylor, Lena Paterson, Rolf Adlercreutz, Stig-Göran Nilsson, Bosse Kinnås, Sten Didrik Bellander, Bengt-Göran Carlsson, Frank Chmura, Chad Ehlers, Peter Jönsson Tryck: Sandvikens Tryckeri, Sandviken 2004 Kapitel 3. Detidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 81 Maria Eklund, Heléne von Granitz och Staffan Marklund Inledning 83 Bakgrund 86 Datamaterial och hypoteser _ 94 Vilka blir deltidssjukskrivna? 97 Fördjupad analys av bestämningsfaktorer för deltidssjukskrivning _104 Påfrestningar, hälsa och sjukskrivning _109 Slutsatser och tolkningar 116 Referenser _ 120

4 Kapitel 4. Arbetsliv och sjukfrånvaro _ 123 Anders Wikman Inledning 125 Indikatorer _ 126 Mätproblematiken 127 Arbetsmiljöstatistikens uppläggning _ 129 Sjukfrånvarons utveckling _ 130 Arbetsmiljöförhållanden _ 133 Handlingsutrymme och sjukfrånvaro 137 Exit eller voice 139 Långtidssjukfrånvaron bara ett av flera alternativ _ 143 Rörelser in i och ut ur sysselsättning 145 Slutsatser 147 Referenser _ 150 Kapitel 5. Samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet _ 153 Tomas Hemmingsson Inledning, bakgrund och frågeställningar 155 Hypoteser _ 156 Material 158 Utflödeshypotesen lågkonjunkturen under 1990-talets början 159 Inflödeshypotesen konjunkturuppgången under slutet av 1990-talet 161 Den åldrande arbetskraften _ 167 Varför ökar sjukskrivningarna? 171 Referenser _ 174 Kapitel 6. Varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt 175 Mona Backhans Inledning 177 Bakgrund 178 Sjukskrivning och hälsa 183 Litteraturöversikten _ 185 Sammanfattning och diskussion _ 195 Referenser _ 199 Kapitel 7. Ju färre vi är tillsammans... Sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar _207 Töres Theorell, Gabriel Oxenstierna och Hugo Westerlund Inledning 209 Personalstyrka och sjukfrånvaro 211 Psykosociala arbetsmiljöfaktorer i relation till långtidssjukfrånvaro 222 Referenser _230 Kapitel 8. Ju färre vi är tillsammans... Rapport från ett sjukhus 233 Anna Hertting, Inga-Lill Petterson och Töres Theorell Sjukvårdens 1990-tal _ 235 Universitetssjukhuset i Örebro _ 236 I kölvattnet på personalnedskärningar _ 238 Tuffare arbetsförhållanden _240 Personalnedskärningar stjäl energi _ 241 Att inte ha makt och energi till nya arbetsformer _242 Ökande ohälsa och försämrade skyddsmekanismer _244 Kort- och långtidssjukskrivning är skilda företeelser _247 Slutsatser 249 Referenser _ 252 Kapitel 9. Stressmekanismer och sjukskrivning 255 Töres Theorell Introduktion _ 257 Sammanfattning 274 Referenser _276 Kapitel 10. Dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 279 Christina Lindholm och Peeter Fredlund Inledning 281 Datamaterial och studiedesign _282 Dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionärer _ 287 Förklarar skillnader i sjukdom skillnaderna i dödlighet? _ 291 Vilka faktorer påverkar risken att avlida före 65 års ålder? _297 Sammanfattning och slutsatser _300 Referenser _302

5 förord 7 Kapitel 11. Kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 303 Peter Westerholm och Göran Bostedt Inledning 305 Bakgrund 306 Arbetsförmåga 309 FHV:s roll 315 Sjukfrånvaro en svår variabel _320 Företagshälsovård och sjukfrånvaro empiri _ 321 Varför har vi så dålig kunskap? 327 Två internationella utblickar _ 328 Framtidens FHV i en aktörsroll en diskussion 333 Sammanfattande slutsatser _ 338 Referenser _340 Kapitel 12. Varför är sjukfrånvaron så hög? Slutsatser och kunskapsbehov _ 345 Christer Hogstedt, Mats Bjurvald, Staffan Marklund, Edward Palmer och Töres Theorell Inledning 347 Hälsoutveckling, trygghetssystem, företagshälsovård 349 Konjunkturen, arbetslivet och rationaliseringar _ 354 Könsskillnader i sjukskrivning, deltidssjukskrivning 360 Fortsatt samverkan _ 362 Förord Den dramatiska ökningen i sjukfrånvaron har många orsaker, som måste analyseras brett och följas noga för att kunna vägleda effektiva åtgärder. Flera statliga utredningar har använt våra myndigheters forskare som experter. Detta samarbete har sedan våren 2003 fortsatt i en samverkansgrupp för Arbetslivsinstitutet, Statens folkhälsoinstitut, Institutet för Psykosocial Medicin och Riksförsäkringsverket kallad SAFIR. Samverkansgruppen presenterar härmed sin första antologi. Den sammanfattar erfarenheterna från en stor mängd vetenskapliga rapporter under senare år om orsaker till sjukfrånvaro samt presenterar också nya forskningsrön och analyser. Författarna står själva för sina bedömningar. Varje kapitel har granskats av två sakkunniga. Mot bakgrund av alla de åtgärder som har satts in eller planeras för att minska sjukfrånvaron är det särskilt viktigt att följa utvecklingen genom att fortsättningsvis analysera effekterna. SAFIR-samarbetet kommer att fortsätta och resultera i åtminstone ytterligare en antologi, som planeras till våren Stockholm i mars 2004 Arbetslivsinstitutet Inger Ohlsson Generaldirektör Institutet för Psykosocial Medicin Töres Theorell Föreståndare Riksförsäkringsverket Anna Hedborg Generaldirektör Statens folkhälsoinstitut Gunnar Ågren Generaldirektör

6 8 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens författarpresentationer 9 Författarpresentationer Mona Backhans, filosofie kandidat, är sociolog och forskningshandläggare vid Avdelningen för folkhälsovetenskap, Statens folkhälsoinstitut, med huvudsaklig inriktning på folkhälsans samband med arbetsmarknadens villkor. Mona Backhans är magisterstuderande vid CHESS och Stockholms universitet. Mats Bjurvald, civilingenjör och ergonom, är ansvarig för Arbetsgruppen för arbetsliv och hälsa vid Statens folkhälsoinstitut. Han har ett långt förflutet inom arbetsmiljöområdet och är särskilt intresserad av belastningsergonomiska och psykosociala belastningar i arbetet samt samspelet mellan belastande och hälsofrämjande faktorer i arbetslivet och livet i övrigt. Göran Bostedt, docent, är statsvetare och verksam som lektor på Mitthögskolan, Sundsvall. Hans primära forskningsintresse är policyanalys och han har sedan mitten av 1980-talet återkommande publicerat rapporter och artiklar om företagshälsovård och lokalt arbetsmiljöarbete. Hans senaste bok handlar om perspektiv på Governance, det vill säga statlig förvaltningspolitik. Maria Eklund, filosofie magister, är nationalekonom och utredare vid Enheten för forskning och utveckling inom Riksförsäkringsverket. Maria Eklund har främst studerat sambanden mellan sjukskrivning å ena sidan, och hälsa, arbetsförhållanden och livssituation å andra sidan. Peeter Fredlund, filosofie kandidat, MPH, är statistiker och utredare på Analysenheten vid Statens folkhälsoinstitut. Han har tidigare varit verksam vid Socialmedicinska enheten, Stockholms läns landsting och på Statistiska centralbyråns utredningsinstitut. Heléne von Granitz är filosofie magister med statsvetenskaplig inriktning. Hon arbetar vid Statens folkhälsoinstitut, Arbetsgruppen för arbetsliv och hälsa, och är särskilt intresserad av hur hälsa påverkas av samspelet mellan arbetslivet och övriga livssfärer. Tomas Hemmingsson, medicine doktor, är samhällsvetare och forskare vid Enheten för arbetshälsa vid Arbetslivsinstitutet, samt knuten till Institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet. Anna Hertting, medicine doktor, är handläggare vid Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting, samt knuten till Institutet för Psykosocial Medicin, Stockholm. Hon har en bakgrund som psykosomatiskt inriktad sjukgymnast och psykolog. Christer Hogstedt, professor, är chef för Avdelningen för folkhälsovetenskap vid Statens folkhälsoinstitut. Christer Hogstedt var tidigare professor i yrkesmedicin vid Arbetslivsinstitutet och klinikchef för Yrkesmedicinska enheten på Karolinska sjukhuset. Christina Lindholm, medicine doktor, är beteendevetare med magisterexamen i folkhälsovetenskap och doktorsexamen i socialmedicin. Hon arbetar främst med sjukfrånvaroforskning vid Samhällsmedicins Avdelning för socialmedicin och epidemiologi, Stockholms läns landsting, och är knuten till Institutionen för folkhälsovetenskap på Karolinska Institutet. Christina Lindholm har tidigare arbetat med forskning och utveckling på Försäkringskassan i Stockholms län. Staffan Marklund är professor i arbetshälsovetenskap vid Arbetslivsinstitutet i Stockholm. Han har framför allt forskat kring sjukfrånvaro, förtidspension och yrkesrehabilitering och leder för närvarande bland annat forskningsprogrammet Organisationsförändringar och arbetsrelaterad ohälsa. Gabriel Oxenstierna, doktor i socialt arbete, har i flera år varit verksam vid Institutet för Psykosocial Medicin. Han har framför allt forskat kring hälsokonsekvenserna av de stora förändringarna i arbetslivet under 1990-talet. Hans aktuella forskningsprojekt heter Demokrati och hälsa. Edward Palmer, professor, är chef för Riksförsäkringsverkets Enhet för forskning och utveckling samt professor i socialförsäkringsekonomi på Nationalekonomiska institutionen vid Uppsala universitet.

7 10 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sammanfattning 11 Inga-Lill Petterson, legitimerad psykolog, medicine doktor, enhetschef för Arbetshälsoenheten, Arbets- och Miljömedicin, Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting. Hon är särskilt intresserad av psykosocial arbetsmiljö, stress och hälsa i vård och omsorg. Ingemar Svensson, filosofie licentiat, är nationalekonom och arbetar som forskare på Enheten för forskning och utveckling vid Riksförsäkringsverket. Töres Theorell är professor vid Karolinska Institutet och chef för Institutet för Psykosocial Medicin. Han är läkare och har tidigare arbetat år inom internmedicin och som distriktsläkare. Han har publicerat ett stort antal artiklar och rapporter, bland annat Healthy work (tillsammans med Robert Karasek 1990) samt Är ökat inflytande på arbetsplatsen bra för folkhälsan? (2003). Peter Westerholm, professor emeritus MD FFOM, har tidigare innehaft professur i arbetsmedicinsk epidemiologi vid Arbetslivsinstitutet, Stockholm. Han var under åren verksam i ICOH (International Commission on Occupational Health) som ordförande för den vetenskapliga kommittén för hälso- och sjukvårdsforskning. Han har haft internationella expertuppdrag åt ILO och WHO samt är knuten som expert till 2004 års Företagshälsovårdsutredning. Hugo Westerlund är knuten till Institutet för Psykosocial Medicin, och befinner sig i slutfasen av sitt avhandlingsarbete kring hälsokonsekvenser av förändringar på arbetsmarknaden under 1990-talet. Hugo Westerlund är också VD och vetenskaplig ledare för Forskningsstationen Mösseberg AB. Anders Wikman, filosofie doktor, är sociolog och arbetar som forskare och statistikexpert på Arbetslivsinstitutet. Sammanfattning Under perioden motsvarade antalet ersatta dagar med sjukpenning samt permanent förtidspension från arbetskraften med sjukersättning omkring 14 procent av alla i åldrarna år. De sammanlagda statliga kostnaderna 2003 var omkring 110 miljarder kronor, en ökning med nästan 50 procent på fyra år. År 2003 översteg antalet förtidspensionärer för första gången en halv miljon. Antalet förväntas fortsätta öka kraftigt under kommande år. Övergången till förtidspension från sjukförsäkringen ökar i allt lägre åldrar än tidigare och i större utsträckning för kvinnor än för män. Denna antologi har sammanställts av en samverkansgrupp för Arbetslivsinstitutet, Statens folkhälsoinstitut, Institutet för Psykosocial Medicin och Riksförsäkringsverket förkortat SAFIR för att sammanfatta kunskaperna om orsaker till sjukfrånvaro och för att presentera nya forskningsrön och analyser. Samarbetet är en fortsättning på forskarinsatser i tidigare statliga utredningar. Generellt sett har det inte skett någon försämring av befolkningens hälsa i Sverige under de senaste decennierna och det har inte heller skett någon radikal försämring under de senaste åren. I själva verket pekar alla indikatorer på en trendmässig förbättring i hälsan för befolkningen i arbetsför ålder utom för lågutbildade kvinnor. Tydligast är utvecklingen mot en allt högre medellivslängd, som beror på bättre uppväxtvillkor, minskade rökvanor, förbättrade kostvanor i den vuxna befolkningen och förbättringar i medicinsk teknologi. Under slutet av 1990-talet ökar emellertid andelen kvinnor som bedömer sitt hälsotillstånd som dåligt. Man kan också som förväntat se att dödligheten bland de långtidssjukskrivna och förtidspensionerade är betydligt högre än bland personer utan längre sjukskrivningar. Två företeelser är centrala för förståelsen av relationen mellan arbetsliv och sjukfrånvaro. Den ena rör den sjuklighet som skapas av arbetslivet, eller som förvärras av det, även om sjukligheten har ett annat ursprung från början. Den andra rör möjligheten att arbeta trots sjuklighet. Utvecklingen på 1990-talet skiljer sig från 1980-talet genom att korttidssjukfrånvaron har minskat betydligt medan långtidssjukskrivningarna i stället har ökat. Det är således tänkbart att mer korttidssjukfrånvaro kan

8 12 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sammanfattning 13 förknippas med färre långa sjukskrivningsfall och en mindre risk för utslagning genom förtidspensionering. Detta bör studeras. Sjuklöneperioderna förefaller hittills inte ha stimulerat arbetsgivarna till förbättringar som minskat sjukfrånvaron. Sjukskrivningen i Sverige visar en klar tendens att gå ner under perioder med låg tillväxt och stigande arbetslöshet samt att gå upp under perioder med högre tillväxt och sjunkande arbetslöshet. De tänkbara sambanden är flerfaldiga och komplexa att tolka. Personer med nedsatt hälsa och förhöjd sjukskrivning rationaliseras bort i ökad utsträckning i samband med konjunkturnedgångar. Dessutom kan den arbetslösas hälsa påverkas av arbetslösheten. Arbetslösa har i genomsnitt betydligt längre sjukskrivningar än anställda. Däremot tycks inte det höga antalet långtidssjukskrivna till någon stor del kunna förklaras av att tidigare arbetslösa återinträtt på arbetsmarknaden och därefter blivit långtidssjukskrivna. Det finns stora regionala skillnader i sjukfrånvaron men majoriteten av Sveriges befolkning bor inom storstadsområdena och därför spelar dessa skillnader ganska liten roll för landets totala statistik. Sedan mitten av 1990-talet har sjukskrivningen ökat proportionellt i samtliga kommuner i Sverige, även inom de friskaste kommunerna. Det hindrar inte att det likafullt kan finnas värdefulla lärdomar att dra från kommuner och branscher som lyckats begränsa sjukfrånvaroökningen mer än andra. Den fysiska arbetsmiljön har genomsnittligt förbättrats under det senaste decenniet, men det har skett främst på mansdominerade arbetsplatser inom den privata sektorn. Mycket tyder på att sambandet mellan försämrad psykosocial arbetsmiljö och sjukskrivning har blivit starkare över tid och att brister i den psykosociala arbetsmiljön är viktigare för kvinnors sjukskrivning än för mäns. Utvecklingen under senare år tyder på att det finns betydande organisationsproblem på många arbetsplatser som ökat sjukfrånvaron, särskilt inom den offentliga sektorn. Studier av rationaliseringar och utökningar av personalstyrkan har visat att upprepade, kraftiga ökningar i personalstyrkans storlek (ofta centralisering av arbetsplatser) leder till påtaglig ökning av såväl sjukhusinläggningar som långtidssjukskrivningar. Det tycks också vara så att människor med begränsat handlingsutrymme på arbetsplatsen påverkas mer av de ökande kraven än andra. Det är också i dessa grupper man främst hittar den ökande sjukfrånvaron. Det är uppenbart att små möjligheter för en arbetstagare att påverka arbetet leder till svårigheter i rehabiliteringsprocessen. Om arbetet inte kan anpassas och ändras blir det svårt för arbetstagaren att återvända. Om det finns goda kontrollmöjligheter behöver en period av sjukdom inte leda till långvarig sjukskrivning. Det är inte klarlagt hur den ökande kunskapen om utmattning och andra tillstånd som är relaterade till långvarig stress hanteras i sjukskrivningsprocessen, men det vore rimligt att förvänta sig förlängd sjukskrivning. Tyvärr är kunskapen om och resurserna för en aktiv rehabilitering vid utmattning otillräcklig, men att sjukskriva under lång tid utan att vidta andra åtgärder kan motverka syftet och förlänga lidandet. Det har under de senaste åren skett ett betydande flöde ut ur arbetslivet genom ökande långtidssjukskrivning och förtidspensioneringar. Samtidigt har det skett en mer permanent utsortering ur arbetslivet av många människor med krämpor och besvär. Arbetslivet tycks i allt mindre grad vara anpassat till deras förutsättningar. Det vetenskapliga stödet för att företagshälsovården skulle kunna påverka sjukskrivningssituationen i stort är tills vidare svagt, även om framgångar rapporterats från några företag. Ett ökat engagemang från företagshälsovården torde kräva bättre samordning med försäkringssystemet och offentlig delfinansiering. Det svenska arbetslivet är starkt könssegregerat. En potentiellt viktig skillnad i mäns och kvinnors arbetsmiljö, som kan mediera sambandet mellan ohälsa och sjukskrivning, är graden av anpassningsmöjligheter vid ohälsa liksom graden av närvarokrav. De studier som undersökt olika kombinationer av arbete och familjeansvar kan inte påvisa något klart stöd för att multipla roller skulle vara en bidragande orsak till könsskillnader i sjukskrivning. Att män och kvinnor i samma yrke och sektor i de flesta fall har liknande sjukskrivningstal understryker arbetets betydelse. Deltidsjukskrivna anger ett sämre hälsotillstånd och uppger också i högre grad att de inte tror sig kunna återgå i arbete i normal omfattning, jämfört med heltidssjukskrivna. Därutöver anger deltidssjukskrivna i högre utsträckning en önskan om att gå i förtidspension. Trots att deltidssjukskrivning också kan tänkas ha den positiva innebörden att individen inte helt förlorar kontakten med arbetet, är det ett komplext fenomen. Det

9 14 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens summary 15 framstår som långtifrån självklart att deltidssjukskrivning skulle vara ett väsentligt bidrag till lösningen på sjukskrivningsproblematiken. Försäkringsadministrationens effektivitet har betydelse för de stora regionala skillnaderna. Detta bekräftas av erfarenheterna i Finland och Tyskland där försäkringsadministrationen arbetar på ett strukturerat sätt med arbetsgivare, företagshälsovård respektive hälso- och sjukvård. Trots det kraftigt ökade intresset för forskning kring sjukfrånvaro och ett relativt stort antal publikationer inom området finns flera viktiga aspekter som inte belysts tillräckligt. Det gäller bland annat frågan om hur sambanden mellan olika aspekter på hälsa, sjuklighet och sjukfrånvaro ser ut. En viktig fråga är om ökningen av alkoholkonsumtionen har påverkat eller kommer att påverka sjukfrånvaron. Ytterligare en fråga är hur villkoren kring de olika delarna av socialförsäkringen påverkar hur många som är sjukskrivna. Lika viktigt är att följa upp och utvärdera den stora mängden åtgärder som nyligen satts in för att minska sjukfrånvaron. Det är viktigt att analysera vilka av dessa åtgärder som varit effektiva. För att belysa dessa frågor och andra är avsikten att inom ramen för SAFIR-samarbetet publicera ytterligare minst en kunskapsbaserad antologi kring sjukfrånvaro. Den planeras utkomma våren Summary The number of days when either people received sickness benefit or were on permanent disability pension from the workforce during the period was equivalent to 14 per cent of all those in the age group. The total cost to the state in 2003 was about SEK 110 billion (EUR 11.9 billion), an increase of nearly 50 per cent in four years. In 2003, the number of people on disability pension went beyond half a million for the first time and is expected to continue to rise dramatically over the next few years. Those transferring to disability pension from the sickness insurance system are getting younger and younger and the rate is increasing more among women than among men. This anthology has been compiled by a working group from the National Institute of Working Life, the National Institute of Public Health, the Institute of Psychosocial Medicine and the National Social Insurance Board known as SAFIR for short in order to perform a knowledge inventory as to the causes of sickness absence and to present new research findings and analyses. The cooperation project is a spin-off from research efforts in previous government commissions. In general, the health of the Swedish population has not deteriorated at all in recent decades and neither has there been any radical decline in the last few years. On the contrary, all the indicators point to an improvement in the health of the working population apart from among low-skilled women. The clearest trend is towards longer life expectancy, which is due to better conditions during childhood and adolescence, less smoking, better eating habits in the adult population and improvements in medical technology. The percentage of women who felt they were in a poor state of health increased, however, at the end of the 1990s. As expected, we can also see that mortality among those on long-term sick leave and disability pension is much higher than among those who have never been on long-term sick leave. Two phenomena are central to our understanding of the relationship between working life and sickness absence. One is the morbidity either directly caused by or exacerbated by working life (even if something else caused it originally) and the other is the scope for continuing to work despite one s morbid state.

10 16 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens summary 17 The trend in the 1990s was different to that of the 1980s in that short-term sickness absence decreased considerably whereas long-term sickness absence increased. It is feasible therefore that more short-term sickness absence might be linked to fewer cases of long-term sick leave and a decreased risk of exclusion caused by early retirement a phenomenon that warrants further study. Making employers pay for the first two or three weeks of sick pay seems not yet to have provided them with an incentive to take measures to reduce sickness absence. Sick leave in Sweden exhibits a clear tendency to decrease in times of poor economic growth and rising unemployment and increase in times of good growth and falling unemployment. The possible links are both manifold and difficult to interpret. People with impaired health who are often off sick are increasingly being downsized in connection with downward economic trends. Furthermore, not having a job can have a negative effect on one s health. On average, unemployed people are on sick leave for much longer than those who work. On the other hand, the high number of people on long-term sick leave seems not to depend on previously unemployed people re-entering the labour market and subsequently becoming long-term ill. There are substantial regional differences in sickness absence but the majority of the Swedish population live in urban areas and so these differences have little bearing on the aggregate national statistics. Since the middle of the 1990s, sick leave has increased proportionately in all Swedish municipalities, including those that are the healthiest. This does not prevent us, however, from learning valuable lessons from municipalities and industries that have managed to curb the increase in sickness absence more successfully than others. The physical work environment has on average improved over the last decade, but this has mostly happened at male-dominated workplaces in the private sector. It seems to be the case that the connection between a poor psychosocial work environment and sick leave has become stronger over time and that the former has a greater bearing on sick leave among women than among men. The trend in recent years indicates that there are significant organizational problems at many workplaces, especially in the public sector, that have led to increased sickness absence. Studies of staff rationalizations and expansions at various companies have shown that recurring, major enlargements in the size of a workforce (often the result of workplace centralization) lead to a marked increase in both hospital admissions and cases of long-term sick leave. It also seems to be the case that people with little scope for taking their own initiative at the workplace (having low decision latitude) are more affected by increasing demands than others. It is also primarily in these groups where sickness absence is increasing. It is clear that employees who exercise little influence over their work encounter difficulties in the rehabilitation process. If the workplace cannot be adapted and changed, it is often difficult for the employee to return. If an employee has a higher degree of influence, however, a period of illness need not lead to long-term sick leave. It is not clear how our increased knowledge about exhaustion and other long-term stress-related disorders is being utilised in sick leave procedures, but it would be reasonable to expect extended periods of sick leave. Unfortunately, we lack both knowledge and resources when it comes to rehabilitating exhaustion-sufferers, but granting people long-term sick leave without taking any remedial measures is probably counter-productive and prolongs suffering. In recent years, there has been a substantial outflow of people from working life as the result of increased long-term sickness absence and early retirement due to disability. At the same time, many ailing and sick people are being screened out of working life on a more permanent basis. Working life seems to cater less and less for the requirements of such people. Scientific evidence for the potentially positive impact the occupational health service may have on sickness absence is currently scant, even if some companies have reported their own success stories. Greater involvement by the occupational health service would probably require better coordination with the insurance system and public co-financing. Swedish working life is strongly segregated by gender. A potentially important difference between the work environments of men and women, which may shed more light on the link between ill-health and sickness absence, is the degree to which the workplace can be adapted for ill-health sufferers and the kind of attendance requirements placed upon employees. Studies that have looked into different combinations of work and family responsibilities cannot provide any clear evidence to substantiate the claim

11 18 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens that multiple roles might be a contributory factor to gender differences in sick leave. The fact that the sick leave statistics for men and women in the same profession and sector are mostly similar underlines the importance of the work. Those on part-term sick leave say they are in a poorer state of health and to a greater extent believe they will not be able to fully return to work, compared to those on full-time sick leave. Furthermore, a greater proportion of those on part-time sick leave express the desire to retire early and receive disability pension. Although there seems to be a positive side to part-time sick leave in that the individual does not completely lose contact with working life, it is nevertheless a complex phenomenon. It is by no means self-explanatory that part-time sick leave should form part of the solution to the sick leave problem. The level of efficiency in social insurance administration may explain some of the major regional differences. This is confirmed by experiences in Finland and Germany where the social insurance administrations employ a more structured working method involving the employer, the occupational health service and the mainstream health service. Despite substantially more interest being shown in research into sickness absence and a relatively large number of publications in the field, there are several important aspects on which insufficient light has yet to be shed. These include the nature of the link between different aspects of health, morbidity and sickness absence. One important issue is whether the increase in alcohol consumption has had or will have an impact on sickness absence. Another is how the terms associated with various parts of the social insurance system affect the number of people reporting in sick. It is equally important to follow up and evaluate the many measures recently implemented to reduce sickness absence. It is important to analyse which of these have been the most effective. To highlight these and other issues, the intention is to publish at least one more knowledge-based anthology on sickness absence within the framework of the SAFIR cooperation project. This is planned for the spring of 2005.

12 1. BAKGRUND OCH SYFTE

13 1. BAKGRUND OCH SYFTE Christer Hogstedt, Mats Bjurvald, Staffan Marklund, Edward Palmer och Töres Theorell Sjukfrånvaron ökade mycket kraftigt i Sverige från Ökningen kännetecknas bland annat av att sjukfallen blev avsevärt längre och av att kvinnornas sjukfrånvaro steg snabbare än männens. Som en följd av den accelererade sjukfrånvaron växte också behovet av kunskap om varför sjukfrånvaron varierar över tid, mellan regioner och företag och mellan olika sociala grupper. Även intresset för mer generell kunskap om frånvarons orsaker blev framträdande. Kunskapsläget inom området var också bristfälligt, både när det gällde aktuella studier om sjukfrånvarons orsaker och när det gäller studier som kunde användas för att tolka den kraftiga ökningen. Det bristfälliga kunskapsläget ledde dock till en stor aktivitet både inom det statliga utredningsväsendet och bland forskare. Regeringen tillsatte 1999 den så kallade Sjukförsäkringsutredningen med uppdrag att göra en analys av sjukförsäkringen. Som särskild utredare förordnades den dåvarande landshövdingen Jan Rydh. Ytterligare en utredning tillsattes i slutet av år 2000, även denna gång med Jan Rydh som särskild utredare. Uppdraget var att göra en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Utredningarna kom i stor utsträckning att innehålla en grundläggande genomgång av orsakerna till sjukfrånvaron och förslag till åtgärder på olika nivåer (SOU 2000:72, SOU 2000:121, SOU 2002:5). Till den senare utredningen knöts också flera forskargrupper som fick specifika uppdrag att granska olika aspekter på problemet och att sammanfatta forskningsläget (SOU 2002:5, Del 2, bilagor). Som en direkt följd av de båda utredningarna tillsatte regeringen i januari 2002 en särskild utredare med uppgift att komma med förslag till utformning och inriktning av en analysgrupp inom området hälsa och ohälsa i arbetslivet. Som utredare förordnades generaldirektören vid Riksförsäkringsverket Anna Hedborg. Även den hedborgska utredningen präglades av ett försök att kartlägga kunskapsläget kring sjukfrånvarons

14 22 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens bakgrund och syfte 23 orsaker (SOU 2002:62). I slutbetänkandet presenteras också förslag till en samordnad databas för att underlätta och även sänka kostnaderna för forskningen kring sjukfrånvaron och ett förslag till ett nytt utredningsinstitut för analys av hälsa och ohälsa i arbetslivet. Arbetet med att skapa en samordnad databas har inletts av Statistiska centralbyrån (SCB) med stöd av VINNOVA. Detta arbete kommer sannolikt att relativt snabbt resultera i en databas som kombinerar uppgifter från SCB och Riksförsäkringsverket. Förslaget att skapa ett nytt utredningsinstitut kritiserades av många remissinstanser och har ännu inte lett till något regeringsförslag och än mindre till något beslut. Bakgrunden till föreliggande antologi ligger i stor utsträckning i de nämnda statliga utredningarna. I den rydska utredningen, liksom i den hedborgska, kom flera myndigheter och forskargrupper att samverka kring analyser av sjukfrånvaron. Dessa erfarenheter var mycket positiva genom att flera olika perspektiv kunde inspirera varandra och genom att kunskapsmängden ökade avsevärt. För att inte förlora alltför mycket tid och för att utnyttja de samarbetsformer som skapats, bildades våren 2003 den så kallade SAFIR-gruppen. Gruppen består av forskare och utredare från Arbetslivsinstitutet, Statens folkhälsoinstitut, Institutet för Psykosocial Medicin och Riksförsäkringsverket. Även forskare från andra forskningsinstitutioner har engagerats i gruppens arbete. Idén med samarbetet i SAFIR-gruppen har varit att fördjupa och bredda kunskaperna om sjukfrånvaron genom att publicera olika aspekter på problemet i ett antal antologier. Startpunkten utgjordes framför allt av betänkandet Kunskapsläge sjukförsäkringen (SOU 2002:62). Där prövades en rad hypoteser som skulle kunna förklara den kraftiga sjukfrånvaroökningen: Sämre hälsa i den förvärvsarbetande befolkningen? Sämre arbetsmiljö? Åldrande arbetskraft? Ökad sysselsättning och minskad arbetslöshet? Förändrade ekonomiska drivkrafter för individ och arbetsgivare? Mer restriktiva förtidspensionsbedömningar? Administrativa tillkortakommanden? I den allmänna debatten har ett flertal ytterligare rimliga hypoteser om sjukfrånvarons orsaker och effekter framförts. Kan sjukfrånvaroökningen förklaras av ökade belastningar i privatliv och på fritiden, av förändrade attityder bland anställda och företag, av ett förändrat synsätt bland läkare när det gäller bedömning av sjukdom och arbetsoförmåga, av att många tidigare arbetslösa i stället är sjukskrivna, av att yrkesrehabiliteringen fungerar allt sämre och så vidare? Det har också blivit alltmer uppenbart att kunskapen om hur sambandet mellan sjukdom och sjukfrånvaro ser ut är bristfällig. Mer omfattande studier av diagnosspecifik sjuklighet och sjukfrånvaro saknas, liksom studier av vilka långsiktiga positiva eller negativa effekter sjukskrivning kan ha för individen. En mängd forsknings- och utredningsrapporter har publicerats de senaste åren och flera av dessa frågor har också noggrant belysts, men någon konsensus om en samlad bild av sjukfrånvarons orsaker finns ännu inte. Det beror både på att sjukfrånvaro representerar ett komplext fenomen och på att det behövs mycket omfattande forskningsinsatser innan ett forskningsområde kan uppnå en mättnad i form av samstämmighet och överblick. Till detta bör också läggas att den höga sjukfrånvaron i Sverige har stimulerat forskning om flera andra näraliggande fenomen. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har genomfört en litteraturöversikt om sjukskrivningens orsaker och konsekvenser (SBU-rapport 2003:167). Där fann man att det vetenskapliga underlaget för att bedöma hur sjukskrivning fungerar som behandlingsmetod är mycket bristfälligt. Det faktum att det är mycket stora skillnader i sjukskrivningsnivå mellan landets kommuner och också mellan företag i olika delar av landet har också blivit föremål för flera studier. När det gäller variation mellan kommunerna har också frågan om den totala samhälleliga försörjningen granskats genom att man lagt samman ersättningar från sjukförsäkring, arbetslöshetsförsäkring, förtidspension och socialbidrag. Detta visar att flera av välfärdssystemen utgör kommunicerande kärl och att man inte kan förstå sjukfrånvarons variationer utan att ta hänsyn till hur de olika delarna av försörjningsstödet fungerar. Avsikten med föreliggande antologi är att presentera några ytterligare analyser av sjukfrånvarons orsaker och mekanismer. Flera av kapitlen anknyter till tidigare forskning, och syftar till att fördjupa analysen men också till att använda mer aktuella data. Några kapitel berör nya

15 24 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens bakgrund och syfte 25 frågeställningar som inte tidigare studerats i Sverige och som är av stor betydelse för förståelsen av sjukfrånvaroproblemet. Boken inleds med ett översiktskapitel Sjukskrivningen i Sverige. Kapitlet beskriver de institutionella villkoren för sjukskrivning och sjukfrånvarons utveckling över tid. I kapitlet finns också fördjupningar kring faktorer som påverkar sjukfallens varaktighet och de möjliga orsakerna bakom det faktum att sjukfrånvaron samvarierar med konjunkturförloppet. Det följande kapitlet Deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa analyserar deltidssjukskrivning framför allt med utgångspunkt i regeringens förslag att deltidssjukskrivning bör bli vanligare. Kapitlet Arbetsliv och sjukfrånvaro behandlar både frågan om faktorer i arbetslivet kan orsaka sjukfrånvaro och frågan om personer med hälsobesvär fått ökade svårigheter i arbetslivet. Det följande kapitlet Samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet behandlar frågorna kring hur strömmarna in i och ut ur sjukskrivning och ohälsa ser ut. Kapitlet analyserar hur personer med olika hälsomässiga begränsningar rör sig mellan olika former av försörjning under olika konjunkturförhållanden. Vissa snarlika aspekter behandlas även i kapitel 2. Kapitlet Varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? är en kunskapsöversikt kring de skillnader mellan kvinnor och män i arbetsliv och privatliv som kan påverka att kvinnor har högre sjukskrivningstal än män. I kapitlet Ju färre vi är tillsammans sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar diskuteras hur olika typer av förändrade organisatoriska villkor påverkar risken för sjukskrivning. Även kapitlet Ju färre vi är tillsammans rapport från ett sjukhus beskriver hur organisatoriska förändringar kan påverka sjukfrånvaron. I kapitlet Stressmekanismer och sjukskrivning ges en kunskapsöversikt om sambanden mellan stress, hälsa och sjukfrånvaro. Kapitlet Dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade beskriver en sällan studerad aspekt på sjukfrånvaron. I kapitlet Kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? diskuterar författarna förhoppningar och svårigheter för en av de samhälleliga strukturer som ofta anses ha en viktig roll i relationen mellan arbete och hälsa. Antologin avslutas med ett kapitel Slutsatser och kunskapsbehov. Trots det kraftigt ökade intresset för forskning kring sjukfrånvaro och trots att det nu finns ett relativt stort antal publikationer inom området finns flera viktiga aspekter som ännu inte belysts tillräckligt. Det gäller bland annat frågan om hur sambanden mellan olika aspekter på hälsa, sjuklighet och sjukfrånvaro ser ut, frågan om ökningen av alkoholkonsumtionen och det förändrade konsumtionsmönstret kan förklara något av sjukfrånvarons variationer samt frågorna kring hur villkoren om de olika delarna av socialförsäkringen kan påverka hur många som är sjukskrivna. I och med att en mängd olika åtgärder satts in för att minska sjukfrånvaron blir det också långsiktigt viktigt att försöka analysera vilka av dessa åtgärder som varit effektiva. För att belysa bland annat dessa frågor är avsikten att inom ramen för SAFIR-samarbetet publicera ytterligare minst en antologi kring sjukfrånvaro.

16

17 2. SJUKSKRIVNINGEN I SVERIGE INLEDANDE ÖVERSIKT

18 2. SJUKSKRIVNINGEN I SVERIGE INLEDANDE ÖVERSIKT 1 Edward Palmer Introduktion och bakgrund Utvecklingen av sjukskrivning och förtidspensionering är en av de viktigaste frågorna på den politiska dagordningen i Sverige. Under perioden motsvarade antalet ersatta dagar med sjukpenning samt förtidspension från arbetskraften med sjukersättning, räknat som helårsarbetare, omkring 14 procent av befolkningen i åldrarna år. 2 Samtidigt som en så stor del av befolkningen har hamnat utanför arbetslivet eller ligger på gränsen till det förväntas obalansen mellan utbudet och efterfrågan på arbetskraft bli större de närmaste åren när stora ålderskohorter lämnar arbetskraften med ålderspension. Det är framför allt kostnadsökningen under 1990-talet som väckt politisk uppmärksamhet. Figur 1 visar kostnadsutvecklingen sedan mitten av 1980-talet. 3 Ökningen under andra hälften av 1990-talet liknar utvecklingen under andra hälften av 1980-talet. Båda är perioder med högkonjunktur och båda har föregåtts av perioder med betydligt lägre kostnader under en rad år med lågkonjunktur. Ökningen på 1990-talet är högre än vad som framgår om man tar hänsyn till att ersättningsgraden från sjukförsäkringen 1 Avsnittet Sjukskrivning ett vanligt sätt att lämna arbetslivet är skrivet av Ingemar Svensson. 2 Sifferunderlaget kommer från Riksförsäkringsverket och i vissa fall från Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (SOU 2002:5, Del 1) om inte någon annan källa anges direkt. Uppgifter om antalet årsarbetare för förtidspension och sjukskrivning anges i SOU 2002:5, Del 1 s En del av ökningen i de totala kostnaderna kan hänföras till att pengar avsätts sedan 1999 för ålderspensionsrätter för ersatta dagar med sjukpenningförsäkring och förtidspension. Detta förklarar en stor del av ökningen för kostnader för förtidspension mellan åren 1998 och Ett nettotillskott av ersatta dagar med sjukpenning eller förtidspensioner innebär, förutom en direkt kostnad för ersättningen, även en ökning i utgifter för ålderspensionssystemet.

19 30 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 31 var 90 procent fram till mars 1991, då ersättningen sänktes till 65 procent för de första tre dagarna och sedan till 80 procent från dag 4 till dag 90. Från mars 1992 har det funnits en sjuklöneperiod som under större delen av tiden har varit två veckor. Figuren innehåller också en uppskattning av arbetsgivarnas utgifter för denna period. 4 Socialförsäkringens del av den totala kostnaden, det vill säga de totala kostnaderna minus kostnaden för sjuklöneperioden, uppgick till cirka 110 miljarder kronor Delat med antalet personer i arbetskraften blir det cirka kronor per person, eller drygt per person om man räknar med att inkomstskatten på utbetalda ersättningar är i genomsnitt 33 procent. I praktiken är den totala kostnaden cirka 10 procent högre, eftersom de flesta också har ersättning från en avtalsförsäkring. Oavsett hur man vänder och vrider på det är det en stor del av befolkningen i arbetsför ålder som delvis eller helt står utanför arbetsmarknaden och är försörjda med ersättning från sjukförsäkringssystemen. Sjukförsäkringssystemen finns för att försörja de vars arbetskapacitet är nedsatt på grund av sjukdom. Det borde vara viktigt för ett rikt samhälle att tillhandahålla en sjukförsäkring som ger god inkomsttrygghet vid sjukdom eller skada. Samtidigt är det viktigt för människor att ha ett arbete, en arbetsgemenskap och en möjlighet att försörja sig själva. För de flesta har arbete ett egenvärde. Välfärdsförlusten av att vara utanför är sålunda större än det produktionsbortfall som sammanhänger med sjukfrånvaron. En del sjukfrånvaro är naturligtvis oundviklig, men de flesta är överens om att en betydande del skulle kunna förebyggas. Därför är det viktigt att förstå de mekanismer som ligger bakom utvecklingen. Miljarder kronor i 2002 års priser Sjuklön Sjukpenning Förtidspension Figur 1. Utvecklingen av kostnaderna för sjukpenning och förtidspensionering, Anm. Sjuklöneperioden infördes De uppgifter för sjuklöneperioden som förts in i tabellen har räknats fram på Riksförsäkringsverket med hjälp av befintligt underlag från Sålunda finns ingen uppskattning för framräknat i detta sammanhang. Enligt tidigare källor utgjorde sjukskrivningen upp till två veckor cirka 40 procent av de totala kostnaderna 1991, vilket tyder på en kraftig minskning i korttidssjukfrånvaron därefter. Uppskattningen av kostnaderna under sjuklöneperioden borde sålunda betraktas som osäkra. Generellt sett har det inte skett någon försämring av befolkningens hälsa i Sverige under de senaste decennierna och det har inte heller skett någon radikal försämring under de senaste åren. I själva verket pekar alla indikatorer på en trendmässig förbättring i hälsan för befolkningen i arbetsför ålder. Tydligast är utvecklingen mot en allt högre medellivslängd, som beror på förbättringar i medicinsk teknologi, bättre kost och motionsvanor och låga konsumtionsnivåer på alkohol och tobak. 5 Det är inte heller troligt att hälsan varierar konjunkturellt som figur 1 skulle kunna antyda. I stället finns det andra förklaringar till den cykliska utvecklingen av ersatta dagar som kommer att diskuteras i ett särskilt avsnitt. 5 Å andra sidan ökade fetma under 1990-talet i den yngre befolkningen och under senare delen av 4 Sjuklöneperioden var 28 dagar från januari 1997 till och med slutet av mars Från 1 juli 2003 är sjuklöneperioden 21 dagar talet har per capitakonsumtionen av alkohol ökat. Emellertid är det för tidigt att koppla de förändringar som inträffat under senare delen av 1990-talet och utvecklingen av sjukskrivning under samma period.

20 32 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 33 Statistiska centralbyråns (SCB) mått på hälsovägda levnadsår, som baseras på Undersökningen om Levnadsförhållanden, den så kallade ULF-undersökningens frågor till människor om hur de bedömer sitt hälsotillstånd 6 samt utvecklingen av mortalitet, utgör ett försök att ge en mer övergripande bild av hälsoutvecklingen. Dessa beräkningar visar att minskningen i mortalitet sedan början på 1980-talet har följts av bättre upplevd hälsa, i synnerhet bland personer i års ålder. 7 Däremot ökar under slutet av talet andelen kvinnor som bedömer sitt hälsotillstånd som dåligt. Statistiken visar också att det finns skillnader i medellivslängden mellan socioekonomiska grupper, men den hälsovägda medellivslängden har ökat sedan början av 1980-talet för alla socioekonomiska grupper, utom för kvinnor med de lägsta yrkeskvalifikationerna, där måttet är oförändrat. 8 Sammanfattningsvis finns ett visst stöd för en ökning i kvinnors självrapporterade ohälsa, men förändringen är för liten för att förklara den kraftiga uppgången i sjukskrivningen sedan mitten av 1990-talet. Dessutom är det inte hälsan i sig som i första hand ligger till grund för sjukskrivning. Många personer arbetar dagligen trots att de har hälsoproblem av något slag. För att bli sjukskriven måste en individs arbetsförmåga vara nedsatt på grund av ohälsa, men möjligheten att arbeta trots ohälsa bestäms även av en rad andra faktorer. Huvudspåret i Sverige har varit att koppla utvecklingen av sjukfrånvaron till människors upplevelse av sin arbetsmiljö. Arbetsgivarverkets (AV) och SCB:s Arbetsmiljöundersökningar visar en gradvis försämring under senare delen av 1990-talet. Motsvarande mätningar finns inte för 1980-talet vilket omöjliggör en jämförelse. Frågan är om människors arbetsförmåga har blivit nedsatt av ohälsa skapade av försämrade arbetsmiljöer i den omfattningen att det kan ses som en förklaring till utvecklingen under 1990-talet. Detta diskuteras i ett särskilt kapitel. Om arbetsmiljön är den huvudsakliga motorn bakom uppgången borde den rimligen ha spelat en motsvarande roll för uppgången under 1980-talet och en minskande roll under första hälften av 1990-talet. Man brukar dock inte i litteraturen hänvisa till en koppling mellan arbetsmiljö och minskad sjukfrånvaro. I själva verket är arbetsmiljö enbart en av många faktorer som kan ligga bakom utvecklingen av sjukskrivningen. Forskningen inom detta område har belyst arbetsmiljöns betydelse, vilket diskuteras i ett särskilt avsnitt, men forskningen har också visat att även andra faktorer spelar en roll. För att sätta frågan om utvecklingen av sjukskrivningen i Sverige i ett större perspektiv, är det även intressant att fokusera på sjukfrånvaron bland anställda i Sverige, jämfört med andra länder. Sverige i ett internationellt perspektiv Är utvecklingen under 1990-talet i Sverige unik sett i ett internationellt perspektiv eller avspeglar Sverige en mer allmän bild för Europa? Denna fråga har studerats i en rapport som getts ut av ESO, Den svenska sjukan sjukfrånvaro i åtta länder. 9 Studien täcker tidsperioden och omfattar åtta länder: Danmark, Finland, Frankrike, Nederländerna, Norge, Storbritannien, Sverige och Tyskland (men enbart före detta Västtyskland). Det empiriska underlaget i studien baseras på en fråga som ställs till individer i de olika ländernas arbetskraftsundersökningar. Frågan gäller om individen har varit frånvarande från arbetet en bestämd mätvecka på grund av sjukdom eller skada. I Sverige och de flesta länderna görs undersökningen månatligen och årsvärden baseras på ett genomsnitt av dessa. I undersökningen studeras andelen anställda i åldern år som på grund av sjukdom varit helt frånvarande från arbete minst fem dagar vid tillfället när de blir uppringda. ESO-studien analyserar skillnaderna i sjukfrånvaron mellan länderna med hänsyn till arbetsmarknads- och demografiska faktorer (kön, ålder, sysselsättningsgrad, arbetslöshetsnivå, andelen personer med fasta kontrakt och sektorstillhörighet). Tillsammans med Nederländerna och Norge bildar Sverige en grupp med en sjukfrånvaro som betydligt överstiger sjukfrånvaron i de övriga länderna (tabell 1). I de länder som varit medlemmar i EU sedan början av studiens undersökningsperiod 1983 (EU12) är den genomsnittliga frånvaron bland de anställda 1,7 procent åren , enligt ESOrapporten. I Sverige var genomsnittet 4,2 procent. Den statistiska analysen i ESO-studien visar att konjunkturvariationen i 6 Svarsalternativen omfattar full hälsa, lätt ohälsa, måttligt svår ohälsa och svår ohälsa. 7 Socialförsäkringsboken, 2000, s Ibid., s Nyman, Bergendorff och Palmer (2002) samt Bergendorff et al. (2002).

21 34 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 35 sjukfrånvaron är negativt kopplad till utvecklingen av arbetslöshet i synnerhet bland personer år i Sverige och Nederländerna, men att det inte finns någon signifikant konjunktureffekt av detta slag i de övriga EU-länderna. Det kan bland annat bero på att själva sjukskrivningsprocessen är mer effektiv som försäkringsprocess i de andra länderna (Palmer, 2003). I så fall finns inte samma svängrum i systemet i andra länder som det finns i Nederländerna, Norge och Sverige. Konjunktureffekten i Sverige diskuteras i ett särskilt avsnitt. Tabell 1. Sjukfrånvaro, jämförelse mellan åtta länder, * Genomsnitt Lägst Högst Skillnad mellan högst och lägst Sverige 4,2 2,5 5,7 3,2 Nederländerna 4,1 3,1 5,3 2,2 Norge 3,2 2,6 4,2 1,6 Frankrike 2,4 2,1 3,0 0,9 Finland 2,3 2,2 2,6 0,4 Storbritannien 2,0 1,7 2,3 0,6 Danmark 1,7 1,2 2,6 1,4 Tyskland 1,4 1,3 1,7 0,4 * Norge från 1989, Sverige från 1987, Finland från Tyskland är före detta Västtyskland. Källa: Nyman, Bergendorff och Palmer (2002) samt Bergendorff och Skogman Thoursie (2003). Studien visar också att sjukfrånvaron är högre bland kvinnor än bland män i alla länder utom i Tyskland. Sjukfrånvaron bland kvinnor är högst i de länder där den allmänna nivån på sjukfrånvaron är högst, det vill säga Nederländerna, Norge och Sverige. Detta gäller oavsett om man tittar på offentligt eller privat anställda (tabell 2). En del av denna effekt kan hänföras till åldersskillnader. Svenska och norska förvärvsarbetande kvinnor är i genomsnitt äldre. Fler kvinnor förvärvsarbetar i Sverige än i de flesta andra länderna. Emellertid räcker den höga andelen kvinnor i arbetskraften inte till för att förklara den internationellt sett höga andelen sjukskrivna kvinnor i Sverige. År 2000 bestod 50,5 procent av arbetskraften av kvinnor i Sverige men andelen kvinnor låg också nära 50 procent i Finland, vilket innebär att andelen kvinnor i arbetskraften inte kan förklara den stora skillnaden i sjukfrånvaron mellan Sverige och Finland. Däremot kan den förklara en del av skillnaden mellan Sverige och Tyskland, med en kvinnlig andel i arbetskraften på 45 procent, samt mellan Sverige, Frankrike och Storbritannien där kvinnor utgör cirka 47 procent av arbetskraften. Tabell 2. Sjukfrånvaro och andel anställda i åldern år fördelat på kön och sektor, genomsnitt Andel Sjukfrånvaro Land Kvinnor Kvinnor Kvinnor Kvinnor Män Män offentlig privat offentlig privat offentlig privat sektor sektor sektor sektor sektor sektor % % % % % % Frankrike 65,0 35,7 2,6 2,6 2,1 2,2 Tyskland 60,2 37,3 1,4 1,2 1,3 1,5 Danmark 69,0 34,0 1,9 1,6 1,2 1,5 Finland 73,2 37,6 2,5 2,7 2,1 2,0 Nederländerna 60,1 33,3 5,3 4,3 3,7 3,5 Norge 70,0 34,3 4,4 4,0 2,4 3,0 Sverige 73,8 34,3 4,3 3,5 2,2 2,4 Storbritannien 66,9 37,5 2,5 2,1 1,8 1,5 Källa: Nyman, Bergendorff och Palmer (2002), Bergendorff et al. (2002). Arbetskraften är äldre i Sverige än i de flesta andra europeiska länderna, med undantag av Norge, i två bemärkelser. För det första är det vanligare i Sverige för personer i åldern år att arbeta jämfört med alla andra länder förutom Norge. För det andra var åldern bland de anställda i Sverige högre under 1990-talet, och inte minst på grund av att antalet personer 29 år och yngre var färre (Bergendorff et al., 2002). Trots att arbetskraften är äldre i Sverige räcker skillnaden i ålderssammansättningen av de anställda inte alls till för att förklara den stora skillnaden mellan den genomsnittliga sjukfrånvaron i Sverige och i de flesta övriga EU-länderna. Detta illustreras med hjälp av figur 2, som visar att om de anställda 50 år och äldre tas bort från statistiken för Sverige, återstår fortfarande en påtaglig skillnad mellan å ena sidan Sverige och å andra sidan Finland och Tyskland. En allmän slutsats i ESO-studien är att skillnaden mellan sjukfrånvaron bland anställda i Sverige och övriga Europa enbart till en mindre del kan förklaras av demografiska faktorer samt arbetsmarknadsfaktorer. Det finns inte heller något som tyder på att olikheterna beror på skillnader i

22 36 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 37 hälsa eller hälso- och sjukvården mellan länderna. Det finns skillnader i utfallet av mätningar av arbetsmiljö i olika länder, men det är inte så att Nederländerna, Norge och Sverige har den i särklass sämsta arbetsmiljön och Finland, Frankrike, Storbritannien och Tyskland den i särklass bästa. Det kan bero på avgörande skillnader i industristruktur, ledarskap och organisationen av arbetet mellan länder, men det saknas mått på dessa. Till viss del kan skillnaderna bero på variationer i ersättning mellan de olika ländernas sjukförsäkringssystem: Jämfört med Nederländerna, Norge och Sverige är ersättningsgraden lägre i Frankrike och Storbritannien 10, vilket skulle kunna bidra till att förklara varför sjukfrånvaron är lägre i de sistnämnda länderna. Å andra sidan är ersättningsgraden hög i Tyskland och trots det har Tyskland den lägsta sjukfrånvaron. Procent 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1, Figur 2. Sjukfrånvaro bland anställda år i Finland, Sverige och Tyskland samt endast bland anställda år i Sverige. Eftersom varken demografiska faktorer, arbetsmarknadsfaktorer, skillnader i hälsa eller ersättningsregler kan förklara den stora skillnaden i sjukfrånvaron i Sverige jämfört med Finland och Tyskland kan man resonera kring en annan hypotes. Kanske är det uppbyggnaden av försäkringsadministrationen som skiljer Nederländerna, Norge och Sverige från Finland Finland V. Tyskland Sverige Sverige (20 49 år) Källa: Bergendorff och Skogman Thoursie (2003). 10 Trots att sjukfrånvaron bland anställda är betydligt lägre i Storbritannien än i Sverige, har ökande långtidssjukskrivningar blivit ett problem där också. och Tyskland? Med denna utgångspunkt har Bergendorff och Larheden (2003) analyserat sjukförsäkringssystemens funktionssätt i fyra av de länder som ingick i ESO-studien Finland, Nederländerna, Sverige och Tyskland. De drar slutsatsen att vad som markant skiljer Nederländerna och Sverige, med en hög nivå på sjukfrånvaro bland anställda, från Finland och Tyskland, med en låg nivå, är en mer effektiv utformning av organisationen kring sjukförsäkringen i Finland och Tyskland. I Finland måste exempelvis den anställda anmäla sig som sjuk till arbetsgivarens företagshälsovård i regel redan första dagen. I Tyskland arbetar försäkringsgivaren för att förebygga sjukfrånvaro på arbetsplatsen. Detsamma gäller i viss mån även i Finland. Sålunda arbetar försäkringsorganisationen redan tidigt i fallen och inte minst i förebyggande syfte. I Sverige finns ingen nära koppling mellan den sjukskrivande läkaren och försäkringen och i Nederländerna krävs inget läkarintyg alls. Vare sig i Nederländerna eller Sverige sker en systematisk insamling, organisation eller utnyttjande av statistik kring sjukfrånvaro med hänsyn till arbetsställe, sjukskrivande läkare eller ansvarig handläggare på försäkringskassan. I Nederländerna är det arbetsgivaren som själv svarar för försäkringen, vilket i det närmaste omöjliggör en systematisk insamling och användning av statistik kring sjukfall. Inte heller tycks sjuklöneperioden på ett år vara till någon större hjälp om man bedömer resultatet utifrån den höga nivån på Nederländernas sjukfrånvaro. Bergendorff och Larheden drar slutsatsen att den låga sjukfrånvaron på arbetsplatser i Finland och Tyskland är en följd av den välfungerande försäkringsorganisationen i dessa länder. De betonar betydelsen av riktlinjer för sjukskrivning och av bedömning av arbetsförmåga på basis av en noggrann granskning av läkarintyg. Avslutningsvis tyder den internationella jämförelsen och resonemangen på att hur ett land organiserar sig kring en allmän försäkring, kan ha stor betydelse för utfallet. Möjligtvis skulle en annan hantering av sjukpenningförsäkringen i Sverige också leda till en högre öppen arbetslöshet, i den utsträckning att långa sjukskrivningar bottnar i ett behov av att byta jobb, arbetsplats eller till och med yrke. Om detta är fallet skulle högre arbetslöshet ändå vara att föredra, eftersom långvarig sjukskrivning ofta leder till förtidspensionering snarare än ett nödvändigt byte av arbete.

23 38 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 39 Regelsystemets roll Antalet ersatta dagar inom sjukpenningförsäkringen kan påverkas av ett antal andra faktorer utöver hälsa och arbetsförmåga. En viktig faktor är hur individer beter sig givet ett visst regelsystem. Utöver individen själv är arbetsgivaren, hälso- och sjukvården samt försäkringskassan viktiga aktörer. Mötet mellan patienten och läkaren är avgörande i sjukskrivningsprocessen. I detta avsnitt diskuteras olika institutionella faktorer som kan påverka sjukskrivningen. Sådana faktorer är exempelvis sjukskrivningspraxis och utformningen av sjukförsäkringsregler det vill säga förekomsten av karensdagar, ersättningsnivån, förekomsten av en sjuklöneperiod och utformningen av regler för äldre arbetskraft. Det skulle kunna vara så att sjukförsäkringssystemet hade några riktlinjer för vad en normal sjukskrivningsperiod eller praxis är för vissa frekvent förekommande diagnoser. Så är det exempelvis i Tyskland (Bergendorff och Larheden, 2003), men inte i Sverige. Slutsatsen från en granskning av vetenskaplig litteratur kring sjukskrivning visar dock att det finns förvånansvärt lite vetenskapligt underlag för att bedöma bästa praxis för sjukskrivningslängden (SBU 2003). Vad som är välkänt är att en alltför kort sjukskrivningsperiod i värsta fallet kan bidra till att en normal läkningsprocess fördröjs eller att hälsan inte förbättras i normal takt. För långa sjukskrivningar är passiviserande och ökar risken att det blir ännu svårare att gå tillbaka till ett normalt liv med arbete. Att låta den enskilda läkaren bedöma behovet och längden på sjukskrivningen kan möta motstånd från patienten. Det kan vara patientens önskemål snarare än den medicinska bedömningen som i en del fall avgör. I en undersökning av sjukskrivningen i Dalarna fann Englund (2001) att andelen fall där läkaren inte skulle ha rekommenderat sjukskrivning om inte patienten hade tagit upp det, men där sjukskrivning ändå utfärdats, uppgick till 92 procent. Medicinska experter anser att människor normalt inte bör vara sjukskrivna mer än en kort period med ont i ryggen eller ont i nacken om de över huvud taget ska sjukskrivas (SBU 2000). Samtidigt är ryggont en av de vanligaste diagnoserna vid långa sjukskrivningar och förtidspensioneringar enligt Riksförsäkringsverkets statistik. Arbetsplatsen och arbetsgivarens beteende är också viktiga. I litteraturen diskuteras push - och pull -faktorer (Marklund, 1995). Pull- faktorer befrämjar återgång till arbete från sjukskrivning. En pull-faktor kan vara en bra arbetsplats och ett stimulerande arbete och en arbetssituation som befrämjar kreativitet i arbetet. Push-faktorer drar individen från arbete och bidrar till högre utnyttjande av sjukskrivning. Bland dessa måste räknas en hög ersättningsgrad, monotona jobb, liten kontroll över arbetet i samband med höga krav och missnöje med en arbetssituation. En bra organisation har de anställdas intressen och hälsa i fokus. Onödig frånvaro ligger i ingens intresse. En arbetsplats där man uppnår bra verksamhetsresultat och tillhandahåller en bra arbetsmiljö ger säkert lägre sjuktal och tvärtom. Regelsystemens utformning karensdagar och ersättning Regelsystemens utformning påverkar också utfallet av sjukskrivningarna. De regler som kan påverka sjukskrivningen och sålunda försäkringssystemets utgifter för ersatta dagar är ersättningsgraden, förekomsten och längden av en karensperiod i början av ett sjukfall (det vill säga dagar då ersättning inte betalas ut), förekomsten av en sjuklöneperiod (en period som enligt lagen ska bekostas av arbetsgivaren) samt om det finns någon begränsning av den totala tid sjukskrivning kan pågå (det vill säga en bortre parentes ). Reglerna har ändrats vid ett antal tillfällen sedan den allmänna försäkringen infördes I början var karensperioden tre dagar och man kunde få ersättning under en sammanhängande period på maximalt två år. År 1967 reducerades karensperioden till den dag man anmälde sig. Denna förändring ledde både till att de som ändå hade sjukskrivits fick ersättning under fler dagar och att flera blev sjukskrivna för kortare tid (Lantto och Lindblom, 1987). I december 1987 avskaffades den kvarstående karensdagen, men samtidigt gjordes reglerna om för vilka dagar som gav rätt till ersättning så att de överensstämde mer eller mindre exakt med de dagar man faktiskt skulle ha arbetat under sjukdomsperioden. Tidigare kunde ersättning erhållas för vissa dagar i en sjukskrivningsperiod, trots att man normalt inte skulle ha arbetat då. Andrén (2001a) har studerat 1987 års reform och funnit att effekten av att begränsa ersättningen till schemalagda dagar var starkare än effekten av att avskaffa den första karensdagen. Detta förklarar den nedgång i sjuktalet som observerades i slutet av 1980-talet ett par år före inträffandet av 1990-talets djupa recession (detta återspeglas också av utvecklingen av sjukpenningkostnader i figur 1).

24 40 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 41 Henrekson, Lantto och Persson (1992) och Henrekson och Persson (2004) bygger vidare på modellen i Lantto och Lindblom och uppskattar effekterna av förändringar i karensdagar och ersättningsgraden på utvecklingen av riksstatistik för sjukskrivningen sedan Slutsatserna från deras arbete är att reformerna som gjorde sjukförsäkringen mer generös (1963, 1967, 1974, 1987 och 1998) i stort sett har lett till att antalet dagar ökade, och de reformer som var mer restriktiva (1991 och 1995) ledde till att antalet sjukdagar minskade. Emellertid var effekten av 1987 års reform svagt signifikant och effekten av 1991 års reform är insignifikant. 11 Johansson och Brännäs (1998) och Johansson och Palme (2002) visar att hur mycket individen förlorar vid sjukskrivning spelar en roll för sjukfrånvaron. Enligt deras resultat kan en liten ekonomisk förlust för individen leda till högre sjukfrånvaro allt annat lika. 12 Andrén (2001b) visar att de som drabbas av större ekonomiska förluster vid sjukskrivning har kortare sjukfall. Sjuklöneperioden Sjuklöneperioden kan påverka arbetsgivarens och indirekt individens beteende men hittills finns ingen studie av effekten av införandet av sjuklöneperioden i Sverige. För ett vinstdrivande företag som måste sälja till ett givet marknadspris och som anställer arbetskraft till en lön som bestäms av marknaden utgör sjukfrånvaron en ineffektivitet i produktionsprocessen. Till följd av förlorade arbetsdagar minskar sjukfrånvaron arbetskraftens effektivitet. Ju högre sjukfrånvaro, desto lägre effektivitet. För ett företag som själv betalar för sjukfrånvaron exempelvis genom en sjuklöneperiod finns två val. Det ena är att försöka anställa personer som förväntas vara frånvarande så lite som möjligt, det vill säga yngre personer, personer utan kända hälsoproblem (eller en historik av ohälsa) och personer utan små barn. Det andra är att satsa på arbetsmiljön. Investeringar i såväl enstaka personers som hela arbetsplatsens arbetsmiljö utgör en kostnad som måste understiga den förväntade fördelen. Annars är det inte kostnadseffektivt för ett företag att satsa på åtgärder som förbättrar arbetsmiljön. 11 Effekten för 1987 är signifikant enbart på 10-procentsnivån och stämmer inte överens med Andréns studie som lär vara mer tillförlitlig, eftersom den baseras på ett urval av individer i stället för Sverige som helhet, som Henreksons och Persons studie använder sig av. 12 Se diskussionen av könsskillnader i sjukskrivningen nedan. En sjuklöneperiod på så kort tid som två veckor kan ha effekt på korttidssjukskrivning men det finns inget som tyder på att den minskar längden på de fall som pågår längre än två veckor. För att vara kännbart för arbetsgivaren måste betalningsansvaret löpa över ett par år så lång tid att det blir mindre lönsamt att vältra över oönskad arbetskraft på de offentliga systemen (Palmer, 1995). Sålunda finns skäl för och emot sjuklöneperioder. Dessa diskuteras utförligare i (Kruse, 2003), som landar i slutsatsen att skälen emot en sjuklöneperiod överväger skälen för. Ett av de starkaste skälen emot en sjuklöneperiod i Sverige är de lagar och avtal som ger anställningstrygghet. Fördelen med dessa starka lagar och avtal är att det krävs starka skäl för att friställa arbetskraft. Det medför dock att arbetsgivaren måste vara ännu försiktigare vid anställning till nackdel för personer med en ofördelaktig hälsohistorik och äldre personer, som statistiskt sett förväntas ha högre sjukfrånvaro, men som vid tillfället kan ha lika god eller bättre hälsa som andra. Kopplingar till andra försörjningssystem Regler kring förtidspensionering spelar en roll. Under lång tid var det möjligt att bli förtidspensionerad från 58 års ålder om man hade varit arbetslös. Denna regel slopades År 1997 skedde ytterligare en skärpning då möjligheten till att erhålla förtidspension på grund av en kombination av ohälsa och arbetsmarknadsskäl slopades. Cohen Birman, Nyberg och Skogman Thoursie (2004) visar att dessa åtstramningar har minskat förtidspensioneringen bland personer år under 1990-talet. Palme och Svensson (2002) visar att allmänt sett spelar samtliga bidrags- och skattesystem en roll för drivkraften att stanna kvar i arbetskraften för äldre yrkesarbetare. Deras studie ingår i en studie av Gruber och Wise (1999) som omfattar tolv länder och som visar att Sverige internationellt ligger sett bra till i detta avseende. Denna studie visar att länder där man inte förlorar mycket ekonomiskt genom att träda ut ur arbetskraften tidigt, med någon form av förmån, arbetar en allt mindre andel av dem som närmar sig pensionsålder. Larsson (2002) visar att utformningen av regelsystemen för sjuk- och arbetslöshetsförsäkringen tillsammans spelar en roll och att individer utnyttjar systemen till sin personliga fördel. Larssons och andra studier diskuteras mer ingående i ett särskilt avsnitt om arbetslöshet och sjukskrivning.

25 42 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 43 I en statistisk analys av en enkätundersökning finner Rikner (2002a) att människor väljer att ta en semesterdag i stället för att sjukskriva sig under karensdagen. När han genomförde samma analys med hjälp av Arbetskraftsundersökningen (AKU) framträdde inte denna effekt. Rikner (2002b) finner i en empirisk analys baserad på en enkätundersökning att om människor tillfrågas om de skulle vilja ha färre karensdagar och lägre ersättning eller flera karensdagar och högre ersättning svarar de yngre som normalt har korta sjukskrivningsperioder att de föredrar färre karensdagar. De äldre som normalt är sjukskrivna längre föredrar en längre karensperiod med en högre långsiktig ersättning. Slutsatsen är att dessa val är rationella utifrån vad som individuellt är mest fördelaktigt. Kultur och attityder Kultur och attityder spelar säkert också en roll för sjukfrånvaron. Den svenska sjukförsäkringen har sitt ursprung i lokala sjukkassor. Syftet var att bistå med ekonomisk ersättning vid sjukdom genom att bilda ett lokalt försäkringskollektiv, vilket är en klassisk motivering. I det lilla kollektivet utövas en vardagstillsyn och en informell kontroll, samtidigt som lokala nätverk kan utnyttjas för att hjälpa människor som behöver sadla om, kanske på grund av förändringar i hälsan, men också av andra skäl, exempelvis övertalighet på arbetsplatsen eller ett minskat intresse i ens sysslor på arbetsplatsen. En nationell sjukpenningförsäkring har fördelen att kollektivet är större och att riskspridningen blir bättre. Samtidigt förloras de önskvärda egenskaperna med kunskaper om människor, nätverk som tar hand om människor, informell kontroll och en moral kring hur systemet bör användas. Attityder till användningen av den statliga försäkringen kan sålunda vara helt annorlunda jämfört med attityderna i ett litet lokalt kollektiv. Det nationella systemet blir anonymt och förlorar inverkan från lokal social kontroll och lokala nätverk. Det finns många tecken på detta i vardagen. I vardagsspråket sjukskriver man sig man blir inte sjukskriven trots att man formellt sett blir sjukskriven med godkännande av försäkringen (försäkringskassan) efter inrådan av en läkare. Det förekommer att grupper går i strejk genom att sjukskriva sig och att detta sker utan politisk protest vilket signalerar att denna attityd om hur sjukskrivning kan användas återspeglar normalt beteende. När politiskt fördömande uteblir såväl nationellt som lokalt är detta en indikation på att det accepteras att sjukpenningersättning kan betraktas som en form av allmän frånvaroförsäkring. Under tiden före införandet av sjuklöneperioden 1992 (då officiell statistik för korttidsfrånvaro fanns) fanns ett signifikant samband mellan större idrottsevenemang och ökad korttidssjukfrånvaro (Skogman Thoursie, 2002). Införandet av sjuklöneperioden 1992 har förmodligen bidragit till att tydliggöra detta beteende för arbetsgivaren och förebygga denna användning av sjukskrivning efter En vanligt förekommande uppfattning är att sjukskrivning är att föredra framför arbetslöshet. Men sjukskrivning kan också av individen ses som det bästa försörjningsalternativet eftersom det ger försörjning under en obegränsad tidsperiod medan arbetslöshetsersättning i princip utgår under en begränsad tid, och dessutom till och med utgången av juni 2003 med ett lägre belopp inom inkomstintervallet mellan taket för arbetslöshetsersättning och under taket för sjukpenningförsäkringen. Då kan försäkringen fungera som en fälla, i värsta fallet med lång inaktivitet och förtidspensionering som den slutgiltiga utgången. En kultur som uppmuntrar sjukskrivning i en situation då arbetslöshet och omskolning snarare är den riktigare vägen framåt, förhindrar mobilitet, vilket är livsviktigt för en arbetsmarknad, samt leder till sämre långsiktigt välstånd för den enskilde genom permanent utslagning. I den utsträckning regelsystemen stödjer detta är de fel konstruerade. Regionala kulturer tycks också ha betydelse. Kronobergs län skiljer sig på ett positivt sätt från resten av Sverige under de nästan två decennier som analyserats vetenskapligt. I Andréns analys (2001b) av sjukskrivningslängder är Kronoberg tillsammans med Värmland regioner med signifikant kortare sjukskrivningar. I en studie av data från senare år, åren , utmärker Kronoberg sig fortfarande och nu som det enda länet med signifikant kortare sjukskrivningslängder (Andrén och Palmer, 2004a). Kronoberg har också det lägsta ohälsotalet (Holm, Holme, Olsson och Palmer 2003) det vill säga det lägsta antalet ersatta förtidspensionsoch sjukskrivningsdagar per person i länet mellan 16 och 65 år. Det är inte troligt att folkhälsan i Kronoberg är signifikant bättre än i resten av Sverige, utan det ligger nära till hands att tro att Kronobergs resultat har att göra med lokala attityder och/eller den lokala kulturen.

26 44 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 45 Hur systemet administreras Hur systemet administreras kan påverka utfallet av antalet sjukskrivningar, vilket har tagits upp i den internationella jämförelsen ovan. Viktiga delar av en försäkringsadministration utgörs av samspelet mellan försäkringsgivaren, läkaren och arbetsplatsen; förebyggande åtgärder baserade på uppföljningar av statistik från arbetsplatser och kring sjukskrivande läkare och försäkringshandläggare och så vidare. I ett försäkringssystem där ersättningsgraden är relativt låg spelar självrisken en viktig roll för att begränsa sjukskrivning till de mest nödvändiga situationerna. Samtidigt uppstår risken att individer inte sjukskriver sig när detta är medicinskt motiverat. Det alternativ som valts i Sverige är att ge en nästan fullständig inkomstersättning under sjukfrånvaron. Då blir försäkringen mer beroende av inbyggda grindvaktsfunktioner. Ordet grindvaktsfunktion kanske har en negativ klang, men det uttrycker också en tanke om att systemet bör vara uppbyggt för att förebygga onödig sjukskrivning (genom att återföra och använda information kring sjukskrivning till arbetsplatser och arbetsställen), förhindra längre fall (genom att aktivt ta ställning till nödvändiga åtgärder, inklusive sjukskrivningslängden, redan i början på fallet och sedan följa det) och föra tillbaka individer till arbetet så fort det är medicinskt motiverat. Två schablonmodeller utkristalliseras. Dessa kan kallas för extremer. I den första finns en privat sjukfrånvaroförsäkring som tar formen av en tidsbegränsad förmån som arbetsgivaren erbjuder de anställda. En generös förmån utgör en av de faktorer som gör att individen väljer en viss arbetsgivare. Å andra sidan innebär denna modell att individer kan vara alltför försiktiga med att stanna hemma vid sjukdom för att spara dagar att spara dagar till mer allvarliga tillfällen. I den andra modellen erbjuder staten en obligatorisk försäkring som den svenska allmänna försäkringen. Individen kan sägas få rollen som grindvakt. Detta är till fördel för systemet i den bemärkelsen att modellen medverkar till att begränsa onödig sjukfrånvaro. Nackdelen är att det finns en klar risk för att antalet möjliga ersatta dagar inte räcker till i svåra sjukdomsfall. I denna modell utgör den enskilda arbetsplatsen försäkringskollektivet vilket gör att mindre arbetsgivare har knappt råd att erbjuda en bra försäkring. I själva verket är denna modell en löneförmånsmodell. Å andra sidan har de flesta länder ett förtidspensionssystem och i dessa länder är det porten in i förtidspension som utgör grindvakten. Vid den andra extremen ligger den svenska modellen med en kombination av offentlig försäkring och avtalsförsäkring som ersätter inkomstbortfallet nästan till fullo under en obegränsad period. I denna modell avgör individen om hon friskskriver sig, tar initiativet för att byta jobb eller omskola sig till något nytt vid behov. I Sverige är det AMS som erhåller stödformerna vid omskolning och motsvarande om inte individen tar hand om det själv. Individen erhåller inkomstbortfallsförsäkring oavsett vilken väg som väljs sjukskrivning eller arbetslöshet. Det kan sägas finnas ett helt spektrum av modeller mellan den renodlade arbetsgivarmodellen och en allmän obligatorisk försäkring. Inom Europa kommer Danmark närmast den första modellen med en tidsbegränsad försäkring. Sverige befinner sig på den andra sidan, med en i praktiken obegränsad försäkringsperiod och i det närmaste full ersättning. Ju längre ifrån den självdisciplinerande modellen med arbetsgivaren som försäkringskollektivet man kommer, det vill säga ju närmare modellen med en allmänförsäkring, desto mindre blir graden av självdisciplin för såväl individen som arbetsgivaren. Ingen av dessa bär ett kostnadsansvar för sitt beteende. Under dessa omständigheter måste en stram försäkringsadministration uppfylla tomrummet. Motsatsen, en slapp administration, ökar risken för att moral hazard blir ett stort problem. Med moral hazard avses beteendeanpassningar som innebär att alla aktörer följer spelreglerna (lagen och administrativa föreskrifter), men att såväl rutinartade (och omedveten överutnyttjande) som medvetet beteende (och medvetet överutnyttjande) leder till ett överutnyttjande av systemet. Det finns många möjligheter för moral hazard att uppstå som den svenska sjukförsäkringen är uppbyggd och administreras. Exempel ges på ett flertal ställen i den följande diskussionen. Allmänt sett kan man utgå från att ju högre ersättningsgraden i försäkringssystemet är oavsett om administrationen är privat eller offentlig desto större är nödvändigheten av att utföra en effektiv administration av försäkringen. Grindvaktsfunktionerna blir desto viktigare. Utan en effektiv administration finns en stor risk för att kostnaderna skenar iväg. Som redan diskuterats talar mycket för att Sveriges internationellt sett höga sjukfrånvaro för anställda delvis är ett resultat av en slapp kultur kring försäkringsanvändning och administration. I debatten är det vanligt att peka fingret åt ett håll i taget individen, läkaren, arbetsgivaren eller

27 46 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 47 försäkringsadministrationen är boven i dramat. Sanningen kan i stället vara att det har utvecklats en kultur i Sverige med passiv medverkan från alla aktörer arbetsgivaren, läkaren, försäkringsgivaren och individen och att denna modell har blivit den politiskt korrekta modellen. Sammanfattningsvis kan det konstateras att samspelet mellan regelsystemen och beteende är komplicerat. Vad som är tydligt från forskningsresultaten är att människor anpassar sitt beteende till de institutionella ramar som ges. Detta gör det ännu viktigare att utforma sjukförsäkringssystemet så att det uppfyller behovet av att ge individer en bra försäkring och sålunda trygghet samtidigt som det utformas i syfte att minska inslaget av onödig användning, eller moral hazard. Könsskillnader i sjukskrivning Antalet sjukskrivningsdagar per person i befolkningen år, det vill säga sjuktalet, är betydligt högre för kvinnor än för män. En viktig fråga är sålunda, vad beror denna skillnad på? I detta avsnitt diskuteras en del tänkbara förklaringar. 13 En studie av statistik för perioden , det vill säga fram till år 1992 då sjuklöneperioden infördes, visar att kvinnors frånvarande under mycket korta fall (sju dagar eller mindre) var kortare än mäns (Andrén, 2001a). Fall som pågår 30 dagar och längre för kvinnor började bli längre än mäns från 1983, med en tendens att växa med tiden. Kvinnornas höga sjukfrånvaro beror sålunda huvudsakligen på de längre fallen. Varför kvinnornas sjukfrånvaro är högre än männens i Sverige och varför deras sjukfall är längre finns det inget definitivt svar på, men några tänkbara förklaringar har framförts i litteraturen. En av de mest förekommande hänvisar till kvinnans situation som dubbelarbetande, det vill säga en överbelastad livssituation hemma tillsammans med sämre hälsa, kan ta sig uttryck i flera sjukskrivningsdagar för kvinnor. I så fall kan man tycka att det skulle komma till uttryck i flera kortare fall snarare än att leda till längre fall. En andra förklaring som ofta framförs är att arbetsmiljön på kommunala 13 Kapitel 6 i denna volym handlar också om detta tema och Alexandersson (2000) ger ytterligare en omfattande bild av vad forskare känner till. och landstingsarbetsplatser, där merparten av den kvinnliga arbetskraften finns, är sämre än inom den privata sektorn där männen dominerar. Hypotesen grundar sig på det faktum att anställda inom dessa sektorer i större utsträckning än inom den privata sektorn eller staten rapporterar att deras psykosociala arbetsmiljö är dålig (se till exempel SOU 2002:5, Lidwall, 2003). I en undersökning som besvarades av cirka personer och som genomfördes på våren 2002 av Riksförsäkringsverket, anger ungefär hälften av både männen (52 %) och kvinnorna (51 %) att arbetet helt eller delvis ligger till grund för deras sjukskrivning (Eklund, Jonasson och Sundén, 2002). Anmärkningsvärt är att 88 procent av individer vars sjukskrivningsorsak är psykiska besvär anser att förhållanden på arbetet helt eller delvis orsakade sjukskrivningen. Detta bekräftar att arbetsplatsen är viktig, men i detta avseende finns ingen markant skillnad mellan män och kvinnor. När hänsyn tas till ett flertal förklaringsfaktorer samtidigt, visar resultaten att anställda inom landstinget i lägre utsträckning uppfattar att deras sjukskrivning är orsakad av arbetsförhållanden samt att kön i sig inte är en signifikant faktor för att anse att arbetsplatsen har orsakat sjukskrivningen (Eklund, 2003). Faktorer som beskriver arbetsmiljön på arbetsplatsen framträder som viktiga i stället för exempelvis sektor. I samma studie är det inte heller en signifikant skillnad i uppfattningen om arbetet som orsak till sjukskrivningen mellan privata, statliga och kommunala anställda. En tredje förklaring till att sjukskrivningsperioder för kvinnor är längre än för män är att kvinnor står för en stor andel av deltidssjukskrivningen, det vill säga att de är sjukskrivna och arbetar samtidigt i större utsträckning än män. Av detta skäl visar nettodagar (det vill säga antalet heldagar) en mer rättvis bild (Andrén och Palmer, 2004a). Häri ligger en del av förklaringen. Å andra sidan finns en större risk för att deltidssjukskrivning blir en sorts betald ledighet som man lätt vänjer sig vid. Detta är också ett bra exempel på hur moral hazard kan inträffa i ett försäkringssystem. Detta får stöd av en undersökning som presenteras i kapitel 3 i denna volym, där det bland annat framgår att de deltidssjukskrivna i större utsträckning tror att förtidspension skulle vara bra för dem. När man studerar sjukfrånvaron (på heltid) för anställda har svenska kvinnor ändå nästan dubbelt så hög frånvaro som män, vilket framgår av tabell 2 ovan. Dessutom visar den internationella statistiken att kvinnornas

28 48 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 49 heltidssjukfrånvaro från arbete inte skiljer sig så markant från männens i grannländerna Danmark och Finland länder som i de flesta sammanhang anses vara jämförbara med Sverige. 14 Å andra sidan liknar Sverige och Norge varandra vad beträffar kvinnornas sjukskrivning. Det kan finnas andra förklaringar för kvinnornas höga sjukfrånvaro i Sverige som hittills inte berörts. Enligt forskningsresultat som publicerats av Johansson och Palme (1996, 2002) är en förklaring att kvinnor gör en mindre ekonomisk förlust än män när de är sjukskrivna. I ett hushåll med två inkomsttagare är den ekonomiska förlusten för familjenheten ännu mindre kännbar. De direkta ekonomiska skälen för att avbryta en sjukskrivning är då obetydliga. Samtidigt kan det vara så att kvinnor ofta har arbeten där frånvaron får mindre allvarliga konsekvenser för resultatet av den individuella prestationen, det vill säga där prestationen kan utföras ungefär lika väl av någon annan med samma träning och samma specifika arbetsplatskunskap. Då kan det räcka för arbetsgivaren att se till att det finns tillräckligt många anställda för att det arbete som ska utföras också utförs. Den ekonomiska effekten som träder fram i Johansson och Palmes studier kan förstärkas ytterligare av att mer än hälften av dem som är yrkesarbetande och sjukskrivna anser att arbetet helt eller till viss del ligger bakom deras sjukskrivning. I så fall finns det stor risk för att utfallet återspeglar att individerna har anpassat sig negativt till systemet. Det vill säga att trots att människors arbetsförmåga förbättras under sjukskrivningsförloppet är drivkraften att återgå till samma arbetssituation låg. På så sätt kan sjukskrivningar fortgå länge och längre än vad nedsättningen i arbetsförmågan som beror på sjukdomen i sig påkallar. Detta argument gäller för båda män och kvinnor, men Johanssons och Palmers resultat tyder på att kvinnor har mindre anledning att avbryta en sjukskrivning. Slutligen kan könsskillnaderna delvis bero på den könsdiskriminerande arbetsmarknaden i sig. Alexanderson (2000) har funnit att sjukskrivningen är högre inom yrken som domineras av antingen män eller kvinnor. Arbetsmiljö 15 Arbetsmiljö och arbetsrelaterade sjukdomar kan sägas vara ett ganska väl utforskat område i Sverige med början från mitten av 1980-talet. Betänkandet Tidig och samordnad rehabilitering (SOU 1988:41) uppmärksammade arbetsmiljöns betydelse och strax därefter kom Arbetsmiljökommissionen med en omfattande kartläggning av den svenska arbetsmiljön i slutet på 1980-talet. Under satsades 10 miljarder kronor från arbetslivsfonderna och 20 miljarder från arbetsgivarna själva på arbetsmiljöförbättringar. Cirka 75 procent av satsningarna gjordes emellertid av privata arbetsgivare och sålunda mestadels på arbetsplatser där merparten av de anställda är män. SCB:s ULF undersökning visar också en upplevd förbättring i hur männen uppfattar sina arbetsplatser under andra hälften av 1990-talet, medan utfallet är mindre positivt för kvinnor. Under 1990-talet har fokus i större utsträckning satts på den psykosociala arbetsmiljön. Ett stort antal studier, baserade på modellen om krav och kontroll som utvecklades av Karasek och Theorell (1990), har under senare år funnit att arbetsmiljö är en viktig faktor bakom sjukskrivning, Enligt ULF-undersökningen ökade andelen kvinnor som upplever att de har ett psykiskt ansträngande arbete under 1990-talet. Samma bild ges i betänkandet Sjukfrånvaro och sjukskrivning från Sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:121, bilaga 7) som redovisar resultat av SCB:s Arbetsmiljöundersökningar från hela 1990-talet. Undersökningen visar att andelen personer som upplever att de har höga krav utan möjligheter till kontroll ökar. Ökningen är störst inom kommuner och landsting och särskilt bland kvinnor som är anställda inom dessa sektorer. Göransson, Aronsson och Melin (2001) undersökte personer som varit sjukskrivna 1 1,5 år och visar att 63 procent av de sjukskrivna ansåg att arbetet helt eller delvis orsakat sjukskrivningen. Detta bekräftas av Eklund et al. (2002), där drygt 50 procent angav att arbetet helt eller delvis orsakat sjukskrivningen. Resultat från European Foundation for Improvement of Living and Working Conditions, Paoli och Merllié (2002) visar att den psykosociala arbetsmiljön uppfattas vara sämre i Sverige än i många länder, och att den 14 De anställdes frånvaro i olika länder mäts med hjälp av AKU, där man räknas som arbetande även om man är deltidssjukskriven. 15 Jfr kapitel 4 om arbetsliv och sjukfrånvaro i denna volym.

29 50 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 51 psykosociala miljön försämrats under 1990-talet i synnerhet inom områdena vård, skola och omsorg. Den senaste mer omfattande genomgången av svensk arbetsmiljö styrker också denna bild (Bastin, Fredriksson och Andersson, 2003). 16 Resultaten från samtliga kartläggningar där sådan information finns visar att i synnerhet personer med psykiskt besvär upplever arbetsplatsen som en bidragande faktor till sjukskrivningar. I Göransson et al. (2001) uppfattade 85 procent av de med psykiska besvär att arbetsplatsen helt eller delvis låg bakom deras hälsoproblem. I Eklund et al. (2002) uppger 84 procent av de som är sjukskrivna för psykiska besvär att arbetsförhållandena var helt eller delvis en bidragande orsak. Resultaten i Bastin et al. (SOU 2003:13), stämmer överens med dessa studier, men till skillnad från de två tidigare undersökningarna finner de att män i större utsträckning än kvinnor upplever att sjukskrivningen beror på arbetsmiljön. Det finns många studier av svenska data som visar att arbetsmiljön spelar en viktig roll för sjukskrivningen. Marklund (1997) innehåller en sammanställning av tidigare resultat. Exempel på senare studier är Bäckman och Edling (2000) och Lidwall (2003). Karaseks och Theorells krav-kontrollmodell ingår som ett standardverktyg i många undersökningar på senare år. Exempelvis finner Bastin et al. att såväl kvinnor och män med arbeten som kännetecknas av höga krav men en låg grad av kontroll i större utsträckning anger att de haft fysiska eller psykiska besvär till följd av arbetet. I samma undersökning visar Bastin et al. 17 samband mellan att människor uppger att sjukskrivingen beror på arbetet enligt SCB:s Arbetsmiljöundersökning och förekomsten av tunga lyft, en dålig arbetsställning, upprepade arbetsrörelser samt monotont arbete. Göransson et al. 18 (2002), fann att individens uppfattning om att arbetet är fysiskt eller psykiskt ansträngande har signifikant betydelse för långvarig sjukskrivning. Lidwall (2003), finner att ett bra socialt stöd i form av 16 Observera att Ilmarinens (1999) bearbetning av resultat från den andra europeiska undersökningen visar att arbetsmiljön för de äldre i de flesta avseenden är bättre i Sverige än i resten av Europa. En motsvarande bearbetning av den tredje undersökningen finns inte ännu. Denna bearbetning omfattade inte mått på krav och kontroll, men fokuserade snarare på flexibilitet i arbetsvillkor för äldre, möjligheter till träning och kompetensförbättring och så vidare. 17 Op.cit. 18 Op.cit. en bra sammanhållning på arbetsplatsen ger en lägre risk för långvarig sjukskrivning. I samma studie finner Lidwall också att risken att bli långvarigt sjukskriven är lägre för män som upplever att arbetsgivaren har en generös inställning till olika grupper på arbetsplatsen. En hypotes är sålunda att det är många arbetsplatser i Sverige, i synnerhet inom den offentliga sektorn där kvinnor arbetar, som inte fungerar väl för de anställda. Är det så måste detta återspegla sig i ett sämre verksamhetsresultat och en miljö som ger mindre stimulans till att befinna sig på arbetsplatsen när möjligheten finns att vara sjukskriven. Samtidigt måste vi erinra oss om att dessa markanta skillnader inte uppträder i grannlandet Finland. Detta gör inte att man kan förkasta hypotesen om att vård, omsorg och skola i för stor utsträckning är dåliga arbetsplatser i Sverige men kanske tyder på att det finska socialförsäkringssystemet med dess nära samarbete med arbetsgivare bidrar till att skapa bättre arbetssituationer. Effekten av en dålig arbetsmiljö ökar också inslaget av moral hazard, som redan diskuterats. Motivationen för att vara på arbetet försvagas av en dålig arbetssituation, där sjukskrivning blir en bekväm lösning för individen. Slutligen kan det konstateras att Sverige sedan början av 1990-talet har haft en mycket stram arbetsmiljölagstiftning. Den lägger stort ansvar på arbetsgivaren att tillhandahålla en god arbetsmiljö. Denna lag verkar dock sakna kraft vad beträffar effekt på orsaker till sjukfrånvaro kanske på grund av att organisations- och ledningsproblem ligger bakom arbetsmiljöproblemen. Sådana problem kan vara svårt att komma åt med lagstiftning som instrument. Vad som behövs är uppföljningar av sjukskrivning på arbetsplatsen som syftar till att göra missförhållanden kända, och tjänar som ett underlag för förbättringar. Sammanfattningsvis har samband mellan sämre arbetsmiljö och sjukfrånvaron kartlagts i ett flertal vetenskapliga studier. Vad beträffar den fysiska arbetsmiljön har mycket positivt skett under det senaste decenniet, men det har skett främst på mansdominerade arbetsplatser inom den privata sektorn. Det har inte gått att helt eliminera alla arbetsmoment som är fysiskt ansträngande, men det har gått att förbättra arbetssituationen för dem som utför dessa arbeten. Statistiken kring den psykosociala arbetsmiljön tyder på att det finns betydande organisationsproblem på många arbetsplatser i Sverige och att dessa är mer framträdande på arbetsplatser inom den offentliga sektorn.

30 52 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 53 Sjukskrivningens varaktighet Om man utgår ifrån att en sjukskrivning i stort sett alltid påbörjas med nedsatt arbetsförmåga på grund av ohälsa, kan man ändå fråga sig om det finns andra faktorer än hälsa som avgör när sjukfallet avslutas. Exempelvis framgår det av det föregående avsnittet att trivsel på arbetsplatsen är en faktor som kan vara viktig. Forskningen har visat att även några andra faktorer är viktiga. Dessa resultat sammanfattas här. Andrén (2001b) har analyserat sjukfall tillhörande ett urval av personer som hade minst ett fall på 60 dagar eller mer under perioden (från RFV:s LS-databas). Det är intressant att notera att de flesta, personer, enbart hade ett långt fall. Samtidigt stod de som hade fler än ett fall (cirka 11 %) för en stor andel (40 %) av samtliga långa fall i urvalet. Motsvarande information finns inte publicerad för senare år. Resultaten från Andréns så kallade överlevnadsanalys av fall som pågått under perioden sammanfattas i tabell 3, tillsammans med resultat från studier av en senare period. De visar flera intressanta förhållanden. Kvinnors fall är signifikant längre än männens, fallängden ökar med ålder, personer som blivit svenska medborgare har något längre fall än personer som är födda i Sverige eller som föddes i utlandet men som inte blivit svenska medborgare, och personer med högre utbildning avslutar fall senare än personer med låg utbildning. Fall som påbörjas under vintern avslutas tidigare än fall som påbörjas under sommaren och hösten tydligen har våren och sommaren en välgörande effekt. Det framkommer också att fallen hade en större risk att bli längre allteftersom åren gick, från 1986 till och med 1991, att tidigare långa fall inte hade någon effekt på det pågående sjukfallets längd och att sannolikheten att fallet avslutades minskade ju mindre individens ekonomiska förlust var av att vara sjukskriven. Högre regional arbetslöshet minskade sannolikheten för att fall skulle avslutas på en viss dag. Att vara bosatt i Kronoberg eller Värmland ökade (och att vara bosatt i Bohuslän minskade) sannolikheten för att fall skulle avslutas på en viss dag annars fanns inte signifikanta skillnader mellan regioner. Två grupper av diagnoser skilde sig från varandra. Å ena sidan fanns respiratoriska besvär, muskuloskeletala besvär, hjärt-kärlsjukdomar samt mentala besvär och å andra sidan olycksfall samt övriga diagnoser. Diagnoser inom den senare gruppen avvecklades snabbare än diagnoser inom den förra. Det har nästan varit en forskningstradition i Sverige att inte skilja ut de som är arbetslösa och sjukskrivna (samt andra som har rätt till sjukpenning såsom egenföretagare och studenter) från dem som är sjukskrivna från en anställning. En anledning till det är att denna distinktion inte görs i den officiella statistiken som är uppbyggd från administrativa register där det för det mesta inte spelar någon roll för själva utbetalningen vilken grupp man tillhör. Därför bygger de flesta analyser av sjukskrivningen i Sverige på en statistik som inkluderar samtliga grupper, trots att deras försäkringsvillkor skiljer sig väsentligt och kanske även deras beteende. Exempelvis, som diskuteras i ett särskilt avsnitt, har inte de arbetslösa ekonomiska drivkrafter att avsluta en sjukskrivning, och de har per definition ingen arbetsplats att återgå till vid friskskrivning. Därmed kan man förvänta sig att fall för arbetslösa blir längre än fall för anställda, allt annat lika. Dessutom är försäkringsvillkoren annorlunda för egenföretagare. De tecknar ofta en särskild försäkring som kan ha en karensperiod på 30 dagar. Andrén och Palmer (2004a, b), som använder RFV-LS. RFV:s årliga urvalsundersökningar från 1999, tar bort de arbetslösa från undersökningsgruppen. Detta påverkar effekten av regional arbetslöshet på sjukskrivning. Om man betraktar samtliga fall med mer än 15 dagars frånvaro har inte arbetslöshet inom regionen någon signifikant effekt på fallängden, men för fall längre än 60 dagar har högre arbetslöshet vad som kan tillskrivas en disciplinerande effekt på sjukfallslängderna de blir kortare. Detta tyder på att den regionala arbetslöshetens positiva effekt på sjukfallslängder verkar genom att sjukskrivna arbetslösa är sjukskrivna längre. Däremot har effekten av regional arbetslöshet samma effekt på anställda som observeras i makrostatistiken och utgör en del av förklaringen till varför sjukskrivningen sjunker vid hög arbetslöshet Detta utesluter inte möjligheten att en konkurrerande hypotes om orsaken bakom sjukskrivningens konjunkturberoende inte kan gälla åtminstone som ytterligare en förklaring det vill säga att mönstret beror på att relativt svaga personer rekryteras under högkonjunktur och rationaliseras bort under lågkonjunktur.

31 54 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 55 Tabell 3. Faktorer som påverkar sjukskrivningens längd Faktor Kön Andrén (2001) Fall sjukskrivna 60 dagar eller mer Kvinnors fall längre än mäns Andrén och Palmer (2004 A, B) med deltidssjukskrivning som förklarande variabel. A = fall från 15 dagar, B = fall från 60 dagar (A) Ingen signifikant skillnad; (B) Kvinnors fall tenderar att bli kortare Andrén och Palmer (2004 A, B) utan deltidssjukskrivning som förklarande variabel. A = fall från 15 dagar, B = fall från 60 dagar (A) Kvinnors fall längre än mäns; (B) Kvinnors fall längre än mäns 1999, kortare 2001 Sektor Regional arbetslöshet Diagnos Ej med i undersökningen Högre arbetslöshet ökar fallängder Resp., muskuloskeletala, hjärt- och kärl samt psykiska diagnoser avslutas långsammare Tendens för fall för kommunalt anställda att avslutas snabbare (A) Ingen signifikant effekt av arbetslöshet. (B) Tendens för hög arbetslöshet att förkorta längre fall (A) Muskuloskeletala, hjärt- och kärl samt psykiska diagnoser avslutas långsammare; (B) Psykiska fall avslutas snabbare Tendens för fall för kommunalt anställda att avslutas snabbare (A) Ingen signifikant effekt av arbetslöshet. (B) Tendens för hög arbetslöshet att förkorta sjukskrivningslängden (A) Muskuloskeletala, hjärt- och kärl samt psykiska diagnoser avslutas långsammare Ålder Nationalitet (Svensk född; utländskt född svensk medborgare; utländskt född utan svenskt medborgarskap) Utbildning Civilstånd När under året fallet började År (perioderna och är båda konjunkturuppgångar) Tidigare långa fall Ekonomisk förlust vid sjukskrivning Region Fallängden ökar med ålder Född i utlandet och blivit svensk medborgare ger längre fall Personer med hög utbildning avslutar fall långsammare Inga signifikanta skillnader Vårfall avslutas snabbare (Fallen blev längre allteftersom åren gick från 1986 t.o.m ) Ingen signifikant effekt Fallängden minskar med stigande inkomster Fall avslutas snabbare i Kronoberg och Värmland, långsammare i Bohuslän Fallängden minskar med ålder men skillnaden avtar med stigande ålder Ingen signifikant skillnad Svag tendens för personer med hög utbildning att avsluta fall långsammare (A) Tendens mot fall för gifta kvinnor att bli kortare; (B) Gifta män kortare 1999 Ej med i undersökningen (Fallen blev längre allteftersom åren gick från 1999 t.o.m ) Ingen signifikant effekt Fallängden minskar med stigande inkomster (A) Fall avslutas snabbare i Småland samt Gotland och Öland 2001 Fallängden minskar med ålder men skillnaden avtar med stigande ålder Ingen signifikant skillnad Svag tendens för personer med hög utbildning att avsluta fall långsammare (A, B) Tendens mot fall för gifta kvinnor att bli kortare Ej med i undersökningen (Fallen blev längre allteftersom åren gick från 1999 t.o.m ) Ingen signifikant effekt Fallängden minskar med stigande inkomster (A) Fall avslutas snabbare i Småland och öarna 2001; (B) Längre fall 1999 i Syd-Sverige och Norrland Fall över 15 dagar med deltidssjukskrivning för anställda har en längre varaktighet än fall utan deltidssjukskrivning (Andrén och Palmer, 2004a). Detta visas i figur 3. Skillnaden i avvecklingstakt är synnerligen stor och kan vara upp till något över 200 dagar. Studerar man fall för anställda från 60 dagar finner man att fall som börjar med hel- och slutar med deltidssjukskrivning med större sannolikhet avslutas under det första året samt att fall som börjar och slutar med deltidssjukskrivning avslutas med ungefär samma sannolikhet som fall som är heltidssjukskrivna under hela perioden (Palmer och Andrén, 2004b). Detta tyder på att deltidssjukskrivning uppfyller sin funktion att göra sjukfallen kortare i längre sjukfall, men att det är tvärtom i korta fall. Andréns och Palmers undersökning visar också att det genomsnittliga antalet nettodagar för fall med deltidssjukskrivning som börjar och slutar med deltidssjukskrivning faktiskt är färre än för fall med heltidsersättning, trots att de normalt pågår över längre tid. I Andrén och Palmer (2004a och 2004b), som studerar åren , har deltidssjukskrivning ingått som en bland många förklaringsfaktorer. Beräkningar har gjorts för vart och ett av åren för sig och dataunderlaget är cirka individer per årsurval (efter borttagande av de arbetslösa, och så vidare). Resultaten sammanfattas i tabell 3. Resultaten liknar till stor del de resultat som Andrén fick för perioden , dock med två viktiga undantag. Det första är att fallängder för kvinnor inte är signifikant skilda från de för män när man tar hänsyn till deltidssjukskrivning som en förklarande faktor. Det beror på att det till stor del är kvinnor som är deltidssjukskrivna. För det andra blir arbetslöshetseffekten

32 56 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 57 annorlunda när de arbetslösas sjukfall inte är med, vilket redan diskuterats. När man tar hänsyn till den anställdes sektorstillhörighet (privat, kommun, landsting, staten eller annat) visar det sig att fallängderna för kommunanställda tenderar att vara kortare. Detta kan vara ett tecken på att de är sjukskrivna med lättare åkommor, men det kan också betyda att det är lättare att återkomma till dessa arbetsplatser. Slutligen kan det noteras att såväl under som under (se tabell 4 i avsnittet om sjukskrivna arbetslösa nedan) finns en tendens för fallängderna att öka. Tidsmässigt sammanhänger utvecklingen mot längre fall med uppåtgående konjunkturer. Det är emellertid inte klarlagt varför sjukfallslängderna ökar under ekonomiska uppgångar. Sammanfattningsvis visar dessa resultat att skillnaden i fallängder mellan män och kvinnor förklaras av att kvinnor i större utsträckning använder sig av deltidssjukskrivning. När deltidssjukskrivning ingår som en variabel bland många finns sålunda ingen signifikant skillnad mellan mäns och kvinnors sjukskrivning. Dessutom förkortar deltidssjukskrivning fall som pågår över 60 dagar, medan fall med deltidssjukskrivning avvecklas i långsammare takt i det kortare förloppet. För övrigt förklarar ungefär samma faktorer sjukskrivningslängder såväl under perioden som Emellertid spelar det en stor roll för den uppskattade effekten av arbetslöshet på sjukskrivningen om de sjukskrivna arbetslösa är med i dataunderlaget eller inte. När de arbetslösa inkluderas får man resultatet att arbetslösheten förlänger sjukfallet. När de exkluderas förkortar högre arbetslöshet längden på fallen. Detta tyder på att arbetslöshet har en disciplinerande effekt för personer med anställning. Överlevnadsfunktion 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Sjukfallsduration (i dagar) Sjukskrivningsgrad B: HEL och S: HEL B: PARTIELL och S: HEL B: HEL och S: PARTIELL B: PARTIELL och S: PARTIELL Figur 3. Sjukfallens varaktighet för sjukfall som börjar (B) och slutar (S) som hela respektive partiella. Sjukfall som pågått minst 15 dagar Sjukskrivningens konjunkturberoende Källa: Andrén, Palmer (2004). Sjukskrivning i Sverige visar en klar tendens att gå ner under perioder med låg tillväxt och stigande arbetslöshet och att gå upp under perioder med högre tillväxt och sjunkande arbetslöshet. Svenska forskare har framfört två möjliga hypoteser om detta fenomen. 20 En hypotes är att det är en dragspelseffekt, i form av att de svaga går in i arbetskraften under högkonjunktur och rationaliseras bort under lågkonjunktur. En annan hypotes är att lågkonjunktur utgör en disciplinerande effekt på de anställda. Den första hypotesen är sålunda att arbetskraft med en svagare förankring på arbetsmarknaden och med eventuellt högre sjukdomsrisker får anställning under en konjunkturuppgång, men är de första att skickas ut från arbetskraften i en nedåtgående konjunktur (Bäckman, 1998). Enligt denna hypotes fungerar de svaga som dragspel i sjukskrivningsstatistiken. Vad som talar emot denna hypotes är att man inte hamnar utanför arbetskraften när man blir arbetslös och att man har rätt att sjukskriva sig när man är arbetslös. Om de svaga pendlar mellan arbetslöshet och arbete har samma personer anledning att även sjukskriva sig under perioder 20 Sambandet mellan utvecklingen av BNP och sjukfrånvaron från arbete förekommer i litteraturen redan tidigt på 1980-talet.

33 58 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 59 med arbetslöshet när de är sjuka men då kan inte denna hypotes gälla. För att den ska vara vederhäftig måste de svaga helt lämna arbetskraften under lågkonjunkturer och träda in igen under högkonjunkturer. Den andra förklaringen är att dåliga tider med stigande arbetslöshet har en disciplinerande effekt på de anställda. När efterfrågan på arbetskraften är hög och det är gott om arbetstillfällen anser människor att de har råd att vara borta från arbetet, men under kärva tider är människor försiktigare (Lantto och Lindblom, 1987). I princip kan båda effekter bidra till konjunkturmönstret i sjukfrånvaron. Hemmingssons resultat, som presenteras i kapitel 5 denna volym, visar att den första hypotesen får enbart svagt stöd av statistiken under talet. Den kan främst gälla för en liten del av arbetskraften, nämligen de som kan använda sig av etablerade vägar ut ur arbetskraften och gör så i högre rad under lågkonjunktur. När man tittar på utvecklingen under den uppåtgående konjunkturen i slutet av 1990-talet, finner man att uppgången i de anställdas sjukfrånvaro sker inom alla åldersgrupper, men att uppgången är starkast bland den äldre arbetskraften (Bergendorff et al., 2002). Konjunkturmönstret för sjukskrivningen bland de äldsta i arbetskraften kan förklaras av en tendens för äldre arbetare att i högre utsträckning lämna arbetskraften genom avtals- och förtidspension vid en konjunkturnedgång (Palmer, 2003). Sedan i den efterföljande konjunkturuppgången blir en stigande andel äldre anställda kvar fram till nästa nedgång, då de tenderar att lämna arbetskraften i större utsträckning, genom förtidspensionering inom ramen för sjukförsäkringen eller inom ramen för olika kollektiva avtal. Sålunda bidrar den äldre arbetskraften mer till sjukskrivningen under högkonjunktur och mindre under lågkonjunkturer. Den äldre arbetskraften, med högre sjukrisk, kan sålunda sägas utgöra en sorts marginell arbetskraft. Men marginell arbetskraft i denna bemärkelse utgör bara en mycket liten del av samtliga anställda och kan inte vara en huvudsaklig förklaring till Sveriges konjunkturvarierande sjukskrivning. Avslutningsvis bidrar den äldsta arbetskraften som minskar vid lågkonjunktur och ökar vid högkonjunktur till konjunkturmönstret i sjukfrånvaron. Dessutom ger nya forskningsresultat som presenteras i ett annat kapitel i denna volym svagt stöd till dragspelshypotesen. Samtidigt framgår i det föregående avsnittet om sjukskrivningslängder att sjukskrivningslängden för anställda blir kortare vid hög arbetslöshet i enlighet med hypote- sen att hög arbetslöshet utövar en disciplinerande effekt. Vad som är troligt är att samtliga effekter tillsammans bidrar till att skapa Sveriges starkt konjunkturberoende sjukskrivningsmönster. Det faktum att Nederländerna och Norge uppvisar samma fenomen kan beror på att dessa tre länder har generösa ersättningssystem och slappa försäkringsadministrationer gemensamt. Denna hypotes, som framförts av Palmer (2003), skulle kunna förklara varför sjukfallen tillåter sig att bli långa under perioder med hög ekonomisk tillväxt. Sjukskrivna arbetslösa 21 Riksförsäkringsverkets RFV-LS-databas, som år 1999 består av ett urval av personer som blev sjukskrivna under de första två veckorna i februari 1999, är den enda källa som ger en bild av förhållanden mellan arbetslösa och andra främst anställda personer som ersätts med sjukpenning från sjukförsäkringen. Urvalet 1999 är det enda RFV-LS-urvalet som bestod av samtliga sjukskrivna, inklusive arbetslösa, egenföretagare och studenter som var sjukskrivna mindre än 15 dagar, det vill säga enbart under sjuklöneperioden. Därför ger den en bra bild av vilken roll de sjukskrivna arbetslösa spelar i riksstatistiken. Enligt denna utgjorde de arbetslösa omkring 12 procent av samtliga personer som blev sjukskrivna under en period på minst två veckor. Den genomsnittliga längden för fall för arbetslösa som pågick mindre än 15 dagar (motsvarande sjuklöneperioden) var lite mer än sex dagar. Dessa svarade för bara en liten del cirka 1 procent av samtliga sjukdagar för samtliga personer som ingick i urvalet. Med andra ord är inte arbetslösa som är kortvarigt sjukskrivna av någon större betydelse för de totala kostnaderna. Bilden är mycket annorlunda för de arbetslösa som var sjukskrivna minst 15 dagar. Cirka 9 procent av RFV-LS urvalet 1999 bestod av arbetslösa vars fall pågick längre än 14 dagar. Samtliga personer i urvalet följdes under ett år från första sjukskrivningsdagen. Bland samtliga fall som pågick minst 15 dagar stod dessa 9 procent arbetslösa för drygt 15 procent av samtliga ersatta dagar under ett år från första sjukskrivningsdagen. Med 21 Data i detta avsnitt har framräknats inom ett pågående forskningsprojekt som bedrivs av Andrén och Palmer.

34 60 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens Fram till den 1 juli 2003 var systemen konstruerade så att det dessutom kunde vara ekonomiskt fördelaktigt att vara sjukskriven jämfört med att vara arbetslös. Arbetslösa kunde utnyttja sjukförsäkringen för att få ut högre ersättning än den som a-kassan erbjöd. Om en arbetslös sjukskriven hade en tidigare inkomst som låg över högsta inkomsten för maximal ersättningen från arbetslöshetsförsäkringen kunde han få nästan kronor mer i månaden efter skatt med sjukpenningförsäkringen. Detta innebar att inom ett visst område under taket inom sjukpenningförsäkringen och över taket i arbetslöshetsförsäkringen var det ekonomiskt fördelaktigt att vara sjukskriven i stället för att vara frisk och uppbära arbetslöshetsersättning. Larssons resultat (2002) visar att de arbetslösa som vinner ekonomiskt på sjukskrivning är sjukskrivna i större utsträckning än andra arbetslösa. Även om det finns stöd för hypotesen att försäkringsreglerna spelar en roll kvarstår frågan om de arbetslösa har sämre hälsa än andra. Hypoteserna behöver inte vara ömsesidigt uteslutande. Arbetslöshet under en längre tid kan innebära ett minskat självförtroende och känslor av mindre värde. Detta kan leda till sämre hälsa genom att skapa nedstämdhet och depression. Men det kan också vara så att de som har en sämre hälsa från början är de som har det svårt på arbetsmarknaden och lättare hamnar i arbetslöshet. Dessutom kan det vara så att det faktum att arbetslösa saknar arbetsgivare och i princip själva bestämmer när de är friska, kan leda till att de är sjukskrivna längre än de hade varit om de hade ett jobb att gå till. I en studie av sjukskrivna har Lidwall (1997) identifierat förhållanden som ofta uppträder tillsammans och som minskar sannolikheten för friskskrivning. Dessa var arbetslöshet, att vara ensamstående och att ha en missbruks- eller psykisk diagnos. I en senare studie har Lidwall (2002) bekräftat detta resultat. Janlert och Meidner (1992) har funnit att personer med god hälsa i utgångsläget påverkas negativt av arbetslöshet. Hallsten (1998) visade att lågt psykiskt välbefinnande både kan vara en effekt av och en orsak till arbetslöshet eller svag ställning på arbetsmarknaden. När samband mellan arbetslöshet och psykisk ohälsa studerades fann Hallsten att för nästan 90 procent av urvalet var hälsan sämre för arbetslösa än arbetande. Sammanfattningsvis finns en klar tendens för de arbetslösas sjukfall att pågå längre än de anställdas. Dessutom finns forskningsresultat som visar att detta delvis beror på ett utnyttjande av regelsystemen. Samtidigt finns det forskning som tyder på att de arbetslösas hälsa påverkas av arbetslössjukskrivningen i sverige inledande översikt 61 andra ord har arbetslösa vars fall pågår minst 15 dagar i genomsnitt längre fall än andra, vilka främst är anställda (tabell 4). Medianvärdet för fall för arbetslösa var 56 dagar 1999 jämfört med 38 dagar för andra. Skillnaden var ännu mer dramatiskt 2001 då medianlängden för de arbetslösa hade ökat med i stort sett en hel månad samtidigt som medianlängden för anställda (och egen företagare) hade ökat med enbart nio dagar. Tabell 4. Medel- och medianlängder för fall som pågått 15 dagar till ett år från första sjukskrivningsdagen Alla exkl. arbetslösa Arbetslösa Alla År Medeltal Median Medeltal Median Medeltal Median Källa: Uppgifter från RFV-LS, Riksförsäkringsverket, framräknade inom ett projekt som bedrivs av Andrén och Palmer. Frågan är varför de arbetslösa är sjukskrivna mycket längre än andra, det vill säga anställda och egenföretagare? Två hypoteser har förts fram. Den ena är att den som är arbetslös med större sannolikhet hör till en grupp personer som lättare är marginaliserade på grund av att de bland annat har sämre utbildning och/eller hälsa än andra. Den andra hypotesen är att arbetslösa är sjukskrivna längre som följd av hur reglerna för arbetslöshetsoch sjukpenningförsäkringen är konstruerade. Låt oss först försöka förstå varför regelsystemen kan ligga bakom detta utfall. Ersättningsperioden för arbetslösa är tidsbegränsad till 300 arbetsdagar, varefter ersättningen upphör. Om den som är arbetslös blir sjukskriven får personen i stället ersättning från sjukförsäkringen, vilken dessutom inte är tidsbegränsad. På så sätt förlängs den sammanlagda ersättningsperioden utan arbete till flera än 300 dagar. Arbetslösa som erhåller sjukpenning får även mer fritid, i den bemärkelsen att den arbetslöse inte är skyldig att aktivt söka arbete under tiden som sjukskriven. På så vis kan sjukskrivning för de arbetslösa vara förknippad med ett visst utnyttjande av systemet. Larsson (2002) finner att ju närmare en person är i slutet av perioden för arbetslöshetsersättning, desto större blir sannolikheten att personen sjukskriver sig.

35 62 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 63 het, men också på att de sjukskrivna arbetslösa i större utsträckning utgörs av personer med flera svaga egenskaper. Rehabilitering Rehabilitering är ett samlingsbegrepp som omfattar de interventioner som görs för att hjälpa människor återgå i arbete. Två grupper av åtgärder brukar diskuteras, medicinska och yrkesinriktade. Medicinsk rehabilitering syftar till att förbättra en människas funktionsförmåga mentalt och fysiskt. Om man tillämpar en medicinsk definition är det funktionsförmåga, upplevd smärta, nedstämdhet med mera, man mäter tillståndet i. Yrkesinriktad rehabilitering syftar till att hjälpa människor komma tillbaka till samma jobb de hade före sjukfrånvaron, alternativt ett nytt jobb, kanske med ett nytt yrke eller ny arbetsgivare. Samtidigt kan en del i en framgångsrik medicinsk rehabilitering där både kropp och själ behandlas vara den bästa yrkesinriktade rehabiliteringen. Patienten får stöd av medicinsk expertis i sin eftersträvan att återgå i arbete efter en sjukdom eller skada. Det finns ingen klar gräns mellan medicinsk behandling och medicinsk rehabilitering. I ett försäkringssammanhang är målet med medicinsk rehabilitering emellertid att hjälpa människor återfå en egenförsörjningsförmåga om det är möjligt givet det medicinska tillståndet. Medicinsk rehabilitering omfattar möjligen allt som görs för att förbättra människors hälsotillstånd och omfattar sålunda större delen av de insatser som hälsooch sjukvården står för. Det ligger i försäkringssystemets (samhällets) intresse att dessa utförs på ett kvalificerat och effektivt sätt. Dessutom är man intresserade av kostnadseffektiva åtgärder. Kan man uppnå samma effekt billigare med en viss metod borde denna väljas. Det finns en bred forskning inom medicinen som syftar till detta. Det spelar naturligtvis en roll för såväl individen som för försäkringen att bra behandlingsteknik tillämpas. Rätt val av teknik innebär att individen slipper onödigt besvär. För försäkringen innebär ett bra resultat för individen att försäkringsutgifter för ersättning hamnar på rätt nivå. Mot denna bakgrund är det bekymmersamt när känd bra teknik inte tillämpas, men det är också bekymmersamt när det i vissa sammanhang inte är känt vilken behandlingsteknik som bör användas i vilken situation. I Sverige har ansvaret lagts på arbetsgivaren att utreda behovet av yrkesinriktad rehabilitering. Jensen et al. (2001) finner att enbart en minoritet 29 procent av de långtidssjukskrivna som skulle ha fått en rehabiliteringsutredning genomförd av sin arbetsgivare har fått det. Dessutom konstateras att endast 16 procent av de långtidssjukskrivna med rygg- eller nackbesvär har fått rehabiliteringsinsatser trots att det finns effektiva åtgärder att tillgå för denna grupp (Jensen et al., 2002). Det finns en SBUgenomgång av kunskapsläget (SBU 2000), men enligt denna tycks det vara svårt att föra ut information och organisera behandlingar i samklang med denna information. Vad beträffar effekterna av yrkesinriktade åtgärder finns få studier. Bergendorff och Gordon (2001) studerade de yrkesinriktade åtgärder som vidtogs inom sex länder (Danmark, Israel, Nederländerna, Sverige, Tyskland och USA) för personer som var sjukskrivna 90 dagar med ländryggsbesvär. Åtgärder som studerades var anpassning av arbetsplatsen, anpassningen av arbetet, anpassningen av arbetstimmar, arbetsträning med kompensation, allmänna utbildningsinsatser, yrkesinriktade arbetsinsatser, arbetskapacitetstester, yrkesvägledning, hjälpinsatser med jobbsökande och en del andra insatser. Som det brukar vara i dessa sammanhang är det svårt att veta vem som får respektive inte får dessa åtgärder. Dessutom är vissa av åtgärderna exempelvis anpassning av arbetsplatsen självuppfyllande, det vill säga att man måste återgå till arbetet för att det ska räknas som en åtgärd. I denna bemärkelse är sådana åtgärder alltid lyckade. Vad man inte känner till är i vilken utsträckning de som fått åtgärder hade återgått i arbete i alla fall. Inte heller finns något sätt att veta om de som inte fått inte heller hade varit hjälpta av en åtgärd. Sålunda finner Bergendorff och Gordon att det är svårt att dra några slutsatser av den omfattande kartläggning som skedde inom ramen för denna internationella studie. Åtgärder som handlar om utbildning och yrkesinriktad träning var sällan förekommande åtgärder i de länder som ingick i 6-länderstudien. Åtgärden allmän utbildning förekom i Sverige i 10 procent av sjukfallen under den tvååriga uppföljningsperioden. Andelen var högst tillsammans med Danmark (13 %) och USA (19 %). Åtgärden yrkesinriktad utbildning förekom i 26 procent av fallen i Sverige. Danmark (20 %) och USA (15 %) var också näst högst här. Medianvärdet för starttiden i Sverige var 7 månader (10 månader i Danmark och 9 månader i USA). Här är det också viktigt att

36 64 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 65 notera att fallen för personer som får rehabilitering pågår betydligt längre än andra sjukfall. Andrén och Palmer (2004a) finner att sannolikheten att ett fall ska avslutas på en viss dag under första året är ungefär två gånger större i fall där ingen rehabilitering förekommer. I den utsträckning att rehabilitering består av utbildningsåtgärder av olika slag är det emellertid inte överraskande. Veerman och Palmer (2001) genomförde en multivariat regressionsanalys av data i samma 6-länderstudie. De fann att arbetsmotivation och en mindre intensiv smärtkänsla var viktiga prediktorer för återgång inom ett till två år. I Nederländerna, Sverige och Tyskland var flexibla åtgärder (anpassning av arbetsplatsen, arbetet eller arbetstimmarna) statistiskt signifikanta, men som sagt många av dessa är självuppfyllande. Allmän utbildning och yrkesspecifik träning gav inte ett signifikant resultat. Å andra sidan var antalet personer som fick dessa åtgärder litet. Denna studie som de flesta andra, lider av att man inte utför randomiserade försök med interventioner. I en annan empirisk studie som använder samma sex länders databas (Palmer och Tasiran, 2001) aggregerades data för samtliga länder i en och samma regression. De yrkesinriktade åtgärderna delades upp i två grupper, aktiva och passiva. Resultaten visar att personer för vilka aktiva arbetsplatsinterventioner förekom med större sannolikhet återgick i arbete efter 60 dagar än personer för vilka inga aktiva interventioner gjordes. Detta bekräftar resultaten i Veerman och Palmer. I samma studie analyseras fyra möjliga utgångar: 1) förändringar i upplevd arbetsförmåga, 2) förändringar i upplevd hälsa, enligt flera mått, samt 3) återgång i arbete. Den statistiska analysen visade att förändringar i upplevd arbetsförmåga inte var signifikant relaterade till viktiga bakgrundsfaktorer såsom kön (med undantag för i Nederländerna) och ålder. För samtliga länder tillsammans var resultatet i denna studie att en upplevd förbättring i arbetsförmågan gav en ökad sannolikhet att återgå i arbete med cirka 50 procent. Sålunda är upplevd arbetsförmåga en viktig bestämningsfaktor för återgång i arbete, men inte den enda eftersom en förbättring i arbetsförmågan inte alltid leder till återgång i arbete. Avslutningsvis kan det konstateras att det finns mycket som talar för att förbättringar i såväl medicinsk som yrkesinriktad rehabilitering behövs. En mer framgångsrik rehabilitering skulle kunna vara till stor hjälp för många människor och för försäkringen. Å andra sidan tycks det inte handla så mycket om att få mer av det som brukar göras, men i stället att göra det som borde göras. För att följa upp och utvärdera dessa åtgärder är det viktigt att våga genomföra randomiserade försök, i synnerhet mot bakgrund av att en stor del av det som görs inte har några bevisade resultat. Sjukskrivning ett vanligt sätt att lämna arbetslivet 22 I Sverige är det bara en minoritet av befolkningen som arbetar fram till 65 års ålder, den ålder då det stora flertalet väljer att ta ut sin allmänna ålderspension. De flesta slutar arbeta tidigare och får då i allmänhet sin försörjning från andra källor än den allmänna ålderspensionen fram till 65 års ålder. De inkomstkällor som ersätter förvärvsinkomsterna då en individ lämnar arbetslivet kan användas för att identifiera olika vägar ut ur arbetslivet. Det visar sig att sjukpenningen i Sverige spelar en stor roll i detta sammanhang, både genom att ofta vara inkörsporten i en process som leder till ett definitivt utträde ur arbetslivet och genom att de berörda individerna ofta försörjer sig på sjukpenning under lång tid. Palme och Svensson har undersökt hur individer födda under åren lämnade arbetslivet under åren med hjälp av inkomstuppgifter från den longitudinella individdatabasen LINDA (Palme och Svensson 2003, 2004). Studierna baserades på ett slumpmässigt urval på individer från dessa kohorter som hade en förvärvsinkomst (löneinkomst eller inkomst av näringsverksamhet) under år 1983 på minst ett basbelopp. 23 Utträde ur arbetslivet definierades som att personen i fråga varaktigt hade en årlig förvärvsinkomst som understeg ett basbelopp. Tabell 5 visar hur individerna fördelar sig efter den huvudsakliga inkomstkällan under det första året efter utträdet ur arbetslivet. För kvinnorna är sjukpenning en lika vanlig väg ut ur arbete som ålderspension. 22 Detta avsnitt är skrivet av Ingemar Svensson. 23 Kartläggningen av utträdesmönster har använts för en empirisk studie av hur de ekonomiska incitamenten i pensions- och inkomsttrygghetssystemen påverkar pensioneringsbeteendet hos den äldre arbetskraften. En sammanfattning av resultaten från denna finns i Palme och Svensson (2002).

37 66 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 67 För männen är sjukpenning den näst vanligaste (21 %). Den relativa betydelsen av de olika utträdesvägarna skiljer sig mycket åt inom olika befolkningsgrupper. Samma tabell visar den huvudsakliga inkomstkällan under det första året efter utträdet ur arbetslivet för olika utbildningsgrupper. Tabell 6 visar motsvarande resultat för de fyra stora avtalsområdena (privatanställda arbetare, privatanställda tjänstemän, statligt anställda, anställda inom kommun och landsting). Den relativa betydelsen av sjukpenning som utträdesväg sjunker kraftigt med utbildningsnivån. Detta gäller för både män och kvinnor. Bland kvinnorna lämnar 33 procent arbetslivet via sjukpenning i den lägsta utbildningsgruppen och endast 10 procent i den högsta. Bland männen är motsvarande siffror 27 respektive 7 procent. Även arbetslöshetsersättning som inkörsport till pensioneringen är mycket vanligare bland lågutbildade än bland högutbildade. Bland de senare är det i stället allmän ålderspension och avtalspension som används som första försörjningskälla efter utträdet. Användningen av avtalspension är mycket mindre frekvent bland de lågutbildade jämfört med de båda högsta utbildningsgrupperna. Tabell 5. Huvudsaklig försörjningskälla första året efter utträdet ur arbetslivet. Procent. Fördelning efter utbildningsnivå (1 = folkskola eller grundskola, 2 = högst tvåårigt gymnasium, 3 = gymnasium längre än två år, 4 = eftergymnasial utbildning) Män Kvinnor Alla Alla Allmän ålderspension 33,7 30,2 32,1 37,3 47,8 27,0 23,2 27,7 31,7 37,9 Avtalspension 13,7 8,1 14,2 22,4 22,9 14,2 9,4 16,9 20,6 18,3 Förtidspension 6,6 6,5 8,1 5,5 4,9 6,6 6,2 6,6 5,7 10,2 Sjukpenning 20,5 27,0 21,2 10,4 7,0 26,9 33,0 25,5 19,4 10,2 Arbetslöshetsersättning 8,4 10,5 8,2 6,9 1,2 6,4 9,7 4,7 3,2 1,5 Delpension 10,0 11,8 9,1 9,2 5,6 6,8 6,5 6,9 7,0 7,9 Övriga 7,2 5,9 7,1 8,5 10,7 12,1 12,0 11,8 12,4 14,0 Anm. I gruppen övriga ingår de fall där inget enskilt inkomstslag utgjorde minst 50 procent av inkomsten exklusive förvärvsinkomst. De som ännu inte lämnat arbetslivet vid 65 års ålder antas komma att göra det via allmän ålderspension som huvudsaklig försörjningskälla. När det gäller avtalsområden är det framför allt privatanställda arbetare som lämnar arbetslivet via sjukpenning för dessa är långvarig sjukskrivning det första steget i utträdesprocessen för 31 procent av männen och 35 procent av kvinnorna. Minst vanlig är sjukpenningvägen för manliga privatanställda tjänstemän och statsanställda, men även för dessa grupper utgör den procent av samtliga fall. För kvinnorna är sjukpenningvägen vanligast eller näst vanligast inom samtliga avtalsområden. Förtidspension som första försörjningskälla efter utträdet ur arbetslivet är vanligast bland statsanställda med 9 procent för männen och 11 procent för kvinnorna. Tabell 6. Huvudsaklig försörjningskälla första året efter utträdet ur arbetslivet. Procent. Fördelning efter avtalsområde (1 = privatanställda arbetare, 2 = privatanställda tjänstemän, 3 = statligt anställda, 4 = anställda inom kommun och landsting) Män Kvinnor Alla Alla Allmän ålderspension 33,7 25,7 36,2 28,3 41,1 27,0 24,3 31,0 25,9 25,4 Avtalspension 13,7 5,1 19,5 32,0 16,9 14,2 4,2 12,6 16,4 20,5 Förtidspension 6,6 7,1 4,4 8,9 5,7 6,6 6,0 5,3 10,8 6,4 Sjukpenning 20,5 31,1 12,6 14,0 17,0 26,9 34,8 18,8 22,4 28,3 Arbetslöshetsersättning 8,4 13,1 7,7 4,8 2,5 6,4 14,1 8,6 5,4 1,8 Delpension 10,0 12,9 8,8 7,3 9,3 6,8 6,2 10,3 9,0 5,7 Övriga 7,2 5,0 10,9 4,8 7,5 12,1 10,6 13,5 10,2 11,9 Anm. I gruppen övriga ingår de fall där inget enskilt inkomstslag utgjorde minst 50 procent av inkomsten exklusive förvärvsinkomst. De som ännu inte lämnat arbetslivet vid 65 års ålder antas komma att göra det via allmän ålderspension som huvudsaklig försörjningskälla. I Palme och Svensson (2004) redovisas även en undersökning av vad som händer med individerna från och med andra året efter utträdet ur arbetslivet. De som startar med förtidspension eller avtalspension torde i stort sett i samtliga fall gå över till allmän ålderspension när de fyller 65 år. Därför gjordes kartläggningen endast för de individer som huvudsakligen försörjer sig på sjukpenning eller arbetslöshetsersättning under det första året efter utträdet. Tabell 7 visar den andra huvudsakliga inkomstkällan för de personer som börjar med sjukpenning eller arbetslöshetsersättning under första året. Den andra kolumnen visar den procentuella fördelningen för de olika utträdesvägarna och kolumnerna tre till åtta visar hur många år individen försörjde sig på den första inkomstkällan innan övergången till den andra ägde rum, dels i form av den procentuella fördelningen för olika antal år, dels i form av det genomsnittliga antalet år. Av de som börjar med sjukpenning går 61 procent sedan vidare till

38 68 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 69 förtidspension, i genomsnitt efter att ha haft sjukpenning som försörjningskälla under två års tid. Cirka en fjärdedel av dessa försörjer sig på sjukpenning under tre år eller mera innan övergången till förtidspension äger rum. Cirka 13 procent har efter en tid med sjukpenning blandade försörjningskällor (inget enskilt inkomstslag utgör minst 50 procent av icke förvärvsinkomst) och 12 procent går direkt från sjukpenning till allmän ålderspension. Av underlaget framgår också att merparten av dem som går från sjukpenning till blandade inkomstkällor, liksom av de som går från sjukpenning till arbetslöshetsersättning, erhåller förtidspension efter ytterligare i genomsnitt 1 2 år. I samma studie visar det sig att de flesta av de individer som huvudsakligen försörjer sig på arbetslöshetsersättning under första året efter utträdet sedan går vidare till allmän ålderspension (48 %), 20 procent går till förtidspension och 14 procent till sjukpenning. Av de senare fortsätter sedan merparten till förtidspension. Tabell 7. Huvudsaklig inkomstkälla efter en period med sjukpenning eller arbetslöshetsersättning som första försörjningskälla efter utträde ur arbetslivet. Antalet år med sjukpenning respektive arbetslöshetsersättning före övergången. Procent och genomsnittligt antal år Antalet år med första huvudsakliga inkomstkällan Utträdesväg Medelvärde Sjukpenning allmän ålderspension 12,0 62,2 22,4 10,9 3,9 0,6 1,59 avtalspension 7,1 97,3 2,7 0,0 0,0 0,0 1,02 förtidspension 61,0 30,5 44,7 18,9 4,1 1,8 2,03 arbetslöshetsersättning 5,1 94,0 3,0 2,3 0,0 0,8 1,50 ingen dominerande 12,8 42,2 39,8 11,5 5,1 1,5 1,84 övriga 2,0 N = Arbetslöshetsersättning allmän ålderspension 47,6 27,9 39,7 18,5 7,1 6,8 2,26 avtalspension 3,5 10,7 85,7 3,6 0,0 0,0 1,93 förtidsspension 20,3 8,0 57,1 31,3 3,1 0,6 2,31 sjukpenning 14,2 45,6 44,7 7,9 1,8 0,0 1,66 ingen dominerande 12,6 30,7 54,5 8,9 4,0 2,0 1,92 övriga 1,9 N = 804 Sammanfattningsvis är det en dominerande utträdesväg för dem som börjar med sjukpenning eller arbetslöshetsersättning att sedan gå vidare till förtidspension före 65 års ålder, antingen direkt eller via perioder med omväxlande sjukpenning och arbetslöshetsersättning (och eventuellt andra inkomstkällor). För individer som följer denna utträdesväg var det genomsnittliga antalet år mellan utträdet och övergången till förtidspension 2,8 år för dem som lämnade arbetslivet i åldrarna år, 2,4 år i åldrarna år och 1,6 år för dem som lämnade i åldern år (Palme och Svensson, 2004). Regionala skillnader och branschskillnader Stora regionala skillnader och stora skillnader mellan olika branscher i sjukskrivning och sjukersättning för förtidspensionering har funnits länge i Sverige. Det är lätt att konstatera att de finns men svårare att veta varför de finns. Forskningen inom detta område med svenska data har inte kommit igång förrän på senare år. Den statliga utredningen Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (SOU 2002:5) tog fram ett dataunderlag och från och med år 2003 har Riksförsäkringverket börjat producera kommunbaserade uppgifter. Statistik per sektor (privat, kommun, landsting, staten, andra) har funnits ett tag och sektor förekommer numera som förklaringsfaktor i många undersökningar av sjukskrivning och ohälsa. Trots att det har börjat komma mycket information som kartlägger skillnaderna vet vi lite om vad som ligger bakom. Följande avsnitt sammanfattar kunskapsläget. För det första har län med låga nivåer på sjukskrivning i allmänhet också låga bestånd av förtidspensionärer (Holm, Holme, Mäkilä, Olsson och Palmer, 2003). Data från 1980-talet (SOU 2002:5) och framåt visar att Kronobergs län ligger bäst till sedan åtminstone ett par decennier. Men andra näraliggande län framför allt Jönköping, men också Halland och Gotland har också låga sjuktal och låga bestånd av förtidspensionärer. Detta träder fram på ett annat sätt i undersökningar av de faktorer som bestämmer fallängden. I Andrén (2001) och Palmer och Andrén (2004a) framkommer det att där region spelar en signifikant roll (för det mesta är region insignifikant som förklaringsfaktor) är det Kronobergs och Jönköpings län respektive Småland och Gotland som sjukfallen är signifikant

39 70 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningen i sverige inledande översikt 71 kortare än i resten av riket. Kortare fall leder inte bara till färre sjukdagar per person inom dessa regioner, utan tydligen också till färre fall med pensionering i förtid med sjukersättning. Även Stockholm har historiskt ett bra utfall vad beträffar sjukskrivning och förtidspensionering och därefter ligger Malmö. Västra Götaland ligger normalt i mitten av skalan. I synnerhet Stockholm har varit en tillväxtregion där många jobb skapats och som attraherar unga människor från landsbygden. Ålderssammansättning är en av de faktorer som är betydelsefulla, liksom faktorn glesbygd, det vill säga bättre eller sämre alternativa sysselsättningsmöjligheter inom närområdet (Dutrieux och Sjöholm, 2003a, b). Dessa förhållanden förklarar dock bara en del av de regionala skillnaderna. Denna studie visar också att det utgör en förhöjd risk för sjukskrivning att vara bosatt i glesbygden. Förklaringen ligger i bristen på alternativa jobb på den lokala arbetsmarknaden. I en senare studie finner Olsson (2004) att Dutrieux och Sjöholms resultat, som baseras på en tvärsnittsstudie av ett år, också håller under hela 1990-talet. Olssons resultat sammanfattas i tabell 8. Tabell 8. Faktorer som förklarar skillnader i kommunernas utgifter för förtidspension plus sjukskrivning Analyserad faktor Effekt Andel personer år gamla + Andel personer år gamla + Andel personer födda inom Norden exklusive Sverige + Andel personer med högst 2-årig högskoleutbildning Andel personer med lägst 3-årig högskoleutbildning Arbetslöshetsersättning, utbetalt belopp per person Föräldrapenning, utbetalt belopp per person Andel kommunanställda + Andel privat anställda Andel personer som arbetar med handel Andel personer som arbetar inom hotell och restaurang + Andel personer som arbetar inom transport + Den totala regionala statistiken återspeglar dessutom såväl utvecklingen för sjukskrivna anställda som sjukskrivna arbetslösa. Diskussionen i det särskilda avsnittet kring sjukskrivna arbetslösa tyder på att statistiken för sjukskrivning höjs inom regioner med hög arbetslöshet, på grund av att dessa fall löper betydligt längre än andra fall. Hur man använder sjukpenningförsäkring och sjukersättning för förtidspensionering kan betraktas som en särskild kultur -fråga, där kanske regionerna är passiva mottagare av utfallet av denna kultur. Diskussioner har länge förts i Nederländerna kring hur arbetsgivare och fack öppet har använt detta lands sjukförsäkring som ett led i rationalisering av arbetskraften (se till exempel Aarts, Burkhauser och De Jong, 1996). Detta är ett exempel på hur moral hazard kan komma in i försäkringssystem. I det här fallet utnyttjar lokala företrädare för försäkringen, som också finns inblandade i lokala beslut (i det här fallet arbetsmarknadsparterna), det individuella utfallet. Ett enskilt fall är försumbart, men det samlade resultatet är dyrt för försäkringskollektivet. En hypotes är att motsvarande process delvis kan förklara det höga sjukförsäkringsutfallet i Sverige. Det är rimligt att fråga sig om fördelningen av invandringen kan ha påverkat det regionala sjukförsäkringsutfallet. Till stor del har invandrare kommit till storstadsområdena och statistiska analyser visar att anställda invandrare inte skiljer sig från infödda svenskar vad beträffar sjukskrivningslängd, åtminstone under senare år (Andrén och Palmer, 2004a). Däremot har de senaste årens placeringar av flyktingar i tillgängliga bostäder i glesbygden, bland annat i Norrland, lett till en klar försämring av nya invandrares möjligheter att skaffa arbete och försörja sig själva (Åslund, 2001). Denna politik har därmed bidragit till ett överutnyttjande av socialbidrag inom glesbygden, och har kanske påverkat sjukskrivningsstatistiken genom att arbetslösa kan byta ersättningsform till sjukpenning vid sjukdom. Sannolikheten av att vara en arbetslös invandrare är sålunda större inom glesbygden, men detta i sig kan knappast ha lett till någon nämnvärd effekt för sjukförsäkringen. 24 Norrlandskommunerna har länge legat högst i all statistik kring sjukskrivning och pensionering i förtid med sjukersättning, det vill säga de har varit Smålands motsats. Ändå är det varken Norrland eller Småland som är avgörande för landets resultat. Eftersom tyngden i Sveriges befolkning ligger inom storstadsområdena spelar de stora regionala skillnader som finns liten 24 Här finns ingen särskild statistik eller studie att hänvisa till.

40 72 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens välfärd, jämlikhet och folkhälsa 73 Summa sjukpenning mkr roll för utfallet för landets totala statistik (Holm et al., 2003). Denna studie slår bland annat fast att den kraftiga ökningen i sjukpenningutbetalningar som skett sedan 1996 enbart marginellt kan förklaras av de skillnader som finns mellan Sveriges kommuner. Utan att hänsyn tas till kommunernas ålders- och könssammansättning kan 6,6 procent av ökningen förklaras av regionala skillnader och efter korrigering för ålder och kön är det 6,3 procent. Sjukskrivningen har i själva verket ökat i samtliga kommuner i Sverige och med i stort sett lika mycket under uppgången sedan mitten av 1990-talet. Med andra ord har utvecklingen av sjukförsäkringsersättningar per capita ökat nästan proportionellt med landets genomsnitt även inom de friskaste kommunerna. I samma studie undersöks också branschskillnaderna. En kartläggning visar att det finns betydande branschskillnader (se figur 4). Dessa beror också till viss del på ålders- och könssammansättning exempelvis arbetar företrädesvis yngre personer inom branschen Hotell och restaurang, som står för relativt låga sjukskrivningsutgifter per capita. Arbetskraften inom sjukvården är äldre. Detta innebär att om arbetsgivarna får ett större Summa sjukpenning 1999 i miljoner kronor Sjukpenning i procent av årsinkomsten Informationsteknik FoU Försvar Bank och försäkring Kemisk industri Offentliga tjänster Fordonsindustri Tidning och förlag Handel Verkstadsindustri Myndigheter Offentlig service Kultur Uthyrning Rättsväsen Utbildning Gruvor och utvinning Lantbruk Sjukvård Transporter Livsmedelsindustri Fastigheter Sport Intresseorganisationer Personlig service Textilindustri Hotell och restaurang Omsorg Renhållning Okänd Sjukpenning som procent av årsinkomsten 0 Näringsgren finansiellt ansvar för sjukförsäkringskostnader så borde de ha ett ännu större intresse av att vilja undvika äldre arbetskraft. Detta motverkar syftet att behålla äldre arbetskraft och ökar båda de direkta och indirekta kostnaderna för ohälsan för de som är kvar i arbetskraften. Ytterligare en slutsats som dras av analysen i Holm et al. är att enbart knappt 11 procent av uppgången i sjukpenningkostnader kan förklaras av branschernas olika per capitakostnader. Det vill säga branschskillnader ligger inte heller bakom den senaste tidens uppgång i sjukskrivningskostnader. Holm et al. studerar också kombinationen bransch och kommun. Vad som framträder här är att på individbasis är kostnaden per capita för dem som erhåller sjukpenningersättning betydligt mindre i län där de totala utgifterna är som lägst. Exempelvis visar en jämförelse mellan branscher inom Kronobergs län att per capitaersättningen per ersatt person är ibland dubbelt eller tredubbelt så hög i Västernorrland. Detta gäller för så skilda branscher som Bank och försäkring och Omsorg. Slutsatsen är att det finns betydande regionala och branschskillnader i sjukskrivning och till följd därav förtidspensionering i Sverige. Dessa svarar enbart för en liten del av ökningen i Sveriges sjukförsäkringskostnader från bottenläget Med andra ord är ökningen ett nationellt problem. Dutrieux och Sjöholm (2003) och Olsson (2004) visar att lokala arbetsmarknader spelar en roll. Sjukskrivningskostnaderna är högre i delar av landet med sämre lokala arbetsmarknader, men även efter att hänsyn tagits till detta (och andra faktor) i deras studier återstår en stor del att förklara. De regionala skillnader som ändå finns kvar att förklara kan bero på skillnader i kulturer och attityder till användningen av sjukförsäkringen. Detta är emellertid ett område där det saknas forskning. Figur 4. Utbetald sjukpenning 1999 per näringsgren.

41 74 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens välfärd, jämlikhet och folkhälsa 75 Referenser 1. Aarts L, Burkhauser R, de Jong P. Curing the Dutch disease, Avebury, UK: Aldershot; Alexandersson K. Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro? SOU 2000:121, Slutbetänkande av Sjukförsäkringsutredningen. Bilaga 5. Stockholm: Fritzes; Andrén D. Short-term absenteeism due to sickness: The Swedish experience Ekonomiska studier utgivna av Nationalekonomiska institutionen. No 107. Göteborg: Handelshögskolan vid Göteborgs universitet; 2001a. 4. Andrén D. Long-term absenteeism due to sickness: The Swedish experience Ekonomiska studier utgivna av Nationalekonomiska institutionen. No 107. Göteborg: Handelshögskolan vid Göteborgs universitet; 2001b. 5. Andrén D, Palmer E. Deltidssjukskrivning. Kommande publikation i RFV Analyserar, Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2004a. 6. Andrén D, Palmer E. Deltidssjukskrivning i kortare och längre fall. Kommande publikation i RFV Analyserar. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2004b. 7. Bastin M, Fredriksson K, Andersson A. Arbetsmiljö och arbetsrelaterad sjukfrånvaro. SOU 2003:13, Slutbetänkande av utredningen om analys av hälsa och arbete. Bilaga 4. Stockholm; Statistiska centralbyrån; Bergendorff S, Gordon D. Vocational and Other Non-medical Interventions In: Bloch FS, Prins R, editors. Who returns to work and why? New Brunswick, USA: Transaction Publishers; Bergendorff S, Larheden H. Att förhindra och förkorta sjukfrånvaro erfarenheter från fyra länder. RFV Analyserar 2003:16. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Bergendorff S, Skogman Thoursie P. Sjukskrivning försäkring eller försörjning? Rapport från forskarseminariet i Umeå Fakta & Debatt Nr Stockholm: Försäkringskasseförbundet; Bergendorff S, Berggren S, Cohen Birman M, Nyberg K, Palmer E, Skogman Thoursie P, Söderberg J. Svensk sjukfrånvaro i ett europeiskt perspektiv. I: Den svenska sjukan sjukfrånvaron i åtta länder. Bilaga 1. Rapport till ESO, Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, DS 2002:49. Stockholm: Finansdepartementet; Bäckman O. Longitudinal studies on sickness absence in Sweden. Stockholm: Stockholms universitet; Bäckman O, Edling C. Arbetsmiljö och arbetsrelaterade besvär under 1990-talet. I: Marklund S, red. Arbetsliv och hälsa Stockholm: Arbetarskyddsstyrelsen och Arbetslivsinstitutet; Cohen Birman M, Nyberg K, Skogman Thoursie P. Nybeviljade förtidspensioner utvecklingen av riskfaktorer under 1990-talet. RFV Analyserar 2004:1. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Dutrieux J, Sjöholm K-R. Regionala skillnader i sjukskrivningar hur ser de ut och vad beror de på? RFV Analyserar 2003:12. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2003a. 16. Dutrieux J, Sjöholm K-R. Sjuka kommuner? Omfattning av och förklaringar till skillnader i sjukfrånvaro mellan Sveriges kommuner år RFV Analyserar 2003:17. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2003b. 17. Eklund M. Arbetsförhållanden orsak till sjukskrivning? RFV Analyserar 2003:10. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Eklund M, Jonasson B, Sundén A. Sjukskrivnas syn på hälsa och arbete. RFV Analyserar 2002:16. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Englund L. Förändringar i distriktsläkarnas sjukskrivningspraxis mellan åren 1996 och 2001 i ett svenskt landsting. Falun: Centrum för Klinisk Forskning Dalarna; 2001.

42 76 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens välfärd, jämlikhet och folkhälsa Gruber J, Wise D. Social security and retirement around the world. National Bureau of Economic Research. Chicago: University of Chicago Press; Göransson S, Aronsson G, Melin B. Vilja och villkor för återgång i arbete en studie av långtidssjukskrivnas situation. I: Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. SOU:2002:5 Del 2. Stockholm; Hallsten L. Psykiskt välbefinnande och arbetslöshet: Om hälsorelaterad selektion till arbete. Arbete och hälsa 1998:07. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; Henrekson, M, Persson M. The effect on sick leave of changes in the sickness insurance system. Journal of Labour Economics (In press.) 24. Henreksson M, Lantto K, Persson M. Bruk och missbruk av sjukförsäkring. Stockholm: SNS Förlag; Holm E, Holme K, Mäkilä K, Olsson S, Palmer E. Regionala skillnader i sjukskrivning kommun och bransch. RFV Analyserar 2003:4. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Ilmarinen J. Ageing workers in the European Union status and promotion of work ability, employability and employment. Helsinki: Finish Institute of Occupational Health, Ministry of Labour; Jensen I, Bergström G, Fried I. Arbete och hälsa AHA. I: Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, SOU 2002:5, Del 2. Stockholm: Socialdepartementet; Jensen I, Bergström G, Nygren Å. Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering nacke/rygg smärta. Rapport 2. Sektionen för personskadeprevention. Stockholm: Karolinska Institutet; Johansson P, Brännäs K. A household model for work absence. Applied Economics 1998;30: Johansson P, Palme M. Do economic incentives affect worker absence? Empirical evidence using Swedish data. Journal of Public Economics 1996;59: Johansson P, Palme M. Assessing the effect of a compulsory sickness insurance on worker absenteeism. Journal of Human Resources 2002;37: Janlert U, Meidner R. Vad säger forskningen om arbetslöshetens effekter på individen? Ekonomisk Debatt 2002;6: Karasek R, Theorell T. Healthy work: Stress, productivity and the reconstruction of working life. New York: Basic Books; Kruse A. En optimal sjukpenningförsäkring och ett utvidgat arbetsgivaransvar. I: Swedenborg B, red. Varför är svenskarna så sjuka? Stockholm: SNS Förlag; Lantto K, Lindblom E. Är arbetslöshet ohälsosam? Ekonomisk Debatt 1987;4: Larsson L. Sick of being unemployed? Interactions between unemployment and sickness insurance in Sweden. Working Paper 2002:6, Institute for Labour Market Policy Evaluation. Uppsala: Uppsala University; Lidwall U. Friskskrivning, förtidspensionering och sammansatta faktorer. I: Marklund S, red. Risk- och friskfaktorer sjukskrivning och rehabilitering i Sverige. RFV Redovisar 1997:6. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Lidwall U. Långtidssjukskrivningar för psykisk sjukdom och utbrändhet: Vilka egenskaper och förhållanden är utmärkande för de drabbade individerna? RFV Analyserar 2002:4. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Lidwall U. Psykosocial arbetsmiljö och långtidssjukskrivning. RFV Analyserar 2003:3. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Lidwall U, Skogman Thoursie P. Sjukfrånvaro och förtidspension: En beskrivning och analys av utvecklingen under de senaste decennierna. RFV Analyserar 2000:2. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Marklund S. Vilka långtidssjuka blir rehabiliterade? I: Marklund S, red. Rehabilitering i ett samhällsperspektiv. Lund: Studentlitteratur; 1995.

43 78 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens välfärd, jämlikhet och folkhälsa Marklund S. Risk- och friskfaktorer sjukskrivning och rehabilitering i Sverige. RFV Redovisar 1997:6. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Nyman K, Bergendorff S, Palmer E. Den svenska sjukan sjukfrånvaron i åtta länder. Rapport till ESO, Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, DS 2002:49. Stockholm: Finansdepartementet; Olsson S. Skillnader mellan kommunernas utgifter för förtidspension plus sjukpenning Kommande publikation i RFV Analyserar. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Palme M, Svensson I. Pensionering och incitament. I: Andersen TM, Molander P, red. Alternativ i välfärdspolitiken. Hur möter vi en åldrande befolkning och internationalisering? Kapitel 9. Stockholm: SNS Förlag; Palme M, Svensson I. Pathways to retirement and retirement incentives. In: Andersen TM, Molander P, editor. Alternatives for welfare policy. Coping with internationalisation and demographic change. Chapter 9. Cambridge, UK: Cambridge University Press; Palme M, Svensson I. Income security programs and retirement in Sweden. In: Gruber J, Wise D, editors. Social security and retirement around the world: Micro-estimation. Chicago: University of Chicago Press; Palmer E. Administrationsformer för sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringar. I: Ohälsoförsäkring och samhällsekonomi. Rapport från Sjuk- och arbetsskadeberedningen. SOU 1995:59. Stockholm: Socialdepartementet; Palmer E. Svensk sjukskrivning i ett internationellt perspektiv. I: Swedenborg B, red. Varför är svenskarna så sjuka? Stockholm: SNS Förlag; Palmer E, Tasiran A. What determines work resumption from long sickness spells? An analysis of six countries. In: Schokkaert E, editor. Ethics and social security reform. FISS International studies in social security. Volume 7. Aldershot, UK: Ashgate; Paoli P, Merllié D. Third European survey on working conditions. Dublin: European Foundation for Improvement of Living and Working Conditions; Rikner K. Sickness absence in Sweden: Holiday instead of sickness absence myth or reality? In: Sickness insurance: Design and behaviour. Lund Economic Studies, 103. Lund: University of Lund; 2002a. 53. Rikner K. Sickness insurance in Sweden: Preferences and behaviour. In: Sickness insurance: Design and behaviour. Lund Economic Studies, 103. Lund: University of Lund; 2002b. 54. SBU. Ont i ryggen, ont i nacken en evidensbaserad kunskapssammanställning. Volym 1. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk teknologi; SBU. Sjukskrivning orsaker, konsekvenser och praxis en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; Skogman Thoursie P. Reporting sick: Are sporting events contageous?. Working Papers in Economics 2002:4. Stockholm: Stockholm University, Department of Economics; Socialförsäkringsboken. Efter 55 välfärd, arbete och fritid. Stockholm: Riksförsäkringsverket; SOU 1988:41. Tidig och Samordnad rehabilitering. Betänkande av Rehabiliteringsberedningen. Stockholm: Socialdepartementet, SOU 2000:121. Sjukfrånvaro och sjukskrivning fakta och förslag. Bilaga 7. Slutbetänkande av Sjukförsäkringsutredningen. Stockholm: Fritzes; SOU 2002:5. Del 1. Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Slutbetänkande. Stockholm: Socialdepartementet; SOU 2002:5. Del 2. Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Bilagor. Stockholm: Socialdepartementet; 2002.

44 80 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens 62. Veerman T, Palmer E. Work Resumption and the Role of Interventions In: Bloch FS, Prins R, editors. Who returns to work and why? New Brunswick, USA: Transaction Publishers; Åslund O. Now and forever initial and subsequent location choices of immigrants. IFAU Working Paper 2001:11. Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering. Uppsala: Uppsala University; 2001.

45 3. DELTIDSSJUKSKRIVNING INDIVID, ARBETSPLATS OCH HÄLSA

46 3. DELTIDSSJUKSKRIVNING INDIVID, ARBETSPLATS OCH HÄLSA Maria Eklund, Heléne von Granitz och Staffan Marklund Inledning Alltsedan 1997 har antalet personer med ersättning från sjukförsäkringen ökat kraftigt i Sverige. I början av 1997 var cirka personer sjukskrivna, medan siffran ökat till personer vid halvårsskiftet Detta motsvarar nära en fördubbling på drygt sex år. För att komma till rätta med de höga sjukskrivningstalen och för att öka hälsan i arbetslivet har regeringen presenterat ett brett åtgärdsprogram. 2 En av dessa åtgärder är en ökad användning av deltidssjukskrivning, även kallad partiell sjukskrivning. Detta anges som ett av instrumenten för att minska sjukskrivningstalen, hindra de ökande sjukskrivningskostnaderna och förmå människor att snabbt återgå i arbete. Det vanligaste mönstret i sjukskrivningsprocessen är att individen går från full arbetsförmåga till heltidssjukskrivning, det vill säga avsaknad av arbetsförmåga. Detta innebär dock inte nödvändigtvis att individer är helt arbetsoförmögna, utan flertalet torde ha en resterande arbetsförmåga. En studie från Riksförsäkringsverket visar att en stor del (58 %) av de heltidssjukskrivna anser att de skulle kunna arbeta en viss del av sin normala arbetstid, under förutsättning att arbetssituationen anpassas efter nedsatt arbetsförmåga. 3 1 RFV:s datalager STORE (2003). 2 Regeringens 11-punktsprogram för ökad hälsa i arbetslivet (2001). 3 Eklund M. m.fl. (2002).

47 84 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 85 Drygt 40 procent anger att de skulle kunna arbeta ungefär hälften av sin ursprungliga arbetstid, medan 16 procent bedömer att de skulle kunna arbeta sin normala arbetstid eller mer, givet att en anpassning av arbetssituationen kom till stånd. Resultatet ifrågasätter dagens användning av heltidssjukskrivning och tyder på att deltidssjukskrivning vore möjligt att använda oftare, men att det även finns faktorer som begränsar den möjligheten. I samhällsdebatten har främst fördelarna med deltidssjukskrivning framförts, vilket återspeglas i regeringens förslag. Ändå saknas det i dag tillräcklig kunskap om effekterna av deltidssjukskrivning på både kort och lång sikt. Deltidssjukskrivning har inte tidigare studerats i någon större omfattning. Denna studie kartlägger som ett första steg egenskaperna hos dem som sjukskrivs på deltid och utifrån materialet problematiseras de förutsättningar som ligger till grund för att öka andelen deltidsjukskrivningar. Materialet utgörs av Riksförsäkringsverkets urvalsundersökningar RFV-HALS och RFV-LS 4 och en sammanfattning av olika remissinstansers yttranden om ökad användning av deltidssjukskrivning. Syfte och frågeställningar Huvudsyftet med studien är att undersöka hur deltidssjukskrivna skiljer sig från heltidssjukskrivna. Följande frågeställningar ligger till grund för studien: Vilken roll spelar individfaktorer, arbetsplatsfaktorer, diagnos och tidigare sjukskrivning för om en individ blir deltidssjukskriven i början av ett sjukfall? Hur skiljer sig deltidssjukskrivna från heltidssjukskrivna när det gäller upplevelsen av hälsan, tron på återgång i arbete, önskan om förtidspension (nuvarande sjuk-/ aktivitetsersättning), påfrestningar i arbetsliv och privatliv samt sjukskrivningslängd? Genom dessa frågeställningar är det möjligt att identifiera vissa möjligheter och svårigheter med deltidssjukskrivning. Definition och avgränsningar Som deltidssjukskriven räknas den person som fått sjukpenning eller rehabiliteringspenning utbetald till 25, 50 eller 75 procent av dennes sjukpenninggrundande inkomst. I denna rapport särskiljs inte om den partiella ersättningen uppgår till 25, 50 eller 75 procent, utan alla dessa betecknas som deltidssjukskrivna. Studien utgår från sjukskrivningsgraden i början av ett av socialförsäkringen ersatt sjukfall, det vill säga normalt efter sjuklöneperioden. Detta innebär att individer som blir heltidssjukskrivna i början av sjukfallet, men som under sjukskrivningen övergår till deltidssjukskrivning, räknas som heltidssjukskrivna. En deltidsarbetande person som sjukskrivs 100 procent av sin arbetstid räknas också som heltidssjukskriven. Då ett av studiens syften är att undersöka huruvida olika arbetsplatsspecifika faktorer har betydelse för vem som blir deltidssjukskriven studeras endast personer som var anställda vid sjukskrivningstillfället. Således utesluts personer som innan sjukskrivningen var arbetslösa, studerande eller egenföretagare. Vidare exkluderas även de som har partiell förtidspension/sjukbidrag vid sjukskrivningens början. Därutöver avgränsas studien till att endast bestå av sjukfall som är längre än 15 dagar. Detta på grund av att det i datamaterialet som används saknas statistik för sjuklöneperioden, det vill säga för de 14 första dagarna i respektive sjukfall. 5 Disposition Till att börja med redogörs det för det förslag regeringen lagt om en ökad användning av deltidssjukskrivning och olika remissinstansers synpunkter på förslaget. Det redogörs även för det fåtal studier som finns rörande deltidssjukskrivning, i huvudsak Riksförsäkringsverkets rapporter. Det första avsnittet avslutas med en beskrivning av hur det totala antalet hel- och deltidssjukskrivna har utvecklats över tid. Vidare beskrivs det datamaterial som används samt de hypoteser som ligger till grund för studien. I nästkommande avsnitt görs en bivariat analys över olika faktorer som antas påverka om en individ blir hel- eller deltidssjukskriven i början av ett sjukfall. Därpå följer en multivariat analys, där det undersöks vilka faktorer som är av betydelse för vem som sjukskrivs på deltid då hänsyn tas till samtliga faktorer samtidigt. En fördjupning görs därefter av skillnader mellan hel- och deltidssjukskrivnas uppfattningar i ett antal avseenden när det har gått en tid i sjukfallet. Det handlar bland annat om bedömning av hälsan, tron på återgång 4 Se avsnitt Datamaterial och hypoteser för vidare beskrivning. 5 Från och med den 1 juli 2003 är sjuklöneperioden 21 dagar.

48 86 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 87 i arbete och sjukskrivningslängd. Slutligen diskuteras slutsatser och tolkningar av resultaten. Bakgrund I detta avsnitt redovisas regeringens förslag om en ökad användning av deltidssjukskrivning. Då reaktioner, synpunkter och farhågor på det lagda förslaget har varit omfattande från olika myndigheter och andra aktörer inom arbetslivsområdet följer därefter en sammanställning av remissinstansernas yttranden. Därefter görs en genomgång av tidigare studier som handlar om deltidssjukskrivning. Avsnittet avslutas med en översikt av hur antalet och andelen hel- och deltidssjukskrivna på riksnivå förändrats över tid. Regeringens förslag om ökad användning av deltidssjukskrivning En del av regeringens åtgärder för ökad hälsa i arbetslivet har varit att föra trepartssamtal mellan regeringen och arbetsmarknadens parter. Resultatet presenterades i ett handlingsprogram i februari 2003, Ett arbetsliv för alla. 6 I detta program lades ett förslag om att deltidssjukskrivning ska vara utgångspunkt vid sjukskrivning. Syftet med att öka andelen deltidssjukskrivna är att arbetstagaren håller kontakt med arbetslivet under sjukskrivningsperioden, vilket i sin tur antas främja en återgång i arbete. Trepartssamtalens grundidé är att sjukskrivning från arbetet inte alltid minskar en patients ohälsa. Nedsättning av arbetsförmågan ska ställas i relation till den försäkrades arbete och till möjligheterna att med olika former av stöd ändå kunna utföra arbetet, antingen det ordinarie eller något annat på arbetsplatsen. Tanken är att om arbetsplatsen erbjuder sådana förändringar och lättnader att den anställde delvis kan utföra arbete på sin arbetsplats skulle många långvariga och isolerande sjukskrivningar kunna förkortas eller till och med elimineras. Som incitament för deltidssjukskrivning föreslås i handlingsprogrammet att arbetsgivaren, utöver gängse sjuklöneperiod, ska svara för 25 procent av ersättningen vid sjukdom endast vid heltidssjukskrivning. Vid deltidssjukskrivning föreslås den allmänna sjukförsäkringen svara för hela sjukpenningen. Regeringens proposition, Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet 7, bygger vidare på de förslag som lades i trepartssamtalens handlingsprogram. Regeringen menar att heltidssjukskrivning inte längre ska vara ett förstahandsalternativ vid sjukskrivning. Sjukskrivningsprocessen bör innehålla aktiva moment för den sjukskrivne och på olika sätt främja kontakten med arbetsplatsen. Arbete i viss omfattning bör ses som en del av tillfrisknandet. Regeringen menar vidare att deltidssjukskrivning ska vara en rehabiliteringsåtgärd och således del av arbetstagarens rehabiliteringsplan. Förhoppningen är att arbetsgivarna ska stimuleras att vidta åtgärder som verkar förebyggande och som underlättar för sjukskrivna att arbeta deltid. I budgetpropositionen 2003/2004 betonas fortsatt förslaget om att deltidssjukskrivning ska vara utgångspunkt vid sjukskrivning. Förslaget saknar däremot en diskussion om förutsättningar för att utöka användningen av deltidssjukskrivning. Synpunkter på regeringens förslag 8 Många remissinstanser påpekar att arbetsförmåga alltid måste betraktas relativt de arbetsuppgifter som ska utföras. Detta är både en organisationsoch utbildningsfråga som bland annat handlar om att i samverkan och dialog med arbetsplatsens aktörer kunna förbättra arbetsplatsernas förmåga att utveckla och anpassa befintliga arbeten. En diagnos som för en person innebär en nedsättning av arbetsförmågan i förhållande till dennes arbetsuppgifter behöver inte innebära nedsättning av arbetsförmågan för en annan person med samma diagnos med andra arbetsuppgifter. Diagnos är alltså inte liktydigt med nedsättning av arbetsförmåga. I regeringens proposition framhålls att ett av målen med deltidssjukskrivning är att bättre kunna hantera det ökade antalet fall med så kallade diffusa symtomdiagnoser. Många remissinstanser menar dock att det är tveksamt om deltidssjukskrivning är det rätta medlet att komma till rätta med dessa diagnoser. I de fall diffusa symtomdiagnoser handlar om en olust och ovilja att återgå till ordinarie arbetsgivare riskerar deltidssjukskrivning 8 För en sammanfattning av respektive aktörs yttrande av förslaget, se Statens folkhälsoinstitut, 6 Regeringskansliet (2003a). 7 Regeringens proposition (2002/03:89). ärendenummer , SAFIR, Remissammanställning över socialdepartementets PM Åtgärder för ökad precision vid sjukskrivning, S2003/541/SF, avseende deltidssjukskrivningar.

49 88 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 89 att minska förutsättningarna för återgång. Vid en ökad press på läkare att vara mer restriktiv i att sjukskriva på heltid, anses det föreligga en ökad risk att personer med diffusa sjukdomsbilder ifrågasätts. Vidare menar flertalet remissinstanser att grundproblemet med det lagda förslaget om en ökad användning av deltidssjukskrivning är att det inte löser problem med arbetsplatsanpassning och svårigheterna för företagen att ha anställda i produktion på deltid. Både arbetsgivarsidan och arbetstagarsidan menar att förslaget medför praktiska svårigheter, då vissa branscher har svårt att erbjuda arbete på deltid. Denna svårighet kan bero på verksamhetens och/eller arbetsplatsens karaktär, antalet anställda samt svårigheter att finna ersättare vid en deltidssjukskrivning. Ett flertal remissinstanser menar att det finns behov av att göra en analys av hur deltidssjukskrivningar avslutas. Det finns en risk att deltidssjukskrivningar kan skapa inlåsningseffekter, med vilket i detta fall menas att sjukfallet avslutas med en partiell sjukersättning (tidigare kallat partiell förtidspension/sjukbidrag) och att den partiella arbetsoförmågan därmed permanentas. Det befaras också att deltidssjukskrivning kommer att ske lika slentrianmässigt som heltidssjukskrivning görs i dag i alltför många fall. Deltidssjukskrivning får inte heller bli ett sätt att kompensera anställda som egentligen inte har för avsikt att återgå till heltidsarbete och därmed subventionera en arbetstidsförkortning. Farhågor finns, framför allt från arbetsgivarsidan men även från myndigheter, att en ökad användning av deltidssjukskrivning möjliggör en av sjukförsäkringssystemet finansierad deltidstjänst. Främst arbetstagarsidan har påpekat att det kan finns negativa attityder till deltidssjukskrivna som behöver ändras inte bara hos patienter och behandlande läkare, utan även hos arbetsgivare. De måste vara beredda att anpassa arbetsplatserna så att deltidssjukskrivna kan utföra meningsfulla arbetsuppgifter. För att verkligen ge möjligheter till deltagande i arbetslivet anses det också viktigt att det skapas möjligheter för de deltidssjukskrivna att arbeta med reducerat tempo, inte bara reducerad tid. Flera menar att nuvarande regelsystem, där sjukskrivning är möjlig endast till 25, 50, 75 eller 100 procent, innebär en låsning i förhållande till hur arbetet är organiserat på den enskilda arbetsplatsen. En glidande skala vore möjligen mer relevant så att det är möjligt att utgå från den enskilda individens behov och de arbetsmässiga förutsättningarna. Framför allt från myndighetshåll påpekas att de senaste årens statliga utredningar som behandlar ohälsan i arbetslivet inte tillräckligt beaktar den kompetenssatsning som behövs för alla sjukskrivningsaktörer i syfte att stärka de rehabiliterande insatserna. Detta anses nödvändigt för att åstadkomma en ökad fokusering på hur individernas resterande arbetsförmåga ska tillvaratas. Arbetsgivarens möjlighet att delta i diskussionen om den anställdes arbetsförmåga, och i förlängningen arbetsplatsanpassning, behöver förstärkas. För detta krävs särskild kunskap som rimligtvis bör ligga inom företagshälsovården. Denna anses kunna utvecklas till en av huvudaktörerna i fråga om att få fram förbättrade medicinska underlag för bedömning av rätt till sjukpenning, arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov. Ett antal instanser pekar här på de otydligheter som finns om arbetsgivarens rehabiliterings- och kostnadsansvar, vilket torde få konsekvenser för företagshälsovårdens roll. Behovet av att tydliggöra och utveckla rollfördelningen mellan sjukskrivande läkare, företagshälsovården/företagsläkaren och Försäkringskassan är stort. En kritik som framförts är att regeringens förslag inte är tillräckligt konkreta och realistiska för att läkarnas ansvar ska begränsas till att endast omfatta medicinska bedömningar. Instanserna framhåller att en ökad användning av deltidssjukskrivning kommer att innebära en ökad tidsmässig belastning på den sjukskrivande läkaren, då det krävs att denne sätter sig in i den enskildes arbetssituation betydligt mer för att kunna motivera och stödja vederbörande till en sjukskrivning på deltid. De sjukskrivande läkarna har i de allra flesta fall inte själva de kunskaper om den sjukskrivnes arbetsuppgifter för att kunna avgöra i vilken mån dennes resterande arbetsförmåga kan tillvaratas genom deltidssjukskrivning. Information om alternativa arbetsuppgifter finns främst hos arbetsgivaren. Ett samspel mellan dessa aktörer torde därför vara avgörande för om läkaren ska kunna sjukskriva en patient på deltid. Ett viktigt verktyg för detta samspel är att rehabiliteringsplaner tas fram av arbetsgivaren, men dessa görs i dag i alltför begränsad utsträckning. Ökade incitament för upprättande av rehabiliteringsplaner anses behövligt för att förslaget ska uppnå önskad effekt på sjuktalen. Tidigare studier Trots de fördelar regeringen tycks se i deltidssjukskrivning och de synpunkter remissinstanserna påpekar har få studier eller utvärderingar

50 90 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 91 som rör deltidssjukskrivning genomförts. Ett par studier har dock gjorts. Centrum för utbildning och forskning inom samhällsvetenskap har belyst deltidssjukskrivning ur den försäkrades perspektiv och analyserat läns- och könsskillnader. 9 Resultatet visar att 80 procent av de deltidssjukskrivna är kvinnor. Många visar sig vara deltidssjukskrivna under relativt långa perioder, ett faktum som pekar på vikten av att betrakta varje fall av deltidssjukskrivning som potentiellt långvarigt och som sätter behovet av rehabilitering i fokus. Även om flertalet av de intervjuade framstår som nöjda framkommer problem som handlar om arbetsplatsanpassning. Studien begränsas av att inga heltidssjukskrivna personer ingår, vilket medför att jämförelser mellan hel- och deltidssjukskrivna inte varit möjliga. RFV publicerade år 2001 en rapport som handlar om förekomsten av partiell sjukskrivning bland personer med rygg- och nackbesvär. 10 Resultatet visar att för individer som var heltidssjukskrivna under hela sjukskrivningsperioden pågick denna i genomsnitt 5,5 månader. För de som övergått till deltidssjukskrivning var sjukskrivningsperioden längre, närmare 7 månader. Även denna studie pekar på att deltidssjukskrivna är sjukskrivna under en lång tid. Deltidssjukskrivning och successiv återgång i arbete följdes däremot av färre återfall året efter friskskrivningen. Denna studie avgränsas till personer med en viss typ av besvär samt personer i fem län. För att ingå i urvalet skulle personerna ha varit heltidssjukskrivna i 28 dagar i början av sjukfallet. Därutöver har RFV under våren 2003 gjort en undersökning kring attityder till deltidssjukskrivning. 11 Undersökningen belyser vilka hinder som finns för att utnyttja deltidssjukskrivning och om det finns skillnader i attityder hos olika aktörer. Resultatet visar att en övervägande del av de tillfrågade uppfattar att deltidssjukskrivning leder till en snabbare återgång i arbete. I stort sett samtliga av respektive aktörer menar att det är viktigt att individen håller kontakt med arbetsplatsen under sjukskrivningen. När det gäller förslaget om deltidssjukskrivning som huvudalternativ vid sjukskrivning ställer sig i synnerhet Försäkringskassan bakom förslaget. Av de hinder som nämns menar en stor andel av aktörerna att möjligheten till individuell anpassning av arbetstiden är begränsad och att det är svårt att 9 Annerblom M-L & Sjöström S (2000). 10 Bergendorff S (2001). 11 En preliminär rapport från RFV (2004). 12 Eklund M m.fl. (2002). organisera deltidsarbete på arbetsplatsen. Därutöver anger nästan 40 procent av arbetsmarknadens parter att det finns fackliga avtal som skapar svårigheter för de anställda att byta arbetsuppgifter. Vidare menar ungefär var tredje arbetsgivare och två av tre handläggare på Försäkringskassan att de sjukskrivna föredrar heltidssjukskrivning framför sjukskrivning på deltid. I en studie från RFV 12, baserad på RFV-HALS, har undersökts när sjukskrivna i allmänhet tror att de kan återgå i arbete. Resultaten visar att 58 procent av de sjukskrivna anser sig kunna arbeta till viss del under förutsättning att de får bestämma över sin arbetssituation. Sjukskrivna kvinnor anger i högre grad än sjukskrivna män att de skulle kunna arbeta åtminstone en del av sin normala arbetstid. Vidare anser personer som är sjukskrivna för psykiska besvär i högre grad än andra att de skulle kunna arbeta partiellt om de själva skulle kunna påverka arbetssituationen. I åldersgruppen år är det en betydligt högre andel som inte tror att de kommer att återgå i arbete, jämfört med yngre. I studien särskiljs dock inte deltidssjukskrivna. Sammanfattningsvis tyder studierna på att arbetsförhållandena är betydelsefulla för om en individ kan bli deltidssjukskriven och huruvida sjukskrivna successivt återgår i arbete eller förblir sjukskrivna. Många individer hänvisar till att deras resterande arbetsförmåga är beroende av inflytande över sin arbetssituation. Givet att den enskilde i större utsträckning kan påverka sin situation skulle deltidssjukskrivning kunna användas i större omfattning än det görs i dag. Samtidigt tenderar deltidssjukskrivnas sjukskrivningsperioder att vara långvariga och verkar sålunda inte för en snabb återgång i arbete. Sjukskrivningsutveckling Från och med 1997 har antalet sjukfall med såväl hel- som partiell ersättning ökat kraftigt. I början av år 1997 var cirka personer heltidssjukskrivna, medan var sjukskrivna på deltid. Vid halvårsskiftet 2003 hade det totala antalet sjukskrivna ökat till cirka De flesta av dem, cirka , var sjukskrivna på heltid, medan cirka var sjukskrivna på deltid. I figur 1 redovisas det totala antalet sjukfall med helrespektive partiell ersättning från sjukförsäkringen för perioden januari 1995 till och med juni 2003.

51 92 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 93 Antal Sjukfall /1 ersättning 1/2 ersättning 1/4 ersättning 3/4 ersättning Kvinnors överrepresentation vid sjukskrivningar är genomgående, både vid hel- och deltidssjukskrivning. I november 2003 var 63 procent av alla sjukskrivna personer kvinnor. 13 Antalet deltidssjukskrivna kvinnor har under hela den studerade perioden varit avsevärt högre jämfört med män. Mellan juni 1995 och juni 2003 har antalet deltidssjukskrivna kvinnor ökat från till , medan antalet deltidssjukskrivna män har ökat från till Källa: RFV:s datalager STORE (2003). Figur 1. Antal sjukfall med hel respektive partiell ersättning. Redovisas den sista dagen varje månad, Procent Kvinnor Män Den vanligaste formen av deltidssjukskrivning är sjukskrivning till 50 procent. Den sista juni 2003 uppgick antalet personer med halv ersättning från sjukförsäkringen till , medan antalet sjukskrivna personer med en fjärdedels eller tre fjärdedelars ersättning uppgick till respektive personer. I figur 2 redovisas antalet personer som är sjukskrivna på deltid fördelat på kvinnor och män. Här har alla former av partiell ersättning slagits samman och benämns fortsättningsvis deltidssjukskrivna Figur 3. Andel sjukfall med partiell ersättning. Kvinnor respektive män. Redovisas den sista dagen varje månad, Antal Kvinnor Män I figur 3 visas andelen kvinnor och män som är deltidssjukskrivna i slutet av respektive månad och kurvorna är i det närmaste identiska för båda könen. Av alla sjukskrivna kvinnor var 25 procent deltidssjukskrivna i januari 1995, medan motsvarande andel bland männen var 20 procent. Till halvårsskiftet 2003 hade andelen deltidssjukskrivna kvinnor och män ökat till 34 respektive 28 procent av det totala antalet sjukskrivna. Det har således skett en stadig ökning av andelen deltidssjukskrivna sedan början En separat analys visar att säsongsvariationerna för deltidssjukskrivna följer samma mönster som för heltidssjukskrivna Källa: RFV:s datalager STORE (2003). Källa: RFV:s datalager STORE (2003). Figur 2. Antal sjukfall med partiell ersättning. Kvinnor respektive män. Redovisas den sista dagen varje månad, Se

52 94 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 95 Datamaterial och hypoteser Nedanstående avsnitt inleds med en beskrivning över det datamaterial som används och analyseras i föreliggande rapport. Datamaterialet är en samkörning av RFV:s två urvalsundersökningar, RFV-HALS och RFV-LS, vilka båda beskrivs nedan. Materialet omfattar ett brett spektrum av variabler som belyser olika egenskaper hos hel- och deltidssjukskrivna. Därpå följer en beskrivning av den metod och de förklaringsfaktorer som används i studien och avslutas med en redogörelse för de hypoteser som ligger till grund för analysen. Datamaterial RFV-HALS är en återkommande enkätundersökning som påbörjades i maj 2002 och som riktar sig till sjukskrivna personer. Undersökningen handlar om sjukskrivnas syn på sin Hälsa, Arbetsförhållanden, Livssituation och Sjukskrivning (RFV-HALS). I fokus står den försäkrades egen uppfattning. Mer specifikt syftar undersökningen till att öka kunskapen om de sjukskrivnas uppfattning om sin hälsa, om orsaker till sjukskrivning, om möjligheten att återgå i arbete, om vilka åtgärder och utredningar som vidtagits av arbetsgivaren, företagshälsovården, sjukvården och Försäkringskassan. Således studeras vad som hänt under själva sjukskrivningsprocessen samt vilka faktorer som bidrar till att vissa individer återgår i arbete medan andra förblir sjukskrivna. Urvalet består av cirka slumpmässigt valda individer i åldern år som påbörjat sin sjukskrivning den januari 2002 och som varit sjukskrivna minst 15 dagar. Enkäten besvarades av individer, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 57,2 procent. 14 Sedan 1999 genomför RFV årligen en urvalsundersökning som handlar om långtidssjukskrivning och rehabilitering. Undersökningen går under beteckningen RFV-LS och består av cirka individer som varit sjukskrivna minst 15 dagar. Cirka hälften av dessa är så kallade långvariga sjukfall, det vill säga sjukfall som varat minst 60 dagar. Alla sjukfall följs tills de avslutas, alternativt om de fortfarande pågår, som längst i ungefär ett år. Uppgifter om exempelvis individens yrke, arbetsgivare, diagnos och avslutningsanledning samlas in för samtliga sjukfall. Uppgifterna hämtas dels från de centrala sjukfallsregistren, dels från sjukfallsakterna, som handläggare på Försäkringskassorna matar in manuellt. Fram till och med år 2003 har urvalet bestått av dem som påbörjat en sjukskrivning under de två första veckorna i februari ett år tidigare. År 2003 ändrades urvalsperioden till att i stället gälla de två sista veckorna i januari 2002, det vill säga den urvalsperiod som användes för RFV-HALS. Detta innebär att urvalet i RFV-LS 2003 är detsamma som urvalet i RFV- HALS 2002, det vill säga individer. Anledningen till att denna förändring kom till stånd var att RFV ville möjliggöra en samkörning mellan RFV-HALS och RFV-LS. Denna samkörning genomfördes och medför därmed en rikare information om de sjukskrivna individerna, samt ger både information från de sjukskrivna själva och registerinformation från Försäkringskassan. Information från RFV-LS finns således för samtliga, cirka personer, varav det även finns information från RFV-HALS för personer. Då personer som inte var anställda samt personer som hade partiell förtidspension/sjukbidrag innan sjukskrivningen påbörjades exkluderats ur materialet för denna studie återstår individer. Det är dessa individer som analysen baseras på. Utöver information från de två urvalsundersökningarna har statistik över hel- och deltidssjukskrivna på riksnivå hämtats från RFV:s datalager STORE. Även vissa registeruppgifter från RFV:s sjukfallsregister har lagts till materialet. Exempel på uppgifter som hämtats från sjukfallsregistret är ålder, sjukpenninggrundande inkomst, sjukhistorik och sjukfallslängd. Sjukskrivningsgraden anges i RFV-LS i början av sjukfallet, till skillnad från riksstatistiken där sjukskrivningsgraden anges i slutet av respektive månad, oavsett om det är i början, mitten eller slutet av sjukfallet. Andelen deltidssjukskrivna i RFV-LS kan därför skilja sig från andelen deltidssjukskrivna i riksstatistiken. Då det är ett stort antal frågor som ingår i undersökningen har en förenkling gjorts genom att sammanföra närliggande frågor till olika index, vilka i den så kallade Stockholmsundersökningen har validitetstestats med gott resultat. 15 De index som skapats bygger på Karaseks och Theorells krav/kontroll-modell samt Johnsons modell för socialt stöd. 16 Dessa har 14 För ytterligare beskrivning av RFV-HALS, se Eklund M. m.fl. (2002). 15 Hagberg M & Hogstedt C (red.) (1991). 16 Karasek R (1979); Karasek R & Theorell T (1990); Johnson JV (1986).

53 96 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 97 sedan delats in i dikotoma kategorier (höga/låga krav, hög/låg kontroll samt bra/dåligt socialt stöd). Utöver dessa har ett index över den fysiska arbetsmiljön skapats på liknande sätt. Frågor där det förekommer många svarsalternativ har begränsats genom sammanslagningar till ett fåtal grupper. Exempelvis har antalet diagnoser reducerats till sju diagnosgrupper i den deskriptiva analysen och till fyra grupper i den multivariata analysen. Hypoteser om deltidssjukskrivning Utifrån de föreställningar som ligger bakom regeringens förslag om en ökad användning av deltidssjukskrivning och med hjälp av genomgången av remissinstansernas sypunkter på detta kan en rad hypoteser formuleras. Individer med psykiska besvär eller besvär i rörelseorganen utnyttjar deltidssjukskrivning mer än individer med andra diagnoser eftersom de kan ha en partiell arbetsförmåga eller sådana besvär som inte förvärras av deltidsarbete. Kvinnor med graviditetskomplikationer är ytterligare en grupp som ofta är deltidssjukskrivna, men av skäl som inte är direkt kopplade till arbetsförhållandena. Anställda med hög inkomst har starkare incitament att utnyttja deltidssjukskrivning på grund av att de genom den så kallade takeffekten i sjukförsäkringen får större relativt inkomstbortfall vid heltidssjukskrivning. Alternativt att anställda med låg inkomst inte har råd att vara heltidssjukskrivna och därför föredrar deltidssjukskrivning vid nedsatt arbetsförmåga. Deltidssjukskrivning är ett sätt att förkorta arbetstiden. Detta kan särskilt gälla för kvinnor som upplever sig ha för betungande omsorgsuppgifter i hemmet och för äldre anställda som ett medel för en gradvis nedtrappning i slutet av arbetslivet. Individer med ett större handlingsutrymme på arbetsplatsen har större möjligheter att utnyttja deltidssjukskrivning. Ett dåligt stöd på arbetsplatsen försvårar möjligheten till deltidssjukskrivning. Omorganisationer på arbetsplatsen ökar utnyttjandet av deltidssjukskrivning, eftersom individerna inte vågar vara helt frånvarande. Den balans mellan arbetsförmåga och krav i arbetet som upprätthålls av deltidssjukskrivning riskerar att permanentas. Anställda med påfrestningar i privatlivet har större behov av deltidssjukskrivning, eftersom arbetet kan vara ett socialt stöd. Deltidssjukskrivning minskar sjukfallens längd. Vilka blir deltidssjukskrivna? I det följande avsnittet beskrivs olika egenskaper hos personer som blir deltidssjukskrivna i början av ett sjukfall. De demografiska faktorerna som ingår i analysen är: kön, ålder, civilstånd, hemmaboende barn i åldern 0 6 år, utbildningsnivå, inkomst och födelseland. De faktorer som rör arbetsplatsen i analysen är: yrke, sektor, antal anställda, hel-/deltidsarbete, arbetstidens förläggning på dygnet, flexibel arbetstid, fysisk arbetsmiljö, krav- och kontrollmöjligheter samt socialt stöd på arbetsplatsen. Därutöver studeras även betydelsen av individens diagnos och sjukskrivningslängden för det senaste sjukfallet. För tabell 1 gäller att de siffror som redovisas i den första kolumnen anger hur de deltidssjukskrivna fördelar sig procentuellt på olika demografiska egenskaper. Exempelvis visar tabellen att 28 procent av dem som blev deltidssjukskrivna i slutet av januari 2002 är i åldern år, 47 procent i åldern år och 25 procent i åldern år. I de två nästföljande kolumnerna redovisas andelen deltidssjukskrivna i respektive kategori. Till exempel visar resultaten att 18 procent av alla sjukskrivna kvinnor i åldern år sjukskrivs på deltid och därmed 82 procent på heltid. I de fall det bakomliggande antalet observationer i en cell understiger 30 redovisas andelen deltidssjukskrivna inom parentes, vilket innebär att de ska tolkas med viss försiktighet. I de två sista kolumnerna redovisas ojusterade oddskvoter för kvinnor respektive män. Dessa anger sambandet mellan den beroende variabeln och respektive förklaringsvariabel, utan att hänsyn tas till andra faktorer. För varje förklaringsvariabel finns en referensgrupp, vilka får värdet ett.

54 98 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 99 Tabell 1. Deltidssjukskrivna i början av sjukfallet fördelade efter olika individegenskaper. Andelar och ojusterade oddskvoter Kvinnor + män Andel (procent)ojusterade oddskvoter n=989 Fördelning Kvinnor Män Kvinnor Män (procent)n = 793 n = 196 n = 793 n = 196 Kön *** Kvinna 80 Man 20 Ålder *** *** ** år (5) 1,45*** 0,66* år (ref) år ,21** 1,27 Civilstånd ** ** Gift/sambo ,32** 1,21 Ensamstående 1 (ref) Hemmaboende barn, 0 6 år *** *** Ja (6) 1,59*** 0,74 Nej (ref) Födelseland * Sverige (ref) Annat land 9 13 (6) 0,78 0,70 Utbildningsnivå *** *** *** Grundskola ,86 1,27 Gymnasium (ref) Universitet ,19*** 2,42*** Inkomst *** *** ** < kr/år (ref) kr/år ,51*** 0,63** kr/år ,42*** 0,85 > kr/år ,50*** 1,56** Källa: Samkörning av RFV-HALS 2002 och RFV-LS Anm. Parentes anger om antalet observationer är 30 eller lägre. *** Signifikant på 1-procentnivån ** Signifikant på 5-procentnivån * Signifikant på 10-procentnivån 1 Med ensamstående avses ogift/separerad/änka/änkling. Att kvinnor är klart överrepresenterade bland de sjukskrivna är ett välkänt faktum. I juni 2003 var 63 procent av alla sjukskrivna individer kvinnor, medan 37 procent var män. 17 Denna undersökning visar att kvinnor verkar vara än mer överrepresenterade bland de deltidssjukskrivna. Av dem som blev deltidssjukskrivna i januari 2002 var 80 procent kvinnor och Se procent män. Detta stämmer väl överens med resultaten från studien om partiell sjukskrivning i Norrbotten och Västerbotten. 18 Studeras istället hur stor andel kvinnor och män som blir deltidssjukskrivna i början av ett sjukfall visar det sig att 15 procent av kvinnorna och 7 procent av männen sjukskrivs på deltid. 19 Således sjukskrivs 85 procent av kvinnorna och 93 procent av männen på heltid. Enligt riksstatistiken var dock 30 procent av alla kvinnor och 23 procent av samtliga män, som var sjukskrivna i januari 2002, sjukskrivna på deltid (se figur 3). En delförklaring till att riksstatistiken visar en högre andel deltidssjukskrivna än RFV-LS är, som tidigare nämnts, att riksstatistiken visar antalet som är deltidssjukskrivna en viss tidpunkt (stockmått), medan RFV-LS anger antalet personer som blir deltidssjukskrivna en viss tidsperiod (inflödesmått). Det är främst yngre personer (20 34 år), och då främst de yngre kvinnorna, som blir sjukskrivna på deltid vid sjukfallets början. Risken 20 att deltidssjukskrivas är högre för såväl yngre som äldre kvinnor, jämfört med kvinnor i åldern år när det inte kontrollerats för andra faktorer. Det är en signifikant högre risk att gifta/sammanboende blir deltidssjukskrivna i början av sjukfallen i jämförelse med ensamstående personer. Risken att deltidssjukskrivas är även högre för dem som har hemmaboende barn i åldern 0 6 år jämfört med dem som inte har några småbarn hemma. Dessa resultat gäller främst kvinnor. Av de kvinnor som har barn i åldern 0 6 år är risken 59 procent högre att bli deltidssjukskriven vid sjukfallets början, jämfört med kvinnor som inte har några småbarn. Det verkar inte finnas någon signifikant skillnad i deltidssjukskrivning för gifta eller ogifta män, eller för män med eller utan hemmaboende småbarn. När kvinnor och män studeras separat verkar det inte vara någon skillnad i sjukskrivningsgrad vid sjukfallets början mellan personer födda i och utanför Sverige. Studeras kvinnor och män gemensamt tycks det däremot vara en signifikant högre andel svenskfödda än utlandsfödda personer som blir sjukskrivna på deltid i början av ett sjukfall. 21 Individens utbildningsnivå och inkomst verkar ha stor betydelse för om 18 Annerblom M-L & Sjöström S (2000). 19 Enligt egna beräkningar av samkörningen av RFV-LS 2003 och RFV-HALS För att vara statistiskt korrekt används fortsättningsvis begreppet risken att deltidssjukskrivas i stället för det kanske mer näraliggande sannolikheten att deltidssjukskrivas 21 Enligt egna beräkningar av samkörningen av RFV-LS 2003 och RFV-HALS 2002.

55 100 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 101 en individ blir deltidssjukskriven. Personer med hög utbildning och höga inkomster sjukskrivs i större utsträckning på deltid jämfört med lågutbildade och låginkomsttagare. Bland såväl kvinnor och män som studerat vid högskola eller universitet är det mer än dubbelt så hög risk att deltidssjukskrivas, jämfört med dem som endast studerat vid grundskola eller gymnasium. Ju högre kvinnors inkomst är desto högre tycks risken vara för deltidssjukskrivning. Bland män är mönstret inte lika tydligt, även om det främst är de med höga inkomster som blir deltidssjukskrivna. I figur 4 redovisas andelen deltidssjukskrivna kvinnor respektive män fördelade efter olika yrken (efter SCB:s yrkesklassificering 1996, SSYK96). Arbete utan krav på särskild yrkesutbildning Process- och maskinoperatörsarbete, transportarbete m m Hantverksarbete inom byggverksamhet och tillverkning Service-, omsorgs- och försäljningsarbete Kontors- och kundservicearbete Arbete som kräver kortare högskoleutbildning Arbete som kräver längre högskoleutbildning och akademisk examen Arbete i ledande funktion Procent Kvinnor Män Källa: RFV-LS Figur 4. Andel deltidssjukskrivna i början av sjukfallet fördelade efter olika yrkesområden. Kvinnor respektive män. Procent. Det tycks finnas tydliga skillnader i sjukskrivningsgraden i början av ett sjukfall (det vill säga om en individ blir hel- eller deltidssjukskriven) mellan personer i olika yrkesområden, och det gäller för både kvinnor och män. Bland personer som har ledande funktioner eller arbeten som kräver en längre högskoleutbildning, exempelvis civilingenjörer, dataspecialister, ekonomer och lärare, blir cirka 25 procent av kvinnorna samt cirka 15 procent av männen sjukskrivna på deltid. Bland dem som har arbeten med lägre kvalifikationskrav, såsom process- och maskinoperatörer, transportarbetare, hantverkare samt de som arbetar inom service-, omsorgs- och försäljningsområdet är andelen deltidssjukskrivna betydligt lägre. Ungefär 10 procent av kvinnorna och 5 procent av männen i dessa yrken sjukskrivs på deltid. I tabell 2 redovisas hur förhållanden på arbetsplatsen och i arbetsmiljön påverkar risken att deltidssjukskrivas utan att kontroll görs för andra faktorer samtidigt. Tabell 2. Deltidssjukskrivna i början av sjukfallet fördelade efter olika arbetsplatsegenskaper. Andelar och ojusterade oddskvoter Andel (procent) Ojusterade oddskvoter Kvinnor Män Kvinnor Män Arbetsgivare vid sjukfallets början *** *** Privat (ref) Stat 22 (9) 1,88*** 1,59* Kommun ,10 1,57** Landsting 18 (18) 1,43*** 3,80*** Annan arbetsgivare 15 (8) 1,20 1,53 Antal anställda 1 19 (ref) ,14 0, eller fler ,27* 1,22 Antal arbetstimmar/vecka *** < 35 timmar/vecka 10 (9) 0,54*** 1, timmar/vecka (ref) > 40 timmar/vecka 22 (10) 1,33 1,32 Arbetstidens förläggning *** ** Dagtid (ref) Kvällstid/nattid/skift 12 (5) 0,63*** 0,57** Flexibla arbetstider *** * Ja ,31*** 1,39* Nej (ref) Krav/kontroll *** Aktivt arbete (höga krav/hög kontroll) ,32** 1,17 Avspänt arbete (låga krav/hög kontroll)(ref) 14 (7) 1 1 Passivt arbete (låga krav/låg kontroll) (9) (..) 0,56** 0,15* Anspänt arbete (höga krav/låg kontroll) 13 (9) 0,90 1,16 Socialt stöd Bra ,08 1,08 Dåligt (ref) 15 (7) 1 1 Fysisk arbetsmiljö ** *** Bra (ref) Dålig ,74** 0,50*** Källa: Samkörning av RFV-HALS 2002 och RFV-LS Anm. Parentes anger om antalet observationer är 30 eller lägre, medan (..) anger om antalet är 5 eller lägre. *** Signifikant på 1-procentnivån ** Signifikant på 5-procentnivån * Signifikant på 10-procentnivån

56 102 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 103 Huruvida individen arbetar i privat eller offentlig sektor verkar ha betydelse för om denne blir sjukskriven på hel- eller deltid i början av ett sjukfall. När hänsyn inte tagits till andra faktorer är risken att sjukskrivas på deltid högre för män som arbetar både inom den statliga, kommunala och landstingskommunala sektorn jämfört med män som arbetar inom privat sektor. För kvinnor gäller samma resultat med undantag för kvinnor anställda inom den kommunala sektorn. Antalet anställda på en arbetsplats tycks däremot inte vara av någon större betydelse. Deltidsarbetande kvinnor, det vill säga de som normalt arbetar mindre än 35 timmar per vecka, tycks i betydligt lägre utsträckning bli deltidssjukskrivna. Noteras bör att deltidssjukskrivning avser sjukskrivning på en del av individens normala arbetstid. Risken att sjukskrivas på deltid är 46 procent lägre för kvinnor som arbetar deltid jämfört med de kvinnor som arbetar heltid. För män tycks det däremot inte finnas något samband mellan hel-/deltidsarbete och hel-/deltidssjukskrivning. Vidare verkar det ha betydelse när på dygnet individen främst arbetar och om individen har möjlighet till flexibla arbetstider. För dem som främst arbetar på kvällen, natten och/eller arbetar skift är risken att deltidssjukskrivas i början på ett sjukfall lägre i jämförelse med dem som i huvudsak arbetar heltid. Det är en högre risk att deltidssjukskrivas för dem som har möjlighet till flexibla arbetstider, jämfört med dem som inte har denna möjlighet. Sambandet gäller för såväl kvinnor som män, men är något starkare för kvinnor. En individs möjlighet till inflytande på arbetsplatsen och graden av krav som ställs tycks ha en inverkan framför allt för kvinnor. Kvinnor med så kallade aktiva arbeten, det vill säga höga krav och stort inflytande i arbetet, har en större risk att sjukskrivas på deltid, medan kvinnor med passiva arbeten (låga krav och små påverkansmöjligheter) löper en lägre risk. Det sociala stödet på arbetsplatsen tycks inte inverka på om en individ blir sjukskriven på hel- eller deltid vid sjukskrivningens början. Däremot verkar den fysiska arbetsmiljön på arbetsplatsen ha betydelse. Personer, och då särskilt män, som arbetar i en fysiskt ansträngande arbetsmiljö verkar i större utsträckning bli heltidssjukskrivna, medan de som arbetar på arbetsplatser med en bra fysisk arbetsmiljö i högre grad tycks bli sjukskrivna på deltid. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet Psykiska sjukdomar Sjukdomar i cirkulationssystemet Skador och förgiftningar Graviditetskomplikationer Övriga sjukdomar Procent Figur 5. Andel deltidssjukskrivna i början av sjukfallet fördelade efter olika diagnoser. Procent. Kvinnor Män Vad gäller diagnos tycks kvinnor med sjukdomar i rörelseorganen och cirkulationsorganen i relativt stor utsträckning bli deltidssjukskrivna, se figur 5. En särskilt utmärkande grupp är kvinnor med graviditetskomplikationer, 34 procent av dessa blir sjukskrivna på deltid. Bland männen är det främst de med psykiska sjukdomar och sjukdomar i cirkulationsorganen som verkar sjukskrivas på deltid i början av sjukfallet. För både kvinnor och män som sjukskrivs för skador och/eller förgiftningar är andelen som sjukskrivs på deltid låg. Procent Inget dagar dagar 180 dagar eller längre Källa: RFV-LS Heltidssjukskrivna Deltidssjukskrivna Källa: Samkörning av RFV- HALS 2003 och RFV:s sjukfallsregister Figur 6. Sjukskrivningslängd för hel- respektive deltidssjukskrivnas senaste sjukfall ( ). Procent. Det kan tänkas att det finns en selektion till vem som blir deltidssjukskriven i början av ett sjukfall. Deltidssjukskrivna kan vara sjukare än heltidssjukskrivna, det vill säga både ha längre och fler tidigare sjukfall. Figur 6 bekräftar att så är fallet. När sjukfall studeras från och med 1996 visar det

57 104 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 105 sig att av de heltidssjukskrivna är det en högre andel som inte haft något tidigare sjukfall i jämförelse med deltidssjukskrivna. Det är en högre andel av de deltidssjukskrivna som haft minst ett långt sjukfall sedan 1996, det vill säga som varit sjukskriven i minst 60 dagar. Dessa resultat tyder således på att deltidssjukskrivna har en mer komplex sjukskrivningshistorik än heltidssjukskrivna. Fördjupad analys av bestämningsfaktorer för deltidssjukskrivning För att undersöka vilka faktorer som styr om en individ blir sjukskriven på hel- eller deltid vid sjukskrivningens början är det utöver den bivariata analysen nödvändigt att undersöka vilka faktorer som förblir viktiga när hänsyn tas till samtliga faktorer samtidigt. Sådan multivariat analys görs i detta avsnitt med hjälp av logistisk regression. Detta passar väl då den beroende variabeln är binär och endast kan anta två värden, 1 eller 0. Här antar den beroende variabeln värdet 1 om individen sjukskrivs på deltid vid sjukskrivningens början och värdet 0 om individen sjukskrivs på heltid. Det primära syftet med regressionsanalys är att förklara respektive förklaringsfaktors effekt på den beroende variabeln då samtliga av de övriga faktorerna hålls konstanta. Resultaten av den logistiska regressionen presenteras i form av justerade oddskvoter, vilka för små sannolikheter sammanfaller med den relativa risken. Oddskvoter används vanligen för att redovisa hur mycket större risken är för individer som har en viss exponering (egenskap, riskfaktor etc.) än för dem som inte har denna exponering. 22 Analyserna, som redovisas i tabell 3, har genomförts både gemensamt och separat för kvinnor och män. Trots att den bivariata analysen visat att såväl sjukpenninggrundad inkomst, utbildningsnivå och yrke verkar vara av stor betydelse för om individer sjukskrivs på heltid eller deltid, har i denna multivariata analys valts att endast inkludera en av dessa faktorer. Detta till följd av att de tre faktorerna är högt korrelerade med varandra. Den variabel som valts att studeras är den sjukpenninggrundande inkomsten. Inkomsten bedöms särskilt intressant med tanke på att den relativa inkomstkompensationen ser olika ut för olika grupper av försäkrade genom den så kallade takeffekten i sjukförsäkringen. Det innebär att personer som har inkomster över 7,5 basbelopp 23 inte ersätts i proportion till inkomstbortfallet och att det därför kan ses som dyrare för dessa personer att vara sjukskrivna på heltid. Vidare har antalet undersökta diagnoser reducerats till fyra diagnosgrupper: sjukdomar i rörelseorganen, psykiska sjukdomar, graviditetskomplikationer samt gruppen övriga sjukdomar. Tabell 3. Justerade oddskvoter för att bli deltidssjukskriven i början av ett sjukfall Samtliga Kvinnor Män Kön Kvinna 2,09*** Man (ref) 1 Ålder år 1,23 1,25 1, år (ref) år 1,16 1,16 1,16 Civilstånd Gift/sammanboende 1,20 1,24 1,09 Ensamstående 1 (ref) Hemmaboende barn, 0 6 år Ja 1,08 1,11 1,06 Nej (ref) Födelseland Sverige (ref) Annat land 0,93 0,97 0,75 Inkomst < kr/år (ref) kr/år 1,14 1,14 1, kr/år 1,53*** 1,87*** 0,77 > kr/år 1,77*** 1,81*** 1,37 Arbetsgivare vid sjukfallets början Privat (ref) Stat 1,85*** 1,91*** 1,77 Kommun 1,60*** 1,59*** 1,60 Landsting 1,81*** 1,71*** 2,80* Annan arbetsgivare 1,81** 1,81** 2,01 22 Se exempelvis Greene W (2000) eller Rothman KJ & Greenland S (1998). 23 Prisbasbeloppet enligt lagen om allmän försäkring (1962:381) räknas fram på grundval av ändringarna i det allmänna prisläget. Ett basbelopp var år kronor.

58 106 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 107 Samtliga Kvinnor Män Antal anställda 1 19 (ref) ,97 0,98 0, eller fler 1,14 1,04 1,48 Antal arbetade timmar/vecka < 35 timmar/vecka 0,67*** 0,65** 1, timmar/vecka (ref) > 40 timmar/vecka 1,35 1,25 1,62 Arbetstidens förläggning på dygnet Dagtid (ref) Kvällstid/nattid/skift 0,66*** 0,68*** 0,60 Flexibel arbetstid Ja 1,11 1,11 1,08 Nej (ref) Krav/kontroll Aktivt arbete (höga krav/hög kontroll) 1,17 1,20 1,06 Avspänt arbete (låga krav/hög kontroll) (ref) Passivt arbete (låga krav/låg kontroll) 0,79 0,93 0,22 Anspänt arbete (höga krav/låg kontroll) 1,32 1,19 1,90 Socialt stöd Bra 1,23 1,20 1,40 Dåligt (ref) Fysisk arbetsmiljö Bra (ref) Dålig 0,75** 0,80 0,65 Diagnos Sjukdomar i rörelseorganen 1,63*** 1,88*** 1,05 Psykiska sjukdomar 1,27* 1,27 1,45 Graviditetskomplikationer 4,83*** 4,88*** (..) Övriga sjukdomar (ref) Sjukskrivningslängd senaste sjukfallet Inget tidigare sjukfall (ref) dagar 1,14 1,02 1,66* dagar 1,65*** 1,52** 2,18** 180 dagar eller längre 2,04*** 1,91*** 2,47* Antal observationer Anm. (..) anger att observationer saknas. *** Signifikant på 1-procentnivån ** Signifikant på 5- procentnivån * Signifikant på 10-procentnivån 1 Med ensamstående avses ogift/separerad/änka/änkling. Resultaten visar att kvinnor har ungefär dubbelt så hög risk som män att sjukskrivas på deltid (oddskvot = 2,09). Detta gäller således då hänsyn tagits till andra förklaringsfaktorer, exempelvis ålder, inkomst, arbetsgivare och olika arbetsplatsförhållanden. Om detta är ett tecken på att sjukförsäkringen tillämpas olika för kvinnor och män är svårt att avgöra. I motsats till de ojusterade oddskvoterna i föregående avsnitt visar de justerade oddskvoterna från den multivariata analysen att det inte är någon signifikant skillnad i sjukskrivningsgrad mellan personer i olika åldrar. Individens civilstånd och förekomsten av hemmaboende barn i åldern 0 6 år visar sig inte heller ha någon betydelse för om en individ blir hel- eller deltidsjukskriven i början av ett sjukfall. Detta beror sannolikt på att yngre, gifta/sammanboende samt personer med hemmaboende småbarn sammanfaller med gruppen kvinnor med graviditetskomplikationer, vilka i hög utsträckning blir sjukskrivna på deltid. En individs inkomst inverkar på om han eller hon sjukskrivs på deltid. Risken att deltidssjukskrivas är nästan 80 procent högre för dem som har en årsinkomst som överstiger kronor jämfört med dem som har en inkomst på högst kronor. Skillnaderna kan bero på att dessa personer har olika typer av yrken, men i viss mån har materialet kontrollerats för detta. Höginkomsttagare har ofta yrken där arbetsförhållanden är bra och där det finns goda möjligheter att anpassa arbetssituationen efter den enskildes förmåga och därmed arbeta på deltid. När kvinnor och män studeras separat visar sig inkomsten endast vara av betydelse för kvinnors risk att deltidssjukskrivas. Detta kan möjligen tolkas som att kvinnor med relativt höga inkomster i större utsträckning än män tar hänsyn till inkomstbortfallet då hel- eller deltidssjukskrivning diskuteras. För offentligt anställda är risken att bli deltidssjukskriven väsentligt högre, jämfört med dem som är anställda inom privat sektor. Risken är i det närmaste dubbelt så hög att sjukskrivas på deltid för kvinnor som arbetar inom staten och landstinget, jämfört med privatanställda kvinnor. Även kommunanställda kvinnor har en förhöjd risk att sjukskrivas på deltid, vilket inte framgick av den bivariata analysen. När man kontrollerar för andra faktorer är det endast landstingsanställda män som har en överrisk att deltidssjukskrivas, jämfört med män i den privata sektorn. Om den låga andelen deltidssjukskrivna inom privat sektor beror på en ovillighet hos dessa arbetsgivare att anpassa arbetssituationen efter den anställdes förmåga eller om det är ett tecken på att yrken inom den privata

59 108 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 109 sektorn är särskilt svåranpassade är svårt att uttala sig om utifrån denna studie. Arbetsplatsens storlek har inte någon betydelse för om en individ blir hel- eller deltidssjukskriven. 24 Däremot har det betydelse om individen arbetar heltid eller deltid. Risken att bli sjukskriven på deltid är lägre för dem som arbetar deltid (mindre än 35 timmar per vecka). Att främst arbeta på kvällen, natten och/eller skift minskar risken att deltidssjukskrivas för kvinnor, jämfört med att arbeta dagtid. En möjlig förklaring kan vara svårigheten att organisera deltidsarbete. Risken att sjukskrivas på deltid är 32 procent lägre för kvinnor som i huvudsak arbetar obekväma arbetstider, i jämförelse med kvinnor som främst arbetar dagtid. I motsats till vad den bivariata analysen visat spelar det ingen roll om den sjukskrivne har möjlighet till flexibel arbetstid när kontroll görs för samtliga faktorer i modellen. 25 Resultaten visar att krav och kontrollmöjligheter i arbetet inte har någon betydelse för om en individ blir deltidssjukskriven. Det sociala stödet på arbetsplatsen har inte heller någon betydelse sedan man kontrollerat för andra faktorer. Detta gäller både när kvinnor och män studeras gemensamt och separat. Vidare är risken att sjukskrivas på deltid lägre för personer som har fysiskt tunga arbeten jämfört med personer som har bra fysiska arbetsförhållanden. Detta innebär att personer som är utsatta för exempelvis buller, vibrationer och olycksfallsrisker i arbetet främst blir sjukskrivna på heltid. Vid separat analys av könen visar sig däremot den fysiska arbetsmiljön inte ha någon statistiskt säkerställd betydelse. När man tar hänsyn till andra faktorer är risken att deltidssjukskrivas högre för kvinnor som sjukskrivits för besvär i rörelseorganen och för graviditetskomplikationer, i jämförelse med kvinnor som är sjukskriva för övriga besvär (exempelvis tumörer, hjärt-kärlsjukdomar samt sjukdomar i andningsorganen). Det är ingen signifikant skillnad i sjukskrivningsgraden vid sjukfallets början (det vill säga hel- eller deltidssjukskrivning) 24 Det finns en viss förhöjd risk att vara sjukskriven på deltid den senaste ersatta dagen för personer som arbetar på stora arbetsplatser (fler än 100 anställda), jämfört med dem som arbetar på mindre arbetsplatser (1 19 anställda). 25 Det finns en förhöjd risk att vara sjukskriven på deltid den senaste ersatta dagen för personer med flexibel arbetstid, jämfört med anställda utan denna möjlighet. mellan kvinnor som blir sjukskrivna för någon psykisk sjukdom och kvinnor som sjukskrivs för övriga besvär. För män med olika diagnoser tycks det inte finnas någon signifikant skillnad i sjukskrivningsgrad. 26 Avslutningsvis har sjukskrivningslängden i tidigare sjukfall (räknat från 1996) betydelse för om en individ blir sjukskriven på hel- eller deltid. Risken att deltidssjukskrivas är högre om individen har haft långa tidigare sjukfall (60 dagar eller längre) jämfört med om individen inte varit sjukskriven tidigare. Sammanfattningsvis har såväl individfaktorer, arbetsplatsspecifika faktorer, diagnos som tidigare sjukskrivningslängd betydelse för risken att sjukskrivas på deltid i början av ett sjukfall. För män är det endast två av de studerade faktorerna som har betydelse för sjukskrivningsgraden i början av sjukfallet, medan det för kvinnor är betydligt fler. Påfrestningar, hälsa och sjukskrivning Idealt utgör deltidssjukskrivning ett exempel på ett mer precist utnyttjande av individens arbetsförmåga vid sjukdom. Det förutsätter därför en noggrann bedömning av arbetsförmågan, där både hälsosituation och arbetssituation ingår. Denna bedömning kräver en tydlig rollfördelning mellan framför allt den sjukskrivande läkaren och Försäkringskassan för att undvika de inlåsningseffekter av långa eller permanenta sjukskrivningsfall som i dag är utmärkande för ett stort antal sjukskrivna personer. En tydligare rollfördelning torde även förutsätta en aktiv arbetsgivarroll för att fungerande rehabiliteringsplaner ska kunna upprättas i önskad omfattning. En begränsning för ett ökat samarbete mellan sjukskrivningsaktörerna kan dock vara konflikten mellan arbetsgivarens behov av insyn i sjukfallet visavi den sjukskrivnes rätt till integritet. De två föregående avsnitten har behandlat faktorer som har betydelse för om en individ sjukskrivs på hel- eller deltid i början av ett sjukfall. I detta avsnitt kompletteras bilden genom faktorer som belyser deltidsjukskrivningens roll i sjukskrivningsprocessen. Här behandlas skillnader 26 Det finns en förhöjd risk att vara sjukskriven på deltid den senaste ersatta dagen för personer med psykiska besvär, jämfört med personer med övriga besvär.

60 110 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 111 mellan hel- och deltidssjukskrivnas uppfattningar i ett antal avseenden när det har gått en tid i sjukfallet. De faktorer som studeras är: i vilken utsträckning hel- och deltidssjukskrivna varit med om olika påfrestningar i arbetsliv och privatliv, hur de båda grupperna bedömer sitt allmänna hälsotillstånd, när de tror att de kommer att återgå i arbete samt i vilken utsträckning de önskar gå i förtidspension. Därutöver studeras även sjukskrivningsgraden vid den senaste ersatta dagen, det vill säga i vilken utsträckning hel- respektive deltidssjukskrivna avslutar sin sjukskrivning på hel- respektive deltid. Slutligen undersöks huruvida det är någon skillnad i sjukskrivningslängd mellan de som blir sjukskrivna på heltid och de som blir sjukskrivna på deltid i början av sjukfallet. I figur 7a och 7b nedan redovisas andelen hel- och deltidssjukskrivna personer som det senaste året varit med om olika påfrestningar i arbetsliv och privatliv, som är kända att orsaka stress. För många timmar Omorganisation på arbetsplatsen Nedskärningar på arbetsplatsen Skilsmässa/separation Allvarlig konflikt med familjen eller vän Procent Heltidssjukskrivna Deltidssjukskrivna Figur 7a. Andel hel- respektive deltidssjukskrivna kvinnor i början av sjukfallet som har varit med om olika påfrestningar i arbetsliv och privatliv. Procent. För många timmar Omorganisation på arbetsplatsen Nedskärningar på arbetsplatsen Skilsmässa/separation Allvarlig konflikt med familjen eller vän Procent Heltidssjukskrivna Deltidssjukskrivna Källa: Samkörning av RFV-HALS 2002, RFV-LS 2003 och RFV:s sjukfallsregister Figur 7b. Andel hel- respektive deltidssjukskrivna män i början av sjukfallet som har varit med om olika påfrestningar i arbetsliv och privatliv. Procent. Det är en signifikant högre andel deltidssjukskrivna än heltidssjukskrivna kvinnor som varit med om omorganisation eller nedskärningar på arbetsplatsen under det senaste året. Det är även en högre andel bland deltidssjukskrivna män, jämfört med heltidssjukskrivna män, som varit med om dessa arbetsplatsförändringar det senaste året, även om skillnaden inte är statistiskt säkerställd. En av flera tolkningar kan vara att de anställda vid sjukdom inte vågar vara borta på heltid när arbetsplatsen genomgår en större förändring. Vidare är det en signifikant lägre andel av de kvinnor som blir deltidssjukskrivna som varit med om en allvarlig konflikt med någon i familjen eller med en nära vän. Detta kan bero på att individer sjukskrivs på heltid som en så kallad coping-strategi vid denna typ av händelse i privatlivet. Det är däremot ingen signifikant skillnad i andelen hel- och deltidssjukskrivna av de kvinnor som genomgått skilsmässa eller separation det senaste året. För hel- och deltidssjukskrivna män är det inte någon signifikant skillnad när det gäller händelser i arbetsliv och privatliv. I RFV-HALS 2002 fick de sjukskrivna även göra en bedömning av sitt hälsotillstånd såväl vid enkättillfället i maj 2002, ett år tidigare som ett år framåt från undersökningstillfället.

61 112 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 113 Procent Hälsan bra för 1 år sen Kvinnor Hälsan bra i dag Hälsan bra om 1 år Heltidssjukskrivna Deltidssjukskrivna Procent Figur 8. Andel hel- respektive deltidssjukskrivna kvinnor respektive män som bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som bra. Procent. Figur 8 visar att heltidssjukskrivna överlag uppskattar sin hälsa bättre än deltidssjukskrivna, vilket gäller för alla tre tidpunkterna. Resultatet gäller såväl bland kvinnor som bland män, även om skillnaden mellan hel- och deltidssjukskrivnas hälsobedömning är tydligare bland män. Överlag rapporterar kvinnor ett bättre hälsotillstånd än män. Beträffande bedömningen av hälsotillståndet för ett år sedan uppger cirka 60 procent av de heltidssjukskrivna kvinnorna och männen ett bra hälsotillstånd. Motsvarande andel bland deltidssjukskrivna kvinnor och män är 50 respektive drygt 40 procent. Vid skattningen av hälsotillståndet i dag (det vill säga vid enkättillfället) uppger endast 32 procent av de män som sjukskrivits på deltid vid sjukfallets början att de uppfattar sitt hälsotillstånd som bra, medan 46 procent av de män som sjukskrivits på heltid anger en bra hälsa. Ungefär hälften av de hel- och deltidssjukskrivna kvinnorna uppger en bra hälsa, men det finns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Vad gäller hälsotillståndet om ett år är det åter de deltidssjukskrivna som har minst tillförsikt om en bra hälsa, även om skillnaden mellan de två grupperna inte är lika stor. Detta gäller för både män och kvinnor Hälsan bra för 1 år sen Män Hälsan bra i dag Hälsan bra om 1 år Tabell 4. Andel hel- respektive deltidssjukskrivnas tro på återgång i arbete, samt sjukskrivningsgraden den senaste ersatta dagen. Procent Samtliga Kvinnor Män Heltids- Deltids- Heltids- Deltids- Heltids- Deltidssjukskrivna sjukskrivna sjukskrivna sjukskrivna sjukskrivna sjukskrivna När kan individen börja arbeta igen? *** ** *** Inom 1 mån Om 1 6 mån Om 7 12 mån Om 1 år eller längre Aldrig Vill bli förtidspensionerad ** ** *** Ja, på heltid Ja, på deltid Nej Sjukskrivningsgrad senast ersatta dagen *** *** *** Sjukskriven på deltid Sjukskriven på heltid Källa: Samkörning av RFV-HALS 2002 och RFV-LS Det mest påtagliga resultatet när det gäller de sjukskrivnas tro på återgång i arbete är att hela 45 procent av de deltidssjukskrivna männen uppger att de inte tror sig kunna återgå till arbete i normal omfattning, se tabell 4. Andelen bland heltidssjukskrivna män som tror så är 23 procent. Bland hel- och deltidssjukskrivna kvinnor är andelen som inte tror på en återgång i arbete i normal omfattning betydligt lägre, 26 respektive 17 procent. Nästintill sex av tio heltidssjukskrivna (59 %) och närmare varannan deltidssjukskriven (48 %) bedömer att de kan återgå i arbete inom sex månader. Av de deltidssjukskrivna männen tror sig endast en dryg tredjedel (37 %) kunna arbeta inom sagda tid, medan motsvarande andel för de heltidssjukskrivna männen är 60 procent. Vidare anger personer som blir sjukskrivna på deltid i större utsträckning än de heltidssjukskrivna att de vill bli förtidspensionerade. Överlag önskar en större andel förtidspension på deltid än på heltid, och det gäller främst deltidssjukskrivna. Män önskar generellt förtidspension i större utsträckning än kvinnor. Av de deltidssjukskrivna männen vill 37 procent

62 114 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 115 bli förtidspensionerade. Motsvarande andel bland de deltidssjukskrivna kvinnorna är 17 procent. Ett möjligt skäl till skillnaden kan vara att diagnosbilden för män och kvinnor skiljer sig. I tabell 4 redovisas även sjukskrivningsgraden den senast ersatta dagen för dem som blir hel- respektive deltidssjukskrivna i början av sjukfallet. Resultaten visar att en stor andel (78 %) av dem som blir deltidssjukskrivna i början av sjukfallet också är sjukskrivna på deltid den senast ersatta dagen. I de övriga fallen (22 %) är individen heltidssjukskriven den senast ersatta dagen, vilket kan indikera att hälsotillståndet förvärrats under sjukskrivningens gång. På motsvarande sätt gäller att av dem som blir heltidssjukskrivna i början av sjukfallet är också en övervägande majoritet (79 %) sjukskrivna på heltid den senast ersatta dagen. Detta innebär att cirka 20 procent av dem som börjar sin sjukskrivning på heltid övergår till deltidsjukskrivning i slutet av sjukfallet. Det verkar vara en något högre andel kvinnor än män som avslutar sin sjukskrivning med en annan sjukskrivningsgrad än den de börjar med. Av de kvinnor som sjukskrivs på heltid slutar 23 procent sin sjukskrivning på deltid, samtidigt som 23 procent av de som i början av sjukfallet sjukskrivs på deltid avslutar sjukskrivningen på heltid. Bland män är motsvarande andelar 16 respektive 17 procent. Att sjukskrivningsgraden förändras för en högre andel kvinnor kan tyda på att kvinnors situation ifrågasätts i högre grad än mäns. Även om det utifrån de urvalsundersökningar som används i denna studie inte är möjligt att följa de sjukskrivna längre än cirka ett och ett halvt år är det intressant att undersöka antalet dagar individerna är sjukskrivna. Är det någon skillnad i sjukskrivningslängd mellan hel- och deltidssjukskrivna personer? Återgår deltidssjukskrivna snabbare i arbete och således har en kortare sjukskrivningsperiod än heltidssjukskrivna? Procent Procent dagar dagar dagar dagar dagar Heltidssjukskrivna Deltidssjukskrivna 1 år eller längre Figur 9a. Sjukskrivningslängd för hel- och deltidssjukskrivna kvinnor dagar dagar dagar dagar Heltidssjukskrivna Deltidssjukskrivna dagar 1 år eller längre Figur 9b. Sjukskrivningslängd för hel- och deltidssjukskrivna män. Källa: Samkörning av RFV-LS 2003 och RFV:s sjukfallsregister I allmänhet verkar personer som sjukskrivits på deltid i början av sjukfallet vara sjukskrivna längre tid jämfört med de som sjukskrivits på heltid. Resultaten visar ett tydligt mönster för de sjukskrivna männen. Av de män som sjukskrivits på deltid har 16 procent avslutat sjukfallet inom 4 veckor, medan det är en dubbelt så hög andel (30 %) bland de heltidssjukskrivna männen som avslutat sjukfallet inom samma tid. Vidare är 35 procent av män som sjukskrivs på deltid i början av fallet fortfarande sjukskrivna efter ett år, medan motsvarande andel bland de män som sjukskrivs på heltid är endast 18 procent. För kvinnor är sambandet inte lika tydligt, även om sjukskrivningslängden tenderar att vara längre för dem som deltidssjukskrivits. Det material som ligger till grund för denna studie räcker tyvärr inte till för att göra en komplett analys av om deltidssjukskrivna har fler sjukskrivningsdagar än heltidssjukskrivna totalt sett. För detta ändamål är det

63 116 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens denna belastning medför för en del kvinnor kan vara att sjukskriva sig. Deltidssjukskrivning kan i dessa fall fungera som en strategi för att balansera belastningar i arbetsliv och privatliv. Denna hypotes styrks också av det faktum att kvinnor med påfrestningar i privatlivet i form av skilsmässa, separation eller allvarlig konflikt med närstående i hög utsträckning sjukskrivs på deltid. Svårigheter att uppnå en balans mellan arbetsliv och privatliv kan också ses i resultatet att ungefär hälften av de deltidssjukskrivna anser att de arbetat för mycket innan sjukskrivningen. Det var en signifikant lägre andel av de heltidssjukskrivna som uppgav samma problem. Ett av de mer intressanta resultaten är det starka sambandet mellan inkomstnivå och sjukskrivningsgrad i början av sjukfallet; ju högre inkomst en individ har, desto vanligare är det att deltidssjukskrivas. En tolkning är att höginkomsttagare i större utsträckning har en ekonomi som möjliggör en deltidssjukskrivning även för lättare besvär. Sjukskrivna låginkomsttagare, oavsett lättare eller svårare besvär, har ofta inte denna ekonomiska möjlighet. Remissinstansernas reaktioner på regeringens förslag om en ökad användning av deltidssjukskrivning har framför allt rört svårigheter för arbetsgivaren att anpassa arbetsuppgifter efter den deltidssjukskrivnes behov. Flexibilitet på arbetsplatsen och individens grad av inflytande och kontroll över sin arbetssituation torde därför vara viktig för att tillvarata den resterande arbetsförmågan. Resultaten visar dock att inflytande och stimulans i kombination med krav på arbetsplatsen inte har en entydig betydelse för om en individ blir sjukskriven på deltid i början av ett sjukfall. Inte heller socialt stöd har en signifikant betydelse om en individ blir deltidssjukskriven. Däremot stödjer studiens resultat remissinstansernas synpunkt om att arbetsplatsegenskaper, såsom arbetstidens förläggning och den fysiska arbetsmiljön, måste beaktas vid beslut om deltidssjukskrivning. Vidare visar resultaten att det är vanligare att deltidssjukskrivas för anställda inom offentlig sektor jämfört med anställda inom privat sektor. Om detta beror på en ovillighet hos de privata arbetsgivarna att anpassa arbetssituationen efter den anställdes förmåga eller om det beror på att yrken inom den privata sektorn är särskilt svåranpassade, är svårt att uttala sig om utifrån denna studie. Hypotesen att personer med psykiska besvär eller besvär i rörelseorgadeltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 117 nödvändigt att kunna följa individerna genom hela sjukskrivningsprocessen, det vill säga tills sjukskrivningarna helt avslutats. Slutsatser och tolkningar Debatten om deltidssjukskrivning som ett instrument för att minska sjukskrivningstalen och de höga kostnaderna har varit omfattande. Regeringens förslag om en ökad användning av deltidssjukskrivning bygger på en rad antaganden och förhoppningar. Deltidssjukskrivning har dock inte studerats i någon större omfattning tidigare och det finns inte tillräcklig kunskap om ämnet för att med säkerhet kunna uttala sig om dess positiva effekter. Denna studie har som ett första steg kartlagt egenskaperna hos dem som sjukskrivs på deltid i början av ett sjukfall och undersökt i vilka avseenden denna grupp skiljer sig åt från heltidssjukskrivna. Utifrån denna studie är det inte möjligt att besvara frågan om deltidssjukskrivning är bättre eller sämre än heltidssjukskrivning, vare sig för den enskilde individen eller ur kostnadssynpunkt. Det datamaterial som använts är tillförlitligt men innehåller ett visst bortfall, vilket gör att resultaten bör tolkas med viss försiktighet. Resultaten indikerar dock att deltidssjukskrivning är ett komplext fenomen och till synes ett instrument som inte på ett enkelt sätt bidrar till lösningen på sjukskrivningsproblematiken. Analysen visar att både individ- och arbetsplatsspecifika faktorer, liksom diagnos och tidigare sjukskrivning, har betydelse för om en individ blir deltidssjukskriven i början av ett sjukfall. Den visar också markanta skillnader mellan kvinnor och män. När män analyseras separat visar det sig att enbart den sektor individen arbetar inom och sjukskrivningslängden för det senaste sjukfallet är av betydelse, medan väsentligt fler individuella faktorer är av betydelse när kvinnor studeras separat. Vidare är det ungefär dubbelt så vanligt att kvinnor sjukskrivs på deltid i början av ett sjukfall jämfört med män. Detta gäller även när faktorer såsom exempelvis ålder, diagnos, yrke och arbetsplatsförhållanden tagits hänsyn till. En möjlig förklaring kan vara att det i samhället finns förväntningar på att kvinnor både yrkesarbetar och har ett huvudansvar för hem- och hushållsarbete. Ett sätt att hantera en hög stressnivå som

64 118 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 119 nen i högre utsträckning skulle bli deltidssjukskriven stämmer delvis. Deltidssjukskrivning är betydligt vanligare för kvinnor med besvär i rörelseorganen, medan det inte är någon signifikant skillnad mellan kvinnor med psykiska besvär och kvinnor med övriga sjukdomar. Under den tid individerna har kunnat följas i den här studien (cirka 1,5 år) har fallen av deltidssjukskrivning inte varit kortare än fallen av heltidssjukskrivning. Snarare är de som blir deltidssjukskrivna i början av ett sjukfall sjukskrivna under en längre tid, vilket indikerar att deltidssjukskrivning inte självklart verkar i riktning mot en snabb och successiv återgång i arbete. Resultatet reflekterar några av remissinstansernas farhågor. Det faktum att inkomstbortfallet vid sjukskrivning är relativt litet gör att det finns svaga ekonomiska incitament att återgå i arbete. Som en konsekvens därav riskerar deltidssjukskrivning att i praktiken fungera som en finansierad deltidstjänst. Detta kan i sin tur medföra en högre risk att den partiella arbetsoförmågan permanentas. Därutöver visar analysen att deltidssjukskrivna genomgående rapporterar ett sämre hälsotillstånd än heltidssjukskrivna och uppger även i högre grad att de inte tror att de kommer att återgå i arbete i normal omfattning. Att deltidssjukskrivna bedömer sin hälsa som sämre än heltidssjukskrivna kan tolkas som en paradox. En rimlig utgångspunkt vore att deltidssjukskrivna, vars arbetsförmåga endast är nedsatt till del, har en bättre hälsa än heltidssjukskrivna vars hela arbetsförmåga bedömts som nedsatt. Resultaten indikerar med denna utgångspunkt att fler heltidssjukskrivna borde kunna vara sjukskrivna på deltid. Bilden av att deltidssjukskrivna skulle ha en sämre hälsa förstärks av det faktum att de också i större utsträckning än heltidssjukskrivna uppger en önskan om att gå i förtidspension. Det som alltså ser ut att vara en hälsoparadox behöver inte nödvändigtvis vara det, utan det kan finnas en selektion till vilka individer som blir hel- respektive deltidssjukskrivna i början av sjukfallet. Det kan tänkas att personer som sjukskrivs på deltid har ett sämre allmänt hälsotillstånd, men också en mer komplex sjukdomsbild. En stark indikation på att en sådan selektion föreligger är att deltidssjukskrivna i större utsträckning har längre tidigare sjukfall än heltidssjukskrivna. Resultaten av ovan nämnda hälsofaktorer indikerar en hypotes om att deltidssjukskrivning används för besvär som uppfattas som kroniska, men som inte nedsätter arbetsförmågan helt. I detta perspektiv skulle det faktum att deltidssjukfallen är längre, att deltidssjukskrivna individer uppfattar sin hälsa som sämre och att de i högre grad än heltidssjukskrivna vill bli förtidspensionerade finna sin förklaring. Sammanfattningsvis stödjer inte resultaten regeringens förhoppning att deltidssjukskrivning, som den fungerar i dag, skulle leda till en snabbare återgång i arbete. De som blir deltidssjukskrivna i början av ett sjukfall verkar snarare vara sjukskrivna längre tid än de som sjukskrivs på heltid. Detta kan indikera att det skapas inlåsningseffekter i sjukförsäkringen och således att deltidssjukskrivning riskerar att permanentas. Även om det på basis av denna studie inte går att hävda att deltidssjukskrivning är bättre eller sämre än heltidssjukskrivning är deltidssjukskrivning sannolikt gynnsam under vissa omständigheter och mindre gynnsam under andra. Det är utifrån denna studie inte heller möjligt att uttala sig något om andra grupper, såsom exempelvis personer som blir sjukskrivna på heltid i början av sjukfallet och som avslutar sin sjukskrivning på deltid. Dessutom kan det, som en följd av regeringens förslag, ha tillkommit nya grupper som blir deltidssjukskrivna i stället för heltidssjukskrivna i början av sjukfallet. Dessa grupper kan delvis ha andra egenskaper, vilket eventuellt skulle ge andra resultat. Det är således viktigt att poängtera att den grupp som studeras i föreliggande studie inte nödvändigtvis kan användas för att prognostisera effekterna av en ny politik för andra grupper. Avslutningsvis pekar studien på behov av fördjupad kunskap när det gäller deltidssjukskrivning som instrument. Det vore önskvärt att utvärdera effekterna av deltidssjukskrivning i jämförelse med heltidssjukskrivning, det vill säga om, när och hur deltidssjukskrivningsfallen avslutas. Det finns dock betydande svårigheter med detta. För att göra en sådan utvärdering behövs en jämförbar kontrollgrupp. För detta ändamål är ett experiment ett bra alternativ, det vill säga med hjälp av slumpen sjukskriva vissa individer på deltid och andra på heltid. En ytterligare förutsättning för att utvärdera effekterna av deltidssjukskrivning är longitudinella data. Detta är en nödvändighet för att kunna följa såväl heltidssjukskrivna som deltidssjukskrivna över tid. På så sätt kan skillnader i exempelvis det totala antalet brutto- och nettodagar som ersatts från sjukförsäkringen, antal tidigare och återupprepade sjukfall samt upplevd hälsa mellan de två grupperna studeras.

65 120 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens deltidssjukskrivning individ, arbetsplats och hälsa 121 Referenser 1. Annerblom M-L, Sjöström S. Partiell sjukskrivning, arbete och livssituation en utvärdering med genusperspektiv. Centrum för utbildning och forskning i samhällsvetenskap, CUFS 2001:025. Luleå tekniska universitet; Bergendorff S. Partiell sjukskrivning förekomst och utfall, RFV Redovisar 2001:4. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Eklund M. Arbetsförhållanden orsak till sjukskrivning? RFV Analyserar 2003:10. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Regeringskansliet. Regeringens proposition 2002/03:89. Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet. Stockholm; 2003b. 14. Regeringskansliet. Budgetpropositionen 2003/04:1. Utgiftsområde 10. Stockholm; 2003c. 15. Riksförsäkringsverket. Attityder till partiell sjukskrivning. Kommande rapport. Stockholm; Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology, Second edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; Eklund M, Jonasson B, Sundén A. Sjukskrivnas syn på hälsa och arbete, RFV Analyserar 2002:16. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Greene W. Econometric analysis. Fourth edition. New Jersey: Prentice Hall International; Hagberg M, Hogstedt C (red.). Stockholmsundersökningen 1. Stockholm: Music Books; Johnson JV. The impact of the workplace social support, job demands, and work control under cardiovascular disease in Sweden. Report no Ph.D. diss. Johns Hopkins University. Distributed by Department of Psychology, University of Stockholm; Karasek R. Job demands, job decision latitude and mental strain: Implications for job redesign. Adminstrative Science Quarterly 1979;24: Karasek R, Theorell T. Healthy work: Stress, productivity and the reconstruction of working life. New York: Basic Books; Long SJ. Regression models for categorical and limited dependent variables. California: SAGE Publication; Regeringskansliet. Regeringens 11-punktsprogram för ökad hälsa i arbetslivet. Stockholm; Regeringskansliet. Ett arbetsliv för alla rapport från trepartssamtalen. Stockholm; 2003a.

66

67 4. ARBETSLIV OCH SJUKFRÅNVARO

68 4. ARBETSLIV OCH SJUKFRÅNVARO Anders Wikman Inledning Två företeelser är centrala för förståelsen av relationen mellan arbetsliv och sjukfrånvaro. Den ena rör den sjuklighet som skapas av arbetslivet inklusive den sjuklighet, med annat ursprung, som förvärras av arbetslivet. Den andra rör möjligheten att arbeta trots sjuklighet, som bland annat innefattar företeelser som sjuknärvaro och arbetsmarknadens bristande anpassbarhet till arbetskraftens förutsättningar. Ofta ligger fokus på hälsoproblemen som följer av arbetet. Man söker uppskatta den exponering, som finns för olika typer av risker, och identifiera konsekvenserna av denna för hälsan. Med ett sådant perspektiv blir sjukfrånvaron kort och gott ett av flera möjliga hälsoutfall. Men sjukfrånvaron återspeglar också de svårigheter människor med besvär har att arbeta, och återspeglar sålunda också människors arbete och deras arbetsuppgifter. Går sjukfrånvaron upp kan det vara en följd av att sjukligheten förändras, men också att arbetslivet förändras eller att ytterligare något annat inträffar. Arbetslivets relation till sjukligheten är i praktiken svår att fastställa exakt till följd av de komplexa sammanhangen bakom och problem i de statistiska material som analyseras. De olika statistiska indikatorerna har var och en sina egna tolkningsramar och förutsättningar som riskerar att ge begränsade perspektiv på förhållandena. Ofta finns dock fler statistikkällor att utnyttja både om arbetsförhållanden och om ohälsan, som sammantaget ger en uppfattning om hur förhållandena förändras och relationerna ser ut.

69 126 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 127 I den följande texten behandlas kopplingen mellan sjukfrånvaron och arbetsmiljön. Olika tolkningsalternativ diskuteras, med visst fokus på de sjukas problem i arbetslivet och deras möjligheter att arbeta. Bland annat diskuteras i vilken utsträckning de förändringar, som vi ser i sjukfrånvaron, kan vara en följd av att människors handlingsutrymme minskat, och därmed skapar mindre möjligheter att anpassa arbetet efter den enskildes förutsättningar. Först dock något om de statistikindikatorer som finns tillgängliga, deras möjligheter och begränsningar. Indikatorer Att utnyttja statistik som underlag för politiska beslut är en mycket gammal företeelse. Det var vanligt också för hundra år sedan. Under och 1970-talen rörde statistikdiskussionen oftast möjligheterna att förbättra de sociala indikatorerna, som skulle tjäna som motvikter mot de, som man ansåg, alltför dominerande ekonomiska indikatorerna (1, 2). De sociala indikatorerna borde kunna göras lika hanterbara som de ekonomiska och vara lika naturliga att utnyttja i politiken. Utifrån denna ambition växte den så kallade sociala indikatorrörelsen fram, med målet att skapa en social rapportering utgående ifrån kvantitativa mätdata. Rörelsen hade sina rötter i nordamerikansk debatt, men diskussionen kom att föras i många länder. Under och 1970-talen arbetade forskare och statistiska centralbyråer i de flesta industriländer, och även i många utvecklingsländer, med att utveckla metoder för social rapportering utifrån olika typer av statistik. Stora internationella organisationer, exempelvis FN, OECD och EU, organiserade ett internationellt samarbete inom området. Optimismen var inledningsvis stor till vad man skulle kunna åstadkomma. Trots allt arbete som lades ned på att sammanställa och utveckla indikatorer lyckades man dock inte i något land etablera en social rapportering som tillnärmelsevis motsvarade de ursprungliga förväntningarna. Man hade svårt att enas om vad som skulle mätas och hur man skulle göra det. Dessutom visade det sig svårt att konstruera tillräckligt reliabla och valida mått eller tillräckligt stringenta teorier som kunde generera meningsfulla mått. Statistiken kom emellertid att utvecklas en hel del och bli bättre, men man befann sig ändå långt ifrån utsatta mål. Intresset falnade också med tiden och den så kallade sociala indikatorrörelsen hamnade i bakvatten. Perspektiven har dock haft en förmåga att komma tillbaka om och om igen och har också kommit att tas upp i delvis andra sammanhang. I början av 1990-talet kom man inom företagsvärlden och företagsekonomin att tala mycket om behovet av styrning via nyckeltal, som inte enbart baserades på den ekonomiska bokföringen, utan också på olika statistiska material som kunde spegla kvaliteten i det utförda arbetet, personalens kreativitet, kompetens och arbetssituation. Diskussionen hade många likheter med den om sociala indikatorer. Ett exempel var argumenteringen för användningen av styrkort eller balanced scorecard (2). Att styra via det ekonomiska utfallet som det framträder i bokföringen blir, menade man, som att styra via backspegeln. Man får en ålderstigen information om det faktiska tillståndet i organisationen. Det är lätt att instämma i kritiken att styrning via normal bokföring ger en bristfällig bild av organisationers verkliga tillgångar och prestationer. Däremot är det inte lika lätt att se hur bra alternativa system ska se ut. Det innehåll som ofta givits nyckeltal eller styrkort har också ofta varit magert. Återigen har man haft lätt att hamna i en övertro på de möjligheter de statistiska indikatorerna ger. Också nya sifferunderlag kan visa sig ge en begränsad bild, med metodproblem som kan vara extra problematiska om mätningarna ger sig ut för att vara mer fullständiga än de faktiskt är. Man ställs inför samma svårigheter som tidigare med att hitta lämpliga sociala indikatorer, som med acceptabel kvalitet och med rimlig relevans mäter det man vill mäta. Diskussioner kring indikatorer tycks ha en tendens att komma och gå med perioder av övertro och perioder av överdrivet tvivel kring vad man kan åstadkomma. I regeringens budgetarbete utgör numera mätbara mål och statistisk uppföljning av dessa mål ett centralt inslag. Uppföljning med hjälp av nyckeltal har blivit en omfattande verksamhet men innehåller många frågetecken. Mätproblematiken Att utnyttja en indikator innebär att man låter något mer begränsat visa på något som är mycket större och vidare. Indikatorn kan utgöra en av många

70 128 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 129 aspekter som ingår i det vidare sammanhanget. Det viktiga är att indikatorn har förmåga att visa på förändringar i tiden för det vidare sammanhanget och att den på ett rimligt sätt kan peka på skillnader i rummet för detta sammanhang. Indikatorn är inte det vidare sammanhanget, den samvarierar endast med detta och indikerar väsentliga skillnader och förändringar. Det måste alltså vara fel att exempelvis kritisera en indikator för att den bara utgör en del av den verklighet man intresserar sig för. Den kan däremot kritiseras om den innehåller komponenter, som gör att den på något felaktigt sätt speglar förekommande skillnader i tiden eller rummet. Administrativa data är alltid problematiska därför att de så tydligt påverkas av administrativa förutsättningar. De har uppenbara validitetsbrister om de tas som indikatorer på något underliggande, till exempel sjuklighet. Surveydata kan utifrån detta perspektiv sägas vara bättre, eftersom de kan skräddarsys efter aktuella informationsbehov. I surveydata kan det i stället finnas problem som hänger samman med svårigheter som de svarande har när de tar ställning till de frågor som ställs och med tolkningssvårigheter som kommer sig av oklara eller subjektiva frågeformuleringar. Dessa svårigheter bidrog till att det på SCB under 1980-talet genomfördes ett omfattande metodarbete, som syftade till att närmare studera metodproblemen i arbetsmiljösammanhang. Målsättningen var att utveckla nya mer robusta och lättolkbara statistikindikatorer. Utvecklingsarbetet var inspirerat av den tidigare nämnda sociala indikatorrörelsen och ledde fram till den nya Arbetsmiljöstatistiken (1). Statistikarbetet utgick ifrån föreställningen att arbetstagaren borde kunna ge bra beskrivningar av sina egna arbetsförhållanden, det vill säga av sådant han själv var förtrogen med. Det som framför allt skulle utredas närmare var möjligheterna att göra beskrivningar så tydliga, att de inte kunde misstolkas beroende på oklart språkbruk, inslag av tolkningar eller värderingar. En mängd olika frågor testades emot faktisk arbetsmiljöinformation (innefattande bland annat tekniska mätningar). Ett antal mer robusta indikatorer valdes så småningom ut (1). Information har samlats in till Arbetsmiljöstatistiken (4) vartannat år allt sedan 1989 (med ett antal svarande vid varje tillfälle om cirka personer). För vissa aspekter finns ett liknande undersökningsmaterial från år En annan surveystatistik som utvecklats inom området är den om de arbetsorsakade besvären (5), som insamlats årligen sedan Respon- denterna får här göra en bedömning av om han eller hon beroende på arbetet fått besvär som skapat svårigheter att utföra hushållssysslorna hemma eller arbetssysslorna på jobbet. Statistiken har inte främst tillkommit för att skapa absolut sanna indikationer på arbetssjukligheten, men de antas kunna ge vissa förankringar mot vilka de rapporterade arbetsskadorna (6) kan ställas. Rapporteringen av arbetsskador påverkas av rådande regelsystem och administrativ utformning. Surveydata kring arbetsorsakade besvär hjälper till att tänka bort olika administrativa förändringar som påverkar skaderapporteringen. Sammantaget täcker dessa statistikkällor åtskilliga centrala aspekter av arbetslivet och hur det förändras. Arbetsmiljöstatistikens uppläggning Arbetsmiljöstatistiken insamlas som tillägg till den vanliga Arbetsmarknadsstatistiken (7) som baseras på den så kallade Arbetskraftsundersökningen (AKU). Det innebär att normala bakgrundsfakta om hur och var man arbetar är kända. Tillägget kompletterar bland annat med uppgifter om fysisk arbetsmiljö och psykosociala förhållanden. Det senare innefattar begrepp som arbetskrav/överkrav, möjligheter att styra över sina förhållanden, stöd, mobbning, hot och våld samt mycket annat. Tillägget innefattar också uppgifter om olika typer av besvär och möjligheter till återhämtning. Resultat från statistiken ger knappast något stöd för tanken att den fysiska miljön försämrats under senare år. Däremot verkar många indikatorer inom det psykosociala området peka på ökad press på den enskilde. Arbetslivet verkar kräva alltmer av individen. Vi kommer i det följande att med några exempel beskriva vad statistiken pekar på när det gäller detta. De ökade kraven säger troligen något om bakgrunden till varför sjukfrånvaron ökat. Än viktigare är kanske ändå den tendens som också kan skönjas, och som innebär att arbetslivet verkar ställa allt större krav på 100 procent kapabla och effektiva arbetstagare. Krav som många tycks ha svårt att leva upp till. Allt fler tenderar att stötas ut. För att antyda något meningsfullt om detta senare behöver Arbetsmiljöstatistikens uppgifter också följas upp med uppgifter som kan hämtas från annat håll, till exempel registerdata eller data ifrån statistiken över arbetsorsakade besvär.

71 130 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 131 Också detta kommer att beröras i det följande. Först dock något om karaktären på sjukfrånvaroutvecklingen under senare år. Sjukfrånvarons utveckling Sjukfrånvaron tenderar att följa konjunkturen. Den är låg under en lågkonjunktur och hög under en högkonjunktur. I figur 1 beskrivs två kurvor, en för arbetslösheten i procent av arbetskraften och en för sjukfrånvaro i procent av de sysselsatta. Uppgifterna är hämtade från SCB:s Arbetskraftsundersökning, som bygger på svar på surveyfrågor och behandlar förhållanden under olika mätveckor, vilket innebär en speciell vecka för varje enskild person. Statistiken speglar den sjuklighet som kommer av arbetet. Den speglar också all annan sjuklighet som genererar sjukfrånvaro, liksom samspelet mellan arbete och sjuklighet, det vill säga det faktum att vissa med hälsoproblem arbetar. Det sista är inte minst viktigt att hålla i minnet när just sysselsatta utgör basen för redovisningen. Huruvida man är sjuk endast under mätveckan eller är långtidssjukskriven sedan länge framgår däremot inte. Bilden ger en summering av all frånvarotid. Observera att diagrammet visar att den totala sjukfrånvaron för de sysselsatta var lägre 2002 än vid slutet av 1980-talet. Procent Arbetslösa Sjuka Figur 1. Andelen sjuka under mätveckan bland de som hade arbete samt andelen arbetslösa enligt AKU. Medeltal respektive år Kurvan för arbetslöshet och kurvan för sjukskrivning speglar i hög grad varandra. Där den ena går upp går den andra ned och omvänt. Sambandet är ganska starkt men inte hundraprocentigt. Också annat spelar in. Sjukskrivningens konjunkturella mönster har observerats sedan länge (8, 9, 10, 11) och man har också försökt pröva hållbarheten i olika hypoteser om orsaksmekanismerna bakom. En förklaring kan vara att människor under lågkonjunkturer, med dess mer osäkra anställningsförhållanden, är mer försiktiga med att utnyttja sina möjligheter till sjukledighet. De kan då vara mer rädda om den anställning de har. Lågkonjunkturen sägs i så fall ha en disciplinerande inverkan. Vad som ger stöd för en sådan tolkning är att förändringen slår igenom inom vitt skilda grupper, till exempel såväl bland de med stabil sysselsättning, som bland de med mer sporadisk sysselsättning (9). Ett kompletterande stöd kan kanske också hämtas från det faktum att sjukskrivningar generellt tycks vara mindre frekventa bland människor med otrygga anställningar (det vill säga bland tillfälligt anställda), så som den borde vara om otryggheten hade en disciplinerande verkan. (Det kan dock finnas flera förklaringar till detta senare fynd.) En annan möjlig tolkning av sambandet mellan konjunktur och sjukfrånvaro är att arbetstakten samvarierar med konjunkturen. Vid en högkonjunktur, när hjulen snurrar snabbare, kan det ställas större krav på stora arbetsinsatser, som kan skapa problem för människor med svagheter av olika slag. Denna tendens är kanske störst under själva konjunkturuppgången, då man ännu inte hunnit eller vågat besätta alla nödvändiga tjänster. Kanske är det så att denna typ av orsakslogik varit lättare att urskilja under den senaste konjunkturuppgången, som tycks ha föregåtts av mer genomgripande organisatoriska förändringar, med större neddragningar och större inslag av slimmade organisationer än tidigare. Detta kan ha skapat större svårigheter att hänga med i den förändrade och utvidgade arbetsbörda, som naturligt följt med en uppgång. Det konjunkturella mönstret borde vara mest markerat för den privata sektorn. För offentligheten kan dock de stora neddragningarna under 1990-talet, med ofta bibehållna målsättningar, ha genererat liknande problem. En ytterligare möjlig tolkning är att människor med handikapp och medicinska besvär löper större risk att förlora jobbet när tiderna är dåliga och hamnar utanför arbetskraften, medan de i andra situationer har arbetet kvar (men med vissa sjukskrivningsperioder). Det kan finnas risk att de

72 132 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 133 sorteras bort när man inte tycker att de räcker till på samma sätt som andra, och inte alltid kan bevaka sina intressen när permitteringar diskuteras. Det är ju just detta människor kan tänkas vara rädda för när lågkonjunkturen sägs ha en disciplinerande verkan. En del människor med problem, och kanske då framför allt en del äldre, kan vid dåliga tider också frivilligt dra sig tillbaka till förmån för yngre friskare kolleger. Det förefaller av olika skäl finnas flöden ut ur arbetskraften under konjunkturella nedgångar, då människor med problem lättare hamnar utanför. När tiderna blir bättre kan samma människor med problem och begränsningar av olika slag återkomma till arbetslivet. Det är i så fall människor med större tendens till sjukfrånvaro. Sjukfrånvaron betingas dock inte enbart av ett cykliskt mönster som följer konjunkturen. Det konjukturella mönstret finns främst för den totala sjukfrånvaron bland de sysselsatta i AKU och i det totala antalet ersatta sjukfrånvarodagar som redovisas av RFV. För de långa sjukskrivningarna ter sig förhållandena delvis annorlunda. Figur 2 ger en bild av denna delmängd av sjukfrånvaron Kvinnor Män sjukfrånvaro eller mer) mer än fördubblats från personer till personer år Det tycks av diagrammet som det finns en tendens till alltmer permanent utsortering av vissa människor. Allt fler människor är borta mycket långa tider. Arbetsmiljöförhållanden I Arbetsmiljöstatistiken efterfrågas i allmänhet beskrivningar av relativt välavgränsade företeelser. Det frågas exempelvis om man lyfter 20 kilo, är utsatt för buller som gör det svårt att tala i normal samtalston och så vidare. Många indikatorer i denna statistik, framför allt sådana som rör fysiska miljöproblem, pekar inte på några försämringar över åren, snarare tvärtom. Indikatorer inom det psykosociala arbetsmiljöområdet antyder dock tydliga försämringar under senare år. I figur 3 redovisas två typer av uppgifter som illustrerar detta. Den ena bygger frågan om man har svårt att koppla tankarna från arbetet när man är ledig. Med tiden tycks det bli allt svårare att göra det. Arbetet tränger sig alltmer på. Huruvida tankarna är positiva eller negativa framgår kanske inte av svaren på just denna fråga, men bilden blir tydligare av att svaren på den andra frågan också finns med. Denna handlar om man har svårt att sova därför att tankar på jobbet håller en vaken. Också sömnsvårigheter beroende på arbetet ökar. Uppenbarligen handlar svaren här om något som har en hel del med stress att göra Figur 2. Antal långtidssjukskrivna 0,5 år eller mer Pågående fall enligt RFV. Kurvan för de långtidssjukskrivna avviker uppenbarligen från det normala svängandet efter konjunkturen. I stället stiger kurvan långsiktigt, och mer för kvinnor än för män. Vi måste, när det gäller långtidssjukskrivningar, tänka oss åtminstone två typer av mönster, dels ett konjunkturellt, dels ett påtagligt långsiktigt stigande. Från 1997 har sjukskrivningen (med 1/2 års

73 134 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 135 Procent Svårt koppla tankarna från arbetet, kvinnor Svårt koppla tankarna från arbetet, män Svårt sova, kvinnor Svårt sova, män Figur 3. Andelen som anger svårigheter att koppla tankarna från arbetet (var eller varannan dag) och svårigheter att sova beroende på arbetet (någon gång i veckan) Vi anar också ett visst konjunkturellt förlopp med en tendens till avmattning av den stigande trenden, dels i början av 1990-talet, dels runt år Kvinnornas utvecklingslinje verkar något förskjuten i förhållande till männens, vilket mycket väl kan avspegla det faktum att sysselsättningen för kvinnornas del mest finns inom den offentliga sektorn, där neddragningarna varit något förskjutna i tiden i förhållande till den konjunkturella nedgången. Det mest dominerande intrycket är dock den långsiktiga ökningen. Arbetet tycks ha blivit alltmer mentalt belastande. Det bör understrykas att Arbetsmiljöstatistiken innehåller fler uppgifter som antyder liknande mönster, det vill säga att stressen på de svenska arbetsplatserna ökat under senare år, såväl vad gäller belastningar i sig som reaktioner på dem av olika slag. Långt innan Arbetsmiljöstatistiken kom igång tycks också människor som svar på frågor i surveyundersökningar ha talat om en ökad stress i arbetet. En del av vårt ökade välstånd kan ha skapats på bekostnad av en ökad arbetsbelastning under den alltmer begränsade tid vi arbetar. Under hela århundradet har vi kunnat bokföra fortlöpande försök till ökning av produktiviteten genom förändringar i arbetets organisering. Med tiden har också allt fler olika strategier kommit till användning i detta syfte. Taylorismen under det tidiga 1900-talet såg uppstyckningen av arbetet i olika delmoment, kombinerat med tidsstudier, som viktiga redskap för att effektivisera. Senare kom fokus att riktas mot maskinanvändning. Man försökte då på olika sätt optimera utnyttjandet av dyrbar utrustning. Maskiner skulle inte stå stilla utan utnyttjas maximalt. Under 1980-talet blev flödestänkandet centralt, det vill säga att skapa organisationsformer där väntetider och kötider minimerades så långt det var möjligt. Inget skulle stoppa ett kontinuerligt och snabbt arbetsflöde. Allteftersom organisationer nu delas upp i separata organisationer och verksamhet avstyckas och läggs ut (genom outsourcing, avknoppning och dylikt) blir möjligheten att ta fram och leverera önskad vara eller tjänst vid rätt tidpunkt en nödvändig förutsättning för att företag ska kunna fortleva (12, 13). Utmärkande tycks nu också vara att kontrollen över arbetstakten minskat. I figur 4 redovisas svaren på en fråga om möjlighet att själv bestämma takten i arbetet. Andelen som säger att de hela tiden själva kan bestämma denna, minskar inom alla sektorer. Mest påtagligt minskar den dock för den kommunala sektorn. Det innebär också att den minskar mer för typiska kvinnliga arbetsplatser än för typiska manliga. Procent Privat Statlig Kommunal Landsting Figur 4. Andelen som säger att de hela tiden själva kan bestämma arbetstakten Denna fråga om möjlighet att påverka arbetstakten är en av flera från Arbetsmiljöstatistiken, som kan användas för att beskriva kontrollen över arbetet eller den enskildes handlingsutrymme. Tre frågor används i det följande för att identifiera handlingsutrymmet. De rör möjlighet att påverka arbetstakten, möjlighet att påverka när arbetsuppgifterna ska göras och möjlighet att delta i planeringen av arbetet. Handlingsutrymmet kan med hjälp av dessa frågor grupperas i fyra nivåer. Det visar sig att det främst är de med lägst handlingsutrymme som får allt svårare att koppla av tankarna

74 136 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 137 från arbetet när de är lediga. Utvecklingen för deras del startar visserligen från en lägre nivå med mindre svårigheter, men kurvan är monotont stigande hela tiden och visar inte någon avflackning de senaste åren. Tendensen är svagare för övriga grupper. Endast för de med högsta handlingsutrymmet saknas en tydlig tidstrend. (Dessa tendenser illustreras inte med något diagram.) Det visar sig också vara de som har lägst handlingsutrymme som alltmer misströstar över svårigheter i arbetet (vilket framgår av figur 5). Ökade svårigheter i arbetet och bristande handlingsutrymme tycks hänga samman. Ytterligare analyser visar att det är grupper med lågt handlingsutrymme, som med tiden blir allt mer missnöjda med sina arbeten och som också i allt större utsträckning misströstar över svårigheter i arbetet. Deras problemsituation tycks förvärras. Kanske återstår för dem att som enda alternativ söka sig från arbetet, och i vissa fall att sjukskriva sig. Procent Mycket litet handlingsutrymme Litet handlingsutrymme Högt handlingsutrymme Mycket högt handlingsutrymme Vi finner att andelen med sådana ogynnsamma kombinationer ökar högst påtagligt över åren. Ökningen finns såväl för män som för kvinnor, även om den förefaller att vara starkast för kvinnornas del. Handlingsutrymme och sjukfrånvaro Inom arbetslivsforskningen användes länge en relativt enkel grundmodell som i princip kopplade samman två dimensioner. Den ena rörde exponeringen och den andra ohälsan. Man tänkte sig att risken för ohälsa på ett relativt entydigt sätt ökade eller minskade med exponeringen. På en viss nivå kunde risken bli orimligt stor. Det gällde att hitta denna nivå och lokalisera i vilka sammanhang den främst uppträdde. Risker karaktäriserades främst som verksamhetsrisker eller betecknades som yrkesrisker. Bland annat som följd av att arbetsskadebegreppet kommit att problematiseras alltmer och diskussionen kommit att röra ett ökat antal förhållanden, har perspektiven blivit mer komplexa. Risker tänks nu på ett mer avgörande sätt vara beroende av hur verksamheten är upplagd, inte bara av verksamhetens innehåll. Konstanthåller man för verksamhetsinriktning, kvarstår en hel del variation i de risker som finns att förklara Procent 9 Figur 5. Andelen som misströstar som följd av svårigheter i arbetet Efter handlingsutrymme. Särredovisningar av det här slaget är intressanta därför att de ger en fördjupad förståelse för hur förhållandena i arbetslivet utvecklas. Inom konventionell arbetsvetenskaplig teori tänks kombinationen av hög belastning och låg kontroll vara en väsentlig riskfaktor för ohälsa. Karasek, Theorell och många andra har fokuserat på denna kombination när de studerat orsaker bakom hjärtsjuklighet (14). I figur 6 har vi kombinerat de båda dimensionerna med varandra, det vill säga handlingsutrymme (mätt som den minst gynnsamma positionen i vårt index) och påfrestande arbetssituation (mätt som svårigheter att åtminstone någon gång i veckan inte kunna koppla tankarna från arbetet när man är ledig) Kvinnor Män Figur 6. Andel med kombinationen: kan inte koppla tankarna från arbetet när man är ledig och lågt handlingsutrymme

75 138 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 139 En typisk exponent för detta senare synsätt är Karaseks modell inom området psykosocial miljö. Modellen säger att ohälsan inte bara är beroende av alltför höga krav i arbetet utan också av det kontrollutrymme som individen har över sin egen situation. En belastning kan, tänker man sig, uppfattas som positiv och snarast ses som en utmaning, om individen känner att han har kontroll över förhållandena. Samma belastning kan å andra sidan skapa negativ stress om individen saknar denna kontroll. Liknande perspektiv finns också inom den sociologiska och psykologiska diskussionen kring handlingsutrymme, där människor inte enbart ses som objekt som påverkas av yttre krafter, utan också som subjekt som själva strävar efter att (och ibland också kan) hantera olika problem (15, 16). Belastningen tänks inte vara det enda avgörande. Viktigt är också vilka möjligheter individen har att hantera påfrestningar och svårigheter av olika slag när de börjar bli alltför belastande för honom eller henne. Människor kan, enligt detta senare perspektiv, ha möjlighet att skapa stabilitet i sin miljö genom att balansera olika företeelser emot varandra och påverka deras förlopp. Perioder av anspänning kan efterföljas av perioder av avspänning/återhämtning. Arbetstoppar under vissa delar av dagen kan växla med perioder av rejäla pauser. Arbetstoppar under vissa dagar (då kanske mycket får läggas åt sidan) kan ersättas av perioder med lugnare förhållanden (då vad som blivit eftersatt kan hämtas igen). Människor kan, när trycket är för högt, bidra till en omfördelning av arbetsuppgifter med andra, så att en avstämning sker efter vad han eller hon klarar. Samtidigt är det möjligt att vissa skador som individen drar på sig inte behöver vara särskilt invalidiserande, om arbetsuppgifterna fortlöpande kan anpassas efter vad han eller hon faktiskt förmår. Bortfaller möjligheter till balansering eller påverkan av detta slag kan situationen däremot bli problematisk och problemen kan tänkas tillväxa och bli allt större. Förändras sjukfrånvaron kan det vara en konsekvens av att sjukligheten och besvären ökar i befolkningen. Det kan också vara en konsekvens av att arbetslivet förändras, så att personer med problem och besvär får större svårigheter att finna sig till rätta i arbetslivet och kunna påverka och anpassa arbetet efter egna förutsättningar. Även en sämre anpassning kan leda till högre sjukfrånvaro. Figur 7 kan användas för att illustrera denna senare möjlighet. Bakom diagrammet ligger en analys som utgår från Arbetsmiljöstatistiken och från statistiken över Arbetsorsakade besvär. Vartannat år från 1991 till 2001 har beräknats hur stor andel av personer med besvär som också är sjukskrivna 14 dagar eller längre. Andelen ökar uppenbarligen allteftersom. Men ökningen är inte lika för alla. Det finns ett tydligt samband mellan möjlighet till påverkan, det vill säga handlingsutrymme, och ökad sjukfrånvaro. Procent Figur 7. Andel sjukfrånvarande (minst 14 dagar) bland personer med arbetsorsakade besvär efter olika grad av handlingsutrymme Handlinsutrymmet redovisas i figuren återigen i fyra nivåer. För individer som, med dessa mått mätt, har störst påverkansmöjligheter, finns endast en svag ökning i sjukskrivningarna. Ökningen intensifieras uppenbarligen högst påtagligt med brister i handlingsutrymme. Av bilden får man intrycket att det händer något med arbetslivet som framför allt personer med begränsat handlingsutrymme inte kan hantera. Med vissa problem och med bristande manövreringsmöjligheter tycks det bli allt svårare att delta i arbetslivet. Exit eller voice Mycket litet handlingsutrymme Litet handlingsutrmme Högt handlingsutrymme Mycket högt handlingsutrymme I vissa situationer kan anställda påverka sin situation genom att ge uttryck för kritik eller komma med förslag till förbättringar. I andra situationer kan anställda som upplever arbetsmiljön som problematisk snarast ge upp och välja att lämna arbetet eller kanske sjukskriva sig. En ofta utnyttjad och i grunden mycket väsentlig distinktion är den

76 140 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 141 mellan exit och voice, det vill säga valalternativet att dra sig ur ett negativt förhållande eller alternativt att söka påverka förhållandet genom att upphöja sin röst. Distinktionen har kommit till användning i många sammanhang. Hirschman (17), som var den första att föra en kvalificerad teoretisk diskussion kring dessa alternativ, tillämpade dem på brister i den ekonomiska teorin, på organisationers sätt att fungera, på skolsystemet i USA och på det politiska systemet i samma land. Tillämpningarna har kommit att utsträckas långt därutöver, allt ifrån olika individualpsykologiska sammanhang till global nationalekonomi. Distinktionen mellan exit och voice är i många sammanhang väsentlig och värd att reflektera närmare kring. Det har visat sig fruktbart att skilja mellan möjligheter att direkt personligen göra sin röst hörd och att göra det indirekt via ombud (18). Arbetsrätten i många industriländer syftar till att skapa indirekta, det vill säga kollektiva arenor, för arbetslivsdiskussionen. Skyddskommittéer, medbestämmandelag, fackliga förhandlingsregler är sådana exempel i Sverige, vilka kan underlätta för människor att via ombud påverka förhållandena i arbetslivet. Möjligheterna att mer direkt göra sin röst hörd kan finnas samtidigt, men vara beroende av om det sociala klimatet ger utrymme för kritiska diskussioner. Det senare kan kanske också hänga samman med den enskildes ställning, liksom hans eller hennes intresse för den organisation han tillhör, om han finner det mödan värt att bry sig. Är ställningen svag, klimatet dåligt och intresset för organisationen lågt, ligger det närmare till hands att snarast söka sig någon annanstans än att bråka och 1970-talen var en tid i Sverige som utmärktes av mycket mer protester än därefter. Sannolikt hanterade människor då problem delvis annorlunda än de senare kommit att göra. Vi har på annat håll illustrerat denna tendens genom att beräkna antalet, som varit inblandade i olovliga strejker från år 1965 till Detta antal var särskilt stort under och 1970-talen. Det minskade sen en del under 1980-talet för att hamna på en mycket låg nivå under 1990-talet. Jämför vi strejkerna med vad som samtidigt hände med arbetslösheten får vi en tydligt omvänd tendens. Det ligger nära till hands att tänka sig att den djupa krisen i början av 90-talet i grunden ändrade viktiga relationer mellan arbetsmarknadens parter och aktörer och att den förändrade arbetstagarnas känsla av makt och inflytande. Internationaliseringen blev plötsligt också mycket mer påtaglig och tycktes stundtals omöjlig att hantera. Såväl för enskilda företag som för landet i dess helhet fanns stora och lätt observerbara svårigheter. Typiskt var de desperata försök som gjordes för att försvara den svenska valutan mot valutaspekulanternas attacker. Räntan höjdes under en period till osannolika 500 procent. Detta hjälpte inte. Kronan tvingades ändå till slut att släppas fri. I stället ökade den höga räntenivån de svårigheter som företagen redan hade. Neddragningar och nedläggningar skedde i snabb takt. Även de offentliga ekonomierna i stat, kommuner och landsting drabbades av stora ekonomiska svårigheter och bantades. Antalet personer sysselsatta på den svenska arbetsmarknaden sjönk från 83 procent 1990 till 71 procent Utrymmet för protester måste framstå som mycket mer begränsat nu än det varit tidigare på och 1970-talen. Den högre arbetslösheten, de större samhällsekonomiska problemen, de globala drivkrafterna och den större rörligheten hos företagen skapade intryck av mycket mindre möjlighet till påverkan, av att det fanns mindre utrymme för förhandlingar. Arbetskraften blev som konsekvens sannolikt tystare. I vissa situationer, för vissa grupper av anställda och vid vissa tidpunkter ligger voice-alternativet närmare till hands för individen än vid andra. I praktiken innebär det att individen då aktiverar sig mera och söker argument. Samtidigt kanske han höjer sitt medvetande om olika möjliga förbättringsalternativ. Synbarligen för sin omgivning och sannolikt också för sig själv förlägger han då problemen mer utanför sig själv. Det blir mer de yttre arbetsförhållandena som pekas ut som problem än de egna individuella tillkortakommandena. Om individen däremot inte tror att det är någon idé att bråka eller säga ifrån, eller om han är rädd för att upphäva sin röst, kan han snarare välja att dra sig undan. Tystnaden kan breda ut sig och exit-alternativet bli det som föredras. Situationen kan nu bli precis det motsatta, speciellt om undandragandet innebär att individen söker sjukskriva eller förtidspensionera sig. Nu kan individen snarare uppfatta att det är han/hon själv som är speciell, som inte kan anpassa sig till arbetsförhållandena. Synbarligen för sin omgivning och sannolikt också för sig själv, förläggs en större del av problemen till den egna personen. Valet mellan exit och voice blir inte bara ett val mellan två möjliga handlingsstrategier utan rimligtvis också ett val mellan två förhållningssätt att beskriva verkligheten.

77 142 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 143 Tanken med teorin om exit and voice är alltså att samma tillstånd kan lösas på två diametralt olika sätt beroende på möjlighet/vilja att komma med kritik, ställa krav och söka påverka. I Arbetsmiljöstatistiken finns en fråga, som kan användas för att något fördjupa informationen på denna punkt och 2001 frågades om man drog sig för att framföra kritiska synpunkter om sina arbetsförhållanden. Cirka en femtedel svarade att de alltid eller för det mesta drog sig för att framföra sådana kritiska synpunkter. Detta motsvarar cirka personer. Svaren kan sägas urskilja en grupp med låg benägenhet att försöka påverka sin omgivning. Figur 8 visar en uppdelning efter denna benägenhet för kritiska synpunkter. På y-axeln avspeglas andelen sjukskrivna som följd av arbetsorsakade besvär. På x-axeln summeras sex typer av besvär i ett indexvärde. Indexet innefattar besvär i övre delen av ryggen, i nedre delen av ryggen, i höfter och ben liksom svar på frågor om man känner sig trött och håglös, om man har svårt att koppla tankarna från arbetet när man är ledig, och om man har svårt att sova därför att tankar på jobbet håller en vaken. Ju fler och mer frekventa besvär, desto fler sjukskrivningsfall, naturligt nog. Stegringen är närmast linjär för dem som inte drar sig för att komma med kritiska synpunkter. För de som har viss ovilja mot kritik, tillkommer en nivå som svarar emot ytterligare ökad sjukskrivningsrisk. För de som drar sig mycket för kritik tillkommer ytterligare en nivå, som svarar emot ytterligare sjukskrivningsrisk. Procent Figur 8. Andel sjukskrivna bland personer med olika grader av besvär, uppdelat efter benägenhet för kritik. Drar sig för kritik Drar sig för det mesta inte Drar sig ej för kritik Som synes är skillnaderna stora mellan tysta och övriga om besvären är många. Samma tendens uppträder också om man går igenom de enskilda besvären var för sig. Obenägenheten för kritik tycks återspegla en arbetssituation med bristande utrymme för dialog och anpassning. Långtidssjukfrånvaron bara ett av flera alternativ För människor som fått svårigheter med arbetet, kan fler olika alternativ vara möjliga. De kan under lyckliga omständigheter stanna kvar på sina arbetsplatser men med förändrade arbetsuppgifter. De kan i andra fall bli sjukskrivna och borta från arbetet kortare eller längre perioder. De kan i ytterligare andra fall övergå till annat arbete eller bli utan arbete helt och hållet. I det senare fallet kan de tillhöra gruppen arbetslösa eller hamna i gruppen inaktiva, det vill säga ingå bland dem utanför arbetskraften som inte söker arbete. I detta sista fall kan de finnas såväl som personer med sjukbidrag och förtidspension, som personer med socialbidrag eller någon annan typ av försörjning. Vid vissa tider och i vissa länder tenderar en del alternativ att vara vanligare än andra. Skillnaderna beror i hög grad på hur försäkringssystemen ser ut, reglerna i arbetsrätten och på arbetsmarknaden, vilka typer av alternativa arbetsmöjligheter som står till buds och också på andra förhållanden. Det innebär att vi måste tänka oss ansamlingar av företeelser som delvis hänger samman. Att samma problem kan ta sig olika uttryck är viktigt därför att det gör det svårt att göra rättvisande jämförelser mellan olika länder. Sverige, Norge och Nederländerna har i dag betydligt högre sjukfrånvaro än jämförbara länder i Europa (8). Det behöver dock inte innebära att arbetskraften i någon mer rimlig mening är sjukare i till exempel Sverige än på andra håll. Det kan helt enkelt vara så att personer som i Sverige blir sjukskrivna, i andra länder lättare förlorar arbetet och finns till exempel som arbetslösa med arbetslöshetsersättning, som inaktiva med någon form av sjukbidrag eller utanför arbetslivet på annat sätt. Det kanske också bör påpekas att Sverige verkar vara det enda av jämförbara länder i Europa som saknar någon formell bortre parentes för sjukfrånvaron. I många länder är ett år en maximal period under vilken man

78 144 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 145 kan uppbära sjukersättning. Härefter sker ett utbyte mot andra alternativ. Långsiktigt förefaller det som det i europeisk arbetskraft under de senaste decennierna skapats en allt större grupp av människor med hälsoproblem, som inte tycks finna någon plats i arbetslivet. Personer som finns som långtidssjukskrivna, som arbetslösa eller som helt inaktiva, det vill säga helt utanför arbetskraften. Tendensen tycks finnas i många länder. Figur 9 redovisar den grupp som i den svenska AKU-statistiken benämns inaktiva arbetsoförmögna. 1 Gruppen har ökat mycket kraftigt såväl bland kvinnor som bland män. Ökningen är framför allt stor bland de äldsta, det vill säga de mellan 55 och 64 år, men går också att iaktta längre ned i åldrarna. Det är knappast troligt att sjukligheten i befolkningen ökat på detta dramatiska sätt. Det verkar mer troligt att arbetslivet blivit allt sämre på att ge plats åt människor som inte klarar av att arbeta hundraprocentigt effektivt. Procent Kvinnor Figur 9. Antal arbetsoförmögna personer utanför arbetskraften (25 64 år) tal. Att vi finner allt fler personer med hälsoproblem utanför arbetskraften (liksom allt fler långtidssjuka), kan alltså tolkas som en konsekvens av en 1 Inaktiva (det vill säga människor utanför arbetskraften) får frågan om de betraktar sig som studerande, hemarbetande, arbetssökande, värnpliktiga, lediga, ålders-/tjänstepensionärer, förtidspensionärer av arbetsmarknadsskäl, om de arbetar eller vistas utomlands, samt om de är sjuka eller långvarigt sjuka (1 år framåt eller mer), intagna för vård kort tid resp. lång tid (mer än 1 år framåt). Med arbetsoförmögna menas personer som är långvarigt sjuka eller långvarigt intagna för vård och utan arbete. Män allt mindre förmåga hos arbetsmarknaden att generera arbetsuppgifter åt människor med vissa krämpor och besvär. Ändå är det så att den svenska arbetskraften fortfarande har en förhållandevis stor andel människor (inte minst äldre) i arbetskraften jämfört med många andra länder. I många länder är arbetslösheten större än i Sverige, liksom antalet inaktiva utanför arbetskraften. Problemen är alltså sannolikt större på annat håll, till exempel i Storbritannien, där andelen som försörjs med någon form av sjukbidrag ökat mycket kraftigt under och 1990-talen. Typiskt nog verkar den här gruppen vara störst i regioner med stora arbetsmarknadsproblem. Möjligheten att i sådana områden hitta alternativa arbeten är självklart mindre (19). Rörelser in i och ut ur sysselsättning För att skapa möjlighet att utförligare beskriva hur människor rör sig ut ur sysselsättning och anställning, har vi sammanställt ett datamaterial utgående ifrån samtliga drygt personer som tillhört SCB:s undersökning om Arbetsorsakade besvär och kompletterat med registeruppgifter från SCB:s LOUISE-register åren LOUISE omfattar bland annat information från kontrolluppgifterna. Det innebär att individens totala försörjningssituation kan beskrivas. Där finns uppgifter om förvärvsinkomster, eventuell arbetslöshetsersättning, sjukersättningar, sjukbidrag, förtidspensioner med mera. Till systemet är också kopplat uppgifter om arbetssökande enligt Arbetsmarknadsstyrelsens sökanderegister HÄNDEL. Materialet ger möjlighet att över åren ganska detaljerat följa vad som händer med människor med vissa typer av besvär. I figur 10 redovisas utvecklingen över tid för: dels de som i SCB:s Undersökning om Arbetsorsakade besvär sagt sig ha besvär av arbetet och samtidigt varit sjukskrivna någon gång för sådana besvär år 1991 eller 1992 dels de som i samma undersökning 1991 eller 1992 inte varit sjukskrivna för besvär av arbetet. Figuren redovisar procentandelen med inslag av arbetslöshet inom respektive grupp framåt i tiden. Observera att vi endast låtit personer i åldern år ingå i redovisningen, för att minimera inflytandet från mer

79 146 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 147 normala flöden in i och ut ur arbetskraften. (De som var 57 år 1992 blev 65 år 2000.) Det framgår klart av figuren att människor med besvär och sjukskrivning löper större risk att hamna i arbetslöshet under lågkonjunkturen fram till 1997 jämfört med övriga. Arbetslösheten ökar visserligen också för dessa övriga, men inte lika mycket. Så småningom minskar dock arbetslösheten igen i båda grupperna, samtidigt som kurvorna närmar sig varandra. Vid slutet av sifferserien ligger besvärsgruppen ungefär lika mycket över övriga som vid början av serien. Slutsatsen måste bli att människor med besvär (och tendenser till sjukskrivning) löper större risk att hamna utanför, när tiderna är dåliga än annars. Under lågkonjunkturen rensas arbetslivet mer från människor med krämpor och besvär. strax innan den började öka så starkt. Övriga ligger på en lägre nivå och uppvisar inte heller lika tvära kast. Återigen illustrerar resultaten hur lågkonjunkturen rensar arbetslivet från människor med besvär eller, annorlunda uttryckt, personer med problem tenderar under tidens gång att dyka upp i olika registrerade positioner genom att de hanterats olika av marknaden och regelsystemen. De ratas mer permanent under ekonomiskt svåra tider. Under konjunkturella uppgångar har de lättare att hålla sig kvar i arbetslivet, även om arbetsinsatsen ibland varvas med perioder av sjukskrivning. Procent 25 Procent Viss sjukskrivning för problem av arbetet Hade viss sjukskrivning 1991/1992 för problem från arbetet Hade ingen sjukskrivning för sådana problem Ingen sjukskrivning av sådana problem Figur 10. Inslag av arbetslöshet för personer med respektive utan sjukskrivning (för problem från arbetet 1991/1992). Ursprungsålder år. Åldersstandardiserade värden. I figur 11 ges en liknande bild. Här fokuserar vi på flöden, inte ut i arbetslöshet, utan ut ur arbetskraften helt och hållet, till studier, värnplikt, deltids- och förtidspension. Analysen bygger på samma material, men i detta fall redovisas oberoende tvärsnitt år för år. Uppgifter är hämtade från Arbetsorsakade besvär insamlade under en tidig period respektive år och uppgifter från LOUISE för hela året. Vi ser att utflödet är förhållandevis högt mellan 1992 och 1997 för de som angivit besvär och varit sjukskrivna (även om vi också kan iaktta markerade toppar 1992 och 1997). Härefter sjunker andelen högst påtagligt. Observera framför allt den tydliga vändpunkten i kurvorna år 1997, just det år då sjukfrånvaron var särskilt låg, Figur 11. Utflöde ur arbetskraften (till studier, värnplikt, deltids- och förtidspension). Andelar av fortlöpande tvärsnitt år. Slutsatser Även under goda tider finns numera en stark tendens för människor med hälsoproblem att befinna sig utanför arbetslivet, vilket bland annat framgår av statistiken över inaktiva arbetsoförmögna. Denna grupp växte kraftigt i antal under de svåra åren i början och mitten av 1990-talet, men fortsatte också att växa härefter även om ökningstakten inte var lika markerad. Under senare år har också allt fler människor med anställningar hamnat i sjukskrivning, kortare eller längre perioder. Människor med problem tenderar vidare att vara sjukskrivna allt längre tid för samma problem. Vid vissa tider dominerar långtidssjukskrivningen, vid andra tider

80 148 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 149 andra typer av utanförskap. Det går också att finna liknande antydningar i olika officiella statistiska redovisningar. Den genomsnittliga sjukskrivningstiden för arbetsolyckor har ökat under senare år liksom sjukskrivningstiden för rapporterade arbetssjukdomar (6). Detsamma observeras i de statistiska redovisningarna av de arbetsorsakade besvären (5). För olika besvär finns en allt längre frånvarotid att notera. Det pågår ett anmärkningsvärt utflöde av människor från ordinär sysselsättning, såväl genom sjukskrivningen som genom utträde ur arbetslivet helt och hållet. Den sammanlagda bilden är att arbetslivet kommit att skapa allt mindre möjlighet för människor med problem att hitta en roll i arbetslivet. Det ligger nära till hands att koppla denna förändring till de organisatoriska förändringar och omstruktureringar som ägt rum i Sverige under talet. Förändringarna har kommit till stånd bland annat som följd av den djupa ekonomiska krisen under decenniet, men också som följd av ökad internationalisering och förändrade värderingar i företagsstrategiska frågor (20). I det senare fallet spelar sannolikt de stora internationella företagskonsulterna en viktig roll, men kanske även breda svenska satsningar som den som Arbetslivsfonden gjorde. Från att många inhemska idéer länge satt sin prägel på arbetslivets utformning kom under senare år stora internationella konsultfirmor (ofta amerikanska) att dominera med sina idéer om hur verksamhet ska bedrivas (21). Dessa konsulter introducerade många nya begrepp och förhållningssätt och delvis också en annan kultur. Vi har kommit att konfronteras med företeelser som downsizing, reengeneering, lean production, outsourcing, TQM med mera. De nya företagsstrategierna tycks ha kommit att ställa allt större krav på hundraprocentigt effektiva och kapabla arbetsinsatser. Samtidigt har sannolikt, som följd av samma omvandling, många reträttpositioner försvunnit som tidigare kunde utnyttjas av personer med svårigheter eller problem av olika slag (ofta kanske äldre). Svenskt arbetsliv har blivit mycket effektivare under 1990-talet mätt med konventionella ekonomiska produktivitetsmått. Produktiviteten har ökat i högre grad än i de flesta andra jämförbara länder (22). Priset tycks ha blivit att många arbetstagare nu inte längre hittat en plats för sig i arbetslivet. Deras försörjning får ordnas på annat sätt. Det innebär att en kostnad som tidigare fanns på företagen har kommit att läggas över på det allmänna. Studeras sambandet mellan arbete och sjukdom är det vanligt att man fokuserar på arbetets betydelse för sjukligheten. Lika viktigt är dock att fokusera på sjuklighetens betydelse för arbetet, det vill säga att studera vilka möjligheter människor med olika typer av krämpor och besvär har att få ett arbete med vettiga arbetsuppgifter. Båda perspektiven är centrala. Mest optimalt vore att studera hela kedjor av relationer, där arbetet tänks påverka hälsan, som i sin tur påverkar arbetet, som påverkar hälsan, som påverkar arbetet och så vidare. Dessa kedjor skulle kunna användas för att beskriva människors vägar ut ur arbetslivet respektive deras vägar in i detsamma och för att analysera dialogen och förändringar i de långsiktiga relationerna mellan arbetstagare och arbetsgivare. Liksom för att beskriva hur de osynliga kontrakten ser ut och hur de förändras, det vill säga de ömsesidiga positiva förväntningar som arbetsgivare och arbetstagare kan ha på varandra. Vårt intryck är att dessa ömsesidiga förväntningar håller på att uppluckras och ges ett annat innehåll än tidigare.

81 150 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens arbetsliv och sjukfrånvaro 151 Referenser 1. Wikman A. Att utveckla sociala indikatorer: En surveyansats belyst med exemplet arbetsmiljö. Urval nr 21. Stockholm: Statistiska centralbyrån; Eriksson R. Svensk välfärdsforskning. Socialvetenskaplig tidskrift 2003; Kaplan DP. Norton RS. The balanced scorecard: Translating strategy into action. Boston, Mass: Harvard Business School Press, cop; SOS. Arbetsmiljön Statistiska meddelanden. AM 68 SM0201. Stockholm: Arbetsmiljöverket, Statistiska centralbyrån; 2001b. 5. SOS. Arbetsorsakade besvär Statistiska meddelanden. AM 43 SM0101. Stockholm: Arbetsmiljöverket, Statistiska centralbyrån; SOS. Arbetsskador Statistiska meddelanden. AM 69 SM0201. Stockholm: Arbetsmiljöverket, Statistiska centralbyrån; 2001a. 7. SOS. Arbetskraftsundersökningarna Statistiska meddelanden. AM 12 SM Stockholm: Statistiska centralbyrån; ESO. Den svenska sjukan sjukfrånvaron i åtta länder. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi. DS 2002:49. Stockholm: Finansdepartementet; Askildsen JE, Bratberg E, Nilsen OA. Unemployment, labour force composition and sickness absence: A panel study. IZA disscresion Paper No 466. Bonn: The Institute for Study of Labour; Dyrstad JM, Ose SO. Non linear unemployment effects in sickness absence: Discipline or composition effects, mimeo. Department of Economics. Trondheim: Norwegian University of Science and Technology; Docherty P, Forslin J, Shani AB, Kira M. Emerging work systems. In: Docherty P, Forslin J, Shani AB. Kira M: Creating sustainable work systems. Routledge. London, New York: Routledge; Wikman A. Indikatorer på företagens omstruktureringar ett förslag till utbyggd omvärldsbevakning. Arbetsliv i omvandling 2003:3. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; Karasek R, Theorell T. Healthy work: Stress, productivity and the reconstruction of working life. New York: Basic Books/Harper; Aronsson G, Berglind H. Handling och handlingsutrymme. Lund: Studentlitteratur; Gustavsen B, Hunnius G. New patterns of work reform: The case of Norway. Oslo: Universitetsforlaget; Hirschman AO. Exit, voice, and loyalty: Responses to decline in firms, organizations, and states. Cambridge, Mass: Harvard University Press; Luchak AA. What kind of voice do loyal employees use? British Journal of Industrial Relations 2003 March 01 Volume 41: Alcock P. Work to welfare: How men become detached from the labour market. New York: Cambridge University Press; Wikman A. Internationalisering, flexibilitet och förändrade företagsformer en statistisk analys av arbetsställenas utveckling under 90- talet. Arbetsliv i omvandling 2001:8. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; Stockholm: SNS Förlag; Björkman T. Management en modeindustri. I: Sandberg Å. Ledning för alla. 22. Spånt R. Ny amerikansk produktionsstatistik: Svensk industri i världsklass på 1990-talet. Stockholm: TCO; Arai M, Skogman Thoursie P. Incentives and selection in cyclical absenteeism. FIEF working paper series Stockholm; 2001.

82

83 5. SAMBAND MELLAN SJUKSKRIVNING OCH ARBETSLÖSHET

84 5. SAMBAND MELLAN SJUKSKRIVNING OCH ARBETSLÖSHET Tomas Hemmingsson Inledning, bakgrund och frågeställningar Efterfrågan på arbetskraft varierar med konjunkturen. Samtidigt varierar tillgången på lämplig arbetskraft med förändringar i de demografiska förhållandena och också med förändringar i befolkningens utbildningsnivå, hälsoförhållanden och annat som kan påverka arbetskraftens kompetens och attraktivitet. Under goda ekonomiska år kan efterfrågan på arbetskraft vara så stor att människor, som annars inte skulle få en anställning, ändå blir anställda. Under dåliga tider kan arbetsgivaren få helt andra möjligheter att ställa krav på arbetskraften, eftersom fler konkurrerar om samma anställning. Olika brister i arbetsförmågan får då rimligtvis större betydelse. Det ligger därför nära till hands att tänka sig att sysselsättningsmöjligheten för den som inte har optimal arbetsförmåga varierar en hel del över tid. Samtidigt syftar arbetslagstiftningen till att skapa en större likformighet i anställningsmöjligheten och en större trygghet för olika arbetstagare i olika skeenden i livet. Lagen om anställningsskydd (LAS) ger till exempel regler för hur avskedanden får gå till. Vid uppsägning på grund av arbetsbrist ska arbetsgivaren upprätta turordningskretsar och strikt följa turordningsregler. Arbetstagare som sagts upp på grund av arbetsbrist ska också ha företrädesrätt till återanställning i den verksamhet där de tidigare har varit sysselsatta. Vilka effekter som regelverket i praktiken får på sysselsättningsmöjligheterna är dock inte självklara. Sannolikt finns flera olika möjligheter att tolka regelverkets skrivningar och också att kringgå desamma. Regelverket

85 156 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 157 kan dämpa fluktuationer i sysselsättningsmöjligheterna, men sannolikt inte sudda ut skillnaderna helt. Hypoteser I detta kapitel fokuseras på flöden in i och ut ur arbetskraften och hur dessa flöden varierar över tid, som följd av förändringar i den ekonomiska konjunkturen, men också som följd av förändringar i arbetskraftens sammansättning i termer av ålder och sjuklighet. Vi formulerar en utflödeshypotes, som säger att personer med olika begränsningar (exempelvis i form av viss sjuklighet) ställs utanför arbetskraften under dåliga tider. Ett första steg i en sådan process kan vara att man blir arbetslös, vilket påverkar arbetskraftens sammansättning. Vi formulerar en inflödeshypotes som säger att personer med olika begränsningar i stor utsträckning tenderar att återfå sysselsättning under goda tider. Vi formulerar en åldershypotes, som säger att andelen personer med viss sjuklighet ökat under senare år som följd av ålderspuckeln i befolkningspyramiden. De stora barnkullarna under 1940-talet har nu närmat sig slutet av sin yrkesverksamma tid, och kommit att utgöra ett betydande inslag i den sysselsatta befolkningen. Sjukskrivningarna har ökat kraftigt under senare delen av 1990-talet och framåt. Ökningen har skett samtidigt som den ekonomiska konjunkturen förbättrats med påföljande ökning av efterfrågan på arbetskraft. En vanlig förklaring är att vid en hög sysselsättningsnivå får även personer med sämre hälsa tillträde till arbetsmarknaden (Vogel et al., 1992). Dessa individer antas då bidra med en betydligt högre sjukfrånvaro än de som har tillgång till arbetsmarknaden oavsett konjunktur. Det har föreslagits att de ökade sjukskrivningarna under senare delen av 1990-talet och framåt till en del kan förklaras av att individer med ökad risk för sjukskrivning, och särskilt långtidssjukskrivning, som tidigare stod utanför arbetslivet under högkonjunkturen rekryterats in på arbetsmarknaden (Vogel & Theorell, DN 23/4 2003). Hypotesen är att när sysselsättningen ökar, så ökar också inslaget av sjukliga och frånvarobenägna individer i arbetskraften. Det är detta vi kallar inflödeshypotesen. Under lågkonjunkturen sjönk sjuktalet kraftigt. Enligt hypotesen skulle den låga sjukfrånvaron under denna period delvis kunna förklaras av att personer med nedsatt hälsa då ställdes utanför arbetsmarknaden. Det är detta vi kallar utflödeshypotesen. En alternativ, och förmodligen oftare framförd, förklaring till de statistiska sambanden mellan sjukfrånvaro och arbetslöshet är att de som är i arbete under en lågkonjunktur drar sig för att sjukskriva sig då det skulle öka deras risk att senare bli utan arbete, den så kallade disciplineringseffekten. Båda effekterna skulle kunna gälla samtidigt, men om det skulle visa sig att den effekt som sammanhänger med in- och utflödeshypotesen är svag skulle detta indirekt innebära att disciplineringseffekten är den som är starkare, och vice versa. Det är känt att det bland de arbetslösa finns fler med nedsatt hälsa än bland dem som är i arbete. Arbetslösa har sämre självrapporterad hälsa, mer psykisk ohälsa, oftare långvarig sjukdom som påverkar arbetsförmågan och i större utsträckning självmordstankar än de som befinner sig i arbete. Samband mellan arbetslöshet och ohälsa har i de flesta fall studerats i tvärsnittsmaterial vilket försvårar tolkningar av sambandets riktning. Frågan är om arbetslöshet leder till ohälsa eller ohälsa till arbetslöshet. Utflödeshypotesen innebär att personer med hälsoproblem i större utsträckning drabbades av arbetslöshet under 1990-talets första år än de utan sådana problem. Detta bidrog med största sannolikhet av flera skäl också till den kraftiga nedgången i sjuktalen. Arbetslöshet kan komma att påskynda en process mot förtidspension. Det kan dessutom för stora grupper betyda en minskning av arbetsrelaterade belastningar som kan leda till perioder av sjukskrivning. En del av individerna med längre sjukskrivningar kan fortsätta att vara sjukskrivna även som arbetslösa. Just dessa tenderar dock så småningom att fortsätta vidare till förtidspension. Det är däremot inte klarlagt om det kraftigt ökade antalet långtidssjukskrivna sedan slutet av 1990-talet i större utsträckning består av personer som nyligen rekryterats till arbetsmarknaden. De demografiska förutsättningarna har bidragit till ett ökat antal personer i åldersgruppen mellan 55 och 64 år under de senaste åren. Förvärvsfrekvensen (andel av befolkningen i arbetsför ålder som faktiskt är i arbete) har ökat något i gruppen under de senaste åren, men antalet personer mellan 55 och 64 år som inte är förvärvsarbetande har också ökat kraftigt. Ålder sammanhänger med risk för ohälsa, långtidssjukskrivning och utslagning

86 158 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 159 från arbetsmarknaden. De ökade sjuktalen skulle alltså delvis kunna förklaras av att en ökad andel i arbetsför ålder befinner sig i den äldsta kategorin. Material För att kunna belysa de formulerade hypoteserna har vi sammanställt två datamaterial, som båda baseras på uttag ur Statistiska centralbyråns (SCB) LOUISE-databas. LOUISE-databasen har byggts upp av SCB genom att sammanföra uppgifter om inkomster från Riksskatteverket med bidragsregister för att få en heltäckande inkomstbild. Till LOUISE har också kopplats uppgifter från befolknings- och utbildningsregister samt uppgifter kring sektor tillhörighet, anställningsbransch med mera, för samtliga skrivna i Sverige från och med Databasen uppdateras varje år med ny information. Uppgifter om inkomst av tjänst, inkomst från socialförsäkringssystemet samt ersättning i form av arbetslöshetsunderstöd och KAS för varje individ finns redovisat på årsbasis från 1990 och framåt. I materialet finns också uppgifter från folk- och bostadsräkningen 1990 gällande socioekonomisk grupp och yrke. Det första urval vi har bearbetat (LOUISE-Sthlm) består av cirka personer som under 1990 och 1991 var bosatta i Stockholm (skrivna i Stockholm län , och ) samt var i åldrarna år Med hjälp av dessa uppgifter har vi för varje individ beräknat antal sjukskrivningsdagar för åren 1990 och 1991 samt antalet dagar med arbetslöshetsunderstöd och KAS för åren 1992 och Materialet används för att belysa utflödeshypotesen. För att skapa möjlighet att utförligare beskriva hur männi-skor rör sig mellan sysselsättning, arbetslöshet och sjukskrivning under hela 1990-talet har vi sammanställt ett datamaterial utgående ifrån samtliga individer som tillhört SCB:s undersökning om Arbetsorsakade besvär under åren I undersökningen ingår drygt personer. Surveyinformationen har vi kompletterat med registeruppgifter från SCB:s LOUISE-register åren (LOUISE-ArbOrBes). Materialet ger möjlighet att över 1990-talet följa arbetsmarknadssituationen för individer som under åren 1999 och/eller 2000 återfanns som långtidssjukskrivna och används för att belysa utflödeshypotesen. Utflödeshypotesen lågkonjunkturen under 1990-talets början I LOUISE-Sthlm ingick de som var sysselsatta under 1990 och 1991 i Stockholms län och som under dessa år inte erhöll någon ersättning i form av arbetslöshetsunderstöd. De följdes under de två påföljande två åren, 1992 och 1993, med avseende på risk för arbetslöshet. Avsikten var att undersöka om individer med högre grad av sjukskrivning under åren 1990 och 1991, då sysselsättningen var hög, var under förhöjd risk att drabbas av arbetslöshet under de kommande åren då arbetslösheten steg kraftigt. Tabell 1 visar andelen individer med någon arbetslöshet (minst en dags ersättning från arbetslöshetskassa eller KAS) under i sju åldersgrupper baserat på ålder Bland män var 9,2 procent och bland kvinnor 8,3 procent arbetslösa minst en dag under perioden. Den högsta andelen ses i den yngsta åldersgruppen som var mellan 25 och 29 år 1990 och andelen sjunker sedan successivt för de äldre åldersgrupperna. Ungefär var sjunde man och kvinna i åldern år, och drygt var tionde i åldersgruppen 31 35, var arbetslös någon gång under de två åren. Tabell 1. Andelen (%) bland män och kvinnor som var sysselsatta under som hade någon arbetslöshet under 1992 eller 1993, i sju åldersgrupper (LOUISE-Sthlm) Åldersgrupp 1990 Män (%) Kvinnor (%) ,8 13, ,1 11, ,3 8, ,9 6, ,7 5, ,5 4, ,2 4,3 Totalt 9,2 8,3 I tabell 2 framgår andelen arbetslösa bland de sysselsatta inom olika socioekonomiska grupper. Information om socioekonomisk tillhörighet inhämtades från folk- och bostadsräkningen (FoB) Arbetare hade i större utsträckning än tjänstemän varit arbetslösa någon gång under Arbetslöshet var cirka 3 gånger vanligare

87 160 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 161 bland manliga arbetare än bland manliga högre tjänstemän. Den högsta andelen med arbetslöshetserfarenhet bland dem som rapporterat ett yrke återfinns hos manliga facklärda arbetare (15,9 %). Arbetslöshet var också vanligt bland de som ej kunde kodas i någon socioekonomisk grupp och det var för kvinnor den grupp där arbetslöshet (14,5 %) var vanligast förekommande. Tabell 2. Andelen (%) bland män och kvinnor som var sysselsatta under med någon arbetslöshet under 1992 eller 1993 i socioekonomiska grupper (SEI) (LOUISE-Sthlm) SEI-grupp 1990 Män (%) Kvinnor (%) Tjänstemän hög 4,4 5,3 Tjänstemän mellan 6,5 5,5 Tjänstemän låg 8,0 8,9 Facklärda arbetare 15,9 10,6 Ej facklärda arbetare 12,7 9,9 Företagare 4,9 5,8 Bönder 1,9 1,7 Ej kodad 13,6 14,5 För att belysa utflödeshypotesen registrerade vi, med hjälp av uppgifter i LOUISE-Sthlm, sjukskrivningsmönstret 1990 och 1991 bland dem som drabbades av arbetslöshet under åren 1992 eller Sjukskrivningsdagar beräknades med hjälp av information om utbetalningar från sjukförsäkringen enligt de inkomstuppgifter som registrerades i LOUISE. Sjukskrivningar var vanligare bland kvinnor än bland män och den följande redovisningen görs könsspecifikt. Studiepopulationen delades i fyra grupper baserat på det totala antal uppskattade sjukskrivningsdagar per individ under åren 1990 och De 10 procent med flest antal sjukdagar betraktades som en högexponerad grupp (> 63 dagar), de därefter kommande 10 procent som en mellanexponerad grupp (35 62 dagar) och de därefter kommande 20 procenten betraktades som en lågexponerad grupp (15 34 dagar). Övriga 60 procent, med inga eller högst 14 sjukdagar under tvåårsperioden , utgjorde en sista grupp. Tabell 3 visar att den relativa risken (sannolikheten) att bli arbetslös ökade för grupper med hög sjukskrivning under Jämfört med de med ingen eller endast någon sjukskrivning (0 14 dagar under två år) hade låggruppen (15 34 dagar under två år) bland män en 1,9 gånger högre risk att drabbas av arbetslöshet, de med mer sjukskrivning (35 62 dagar under två år) en 2,6 gånger högre risk, och de med flest sjukskrivningsdagar (63 dagar eller mer under två år) en 3,2 gånger högre risk att bli arbetslös. Bland kvinnor var riskökningarna 1,4, 1,6 respektive 2,1 gånger högre. Uppenbarligen ökar risken för arbetslöshet mycket kraftigt beroende på tidigare sjukskrivningsperioder. Även kortare perioder av sjukskrivning är relaterade till en ökad risk för arbetslöshet. Utflödeshypotesen som avser det selektiva utflödet från sysselsättning till arbetslöshet av personer med nedsatt hälsa i samband med konjunkturnedgång är alltså i viss mån bekräftad. Däremot vet vi inte av denna analys om dessa personer så småningom helt hamnar utanför arbetskraften. Tabell 3. Risken att bli arbetslös under 1992 eller 1993 bland sysselsatta män och kvinnor med olika nivåer av sjukskrivning under Relativ risk (RR) samt 95 procent konfidensintervall (KI). Åldersjusterade värden (LOUISE-Sthlm) Sjukskrivning Män Kvinnor RR KI RR KI 0 14 dagar 1, , dagar 1,9 (1,8 1,9) 1,4 (1,3 1,4) dagar 2,6 (2,5 2,7) 1,6 (1,6 1,7) 63 dagar eller mer 3,2 (3,1 3,3) 2,1 (2,0 2,1) Inflödeshypotesen konjunkturuppgången under slutet av 1990-talet I det föregående avsnittet kunde vi visa att personer med nedsatt hälsa, mätt med sjukskrivning, hade en ökad risk att bli arbetslösa då efterfrågan på arbetskraft sjönk kraftigt i samband med lågkonjunkturen i början av 1990-talet. Vi ska nu försöka belysa betydelsen av den andra hypotesen, som vi kallar inflödeshypotesen. Inflödeshypotesen postulerar att det skedde ett inflöde av personer med ökad risk för långtidssjukskrivning på arbetsmarknaden i samband med att efterfrågan på arbetskraft steg under de sista åren av 1990-talet och framåt. Denna högriskgrupp kan sedan,

88 162 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 163 enligt hypotesen, antas stå för en försvarlig del av det ökande antalet fall av långtidssjukskrivningar under de därpå följande åren. Bakgrunden till att vissa personer har en ökad risk för långtidssjukskrivning kan vara att de under längre tid haft nedsatt hälsa och att detta varit ett skäl till att de, under sämre tider, ställts utanför arbetsmarknaden. Ett annat skäl kan vara att personer som varit utan arbete under en längre tid har påverkats negativt av detta och därmed också har svårt att klara steget in på arbetsmarknaden igen. Avsikten här är att för åren under lågkonjunkturen, då en del sjuka antas stå utan arbete, försöka definiera en högriskgrupp med svag anknytning till arbetsmarknaden för att sedan följa dessa in i högkonjunkturen under de sista åren av 1990-talet och framåt. Under denna senare period identifierar vi samtliga långtidssjukskrivna personer och andelen av dessa med en historia av svag anknytning till arbetsmarknaden under åren av lågkonjunktur. I första hand är avsikten att undersöka i vilken mån den ökade sjukskrivningen under de sista åren av 1990-talet och framåt kan kopplas till att personer med ökad risk för sjukskrivning rekryterats in på arbetsmarknaden. Vi utgick då ifrån samtliga individer som tillhört SCB:s undersökning om Arbetsorsakade besvär under åren , det vill säga drygt personer, där surveyinformationen har kompletterats med registeruppgifter från SCB:s LOUISE-register åren (LOUISE- ArbOrBes). De individer som rekryterades till SCB:s undersökning om Arbetsorsakade besvär åren 1991, 1992, 1993 och 1994 och som år 2000 var mellan 35 och 65 år används för redovisningen. Totalt uppgick då undersökningsgruppen till drygt personer. De som under år 1999 eller tidigare erhöll förtidspension och de som under åren 1999 och 2000 hade en total årsinkomst understigande kr exkluderades. LOUISE-ArbOrBes innehåller information om antalet dagar med arbetslöshetsunderstöd för samtliga personer för åren Vi identifierade en grupp med minst en dag av arbetslöshet under åren Av de övriga, det vill säga de utan någon dag av arbetslöshetsunderstöd under åren , skapades två grupper som svarade mot hög respektive låg arbetskraftstillhörighet. Den ena gruppen, som erhöll minst kr i förvärvsinkomst under samtliga åren , antogs ha en starkare anknytning till arbetsmarknaden. Den andra gruppen, som något av åren erhöll mindre än kr i förvärvsinkomst, antogs ha en svagare anknytning till arbetsmarknaden under dessa år. Indelningen motiverades av att vissa individer vid svårigheter att få arbete kan sysselsätta sig med studier, hemarbete eller annat i stället för att ställa sig till arbetsmarknadens förfogande och få arbetslöshetsunderstöd. Vid en ökad efterfrågan på arbetskraft kan de åter söka sig in på arbetsmarknaden. LOUISE-ArbOrBes innehåller inte information om antalet dagar per år som individerna i undersökningsgruppen var sjukskrivna. Med hjälp av inkomstuppgifterna (det vill säga uppgifter om ersättning från sjukförsäkring med mera) i LOUISE har vi på ett grovt sätt försökt identifiera en grupp långtidssjukskrivna , detta på ett av två sätt: De som enligt inkomstuppgifterna erhöll minst 50 procent av sin totala årsinkomst i form av sjukersättning klassificerades som långtidssjukskrivna innevarande år. Dessutom klassificerades som långtidssjukskrivna de som under ett givet år erhöll minst kr i form av sjukersättning även om denna summa var mindre än 50 procent av den totala årsinkomsten. Detta motiveras av att personer med höga inkomster och samtidigt lång sjukfrånvaro annars skulle ha svårare att kvalificera sig som sjuka i undersökningen. Då det finns ett tak i sjukersättningen motsvarar kr i ersättning samma sjuktid för alla vars lön överstiger ersättningstaket. Tabell 4 visar hur andelen långtidssjukskrivna, enligt den ovan beskrivna definitionen, i undersökningsgruppen utvecklats under åren Den kraftiga ökningen av andelen långtidssjukskrivna under åren efter 1997, jämfört med åren innan, överstiger vad som skulle förväntas utifrån sjukskrivningsutvecklingen i riket. Det förklaras i stor utsträckning av att samtliga som erhållit förtidspension under undersökningsperioden har exkluderats. De som var långtidssjukskrivna under ett givet år och sedan erhöll förtidspension finns inte med i redovisningen. Under de sista åren är däremot de långtidssjukskrivna med som senare kan förväntas bli förtidspensionerade. I tabell 5 redovisas de tre grupperna som definierades ovan (de sysselsatta, de med låg inkomst, de med arbetslöshetserfarenhet) med avseende på andel och antal långtidssjukskrivna under något av åren 1999 och Bland de sammantaget männen var (3,77 %), och bland de

89 164 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 165 sammantaget kvinnorna var (4,25 %), långtidssjukskrivna under år 1999 och/eller år För både män och kvinnor var andelen långtidssjukskrivna kraftigt förhöjd inom grupperna med låg inkomst (19,16 % respektive 16,17 %) och med arbetslöshetserfarenhet (4,79 6,60 %, respektive 6,77 8,15 %) under åren Tabell 4. Andelen (%) bland män och kvinnor med inkomst under (total inkomst på minst både 1999 och 2000) med långtidssjukskrivning åren (LOUISE- ArbOrBes)* År Män (%) 0,99 1,05 0,81 0,72 0,66 0,60 0,64 1,13 2,01 2,97 Kvinnor (%) 0,84 0,79 0,53 0,47 0,59 0,68 0,85 1,56 2,83 4,44 * Långtidssjukskrivning definieras som att antingen under året erhålla minst halva sin totala inkomst i form av sjukpenning eller att erhålla kr eller mer i sjukpenning. I den sysselsatta gruppen var andel långtidssjukskrivning bland män 2,86 procent och bland kvinnor 4,25 procent. Om vi antar att sjukskrivningsmönstret i låginkomstgruppen och i gruppen med arbetslöshetserfarenhet hade varit detsamma som i den sysselsatta gruppen, kan vi beräkna ett förväntat totalt antal fall givet ingen förhöjd risk. Utifrån detta förväntade antal fall kan vi se hur mycket det faktiska antalet överstiger detta och varifrån de extra personerna kommer. Vi finner då att cirka 23 procent av de långtidssjuka under kommer från de tre grupperna med svagare anknytning till arbetsmarknaden utöver vad som skulle ha varit förväntat. Det extra bidrag som kommer från dessa grupper är alltså relativt litet. Bland de med låg inkomst och bland de med arbetslöshetserfarenhet fanns de som under två år innan sjukskrivningen, det vill säga under 1997 och 1998, hade en bristande förankring på arbetsmarknaden. En betydande andel av dessa uppbar under åren före långtidssjukskrivningen mindre än 30 procent (oftast mindre än 10 %) av sin årsinkomst i form av förvärvsinkomst. Den dominerande delen av årsinkomsten erhölls bland dessa i form av sjukpenning, arbetslöshetsunderstöd eller liknande. Dessa tillhör inte en grupp som kan sägas ha återetablerat sig på arbetsmarknaden utan hör sannolikt till en grupp med en mer permanent position utanför arbetsmarknaden i den bemärkelsen att sannolikheten för att bli sysselsatt är liten. Då gruppen med en permanent position utanför arbetsmarknaden exkluderas, finner vi att 10,6 procent av de långtidssjukskrivna männen och 7,5 procent av de långtidssjukskrivna kvinnorna under kommer från grupperna som kan ha gått från en position utanför arbetsmarknaden i ovan betydelse till en starkare position på arbetsmarknaden och sedan blivit långtidssjuka. Vi bedömer att andelar är förhållandevis låga men att det fanns en tendens till visst, men svagt, stöd för inflödeshypotesen. Dessa grupper skilde sig i viss mån från den sysselsatta gruppen med avseende på andra faktorer som har betydelse för risken att bli långtidssjukskriven, såsom ålder och socioekonomisk tillhörighet. Vi utförde också en multivariat analys där vi kunde ta hänsyn till olikheter i gruppernas sammansättning vilket bidrog till att minska skillnaderna ytterligare något.

90 166 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 167 Tabell 5. Andelen långtidssjukskrivna under bland män och kvinnor med olika arbetsmarknadssituationer under åren (LOUISE- ArbOrBes) Arbetsmarknadssituation Män Antal Procent Antal Förväntat Antal Antal långtids- långtids- antal fall över fall över sjuka sjuka sjuka**** förväntat förväntat 1 2***** Sysselsatt* , Låg inkomst** , Arbetslöshet kort*** , Arbetslöshet lång*** , Totalt , ,2 % 10,6 % Arbetsmarknadssituation Kvinnor Antal Procent Antal Förväntat Antal Antal långtids- långtids- antal fall över fall över sjuka sjuka sjuka**** förväntat förväntat 1 2***** Sysselsatt* , Låg inkomst** , Arbetslöshet kort*** , Arbetslöshet lång*** , Totalt , ,0 % 7,5 % * Inkomst på eller mer under båda åren 1999 och 2000, inkomst överstigande under samtliga åren , ingen ersättning i samband med arbetslöshet. ** Inkomst på eller mer under båda åren 1999 och 2000, inkomst understigande under något av åren , ingen ersättning i samband med arbetslöshet. *** Inkomst på eller mer under båda åren 1999 och 2000, och högst 60 dagar (kort) eller fler än 60 dagar (lång) med ersatt arbetslöshet något av åren **** Givet från andelen långtidssjukskrivna bland sysselsatta, det vill säga 2,86 procent respektive 4,25 procent. ***** De med mindre än 30 procent (oftast mindre än 10 %) av totalinkomsten från lön under båda åren 1997 och 1998 har exkluderats. Baserat på de resultat som redovisats här bör vi alltså kunna konstatera att flödeshypoteserna med avseende på konjunkturläge och sjukskrivningsnivå endast delvis kunde bekräftas. Vi fann en systematisk och omfattande övergång av personer med nedsatt hälsa (i form av förhöjd sjukskrivning) till arbetslöshet i samband med konjunkturnedgången under de första åren av 1990-talet. Vi fann däremot inte belägg för att det höga antalet långtidssjukskrivna under till någon märkbar del kunde förklaras av personer med en svag förankring på arbetsmarknaden blivit sysselsatta och därefter blivit långtidssjukskrivna. Detta utesluter däremot inte att det skett ett flöde mellan sjukskrivna arbetslösa och sjukskrivna anställda. Det är möjligt att ett mindre antal av de långtidssjukskrivna till en stor del hade haft ersättning i form av andra bidrag än sjukpenning eller arbetslöshetsersättning under flera år. Andelen långtidssjukskrivna bland de med kortare arbetslöshet var dock endast något högre än andelen bland de sysselsatta. Andelen långtidssjukskrivna bland de med längre arbetslöshet var något ytterligare förhöjd. Den åldrande arbetskraften Situationen på arbetsmarknaden har förändrats på ett radikalt sätt under det senaste decenniet. Sedan länge etablerade relationer på arbetsmarknaden har förändrats i samband med lågkonjunkturen i början på 1990-talet. Såväl anställningsvillkor som arbetets organisering förefaller ha påverkats. Men förändringarna är av allt att döma inte bara konjunkturella utan sammanfaller med djupgående strukturella förändringar på arbetsmarknaden. Dessa förändringar har sannolikt pågått under en längre tid och påskyndades under lågkonjunkturen. Viktiga sådana förändringar är att den traditionella industrisektorn fallit tillbaka kraftigt, samtidigt som det har kommit nya sätt att organisera verksamheter i samband med införandet av ny teknik och nya företagsidéer. Det gäller i viss mån även förändrade anställningsformer, en kvardröjande hög arbetslöshet samt kraftigt förändrade relationer mellan arbetsmarknadens parter (Magnusson, 2000). De resultat vi här presenterat visar att det skedde en kraftig utsortering av personer med någon form av ohälsa. Till det kan läggas att bland de äldre yrkesarbetande skedde också ett ökat utträde från arbetsmarknaden i samband med lågkonjunkturen i början av 1990-talet. Många av dessa blev förtidspensionerade. Det är uppenbart att en sådan utsortering inte är i linje med de regler för anställningstrygghet som finns. Det är möjligt att ett frångående av dessa regler ofta accepterades av parterna som ett resultat av den omfattande, plötsliga och oväntade konjunkturnedgången. Det var sannolikt också så att många äldre mer eller mindre frivilligt trädde tillbaka till förmån för yngre kollegor i samband med personalneddragningar.

91 168 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 169 I det riksrepresentativa materialet som presenterats här, som baserades på LOUISE, ökade sannolikheten att bli långtidssjukskriven enligt den använda definitionen med två till tre gånger för de i åldersgruppen år jämfört med dem som var år. Sannolikheten var förhöjd även för åldersgruppen år. Som framgår av figur 1 innehöll befolkningen år 1993 betydligt färre individer i åldrarna över 50 år jämfört med år År 1993 fanns i befolkningen knappt personer i åldern 58 år och år 2002 fanns drygt personer i åldern 58 år. Dessa siffror antyder att den demografiska utvecklingen, med fler i de åldrar där långtidssjukskrivning är vanligare, kan ha haft betydelse för ökningen av antalet långtidssjukskrivningar under de senaste åren. I en rapport från år 2000 visades att en övervägande del av den ökade sjukskrivningen under kunde tillskrivas åldersfaktorn (Lidwall & Skogman Toursie 2000). Beräkningar gällande de allra senaste åren har dock redovisat betydligt blygsammare roll för åldersfaktorn (SOU 2002:62, Regeringskansliet 2002). Som framgår av figur 2 har antalet personer i åldergruppen år ökat både i befolkningen och bland de förvärvsarbetande. Andelen förvärvsarbetande i befolkningen i sin helhet har också ökat något under den senaste 10- årsperioden Figur 1. Antal i åldrarna år i befolkningen åren 1993, 1996, 1999 och Befolkningen Förvärvsarbetande Figur 2. Antal i befolkningen samt antal förvärvsarbetande åren i åldersgruppen år. Antalet personer i åldersgruppen år som inte är förvärvsarbetande har under samma tid ökat, från år 1993 till år Om antalet sjukskrivna över 30 dagar redovisas tillsammans med antalet förtidspensionärer för olika år framgår att gruppen mellan ökat med 25 procent (SOU 2002:5). Detta har skett samtidigt som långtidssjukskrivningarna ökat. Under samma period har antalet personer i åldersgruppen år ökat med 28,5 procent, vilket alltså är ungefär samma andel (från personer 1993 till personer år 2001). Antalet personer i den äldsta gruppen på arbetsmarknaden kommer enligt prognos att öka ytterligare fram till år 2007 och kommer under perioden fram till 2020 inget år att understiga personer. Kvinnor har under de senaste tjugo åren haft ett högre sjuktal än män. Den relativa skillnaden mellan könen har ökat under de sista åren på talet och den kraftiga ökningen av sjukskrivningar under de senaste åren har varit betydligt mer uttalad bland kvinnor än bland män. År 1992 stod kvinnorna för 55,9 procent av antalet ersatta dagar och år 2002 för 62,9 procent. I det material som redovisades här för åren var knappt 60 procent av de långtidssjukskrivna kvinnor. Den kraftigaste ökningen av sjuktalet under den senare delen av 1990-talet och framåt har redovisats bland kvinnor inom offentlig sektor. Enligt uppgifter om sjukfrånvaro från SCB:s arbetskraftsundersökningar (AKU) var sjukfrånvaron högre inom den privata sektorn i början av 1990-talet. Under den första halvan av 1990-talet sjönk sjukfrånvaron snabbare

92 170 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 171 inom den privata sektor än inom offentliga sektorn och då sjukfrånvaron ökade igen i slutet av decenniet var ökningen kraftigare inom offentlig sektor. Risken för att bli långtidssjukskriven ökar med ålder. Enligt beräkningar som redovisas i Sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:121) förklarades skillnaden i sjukfrånvaro mellan privat och offentlig sektor i stor utsträckning av att åldersstrukturen förändrats inom sektorerna under 1990-talet med fler äldre inom offentlig sektor. År 1993 var i riket 42,7 procent av de landstingsanställda 45 år eller äldre och år 2001 var 55,4 procent av de landstingsanställda 45 år eller äldre. En sådan utveckling har till exempel varit extra påtaglig inom Stockholms läns landsting. År 1989 var 44 procent av de anställda över 40 år, medan motsvarande siffra 1999 var 64 procent. Vi finner i vår studie baserad på LOUISE-Sthlm att risken att bli arbetslös under lågkonjunkturen under 1990-talets första år inom olika åldersgrupper skiljer sig kraftigt åt mellan arbetsmarknadssektorer (tabell 6). För kvinnor inom den kommunala sektorn var risken att bli arbetslös ungefär sju gånger högre för dem som tillhörde den yngsta åldersgruppen jämfört med dem som tillhörde den äldsta åldersgruppen. Om spelreglerna på arbetsmarknaden (sist in först ut) följs, bör yngre ha en betydligt högre risk att bli arbetslösa än äldre. Inom privat sektor ser vi en betydligt svagare effekt av ålder, vilket måste tolkas som att man där i stor utsträckning frångått reglerna om anställningsskydd för de med längre anställningar. Hög ålder, vilket på gruppnivå antas vara relaterat till en längre anställningstid, var endast i ringa omfattning en skyddande faktor mot arbetslöshet. Mycket talar alltså för att utvecklingen för den äldre arbetskraften var olika inom privat och offentlig sektor. Inom offentlig verksamhet behölls i stor utsträckning den äldre arbetskraften. Inom privat sektor har arbetsstyrkan under samma tid blivit i genomsnitt yngre. Inom det privata näringslivet var risken att ställas utanför arbetsmarknaden i samband med hög ålder alltså större. Risken för att bli långtidssjukskriven ökar med ålder. De omfattande åldersförskjutningarna i befolkningen, och inte minst inom vissa sektorer, har med största säkerhet haft betydelse för det ökande antalet långtidssjukskrivningar. Tabell 6. Den relativa risken (RR) att bli arbetslös under inom olika sektorer bland kvinnor i LOUISE-Sthlm i sju åldersgrupper Kvinnor Statlig sektor Kommunal sektor Privat sektor Antal Andel 12,5 % 40,4 % 47,1 % Andel arbetslösa 4,3 % 5,9 % 11,0 % Åldersgrupp 1990 RR RR RR ,2 7,12, ,7 5,4 1, ,4 3,9 1, ,9* 3,0 1, ,7 2,11, ,7 1,5 1, (referens) 1,0 1,0 1,0 * Ej signifikant skilt från 1,0. Konfidensintervallet omfattar 1,0. Varför ökar sjukskrivningarna? Sjuktalen ökade kontinuerligt från 1983 till början på 1990-talet. I samband med den kraftiga lågkonjunkturen efter 1991 sjönk sjuktalen drastiskt under en rad år. Kostnaderna för sjukförsäkringen omfördelades delvis från och med 1992 då arbetsgivarna tog över kostnaden under de två första veckorna för varje sjukskrivningsperiod. I det här kapitlet har fokus varit inriktat mot en kombinerad effekt av konjunkturella och demografiska förändringar som förklaring till de kraftigt ökade sjukskrivningarna under de senaste åren. De minskade sjuktalen fram till kan delvis förklaras av att sjuka och äldre ställdes utanför arbetslivet. Den äldre arbetskraften försvann i större utsträckning från den privata sektorn än från den offentliga sektorn. En del av dem som ställdes utanför arbetsmarknaden, i första hand de äldre, blev förtidspensionerade. Antalet förtidspensionärer ökade kraftigt under lågkonjunkturens första år. Efter 1997 ökade åter efterfrågan på arbetskraft. Det förefaller vara så att endast få av dem med erfarenhet av långa perioder av arbetslöshet kom tillbaka i arbete. Det har föreslagits att en del av de ökade sjuktalen från och med 1997 skulle kunna förklaras av att personer med sämre hälsa åter gavs

93 172 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 173 tillträde till arbetsmarknaden. I analyser som redovisades här framkom att bidraget från denna grupp (från sjuka-arbetslösa till åter i arbete) till de ökade sjuktalen är begränsat. Flera bedömare beskriver olika generella ersättningssystem som kommunicerande kärl. Om möjligheterna till förtidspension försvåras kan det leda till längre sjukskrivningsperioder. Endast små förskjutningar i en sådan riktning kan bidra till att driva upp sjukskrivningarna. På så sätt kan några års återhållsamhet med förtidspensioneringar förklara en stor del av sjukskrivningsökningen. Andra har påpekat att förtidspensioneringarna också har ökat de senaste åren och dragit slutsatsen att förklaringen måste sökas på annat håll. I den samlade bedömningen blir den demografiska faktorn åter betydelsefull. Om vi följer utvecklingen av ett hälsomått där både förtidspension och sjukskrivning minst 30 dagar ingår, ser vi en betydligt mindre dramatisk ökning under 1990-talet än om bara sjuktalet observeras. Andelen personer i befolkningen med förtidspension eller minst 30 dagars sjukskrivning under året har ökat från 10,4 procent år 1993 till 12,9 procent år 2001 (SOU 2002:5). Ökningen på ungefär 25 procent motsvarar ökningen av andelen i befolkningen i åldrarna år. Samtidigt är det viktigt att påpeka att personer yngre än 55 år står för en relativt större del av ökningen i förtidspensioneringen enligt RFV:s statistik, vilket ändå ger anledning till oro. Det är dock långt ifrån endast de i åldrarna år som bidragit till de senaste årens ökade sjuktal. Ökningen finns även i lägre åldersgrupper. I debatten kring de ökade sjukskrivningstalen framförs ibland en uppfattning att ökningen kan förklaras av förändrade attityder till sjukskrivning. Det är framför allt attityder hos sjukskrivande läkare och hos enskilda individer som åsyftas. Men det är också rimligt att diskutera möjligheten till en förändrad attityd från arbetsgivarsidan. Den ekonomiska nedgången under 1990-talets mitt, med en minskad efterfrågan på arbetskraft, påverkade med största säkerhet styrkeförhållandena på arbetsmarknaden till arbetstagarsidans nackdel. Det är möjligt att erfarenheten från lågkonjunkturen innebär att det har blivit enklare, och även mer accepterat, att göra sig av med personer som inte fungerar optimalt. De ökade långtidssjukskrivningarna kan då ses som ett uttryck för en accelererande utsortering av personer med någon form av problem. Det skulle kunna vara så att de ökade sjukskrivningarna vi sett under de senaste åren är ett uttryck för en ökad tendens till utstötning av personer som inte fungerar optimalt i sin yrkesutövning. En ökande andel av individer med långa sjukskrivningar har även under året innan haft en lång sjukskrivning. Detta skulle kunna tyda på att arbetsplatserna har svårare att ta tillbaka individer med hälsoproblem.

94 174 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens Referenser 1. Lidwall U, Skogman Thoursie P. Sjukskrivning och förtidspensionering under de senaste decennierna. I: Marklund S (red.). Arbetsliv och hälsa Stockholm: Arbetslivsinstitutet; Magnusson L. Den tredje industriella revolutionen. Stockholm: Prisma, Arbetslivsinstitutet; Regeringskansliet. Den svenska sjukan sjukfrånvaron i åtta länder. Ds 2002:49. Stockholm; SOU 2000:121. Sjukfrånvaro och sjukskrivning fakta och förslag. Stockholm: Socialdepartementet; Vogel J, Theorell T. Hög sjukfrånvaro priset för goda tider. Dagens Nyheter Vogel J, Kindlund H, Diderichsen F. Arbetsförhållanden, ohälsa och sjukfrånvaro Rapport 78. Stockholm: Statistiska centralbyrån; SOU 2002:5. Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Stockholm: Socialdepartementet; SOU 2002:62. Kunskapsläge sjukförsäkringen. Stockholm: Socialdepartementet; 2002.

95 6. VARFÖR ÄR KVINNOR MER SJUKSKRIVNA ÄN MÄN? EN KUNSKAPSÖVERSIKT

96 6. VARFÖR ÄR KVINNOR MER SJUKSKRIVNA ÄN MÄN? EN KUNSKAPSÖVERSIKT Mona Backhans Inledning Det är ett välkänt och ofta konstaterat faktum att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män ett mönster som kan ses för ett flertal länder, med vitt skilda socialförsäkringssystem (1). I Sverige har dessa skillnader också ökat under en lång rad år. Syftet med detta kapitel är att sammanfatta kunskapsläget vad gäller orsakerna till dagens könsskillnader samt söka identifiera kunskapsluckor. I fokus står sociala och arbetslivsrelaterade förhållanden som kan leda till sjukskrivning, medan förhållanden inom sjukvården eller socialförsäkringssystemet inte särskilt berörs. 1 Ett motiv för denna avgränsning är att det inte finns en likartad stor skillnad i utfall (andel friskskrivna i förhållande till fortsatt sjukskrivna/förtidspensionerade) efter sjukskrivning som det finns i incidens mellan könen, trots att vissa studier pekar på skillnader i handläggning av mäns och kvinnors sjukfall (3 5). Materialet för översikten är de statliga offentliga utredningar om sjukförsäkringsproblematiken som publicerats under senare år, samt myndighetsrapporter och vetenskapligt publicerade artiklar. Vetenskapliga artiklar har identifierats via sökning i Social Scisearch, Current Contents Search och Medline för perioden Genom att läsa abstracts från dessa har relevanta studier valts. Dessa referenser har sedan genererat nya referenser. I första hand har här inkluderats svenska studier. I vissa fall har även 1 Se referenslistan (2) vad gäller möjliga hypoteser för de aspekter som inte tas upp i det här kapitlet.

97 178 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt 179 studier från andra nordiska länder tagits med i översikten begränsningen till de nordiska länderna beror på att sammansättningen av arbetskraften skiljer sig mellan dessa och övriga europeiska länder, vilket har stor betydelse för just könsskillnader. Kvinnors arbetskraftsdeltagande är betydligt lägre i många andra länder, framför allt bland äldre kvinnor som har höga sjukskrivningstal. Kvinnor som arbetar i länder med lågt kvinnligt arbetskraftsdeltagande är också en positivt selekterad grupp, som kan tänkas ha lägre sjukskrivning. Det är också vanligt att kvinnor i övriga europeiska länder arbetar korta deltider, vilket kan innebära att de inte har rätt till sjukpenning. Även mellan de nordiska länderna skiljer sig systemen för sjukförsäkring åt. 2 Närmast det svenska ligger det norska systemet, mest generöst är det norska och minst generöst är det danska systemet. I Danmark och Finland ligger sjukskrivningsnivåerna betydligt under de norska och svenska, vilket kan vara en anledning till att antalet studier från dessa länder är lägre. Kapitlet inleds med en beskrivning av utvecklingen av könsskillnader i sjukskrivning samt en bakgrund där kvinnors sjukskrivning sätts i samband med utvecklingen av den totala arbetsbördan. Sedan följer en sammanställning av empiriska studier. Översikter gör ofta en uppdelning baserad på analysnivå. Aggregerade data används för att på samhällsnivå studera samband mellan faktorer som förändringar i försäkringssystemet, ekonomisk konjunktur, förvärvsfrekvens och utvecklingen av sjukfrånvaron. Individmaterial, antingen registerdata eller enkätdata eller en kombination av dessa, används för att länka faktorer på arbetsplats- och individnivå med sjukskrivning (6 8). Av de inkluderade studierna fanns enbart en som använt sig av aggregerade data. Övriga studier har delats upp efter vilka förklaringsfaktorer de i huvudsak behandlar: biologiska skillnader, arbetsmiljö, yrke, samt kombinationer av arbete/familj. Kapitlet avslutas med ett avsnitt där resultaten sammanfattas och kunskapsluckor belyses. (figur 1). (I denna statistik inkluderas all sjukskrivning där ersättning utbetalats i form av sjukpenning, arbetsskadesjukpenning eller rehabiliteringspenning.) Skillnaderna utjämnades fram till 1980 och sedan dess har kvinnor haft högre antal fall än män. Klyftan mellan män och kvinnor (mätt som kvoten mellan mäns och kvinnors totala antal sjukfall) ökade kontinuerligt fram till I slutet av 1980-talet var kvinnors totala antal fall cirka 25 procent högre. I början av 1990-talet skedde en viss utjämning, men efter 1993 började gapet mellan män och kvinnor att öka igen. I mitten av 1990-talet hade kvinnor cirka 40 procent högre antal fall, en siffra som ökade till 70 procent år Könsskillnaden har under de senaste tre åren stabiliserats på denna nivå. Vid en undersökning av kvoten av längre sjukfall (över 60 dagar) är mönstret i stort sett detsamma. Denna utveckling av stadigt ökande skillnader kan kontrasteras mot den stora fluktuationen i det totala antalet sjukfall. 3 Det som främst fluktuerar är korttidsfrånvaron. De längre sjukfallen utvecklas jämnare och för dem kan vi tydligt se en längre tids ökning. Antal ,8 1, , , ,8 0, , , Totalt antal fall Alla fall 60+ Kvot kvinna/man Kvot Källa: RFV årsstatistik. Beräknat antal pågående sjukfall i december. Bakgrund Utveckling och diagnosmönster 1974 hade kvinnor som grupp 20 procent färre sjukfall än män per år Figur 1. Totalt antal sjukfall, sjukfall 60 dagar eller över, samt kvoten mellan mäns och kvinnors totala antal sjukfall Det totala antalet fall är ej helt jämförbart över tid på grund av införandet av sjuklöneperioden 2 Se , som skiftat mellan 14 och 28 dagar under perioden.

98 180 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt 181 En jämförelse av sjukskrivningsmönstret mellan slutet av 1980-talet, 1999 och 2002 visar att andelen långtidssjukskrivna för psykiska sjukdomar har ökat. För kvinnor har ökningen skett under hela perioden, men för män enbart mellan 1999 och 2002 (3, 9). Ökningen är betydligt större för kvinnor; från 13 till 28 procent, medan motsvarande siffror för män är 16 och 22 procent. Den andra stora diagnosgruppen, rörelseorganens sjukdomar, har i stället minskat sin andel med ungefär lika stor andel för både män och kvinnor, men är fortfarande den största diagnosgruppen för båda könen. För män har också skador och förgiftningar minskat, medan övriga skillnader mellan åren är små. Ingen skillnad över tid i andelen av en viss diagnos betyder dock i detta sammanhang en absolut ökning, eftersom de långa sjukskrivningarna ökat generellt. Graviditetsrelaterade diagnoser kan vara ett skäl till att en relativt högre andel av de långtidssjukskrivna kvinnorna finns i åldersgruppen år; 21 procent mot 16 procent för männen. Andelen av alla långtidssjukskrivna kvinnor med graviditetskomplikationer har nästan halverats sedan slutet av 1980-talet, då födelsetalen var betydligt högre, men är ändå en relativt vanlig diagnos (7 % år 2002). Ofta redovisas andel med olika diagnoser inom gruppen långtidssjukskrivna män respektive kvinnor separat. Därmed kan man jämföra diagnospanoramat men inte absoluta könsskillnader inom diagnosgrupperna. Bland långtidssjukskrivna (minst 60 dagar) har män avsevärt högre andel sjukskrivna för cirkulationsorganens sjukdomar liksom skador och förgiftningar (tabell 1). Kvoten mellan män och kvinnor inom varje diagnosgrupp visar dock att kvinnor antalsmässigt dominerar för alla diagnoser utom cirkulationsorganen samt endokrina systemet och ämnesomsättning, vilket är en mycket liten diagnosgrupp. Bland de stora diagnosgrupperna har kvinnor en särskilt stor andel av psykiska sjukdomar. Tabell 1. Diagnosfördelning bland långtidssjukskrivna män och kvinnor (avrundat i hela procent) samt kvoten mellan kvinnors och mäns totala antal fall inom diagnosgruppen 2002 Diagnos Samtliga Män Kvinnor Kvot kvinnor/män Infektioner ,78 Tumörer ,78 Endokrina systemet och ämnesomsättning ,89 Psykiska sjukdomar ,26 Diagnos Samtliga Män Kvinnor Kvot kvinnor/män Nervsystem och sinnesorgan ,78 Cirkulationsorganen ,67 Andningsorganen ,78 Matsmältningsorganen ,19 Hudsjukdomar ,78 Rörelseorganen ,54 Urin och könsorgan ,78 Graviditetskomplikationer 4 7 Symtom ,37 Skador och förgiftningar ,13 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet ,37 varav utbrändhet ,78 Totalt ,78 Källa: RFV Redovisar 2003:4 samt egna beräkningar av RFV-LS Arbetskraftsdeltagande, arbetsmiljö och fördelning av det obetalda arbetet Vid analys av könsskillnader i sjukfrånvaro är det viktigt att beakta några skillnader mellan mäns och kvinnors arbetskraftsdeltagande (10). Arbetskraftsdeltagandet kan antas ha ett positivt samband med de långa sjukskrivningarna, då högre arbetskraftsdeltagande ökar sannolikheten att individer med svag hälsa deltar i arbetslivet (11). Huvuddelen av kvinnors ökande sjukfrånvaro mellan och 1980-talen kan förklaras av deras kraftigt ökande förvärvsfrekvens (12). Både män och kvinnor hade den högsta sysselsättningen 1990 och sedan 1993 har gapet mellan män och kvinnor varit konstant cirka 5 procent. Kvinnornas ökande andel av sjukskrivningarna under 1990-talet kan alltså inte förklaras av ett högre arbetskraftsdeltagande. Deltidsarbete bör å andra sidan minska behovet av sjukskrivning, både på grund av minskad exponering för belastning i arbetsmiljön och en minskad total arbetsbörda. Studier visar att detta stämmer åtminstone för korttidsfrånvaro (12, 13) samt att deltid kan verka skyddande särskilt för dem med fysiskt tunga jobb (14). Deltidsarbete bland kvinnor var tidigare högre i de äldre åldersgrupperna, men har minskat mest bland äldre (50 64 år) sedan 1990 och är i dag ungefär lika vanligt i alla åldersgrupper år (källa: AKU). Andelen med deltid har gradvis minskat i dag arbetar 34 procent deltid mot 40 procent 1990 och 46 procent Detta är dock en stor skillnad mot män av vilka enbart

99 182 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt 183 cirka 7 procent är deltidsarbetande. Vidare finns hos i synnerhet yngre kvinnor en högre andel med tidsbegränsat arbete en grupp med generellt sett lägre sjukfrånvaro, vilket både kan bero på en disciplinerande effekt av ett osäkert anställningsförhållande samt att tid i yrket och därmed exponeringen för olika arbetsmiljöförhållanden är mindre (15). Dessa faktorer talar snarare för att kvinnor borde ha lägre sjukfrånvaro än män. Samtidigt har undersökningar av arbetsmiljön länge pekat på en utveckling mot allt sämre psykosocial arbetsmiljö i kvinnodominerade yrken parat med ständiga omorganiseringar på kvinnodominerade arbetsplatser inom kommun- och landsting. Analyser av Arbetsmiljöundersökningen visar att det skett en polarisering mellan män och kvinnor och mellan den privata och offentliga sektorn vad gäller arbetsmiljö under 1990-talet (16). Nedskärningarna i offentlig sektor har också inneburit en omfördelning av åldersstrukturen, det vill säga de som fick gå var de yngre och de som utsatts för de ökande kraven är äldre kvinnor med ett långt arbetsliv bakom sig. Män har fortfarande större fysisk belastning, men skillnaderna mellan könen präglas sedan länge av viss utjämning snarare än polarisering (17, 18). Förhållanden på arbetsplatsen är naturligtvis inte den enda faktorn bakom sjukskrivning. Kvinnors ökande arbetskraftsdeltagande och minskande deltid bör ses i ljuset av att den traditionella arbetsdelningen inom familjen i stort består. En hypotes är att nedskärningarna i den offentliga sektorn även kan påverka kvinnors totala arbetsbörda genom att obetalt omvårdnadsarbete ökar (2). Utvecklingen av det obetalda arbetet är sämre dokumenterat men SCB:s tidsanvändningsstudie visar inte på en ökning av det totala omsorgsarbetet. Enligt studien har en viss omfördelning av det obetalda arbetet skett sedan 1990/1991 eftersom den tid kvinnor lägger ned på hushållsarbete har minskat (19). Kvinnor förvärvsarbetar i genomsnitt lika många timmar nu som för tio år sedan, medan männens förvärvsarbete har minskat något, i synnerhet för småbarnspapporna. 4 Fortfarande är skillnaderna mellan män och kvinnor stora, i synnerhet vad gäller sammanboende med småbarn, där kvinnor står för över 40 tim obetalt arbete per vecka i jämförelse med mäns under 30 tim (20). Ensamstående 4 Detta tycks stämma dåligt med kvinnors ökande heltidsarbete, men genomsnittet här refererar till alla kvinnor, dvs. inkluderar även de utanför arbetskraften. Arbetskraftsdeltagandet var som högst 1990 så antalet arbetstimmar 2000/2001 härrör från en mindre grupp kvinnor. kvinnor i samma situation lägger ner mindre tid på obetalt arbete men har längre arbetstid totalt. Samtidigt som allt fler i det svenska samhället säger sig vara för jämställdhet så har män generellt sett inte förändrat sitt beteende kvinnornas minskade hemarbete motsvaras inte av någon ökning av männens insatser och resultatet kan vara en ökande diskrepans mellan förväntningar och realitet. Upplevelsen av en ojämn arbetsbörda som orättvis kan innebära att sambandet mellan obetalt arbete och ohälsa förstärks (21, 22). Alla ovanstående faktorer kan sammanfattas i termen könssegregering av arbete. Denna arbetsdelning mellan könen speglar på samhällelig nivå den symboliska uppdelningen mellan maskulint/feminint och är en del av ett genussystem som karaktäriseras av dikotomi (isärhållande) och asymmetri (det maskulina dominerar) (23). Könssegregeringen av arbete gäller dels uppdelning av betalt och obetalt arbete, dels könssegregering på arbetsmarknaden både horisontellt (olika yrken och sektorer är kvinnooch mansdominerade) och vertikalt (med få kvinnor på ledande positioner). Arbetsdelningen efter kön tenderar att producera ojämlikhet till kvinnors nackdel exempelvis innebär kvinnors lägre inkomster att många är ekonomiskt beroende av sina partners, samt att de förlorar ekonomiskt även på lång sikt (lägre bidrag, lägre pension) (24). Kvinnor som arbetar heltid riskerar att drabbas av en dubbel arbetsbörda, medan deltidsarbetande har sämre möjligheter till utveckling i yrket. Kvinnor är koncentrerade till ett fåtal traditionella kvinnoyrken (detta är delvis en statistisk artefakt då traditionellt mansdominerade yrken kodas betydligt mer detaljerat på yrkesnivå), vilket kan innebära svårigheter att hitta ersättningsarbete för den som på grund av nedsatt arbetsförmåga inte kan fortsätta i sitt ordinarie yrke (2) liksom att finna en alternativ arbetsgivare när löner och arbetsförhållanden försämras (25). Sjukskrivning och hälsa Behov av sjukfrånvaro uppstår när det av ett eller annat skäl finns en minskad arbetsförmåga (26). Sjukskrivning kan inte enkelt tolkas som ett mått på ohälsa exempelvis finns tillstånd där arbetsförmågan är nedsatt utan att det är fråga om sjukdom liksom kroniska sjukdomar i andra fall inte har någon inverkan på arbetsförmågan. I engelsk terminologi finns en

100 184 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt 185 uppdelning av sjukdomsbegreppet i tre olika dimensioner: illness, som är de subjektivt upplevda symtomen, disease, vilket innebär den medicinska diagnosen, samt sickness, den sociala roll en person som har någon form av ohälsa tar eller ges i ett samhälle (2). Till skillnad från korttidsfrånvaron, där den enskilde arbetstagaren själv avgör sin frånvaro utan krav på läkarintyg, bör långtidssjukskrivning i större utsträckning betraktas som ofrivillig (27) och kan därför också anses ha ett starkare samband med sjukdom, både i termer av illness och disease (28). Att kvinnor på många punkter har en sämre hälsa och upplever en relativt män negativ utveckling visar exempelvis Utredningen om Analys av Hälsa och Arbetes (AHA) analyser av Undersökning om Levnadsförhållanden (ULF) (29). Denna sämre upplevda hälsa kan tyckas vara en självklar förklaring till kvinnors högre och ökande sjukfrånvaro över tid. Det är dock inte tillräckligt att enbart konstatera att kvinnor har sämre hälsa. I stället bör man undersöka skillnader i ohälsa mellan män och kvinnor liksom sambandet mellan ohälsa och sjukfrånvaro. Ohälsa är som nämnts varken ett nödvändigt eller tillräckligt skäl för sjukfrånvaro. Vid en given hälsonivå kan det dessutom fortfarande finnas könsskillnader i sjukskrivning samma diagnos kan beroende på yrke och arbetsplatsens sjukflexibilitet (närvarokrav och anpassningsmöjligheter i arbetet) ge mycket olika konsekvenser (26). Som Alexanderson påpekar (2) behöver en persons nedsatta prestationsförmåga inte nödvändigtvis manifestera sig som sjukfrånvaro, utan kan innebära att man drar ner på hemarbetet möjligheten att göra detta kan med tanke på den ojämlika uppdelningen av det obetalda arbetet tänkas skilja sig mellan könen. Även det egna beteendet vid sjukdom (illness behaviour) samt försäkringskassans och sjukvårdens bemötande är av betydelse. En rad faktorer är alltså länkar i sambandet mellan ohälsa och sjukfrånvaro. Att kvinnor har högre sjuklighet (detta stämmer inte för alla länder eller i alla studier (30, 31)), och män en högre dödlighet brukar ofta ses som en paradox, och att inkludera sjukfrånvaro i ekvationen medför ytterligare en komplikation, då ju sjukfrånvaro inte är ett rent hälsomått. Om vi undersöker vilka dödsorsaker som står för den manliga överdödligheten samt vilka diagnosgrupper som dominerar bland sjukskrivningsfallen kan vi få en större förståelse. I åldrarna år, där män har en cirka 2 gånger högre risk att dö, dominerar självmord, olyckor (i synnerhet trafikolyckor) samt alkoholrelaterade dödsorsaker (32). Efter 45 års ålder kommer hjärtkärlsjukdomar in som den viktigaste dödsorsaken bland män och bidrar mest till mäns lägre medellivslängd. De sjukdomar som leder till långa sjukskrivningar behöver dock inte vara de med den högsta dödligheten. För både män och kvinnor kan vi se att de dominerande diagnoserna är rörelseorganens sjukdomar samt psykiska sjukdomar. En skillnad mellan könen är att det är något vanligare bland männen med psykoser eller psykosliknande sjukdomar (mer allvarliga tillstånd med förmodligen starkare samband med självmord) och bland kvinnorna något vanligare med neuroser och stressrelaterade sjukdomar (33). Samtidigt står skador och cirkulationsorganens sjukdomar för en liten del av de totala sjukfallen. Dessa diagnoser är dock vanligare bland män liksom de är vad gäller dödlighet. Litteraturöversikten Sociologisk och organisationspsykologisk forskning har främst behandlat korttidsfrånvaro, som på ett annat sätt än långtidsfrånvaro kan analyseras som en intentionell handling. En forskningsinriktning talar till exempel om en arbetsplats frånvarokultur, och aspekter som arbetstillfredsställelse ses som centrala för valet att frånvara (27). Bland sociologer och ekonomer har man uppmärksammat olika push - och pull -faktorer beroende på försäkringssystemet och arbetsmarknaden. Medan ekonomer fokuserat på försäkringssystemets utformning och ekonomiska incitament för sjukskrivning/förtidspension (pull-faktorer) har sociologer främst undersökt utstötningsmekanismer (push-faktorer) i arbetssituationen som leder till sjukfrånvaro, liksom arbetsmarknadsfaktorer som innebär att personer med hälsoproblem inte längre får plats i det moderna arbetslivet (34). Korttidsfrånvaron är ett större problem för arbetsgivaren då den innebär svårigheter att planera det dagliga arbetet. Långtidssjukskrivning är dock av större vikt för individen samt i ett folkhälsoperspektiv (7). I denna översikt ingår i första hand studier med långtidssjukskrivning som utfall. De flesta studier har inte könsskillnader som fokus. De analyserar män och kvinnor separat vilket innebär att vi kan jämföra förklaringsfaktorer mellan könen. Att rutinmässigt separera män och kvinnor kan dock lätt innebära att eventuella skillnader enbart konstateras utan att analyseras

101 186 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt 187 närmare (35). För att kunna svara på frågan vad som har störst betydelse för könsskillnaderna måste könen även analyseras gemensamt. Få studier täcker en längre tidsperiod och kan därför inte heller svara på vad de ökade könsskillnaderna beror på. Inga studier som undersökt sjukdomsbeteende i samband med sjukskrivning har kunnat identifieras, men en norsk studie visade att könsskillnaden i några specificerade problem (ryggvärk och psykiska problem) i ett befolkningsurval var större än könsskillnaderna i sjukskrivning för dessa diagnoser (36). Detta stöder inte hypotesen att kvinnor skulle vara mer benägna att sjukskriva sig vid samma symtom. Lidwall och Skogman Thoursie har analyserat antalet pågående långvariga sjukskrivningar ( 60 dagar) vid varje månadsskifte under perioden december 1992 till oktober 1999 (11). De har prövat betydelsen av förändringar i arbetslöshet och arbetskraftsdeltagande samt åldersfördelningen i befolkningen år. Hänsyn tas också till den stora mängd regelförändringar som genomförts under 1990-talet. Män och kvinnor har analyserats var för sig. Modellen kan förklara hela förändringen för männen och så gott som hela förändringen för kvinnorna. En könsskillnad var att för männen men ej för kvinnorna samvarierar arbetslöshet positivt med de långvariga sjukskrivningarna. Det vill säga att under lågkonjunktur kan långtidssjukskrivning fungera som en arbetsmarknadspolitisk ventil. Under denna period gällde detta enbart män. Till helt dominerande del är det ökningen av andelen äldre i arbetskraften som skulle kunna förklara uppgången. Effekten av ålder var särskilt stark för kvinnor. Författarna menar att de stora effekterna av den åldrande befolkningen också kan hänföras till andra faktorer, som inträffade samtidigt och som särskilt kraftigt kan ha påverkat den äldre arbetskraften (och kanske än mer äldre kvinnor) exempelvis förändrade arbetsmiljövillkor. Detta är dock bara en hypotes då dessa faktorer inte är inkluderade i analysen. Det kan också vara så att sjukskrivning oftare används som en permanent väg ut från arbetskraften för äldre kvinnor som inte kan omplaceras. Biologiska skillnader De biologiska skillnader som finns mellan könen borde inte i sig innebära att kvinnor skulle vara mer drabbade av sjukdom. Ett undantag är att kvinnors reproduktiva organ är mer komplicerade, vilket innebär att risken för sjukdom i dem är större (2). Om däremot arbetslivet är format för att passa mäns fysionomi, kan detta innebära större risk för skador och sjukdom hos kvinnor (37). Detta kan vara en bidragande orsak till kvinnors höga sjukskrivningstal i mansdominerade yrken. I sådana fall är det snarare sociala än biologiska faktorer som påverkar sjukdomsförekomsten. Ett flertal studier har dock visat på betydelsen av graviditetsrelaterad sjukskrivning, en aspekt som kan ha relativt stor betydelse för de totala skillnaderna mellan män och kvinnor. En studie från mitten av 1980-talet visade att 5 procent gravida kvinnor stod för 20 procent av all sjukskrivning över 7 dagar i åldersgruppen år (38). De var också sjukskrivna betydligt längre än andra kvinnor 45 dagar i jämförelse med 10 dagar i genomsnitt. En stor del av gravidas sjukskrivning berodde på ryggbesvär (40 %) och enbart 7 procent av sjukskrivningarna var orelaterade till graviditeten. När gravida kvinnor uteslöts minskade könsgapet i sjukskrivning med hela 50 procent, men kvinnors sjukskrivning var fortfarande 25 procent högre än männens i denna åldersgrupp (39). En registerstudie av gravidas sjukskrivning under perioden (40, 41), visar att deras sjukskrivningsmönster har följt den generella trenden, med en kraftig ökning mellan 1978 och 1986, och en minskning fram till 1997, då den var tillbaka på nivån för I en uppföljande enkätstudie ville författarna undersöka hur nyförlösta kvinnor använt olika bidragssystem liksom deras attityder till sjukskrivning under graviditet (68). Resultaten visar att gravida kvinnor inte vill utnyttja föräldrapenningdagar vid graviditetsrelaterade besvär, samt att användande av sjukskrivning under graviditet av många sågs som en allmän rättighet vilken legitimt kan utnyttjas av en rad skäl som inte direkt var relaterat till sjukdom, exempelvis trötthet samt behov av vila. En senare RFV-studie visar att av de kvinnor som fött barn under första halvåret 2002 hade 74 procent antingen föräldrapenning, havandeskapspenning eller sjukpenning någon period under de sista tre månaderna före barnets födelse (42). Studien bekräftar att många kvinnor undviker att ta ut föräldrapenning före födseln och anser att föräldrapenningdagarna i första hand är till för att tillbringa tid med barnet. 39 procent hade sjukpenning över 14 dagar under perioden och 44 procent hade tagit ut föräldrapenning. Sjukpenning blir något vanligare med stigande ålder. I denna 5 Observera att det inte framkommer om hänsyn tagits till införandet av sjuklöneperioden 1992.

102 188 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt 189 studie var diagnosen vanlig sjukdom den vanligaste diagnosen (30 %), övriga var sjukskrivna för olika graviditetsrelaterade problem. Den ökade andelen med vanlig sjukdom speglar troligen den generella ökningen av antalet långa sjukfall. Arbetsmiljö Många studier utgår från förhållanden i individens arbetsmiljö som kan orsaka sjukskrivning. I stort sett samma faktorer är viktiga för både män och kvinnor i detta sammanhang (13, 43 45). Arbetsmiljöfaktorer som återkommer i många studier är olika mått på fysiska arbetsmiljöproblem, samt kombinationer av höga krav och låg kontroll. Exempelvis fann en studie att fysiska arbetsmiljöproblem var lika viktiga för män som för kvinnor. De som dessutom rapporterade att de hade ont i kroppen efter arbetets slut hade avsevärt högre risk för sjukskrivning (45). Andra faktorer som visat sig viktiga för både män och kvinnor är kommunal anställning, utsatthet för mobbning och ekonomiska problem (43) samt dåligt arbetsklimat i gruppen (44). I en studie som täcker en tidigare period ( ) hade intressant nog anställda inom den offentliga sektorn högre korttidsfrånvaro, men varken sämre hälsa eller högre risk för långvarig sjukskrivning (13). Hur stark inverkan fysiska respektive psykosociala arbetsmiljöproblem har på sjukskrivning skiftar mellan olika studier. Vissa finner att de fysiska arbetsmiljöproblemen fortfarande överväger som riskfaktor för sjukskrivning, och att dessa samband är liknande för män och kvinnor (44, 45). I en äldre studie som täckte perioden var fysisk belastning den viktigaste arbetsmiljöfaktorn och den ökade i betydelse under perioden (46). Andra visar att den fysiska arbetsmiljön fortfarande dominerar som förklaringsfaktor till sjukskrivning för män, medan det för kvinnor är den psykosociala arbetsmiljön (47). Denna studie visar också att det främst är psykosociala förhållanden, exempelvis höga arbetskrav, som förklarar ökningen av arbetsrelaterad sjukfrånvaro (med arbetsrelaterad sjukfrånvaro menas att intervjupersonen sagt sig vara sjukfrånvarande till följd av arbetet under det senaste året). Studien fann att kvinnor som arbetar under hög anspänning oftare känner olust att gå till arbetet, upplever sömnsvårigheter samt har mer ont i kroppen efter arbetet än övriga arbetstagare. För kvinnor hade också sambandet mellan dessa besvär och sjukfrånvaro ökat kontinuerligt under den studerade tidsperioden ( ). I en annan undersökning gav spänt arbete en risk för långtidssjukskrivning enbart för kvinnor (44). Vissa könsskillnader framkommer vad gäller betydelsen av specifika kombinationer av psykosociala arbetsmiljöförhållanden. Ett flertal studier pekar på att betydelsen av aktiva jobb (höga krav/hög kontroll) skiljer sig mellan män och kvinnor. Medan män kan skyddas av att ha ett aktivt jobb (45) visar vissa studier att ett aktivt jobb är förbundet med högre sjukskrivning för kvinnor (13, 43). Detta kan tolkas som att krav utanför arbetet gör att kvinnor är särskilt känsliga för krav i arbetet, men det kan också bero på att kvinnors och mäns aktiva jobb ser olika ut. Exempelvis arbetar kvinnor i högre utsträckning inom offentlig sektor. Skillnader i bland annat lön och andra belöningssystem kan ha betydelse för hur individer upplever att deras arbetsinsatser och engagemang i arbetet värderas. En finsk studie i den privata sektorn visade att för män var socialt stöd från arbetskamrater särskilt viktigt, medan det för kvinnor var viktigare med överordnades stöd (48). I det studerade företaget var män oftare inblandade i den faktiska produktionen där arbetslag var vanliga, medan kvinnor oftare arbetade inom tjänstemannayrken. Författaren menar därför att denna könsskillnad kan bero på mäns och kvinnors olika yrken. Två av de här inkluderade studierna inkluderar mått på självrapporterad hälsa som oberoende variabel (13, 46). Båda visar på starka samband mellan långtidsfrånvaro och ohälsa, ett samband som är starkare för kvinnor än för män (46). Den finska studie som inkluderat mått på fysiska och psykiska symtom visade att dessa predicerade långvarig sjukskrivning, somatiska symtom signifikant enbart för män, medan psykiska symtom (som depression, sömnsvårigheter och överansträngning) var viktigare för kvinnor (48). I den enda studie som analyserat män och kvinnor gemensamt kvarstod könsskillnaderna efter kontroll för arbetsmiljö, hälsa och familjeförhållanden (13). Författarna nämner dock att hänsyn inte tagits till yrke eller social klass arbetsrelaterade faktorer som inte täcks upp av frågorna om arbetsmiljö kan därmed bidra till kvarstående skillnader. Denna studie härrör från senare delen av 1980-talet. Ovanstående studier fokuserar på förhållanden i arbetet men dessa är naturligtvis inte alltid ensamt ansvariga för sjukfrånvaron. Två studier har undersökt anställdas egna åsikter och attityder till arbetsmiljön (49, 50).

103 190 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt 191 En undersökning av långtidssjukskrivna visade att av de sjukskrivna själva anser cirka hälften att sjukskrivningen i någon mån är arbetsrelaterad (49). Fler män än kvinnor säger att sjukskrivningen enbart är arbetsrelaterad (27 % mot 21 %). Både män och kvinnor sjukskrivna för psykiska besvär uppfattade i betydligt större utsträckning att förhållanden på arbetet bidragit till deras sjukskrivning. Den psykosociala liksom den fysiska arbetsmiljön var viktig för de sjukskrivnas åsikt att sjukskrivningen var arbetsrelaterad. Vissa könsskillnader framgick. För kvinnor visade sig natt- och kvällsarbete och att man arbetade fler timmar än önskat vara viktigt och för män att man önskade sig flextid samt att man arbetade övertid. Tidsaspekter, som kan spegla en arbetsplats sjukflexibilitet (se nedan) liksom konflikter mellan hem och arbete, var alltså viktiga för både män och kvinnor men på något olika sätt. Arbetsmiljöfaktorer som var viktiga för kvinnor men inte för män var i denna studie omorganisationer, nedskärningar och mobbning. Den andra studien visade att 37 procent av kvinnorna och 30 procent av männen ansåg sig ha ett alltför ansträngande arbete för att orka arbeta fram till 65 års ålder (50). Det var inom stora verksamhetsgrenar som vård och omsorg, tillverkning och skolväsende som problemen var störst. De flesta av dessa är kvinnodominerade arbetsplatser. De mest betydelsefulla faktorerna för att inte tro sig orka arbeta kvar i sitt yrke var för båda könen, förutom upplevd arbetsförmåga, alltför höga krav i arbetet, brist på möjlighet att få använda sin yrkeskompetens och bristande förutsättningar för att utföra ett bra arbete. Några könsskillnader var att betydligt fler kvinnor rapporterar låg stimulans i arbetet. Att arbeta på oregelbundna tider hade för kvinnor en ogynnsam effekt men ej för män. Män som arbetar på arbetsplatser med mycket ojämn könsfördelning hade i större utsträckning upplevt arbetet som alltför ansträngande. En intressant studie undersökte hur sjukflexibilitet i arbetet påverkar människors sjukskrivningsmönster (51). Sjukflexibilitet definieras som närvarokrav och anpassningsmöjligheter, där närvarokrav innebär arbetsplatsspecifika negativa konsekvenser vid frånvaro, och anpassningsmöjligheter betyder att man kan förändra arbetet efter sitt hälsotillstånd. I en annan studie undersöktes betydelsen av anpassningsmöjligheter för sannolikheten att återgå i arbete efter en långvarig sjukskrivning (52). Den första studien visar att män och kvinnor i lika stor utsträckning har närvarokrav i arbetet. I båda undersökningarna saknade kvinnor oftare anpassningsmöjligheter vid nedsättning av arbetsförmågan. Kvinnor, men inte män, utan anpassningsmöjligheter i arbetet var oftare sjukskrivna. Antalet anpassningsmöjligheter visade sig också vara mycket viktiga för sannolikheten att återgå i arbete för både män och kvinnor, kontrollerat för hälsostatus. För båda könen gäller att de som ofta har närvarokrav i arbetet har mindre sannolikhet att sjukskriva sig. Närvarokrav är också avgörande för om man är sjuknärvarande, det vill säga går till jobbet trots sjukdom, eller ej. Att flexibel arbetstid kan ses som ett exempel på en anpassningsmöjlighet där skillnader finns mellan män och kvinnor visas i en finsk studie som fann att kontroll över arbetstiden hade samband med total sjukskrivning för kvinnor men ej för män (53). Flera av ovanstående studier visar också på skillnader mellan män och kvinnor vad gäller betydelsen av olika arbetstidsuppläggning (49, 50). Dessa studier pekar sammantaget på brist på anpassningsmöjligheter i arbetet som en delförklaring till könsskillnader i sjukskrivning. Yrke Vissa studier har haft tillgång enbart till yrkeskod utan koppling till arbetsmiljöfaktorer. En studie visar på betydelsen av könssegregering för sjukskrivning (54). Kvinnor hade generellt högre sjukfrånvaro. Både män och kvinnor hade högre frånvaro i mansdominerade yrken, och lägst frånvaro i könsintegrerade yrken (inte mindre än 40 % av något kön). Eftersom de mest könssegregerade yrkena tenderar att vara arbetaryrken (vilka också hade den högsta sjukfrånvaron) kan dock denna skillnad till stor del bero på arbetsmiljön likväl som det är en effekt av en snedfördelad könsfördelning (författarens anmärkning). Den största könsskillnaden fanns i sådana mansdominerade yrken som militärer, metallarbetare, säljare och ingenjörer. De mycket höga sjukskrivningstalen i dessa könssegregerade yrken kan bero på diskriminering och så kallad tokenism, som innebär att personer i den numerärt mindre gruppen ses som representanter för den gruppen snarare än individer (27). Deras utsatta position består i att de är mer synliga och därmed har större press på sig att prestera. Tokenism tenderar att inte vara könsneutral, så att den mer synliga positionen ofta (men inte nödvändigtvis) är mer positiv för män och mer negativ för kvinnor (55). Detta speglar att det inte bara är minoritetspositionen i sig som har betydelse, utan också vilken grupp som är den dominerande den

104 192 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt 193 asymmetriska könsordningen kan exempelvis gynna manliga sjuksköterskor (56). En norsk registerstudie (57) försökte utröna om kvinnors högre sjukfrånvaro kunde förklaras av deras yrke, detta genom att jämföra kvinnor och män inom 1) samma detaljerade yrkeskod 2) samma yrke och arbetsplats. Efter kontroll för ålder, utbildning och familjeförhållanden (inklusive eventuell graviditet) minskade den initiala könsskillnaden med ungefär hälften. Efter ytterligare kontroll för årsinkomst, arbetstid samt yrkeskod ökade könsskillnaderna igen. Kontroll även för arbetsställe ledde till ytterligare ökning av könsskillnaderna. Resultaten tycks säga att kvinnor skulle ha haft ännu högre sjukskrivning om arbetsmarknaden varit mer könsintegrerad. En uppdelning på större diagnosgrupper visade att för psykiska diagnoser minskade könsskillnaderna efter kontroll för utbildning/arbetsplats, medan ovanstående resultat kvarstod för muskuloskeletala och respiratoriska sjukdomar. Kvinnodominerade yrken var alltså förknippade med högre sjukskrivning i psykiska diagnoser, och mansdominerade yrken med fysiska diagnoser. Här bör nämnas att enbart en mindre del av materialet kunde matchas med avseende på både arbetsplats och yrke. I denna lilla grupp finns sannolikt många kvinnor på mansdominerade arbetsplatser, miljöer som tenderar att ha höga sjukskrivningstal (författarens anmärkning). Uppenbarligen vore det av intresse att kombinera ovanstående information med ett mått på könssegregering inom yrket, samt idealiskt, faktisk arbetsmiljö, då studier visat att kvinnor och män kan ges olika arbetsuppgifter även inom samma jobb (37). Två registerstudier visar båda på betydelsen av yrke, och då specifikt anställning inom kommunal sektor, som en viktig förklaringsfaktor för könsskillnader i sjukskrivning. RFV har i en rapport (33) redovisat situationen för långtidssjukskrivna (60 dagar eller mer) med psykisk sjukdom eller utbrändhet. Studien visar att det skett en allmän uppgång i långtidssjukskrivningar för psykiska besvär på hela arbetsmarknaden, men dessa är betydligt vanligare inom offentlig än privat sektor, framför allt gäller det den kommunala sektorn. Sjukskrivningar för psykiska besvär är vanligare inom främst så kallade kvinnodominerade kontaktyrken som olika lärar-, vård-, omsorgs- och serviceyrken, men även i karriäryrken (ofta mansdominerade) som exempelvis ingenjörer, företagsekonomer, dataspecialister etc. De flesta som är långvarigt sjukskrivna för psykiska sjukdomar eller utbrändhet arbetar dock inom vård och omsorg. Överrisken för kvinnor att vara sjukskrivna för psykiska besvär försvann helt efter kontroll för yrke, ålder och civilstånd. En annan studie visade att den kommunala sektorn, övriga organisationer (exempelvis ideell sektor) samt vård och omsorg hade signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat (58). I alla sektorer (privat, landsting etc.) hade personal i vård och omsorg en överrisk för långa sjukskrivningar, och män i dessa verksamheter hade minst lika stora problem med sjukfrånvaro, förtidspension och arbetslöshet som kvinnor, oavsett ålder, utbildningsnivå och sektor. Arbete och familjeförhållanden I detta avsnitt ingår studier där man både undersökt arbete och familjeförhållanden som orsak till sjukskrivning. Vissa studier utgår från teorier om effekten av multipla roller, där kombinationen av rollen som förälder (oftast moder) och rollen som arbetstagare står i fokus (59 61). Andra har en mer epidemiologisk utgångspunkt med fokus på olika exponeringars betydelse (en del av dessa studier återfinns även i avsnittet om arbetsmiljö). Den förstnämnda typen saknar ofta kunskap om arbetsmiljö eller yrke, då arbete bara betraktas som ännu en roll. Interaktioner mellan föräldraskap/samboende och arbete tas däremot sällan med i den sistnämnda typen av studie. De flesta studier har inga uppgifter om det obetalda arbetet och normalt sett inkluderas enbart förekomst av småbarn, utan kunskap om faktisk arbets- eller ansvarsbörda. En norsk studie undersökte interaktionen mellan antal barn, civilstånd och arbetstid i termer av role overload (för stor arbetsbörda) och role conflict (motstridiga förväntningar/krav) som skulle kunna leda till högre sjukskrivning (62). Enligt en alternativ hypotes (role enhancement) bör kombinationen av ett flertal roller i stället verka skyddande. Författaren menar att även om fadersrollen blivit mer krävande är det troligt att effekten (positiv eller negativ) av multipla roller är starkare för kvinnor, men att den är beroende av både faktisk arbetsbörda och förändrade normer kring mödrars förvärvsarbete. Resultaten visar ett visst samband mellan föräldraskap och sjukfrånvaro för båda könen, efter kontroll för utbildning, graviditet, inkomst och arbetstid. Den enda diagnosgrupp där (gifta) föräldrar har högre sjukfrånvaro än barnlösa är dock luftvägsinfektioner. Ensamstående kvinnor med barn hade inte högre sjukfrånvaro än andra kvinnor med

105 194 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt 195 barn. Den enda grupp som utmärker sig är kvinnor utan barn som dessutom är ensamstående då dessa har särskilt låg sjukfrånvaro. Detta menar författaren kan bero på att dessa kvinnor är särskilt engagerade i arbetet. Hänsyn har dock inte tagits till yrke eller arbetsmiljö, och det kan tänkas att den här gruppen utmärker sig positivt med avseende på detta. Resultaten stödjer ingen av ovanstående hypoteser. Det är dock möjligt att negativa och positiva effekter existerar samtidigt och därmed tar ut varandra. Författaren diskuterar också betydelsen av selektion de med hälsoproblem kan helt avstå från barn eller väljer att föda färre barn. Kanske skulle dessa föräldrar haft ännu lägre sjukskrivning utan ansvar för barn. Barns betydelse för könsskillnader i sjukskrivning undersöktes i en svensk studie med data från åren (63). Resultaten visar att yngre (< 35 år) kvinnor med barn var kraftigt överrepresenterade bland dem med längre sjukskrivningsperioder efter kontroll för graviditetsrelaterade diagnoser, medan män med barn hade lägre sjukskrivning än män utan barn i alla åldrar. Könsskillnaderna var störst för yngre män och kvinnor (särskilt under 25 år) med barn, medan det bland barnlösa först från 35 års ålder fanns en högre risk för kvinnor. Till skillnad från ovanstående studie hade man inte uppgift om vare sig deltidsarbete eller civilstånd, vilket innebär att det inte fanns möjlighet att separera ensamma mödrar från övriga. Som författarna påpekar kan både män och kvinnor som får barn före 25 års ålder tänkas ha lägre utbildning och oftare vara socialt utsatta. Sociala och/eller hälsomässiga problem som leder till separation innebär dock som regel (åtminstone vid denna tid) att mamman får vårdnaden, med följd att dessa fäder kommer att definieras som tillhörande gruppen män utan barn. Män med barn kommer alltså i nästan alla fall att leva med mamman till barnet och är inte helt jämförbara med gruppen kvinnor med barn. En dansk studie visade att bland män hade ogifta utan barn det högsta genomsnittliga antalet sjukdagar. Bland kvinnor var det ogifta med barn, vilket kan stödja ovanstående resonemang (64). Det är dock tveksamt om hela riskökningen skulle kunna hänföras till ensamstående mödrar, inte minst därför att det även finns samboende bland de ogifta mödrarna. I den norska studien ovan spelade civilstånd inte någon roll för kvinnors sjukfrånvaro, men här hade man också kontrollerat för en mängd möjliga förväxlingsfaktorer. Två studier med uppgifter om både arbetsmiljö och familjeförhållanden visar på ett visst samband med att ha småbarn och långtidssjukskrivning, men enbart för kvinnor (13), i synnerhet ensamstående mödrar (65). Ingen kontroll har dock gjorts för graviditetsrelaterade problem vilket kan ha påverkat resultatet. En senare studie visade att risken att bli sjukskriven över 15 dagar hängde samman med arbetsmiljöfaktorer, medan familjeförhållanden var oviktiga. Detta gällde både män och kvinnor (43). Varken civilståndet i sig, förekomsten av barn i olika åldrar i hushållet eller kombinationer av civilstånd och barn, som att vara ensamstående förälder, hade någon signifikant betydelse för långtidssjukskrivning. En studie visar på en möjlig kausal kedja mellan en kombination av arbetsmiljö- och hushållsarbete till rapportering av upplevda symtom och senare långtidssjukskrivning (66, 67). Denna enkätstudie undersökte en mindre grupp förvärvsarbetande medelålders kvinnor. Resultaten visade att både ensamt ansvar för hushållsarbete samt en påfrestande psykisk arbetsmiljö i form av kombinationen höga krav och låg kontroll ledde till högre rapportering av 15 vanliga fysiska och psykiska symtom, exempelvis trötthet, spända muskler, värk i leder och rygg samt irritation och oro. Resultatet kvarstod efter kontroll för social klass (arbetare/tjänsteman) och civilstånd. De som upplevde en dubbel arbetsbörda hade en mycket hög risk. Andra analyser på samma material visar att de som rapporterade många symtom löpte högre risk att efterföljande år ha en sjukskrivningsperiod överstigande 14 dagar, och den totala sjukfrånvaron var också högre i denna grupp. Oberoende av detta visade det sig att kvinnor med höga krav i arbetet, särskilt de med aktiva jobb, hade en högre risk för sjukskrivning. Kombinationen aktivt jobb med många symtom visade ett särskilt högt samband. Sammanfattning och diskussion Med tanke på utvecklingen av nativiteten är det inte troligt att graviditetsrelaterad sjukskrivning har någon betydelse för den stora ökningen sedan Det är dock tydligt att denna sjukskrivningsorsak har stor betydelse för könsgapet i fertila åldersgrupper. Den är onekligen en potentiellt viktig faktor till existerande könsskillnader, inte minst med tanke på att diagnosen graviditetsrelaterade besvär enligt vissa studier enbart tycks stå

106 196 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt 197 för cirka hälften av all graviditetsrelaterad sjukskrivning, samtidigt som en närmare granskning av sjukskrivningsintygen visar att en överväldigande majoritet av sjukfallen har ett samband med graviditeten (39, 68). Yrke och arbetsmiljön i det betalda arbetet framstår i de inkluderade studierna som den troligaste orsaken till de ökade skillnaderna mellan män och kvinnor. Mycket tyder på att den psykosociala arbetsmiljön är viktigare för kvinnors sjukskrivning samt att sambandet mellan psykosocial arbetsmiljö och sjukskrivning har ökat över tid. Att män och kvinnor i samma yrke och sektor har liknande sjuktal understryker arbetets betydelse. Den refererade norska studien (62) skiljer sig från de svenska då den visar att män och kvinnor med samma yrke och arbetsplats ändå har olika sjuktal. Studien visar dock också att kvinnodominerade yrken var förknippade med högre sjukskrivning i psykiska diagnoser, den diagnosgrupp som har de största könsskillnaderna. En potentiellt viktig skillnad i mäns och kvinnors arbetsmiljö som medierar sambandet mellan ohälsa och sjukskrivning är graden av anpassningsmöjligheter vid ohälsa liksom graden av närvarokrav. Även positiva incitament att närvara liksom frånvaroincitament är viktiga i sammanhanget (6). Kristensen (6) fokuserar på frånvaro relaterat till individens totala arbets- och familjesituation, samt betydelsen av inflytande på arbetssituationen betraktat inte som en bestämningsfaktor för ohälsa utan som brist på coping-möjligheter på arbetet. Detta visar på ett nytt sätt att se på samspelet mellan individ, arbetsplats och ohälsa som kompletterar den normalt förekommande exponeringsmodellen och som kan ge insikter i skillnader mellan mäns och kvinnors sjukfrånvaro vid samma typ av symtom. De studier som undersökt olika kombinationer av arbete och familjeansvar ger inte något starkt stöd för att multipla roller skulle vara en bidragande orsak till könsskillnader i sjukskrivning. Den ökade andelen kvinnor i heltidsarbetande bör teoretiskt ha lett till en större betydelse för dubbelarbete för könsskillnader, men de här inkluderade studierna kan inte stödja denna tolkning. Vissa studier har onekligen visat på en ökad sjukskrivning hos småbarnsmammor, men dessa brister tyvärr då de inte har kontrollerat för graviditetsrelaterade sjukskrivningar, alternativt har tillgång till kunskap om arbetsmiljö eller civilstånd. Ett ytterligare problem med dessa studier är att obetalt arbete inte kvantifierats på något sätt. När kunskap om både obetalt arbete och arbetsmiljö finns tycks bägge aspekterna onekligen viktiga för hälsotillståndet (66). Det är möjligt att ett flertal roller i normalfallet är positivt, och enbart i sådana fall där arbetsbördan blir övermäktig blir det en negativ effekt på hälsan. Det vore alltså en fördel om man kunde skilja på roll och arbetsbörda. En längre uppföljningsperiod kan också tänkas visa på samband som inte upptäcks i tvärsnittsstudier, vilket ger möjlighet att komma till rätta med selektionseffekter. Även i studier som enbart undersökt förhållanden i det betalda arbetet hänvisas ofta till kvinnors familjeansvar som en förklaring när kvinnor och män tycks reagera olika på liknande situationer (som en kombination av höga krav/hög kontroll), men detta görs utan kunskap om den faktiska ansvars- /arbetsbördan. Det vore av fördel om obetalt hushålls- och omvårdnadsarbete inkorporerades i studier om arbetsförhållanden så att dessa hypoteser kan prövas. Om vi återknyter till den diskussion om könssegregering av arbete som inledningsvis fördes är det tydligt att de inkluderade studierna i huvudsak visar att segregering inom det betalda arbetet är viktigare för könsskillnader i sjukskrivning än fördelningen av det betalda och obetalda arbetet. Detta kan som nämnts delvis bero på brister i studiedesign och inkluderade mått på obetalt arbete. Att kvinnor i åldersgruppen år har lika hög sjukskrivning som åringar kan knappast ensamt förklaras av effekten av graviditetsrelaterad sjukskrivning (RFV:s offentliga statistik). Det finns totalt sett få studier med fokus på könsskillnader i sjukskrivning, trots sedan länge ökande skillnader till kvinnors nackdel. I synnerhet saknas studier som undersöker sambandet mellan ohälsa och sjukskrivning, samt studier som täcker en längre tidsperiod. Tidigare studier visar att kvinnors ökande sjukfrånvaro mellan och 1980-talen kan förklaras av deras kraftigt ökande förvärvsfrekvens (12), men kvinnors ökande andel av sjukskrivningarna under 1990-talet kan inte förklaras av ett högre arbetskraftsdeltagande. Att ålderseffekten var särskilt stark för förändringar i kvinnors sjukskrivningar under 1990-talet kan delvis peka på en kohorteffekt, då de kvinnor som nu närmar sig pensionsåldern är den första generationen med en lång obruten yrkeskarriär bakom sig (11). Samtidigt finner vi i dag de största könsskillnaderna i de yngre åldersgrupperna där psykiska diagnoser är vanligast (RFV:s offentliga statistik). Studier som specifikt undersökt könsskillnader i olika åldersgrupper och för olika diagnosgrupper, vid sidan av graviditetsrelaterad sjukskrivning,

107 198 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt 199 har inte kunnat identifieras. Vidare finns en stor brist på longitudinella studier, inte minst sådana som undersöker betalt och obetalt arbete i ett livsloppsperspektiv. En sådan studie planeras att genomföras inom ramen för SAFIR, och kommer att ha fokus på de som i dag är 45 år och äldre. Till sist bör nämnas att det skulle vara en fördel om studier av klasskillnader och könsskillnader kunde integreras och inte som nu hållas isär. Detta skulle ge en större förståelse av de sociala processer som leder till ohälsa och sjukskrivning hos både män och kvinnor. Referenser 1. Nyman K, Bergendorff S, Palmer E. Den svenska sjukan sjukfrånvaron i åtta länder. Ds 2002:49. Stockholm: Finansdepartementet. 2. Alexanderson K. Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro? I: SOU 2000:121 Sjukfrånvaro och sjukskrivning fakta och förslag. Stockholm: Socialdepartementet; RFV redovisar 2003:4 Långtidssjukskrivna egenskaper vid 2003 års RFV-LS-undersökning. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Gjesdal S, Bratberg E. The role of gender in long-term sickness absence and transition to permanent disability benefits results from a multiregister based, prospective study in Norway Eur J Public Health 2002;12(3): RFV redovisar 2001:5. Kvinnor, män och sjukfrånvaro. Om könsskillnader i sjukskrivning, förtidspensionering och rehabilitering. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Kristensen TS. Sygefraever som coping. Socialmedicinsk tidskrift 1995;72(1): Alexanderson K. Sickness absence: A review of performed studies with focus on levels of exposures and theories utilized. Scandinavian Journal of Social Medicine 1998;26(4): RFV redovisar 1998:1. En socialförsäkring för kvinnor och män en kartläggning ur ett genderperspektiv. Stockholm: Riksförsäkringsverket; RFV redovisar 2000:11. Långtidssjukskrivna bakgrund, diagnos och återgång i arbete. Stockholm: Riksförsäkringsverket; RFV redovisar 2003:5. Kvinnor, män och sjukfrånvaro om könsskillnader i sjukskrivning, förtidspensionering och rehabilitering. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2001.

108 200 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt Lidwall U, Skogman Thoursie P. RFV analyserar 2000:2. Sjukfrånvaro och förtidspension. En beskrivning och analys av utvecklingen under de senaste decennierna. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Kindlund H. Kvinnoroll och sjukfrånvaro. I: Vogel J, Kindlund H, Diderichsen F, editors. Arbetsförhållanden, ohälsa och sjukfrånvaro Stockholm: Statistiska centralbyrån; Blank N, Diderichsen F. Short-term and long-term sick-leave in Sweden: Relationships with social circumstances, working conditions and gender. Scandinavian Journal of Social Medicine 1995;23(4): Båvner P. Half full or half empty? Part-time work and well-being among Swedish women. Stockholm: Stockholms universitet; Benavides FG, Benach J, Diez-Roux AV, Roman C. How do types of employment relate to health indicators? Finding from the Second European Survey on Working Conditions. J Epid Comm Health 2000;54: Negativ stress och ohälsa. Inverkan av höga krav, låg egenkontroll och bristande socialt stöd i arbetet. Stockholm: Arbetsmiljöverket, Statistiska centralbyrån; Fritzell J, Lundberg O. Ett förlorat eller förlovat årtionde? Välfärdsutvecklingen mellan 1981 och Report No. 3.Stockholm: Institutet för social forskning (SOFI), Stockholms universitet; Fritzell J, Lundberg O. Välfärdsförändringar I: Lundberg O, editor. Vardagens villkor. Levnadsförhållanden i Sverige under tre decennier. Stockholm: Brombergs; Tid för vardagsliv. Kvinnors och mäns tidsanvändning 1990/91 och 2000/01. Levnadsförhållanden. Rapport nr 99. Stockholm: Statistiska centralbyrån; På tal om kvinnor och män. Lathund om jämställdhet Stockholm: Statistiska centralbyrån; Strandh M, Nordenmark M. The interference of paid work with family life in different social policy contexts: Role conflicts in Sweden, United Kingdom, the Netherlands, Hungary and Czech Republic. International Sociological Associations XV World Congress Of Sociology. Brisbane, Australia; Nordenmark M, Nyman C. Fair or unfair? Perceived fairness of household division of labour and gender equality among women and men the Swedish case. European Journal of Womens Studies 2003;10(2): Hirdman Y. Genussystemet: Reflexioner kring kvinnans sociala underordning. Kvinnovetenskaplig tidskrift 1988;9(3): Nermo M. Structured by gender: Patterns of sex segregation in the Swedish labour market: Historical and cross-national comparisons. Stockholm: Stockholm University; le Grand C, Szulkin R, Tåhlin M. Lönestrukturens förändring i Sverige. I: Fritzell J, Gähler M, Lundberg O, editors. SOU 2001:53 Välfärd och arbete i arbetslöshetens årtionde. Stockholm: Kommittén Välfärdsbokslut, Socialdepartementet; Johansson G. Sjukflexibilitet i arbetet. I: Hemmingsson T, editor. Hälsa och hållbart arbetsliv i Stockholms län. Stockholm: Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting; Bäckman O. Longitudinal studies on sickness absence in Sweden. Stockholm: Stockholm universitet; Marmot M, Feeney A, Shipley M, North F, Syme SL. Sickness absence as a measure of health status and functioning. J Epid Comm Health 1995;49: Persson G, Boström G, Hogstedt C, Marklund S, Wikman A, Öhrling S. Folkhälsans utveckling. Bilaga 4. I: SOU 2002:62 Kunskapsläge sjukförsäkringen: Delbetänkande. Stockholm: Socialdepartementet; Walters V, McDonough P, Strohschein L. The influence of work, household structure, and social, personal and material resources on gender differences in health: An analysis of the 1994 Canadian National Population Health Survey. Soc Sci Med 2002;54:

109 202 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt Lahelma E, Arber A, Martikainen P, Rahkonen O, Silventoinen K. The myth of gender differences in health: Social structural determinants across adult ages in Britain and Finland. Current Sociology 2001;49(3): Danielsson M. Jämställdhet och mäns medellivslängd. Kvinnovetenskaplig tidskrift 2002(2-3): RFV analyserar 2002:4. Långtidssjukskrivningar för psykisk sjukdom och utbrändhet Vilka egenskaper och förhållanden är utmärkande för de drabbade? Stockholm: Riksförsäkringsverket; Söderberg E, Alexanderson K. Försäkringsmedicinsk forskning en litteraturgenomgång. Rapport 2000:1. Linköping: Försäkringsmedicinskt centrum, Linköpings universitet; MacIntyre S, Hunt K, Sweeting H. Gender differences in health: Are things really as simple as they seem? Soc Sci Med 1996;42(4): Sandanger I, Nygard JF, Brage S, et al. Relation between health problems and sickness absence: Gender and age differences a comparison of low-back pain, psychiatric disorders, and injuries. Scand J Public Health 2000;28(4): Messing K, Punnett L, Bond M, Alexanderson K, Pyle J, Zahm S, et al. Be the fairest of them all: Challenges and recommendations for the treatment of gender in occupational health research. American Journal of Industrial Medicine 2003;43(6): Sydsjö A, Sydsjö G, Alexanderson K. Influence of pregnancy-related diagnoses on sick-leave data in women aged Journal of Womens Health & Gender-Based Medicine 2001;10(7): Alexanderson K, Sydsjö A, Hensing G, Sydsjö G, Carstensen J. Impact of pregnancy on gender differences in sickness absence. Scand J Soc Med 1996;24(3): Sydsjö A, Sydsjö G, Wijma B, Kjessler B. Changes in sick leave rates and the use of pregnancy-associated social benefits among pregnant Swedish women: An outcomes study. Journal of Womens Health 1998;7(2): Sydsjö G, Sydsjö A, Wijma B. Variations in sickness absence and use of social benefits among pregnant women in a Swedish community Acta Obstetrica Et Gynecologica Scandinavica 1999;78(5): RFV Analyserar 2003:7. Gravida kvinnors situation. Stockholm: Riksförsäkringsverket; RFV analyserar 2003:3. Psykosocial arbetsmiljö och långvarig sjukskrivning. Stockholm: Riksförsäkringsverket Vingård E, Lindberg P. Hälsa, arbetsförhållanden, sjukfrånvaro och sjuknärvaro bland män och kvinnor födda 1945, 1955 och I: SOU 2000:121 Sjukfrånvaro och sjukskrivning fakta och förslag. Stockholm: Socialdepartementet; Vikenmark S, Andersson A. Arbetsmiljöbelastning som orsak till förtidspensionering och sjukersättning en pseudoprospektiv studie. Bilaga 2:7. I: SOU 2002:5. Stockholm: Socialdepartementet; Vogel J. Multivariat analys. I: Vogel J, Kindlund H, Diderichsen F, editors. Arbetsförhållanden, ohälsa och sjukfrånvaro Stockholm: Statistiska centralbyrån; Bastin M, Fredriksson K, Andersson A. Arbetsmiljö och arbetsrelaterad sjukfrånvaro. Bilaga 4. I: SOU 2003:13 AHA utredningsinstitut och mötesplats: Slutbetänkande. Stockholm: Socialdepartementet; Väänänen A, Toppinen-Tanner S, Kalimo R, et al. Job characteristics, physical and psychological symptoms, and social support as antecedents of sickness absence among men and women in the private industrial sector. Soc Sci Med 2003;57(5): Eklund M. Arbetsförhållanden orsak till sjukskrivning? RFV analyserar 2003:10. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Ahlberg G, Marklund S, Stenlund C, Torgén M. Anställdas arbetssituation, hälsa och attityder till pensionering. Bilaga 2:2. I: SOU 2002:5 Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet: Mål, ansvar och åtgärder med utgångspunkt från ett övergripande mål för människor i arbete. Stockholm: Socialdepartementet; 2002.

110 204 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? en kunskapsöversikt Johansson G, Lundberg I. Adjustment latitude and attendance requirements as determinants of sickness absence or attendance. Emprirical tests of the illness flexibility model. Soc Sci Med (in press). 52. Johansson G, Lundberg I. Anpassningsmöjligheter och återgång i arbete bland långtidssjukskrivna tjänstemän. pdf/$file/rapport_sjukflex.pdf 53. Ala-Mursula L, Vahtera J, Kivimäki M, Kevin MV, Pentti J. Employee control over working times: Associations with subjective health and sickness absence. J Epid Comm Health 2002;56: Alexanderson K, Leijon M, Åkerlind I, Rydh H, Bjurulf P. Epidemiology of sickness absence in a Swedish county in 1985, 1986 and 1987 a 3 year longitudinal study with focus on gender, age and occupation. Scandinavian Journal of Social Medicine 1994;22(1): Benschop Y, Doorewaard H. Covered by equality: The gender subtext of organizations. Organization Studies 1998;19(5): Robertsson H. Maskulinitetskonstruktion, yrkesidentitet, könssegregering och jämställdhet. Arbetsliv i omvandling 2003:13. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; Mastekaasa A, Dale-Olsen H. Do women or men have the less healthy jobs? An analysis of gender differences in sickness absence. European Sociological Review 2000;16(3): Hemström Ö. Långtidssjukskrivna, förtidspensionärer, långtidsarbetslösa och långtidsfriska. Bilaga 2:4. I: SOU 2002:5 Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet: Mål, ansvar och åtgärder med utgångspunkt från ett övergripande mål för människor i arbete. Stockholm: Socialdepartementet; Baruch G, Biener L, Barnett RC. Women and gender in research on work and family stress. American Psychologist 1987;42(2): Mastekaasa A. Parenthood, gender and sickness absence. Social Science & Medicine 2000;50: Åkerlind I, Alexanderson K, Hensing G, Leijon M, Bjurulf P. Sex differences in sickness absence in relation to parental status. Scandinavian Journal of Social Medicine 1996;24(1): Frost P. Sygefravaer i relation til arbejdsmiljø og familieforhold. Ugeskrift Laeger 1995;157: Vogel J. Konflikter mellan privatlivet och arbetet. I: Vogel J, Kindlund H, Diderichsen F, editors. Arbetsförhållanden, ohälsa och sjukfrånvaro Stockholm: Statistiska centralbyrån; Krantz G, Östergren PO. Double exposure the combined impact of domestic responsibilities and job strain on common symptoms in employed Swedish women. European Journal of Public Health 2001;11(4): Krantz G, Östergren PO. Do common symptoms in women predict long spells of sickness absence? A prospective community-based study on Swedish women 40 to 50 years of age. Scandinavian Journal of Public Health 2002;30(3): Sydsjö G, Sydsjö A. Newly delivered women s evaluation of personal health status and attitudes towards sickness absence and social benefits. Acta Obstetrica Et Gynecologica Scandinavia 2002;81(2): Marks SR. Multiple roles and role strain: Some notes on human energy, time and commitment. American Sociological Review 1977;42: Arber S. Class, paid employment and family roles. Soc Sci Med 1991;32:

111

112 7. JU FÄRRE VI ÄR TILLSAMMANS... SJUKSKRIVNINGSMÖNSTER VID STRUKTURELLA FÖRÄNDRINGAR

113 7. JU FÄRRE VI ÄR TILLSAMMANS... SJUKSKRIVNINGSMÖNSTER VID STRUKTURELLA FÖRÄNDRINGAR Töres Theorell, Gabriel Oxenstierna och Hugo Westerlund Inledning Analyserna av arbetsmarknad och arbetsliv under 1990-talet pekar entydigt på att detta decennium innebar stora strukturella förändringar för den svenska arbetskraften. Den stora arbetslösheten i början av decenniet följdes av en viss återhämtning, men antalet årsarbetskrafter i arbetslivet är fortfarande mindre än i slutet av 1980-talet. Utvecklingen har i flera avseenden varit olikartad i den offentliga och den privata sektorn och det har också varit olikheter mellan män och kvinnor i den här utvecklingen. Många har frågat sig vad dessa dramatiska förändringar egentligen betyder för hälsoutveckling och sjukskrivningsmönster. För att belysa effekterna av de strukturella förändringarna på individnivå har vi genomfört undersökningar som bygger på sammanlänkningar av olika register. Detta gör det möjligt för oss att belysa hur psykosociala arbetsmiljöfaktorer och strukturella förändringar påverkar sjukskrivningsmönstret och även vilka effekter dessa två typer av faktorer kan ha tillsammans. I blickpunkten står de strukturella förändringarna. En del av den här framställningen handlar om hur personalstyrkans storlek har påverkats på de olika arbetsplatserna och hur detta i sin tur påverkat sjukskrivningsmönstret. SCB har räknat ut personalförändringarna i procent med hänsyn tagen till sammanslagningar och avknoppningar (1). Följande gränser valdes därför att vi ville ha möjligheten att jämföra med finska undersökningar som

114 210 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 211 har studerat måttlig respektive kraftig nedskärning. Motsvarande gränser valdes i denna studie för undersökning av effekten av expansion (2). Kraftig nedskärning = minst 18 procents minskning av antalet anställda under ett visst år. Måttlig nedskärning = mellan 8 och 18 procents minskning av antalet anställda under ett visst år. Stabil personalstyrka = mindre än 8 procents förändring (uppåt eller nedåt). Måttlig expansion = mellan 8 och 18 procents ökning av antalet anställda under ett visst år. Kraftig expansion = minst 18 procents ökning av antalet anställda under ett visst år. Vi är medvetna om att förändringar i antalet anställda återspeglar komplicerade anpassningsprocesser. Den registerinformation som vi använt från Företagens och Arbetsställenas Demografi (FAD) visar endast procentuella förändringar i antalet anställda vid en viss tidpunkt under året från ett år till ett annat. Nedskärning respektive expansion av antalet kan bero på att ett mer begränsat antal eller fler personer gör samma arbete, men det kan också bero på att verksamheter innehållsmässigt snävas in eller utökas, det vill säga att arbetsvolymen eller arbetets svårighetsgrad ändras. Detta problem är sannolikt särskilt stort i samband med kraftiga neddragningar och kraftiga utökningar, då det finns skäl att tro att mer av substantiella förändringar äger rum. Nedskärningar kan dessutom i vissa fall få effekter på verksamheten först på sikt, och effekterna kan även stanna kvar under mycket lång tid, vilket gör att man måste para ihop uppgifter från relativt avskilda tidpunkter för att kunna belysa sambanden. Trots att personalen utökas kan arbetsbördan öka. Det kan vara fallet om efterfrågan ökat så snabbt att man inte hunnit nyanställa personal i önskad takt. Slutar många på en arbetsplats kan det innebära att många sjukliga personer försvunnit (så kallad healthy-worker-effect). Även under ett år med oförändrat antal anställda kan belastningen ha ökat mycket. Man måste därför tolka sambandsanalyser med försiktighet. Man kan säga att kraftiga förändringar i personalstyrkan återspeglar strukturella förändringar och det är kanske inte alltid så lätt att avgöra i vilken riktning eventuella samband med sjuk- lighet och sjukskrivning skulle kunna gå. Om man kan följa utvecklingen under flera år borde emellertid en samlad effekt på hälsan kunna observeras och det är en utgångspunkt som vi haft i den första av delstudierna som beskrivs nedan. Personalstyrka och sjukfrånvaro Ändringar i personalstyrkans storlek i relation till långtidssjukfrånvaro Frågeställning: Går det att påvisa effekter av förändringar i personalstyrkans storlek på långtidssjukfrånvaron under en uppföljningstid? Är det samma eller olika effekter på långtidssjukskrivning och sjukhusinläggning under uppföljningsperioden? För att belysa dessa frågor har vi kopplat ihop data om sjukskrivning och sjukhusinläggningar åren med information om personalförändringar på de arbetsplatser som de studerade personerna arbetade under perioden , se figur 1. Populationen omfattar de personer som deltagit i de vartannat år återkommande Arbetsmiljöundersökningarna (AMU) under perioden Data om personalförändringar kommer från Registret för företagsstatistik (RAMS) och specialdatabasen FAD som utarbetats av SCB. Där framgår för varje år förändringar i antalet anställda på deltagarens aktuella arbetsplats i november jämfört med samma månad föregående år. Data om ohälsa kommer från Riksförsäkringsverkets sjukförsäkringsregister och landstingsregistret vid Epidemiologiskt Centrum (för sjukhusinläggningar och dödsfall). För detaljer i urvalsbeskrivningen hänvisas till Westerlund et al. (3) deltagare i AMU har studerats 1. De utgör en vid start frisk yrkesarbetande 1 Individer som deltagit i AMU och som var under 65 år 1999 var till antalet. Efter att ha uteslutit huvudsakligen yngre individer som inte kunde kategoriseras med avseende på socialklass återstod individer. Ytterligare ett urvalskriterium var att deltagarna skulle ha varit anställda i november månad alla åren (vilket motsvarar exponeringsperioden ). Efter denna exklusion återstod deltagare. Individer som uppburit arbetslöshetsunderstöd under Not 1 forsätter på nästa sida.

115 212 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 213 grupp män och kvinnor utan arbetslöshet under den aktuella perioden. Varje individ har alltså följts dels under exponeringsåren med avseende på personalsituationen vid det företag som de arbetade i under vart och ett av åren, dels under uppföljningsåren Antal år av exponering för: Figur 1. Studiens upplägg Expansion Downsizing Avknoppning Fusioner Relaterat till: Långtidssjukskrivning Sjukhusinläggning Exponeringen beräknades som det antal år under vilka en person arbetat på en arbetsplats som personalmässigt expanderat kraftigt, expanderat måttligt, skurit ner måttligt respektive skurit ner kraftigt. Även antal år då arbetsplatsen fusionerats eller knoppat av togs med som förklarande variabler. Materialet har således inte delats in i olika exponeringsgrupper, utan varje person har en kombination av exponeringar, vilka för varje typ kan anta värden från 0 till 6 år. En detaljerad beskrivning av detta förfarande finns i Westerlund et al. (3). 2 Utfallet bestod av tecken på ohälsa i form av långtidssjukfrånvaro respektive sjukhusinläggning. Långtidssjukfrånvaro under definierades som sammanlagd sjukfrånvaro under minst 90 dagar under perioden. Längden på sjukfrånvaron beräknades genom att man lade antalet dagar av arbetsgivarinträde till antalet av försäkringssystemet ersatta 1 Fortsättning på not 1 från föregående sida. perioden uteslöts också eftersom arbetslösheten kan ha effekter på sjukskrivningsmönstret. Likaså uteslöts individer som varit bosatta utomlands under perioden. För att undvika svårtolkade effekter av blandad exponering uteslöts sådana som haft mer än två år i olika exponeringskategorier. En individ kan efter denna rensning endast förekomma i en grupp individer återstod nu i studien. 2 Alla arbetsplatser indelades i offentlig (statliga, landstingskommunala och kommunala verksamheter) och privat (privata företag, offentligt ägda företag och icke klassificerbara organisationer) sektor. Socialgruppsindelning gjordes med hjälp av 1990 års folkbokföring vilket innebär att social rörlighet uppåt inte har kunnat beaktas och även att de yngsta i arbetskraften är underrepresenterade i undersökningen. Fem socialklasser definierades. dagar. Sjukbidrag och förtidspensionering räknades också in. Sjukhusinläggning definierades som åtminstone en sjukhusperiod under åren för sjukdom 3 med etablerade samband med psykosociala arbetsförhållanden. Analyserna gjordes med multipel logistisk regression under kontroll för arbetsmarknadssektor samt socialklass. Även tidigare sjukskrivning användes i analyserna, men då detta inte påverkade sambanden mellan personalförändring och ohälsa (trots ett starkt oberoende förklarande bidrag) togs detta inte med i de redovisade resultaten. I figur 2 redovisas effekterna av ackumulerad exponering för personalförändringar i hela gruppen. Siffrorna på y-axeln är oddskvoter mellan den största möjliga exponering för respektive förändringstyp, nämligen 6 år, och ingen exponering alls, det vill säga med stabil personalstyrka under perioden (0 år). Oddskvot 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 * * Stora expansioner * Medelstora expansioner Figur 2. Resultat, alla grupper. Stabilitet Långtidssjukskrivningar Sjukhusinläggning ** Medelstora nedskärningar *p <.05 **p <.01 ***p <.001 Stora nedskärningar Huvudfyndet var att upprepad kraftig personalökning hade starkt samband med ökad risk för både långtidssjukskrivning och sjukhusinläggning under uppföljningsperioden. Måttliga nedskärningar hade också, som väntat, samband med ökad risk för långtidssjukskrivning men inte med risk för sjukhusinläggning. Måttliga expansioner hade däremot samband 3 Någon av huvuddiagnoserna (ICD-10) cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99), musculoskeletala sjukdomar (M00-M99), gastrointestinala sjukdomar (K00-K93) och psykiatriska sjukdomar (F00-F99).

116 214 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 215 med minskad risk för sjukhusinläggning, men inget samband med risken för långtidssjukskrivning. Inga resultat kunde visas för upprepade kraftiga nedskärningar, sannolikt bland annat beroende på att det helt enkelt var för få personer som varit med om detta. Rent allmänt föreföll det att finnas en kumulativ effekt av förändringar i personalstyrkans storlek, ju fler år med förändring, desto starkare effekt. En tendens till tröskeleffekt fanns och det var framför allt från och med tre års exponering och mera som den kumulativa effekten blev tydlig. Detta kan möjligen illustrera den diskussion som förts här ovan ändringar i personalstyrkans storlek återspeglar framför allt strukturella förändringar i arbetslivet. Det är därför rimligt att man efter flera år av upprepade ändringar kan iaktta tydliga samband. Om en förändring enbart inträffat under ett visst år kan såväl gynnsamma som ogynnsamma processer dölja sig under ett förändringstal. Har samma typ av förändring däremot inträffat under flera år är det sannolikt att personalen måste klara kraftiga omställningskrav. Oddskvot 2,8 2,6 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 *** Stora expansioner Medelstora expansioner Stabilitet Figur 3. Långtidssjukskrivning, uppdelat på grupper. Kvinnor, offentlig sektor Män, offentli sektor Kvinnor, privar sektor* Män, privar sektor* * Medelstora nedskärningar *p <.05 **p <.01 ***p <.001 Stora nedskärningar I figur 3 redovisas resultaten med avseende på långtidssjukskrivning för män och kvinnor i offentlig respektive privat sektor. Det visade sig vidare att större delen av sambandet mellan kraftiga expansioner och ökad risk för långtidssjukskrivning i totalgruppen kunde hänföras till att kvinnor i offentlig sektor hade en kraftigt ökad risk för långtidssjukskrivning i samband med kraftiga personalökningar. Sambandet mellan måttliga ned- ** skärningar och ökad risk för långtidssjukskrivning fanns både bland män i privat sektor och bland kvinnor i offentlig sektor. Sambandet mellan måttliga expansioner och minskad risk för sjukhusinläggning kunde inte upprepas i någon av de fyra subgrupperna. Däremot fanns en tendens till samband (p = 0,09) mellan måttliga expansioner och minskad risk för långtidssjukskrivning bland kvinnor i offentlig sektor. Vid tolkningen av dessa fynd ska man komma ihåg att vi har att göra med en förhållandevis frisk kohort och att det vi studerar är så kallade överlevare (alltså ej arbetslösa) i samband med strukturella förändringar. Det ska återigen påpekas att förändringar i personalantal kan vara uttryck för en anpassning till konjunkturer vid högkonjunktur ökar orderingången i många sektorer och då måste man ofta anställa mera personal. Ibland släpar dock nyanställningarna efter och det kan därför bli överbelastning trots ökningen i personal. Omvänt kan nedgång i konjunkturen betyda att arbetsbelastningen är liten innan avskedandena startar. Av särskilt intresse är observationen att kvinnor i offentlig sektor har haft ökad långtidssjukskrivning i samband med kraftiga expansioner. Vad det i många fall har rört sig om är sannolikt omorganisationer som kan ha lett till centralisering. Någon genuin kraftig expansion kan knappast ha förekommit under de aktuella åren på särskilt många ställen, utan vi kan i stället tänkas ha att göra med centralisering av såväl personal som funktioner. Arbetsbördan skulle då kunna öka mer än personalen. Vid kraftiga expansioner med ett stort antal nyanställningar skulle man dessutom kunna tänka sig att arbetsgivaren tvingas anställa många med högre sjukbenägenhet än normalt. Förmodligen är detta inte någon viktig förklaring i detta fall, utan det mest sannolika är att sambanden har att göra med omstrukturering och omorganisation. En ökning av personalstyrkan med åtminstone 18 procent på ett år, särskilt om denna upprepas i flera år, innebär mycket kraftiga omställningar för personalen. De som kommer in på arbetsplatsen måste ha mycket information av den äldre personalen, etablerade rutiner ifrågasätts och görs om etc. Det är inte svårt att tänka sig att många konflikter skulle kunna uppstå. Att man i totalgruppen även finner ett parallellt samband med ökad risk för sjukhusinläggningar talar för att vi kan ha att göra med processer som ökar risken för verkliga sjukdomar. Att kraftiga nedskärningar inte har samband med ändringar i

117 216 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 217 sjukskrivningsmönster och till och med hade statistiskt samband med underrisk för sjukhusinläggning är förstås förvånande, men kan kanske förklaras av att kraftiga nedskärningar kan ha samband med kraftig avknoppning av verksamhet som är farlig eller fysiskt krävande. Detta skulle kunna göra att vi får en healthy worker -effekt på de arbetsplatser som har haft sådana förändringar. Det var också relativt små grupper som ingick i denna kategori, varför det statistiska underlaget kan ha varit för litet. Måttliga nedskärningar hade däremot samband med ökad risk för långtidssjukskrivning, och intressant nog var sambandet, precis som när det gällde kraftiga expansioner, tydligt för kvinnor i den offentliga sektorn. Även bland män i privat sektor fanns sambandet mellan måttliga nedskärningar och ökad risk för långtidssjukskrivning. Något parallellt samband med risk för sjukhusinläggning fanns däremot inte vare sig i totalgruppen eller i någon av subgrupperna. Den enklaste tolkningen av de här resultaten är att omstruktureringarna i det svenska arbetslivet under 1990-talet har haft samband med långtidssjukskrivning och att de mest konsistenta sambanden finns i gruppen kvinnor i offentlig sektor just den grupp som haft den största ökningen i arbetsrelaterad psykisk ohälsa och långtidssjukskrivning. Måttliga expansioner kan kanske ses som ett tecken på att det går bra för en arbetsplats och i varje fall stöddes hypotesen att detta borde åtföljas av förbättrad hälsa bland de anställda och att risken för sjukhusinläggning minskade. Men man ska nog se såväl minskning som ökning av personalstyrkans storlek som tecken på strukturella förändringar som kan innebära påfrestningar för personalen och tyda på anpassning till ekonomiska förändringar. Hjärt-kärlrisk, ändringar i personalstyrkans storlek och sjukfrånvaro Frågeställning: Kan strukturella förändringar också öka risken för sjuknärvaro? Aronsson et al. (4) har påpekat att sjuknärvaro (det vill säga att vara på arbetsplatsen när man känner sig sjuk och egentligen skulle behöva vara sjukskriven) skulle kunna vara ett problem i tider av nedskärning i vissa branscher. Denna forskargrupp har funnit att prevalensen av självrapporterad sjuknärvaro definierad på detta sätt är förhöjd i delvis samma yrken som också uppvisar hög långtidssjukfrånvaro, till exempel vårdyrken. En tänkbar mekanism skulle kunna vara att personer i sådana yrken kan känna att de utsätter både kolleger och vårdtagare för risker och obehag om de är borta och därför känner trycket att gå till arbetet även när de är sjuka. En sådan tendens borde accentueras under nedskärningstider. Detta skulle sedan i sin tur kunna öka risken för långtidssjukdom, eftersom man pressar organismen genom att inte varva ned exempelvis i samband med svårare förkylningar eller andra mera kortvariga sjukdomstillstånd. Många forskare har varit inne på liknande tankegångar, exempelvis Ander och Edgren (5), som visade att tandsköterskor och industriarbetare under perioder med hög belastning utnyttjade korttidssjukfrånvaro som en buffert, och Blank och Diderichsen, som i populationsstudier (Undersökningen om Levnadsförhållanden, ULF) visade att sambanden mellan psykosocial arbetsmiljö och långtidssjukfrånvaro förändrades när man tog hänsyn till korttidsfrånvaro (6). För att komplicera detta fann Theorell och Olsson (7) i en studie av medelålders byggnadsarbetare att sjukfrånvaromönstren var olika före insjuknandet i olika långvariga sjukdomar. Exempelvis fann man hos personer som insjuknade i hjärtinfarkt en lägre sjukskrivningsförekomst före insjuknandet än under samma period hos personer som insjuknat i andra sjukdomar såsom muskuloskeletala och gastrointestinala. Diskussionen kring sjuknärvaro har också varit särskilt aktuell under den senaste tiden, eftersom man har uppmärksammat att småföretagare har låg sjukfrånvaro. Det kan emellertid tänkas att den låga sjukfrånvaron i denna grupp kan öka risken för långtidssjukdom. I en nyligen genomförd undersökning på deltagarna i WOLF (Work, Lipids and Fibrinogen, en epidemiologisk studie av biologiska, psykosociala och fysiska riskfaktorer hos arbetstagare i Stockholm) fann Westerlund et al. (8) att småföretagare hade större hjärtinfarktrisk än andra yrkesarbetande i studien. Detta baserades på mätningar av blodfetter, blodtryck, koagulationsfaktorer samt förekomst av rökning. Vår fråga kan därför formuleras så här: Kan det vara så att arbetstagare på arbetsplatser med nedskärningar undviker att vara sjukskrivna och kan det i så fall vara så att just personer med hög hjärt-kärlsjukdomsrisk skulle vara speciellt känsliga för detta? För att belysa frågan gjorde vi en studie (9) baserad på WOLF som omfattar yrkesarbetande män och kvinnor i

118 218 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 219 åldrarna i Stockholm som har besvarat ett formulär och undersökts med avseende på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom under perioden Fältarbetet genomfördes av ett antal företagshälsovårdsenheter och individerna i studien arbetar på ett begränsat antal arbetsplatser (40 till antalet). I föreliggande studie inkluderades individer som inte var arbetslösa under vare sig kartläggningen av riskfaktorerna eller uppföljningstiden och som inte var långtidssjukskrivna varken vid undersökningens start eller under året därefter vilket var det år under vilket ändringar i personalstyrkans storlek registrerades. Efter uteslutning av småföretagare, arbetslösa och personer med ofullständiga data återstod deltagare (2 742 män och kvinnor) i undersökningen. WOLF-studien är inte helt representativ för Stockholms yrkesarbetande befolkning i stort och arbetsmarknadsläget i Stockholm har inte heller varit detsamma som i riket i sin helhet. Såväl i WOLF som i Stockholm föreligger en underrepresentation av arbetare. Arbetsmarknadssituationen har varit bättre i Stockholm än på många andra håll, vilket givetvis måste ha haft betydelse. I denna studie var undersökningsgruppen för liten för att man skulle kunna dela upp ändringarna i personalstyrkans storlek i kraftiga och måttliga (se ovan). Det finns därför tre kategorier nämligen kraftig eller måttlig nedskärning (minst 8 % minskning 18 % av männen och 16 % av kvinnorna), kraftig eller måttlig expansion (minst 8 % ökning 24 % av männen och 31 % av kvinnorna) och stabil (det vill säga mindre än 8 % ändring i någon riktning). De här ändringarna i arbetsplatsens personalstyrka fastställdes med hjälp av samma typ av registerlänkning som i den tidigare studien. Ändringarna gällde en 12-månadersperiod (1 november till 31 oktober nästa år) efter året för WOLF-undersökningen. Att det var en högre andel av de anställda som var med om expansion än som var med om nedskärning talar för att expansion ofta har haft samband med centralisering, eftersom större delen av materialet har insamlats under en lågkonjunktur. Sjukfrånvarodata kopplades till varje individ med hjälp av Riksförsäkringsverkets register över sjukfrånvaro för kalenderåret efter 12-månadersperioden för registrering av förändringar i personalstyrkans storlek. Ingen sjukfrånvaro (här definierat som mindre än 14 dagars sjukskrivning) jämfördes med sjukfrånvaro överstigande 14 dagar, och riskkvoter (relativa risker) beräknades för sannolikheten att inte ha någon sådan sjukfrånvaro. Från WOLF-undersökningen hämtades psykosociala arbetsmiljöindicier för psykiska krav (fyra frågor), påverkansmöjligheter (två frågor) och stimulans (fyra frågor). En socialgruppsindelning gjordes från deltagarformulären. Hjärt-kärlrisken bestämdes med hjälp av sex olika biologiska stressmarkörer (lipider), systoliskt blodtryck, body mass index (mått på övervikt) samt aktuell cigarettrökning (ja/nej). En individ fick en riskpoäng för varje variabel när mätvärdet låg i den översta femtedelen av fördelningen (separata indelningar gjordes för män och kvinnor). För rökningsvariabeln gällde ett poäng när individen svarat ja på frågan om han/hon var cigarettrökare vid tiden för WOLF-undersökningen. Riskpoäng summerades (0 till 9) och när denna var minst 5 ansågs hög hjärtinfarktrisk föreligga. Genom denna värdering kom 15 procent av männen och 13 procent av kvinnorna att höra till högriskkategorin. När man analyserade den totala gruppen kvinnor och den totala gruppen män i en multipel logistisk regression fann man som väntat större sannolikhet både bland männen och bland kvinnorna att inte ha någon sjukfrånvaro överstigande 14 dagar för de personer som hade låg hjärtkärlrisk. Eftersom det kan vara förvirrande för läsaren att vi här analyserar sannolikheten att inte vara sjukfrånvarande mer än 14 dagar ska det kanske påpekas att detta är ett annat sätt att säga att personer med hög hjärt-kärlriskpoäng hade ökad risk för sjukfrånvaro under uppföljningsåret (cirka fördubblad risk för kvinnorna och cirka 30-procentig riskökning för männen. Dessutom konstaterade man i denna analys en ökad sannolikhet att inte ha någon sjukfrånvaro överstigande 14 dagar både i samband med nedskärning (OR = 2,18, 95 % CI 1,45, 3,28) och expansion (OR = 1,51, 95 % CI 1,13, 2,02) bland kvinnorna, Däremot fanns inga sådana samband för männen. Ändringar i personalstyrkans storlek minskade alltså sjukfrånvaron bland kvinnorna men inte bland männen i den här studien. De psykosociala arbetsmiljövariablerna hade också samband med sjukfrånvaron. Beslutsutrymme (handlingsutrymme) hade sålunda betydelse. I litteraturen kring krav-kontrollmodellen brukar man slå ihop två aspekter av beslutsutrymme, nämligen kunskapskontroll och uppgiftskontroll. Det är denna ihopslagna faktor som närmast svarar mot den

119 220 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 221 handlingsutrymmesfaktor som diskuteras på andra ställen i detta kapitel och i andra kapitel (exempelvis kapitel 4). Båda komponenterna har emellertid betydelse för individens möjlighet att utöva kontroll i sitt arbete, eftersom den första aspekten har samband med kompetensutveckling och den andra med direkt inflytande och demokrati i arbetet (13). I den här analysen hade liten kunskapskontroll samband med hög sjukfrånvaro för kvinnorna. Både liten kunskapskontroll och liten uppgiftskontroll hade var för sig samband med hög sjukfrånvaro för männen. Trots att det rörde sig om starka samband ändrade dessa inte mönstren i sambanden mellan ändringar i personalstyrkans storlek och sjukfrånvaro. Indexet på psykiska krav hade inget samband med sjukfrånvaron i den här undersökningen. Nästa steg i analysen var emellertid att dela upp undersökningsgruppen och göra separata analyser för dem som hade respektive inte hade höga hjärt-kärlriskpoäng. Återigen gjordes analyserna separat för kvinnor och män. Denna typ av analys gjordes för att vi skulle få en uppfattning om sjukfrånvaroeffekterna slog hårdare för personer med höga hjärt-kärlriskpoäng. I analyserna som baseras på multipla logistiska regressioner har ålder konstanthållits. Kvinnor med hög hjärt-kärlsjukdomsriskpoäng jämfördes med andra högriskpoängkvinnor som kom från arbetsplatser med stabilt antal anställda. Den relativa sannolikheten att inte ha sjukfrånvaro överstigande 14 dagar var i den analysen vid nedskärning 4,0 (95-procentigt konfidensintervall 1,5 10,7). I samma analys minskade risken något (till 3,2 med 95-procentigt konfidensintervall 1,2 8,9) när man tog hänsyn till socialgrupp. Motsvarande analys (jämförelse mellan nedskärningsarbetsplatser och stabila) för kvinnorna utan förhöjd hjärt-kärlriskpoäng var 1,9 (1,2 2,9) utan hänsynstagande till socialgrupp och 1,8 (1,2 2,5) med hänsynstagande till socialgrupp. För männen fanns inga sådana samband. Intressant nog fanns det också en ökning av den relativa sannolikheten att inte ha någon sjukfrånvaro överstigande 14 dagar bland kvinnor som arbetade på arbetsplatser med personalökning jämfört med kvinnor vars arbetsplatser hade stabilt antal anställda. I detta fall var det enbart bland kvinnor utan hög hjärt-kärlriskpoäng som man hittade överrisken. Den var 1,5 (1,1 2,0) utan hänsynstagande till socialgrupp och 1,6 (1,1 2,2) efter hänsynstagande till socialgrupp. Bland kvinnorna med höga hjärt- kärlriskpoäng fanns inget sådant samband mellan personalökning och sjukskrivning. Återigen observerades inga samband för männen. Sammanfattningsvis visade denna delstudie att kvinnorna var avsevärt känsligare i sitt sjukfrånvaromönster än männen för förändringar i personalstyrkans storlek. Nedskärningar hade samband med minskad sjukfrånvaro och det gällde alldeles särskilt kvinnor med hög hjärt-kärlriskpoäng, det vill säga just en grupp av kvinnor som kan uppleva att de löper risk att hamna utanför arbetslivet om de är sjukskrivna i nedskärningstider. När det gällde ökning i personalantalet var det i stället enbart den större gruppen kvinnor utan förhöjd hjärt-kärlriskpoäng som hade påvisbar minskning i sjukfrånvaro. En tolkning av detta kan vara att det är olika mekanismer som minskar sjukfrånvaron vid expansion respektive vid nedskärning, men att ändringar i personalstyrkan under den här perioden tenderade att ha samband med minskad sjukfrånvaro bland kvinnor. Vad vi har studerat här är medellång sjukfrånvaro. Det ska också betonas att vi inte haft möjlighet att särskilja den mindre gruppen av arbetsplatser med kraftiga förändringar i personalstyrkan från sådana med måttliga förändringar. Detta kan tänkas försvaga sambanden eftersom effekterna till och med kan gå åt olika håll i dessa grupper. Vi har inga säkra förklaringar till dessa samband. Det kan finnas andra förklaringar än de vi presenterat, men resultaten pekar ändå på att sjukskrivningsmönstren kan ha samband med strukturella förändringar på arbetsmarknaden. Det som ska beaktas i diskussionen är inte bara ökad sjukfrånvaro utan också minskad sådan.

120 222 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 223 Psykosociala arbetsmiljöfaktorer i relation till långtidssjukfrånvaro Vi har i våra undersökningar också försökt utnyttja registren för att finna prediktorer för långtidssjukfrånvaro i arbetsmiljön. Att finna sådana indikatorer som har relevans för arbetet på att förbättra arbetsmiljöerna är potentiellt av stor relevans för ansträngningarna att minska långtidssjukfrånvaron. Två delstudier har ägnats denna typ av frågeställningar. Balansen mellan ansträngning och belöning i förhållande till långtidssjukfrånvaro Frågeställning: Vilken betydelse har balansen mellan ansträngning och belöning i arbetet för långtidssjukfrånvaro under 1990-talet? Tidigare forskning har visat att den psykosociala arbetsmiljön har betydelse för långtidssjukskrivning. Ofta används krav-kontroll-stödmodellen som teoretisk modell när man ska studera sambanden. Denna modell har som namnet antyder tre dimensioner. När man har såväl höga krav som bristande kontrollmöjligheter uppstår enligt denna modell den största sjukdomsrisken. Bristande socialt stöd från arbetskamrater och chefer kan också bidra till sjukdomsrisken. Det är känt att mer energi mobiliseras och att kroppens förmåga att reparera utslitna celler (jfr kapitel 9) nedprioriteras när kraven växer samtidigt som kontrollmöjligheterna försämras eller är oförändrade (10). Ett av de mest konsistenta och tydliga sambanden (11, 12) är att bristande kontrollmöjligheter eller handlingsutrymme i arbetet har samband med ökad risk för långtidssjukskrivning (se även nedan). Det finns två möjliga förklaringar till dessa samband. Den första har att göra med att bristande kontrollmöjligheter i sig tycks ha samband med ökad risk för vissa sjukdomar (13). Det gäller exempelvis hjärt-kärlsjukdom, särskilt när kontrollmöjligheterna försämras (14) eller när dåliga kontrollmöjligheter förekommer samtidigt som höga psykiska krav. Bristande kontrollmöjligheter (särskilt om de kombineras med höga psykiska krav) har också betydelse för risken för psykosomatiska magbesvär. På senare tid har det även börjat komma undersökningar som stöder att det kan ha betydelse för mental sjukdom, såsom symtom på depression och utmattningssyndrom. Detta finns visat i såväl svensk (15) som utländsk forskning, exempelvis i England (16), Finland (12) och Japan (17). Den andra förklaringen är att människor med dåliga kontrollmöjligheter har svårare än andra att återgå i arbete när de är partiellt arbetsföra. Se även kapitel 4 i denna bok. En annan teoretisk modell som används alltmer är den så kallade ansträngnings- belöningsmodellen (18). Enligt denna ökar risken för sjukdom när individen upplever otillräcklig belöning för den ansträngning han/hon gör i arbetet. Denna modell har inte använts lika mycket i forskningen kring sjukskrivning, även om det finns en del publicerade undersökningar (19). Långtidssjukskrivning har nästan inte alls belysts. I våra egna studier har vi försökt utnyttja Arbetsmiljöundersökningarna (AMU) för att belysa sambandet mellan relationen mellan ansträngning och belöning å ena sidan och långtidssjukskrivning å den andra (20). I den här delrapporten har vi inkluderat deltagarna i Arbetsmiljöundersökningarna 1995 och I studien deltog personer. Långtidssjukskrivning (minst 60 dagar under uppföljningsåret) registrerades och definierades på samma sätt som i delstudie 1 i det förra avsnittet. Ansträngnings-belöningsmodellens två huvuddimensioner ansträngning och belöning har olika subdimensioner. När det gäller ansträngning talar man om inre (intrinsic) och yttre (extrinsic) faktorer. De inre faktorerna, det vill säga individens egna drivkrafter att anstränga sig, har vi inte studerat. Däremot har ett proxyindex konstruerats för den yttre ansträngningsvariabeln med de variabler som fanns i formuläret, nämligen frågor som dikotomiserats i 0 och 1 och vars 1-alternativ svarar mot: alldeles för mycket att göra alldeles för stort ansvar för svåra arbetsuppgifter ansträngande tungt arbete tvungen hoppa över lunch, arbeta övertid eller ta med arbete hem ofta arbetstid utöver din normala. En summavariabel skapades med poäng från 0 till 6. Belöning har tre subdimensioner, nämligen materiell belöning (lön), självkänsla och statuskontroll. Dessa svarar mot en materiell, en psykologisk och en social dimension.

121 224 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 225 Några frågor om hur deltagarna uppfattade sin lön fanns inte, men en relativ lönenivåvariabel (efter länkning med inkomstregistret) konstruerades genom att medianlönen för var och en av åtta grupper (baserade på kön, offentlig/privat sektor och arbetare/tjänstemän) beräknades. Personer som hade lön över medianen för sin grupp fick en materiell belöningspoäng (= 1) för detta medan övriga fick 0 poäng. Självkänsla bedömdes med hjälp av svaren på fyra frågor om: uppskattning för jobbet från chefen uppskattning från andra (medarbetare, patienter, kunder, passagerare, elever) uppskattning från cheferna när arbetet blir besvärligt och uppskattning från andra när arbetet blir besvärligt. Svaren dikotomiserades och summerades därefter, vilket resulterade i en skala från 0 till 4. Statuskontroll bedömdes med hjälp av svaren på tre frågor om: risk att mot din vilja bli förflyttad i jobbet risk att bli avskedad planer att lägga ned, skära ned eller utvidga arbetsplatsen. Alternativet inga sådana planer motsvarade en poäng och andra svar 0. Dessa summerades, vilket resulterade i en skala från 0 till 3. En ansträngnings-belöningskvot (Effort Reward Imbalance, ERI) beräknades enligt formeln ansträngning/belöning. Eftersom antalet items i ansträngning och belöning var olika justerades kvoten för antalet ingående items så att täljaren (ansträngning) dividerades med 6 och nämnaren med 8. Denna kvot benämns i fortsättningen ERI. Måtten validerades mot symtomskattningar från formulären. Dessa valideringsanalyser visade att det var stora skillnader i förväntad riktning i symtomförekomst mellan den grupp som hade ERI-kvot över 1 (bra balans) och den grupp som hade ERI-kvot under 1 (obalans). Multipla logistiska regressioner med kontroll för ålder och socialgrupp användes för beräkning av sambandet mellan ERI och sjukskrivningsrisk. Resultaten visas i figur 4. % sjukskrivningar o ** ER > 1 ER < 1 Män, offentlig sektor Män, privat sektor Kvinnor, offentlig sektor Figur 4. ERI och långtidssjukskrivning. ** * Kvinnor, privat sektor *p <.05 **p <.01 ***p <.001 Bland såväl kvinnor som män i den offentliga sektorn och bland kvinnor i den privata sektorn (men inte bland män i den privata sektorn!) var risken för långtidssjukskrivning större bland anställda med ERI 1 än bland övriga. Skillnaden var mellan 3 och 4 procent, vilket är mycket i dessa sammanhang. Däremot är det anmärkningsvärt att ingen skillnad förelåg för män i den privata sektorn. Trots att vi inte hade idealiska mått fungerade modellen som en stark prediktor för långtidssjukfrånvaro för alla utom de privatanställda männen. Varför just de privatanställda männen inte uppvisade det förväntade sambandet har vi ingen förklaring till. De anställdas kontrollmöjligheter och stöd från chefer och arbetskamrater i relation till långtidssjukfrånvaro Det finns som nämnts ovan 4 stöd både i svensk och internationell forskning för uppfattningen att små kontrollmöjligheter i arbetet försvårar rehabilitering. Litteraturen talar också för att bristande stöd i arbetet av samma skäl kan öka risken för långtidssjukskrivning (12). Däremot har man i mycket ringa utsträckning testat effekten av olika kombinationer av stöd från arbetskamrater respektive överordnade och kontrollmöjligheter på risken för långtidssjukskrivning. Det skulle kunna vara så att man skulle kunna identifiera tydliga extrema riskgrupper genom att kombinera de här klassifikationerna. Stöd i arbetet kan de anställda få antingen från arbetskamrater eller från 4 Se kapitel 4 och 5 i denna antologi.

122 226 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 227 överordnade. I forskningen kring socialt stöd har man ofta slagit samman dessa för att få en uppfattning om det totala stödet. En rimlig hypotes är att anställda som varken får stöd från arbetskamrater eller överordnade löper störst hälsorisk. De som får stöd både från arbetskamrater och överordnade bör å andra sidan ha bäst hälsa. Men hur är det med kombinationen av att ha stöd från överordnade men inte få det från arbetskamraterna, eller tvärtom av att ha stöd från arbetskamrater men ej överordnade? Dessa båda situationer har inte studerats var och en för sig tidigare. Hur är det med risk för långtidssjukskrivning i de fyra grupperna? Slutligen, vad kan det betyda i de fyra olika situationerna att kunna respektive ej kunna utöva kontroll över den egna arbetssituationen? För denna delstudie (21) använde vi liksom i den första delstudien Arbetsmiljöundersökningarna från 1989, 1991, 1993, 1995, 1997 och Eftersom svaren på frågor om stöd från överordnade blir svårtolkade om överordnade inkluderas uteslöts dessa. Antalet deltagare i delstudien blev med denna begränsning , varav var män och kvinnor. Socialt stöd i arbetet belystes med två frågor, nämligen: Har du möjlighet att få stöd och uppmuntran från arbetskamrater när arbetet känns besvärligt? Har du möjlighet att få stöd och uppmuntran från överordnade när arbetet känns besvärligt? Svaren på dessa frågor dikotomiserades (svagt stöd ansågs föreligga om deltagaren svarat För det mesta inte eller Aldrig ). På basis av svaren delades deltagarna in i de fyra grupperna Dubbelt stöd, Stöd från överordnade men ej från arbetskamrater, Stöd från arbetskamrater men ej från överordnade och Svagt stöd. Tabell 1 visar hur dessa grupper procentuellt fördelade sig för manliga och kvinnliga deltagare. Intressant nog var det en högre andel av männen som hamnade i kategorin Svagt stöd och högre andel av kvinnorna som hamnade i kategorin Dubbelt stöd. En annan oväntad iakttagelse var att det var en högre andel deltagare i gruppen Svagt stöd än i gruppen Stöd från överordnade men ej från arbetskamrater. Kontrollmöjligheter bedömdes med hjälp av tre frågor om möjlighet att: själv bestämma arbetstempo bestämma när olika saker ska göras delta i planering av arbetet. Detta mått ligger nära påverkansmöjligheter (authority over decisions) i den tidigare delstudien och är också detsamma (handlingsutrymme) som Wikman redovisar i kapitel 4 i denna bok. Kontrollindexet (0 10) var approximativt normalfördelat, och gruppen dikotomiserades (små kontrollmöjligheter lika med eller mindre än 6 och bra kontrollmöjligheter högre än 6). Var och en av de fyra stödgrupperna (separat för män och kvinnor) delades så in i hög respektive låg kontrollmöjlighet. Tabell 1. Antal och andel i respektive grupp (separat för kvinnor och män) Män Kvinnor N % N % Dubbelt stöd Högt beslutsutrymme , ,2 Lågt beslutsutrymme , ,0 Endast chefsstöd Högt beslutsutrymme 4352, ,9 Lågt beslutsutrymme 390 1, ,6 Endast kamratstöd Högt beslutsutrymme , ,4 Lågt beslutsutrymme , ,9 Svagt stöd Högt beslutsutrymme , ,2 Lågt beslutsutrymme , ,8 Totalt För att testa om de här grupperna skilde sig med avseende på självrapporterade symtom vid undersökningstillfället undersökte man förekomsten av smärtor efter arbetet respektive kroppsliga symtom. Dessa variabler baserades på summerade index från flera frågor med femgradiga svarsalternativ (från aldrig till varje dag) om symtom (maxpoäng 300 för smärtor efter arbetet och 180 för kroppsliga symtom). Fördelningarna dikotomiserades och procentandelen med poängsummor i den översta tredjedelen (39 och däröver för smärtor och 26 och däröver för kroppsliga symtom) beräknades för var och en av de 16 undergrupperna. Sedan beräknades den relativa sannolikheten att ha hög symtomnivå i jämförelse med idealgruppen (bra kontroll och optimalt stöd). Dessa analyser gjordes med hjälp av multipel regression med konstanthållande av ålder. Män och kvinnor analyserades separat. Analyserna visade kraftiga skillnader mellan

123 228 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 229 grupperna. Som väntat hade idealgruppen (som var referensgrupp) minst symtom och gruppen med Svagt stöd mest smärtor efter arbetet (relativ sannolikhet 2,9 (2,4 3,3) för kvinnor och 2,8 (2,5 3,2) för män med låg kontroll och svagt stöd). Samma observation gjordes för kroppsliga symtom (3,7 (3,2 4,2) för kvinnor och 3,1 (2,7 3,5) för män). De två andra grupperna (de som hade stöd antingen från arbetskamrater eller från överordnade) hade symtomnivåer som låg mellan de båda extremgrupperna. I samtliga fall hade deltagare med små kontrollmöjligheter mera symtom än de med bra kontrollmöjligheter. Dessa resultat kan ses som en bekräftelse av att modellen är relevant. Analyserna av symtomvariablerna kan dock vara svårtolkade, eftersom i detta fall självskattningsformulär använts både för att karaktärisera arbetssituationen och symtomen. Då kan det finnas risk att man får en viss överskattning av sambandens styrka de individer som överskattar problem kan göra det både när det gäller symtom och när det gäller stöd. Därför är det viktigt att analysera långtidssjukfrånvaron som utgör ett annat slags mått. Långtidssjukfrånvaro definierades i denna delstudie som frånvaro lika med eller överstigande 60 dagar under kalenderåret efter det år då deltagaren fyllde i formuläret. Att vi valde två månader i stället för tre berodde på att vissa av undersökningsgrupperna var små och vi ville försäkra oss om att vi skulle få meningsfulla statistiska analyser. Som i tidigare delstudier länkades AMU med Riksförsäkringsverkets register över sjukskrivning. Liksom för symtomvariablerna gjordes så beräkningar med hjälp av multipel logistisk regression av den relativa risken att bli långtidssjukskriven under uppföljningsåret när man jämförde grupperna med idealgruppen (optimalt stöd och bra kontrollmöjligheter). Ålder konstanthölls. Beräkningarna gjordes separat för män och kvinnor. Figur 5 visar resultaten som inte var riktigt de förväntade och visar bland annat hur viktigt samspelet mellan stöd och kontroll tycks vara för risken för långtidssjukskrivning. När man jämförde med idealgruppen och det gäller både män och kvinnor hade ingen av grupperna med bristande stöd någon säkerställd ökning i långtidssjukskrivningsrisk så länge kontrollmöjligheterna var goda. För män som hade bra stöd av överordnade men dåligt från arbetskamrater fanns dock en tendens till överrisk för långtidssjukskrivning, 1,51 (0,9 2,1). I grupperna med små kontrollmöj- 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Kvinnor med hög kontroll Män med hög kontroll Kvinnor med låg kontroll Män med låg kontroll 1 1 1,24 1,06 1,17 * 1,51 1,9 1,75 * * * Dubbelt stöd Endast chefsstöd Endast kamratstöd Svagt stöd Långtidsjukskrivning Figur 5. Långstidssjukskrivning och stöd. 1,02 1,07 1,31 1,28 1,141,18 * 1,8 1,58 ligheter såg man däremot en överrisk för långtidssjukskrivning i alla grupper med mindre än optimalt stöd. De två tydligaste risksituationerna hade de med svagt stöd från arbetskamrater men bra från överordnade och de med svagt stöd från både överordnade och arbetskamrater. Däremot var överrisken mindre uttalad för de med stöd från arbetskamrater men ej från överordnade. För dem med svagt stöd från arbetskamrater men bra från överordnade och dem med generellt svagt stöd var det fråga om kraftiga överrisker mellan 60 och 90 procent. Vår hypotes stämde alltså när det gäller symtomrapportering, men för långtidssjukskrivning under uppföljningsåret var det arbetskamraternas stöd som var viktigast! Sammanfattningsvis finner vi i den här analysen att det finns ett samspel mellan bristande stöd och bristande kontrollmöjligheter. Stora överrisker för långtidssjukskrivning finns hos både män och kvinnor som anger små kontrollmöjligheter, särskilt om stödet från arbetskamraterna är dåligt. * *

124 230 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 231 Referenser 1. Eklund I, Hedin G, Tegsjö B. Kartläggning av magra organisationer. Stockholm: Statistiska centralbyrån; Vahtera J, Kivimäki M, Pentti J. Effect of organisational downsizing on health employees. Lancet 1997;350: Westerlund H, Ferrie J, Hagberg J, Oxenstierna G, Theorell T. Workplace expansion an overlooked risk factor from long-term sickness absence and hospital admission. Lancet 2004 (In press). 4. Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Sick but yet at work. An empirical study of sickness presenteeism. J Epidemiol Community Health 2000;54: Ander S, Edgren B. Coping-sjukfrånvaro vid hög- och lågkonjunktur inom en industri AMFO Institutionen för arbetsvetenskap, Stockholm: Kungliga Tekniska Högskolan; Blank N, Diderichsen F. Short-term and long-term sick-leave in Sweden: Relationships with social circumstances, working conditions and gender. Scand J Soc Med 1995 Dec;23(4): Theorell T, Olsson A. Mångårigt betongarbete och hjärninfarktrisk några synpunkter på ett samband. Soc Med Tidskr 1978;55: Westerlund H, Theorell T, Alfredsson L. Organisational instability and cardiovascular risk factors in white-collar employees. Eur J Publ Health 2002 (In press). 9. Theorell T, Oxenstierna G, Westerlund H, Ferrie J, Hagberg J, Alfredsson L. Downsizing of staff is associated with lowered medically certified sick leave in female employees. OEM 60: e9, Theorell T. Psykosociala faktorer vad är det? I: Theorell T, red. Psykosocial miljö och stress. s Lund: Studentlitteratur ISBN North FM, Syme SL, Feeney A, et al. Psychosocial environment and sickness absence among British civil servants; The Whitehall study. Am J Public Health 1996;86: Kivimaki M, Elovainio M, Vahtera J, Ferrie JE. Organisational justice and health of employees: Prospective cohort study. Occup Environ Med 2003 Jan;60(1): Theorell T. Är ökat inflytande på arbetsplatsen bra för folkhälsan. Kunskapssammanställning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; Theorell T, Tsutsumi A, Hallquist J, Reuterwall C, Hogstedt C, Fredlund P, Emlund N, Johnson J, and the Stockholm Heart Epidemiology Program (SHEEP) Decision latitude, job strain, and myocardial infarction: A study of working men in Stockholm. American J of Public Health 1998: Krantz G, Ostergren PO. Double exposure. The combined impact of domestic responsibilities and job strain on common symptoms in employed Swedish women. Eur J Public Health 2001 Dec;11(4): Stansfeld SA, et al. Work characteristics predicts psychiatric disorder: Prospective results from the Whitehall II Study. Occup Envion Med 1999;56(5): Tsutsumi A, Kayaba K, Theorell T, Siegrist J. Association between job stress and depression among Japanese employees threatened by job loss in comparison between two complementary job-stress models. Scand J Work Environ Health 2001;27(2): Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low reward conditions. J Occup Health Psychology 1996;1: Kuper H, Singh-Manoux A, Siegrist J, Marmot M. When reciprocity fails: effort-reward imbalance in relation to coronary heart disease and health functioning within the Whitehall II study. Occup Environ Med Nov;59(11):

125 232 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens 20. Jeding K, Ferrie J, Hagberg J, Oxenstierna G, Theorell T, Westerlund H. Differences in the effort reward balance in downsizing, stable and expanding organisations. Manuscript; Oxenstierna G, Hyde M, Westerlund H, Jeding K, Theorell T, Ferrie J, H and J. Hagberg. The dual source and control model and its relationship to poor health. Submitted; 2003.

126 8. JU FÄRRE VI ÄR TILLSAMMANS... RAPPORT FRÅN ETT SJUKHUS

127 8. JU FÄRRE VI ÄR TILLSAMMANS... RAPPORT FRÅN ETT SJUKHUS Anna Hertting, Inga-Lill Petterson och Töres Theorell Sjukvårdens 1990-tal Sjukvården i Sverige har aldrig förändrats så mycket på kort tid som under det senaste årtiondet. Genom tilltagande krav på kostnadseffektivitet under 1990-talet började sjukvården alltmer konkurrensutsättas (1). Det har inneburit att nya ekonomiska styrsystem och managementfilosofier införts som incitament till ökad effektivitet i vårdproduktionen. Parallellt medförde konjunkturnedgången under 1990-talets första hälft ytterligare krav på besparingar och åtföljande personalnedskärningar. Tanken bakom både kostnadseffektiva och magra arbetsorganisationer är att färre anställda med bredare kompetens ska kunna vara anpassningsbara och användas mer flexibelt i arbetsorganisationen (2). Det innebär i sin tur att kvalifikationskraven på personalen ökat. Ett tydligt uttryck för detta är att antalet undersköterskor i landstingen minskade med 37 procent och sjukvårdsbiträden med 36 procent under 1990-talets nedskärningar i Sverige. Samtidigt ökade antalet läkare och sjuksköterskor med 5 respektive 9 procent mellan 1993 och 2001 (3). Även om antalet vårdplatser har minskat under denna tidsperiod var patientvolymen densamma 1999 som 1990 (3). Det hänger samman med en medicinsk-teknisk utveckling som möjliggjort kortare vårdtider och ökad patientgenomströmning. Det är viktigt att hålla i minnet att vårdintensiteten är störst under de första dagarna av ett sjukfall, och att de patienter som stannar kvar på sjukhuset blivit mer vårdkrävande. Därtill har andelen patienter över 85 år med större inslag av multisjuklighet ökat. Det

128 236 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens rapport från ett sjukhus 237 är därför följdriktigt att kraven på vårdpersonalen ökat beroende på både omstruktureringar och en mer intensiv och kvalificerad patientvård. I en internationell översiktsartikel påpekas att det saknas longitudinella studier som visar hur arbetsmiljö- och hälsotrender utvecklas för den personal som stannar kvar i en arbetsorganisation efter nedskärningar varvade med omorganisationer (4). I SCB:s Arbetsmiljöundersökningar under 1990-talet kan man dock utläsa trender som visar att hälso- och sjukvårdspersonal i Sverige har rapporterat större kontrollförlust än den förvärvsarbetande befolkningen i stort. Dessutom var den rapporterade ökningen av psykiska krav särskilt tydlig för landstingsanställda kvinnor (5). I en finsk longitudinell studie från tidigt 1990-tal fann man att genomförda personalnedskärningar på grund av sparbeting inom en offentlig verksamhet åtföljdes av både ökad långtidssjukskrivning och försämrade hälsobeteenden. Dessutom var graden av sjukskrivningar relaterad till graden av organisationsförändringar och till andelen anställda över 50 år (6). Det visade sig även att sjukskrivningarna till stor del kunde förklaras utifrån en kombination av ökade krav, förlust av kontroll och job insecurity. I en studie i Stockholmsregionen framkom att anställda vid arbetsplatser med stabil ekonomi och arbetsorganisation rapporterade färre riskfaktorer för hjärt-kärlsjuklighet jämfört med motsvarande yrkesgrupper på mer instabila arbetsplatser (7). Organisationsförändringar i form av expansion av antalet anställda visade sig även ha samband med ökad sjuklighet och långtidssjukskrivning (8). Universitetssjukhuset i Örebro På dåvarande Regionsjukhuset i Örebro (sedan år 2000 universitetssjukhus) lades 1995 ett ekonomiskt sparbeting som medförde att personalstyrkan två år senare hade minskat med en femtedel (se tabell 1). Därtill omplacerades 10 procent av personalen till andra kliniker enligt förekommande turordningsregler (LAS-principer). Nedskärningarna inom Örebro läns landsting har varit en av de mer omfattande i landet under 1990-talet. Det är viktigt att poängtera att Örebro läns landsting vid den tidpunkten hade bland de högsta sjukvårdskostnaderna per invånare beroende på en tradition av såväl höga vårdambitioner som skatteintäkter. På det aktuella sjukhuset skedde personalminskningen dessutom över en förhållandevis kort tid. Dock bedöms karaktären på förloppet representativt för sjukvården i stort genom att nedskärningarna i huvudsak berörde omvårdnadspersonal och yngre anställda utifrån samma LAS-principer som i övriga landet. Det innebar att antalet undersköterskor på sjukhuset minskade med 43 procent mellan 1995 och I tabellen nedan framgår att sjuksköterskorna inledningsvis minskade med 12 procent och läkargruppen med 6 procent för att därefter åter öka. Undersköterskorna har däremot fortsatt minska, vilket antas bero på pensionsavgångar utan motsvarande nyrekryteringar. Tabell 1. Samtliga anställda på sjukhuset samt antalet läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och läkarsekreterare Sep-95 Sep-97 Förändring Sep-03 Förändring från 1995 från 1995 Alla personalkategorier % % Läkare %452 0,4 % Sjuksköterskor % % Undersköterskor % % Läkarsekreterare % % Nedskärningen av yngre anställda och undersköterskor drabbade klinikerna ganska lika mellan , trots att sjukhusledningen givit respektive klinikchef i uppdrag att minska budgeten med 20 procent på det sätt som bäst passade respektive klinik. Sammantaget innebar förändringarna att den kvarvarande sjukhuspersonalen hade både högre genomsnittsålder, högre formell kompetens och mindre tillgång till omvårdnadspersonal. Undersköterskorna på sjukhuset var 2003 i snitt 50 år, medan läkarna var 47 och sjuksköterskorna 43 år, vilket antas bero på att särskilt sjuksköterskor nyrekryterats sedan Tillgången till en flerårig databas gjorde det möjligt att genomföra en longitudinell studie av utvecklingen av personalens arbetsmiljö och hälsa i samband med ovan beskrivna strukturförändringar (9). Vi har därför med olika ansatser och metoder belyst sjukhuset som ett illustrativt exempel för det som hände i svensk sjukvård under 1990-talets downsizing-våg (10). Den omstruktureringsprocess som följer nedskärningar kan ses som en

129 238 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens rapport från ett sjukhus 239 organisationskris med tydligt förlopp. Den första förebådande fasen har i tidigare arbetslivsforskning visat sig vara den mest stressande: budgeten håller inte, rykten ilar och tilltron till information är liten, genom att hot om kommande varsel och arbetslöshet vilar över personalen. Den andra fasen är omställningsfasen: när människor varslas och sedan avskedas eller omplaceras. Den tredje fasen innebär att den kvarvarande personalen ska starta på nytt, eller helt enkelt fortsätta arbeta med reducerad bemanning (11). I kölvattnet på personalnedskärningar I detta avsnitt presenteras tre studier som tillsammans speglar arbetsvillkor och hälsoutfall på det ovan presenterade sjukhuset (12 16). En grupp på 31 slumpmässigt utvalda undersköterskor, sjuksköterskor och läkarsekreterare (samtliga kvinnor och representerade en tredjedel av respektive yrkesgrupp) på två kliniker, undersöktes de närmaste åren efter neddragningarna genom dels öppna intervjuer, dels blodprover. I intervjuundersökningen ville vi belysa kvinnornas upplevda psykosociala stressorer och i vilken mån de, genom att balansera dessa mot positiva motivatorer, kunde hantera arbetet i en föränderlig arbetskontext. Kvinnornas fysiologiska reaktioner i samband med omstruktureringarna undersöktes genom att vi mätte olika biologiska stressmarkörer i blod. Blodproverna analyserades med avseende på det energimobiliserande hormonet kortisol, det kvinnliga könshormonet östradiol, det för immunförsvaret viktiga immunoglobulinet G (IgG) samt det skyddande kolesterolet, som representeras av halten Apo-lipoprotein A. Både intervjuer och blodprovstagningar påbörjades efter det att all varslad tillsvidareanställd personal blivit uppsagd (1997), för att upprepas ett år senare (1998). Intervjuerna följdes därefter upp 2000 och Den kvalitativa undersökningsdesignen valdes för att vi skulle kunna bidra med nya aspekter på stress i ett arbetsliv som befinner sig i förvandling. I den så kallade trendstudien ville vi belysa hur de förändrade arbetsvillkoren på sjukhuset kunde relateras till personalens hälsoutveckling (16). Ett ytterligare kunskapsintresse var att finna kliniker med positiv hälsotrend för de studerade åren Till denna studie valdes kliniker som bedömdes utgöra sjukvårdens kärna, det vill säga vårdande kliniker där personalens arbete till stor del innebär möten med patienter (två tredjedelar av förekommande arbetsenheter). Sjukhusets återkommande forskningsbaserade arbetsmiljökartläggningar från 1994, 1995, 1997, 1999 och 2001 utgjorde studiens grundmaterial. De arbetsmiljö- och hälsofrågor som var lika formulerade över de åtta studerade åren och som bedömdes vara relevanta för att belysa arbetsrelaterad hälsa i samband med pågående omstruktureringar plockades ut. Genom att frågeformulären var avidentifierade var det inte möjligt att följa individer över åren. Det innebar att ett genomsnittsvärde fick beräknas för var och en av de utvalda 24 klinikerna. Studien genomfördes därmed på ekologisk (aggregerad) nivå med kliniken som studieobjekt. Personalens arbetsvillkor bedömdes med frågor kring krav (arbetstakt, motstridiga krav och tid för planering) och kontroll (frihet att bestämma hur och vad som ska utföras, befogenheter i relation till arbetsuppgifter och möjligheter till utveckling). Socialt stöd bedömdes med frågor om sammanhållning, trivsel och förståelse mellan arbetskamrater. Andra frågor berörde arbetstillfredsställelse i stort och om man var stolt över att arbeta på sjukhuset. Psykisk hälsa bedömdes utifrån fem stressindikatorer: koncentrationssvårigheter, rastlöshet, irritation, håglöshet och oro. Personalens hälsotillstånd bedömdes även med registrerad sjukfrånvaro. Som korttidssjukfrånvaro räknades frånvaro på 30 dagar eller mindre per år, som långtidssjukfrånvaro mer än 30 dagar. Vi antog att omorganisationer som leder till reducerad bemanning och åtföljande ändrad personalsammansättning och splittrade arbetsgrupper kunde leda till såväl tidspress som konflikter inom/mellan olika personalgrupper. Vi konstruerade därför grova mått på organisatorisk instabilitet genom att beräkna personalrörlighet i form av andel personal som fanns kvar på kliniken vid varje mättillfälle jämfört med personalstyrkan före neddragningarna (1994). Dessutom beräknades andelen undersköterskor och medarbetare yngre än 40 år i personalstyrkan. Både den beräknade personalomställningen och sjukfrånvaron baserades på sjukhusets personaladministrativa data tillgängliga för åren 1994, 1996, 1998, 2000 och Även dessa mått användes som genomsnittsvärden på kliniknivå. Det är viktigt att notera att i upplägget av trendstudien låg en viss fördröjd effekt mellan självrapportering och långtidssjukfrånvaron. Det berodde helt

130 240 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens Det blev tydligt att nedskärningsprocessen från de tidiga förebådande tecknen (1994) och därtill hörande varsel (1995) till avskedanden ( ) och omplaceringar ( ) var en ansträngande anpassningsperiod. Den kvarvarande personalen gav uttryck för att omplaceringarna (1997) var mödosamma genom påtvingade separationer och förlust av kunniga och erfarna arbetskamrater. Samtidigt måste ny, mindre kompetent eller oerfaren personal läras upp i sitt arbete. Att bilda nya välfungerande arbetslag, menade de, tog längre tid än väntat. Neddragningarna under 1990-talets början i offentlig sektor kan tolkas som att arbetsgivaren bröt ett psykologiskt kontrakt. Den offentliga sekrapport från ett sjukhus 241 enkelt på att tillgänglighet till registerdata låg med ett års fördröjning. Som mått på förändring beräknades för varje klinik och utifrån fem mättillfällen tidstrender för respektive arbetsvillkor och hälsoutfall enligt ovan. I ett nästa steg beräknades relationerna mellan trender i arbete och trender i hälsa för samma kliniker. 1 Tuffare arbetsförhållanden I studien framkom att vårdpersonalen skattade både ökade och mer motstridiga krav samt allt större brist på tid för planering under de åtta åren Känslan av socialt stöd avtog också över tid genom att personalstyrkan uppgav allt mindre tillfredsställelse med sina arbetskamrater (se tabell 2). Det tyder på att stödet inte ökade i takt med de ökande kraven, något som även bekräftades i den kvalitativa studien. I intervjuerna framställdes minskat stöd som svårigheter att hålla tillbaks irritationer eller brist på generositet bland arbetskamrater. Tabell 2. Tidstrender i arbetsvillkor respektive hälsa Betakoefficienter Variabel Tidstrend (betakoefficient) p-värde Arbetsvillkor Arbetar hårt.73 *** Motstridiga krav.56 *** Tid att planera.53 *** God sammanhållning.05 Arbetskamrater ställer upp.01 Trivsel arbetskamrater.41 *** Arbetskamrater har förståelse.19 * Hälsa Psykisk ohälsa.67 *** Långtidssjukfrånvaro.44 *** Korttidssjukfrånvaro.17 p < ***; p < 0.01 **; p < 0.05 *; ej signifikant 1 Den sammantagna förändringsbilden uttrycktes med hjälp av standardiserade betakoefficienter i linjära regressioner som hade tid som förklarande variabel och de studerade förhållandena som beroende variabel. Betakoefficienterna för förändringar i arbetsmiljö på kliniknivå relaterades sedan i sin tur med hjälp av nya linjära regressioner till motsvarande förändringar i hälsoläge. Tendensen att arbeta hårdare visade sig också höra ihop med det minskade antalet undersköterskor på sjukhuset. Det kan tolkas som att en stor del av undersköterskornas arbetsuppgifter måste tas över av andra yrkesgrupper. Upplevelsen av att ha fått betydligt mer att göra genom bland annat utvidgade arbetsuppgifter bekräftades även i intervjuerna. Resultaten från sjukhuset överensstämmer med de ökande krav som rapporterats från sjukvårdspersonal i hela landet under 1990-talet (5, 17). Detsamma gäller för resultat som visat att sjukvårdspersonal, som arbetar med människor, tenderar att rapportera mer motstridiga krav än yrkesgrupper som arbetar med ting (18). Studien visade även att kontrollen ökade över tid genom att fler medarbetare ansåg att de hade tillräckliga befogenheter i relation till sina arbetsuppgifter och att de hade en ökande frihet att bestämma vilket arbete som skulle utföras. Detta resultat antas bero på att nästan hälften av undersköterskorna hade lämnat organisationen en yrkesgrupp som traditionellt har lägre beslutsutrymme än annan personal (19). När läkare och sjuksköterskor sedan 1997 utgjorde en allt större andel av personalstyrkan på klinikerna, kunde den samlade rapporteringen av ökande befogenheter få en naturlig förklaring. Med tanke på att andelen högutbildad personal generellt sett har ökat i svensk sjukvård, är det än mer anmärkningsvärt att landstingsanställda från mitten av 1990-talet rapporterat betydligt minskad kontroll (5). Personalnedskärningar stjäl energi

131 242 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens rapport från ett sjukhus 243 torn hade expanderat sedan 1960-talet och arbetet ansågs tryggt och säkert. Så plötsligt sägs tusen anställda på sjukhuset upp. Någon psykologisk beredskap för detta fanns inte. I stället gav personalen uttryck för en kvardröjande ilska och misstro mot arbetsgivaren utifrån känslan av slöseri med kompetens och mänskliga resurser. Man gav också uttryck för skuldkänslor gentemot de medarbetare som tvingats gå. Tilltron till arbetsgivaren fick således en ordentlig knäck, vilket i sin tur avspeglades i minskande arbetstillfredsställelse och minskande stolthet över att arbeta på sjukhuset. De intervjuade kvinnorna ansåg att arbetsgivaren med särskilda omställningsprogram bättre tog hand om dem som fick sluta än de som blev kvar i organisationen. Informanterna betonade betydelsen av att det finns någon i ledande ställning som kan ta emot personalens känslor, någon som följer upp omplaceringarna och tar reda på: Hur gick det? Hur mår ni? Framför allt undersköterskegruppen, som nästan förlorade halva sin yrkeskår, beklagade sig över brister i uppföljning och stöd. I litteraturen beskrivs betydelsen av att chefer kan agera professionellt i rollen som förändringsbärare. Stöd från ledningen i samband med slitsamma processer har visat sig kunna ge mer tillitsfulla attityder hos den personal som blir kvar i organisationen de så kallade lay-off survivors (20). Att inte ha makt och energi till nya arbetsformer En tydlig stressor i det fortsatta arbetet för alla tre yrkesgrupper (sjuksköterskor, undersköterskor och läkarsekreterare) var känslan av att vara steget efter och inte hinna avsluta sina arbetsuppgifter i en samtidigt nedbantad, hierarkisk och tillfällig (ad hoc) arbetsorganisation. I detta ligger även tröga samarbetsformer som de intervjuade kvinnorna ansåg sig sakna mandat/position och energi att förändra. Det innebar att de stressades av att inte nå sina chefer och medarbetare (främst läkargruppen) med önskemål om samarbete och arbetsbesparande förändringar. Tröga samarbetsformer och traditionernas ok upplevdes utgöra ett än större hinder när man inte längre hade samma tillgång till stödjande omvårdnadspersonal. Det finns med andra ord ett behov att skapa arbetsformer som skulle kunna spara deras tid och kraft, och därmed gagna den egna hälsan. Detta är särskilt viktigt med tanke på att det förekom en utbredd oro över att inte orka arbeta till pensionen. Samtidigt som merparten sjuksköterskor tycktes förvissade om att på sikt kunna stärka sin ställning i sjukvården, kämpade de med sin mellanställning och därtill hörande rollosäkerhet och töjbarhet gentemot läkarna. Läkarsekreterare och undersköterskor hade en mer entydig känsla av att fortsättningsvis vara underordnade, i betydelsen låsta och undergivna. Kvinnorna stressades med andra ord av att inte ha vunnit tillräcklig egenmakt. Det blev också tydligt att de fluktuerade mellan att å ena sidan våga och vilja påverka och orka agera, och å andra sidan ge upp. Denna tveksamhet gav upphov till uttryck som försiktig eller avvaktande coping. I detta begrepp ligger att man väntar på initiativ och beslut ovanifrån. En sådan socialt inlärd hjälplöshet kan vara ett resultat av att inte ha blivit tagen på allvar när man tagit olika initiativ, varför man hellre avstår. Den av tradition internaliserade hierarkiska organisationen i vården framstår helt klart som ett hinder för fruktbar teamutveckling. En ytterligare utbredd irritation riktad mot arbetsgivaren handlade om kontrasten mellan ständigt ökande arbetskrav i relation till eftersläpningen i belöningssystemen. Motivatorer i arbetet uttrycktes utifrån en önskan om att i större utsträckning få arbeta mot samma mål i ett samverkande och lärande team. Sjuksköterskorna uttalade ett särskilt behov av att få dela kunskaper med läkarna för att öka helhetsförståelsen och därmed förbättra den gemensamma behandlingen och vården av patienter. En medveten och gemensamt formulerad vårdfilosofi bedöms kunna fungera som hälsofrämjande resurs för både sjuksköterskor och undersköterskor. Det innebär att det även ur arbetsmiljösynpunkt borde finnas fördelar med att utvidga det dominerande medicinska kunskapsparadigmet med andra vetenskapsperspektiv (21). Det finns lärdomar att dra av den stora neddragningen på sjukhuset genom att behovet av modernare arbetssätt och möjligheter till befordran blir tydligt. För den reducerade gruppen läkarsekreterare ökade arbetsbelastningen avsevärt de första åren efter nedskärningarna. Samtidigt såg framför allt yngre läkarsekreterare att deras utvidgade arbetsuppgifter och ICTkunskaper på längre sikt skulle kunna innebära att de i större utsträckning kunde få fungera som ett administrativt nav på avdelningen (upskilling). Genom att undersköterskorna blev färre har de också blivit mer synliga och de såg därmed en större chans att få visa vad de kan och på sikt premieras. Samtidigt uttryckte undersköterskorna oro över att förlora sin omvårdande

132 244 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens rapport från ett sjukhus 245 funktion i den alltmer högspecialiserade sjukvården (downskilling). Sjuksköterskorna tycks däremot ha stärkt sin professionella ställning, även om de fortsättningsvis kämpar med sin svåravgränsade mellanposition. Ökande ohälsa och försämrade skyddsmekanismer I trendstudien framkom att vårdpersonalens hälsa i stort utvecklades negativt på sjukhuset mellan 1994 och Försämringen rörde självskattad psykisk hälsa med tydliga trender i ökande oro, håglöshet/trötthet, rastlöshet och koncentrationssvårigheter. Det fanns även en signifikant ökande trend i långtidssjukfrånvaro. Däremot hade så gott som alla kliniker oförändrad korttidssjukfrånvaro sett över tidsperioden (se tabell 2). I fysiologistudien fann vi minskad skillnad mellan morgon- och eftermiddagskoncentration av kortisol i blodet det närmaste året efter det att nedskärningarna genomförts. Detta uttryck för utplanad kortisolkurva kan tolkas som att regleringen av kortisolnivåer blivit något stelare. En stelare reglering kan i sin tur vara ett tecken på begynnande fysiologisk utmattning. Andra tecken på fysiologisk obalans var försämrade skyddsmekanismer i form av sänkt halt av skyddande kolesterol, IgG och östradiol i blodet. Vår tolkning är att kombinationen av en rad anpassningskrävande omställningar med påföljande ökande krav på att arbeta hårt och bristande tid att planera arbetet (tabell 2) minskar möjligheterna till återhämtning. Den successiva försämringen av de tre hälsomåtten fysiologisk obalans, skattad psykisk ohälsa och långtidssjukskrivning uttrycker ett klassiskt stressmönster, där en fortgående energimobiliserande process alltmer tycks ha tärt på den kvarvarande bantade personalgruppens energireserver. Från stressforskning vet vi att längre perioder utan tillräckligt utrymme för mental återhämtning och fysiologisk reparation kan leda till rubbningar i de inre psykofysiologiska systemen, som på sikt kan leda till sjukdom och långtidssjukfrånvaro. (Se vidare kapitel 9 om stressmekanismer.) År 1996 var 3 procent av sjukhusets anställda långtidssjukskrivna och fem år senare var siffran den dubbla: 6 procent. Det är ett mönster som överensstämmer med landstingsarbetsplatser i övriga landet, arbetsplatser som tillsammans med kommunerna visat sig vara överrepresenterade vad gäller sjukskrivning. En annan intressant jämförelse är att över 60 procent av långtidssjukskrivna kvinnor år 2001 fanns inom offentlig sektor. För män var denna siffra endast 23 procent (22). Enligt denna studie fanns det inte något direkt samband mellan vare sig förlusten av undersköterskor och yngre personal, den växande sjukfrånvaron eller den försämrade självskattade hälsan bland personalen. Däremot framkom att den minskande andelen undersköterskor och ökande arbetsbelastning samvarierade, vilket visar att förlusten av undersköterskor har ett indirekt samband med (o)hälsa. Av de 24 undersökte klinikerna på sjukhuset fanns inte någon som gått igenom 1990-talet med positiv hälsoutveckling. Däremot uppvisade fyra klinker över de studerade åren en oföränderlig (stabil) hälsosituation för samtliga ingående hälsomått. För att förstå hur personalen på dessa kliniker lyckats bibehålla sin hälsa under det turbulenta 1990-talet utforskar vi därför möjliga hälsofrämjande nyckelfaktorer i fortsatta studier. Arbetsmiljö- och hälsotrender hänger ihop Det visade sig att personalens upplevelse av att arbeta hårdare hade starkast samband med deras skattning av sämre psykisk hälsa, medan minskande tid att planera arbetet var den enskilda faktor som hade mest betydelse för sjukhusets successivt ökande långtidssjukskrivningar (se tabell 3). Tabell 3. Samband mellan tidstrender i arbetsvillkor och tidstrender i hälsa Betakoefficienter Psykisk Långtids- Korttidsohälsa sjukfrånvaro sjukfrånvaro Arbetar hårt.58*** Motstridiga krav.49 * Tid att planera.47 *.56** God sammanhållning Arbetskamrater ställer upp.42* Trivsel arbetskamrater.44* Arbetskamrater har förståelse.45* p < ***; p < 0.01 **; p < 0.05 *; ej signifikant

133 246 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens rapport från ett sjukhus 247 I figur 1 har vi satt in värden för varje mättillfälle för alla kliniker tillsammans (det vill säga de värden trenderna beräknas på). Det innebär att de kliniker som har starkast trend i brist på planering är samma kliniker som har starkast trend i långtidssjukfrånvaro Figur 1. Arbetsmiljö- och ohälsotrender År Bristande planeringstid Arbetar hårt Motstridiga krav Psykisk ohälsa Långtidssjukfrånvaro Av figuren framgår att bristen på tid att planera arbetet ökar kraftigt fram till De högsta noteringarna för att arbeta hårt, för motstridiga krav, liksom störst självskattad psykisk ohälsa kunde noteras 1999, två år senare. Långtidssjukfrånvaron började öka 1996 med en kurva som är brantast mellan 2000 och 2001: en period då skattningen av den psykiska ohälsan hos dem som är kvar på arbetet planats ut. Även om det inte är möjligt att dra säkra slutsatser om orsakssamband mellan ökade arbetskrav och försämrad hälsoutveckling mellan 1994 och 2001 kan det stegvisa förloppet tolkas som att de förändrade arbetsvillkoren haft stor betydelse för ökad ohälsa. Våra resultat tyder med andra ord på att långvariga stressreaktioner och lägre välbefinnande är signaler som föregår långtidssjukfrånvaro. Sådana tidiga signaler är därför viktiga att beakta på både individ- och organisationsnivå. Det är också viktigt att än en gång notera att redan i upplägget av denna trendstudie låg en fördröjd effekt mellan rapporterad arbetsmiljö och registrerad långtidssjukfrånvaro. Bristande tid för planering och avsaknad av förberedelser ger signaler om att arbetet måste ske under tidspress. Tidspress får därmed en central betydelse för stress och (o)hälsa, då den har att göra med brist på kontroll över såväl kvantitativa som kvalitativa krav. I intervjuerna av sjuksköterskor, undersköterskor och läkarsekreterare på sjukhuset bekräftades att arbetsuppgifterna var desamma eller snarast utvidgade trots att den personal som skulle utföra arbetet minskat. Vidare visade intervjuerna att speciellt hantering av patientflödet utgjorde en källa till stress på kliniker som inte hade planlagd mottagningstid. Avsaknaden av tid för planering som låg kvar på en förhöjd nivå till 2001 pekar på att organisationen inte lyckades anpassa vårduppdraget till en krympande bemanning. Konsekvenserna av detta kan illustreras med två kliniker som inte följde sjukhusets generella mönster med minskande tid för personalen att planera arbetet. Vid närmare granskning visade det sig att just dessa kliniker kunde identifieras som arbetsplatser med långtgående specialiserad verksamhet. En sådan specialisering innebär krav på noggrann förberedelse inför varje patient. I verksamheten torde minskningen av bemanning medföra att arbetsomfånget blir detsamma, men att färre patienter får tillgång till vården. Nödvändigheten av att planera arbetet i förväg kan i detta fall ha skyddat personalen från stressreaktioner och långtidssjukfrånvaro. Således tycks tillgång till tid att planera sitt arbete vara A och O. Det är därför viktigt att chefer och medarbetare som verkar på arbetsplatser med inslag av akut verksamhet diskuterar möjliga åtgärder för att öka människors behov av planering, förutsägbarhet och kontroll. Kort- och långtidssjukskrivning är skilda företeelser Ökande arbetsbelastning och därmed sammanhängande ohälsa förefaller inte ligga bakom korttidssjukfrånvaro. I stället visade sig brist på socialt stöd ha samband med ökad korttidssjukfrånvaro. Detta kan ha flera förklaringar. Upplevelsen av minskande stöd från både arbetskamrater och chefer torde höra samman med att personal både avskedats och omplacerats plus att olika enheter ömsom knoppats av och slagits samman. Det har i sin tur inneburit att fungerande arbetsgrupper har splittrats i samband

134 248 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens rapport från ett sjukhus 249 med förekommande omstruktureringar och att det inte givits tillräcklig tid för att skapa nya team och arbetsformer. Vi har beskrivit att kraven ökade betydligt och att stödet snarast försämrades över tid. Vi såg vidare att denna trend i relationen mellan krav och stöd hade påtagligt samband med stigande håglöshet, rastlöshet och koncentrationssvårigheter. Resultatet kan därför tolkas som att de ökande kraven inte åtföljdes av det stöd som personalen skulle ha behövt i en föränderlig arbetssituation. För att undvika onda cirklar av organisatorisk otrygghet krävs med all tydlighet medvetna satsningar på ett gott socialt klimat. Vi fann inte heller några samband mellan långtids- och korttidssjukfrånvaro. Det kan tolkas som tecken på att korttidssjuka och långtidssjuka består av skilda grupper människor. Det kan även vara ett tecken på att korttidssjukfrånvaro respektive långtidssjukfrånvaro kan ha samband med olika slags problem på arbetet. Arbetsmiljöforskning visar att graden av korttidssjukfrånvaro har större koppling till ersättningsregler och rädsla för att förlora jobbet än att vara en direkt konsekvens av arbetsbelastning (23, 24). Korttidssjukfrånvaron (liksom långtidssjukfrånvaron) på sjukhuset var som lägst 1996, vilket sammanföll med den mest intensiva nedskärningsperioden. Många anställda uppgav då att de oroade sig för arbetet. När varsel om nedskärning kom i slutet av 1995 ansåg 40 procent av de anställda att risken för arbetslöshet var stor, 85 procent rapporterade oro inför kommande förändringar och 66 procent oroade sig för minskad anställningstrygghet. Samtliga siffror hade ökat från 1994 till 1995 (25). Det har även visat sig att korttidssjukfrånvaro kan vara en möjlig utväg till återhämtning och därmed fungera som förebyggande copingstrategi för att undvika framtida ohälsa och långtidssjukfrånvaro (26). En närliggande slutsats är att utvecklingen av korttidssjukfrånvaro, självskattad psykisk ohälsa och långtidssjukfrånvaro ger skilda utslag hos olika grupper av människor och i olika skeden av en stressprocess. Personen som själv bedömer sin hälsa gör så utifrån sin befintliga dagliga situation. Allt lägre skattningar definieras då som successivt minskande välbefinnande, som inte nödvändigtvis behöver leda till registrerad sjukfrånvaro. Långtidssjukfrånvaro å andra sidan är ett registrerat ohälsotillstånd, som kan ses som slutstadiet av en långvarig stressprocess utan tillräcklig återhämtning och som gör den försämrade självskattade hälsan synlig för omgivningen. Gränsen mellan självskattad psykisk ohälsa och sjukfrånvaro varierar för enskilda individer och kan ha olika orsaker. I sjukvårdsarbete kan yttre krav från omgivningen eller individens krav på sig själv att fortsätta arbeta ofta ha att göra med känslor av ansvar för patienten eller för arbetsteamet. Andra studier har pekat på att sjukfrånvaron initialt reduceras i yrkesgrupper där arbetet i sig ställer krav på närvaro, men också att dessa krav försvårar återgång i arbete efter långtidssjukfrånvaro (23). Från intervjustudien finns även en del utsagor som pekar på att kvinnorna av lojalitet med sina arbetskamrater och med patienterna uppgav att de ogärna var hemma tiden närmast efter nedskärningarna. Ännu ett skäl uppgavs vara rädslan att mista det egna jobbet. Slutsatser Det är tydligt att omfattande och utdragna omstruktureringar för med sig stress och ohälsa hos en personal som på grund av nedskärningar och minskad nyrekrytering med åren blivit allt äldre. Det är emellertid viktigt att inte bara se den ökande ohälsan under 1990-talet i relation till ökande arbetskrav i bantade arbetsorganisationer. Ohälsoutvecklingen torde även höra samman med begrepp som anpassningskrävande omställning och anpassningssjukdom (adjustment disorder) med tanke på mängden parallella förändringar på kort tid. Samtidigt tycks förvånansvärt lite ha hänt när det gäller att förändra hierarkierna på en kvinnodominerad arbetsplats som sjukvården. Ojämlikheten kvarstår och lönefrågan framstår som en källa till frustration i de intervjuade kvinnogrupperna. Avståndet är stort mellan beslutsfattare och verkställare av effektiviseringar i sjukvården och den personal som ska utföra det direkta vårdarbetet. På sjukhuset lyckades man bäst nå klinikcheferna. Det blev tydligt att man inte på samma sätt lyckades göra nödvändigheten av förändringarna begriplig för resten av personalen. Utmaningen för sjukvården i framtiden är att överbrygga dessa avstånd, att bana nya vägar för ett fruktbart samarbete över yrkesgränser och att avsätta mer tid för planering av arbetet. När personalen talar om effektivitet menar de arbetssätt som värnar om deras tid och sparar deras kraft (energi). När arbetsgivaren talar effektivitet menar man arbetssätt som sparar pengar. Dessa perspektiv måste mötas!

135 250 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens rapport från ett sjukhus 251 När sparkrav ska verkställas sprids det lätt rykten och görs till och med övertolkningar på grund av anticipatorisk ångest (ångest utifrån antaganden om vad som kan inträffa) och därtill hörande otrygghet. Det är därför viktigt att landstingsledningen liksom klinikchefer och avdelningschefer inom svensk sjukvård förstår och respekterar de starka känslor som är i omlopp i förändringstider. Chefer behöver därför i sin tur stöd och utrymme för att reflektera över vilken information som ska spridas i beslutsprocessens olika faser, och vad man som chef kan göra för att minska oron och skapa tillit hos den kvarvarande personalen. I detta ligger även vikten av att våga vara tydlig med vilka grupper som framför allt kommer att beröras av uppsägningar. På 1990-talet var det i huvudsak undersköterskegruppen som avskedades. Genom att budskapet på denna punkt var otydligt på sjukhuset spreds en allmän osäkerhet som ringar på vattnet bland alla personalgrupper. Det visade sig exempelvis att nyanställda läkare sökte sig till andra arbetsplatser av rädsla för att bli arbetslösa, trots att läkargruppen egentligen aldrig var hotad av nedskärningarna. Ännu en pusselbit är kunskapen om hur förödande det kan vara att splittra väl fungerande arbetsgrupper. För det aktuella sjukhuset medförde all personalomsättning en förlust av såväl förtroendekapital och stolthet som kompetens och erfarenhet hos personalen. Vid organisationsförändringar kan man med andra ord oavsiktligt rasera sociala stödstrukturer och på så sätt skapa onödiga problem, som kunde ha undvikits med en annan strategi. Medveten kommunikation är med andra ord en nyckelfråga. Nystarten är härvidlag också en viktig period att uppmärksamma, den blir lätt bortglömd eftersom man tycks tacksam över att ha lyckats ta sig igenom omställningsperioden. Det som händer behöver kläs i ord; nu har vi gått igenom det här; nu har vi den här organisationen, som vi tillsammans ska förbättra på ett för alla parter effektivt sätt. I påfrestande förändringstider behöver man ta reda på vad personalen uppfattar som motivatorer i sitt arbete. Inflytande, återkoppling, och nya arbetsmodeller, att få specialuppgifter och egna ansvarsområden, bättre samarbete och lönemässig kompensation för ökade arbetsinsatser var motiverande faktorer som kom fram i de öppna intervjuerna med sjuksköterskor, undersköterskor och läkarsekreterare på det aktuella sjukhuset. En ökande ohälsa skulle kunna ses som en indikator på bristande balans mellan stressorer och motivatorer. Denna tanke stärks av de preliminära resultaten från en ny intervjustudie med nyckelpersoner (chefer och medarbetare med särskilda ansvarsområden) på två hälsosamma kliniker. På dessa kliniker tycks man ha klarat förekommande omstruktureringar tack vare en organisationskultur som gynnar arbetsstolthet utifrån en laganda som skapats genom yrkesöverskridande kommunikation och lärande samarbete. Informanterna uttryckte stolthet över den vård personalen bedriver tillsammans och det gemensamma kunnande de besitter. Resultaten från detta forskningsprojekt pekar på behovet av studier över längre tidsperioder för att följa trender i arbetsmiljö och hälsa. Det är dessutom tydligt att studier av ohälsa och sjukfrånvaro måste skilja mellan dels självskattad och registrerad ohälsa, dels mellan kort- och långtidssjukfrånvaro, vilka alla innebär olika aspekter på hälsa. Våra studier visar även vikten av att mäta hälsa med olika indikatorer, exempelvis biologiska markörer, självskattning och registrerad sjukfrånvaro samt att såväl fånga riskfaktorer som att utforska hälsofrämjande nyckelfaktorer som är vårt fokus för nästkommande studie. Under de studerade åren har sjukhuset haft ambitiösa satsningar med återkommande arbetsmiljökartläggningar och återkopplingar som grund till förbättringsarbete på respektive klinik. I dessa kartläggningar har det för sjukhuset i stort framkommit att man för den aktuella tidsperioden fått bättre värden på personalens skattningar av ledarskap, delaktighet, lärande och målkvalitet. Att man trots dessa förbättringar i organisationen haft svårt att bryta ohälsotrenderna kan ses som ett uttryck för att den kraftiga strukturomvandlingen i sjukvården liksom i samhället i stort har haft avgörande betydelse för arbetsmiljön och människors svårigheter att hinna/orka ställa om sig. Med tanke på att landstingen och regionerna ska spara drygt 5 miljarder kronor från 2004 finns det mycket att lära av personalens reaktioner från 1990-talets nedskärningar på detta specifika sjukhus och kanske även på andra håll i landet!

136 252 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens rapport från ett sjukhus 253 Referenser 1. SOU 1999:66 God vård på lika villkor? om statens styrning av hälso- och sjukvården. Slutbetänkande av HSU Stockholm: Fritzes, Socialdepartementet; Lindberg K, Trägårdh B. Lean-koncept i magra vårdorganisationer. I: Barklöf, K, red. Vägval? En antologi om förändringsprocesser i magra organisationer. Stockholm: Rådet för arbetslivsforskning; Landstingsförbundet. Statistisk årsbok för landsting Stockholm; Quinland M, Mayhew C, Bohle P. The global expansion of precarious employment, work disorganization, and consequences for public health: A review of recent research. Int Journal of Health Services 2001:3(2); Theorell T. Är ökat inflytande på arbetsplatsen bra för folkhälsan? Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; Kivimäki M, Vahtera J, Pentti J, Ferrie J. Factors underlying the effects of organizational downsizing on health of employees. Longitudinal cohort study. British Medical Journal 2000;320: Theorell T, Oxenstierna G, Westerlund H, Ferrie J, Hagberg J, Alfredsson L. Downsizing of staff is associated with lowered medically certified sick leave in female employees. Occupational Environment Medicine 2003;60(9):E9. 8. Westerlund H, Ferrie J, Hagberg J, Jeding K, Oxenstierna G, Theorell T. Work place expansion an overload risk factor for long-term sickness absence and hospital admission. Lancet 2003 (in press). 9. Arnetz B. KAK-uppföljning Rapport från USÖ. Örebro Universitetssjukhus; 2000 och Hertting A. The health care sector: A challenging or draining work environment. Psychosocial work experiences and health among hospital employees during the Swedish 1990 s. Akad. avh. Stockholm: IPM, Karolinska Institutet; Joelsson L, Thomsgård-Joelsson B. Individ och organisation i förändring. I: Barklöf K, red. Vägval? En antologi om förändringsprocesser i magra organisationer. Stockholm: Rådet för arbetslivsforskning; Hertting A, Theorell T. Physiological changes associated with downsizing of personnel and reorganizations in the health care sector. Psychotherapy & Psychosomatics 2000;71: Hertting A, Nilsson K, Theorell T, Sätterlund Larsson U. Personnel reductions and structural changes in health care - work life experiences of medical secretaries. Journal of Psychosomatic Research 2003;2: Hertting A, Nilsson K, Theorell T, Sätterlund Larsson U. Downsizing and reorganization: Demands, challenges and ambiguity for registered nurses. Journal of Advanced Nursing 2004;45(2): Hertting A, Nilsson K, Theorell T, Sätterlund Larsson U. Assistant nurses in the Swedish health care sector during the 1990 s a hard-hit occupational group with a tough job. (Submitted); Petterson I-L, Hertting A, Hagberg L, Theorell T. Are trends in work and health conditions interrelated? A study of hospital employees in the Swedish 1990 s. (Submitted); Bäckman O. Med välfärdsstaten som arbetsgivare arbetsmiljön och dess konsekvenser inom välfärdstjänsterna under 1990-talet. I: Välfärdsstaten i förändring. Den Svenska Välfärdskommittén. SOU 2001: Ahlberg-Hultén G. Psychological demands and decision latitude within health care work. Relation to health and significance. Akad. avh. Stockholm: Psykologiska institutionen, Stockholms universitet; Karasek R, Theorell T. Healthy work. Stress, productivity and the reconstruction of working life. New York: Basic Books Inc; Burke R. Nursing staff survivors responses to hospital restructuring and downsizing. Stress and Health 2001;17:

137 254 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens 21. Malterud K. The art and science of clinical knowledge. Lancet 2001;358(9280); RFV redovisar 2003:4. Långtidssjukskrivna egenskaper vid 2003 års RFV-LS-undersökning Aronsson G, Gustavsson K, Dallner M. Sick but yet at work. An empirical study of sickness presenteeism. Journal of Epidemiology and Community Health 2000;54(7): Johansson G, Lundberg I. Adjustment latitude and attendance requirements as determinants of sickness absence or attendance. Empirical tests of the illness flexibility model. Social Science and Medicine (in press); Petterson I-L. Health care in transition threat or opportunity? Psychosocial work quality and health for staff and organisation. Avhandling. Stockholm: Karolinska Institutet; Kristensen T. Sickness absence as coping. Soc.med. Tidskrift 1995;(1):12-7.

138 9. STRESSMEKANISMER OCH SJUKSKRIVNING

139 9. STRESSMEKANISMER OCH SJUKSKRIVNING Töres Theorell Introduktion I diskussionen om sjukskrivningstalen betonas ofta kostnaderna och de förhållanden som gör att det ekonomiska incitamentet att vara sjukskriven ökar eller minskar. I den här boken diskuteras också effekterna av ersättningsnivåer, möjligheterna att få förtidspension, förhållandet mellan arbetslöshetsersättning och sjukpenning, karensdagar och arbetsgivarinträde etc. Man måste emellertid ständigt också återkomma till de mekanismer som kan göra att människor blir så sjuka att de inte kan fungera i sitt arbete, vilket ändå är kärnpunkten. I diskussionen om försämrad arbetsmoral i Sverige glömmer man ofta bort att när arbetsvolymerna ökar och möjligheten att påverka minskar, finns det de som går till jobbet även när de känner sig dåliga. Vi brukar säga att dessa har en hög sjuknärvaro (1). Om man försämrar sjukersättningen eller på annat sätt försvårar för denna grupp att utnyttja sin rätt till sjukfrånvaro kan resultatet på sikt bli ökad långtidssjukfrånvaro hos dem. Att belysa denna fråga vetenskapligt är svårt. Forskning pågår på området. I det här kapitlet vill vi ge en allmän bild av hur långvariga påfrestningar kan påverka fysiologin så att långvarig mental och kroppslig sjukdom kan uppstå. Först och främst diskuteras några centrala stressbegrepp. Därefter relateras stress till kroppsliga processer och några centrala stressrelaterade sjukdomsbegrepp. Till sist diskuteras de två för närvarande mest använda teoretiska modellerna för studium av stress i arbetet krav-kontrollstödmodellen och ansträngnings-belöningsmodellen i relation till hälsa och ohälsa. Till sist diskuteras stressmekanismerna i relation till sjukskrivning.

140 258 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens stressmekanismer och sjukskrivning 259 Centrala stressbegrepp Enligt Hans Selyes definition (2) är stress en allmän reaktion på ett stimulus som kan utgöra både en utmaning och ett hot alltså både positiva och negativa situationer. Selye insåg naturligtvis att olika individer reagerar olika på ett och samma stimulus och även att en och samma individ reagerar olika på olika exempelvis negativa och positiva stimuli. Men han menade att det ändå finns något gemensamt i alla dessa olika reaktioner och det är just detta den gemensamma nämnaren som han gav namnet stress (även General Adaptation Syndrome eller Allmänna anpassningssyndromet, i fortsättningen här GAS). Selye blev snart vetenskapligt kritiserad. Mason (3) menade helt enkelt att det inte finns någon för alla gemensam stressreaktion. I stället har varje individ och varje yttre situation sin unika kombination av endokrinologiska svar. Det skulle enligt Mason vara mycket mer meningsfullt att i stressande situationer registrera ett antal endokrinologiska dimensioner och försöka kartlägga hur dessa samverkar med varandra än att leta efter någonting gemensamt. Ett ständigt samspel mellan gener och omgivning bestämmer stressreaktionens karaktär och intensitet. I omgivningen finns ett antal stressorer, det vill säga faktorer som kan framkalla stress. Dessa stressorer hanteras av det biologiska programmet som är i någon mån ständigt föränderligt. Det bestäms av genetiska faktorer och av den samlade mängden av erfarenheter under hela livet. Av detta resonemang framgår att det biologiska programmet visserligen till en del är genetiskt bestämt, men att det också är föränderligt. Det påverkas av den situation vi lever i. Orsakskedjornas riktning är inte alltid lätta att kartlägga, eftersom en stressor kan komma att hanteras av programmet på ett sådant sätt att en reaktion uppstår som försämrar förmågan att hantera samma stressor nästa gång individen utsätts för den. Omvänt kan också sättet att hantera stressorn förbättras. Generna deltar i samspelet eftersom vissa gener kan aktiveras av omgivningsfaktorer. När en sådan aktivering har skett blir sättet att reagera i fortsättningen annorlunda på en och samma stressor. Detta är av stor betydelse för stressens endokrinologi eftersom gener som styr omsättningen av en rad stresshormoner kan aktiveras av stressorer. Den psykologiska förmågan att hantera stress brukar kallas coping (= bemästrande av påfrestningar). En viktig delaspekt av coping är det som brukar kallas locus of control (= plats för kontroll). Man talar om intern och extern locus of control. Med intern locus menas att individen uppfattar att han/hon själv utgör platsen för utövandet av kontroll över en situation medan extern locus of control betyder att individen inte uppfattar att det är möjligt för honom/henne att utöva någon kontroll utan att i stället andra bör göra det. Den mest extrema formen av extern locus of control är inlärd hjälplöshet. De flesta människor varierar förstås på den internaexterna skalan i vissa situationer är det adekvat att vara mera intern och i andra att vara mera extern. Ändå kan man hos individer se skillnader i allmän uppfattning om var de befinner sig på den externa-interna skalan. Man har i tvillingforskning visat att genetiken förmodligen betyder relativt litet för locus of control medan erfarenheter, framför allt under vuxenlivet, betyder mycket (4). Känslan av att kunna utöva kontroll över situationen har visat sig vara mycket betydelsefull i hanteringen av stress (5). Ett annat motsatspar är öppen-dold. Den som hanterar en påfrestande situation direkt och visar omgivningen hur han/hon tänker sägs tillämpa öppen coping, medan omvänt den som döljer vad han/hon tänker tillämpar dold coping. Ett dolt sätt att hantera coping har statistiskt samband med högt blodtryck i epidemiologiska studier (6). Copingmönster har visat sig kunna förändras beroende på den yttre situationen. Man kan avgränsa Selyes stressbegrepp något genom att i stället definiera stress som energimobilisering i hotfulla och utmanande situationer. När vi använder Selyes stressbegrepp ska vi vara medvetna om att stress, enligt hans sätt att se det, är en fysiologisk reaktion och inte de förhållanden som framkallar reaktionen. Sådana yttre förhållanden kallas i Selyes terminologi stressorer. Kroppsliga processer och centrala stressrelaterade sjukdomsbegrepp Stressreaktionen handlar ju om att mobilisera energi. Energimobilisering är något friskt och helt normalt i situationer som kräver energi. Problem uppstår först när man mobiliserar energi hela tiden utan adekvata återhämtningsperioder och gör detta under lång tid, det vill säga månader och år. Vi vet inte säkert hur långvariga perioder av mycket kraftig energimobilisering påverkar människor. Det finns en hel del indirekt stöd för att sådana perioder kan leda till rubbningar i regleringen av energinivå. Ett ofta använt begrepp i psykoendokrinologin är allostasis (7), som betyder att den normala homeostasen har ersatts av en störd energimobilisering.

141 260 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens stressmekanismer och sjukskrivning 261 Teoretiskt kan man tänka sig både att energinivån är hög redan i vila och att det då blir svårt att mobilisera ännu mera energi när det erfordras. Man kan också tänka sig att energinivån kan bli extremt låg i vila och att förmågan att mobilisera när det krävs även då har försvunnit. Störningar i energireglering kan vara ett bra samlingsnamn för dessa olika processer. GAS syftar bland annat till att kroppen ska förberedas för fysisk ansträngning. Energimobilisering innebär först och främst att bränsle måste mobiliseras för den kroppsliga ansträngning som kroppen är programmerad att klara av i samband med en påfrestande situation. Därför stiger koncentrationen av glykos och fettsyror, vilka utgör det bränsle som behövs i en hotande situation. Dessutom förekommer en rad parallella akuteffekter som har en biologisk mening. Mönstret har utkristalliserats under tusentals år av darwinistisk utveckling och är anpassat till kroppslig ansträngning som var av vikt för stenåldersmänniskan att kunna klara av. Under en fysisk ansträngning blir man okänslig för smärta, kanske för att man inte ska störas av smärta om man skulle bli skadad. Man får också påskyndad koagulation, och skälet till detta kan ju vara att man inte ska förblöda i strid. Inflammatoriska processer dämpas, återigen kanske för att man inte ska störas av svullnad och därav följande funktionsstörningar i inflammerad muskulatur. Behållandet av vätska och koksalt (genom minskad urinproduktion) är andra konsekvenser av GAS (8). Skälet till detta kan ju vara att man inte ska falla ihop av vätske- eller saltbrist när man anstränger sig i samband med ymnig svettning under ansträngningen. Ett annat nyckelbegrepp som Mason introducerade i diskussionen kring stressbegreppet är anabolism. Det är ett samlande namn för en mängd biologiska processer som syftar till reparation och återställande av skadade eller dåligt fungerande celler i kroppens vävnader. En kontinuerlig nedbrytning sker även i cellerna hos den friska individen i hud, muskler, slemhinnor och magtarmkanal, i hjärnans undehållssystem och i immunsystemets celler. Det finns en motsättning mellan energimobilisering och anabolism. Vid intensiv energimobilisering nedprioriteras anabolismen. Det är helt naturligt i en akut situation som kräver kraftig energimobilisering och medför inte heller några komplikationer. Men kroppen kan inte försumma anabolismen under någon längre tid eftersom detta kan medföra risk för sjukdom organsystemen blir sköra. Intressant nog har anabolismen även en koppling till fortplantningen som också nedprioriteras i krissituationer. Det som är relevant för sjukdomstillstånd är sammanfattningsvis de hormonella långtidseffekterna av intensiva och ständigt återkommande perioder av energimobilisering på energireglering och på anabolism. Effekterna av långvarig stress bestäms inte bara av energimobilisering utan också av en mängd andra faktorer, exempelvis rökning, alkohol, kaffekonsumtion och övervikt. Men det kan ju också hävdas att tobak, små mängder alkohol och överkonsumtion av socker för många människor utgör konstgjorda energikällor som man tar till för att mobilisera extra energi. Med andra ord ingår de på sätt och vis i också den totala stressbilden. Begreppet utbrändhet används allt oftare. Begreppet introducerades i USA, och det ska betonas att engelskans burnout är ett svagare uttryck än svenskans utbrändhet som ju leder tankarna till något förbrukat och förstört. Detta är olyckligt eftersom utbrändhetstillståndet är botbart. Den oftast använda metoden för att karaktärisera utbrändhetstillstånd är att låta personen/patienten fylla i ett formulär (vanligaste internationellt är Kristina Maslachs Burnout Inventory, MBI) som innehåller frågor om känslomässig utmattning att man slutat reagera normalt med känslolivet när det händer saker i vardagen, frågor om huruvida man tycker att man inte presterar som vanligt och slutligen frågor om huruvida man känner sig förändrad som person i riktning mot att vara en lågpresterande oengagerad person. Flera liknande formulär finns både i Sverige och i andra länder. Det äldsta närbesläktade begrepp som använts i endokrinologisk forskning är vital exhaustion (= livsutmattning). Utbrändhet handlar framför allt om den känslomässiga utmattningen, de båda senare komponenterna har under senare år varit omdiskuterade. Ett grunddrag i alla de formulär som använts är att personen får ta ställning till om han/hon känt det som att batterierna inte längre går att ladda upp på normalt sätt. När man vaknar på morgonen är man inte utsövd även om man haft en helt normal nattvila. Det begrepp som rekommenderas av Socialstyrelsen att man ska använda i stället för burnout är utmattningssyndrom (9). En extremform av utmattning är det kroniska trötthetssyndromet (Chronic Fatigue Syndrome, CFS) vid vilket man ska ha haft en viss mängd av dessa symtom under minst 6 månader. I CFS ingår även en rad symtom som man framför allt förknippar med infektioner och rubbningar i

142 262 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens stressmekanismer och sjukskrivning 263 immunsystemet. De flesta forskare tror i dag att CFS uppkommer som följd av långvarig psykosocial påfrestning och upprepade infektioner (10). Den psykiatriska depressionen karaktäriseras av långvarig extrem känsla av värdelöshet och melankoli. Vid den klassiska depressionen är personen inte avledbar, vilket innebär att det inte går att trösta henne/honom i ett vanligt samtal. Sömnrubbningar är vanliga, och det är också vanligt med en viss dygnsrytm som innebär att de värsta symtomen förekommer på efternatten och morgonen. Det kan gå att somna på kvällen men personen vaknar mitt i natten och kan sedan inte somna om och har svår ångest under morgonen och förmiddagen. På kvällen kan melankolin och ångesten vara mindre. Trötthet och apati är vanliga symtom. Kroniskt trötthetssyndrom och depression är olika i sina extrema renodlade former. CFS karaktäriseras av ständig trötthet utan påtaglig dygnsvariation. Dessutom kan CFS-patienten ofta sova ganska bra. Problemet är snarare att CFS-patienten aldrig känner sig utvilad även om han/hon sovit mycket. Vid CFS har man ofta en annan rubbning av kortisolomsättningen än vid depression i stället för höga nivåer har man vid typisk CFS låga kortisolnivåer som uppvisar mycket liten variation. Vid båda tillstånden är trötthet vanlig. Man vet inte hur de är relaterade till varandra, men det skulle kunna vara så att långvarig stress leder till ständig förhöjning av kortisolinsöndring. Efter en tid har detta lett till någon rubbning (ännu okänt vilken) som i sin tur leder till en fysiologisk utmattning som innebär sänkta nivåer med utsläckt kortisoldygnsrytm. Posttraumatiskt stressyndrom (på svenska PTSS, på engelska post traumatic stress disorder, PTSD) uppstår efter mycket långvarig exponering för extraordinärt traumatiska upplevelser såsom krig, upprepad tortyr, naturkatastrofer och våldtäkter. Personer som råkar ut för sådana upplevelser får långvariga och upprepade perioder av mycket kraftig energimobilisering, vilka i sin tur påverkar förmågan till energimobiliseringen och troligen även hjärnan. Vid PTSD har man vissa typiska symtom, bland annat ständiga mardrömmar och så kallade flashbacks, det vill säga ideligen återkommande upplevelser av att man åter är i katastrofsituationen. Dessa upplevelser kan utlösas av obetydliga händelser som påminner om de ohyggliga upplevelserna. Flashbacks gör att individen har mycket svårt med koncentrationsförmågan och tankarna avbryts ständigt av de återkommande upplevelserna. Nedstämdhet är vanligt förekommande. Vid PTSD förekommer en mängd neuroendokrina rubbningar (11), och det finns neurobiologisk forskning som har visat att hjärnans funktion och utseende förändras vid denna sjukdom. Dessa förändringar är förmodligen till största delen inte permanenta utan botbara. Metaboliskt syndrom karaktäriseras av bukfetma, okänslighet för insulin och tendens till diabetes, högt blodtryck och rubbningar i blodlipider och koagulation. Det anses vara delvis betingat av långvarig stress, men många andra faktorer har betydelse, exempelvis mycket stor alkoholkonsumtion, rökning och bristande fysisk aktivitet. Man kan vid det metaboliska syndromet finna rubbningar i blodkoncentrationen av kortisol (som är ett viktigt hormon i stressmobiliseringen) och könshormoner med bland annat sänkt halt av testosteron hos män och minskad halt av tillväxthormon i blod hos både män och kvinnor. Alla dessa rubbningar kan ses som uttryck för störningar i balansen mellan energimobilisering och anabolism. Eftersom kortisol har varit föremål för omfattande undersökningar i relation till stress ska detta hormon diskuteras litet mera här. Kortisol i saliv och urin spegling av energimobilisering Kortisolkoncentrationen i blod är starkt dygnsvarierande. De relativt höga nivåerna på morgonen sjunker avsevärt till tiden för sänggåendet på kvällen. Det finns många studier som visar att friska människor reagerar med förhöjda kortisolkoncentrationer i serum på svåra psykosociala belastningssituationer, exempelvis arbetslöshet, terminalfasen i anhörigs cancersjukdom, kärnkraftverksolycka, misstanke om prostatacancer och trafiktoppar för busschaufförer. Därför kan man säga att sambandet mellan yttre händelser som kräver energimobilisering å ena sidan och stegring av serumkortisol å den andra är väl etablerat. Men hur är det då vid långvarig stress? Alltmer forskning visar att serumkortisolsvaret vid akut stress kan vara försvagat hos grupper som har visat tecken på långvarig utmattning eller länge befunnit sig i en psykosocial belastningssituation. Efter långvarig extrem belastning, till exempel flera dygns långdistanskörning för lastbilschaufförer med otillräcklig nattvila, kan man iaktta svåra störningar i kortisoldygnsrytmen med låga morgonkoncentrationer. Å andra sidan har också förstärkt kortisolsvar iakttagits i vissa grupper som visat tecken på långvarig psykosocial belastning. Det gemensamma i dessa till synes helt motstridiga observationer är

143 264 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens stressmekanismer och sjukskrivning 265 att regleringen av serumkortisolsvaret kan vara störd vid långvarig stress. Under senare år har man också börjat mäta kortisolhalten i saliv (12), och det har visat sig att denna korrelerar mycket väl med serumkoncentrationen av fritt kortisol i serum kortisolet i blodet rinner alltså över i saliv mycket snabbt. Detta ger möjlighet att på ett smärtfritt och för försökspersoner/patienter enkelt sätt göra upprepade mätningar av kortisolaktiviteten. Bland annat kan man få en uppfattning om dygnsrytmen. Man kan också mäta utsöndringen av kortisol i urin. Fördelen med detta är att man kan få integrerade mått på kortisolinsöndringen under flera timmar. Det innebär att man kan få en bild till exempel av arbetstimmarna hos personer som misstänks ha en arbetssituation som kräver kraftig energimobilisering. Ofta brukar man samla urin från en individ både på fritiden och arbetstiden för att få en bild av hur mycket kortisolutsöndringen i urin ökar under arbete jämfört med fritid. Medan kortisol kan sägas representera hormoner som under normala förhållanden reagerar halvakut på energimobilisering finns det också endokrina faktorer som reagerar både snabbare och långsammare på energimobilisering än kortisol. Den grupp av hormoner som länge har använts i kartläggning av stressreaktioner och som reagerar snabbt är katekolaminerna adrenalin och noradrenalin. Och den grupp som bäst representerar de långsamma hormonerna i relation till energimobilisering är sköldkörtelhormonerna som fungerar som ett slags långtidsgasreglage. Indikatorer på anabolism Om man vill undersöka om en person har skadats av en långvarig energimobiliseringsperiod bör man inte nöja sig med att registrera indikatorer på energimobilisering utan också följa utvecklingen av anabolismen. Det kan man bland annat göra genom att följa förändringarna i koncentrationen av könshormoner, hos mannen bland annat testosteron och hos kvinnan bland annat östradiol. Man har i studier av variationer i morgonkoncentrationen funnit att långtidsvariationer i arbetsstress (spänt arbete, det vill säga höga psykiska krav och litet handlingsutrymme/beslutsutrymme, se nedan) har samband med den totala serumtestosteronkoncentrationen hos män. När graden av spänt arbete ökar minskar blodkoncentrationen av testosteron hos män utan fysiskt ansträngande arbete. I en annan studie av polischefer, som vid en omorganisation blev arbetslösa, såg man att blodkoncentrationen av testosteron ökade efter tre år när de flesta hade fått ett arbete. De som hade fått de mest trivsamma jobben hade fått den största ökningen (13). Vårdarbetande kvinnor som varit utsatta för upprepade omorganisationer och nedskärningar i personalstyrkan hade sänkt halt av det kvinnliga könshormonet östradiol efter ett år. Parallellt med denna förändring uppvisade dessa kvinnor andra förändringar som kan tyda på försämrad anabolism. Resultaten tydde på en biologisk utmattning (14). Teoretiska modeller för förståelsen av samband mellan stress i arbetsmiljön och sjukdom När det gäller samband mellan psykosociala arbetsförhållanden och kroppslig sjukdom har man under senare år framför allt använt två teoretiska modeller, nämligen krav-kontroll-stödmodellen och ansträngningsbelöningsmodellen. Båda har relevans för uppkomsten av långvariga aktiveringstillstånd av den typ vi diskuterat här ovan. Dessutom handlar en mycket viktig del av diskussionen kring arbetsbetingad stress om arbetstider och möjligheter till återhämtning. Den amerikanske sociologen Karasek presenterade i slutet av 1970-talet sin krav-kontrollmodell som utgör ett system för beskrivning av den omgivande situationen. Den har två dimensioner. Den första av dessa är de psykiska krav som omgivningen ställer på de arbetande. Det innebär till exempel vilka mängdkrav man har (kvantitet arbetsuppgifter per tidsenhet), emotionella krav, krav att inte visa emotioner och kognitiva krav. Ibland kan de olika typerna av krav ha olika till och med diametralt olika effekter på hälsan. Men i andra situationer är det den sammanlagda mängden av krav som är viktig. Många forskare har dock, framför allt under senare år, pekat på svårigheterna att mäta psykiska krav bland annat därför att kraven är principiellt så olika i olika branscher. Den andra dimensionen är beslutsutrymme (i kapitel 4 i denna bok kallat handlingsutrymme). På engelska säger man decision latitude, det vill säga det utrymme/den möjlighet som de arbetande får att utöva kontroll över sin egen arbetssituation. Beslutsutrymmet har i sin tur två komponenter nämligen påverkansmöjligheter eller den anställdes uppgiftskontroll, (på engelska decision authority), som handlar om hur mycket möjlighet organisationen ger den enskilde anställda att bestämma hur arbetet ska

144 266 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens stressmekanismer och sjukskrivning 267 utföras, och kontroll över kunskaperna (kompetensutveckling, den anställdes egen färdighetskontroll eller på engelska skill discretion). Båda bestäms till stor del av arbetsorganisationen. Den första komponenten påverkas av hur information sprids och hur beslut fattas, och den andra har betydelse genom att anställde som utvecklar kunskap om arbetsprocessen allt lättare kan ta beslut när oväntade situationer uppkommer. Oftast används dessa komponenter tillsammans men under senare år har man ofta intresserat sig speciellt för den första, påverkansmöjligheterna. Det är också den som utgör utgångspunkten för flera av de undersökningar som presenteras i denna bok. Huvudtanken i Karaseks krav-kontrollmodell (15) är att höga psykiska krav är sjukdomsalstrande endast om det samtidigt föreligger få möjligheter att påverka situationen. Kombinationen av höga psykiska krav och lågt beslutsutrymme kallas för spänt arbete, medan hög mental belastning vid högt beslutsutrymme kallas aktivt, låg mental belastning vid litet beslutsutrymme passivt och låg mental belastning vid högt beslutsutrymme avspänt (figur 1). Lågt inhiberas anabola processer, vilket försvagar kroppens motståndskraft mot ohälsa. I det aktiva arbetet får man visserligen ett högt varv i kroppen men samtidigt stimuleras anabolismen och en psykisk tillväxt sker med en vidgning av möjligheterna för individen att klara av påfrestningar, förbättrad coping. I den passiva situationen har man visserligen ingen hög mental belastning men kombinationen av den låga belastningen och bristen på beslutsutrymme gör att vissa av de kunskaper och färdigheter man haft när man startat arbetet går förlorade. Den avspända situationen motsvarar det ideala arbetet. Beslutsutrymme Psykologiska krav Aktiv inlärning Tid Ackumulerad spänning hämmar inlärning Känsla av att bemästra Högt STÖD Ackumulerad spänning Känsla av att bemästra minskar upplevelse av spänt arbete Högt IDEAL Avspänd Aktiv BESLUTS- UTRYMME ISO-SPÄND Tid Ackumulerad spänning Lågt Passiv Spänd Figur 2. Ackumulerad effekt av krav-kontroll. Låga KRAV Höga Figur 1. Krav-kontroll-stödmodellen. Långtidseffekterna av att arbeta i dessa situationer kan beskrivas så här (figur 2): I det spända arbetet får man enligt teorin en ackumulerad spänning som försvårar lärande och utveckling och samtidigt leder till psykofysiologiska spänningar som kan öka risken för sjukdom. Samtidigt Under senare år har man pekat på att krav-kontrollmodellen har begränsningar när allt fler arbetsplatser får mycket hög belastning. Om denna är extremt hög kan de anställda inte använda ett högt beslutsutrymme. Som vi vet från analyser av arbetsmiljöförändringar under 1990-talet har den psykiska kravnivån stigit påtagligt i arbetslivet, vilket kan göra att just den här mekanismen kan förekomma för en del anställda. Det skulle kunna innebära att även den aktiva arbetssituationen kan medföra sjukdomsrisker något som också kommit fram i vissa studier. Ett förhållande som också

145 268 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens stressmekanismer och sjukskrivning 269 har betydelse för tillämpningen av krav-kontrollmodellen är att understimulans var ett vanligare fenomen i arbetslivet i Sverige på 1960-talet än i dag. Under och 1980-talen steg utbildningsnivån och parallellt med detta även de anställdas färdighetskontroll eller kompetensutveckling. Understimulans är ett mindre vanligt problem i dag och det kan utgöra ett bra skäl att koncentrera analyserna på uppgiftskontrollen eller påverkansmöjligheterna. En ytterligare situation som kan göra att krav-kontrollmodellen blir mindre användbar är när det uppstår myter om beslutsutrymme. I ITbranschen har det exempelvis varit en vanlig föreställning att de anställda har mycket utrymme att fatta egna beslut. Detta har dock visat sig vara ganska felaktigt när IT-bubblan brast! Det är viktigt att göra en distinktion mellan de möjligheter som anställda har att påverka sin vardagssituation i arbetet och de demokratiska möjligheter de har att påverka mera långsiktiga processer. Enligt Aronsson (1) motsvarar det förra kontroll i arbetet och det andra kontroll över arbetet. Ytterligare en dimension i denna beskrivning av arbetssituationen är socialt stöd eller socialt klimat. Om man förutom att man har ett spänt arbete även är isolerad och inte får stöd av arbetskamraterna kan man tala om en isospänd situation. Stöd kan man få både från arbetskamrater och från överordnade. I en analys som presenteras i kapitel 7 denna bok har vi analyserat dessa båda källor separat. Både beslutsutrymme och stöd har att göra med arbetsorganisationen. Om de anställda får mycket information om vad som händer och känner sig delaktiga i beslutsprocesserna samt dessutom ges tillfälle att utveckla kunskaper så att de kan ta kontroll, exempelvis i oväntade arbetssituationer, har den arbetsplatsen skapat ett bra beslutsutrymme. Om det dessutom finns en gemensam målsättning för arbetet samt till exempel bra principer (som man är någorlunda överens om) för lönesättning, kan också det sociala stödet på arbetsplatsen bli bra. När det gäller krav är det ofta svårt att göra så mycket åt höga krav i dagens uppskruvade arbetsliv. Men det är ändå viktigt att arbetsgivarna och facket håller ett vakande öga på kravnivån. Ibland är det uppenbart att man har för få anställda för att klara av arbetsuppgifterna och då måste flera människor anställas! Under senare år har man påpekat att det har mycket stor betydelse hur man mäter förekomsten av krav, kontrollmöjligheter och stöd. Det vanligaste är att med hjälp av standardiserade frågeformulär fråga individerna själva. Men ibland kan detta vara mindre bra och alternativa metoder kan till exempel vara utförliga intervjuer med nyckelpersoner och systematiska observationer. Det finns också standardskattningar för olika yrkesgrupper baserade på våra nationella undersökningar av arbetsförhållanden (16). Slutligen kan man låta experter göra bedömningar av arbetsplatserna med en kombination av intervjuer och observationer (17). Det har visat sig att beslutsutrymme går ganska bra att få en uppfattning om med mera objektiva mått, medan kraven och stödet är svårare att bedöma med externa metoder. En parallell till Karaseks krav-kontrollmodell är den ansträngningsbelöningsmodell som Johannes Siegrist och hans medarbetare presenterat (18) för att beskriva ett par andra grunddrag i arbetets stressorer. Enligt denna modell kan individen klara en hög grad av ansträngning, effort, om man samtidigt får en hög grad av belöning. Belöningen kan vara såväl pengar som ökad social status (exemeplevis befordringsmöjlighet) och förbättrad självkänsla. Om balansen mellan ansträngning och belöning blir dålig kan risken för sjukdom öka. I denna modell skiljer man också mellan inre drivkraft i ansträngningen, intrinsic effort, som betingas av individens egenskaper och tidigare erfarenheter och de yttre krafterna, extrinsic effort, som begreppsmässigt ligger mycket nära de psykiska kraven i krav-kontrollstödmodellen. Man har visat att personer med dålig balans mellan ansträngning och belöning ofta har förhöjning av blodfetter och blodtryck (19). Både krav-kontroll-stödmodellen och ansträngnings-belöningsmodellen har visat sig ha samband med sådana stressmekanismer som vi diskuterat här ovan. När graden av spänt arbete ökar finner man ökande blodtrycksnivåer under arbetstimmarna och det finns även undersökningar både på män och kvinnor som visar att långvarigt spänt arbete har samband med förhöjt blodtryck även under sömn (då blodtrycket ska gå ned i låga nivåer). Som redan nämnts har spänt arbete också samband med ökad koagulationsbenägenhet (hög koncentration i blodet av fibrinogen som koaglerna bildas av). Det finns vidare undersökningar som visar att blodfetter och blodtryck påverkas av dålig balans mellan ansträngning och belöning. Ett viktigt resultat från vår egen forskning är också att ökande grad av spänt arbete har samband med ökande sömnrubbningar. Dålig sömn har i sin tur

146 270 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens stressmekanismer och sjukskrivning 271 samband med utmattningssyndrom, och sömnen har avgörande betydelse för att anabolismen ska fungera bra. De här undersökningarna är inte entydiga men den sammanlagda bilden tyder ändå på att långvarigt spänt och dåligt belönat arbete på ett negativt sätt påverkar regleringen av energi och anabolism. Kroppsliga sjukdomar och arbetsstress Som man kan förstå av ovanstående beskrivning av stressreaktionerna engagerar stress inte bara psyket utan hela kroppen. Man har visat i epidemiologiska undersökningar i Sverige och i andra länder (20, 21) att risken för hjärtinfarkt ökar i arbetssituationer som präglas av höga krav och samtidigt litet handlingsutrymme/beslutsutrymme (spänt arbete). Sambandet mellan denna typ av arbetssituation och hög risk för hjärt-kärlsjukdom har konstaterats i finska, svenska, amerikanska och brittiska studier i vilka man följt personer som till att börja med inte haft någon hjärtsjukdom men sedan utvecklat sådan under uppföljningen. Sambanden har visat sig hålla även när man tagit hänsyn till ålder, socialgrupp och en rad kända riskfaktorer såsom högt blodtryck, rökning och blodfetter. I en dansk och i ett par svenska studier har man visat att kanske 10 procent av hjärtinfarkterna hos arbetande män i åldrarna upp till 55 år och hos yrkesarbetande kvinnor skulle kunna förhindras. Detta vore möjligt om man kunde förbättra arbetsförhållandena hos de personer som tillhör den sämsta fjärdedelen när det gäller spänt arbete så att de i detta avseende blir åtminstone lika bra som de övriga. För män över 55 år hade spänt arbete mindre betydelse. Även ansträngnings-belöningsmodellen har i svenska och brittiska undersökningar visat sig kunna förutsäga risk för hjärtinfarkt. Intressant nog verkar det som om användningen av båda modellerna tillsammans ger ett bättre bidrag till riskuppskattningen för hjärt-kärlsjukdom än var och en separat. I en svensk undersökning av hjärtinfarkt hos stockholmare kunde man visa att risken för hjärtinfarkt i åldrarna upp till 65 år var mer än fördubblad hos personer (både män och kvinnor) som hade både bristande balans mellan ansträngning och belöning och höga krav i förening med litet beslutsutrymme, jämfört med sådana som hade varken det ena eller det andra. Hos män var det de yttre kraven i förening med bristande belöning i förening med spänt arbete som ökade hjärtinfarktfallen, medan hos kvinnor höga inre krav i förening med spänt arbete utgjorde den farliga riskkonstellationen (22). Skiftarbete med inslag av nattarbete har också visat sig vara en oberoende riskfaktor för hjärtinfarkt. Man har också visat att risken att utveckla funktionella magbesvär (gastrit och colon irritabile) ökar vid spänt arbete och när arbetet ger dåligt stöd (23). Risken för muskuloskeletala besvär har också studerats i relation till arbetsmiljöfaktorer. I en stor svensk undersökning (24) har man bland annat visat att nattarbete ökar risken för sådan sjukdom. När det gäller spänt arbete och dåligt stöd varierar resultaten i olika undersökningar. I den nämnda svenska undersökningen ökade ett ostimulerande arbete risken (att söka hjälp) både för ländryggsbesvär och nack-skulderbesvär hos män även när man tagit hänsyn till fysisk belastning. Hos kvinnor hade spänt arbete samband med risken (att söka hjälp) för nack-skulderbesvär, men en noggrann analys visade att dessa samband är sammanflätade med en rad andra resultat. Det viktigaste resultatet i denna stora svenska undersökning var dock att kombinationer av fysiska och psykosociala belastningsfaktorer ökade risken kraftigt. Exempelvis var sannolikheten för kvinnor som hade både spänt arbete och hög fysisk belastning 3,6 gånger högre att söka för nyinsjuknanden i ländryggsbesvär än för andra kvinnor. Relevans för långtidssjukskrivning Hur kan dessa resonemang ha betydelse för den ökade långtidssjukskrivningen i Sverige i slutet av 1990-talet och i början av 2000-talet? Exemplet hjärtinfarkt har fått mycket plats i framställningen eftersom det finns en omfattande forskning både nationellt och internationellt som visar att långvarig stress i arbetet (som det definierats enligt krav-kontrollmodellen och ansträngnings-belöningsmodellen) kan öka risken för hjärt-kärlsjukdom och i synnerhet hjärtinfarkt. Dessutom är hjärtinfarktinsjuknandet tydligt på det sättet att sjukdomen inte kommer smygande utan har en tidsmässigt avgränsad debut. Det är därför möjligt att avgränsa en sjukdomsfri period som föregår insjuknandet, vilket gör det det möjligt att analysera orsakssamband. Detta är ofta svårare när det gäller muskuloskeletala sjukdomar eftersom till exempel ett akut insjuknande i ryggsmärtor ofta har föregåtts av flera smärre insjuknanden. Likaså kan ett insjuknande i en

147 272 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens stressmekanismer och sjukskrivning 273 psykisk sjukdom ha föregåtts av en lång period av tilltagande psykiska symtom, och då kan det vara svårt att veta vad som kommer först, stressen på arbetet eller sjukdomen. Det finns en nyligen genomförd stor dansk undersökning som visar att personer (såväl män som kvinnor) som har symtom på utmattningssyndrom (vital exhaustion) har förhöjd risk att insjukna i hjärtinfarkt oavsett andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (25). Varför har då inte hjärtinfarktrisken ökat i Sverige under den aktuella perioden när stressen har ökat? Det kan bero på att tobaksrökningen minskat i Sverige och eftersom tobaksrökning är den viktigaste riskfaktorn för hjärtinfarkt kan en sådan påtaglig förändring göra att en effekt av ökad stress i arbetet kan ha maskerats. De ökande långtidssjukskrivningarna kan inte förklaras av effekter av arbetsstress på hjärtinfarktrisken. När det gäller muskuloskeletala sjukdomar är sambanden mindre tydliga, men forskarna verkar vara överens om att en stressande arbetsmiljö (i den mening som vi har diskuterat här) försvårar rehabiliteringen när man väl har insjuknat i en muskuloskeletal sjukdom. Det går kanske inte att förklara den ökande långtidssjukfrånvaron med sambandet mellan de här stressmekanismerna och de gamla kända kroppsliga sjukdomarna. Vi vet också att långvarig utmattning med sömnrubbningar har samband dels med arbetsstress som kännetecknas av höga krav, bristande kontrollmöjligheter och dålig balans mellan ansträngning och belöning, dels med riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom såsom högt blodtryck och rubbningar i blodfetterna. I andra kapitel i denna bok ser vi att de psykiska arbetskraven ökade under 1990-talet. I slutet av 1990-talet (då den arbetsrelaterade psykiska ohälsan ökade och långtidssjukskrivningarna började öka) minskade de upplevda kontrollmöjligheterna särskilt bland kvinnor som var anställda i landsting och kommuner, det vill säga just de branscher i vilka långtidssjukskrivningen ökade mest. Om vi använder krav-kontrollmodellen kan vi förutsäga att den stressrelaterade sjukligheten ska öka just som en konsekvens av dessa förändringar. Att kombinationen av höga krav och små kontrollmöjligheter har samband både med sjukskrivning i stort och med långtidssjukskrivning finns nyligen visat i ett par studier som Riksförsäkringsverket genomfört (26, 27). Intressant nog hade både aktivt och spänt arbete samband med stor risk för sjukskrivning i största allmänhet (oddskvot för aktivt arbete 2,2 för kvinnor och 2,9 för män och oddskvot för spänt arbete 1,8 för kvinnor och 3,3 för män) medan det var det spända arbetet som hade störst betydelse för långtidssjukskrivningen (oddskvoterna för långtidssjukskrivning när det gäller aktivt arbete var 1,4 för kvinnorna och 1,0 för männen medan motsvarande tal för spänt arbete var 1,9 för kvinnorna och 2,0 för männen). Jämförelsegrupp har i alla dessa jämförelser varit de arbetstagare som rapporterar låga (rimliga) krav och bra beslutsutrymme (den så kallade avspända kvadranten). Detta kan illustrera att vi i den situation som beskrivits ovan (med ökande psykiska krav som gör att vissa grupper med mycket höga krav men bra beslutsutrymme inte kan utnyttja detta) har hög sjukfrånvaro. I den situationen kan personerna klara sig från långtidssjukfrånvaron kanske just därför att de i rehabiliteringsprocessen har möjlighet att påverka sin egen arbetssituation. Det finns också undersökningar som indirekt pekar på samband mellan krav-kontrollmodellen och psykisk hälsa, till exempel att det finns samband mellan spänt arbete och läkemedelskonsumtion (bland annat 15) Kunskaperna om konsekvenserna av långvarig arbetsstress har också ökat på andra sätt. Bland annat har vi börjat få en ny forskning kring hur hjärnan påverkas. Det kan vara så att vi under senare år har börjat ta konsekvenserna av stress på större allvar. I många sådana fall kan en långvarig sjukskrivning vara en helt adekvat åtgärd under förutsättning att ett aktivt rehabiliteringsprogram startar under sjukskrivningstiden. I ett annat kapitel i denna bok redovisar vi en undersökning som tyder på att yrkesarbetande kvinnor med förhöjd risk att utveckla hjärtkärlsjukdom tycks minska sin sjukskrivning under perioder av nedskärning. Man kan fråga sig om ett sådant underutnyttjande kan medföra ökad risk för långtidssjukdom.

148 274 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens stressmekanismer och sjukskrivning 275 Sammanfattning Den viktigaste slutsatsen i detta kapitel är att stressmekanismerna är högst verkliga och att de har biologiska konsekvenser. Just den typ av samhällsförändringar vi haft på 1990-talet och som har medfört ökande psykiska krav och minskande upplevelse av kontrollmöjligheter aktiverar de skadliga stressmekanismerna. I detta perspektiv kan de ökande långtidssjukskrivningarna ses som helt rimliga konsekvenser av samhällsförändringarna. Man vet i dag att långvarig energimobilisering kan leda till rubbning i energimobiliseringsförmågan och i försämrad anabolism. Den stora betydelse som anabolismen har i skyddet mot stress ligger ju i det att vi spontant (även när vi inte har problem med stress) hela tiden bryter ned och sliter ut celler i vävnaderna i kroppen. Det gäller exempelvis muskulatur (vi får dåligt kött om vi inte kontinuerligt ersätter utslitna muskelceller med nya), vita blodkroppar (infektionsförsvaret kan försämras om detta tillstånd blir långvarigt), hjärnans underhållssystem (de så kallade gliacellerna som har stor betydelse för hjärnans funktion), hudceller och slemhinneceller. För att bygga upp skydd mot skadliga effekter av stress krävs att energiregleringsförmågan bevaras och att anabolismen stimuleras. En viktig slutsats är att man inte kan bagatellisera de allt vanligare trötthetstillstånden. De svarar mot en rad biologiska förändringar. Danska epidemiologiska prospektiva studier har dessutom visat att tillstånd som svarar mot utmattningssyndrom ökar risken för hjärtinfarkt oberoende av andra riskfaktorer (25). Vi vet inte hur utmattning och andra tillstånd som är relaterade till långvarig stress hanteras i sjukskrivningsprocessen. Den ökande kunskapen hos läkare och allmänhet om utmattningens farlighet har förmodligen lett till förändrade mönster. Att denna ökade kunskap skulle kunna leda till ökande sjukskrivning vid stressrelaterade utmattningstillstånd är då adekvat både allmänhet och läkare vet att utmattningen kan vara biologiskt farlig. Effekten på samhällsnivå av detta förstärks av att spänt arbete ökat framför allt under slutet av 1990-talet. Tyvärr är kunskapen om och resurserna för en aktiv rehabilitering vid utmattning otillräckliga i systemet, även om kontrollerade utvärderingar av rehabilitering vid utmattningssyndrom börjar publiceras (28). Att sjukskriva utan att vidta andra åtgärder kan förlänga lidandet. Möjligen kan en stresskräck ha uppstått hos en del läka- re och patienter ( hjärnan skrumpnar av stress ) och denna kan i vissa fall bidra till onödigt långa sjukskrivningstider. Vi behöver mer forskning om dessa processer.

149 276 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens stressmekanismer och sjukskrivning 277 Referenser 1. Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Sick but yet at work. An empirical study of sickness presenteeism. J Epidemiol Community Health 2000;54: Selye H. Stress. Stockholm: Natur och Kultur; Mason JW. A review of psychoendocrine research on the pituitaryadrenal-cortical system. Psychosom Med 1968;30; Lichtensten P. Genetic and environmental mediation of the association between psychosocial factors and health. Academic thesis. Stockholm: Karolinska Institutet; Theorell T. Är ökat inflytande på arbetsplatsen bra för folkhälsan? Kunskapssammanfattning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; Theorell T, Lind E. Systolic blood pressure, serum cholesterol and smoking in relation to sociological factors and myocardial infarction. J Psychosom Res 1973;17: Mc Even B. Protective and damaging effects of stress mediators. New England J Medicine 1998;338; Theorell T. Stressens endokrinologi. I: Werner S, editor. Endokrinologi. s Stockholm: Liber; Åsberg M, red. Utmattningssyndrom. Stressrelaterad psykisk hälsa. Stockholm: Socialstyrelsen; ISBN Evengård B, Komaroff AL. Chronic fatigue syndrome does exist. Changes of biological parameters are measurable. Kroniskt trötthetssyndrom existerar. Förändringar i biologiska parametrar kan uppmätas. Läkartidningen 1999 Jun 30;96(26-27): Yehuda R, et al. Hypothalamic-pituitary-adrenal dysfunction in posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 1991;30: Kirschbaum C, Helhammer D. Salivary cortisol in psychoneuroendocrine research: Resent developments and applications. Psychoneuroendocrinology 1994;19: Grossi G, Theorell T, Jürisoo M, Setterlind S. Psychophysiological correlates of organizational change and threat of unemployment among police inspectors. Integrative Physiological and Behavioral Science 1999;1: Hertting A, Theorell T. Physiological changes associated with downsizing of personnel and reorganization in the health care sector. Psychotherapy and Psychosomatics 2002;71: Karasek RA, Theorell T. Healthy work: Stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York: Basic Books; Fredlund P, Hallqvist J, Diderichsen F. Psykosocial yrkesexponeringsmatris. En uppdatering av ett klassifikationssystem för yrkesrelaterade psykosociala exponeringar. Arbete och hälsa, vetenskaplig skriftserie 2000:11. Solna: Arbetslivsinstititutet; Hasselhorn H-M, Theorell T, Hammar N, Alfredsson L, Westerholm P, WOLF-studiegruppen. Olika sätt att mäta psykologiska krav och kontroll på arbetsplatsen. I: Westerholm P, red. Psykosocial belastning och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Minisymposium i WOLF-projektet 8 februari Arbete och hälsa, vetenskaplig skriftserie 2000:7. Solna: Arbetslivsinstitutet; Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. J Occup Health Psychology 1996;1: Peter R, Alfredsson L, Hammar N, Siegrist J, Theorell T, Westerholm P. Obalans mellan ansträngning och belöning i arbetet och riskindikatorer för hjärt- och kärlsjukdom observationer baserade på data från WOLF-studien. I: Westerholm P, red. Psykosocial belastning och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Minisymposium i WOLF-projektet 8 februari ALI, Arbete och hälsa, vetenskaplig skriftserie 2002:7. s Schnall PL, Belkic K, Landsbergis P, Baker D (red.): The workplace and cardiovascular disease, Occupational Medicine, Hanley & Belfus, Inc; 2000.

150 278 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens 21. Kuper H, Marmot M. Job strain, job demands, decision latitude, and risk of coronary heart disease within the Whitehall II study. J Epidemiol Community Health 2003 Feb;57(2): Peter R, Siegrist J, Hallqvist J, Reuterwall C, Theorell T; SHEEP Study Group. Psychosocial work environment and myocardial infarction: Improving risk estimation by combining two complementary job stress models in the SHEEP Study. J Epidemiol Community Health 2002 Apr;56(4): Westerberg L, Theorell T. Working conditions and family situation in relation to functional gastrointestinal disorders. The Swedish Dyspepsia Project. Scand J Prim Health Care 1997;15(2): Rygg, nacke, skuldror. Att ha ont i rörelseorganen. MUSIC Norrtälje en befolkningsstudie. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; Prescott E, Holst C, Gronbaek M, Schnohr P, Jensen G, Barefoot J. Vital exhaustion as a risk factor for ischaemic heart disease and allcause mortality in a community sample. A prospective study of men and women in the Copenhagen City Heart Study. Int J Epidemiol 2003 Dec;32(6): Arbetsförhållanden orsak till sjukskrivning? RFV analyserar 2003:10. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Psykosocial arbetsmiljö och långvarig sjukskrivning. RFV analyserar 2003:3. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Perski A, Grossi G. Resultat av ett behandlingsprogram mot utmattningssyndrom. Läkartidningen 2004 (In press).

151 10. DÖDLIGHET BLAND SJUKSKRIVNA OCH FÖRTIDSPENSIONERADE

152 10. DÖDLIGHET BLAND SJUKSKRIVNA OCH FÖRTIDSPENSIONERADE Christina Lindholm och Peeter Fredlund Inledning Sjukfrånvaron inrymmer alla variationer av sjuklighet och ohälsa med lätta och svåra funktionsnedsättningar. Dessa ger i sin tur ett otal variationer beroende på arbetets art och individens möjlighet att klara av sjuklighet. I arbeten med högre krav på full arbetsförmåga kan även lägre funktionsnedsättning av sjukdom leda till sjukfrånvaro. Likaså kan möjligheten att anpassa arbetet leda till att sjukfrånvaro inte är nödvändig vid måttliga sjukdomstillstånd. Det medför att det är svårt att säga vilka sjukdomar som leder till sjukskrivning. De allra allvarligaste tillstånden är naturligtvis de som kan leda till förtidig död. Kivimäki med flera har studerat förhållandet mellan sjukfrånvaro och dödlighet och jämfört med förhållandet mellan andra etablerade hälsomått, exempelvis självskattad hälsa och dödlighet (1). De fann att längre sjukfrånvaro var en lika god prediktor för död som andra hälsomått. Deras studie visade även att anställda med korta sjukskrivningar hade något lägre risk att avlida före 65 års ålder än anställda utan sjukskrivning. En tysk studie (2) använde sjukskrivningsdata till en studie av socioekonomiska skillnader i dödlighet. De fann en liten skillnad i dödlighet inom tjänstemannagruppen men den huvudsakliga skillnaden fann de gå mellan arbetare (yrkesutbildade och icke yrkesutbildade) och tjänstemän; arbetare hade högst dödlighet bland sjukskrivna. Detta gällde både för män och kvinnor.

153 282 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 283 Sjukdomar som tidigare i hög grad var dödliga kan i dag behandlas på ett effektivare sätt med minskad dödlighet som följd. Även insjuknandet i dödliga sjukdomar, bland annat hjärt-kärlsjukdomar, har minskat (3). I dödsorsaksregistret kan dödlighetsutvecklingen följas i olika sjukdomar. De sjukdomar som är så allvarliga att de kan leda till förtidig död är en del av sjukskrivningsorsakerna men kan inte följas i de register som finns för sjukskrivningsdata. Riksförsäkringsverkets särskilda undersökningar av sjukskrivningsorsaker visar att de sjukdomar som ökat i omfattning under 1980-talet, och fortsatt varit största orsaken till långtidssjukskrivning, är sjukdomar i rörelseorganen. Under slutet av 1990-talet ökade främst den psykiska ohälsan som sjukskrivningsorsak. Ingen av dessa stora grupper av sjukskrivningsorsaker förväntas leda till förtidig död (4, 5). Det är dessa besvär som i dag står för huvuddelen av de längre sjukskrivningarna samtidigt som sjukskrivning för hjärt-kärlsjukdomar minskat. Detta bör ha lett till att dödligheten bland sjukskrivna minskat. Syftet med denna studie är att försöka besvara följande frågeställningar: 1) Har sjukskrivna högre dödlighet än icke sjukskrivna? 2) Ökar risken för död med ökad längd på sjukskrivning? 3) Är det skillnad i dödlighet mellan män och kvinnor, yngre och äldre, arbetare och tjänstemän och mellan olika tidsperioder? 4) Finns det en skillnad i dödsorsaker mellan sjukskrivna och icke sjukskrivna? 5) Vilka övriga faktorer skulle kunna förklara en överdödlighet bland de sjukskrivna? Datamaterial och studiedesign Studien bygger på Statistiska centralbyråns (SCB) undersökningar av levnadsförhållanden (ULF). ULF-undersökningarna bedrivs sedan 1975 som årliga intervjuundersökningar på uppdrag av Sveriges riksdag. Syftet är att fortlöpande belysa fördelningen och utvecklingen av centrala välfärdskomponenter som ett underlag för forskning, samhällsdebatt och reformarbete (6). Databasen samkörs årligen med bland annat dödsorsaksregistret och inkomst- och förmögenhetsregistret som också innehåller data om sjukpenningdagar från Riksförsäkringsverket. (Tyvärr saknas information om antalet sjukskrivningstillfällen.) Bortfallet varierar mellan 13,4 procent (år 1982) och 23,9 procent (år 2000). Vi har använt ULF-årgångarna Dels började data om sjukpenningdagar föras på databasen 1981, dels är det av intresse att studera utvecklingen över tid. (På grund av ett datatekniskt missöde saknas information om sjukpenningdagar för 1984.) Materialet delas in i två perioder, och Under 1980-talet var rörelseorganens sjukdomar de som ökade mest bland främst långtidssjukskrivna. Åren präglades av stora strukturella förändringar i arbetslivet och samhället. Under mitten av 1990-talet var sjukskrivningsnivån som lägst sedan talet för att därefter drastiskt öka. Den största ökningen var av sjukskrivning för psykisk ohälsa. Då studien behandlar dödlighet bland sysselsatta, sjukskrivna och förtidspensionärer begränsas datamaterialet till åldrarna år. För att kunna göra jämförelser mellan olika grad av exponering för sjukskrivning har materialet delats in i fem kategorier: 1. Sysselsatta utan någon sjukpenningdag det år intervjun ägde rum. Denna grupp omfattar de oexponerade och är referenskategori i analyserna. 2. Individer med 1 89 sjukpenningdagar det år intervjun ägde rum. 3. Individer med sjukpenningdagar det år intervjun ägde rum. 4. Individer med sjukpenningdagar det år intervjun ägde rum. 5. Förtidspensionärer. Förändringar i sjukförsäkringen, som arbetsgivarperioden på 14 dagar, försvårar jämförelser mellan perioderna. För att i viss mån kompensera för att sjukpenning utgick från första och inte femtonde dagen under perioden , har de första 14 sjukpenningdagarna räknats bort. (Som exempel kommer en individ med totalt 13 sjukpenningdagar att räknas som sysselsatt utan sjukpenningdagar, medan en annan individ med totalt 95 sjukpenningdagar räknas som om han/hon hade 81 sjukpenningdagar och så vidare.) Det innebär en viss felklassificering av personer med många korta sjukskrivningar. Individer med flera sjukskrivningstillfällen under 15 dagar i period 2 hamnar i kategorin 0 sjukpenningdagar, medan vissa av motsvarande individer i period 1 hamnar i kategorin 1 89 sjukpenningdagar. Detta innebär att jämförelser mellan tidsperioderna i dessa kategorier måste tolkas med försiktighet. Då denna studie fokuserar på

154 284 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 285 sambandet mellan sjukskrivning och dödlighet har individer som inte är berättigade till sjukpenning exkluderats. Sjukskrivning bland män och kvinnor år Materialet omfattar män och kvinnor åren I tabell 1a presenteras materialet i åldersgrupper och i de olika sjukskrivningskategorierna, inklusive förtidspension. Den antalsmässigt största kategorin är individer år utan sjukskrivning, vilket gäller både män och kvinnor. Tabell 1a. Antal individer uppdelade på sjukskrivningstid, kön och åldersgrupp (andel i % för respektive kön inom parentes) Män Kvinnor Sjukskrivningstid år år år år år år 0 dagar (25,9) (30,2) (17,9) (22,3) 4 972(27,9) (14,6) 1 89 dagar (7,4) (6,1) 835 (4,4) (10,3) (8,4) (5,7) dagar 89 (0,5) 141 (0,7) 155 (0,8) 199 (1,1) 167 (0,9) 175 (1,0) dagar 65 (0,3) 152 (0,8) 265 (1,4) 108 (0,6) 220 (1,2) 283 (1,6) Förtidspension 19 (0,1) 90 (0,5) 600 (3,1) 11 (0,1) 120 (0,7) 647 (3,6) Källa: ULF Detta förhållande gäller även för perioden (tabell 1b). I denna period ingår män och kvinnor, en minskning från tidigare period vilket huvudsakligen beror på att denna period omfattar en ULFårgång mindre. Antalet och andelen med förtidspension bland kvinnor har ökat i alla tre åldersgrupperna. Tabell 1b. Antal individer uppdelade på sjukskrivningstid, kön och åldersgrupp (andel i % för respektive kön inom parentes) Män Kvinnor Sjukskrivningstid år år år år år år 0 dagar (27,5) (32,6) (22,4) (21,7) (31,3) (20,3) 1 89 dagar 482 (2,9) 601 (3,6) 466 (2,8) 877 (5,5) 820 (5,1) 653 (4,1) dagar 54 (0,3) 93 (0,6) 122 (0,7) 118 (0,7) 148 (0,9) 145 (0,9) dagar 48 (0,3) 110 (0,7) 228 (1,4) 87 (0,5) 227 (1,4) 296 (1,8) Förtidspension 16 (0,1) 103 (0,6) 591 (3,6) 29 (0,2) 154 (1,0) 744 (4,6) Källa: ULF En mycket stor majoritet tillhör gruppen sysselsatta utan någon sjukpenningdag, oavsett kön, åldersgrupp och period. Förtidspensionärerna är av naturliga skäl få i de yngre åldrarna. Sjukskrivning i socioekonomiska grupper Materialet är indelat i två socioekonomiska grupper med SCB:s indelning som grund (7). Arbetare består av kategorierna ej facklärda och facklärda arbetare och företagare/lantbrukare med högst 2-årig utbildning på gymnasienivå. Tjänstemän består av kategorierna lägre tjänstemän, mellantjänstemän, högre tjänstemän samt företagare/lantbrukare med 3-årig utbildning på gymnasienivå eller högre. Det hade varit önskvärt med en finare indelning, inte minst med tanke på att kvinnliga lägre tjänstemän är en grupp som i många avseenden liknar arbetare. Materialet är dock för litet för att kunna ge stabila resultat med en finare indelning. Individer som inte kunnat klassificeras under någon av dessa kategorier har exkluderats. I tabell 2 visas antal individer i socioekonomiska grupper uppdelat på män och kvinnor. Andel män respektive kvinnor med olika sjukskrivningslängd och förtidspension anges för de två tidsperioderna i tabell 2a, respektive i tabell 2b. Tabell 2a. Antal arbetare respektive tjänstemän bland män och kvinnor stratifierat på sjukskrivningstid (andel i % för respektive kön inom parentes) Arbetare Tjänstemän Sjukskrivningstid Män Kvinnor Män Kvinnor 0 dagar (34,7) (28,7) (39,2) (36,1) 1 89 dagar (12,5) (14,2) (5,3) (10,2) dagar 277 (1,4) 348 (2,0) 108 (0,6) 193 (1,1) dagar 344 (1,8) 419 (2,4) 138 (0,7) 192 (1,1) Förtidspension 578 (3,0) 604 (3,4) 131 (0,7) 174 (1,0) Antal Källa: ULF Vid en jämförelse av tidsperioderna visar resultatet att det är betydligt färre arbetare, oavsett kön, under den senare perioden. Det totala antalet tjänstemän är likartat mellan perioderna men under är det fler

155 286 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 287 Tabell 2b. Antal arbetare respektive tjänstemän bland män och kvinnor stratifierat på sjukskrivningstid (andel i % för respektive kön inom parentes) Arbetare Tjänstemän Sjukskrivningstid Män Kvinnor Män Kvinnor 0 dagar (37,4) (29,6) (45,0) (43,7) 1 89 dagar 962 (5,8) (8,0) 587 (3,5) (6,6) dagar 172 (1,0) 222 (1,4) 97 (0,6) 189 (1,2) dagar 244 (1,5) 347 (2,2) 142 (0,9) 263 (1,6) Förtidspension 537 (3,2) 649 (4,0) 173 (1,0) 278 (1,7) Antal Källa: ULF tjänstemän med längre sjukskrivningstid jämfört med Andelen manliga och kvinnliga tjänstemän utan sjukskrivning har ökat. Statistisk analys av dödlighet före 65 års ålder All dödlighet från dödsorsaksregistret har använts som utfall. Designen är en så kallad öppen kohortstudie. Detta innebär att individerna går in i studien det år de blivit intervjuade. Därefter följs de upp fram tills de dör, fyller 65 år eller fram till och med år 1991 (period 1) respektive till och med år 2000 (period 2), vilket som kommer först. Med denna design kan man beräkna skillnader i dödlighet mellan grupper med så kallade incidenstal. Incidenstalet är antalet dödsfall dividerat med den totala tid som individerna i studien bidrar med (8). Incidenstalet har åldersstandardiserats och kan därmed användas för beräkningar av relativa risker där effekten av åldersskillnader vägts bort. Genom att dividera två incidenstal kan man beräkna en överrisk alternativt underrisk för utfallet, det vill säga i detta fall död före 65 år. Det totala antalet individer som ingår i studien är för perioden och för perioden Antal dödsfall före 65 års ålder är 509 för perioden och 308 för perioden Totala antalet personår (antal individer multiplicerat med den tid de ingår i studien) är för och för Det totala incidenstalet för perioden blir med andra ord 509/ = 0,0034 och för perioden blir det 308/ = 0,0024. Ett vanligt sätt att visa incidenstal är att beräkna antal dödsfall per per- sonår. Det blir i detta fall 3,4 dödsfall i period 1 och 2,4 dödsfall i period 2. För att studera risken att avlida före 65 års ålder vid sjukskrivning eller förtidspension har vi tillämpat en metod för överlevnadsanalys som heter Cox regression. I korthet innebär den i detta fall att grupper med olika sjukskrivningslängder och förtidspension jämförs med en referensgrupp som består av sysselsatta utan någon sjukpenningdag. Med denna metod kan man skatta betydelsen av olika faktorer förutom exponeringen som kan påverka risken att avlida. Faktorer som i tidigare studier visat sig påverka risken att avlida och som varit möjliga att analysera i denna studie är ålder, socioekonomisk grupp, ekonomiska svårigheter, rökning, social isolering och civilstånd. Det mått som tillämpas är en så kallad hazard ratio (HR). Det innebär att alla gruppers risker jämförs med risken för referensgruppen som alltid är 1,0. Exempelvis betyder en riskkvot på 1,5 att risken att dö är 50 procent högre jämfört med referensgruppen. En riskkvot på 0,5 innebär att risken att dö är hälften jämfört med referensgruppen och så vidare. I denna studie är gruppen utan någon sjukpenningdag referensgrupp (de oexponerade ). Dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionärer Eftersom sjukligheten ökar med åldern kan även dödligheten förväntas vara högst i åldersgruppen år och bland förtidspensionärer där denna åldersgrupp är överrepresenterad. Resultatet i tabell 3 visar att så är fallet. Det sker en kraftig minskning i dödlighet mellan och i denna åldersgrupp. Främst sker detta bland förtidspensionärerna där dödligheten nära nog halverades mellan tidsperioderna. Från att i den första tidsperioden varit 38 dödsfall per personår minskar antalet dödsfall till 17 per personår Den kraftiga förändringen kan ha olika förklaringar: att behandlingsmetoderna för tidigare dödliga sjukdomar avsevärt förbättrats och att en högre andel sjukdomar som inte är dödliga har ökat som förtidspensionsorsak över åren.

156 288 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 289 Tabell 3. Dödligheten per personår i tre åldersgrupper stratifierat på sjukskrivningstid, perioderna och Sjukskrivningstid år år år år år år 0 dagar 0,581,59 5,27 0,52 0,95 3, dagar 0,58 2,61 8,95 0,29 2,26 5, dagar 3,27 10,12 16,77 0,00 10,51 17, dagar 7,63 11,03 18,48 1,92 6,65 11,68 Förtidspension 6,92 18,25 38,09 6,67 15,72 17,56 Källa: ULF I den yngsta åldersgruppen uppvisar sjukskrivna 1 89 dagar lägre dödlighet under än anställda utan sjukskrivning. Bland dessa kan finnas korttidssjukskrivna utan läkarintyg vilka Kivimäki med flera (1) fann ha en minskad risk för dödlighet jämfört med icke sjukskrivna. Detta skulle kunna stödja deras tolkning att kortare sjukskrivning kan ha en skyddande effekt. I detta material är det främst bland de yngsta som det finns en indikation på detta. Skillnad i dödlighet mellan män och kvinnor I studier av sjukskrivning och ohälsa har kvinnor högst andel med sjukdom och ohälsa men det är män som har högst dödlighet. I tabell 4 framkommer att oavsett sjukskrivningskategori och tidsperiod har män dubbelt eller tre gånger så hög dödlighet som kvinnorna. En viss utjämning kan ses mellan män och kvinnor sjukskrivna dagar, där dödligheten minskat bland män men inte bland kvinnor. Skillnaden i dödlighet mellan män och kvinnor kan ses i samtliga kategorier och i de båda tidsperioderna. Det är inte på grund av skillnad i åldersstruktur mellan män och kvinnor som dödligheten skiljer sig åt då hänsyn tagits till åldern. Det kan vara skillnader i sjukdom mellan perioderna vilket vi återkommer till. Då resultatet redovisas med incidenser (se Datamaterial och studiedesign) kan relativa risker beräknas mellan cellerna. Exempelvis är risken att dö före 65 års ålder 3,77 (7,35/1,95) gånger större för sjukskrivna män dagar jämfört med män sjukskrivna 0 dagar perioden Dödlighet bland arbetare och tjänstemän Vid en jämförelse mellan arbetare och tjänstemän visar sig tjänstemän med förtidspension ha högre dödlighet än arbetare med förtidspension. Under denna period visade sig tjänstemän även ha högre dödlighet än arbetare bland personer utan sjukskrivning. Det kan vara ett uttryck för en healthy-worker-effekt. Arbetare med sjukdom, vilkas arbetsförmåga var nedsatt, kunde exempelvis under 1980-talet omplaceras till ett mindre tungt tjänstemannajobb. En selektion av sjuka arbetare tillkom därmed i tjänstemannagruppen (9). Under 1990-talets nedskärningar och rationaliseringar minskade möjligheterna till omplaceringar och övergångar mellan arbetar- och tjänstemannagrupper. Detta är en trolig förklaring till att resultatet visar den kraftigaste minskningen av dödligheten bland förtidspensionerade tjänstemän mellan de studerade tidsperioderna. En annan viktig förklaring kan vara skillnaden i sjukdomspanorama för sjukskrivna och förtidspensionerade. Tabell 4. Dödlighet per personår bland män och kvinnor och stratifierat på sjukskrivningstid. Åldersstandardiserade värden Tabell 5. Dödlighet per personår före 65 års ålder bland arbetare och tjänstemän och Åldersstandardiserade värden Sjukskrivningstid Män Kvinnor Män Kvinnor 0 dagar 1,95 0,75 1,41 0, dagar 3,41 1,63 2,27 0, dagar 5,68 3,43 6,34 3, dagar 7,35 2,83 3,53 2,87 Förtidspension 15,67 5,69 7,13 2,90 Källa: ULF Sjukskrivningstid Arbetare Tjänstemän Arbetare Tjänstemän 0 dagar 1,30 1,53 1,35 0, dagar 2,67 2,05 1,79 1, dagar 4,72 4,19 5,10 4, dagar 5,56 3,87 3,06 3,30 Förtidspension 9,86 12,08 4,79 4,58 Källa: ULF

157 290 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 291 I den andra perioden ses med ett par undantag en minskning av dödligheten. Arbetare har högre dödlighet än tjänstemän med och utan sjukskrivning. Mönstret i dödlighet i de två tidsperioderna Den största skillnaden i dödlighet mellan tidsperioderna är för gruppen förtidspensionärer. Dödligheten i denna grupp har halverats mellan tidsperioderna både bland män och kvinnor. Det är en betydande minskning och kan ha flera förklaringar. En förklaring kan vara att arbetsmarknaden kräver hundraprocentig arbetsförmåga, vilket skulle leda till att en högre andel individer med lindrigare sjukdomar under 1990-talet blev förtidspensionärer. En annan förklaring kan vara att hälso- och sjukvårdens utveckling har lett till att många med dödliga sjukdomar i dag överlever, men kan ha en långvarig nedsättning av arbetsförmågan. En minskning har huvudsakligen skett även bland övriga kategorier. I de fall det finns en ökning av dödligheten från perioden är detta markerat med fet stil. En minskad dödlighet mellan perioderna kan ses för manliga tjänstemän i alla sjukskrivningskategorier. Detsamma gäller manliga arbetare med sjukskrivning över 180 dagar och förtidspension. Arbetare utan sjukskrivning och arbetare med en sjukperiod på dagar visar däremot ökad dödlighet mellan perioderna. Resultatet indikerar förändring i sjukdomsorsak vid sjukskrivning och förtidspension mot en högre andel ickedödliga sjukdomar bland manliga tjänstemän Tabell 6a. Dödlighet per personår perioderna och bland manliga arbetare och tjänstemän stratifierat på sjukskrivningstid. Åldersstandardiserade värden Män Män Sjukskrivningstid Arbetare Tjänstemän Arbetare Tjänstemän 0 dagar 1,85 2,02 2,02 1, dagar 3,62 3,10 2,56 1, dagar 5,68 5,70 8,24 3, dagar 8,20 5,71 3,95 2,92 Förtidspension 14,12 24,06 7,36 6,30 Mönstret över tidsperioderna för kvinnor är inte detsamma. Minskningen mellan åren sker för kvinnliga arbetare med och utan sjukskrivning och förtidspension. För tjänstemän ökar dödligheten mellan tidsperioderna vid sjukskrivning och dagar. Tabell 6b. Dödlighet per personår perioderna och bland kvinnliga arbetare och tjänstemän stratifierat på sjukskrivningstid. Åldersstandardiserade värden Kvinnor Kvinnor Sjukskrivningstid Arbetare Tjänstemän Arbetare Tjänstemän 0 dagar 0,69 0,81 0,66 0, dagar 1,91 1,22 1,12 0, dagar 3,82 2,73 2,19 4, dagar 3,17 2,14 2,41 3,57 Förtidspension 5,93 4,84 2,70 3,47 Källa: ULF Förklarar skillnader i sjukdom skillnaderna i dödlighet? En första fråga är om dödsorsakerna kan vara en förklaring till skillnaderna i dödlighet mellan män och kvinnor och mellan socioekonomiska grupper. Storleken på materialet är inte tillräcklig för att man ska kunna redovisa socioekonomiska grupper uppdelade på män och kvinnor. Den kraftigaste minskningen i dödlighet finner vi bland män med hjärtkärlsjukdom. För samtliga syns en minskning av dödligheten orsakad av skador, psykiska sjukdomar, våld och förgiftning samt en ökning på grund av övriga sjukdomar mellan de två tidsperioderna. De sjukdomar som ingår i Övriga är var för sig alltför små för att kunna analyseras med någon säkerhet. Tumörsjukdomar har ökat som dödsorsak bland män medan dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar ökat något bland kvinnor. Källa: ULF

158 292 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 293 Tabell 7. Dödsorsak bland män och kvinnor år samt i de två socioekonomiska grupperna under perioden samt Procent (antal) Hjärt- Skador, förgiftning, Tumör- Övriga kärlsjukdom våld och psykisk sjukdom sjukdomar % (n) sjukdom % (n) % (n) % (n) Män 41,6 (156) 29,2 (66) 11,5 (43) 7,5 (17) 26,9 (101) 34,5 (78) 20,0 (75) 28,8 (65) Kvinnor 16,6 (31) 18,3 (22) 9,6 (18) 1,7 (2) 52,9 (99) 53,3 (64) 20,9 (39) 26,7 (32) Arbetare 33,1 (110) 23,9 (44) 11,1 (37) 5,5 (10) 33,4 (111) 40,2 (74) 22,3 (74) 30,4 (56) Tjänstemän 34,4 (72) 27,8 (40) 9,6 (20) 5,6 (8) 39,2 (82) 44,4 (64) 16,7 (35) 22,2 (32) Källa: ULF samt dödsorsaksregistret. Drygt 40 procent av dödsorsakerna bland män i arbetsför ålder utgjordes av hjärt-kärlsjukdomar Bland kvinnorna utgjorde dessa sjukdomar 17 procent av dödsorsakerna. Tumörsjukdomar orsakar hälften av dödligheten bland kvinnor i båda tidsperioderna. Ökningen i dessa sjukdomar återfinns bland män. Tumörsjukdomar utgjorde 27 procent av dödsorsakerna och 35 procent Skillnaden i dödsorsaker är större mellan män och kvinnor än mellan socioekonomiska grupper med undantag av Övriga sjukdomar. En andra fråga är om variationerna i dödlighet mellan olika längd på sjukskrivning förklaras av skillnader i dödsorsakerna. I tabell 8 visas de två största sjukdomsgrupperna, hjärt-kärlsjukdomar och tumörer, som dödsorsak bland individer med olika långa sjukskrivningsperioder. Resultatet måste tolkas med försiktighet då antalet är litet och säkerheten därför låg. Med fet stil har de två sjukskrivningstider markerats vilka har högst andel avlidna i sjukdomen. Tabell 8. Hjärt-kärlsjukdom respektive tumörer som dödsorsak bland män och kvinnor med olika sjukskrivningstider perioderna respektive Procent Hjärt- Hjärt- Tumörer Tumörer kärlsjukdom kärlsjukdom män kvinnor män kvinnor n = 156 n = 66 n = 31 n = 22 n = 101 n = 78 n = 99 n = 64 Totalt 42 % 29 % 17 % 18 % 27 % 35 % 53 % 53 % Sjukskrivningstid 0 sjukdagar dagar dagar dagar Förtidspension Källa: ULF samt dödsorsaksregistret. Högst andel individer med hjärt-kärlsjukdomar som dödsorsak finns bland individer utan sjukskrivning och bland förtidspensionärer med undantag för kvinnor Av dessa fanns den högsta andelen hjärtkärlsjukdom som dödsorsak bland individer som varit sjukskrivna 1 89 dagar. Det finns även en kraftig minskning bland män i antal och andel förtidspensionärer avlidna i hjärt-kärlsjukdom. Resultatet indikerar en ökning av dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar bland kvinnor utan sjukskrivning men minskning för kvinnor i övriga grupper. Antalet är dock så litet att det får bedömas som mycket osäkert. Individer sjukskrivna och dagar har högst andel tumörsjukdomar som dödsorsak. I kategorin sjukskrivningsdagar har tumörer som dödsorsak ökat både bland män och bland kvinnor. För kvinnor är dödsorsakerna relativt lika över åren, medan hjärt-kärlsjukdom som dödsorsak bland män kraftigt minskat samtidigt som tumörer ökat som dödsorsak Hur skiljer sig sjukskrivna från sysselsatta utan sjukpenningdagar? Givetvis är det så att sjukskrivna och förtidspensionärer i högre grad lider av sjukdom som kan leda till förtidig död än personer utan någon sjukskrivning. Detta borde också vara den viktigaste orsaken till högre dödlighet i dessa grupper. Det kan också finnas andra skillnader som gör att dödligheten är högre. Om andelen rökare är högre bland sjukskrivna och förtidspensionärer kan det vara en bidragande orsak. I tabellerna

159 294 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 295 nedan redovisar vi skillnader i förekomst av olika riskfaktorer mellan de olika sjukskrivningskategorierna i studien. De faktorer som redovisas är andelen arbetare, andelen dagligrökare, andelen med ekonomiska svårigheter, andelen socialt isolerade och andelen ensamstående. Dessutom redovisas skillnader i sjukdomsförekomst uppdelad i följande kategorier: psykiska sjukdomar, sjukdomar i muskler och skelett, yttre våld/olycksfall/förgiftningar, cirkulationsorganens sjukdomar, tumörer och övriga sjukdomar. Samtliga dessa faktorer är självrapporterade vid intervjutillfället. Således behöver inte den självrapporterade sjukligheten vara densamma som sjukskrivningsdiagnosen, vilken vi inte känner till. Tabell 9a. Förekomst av olika riskfaktorer uppdelat på sjukskrivningstider. Män perioden Andelar i procent Sjuk- Sjuk- Sjuk- Sjuk- Förtids Män penning- penning- penning- penning- pension dagar dagar dagar dagar Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Arbetare 46,9 70,1 71,9 71,3 81,5 Daglig rökare 28,1 39,6 49,9 39,9 41,9 Ekonomisk kris 10,5 22,2 20,2 16,9 12,9 Socialt isolerad1,1 1,6 2,7 3,5 5,6 Ensamstående 25,9 32,5 35,3 28,2 37,5 Psykiska sjukdomar 0,7 1,9 6,5 9,1 13,4 Muskuloskeletala sjukdomar 7,4 17,1 33,5 43,6 43,4 Olycksfall, våld, förgiftning mm 0,4 1,1 1,3 4,2 1,7 Cirkulationsorganens sjukdomar 6,6 9,5 18,4 29,9 37,9 Tumörsjukdomar 0,2 0,1 1,3 4,4 2,1 Övriga sjukdomar 11,5 16,8 23,4 18,9 18,3 Tabell 9b. Förekomst av olika riskfaktorer uppdelade på sjukskrivningstider. Kvinnor perioden Andelar i procent Sjuk- Sjuk- Sjuk- Sjuk- Förtids Kvinnor penning- penning- penning- penning- pension dagar dagar dagar dagar Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Arbetare 44,3 58,2 64,3 68,6 77,6 Daglig rökare 29,1 38,1 40,3 41,5 31,3 Ekonomisk kris 10,7 20,2 23,4 22,2 10,5 Socialt isolerad0,7 0,6 0,8 1,4 3,7 Ensamstående 22,9 26,9 25,1 30,1 33,4 Psykiska sjukdomar 0,8 2,3 4,8 9,0 13,1 Muskuloskeletala sjukdomar 7,1 16,0 35,5 54,2 56,4 Olycksfall, våld, förgiftning m.m. 0,2 0,6 1,7 2,3 1,0 Cirkulationsorganens sjukdomar 5,1 7,6 13,9 16,4 30,5 Tumörsjukdomar 0,5 1,1 3,1 4,1 4,4 Övriga sjukdomar 11,8 17,5 18,7 19,3 16,7 Källa: ULF Det kan noteras att andelen arbetare är betydligt högre bland sjukskrivna och ökar med längden på sjukskrivningen. Daglig rökning och ekonomisk kris uppvisar ett liknande mönster. Detta gäller även social isolering även om andelen är mycket låg i alla kategorier. Som väntat ökar andelen som rapporterar olika sjukdomar med längden på sjukskrivningen. Förtidspensionärerna är allra sjukast. Resultaten gäller både män och kvinnor. Källa: ULF

160 296 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 297 Tabell 10a. Förekomst av olika riskfaktorer uppdelat på sjukskrivningstider. Män perioden Andelar i procent Sjuk- Sjuk- Sjuk- Sjuk- Förtids Män penning- penning- penning- penning- pension dagar dagar dagar dagar Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Arbetare 45,4 62,1 63,9 63,2 75,6 Daglig rökare 19,5 26,9 33,8 32,6 35,7 Ekonomisk kris 13,5 23,1 21,6 22,1 18,9 Socialt isolerad 1,3 1,2 2,3 1,8 5,1 Ensamstående 27,5 30,4 31,9 27,7 36,1 Psykiska sjukdomar 1,0 2,8 10,8 8,6 13,9 Muskuloskeletala sjukdomar 10,8 24,5 36,4 43,0 50,1 Olycksfall, våld, förgiftning m.m. 0,8 2,3 5,6 4,7 3,1 Cirkulationsorganens sjukdomar 6,0 11,0 20,1 26,7 34,4 Tumörsjukdomar 0,1 0,5 3,4 4,2 1,8 Övriga sjukdomar 13,8 18,0 15,2 18,9 13,8 Källa: ULF Tabell 10b. Förekomst av olika riskfaktorer uppdelat på sjukskrivningstider. Kvinnor perioden Andelar i procent Sjuk- Sjuk- Sjuk- Sjuk- Förtids Kvinnor penning- penning- penning- penning- pension dagar dagar dagar dagar Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Arbetare 40,4 54,8 54,0 56,9 70,0 Daglig rökare 24,6 29,7 30,2 35,2 34,4 Ekonomisk kris 14,8 23,2 26,1 26,3 21,8 Socialt isolerad 0,8 0,6 1,0 1,0 2,7 Ensamstående 24,4 24,0 24,6 29,0 35,9 Psykiska sjukdomar 1,2 3,9 6,1 14,9 13,7 Muskuloskeletala sjukdomar 11,5 23,9 40,1 56,7 62,0 Olycksfall, våld, förgiftning m.m. 0,6 1,1 2,4 3,6 1,2 Cirkulationsorganens sjukdomar 5,1 7,2 11,9 15,9 26,0 Tumörsjukdomar 0,5 1,2 4,4 4,8 3,5 Övriga sjukdomar 14,9 16,8 20,7 14,7 13,3 Källa: ULF Som framgår av tabell 10a och 10b jämfört med 9a och 9b finns det vissa skillnader mellan tidsperioderna. Andelen dagligrökare har gått ned både för män och för kvinnor i de redovisade kategorierna. Andelen arbetare minskar också över perioderna. Det är generellt en högre andel som rapporterar muskuloskeletala sjukdomar och psykiska sjukdomar under den senare perioden. Det indikerar, som vi tidigare nämnt, att andelen sjukskrivna i icke dödliga sjukdomar har ökat under senare tid. De faktorer som redovisas i ovanstående tabeller visar att de sjukskrivna är mer utsatta och att utsattheten ökar med längden på sjukskrivningen. Kan då detta förklara den överdödlighet som de sjukskrivna uppvisar gentemot dem utan någon sjukskrivning? För att försöka belysa detta har vi genomfört analyser av dödligheten som redovisas i följande avsnitt. Vilka faktorer påverkar risken att avlida före 65 års ålder? Risken att avlida före 65 års ålder för sjukskrivna och förtidspensionärer illustreras i figur 1. För att beräkna vilka faktorer som ökar eller minskar denna risk skapades ett antal regressionsmodeller med en faktor i varje samt modeller där flera faktorer inkluderats (se Datamaterial och studiedesign). Här visas sex modeller som skattar risken för förtidig död. I modell 1 beräknas risken att avlida i de olika sjukskrivningskategorierna utan hänsyn till andra faktorers påverkan. I övriga modeller har hänsyn tagits till ålder (modell 2), ålder och socioekonomisk grupp (modell 3), ålder och självrapporterade sjukdomar i kategorier (modell 4), samt ålder, socioekonomisk grupp, daglig rökning, ekonomiska svårigheter, social isolering och civilstånd i modell 5. I modell 6 tas hänsyn till alla variabler i modell 5 samt självrapporterade sjukdomar i kategorier (psykiska, cirkulation, muskuloskeletala, yttre våld/förgiftningar, tumörer, övriga sjukdomar). En högre risk för förtidig död bland sjukskrivna jämfört med ej sjukskrivna finns i alla kategorier av sjukskrivningstider, lägst överrisk bland dem med sjukskrivning 1 90 dagar och högst bland förtidspensionärer, modell 1. Risken är högre bland sjukskrivna dagar än bland sjukskrivna dagar bland kvinnor i båda tidsperioderna. För män finns

161 298 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 299 en skillnad mellan tidsperioderna. I den första tidsperioden, , ökar risken för tidig död med sjukskrivningens längd och risken är högst bland förtidspensionärer. Detta mönster följs även när hänsyn tagits till andra påverkansfaktorer. I den senare perioden, , har mönstret för män förändrats till samma mönster som för kvinnor; lägst risk bland sjukskrivna 1 89 dagar, därefter dagar, dagar och högst risk bland förtidspensionärer. HR HR Män Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4 Modell 5 Modell 6 Kvinnor dgr dgr dgr Förtidspension 1 90 dgr dgr dgr Förtidspension Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4 Modell 5 Modell 6 Figur 1. Risken för död före 65 års ålder med hänsyn tagen till olika påverkansfaktorer bland män och kvinnor med olika längd på sjukskrivning, och Modell 1 risken (HR) att dö före 65 års ålder bland sjukskrivna och förtidspensionärer jämfört med gruppen utan sjukpenningdagar, modell 2 + ålder, modell 3 + ålder och socioekonomisk grupp, modell 4 + ålder och självrapporterade sjukdomar, modell 5 + ålder, socioekonomisk grupp, daglig rökning, ekonomiska svårigheter, social isolering, civilstånd, modell 6 + modell 5 samt självrapporterade sjukdomar. HR HR Män dgr dgr dgr Förtidspension Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4 Modell 5 Modell 6 Kvinnor dgr dgr dgr Förtidspension Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4 Modell 5 Modell 6 Det är bland förtidspensionärer som den största minskningen av risken sker efter att hänsyn tagits till ålder, modell 2. Ålder visar sig vara den faktor som har störst betydelse för död före 65 års ålder bland sjukskrivna. För män ökar risken för förtidig död efter kontroll av socioekonomisk grupp, modell 3. Den ökningen finns inte bland kvinnor och inte heller bland män perioden I den första tidsperioden men inte under den senare har tjänstemän högre risk än arbetare att avlida före 65 års ålder. I modell 4 togs hänsyn till självrapporterade sjukdomar. De självrapporterade sjukdomarna skiljer sig delvis från dödsorsakerna. Sjukdom förklarade en del av den ökade risken för förtidig död bland sjukskrivna dagar samt bland förtidspensionärer men mindre bland övriga sjukskrivna. Det finns en betydande överrisk kvar att förklara efter kontroll av de självrapporterade sjukdomarna, minst vid kortare sjukskrivning. Sociala faktorer, som kan påverka risken för förtidig död, lades in i modell 5; daglig rökning, ekonomiska svårigheter, social isolering och civilstånd. Risken att avlida bland sjukskrivna och förtidspensionerade män påverkades betydligt mer än bland kvinnor. Risken påverkades mer av de sociala faktorerna än av åldern. Dessa sociala faktorer förklarade mindre av risken bland kvinnor. De påverkade mest risken för död bland förtidspensionärer både bland män och bland kvinnor i båda tidsperioderna. Efter tillägget med självrapporterad sjukdom till modell 5 skedde inte några större förändringar, modell 6. I den andra tidsperioden minskade risken att avlida bland män sjukskrivna dagar. De självrapporterade sjukdomarna påverkade överrisken bland kvinnorna men inte bland männen. Vad finns då kvar av den risk för död, förutom ålder, som modell 2 visar där inga andra faktorer togs hänsyn till?

162 300 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 301 Tabell 11. Risk för dödlighet (HR) bland sjukskrivna och förtidspensionärer, jämfört med gruppen utan sjukskrivning. Modell 2 är justerad för ålder. Modell 6 är justerad för ålder, socioekonomisk grupp, daglig rökning, ekonomiska svårigheter, social isolering, civilstånd samt självrapporterade sjukdomar i kategorier (psykiska, cirkulation, muskuloskeletala, yttre våld/förgiftningar, tumörer och övriga sjukdomar). XF (explained fraction) anger riskreduktion i procent mellan modellerna för varje kategori Män Kvinnor Sjukskrivningstid Modell 2 Modell 6 XF Modell 2 Modell 6 XF 0 dagar ,78*** 1,27 65 % 1,68* 1,61 10 % ,55*** 2,65** 35 % 5,99*** 5,98*** 0 % ,31*** 4,12*** 28 % 3,85*** 4,08*** Förtidspension 8,52*** 4,56*** 53 % 6,14*** 5,57*** 11 % Män Kvinnor Sjukskrivningstid Modell 2 Modell 6 XF Modell 2 Modell 6 XF 0 dagar ,67* 1,21 69 % 1,81* 1,47 42 % ,05*** 3,41*** 52 % 6,24*** 4,48*** 34 % ,21*** 1,97* 70 % 4,64*** 3,44*** 33 % Förtidspension 5,94*** 2,96*** 60 % 5,83*** 3,91*** 40 % *= p < 0,05 **= p < 0,01 ***= p < 0,001 Trots en i de flesta fall betydande riskreduktion kvarstår betydande överrisker för de långvarigt sjukskrivna och förtidspensionärerna. Lägsta riskreduktionen uppvisar kvinnor under perioden Sammanfattning och slutsatser Resultatet visade som förväntat att dödligheten är högre bland sjukskrivna än bland sysselsatta utan sjukskrivning. Den högre risken för död före 65 års ålder bland de sjukskrivna kvarstår efter att hänsyn tagits till ålder, självrapporterad sjukdom och sociala faktorer som kan påverka risken för förtidig död. Ålder är den faktor som påverkar risken mest både bland män och kvinnor. Det gäller båda tidsperioderna främst för personer med längre sjukskrivningstider och förtidspension. När hänsyn tas till den självrapporterade sjukdomen finns fortfarande en hög överrisk för dödlighet, vilket tyder på att självrapporterad sjukdom och dödsorsak inte överensstämmer och/eller att det finns andra faktorer som påverkar risken för förtidig död och som vi i denna studie inte fångat. Män med och utan sjukskrivning har högre dödlighet före 65 års ålder än jämnåriga kvinnor i båda tidsperioderna. Detta trots att hjärt-kärlsjukdom, som har varit den största dödsorsaken särskilt bland män, kraftigt minskat. Dödlighet i tumörsjukdomar har dock ökat. Dödlighet bland individer med olika sjukskrivningstider har förändrats över åren och då främst bland män. Resultatet indikerar att förändringar i dödsorsak är en av orsakerna. Sociala faktorer som rökning, civilstånd, socioekonomisk grupp, ekonomiska svårigheter och social isolering har större betydelse bland sjukskrivna män än bland sjukskrivna kvinnor för att minska risken för död före 65 år. I jämförelser mellan socioekonomiska grupper brukar arbetare ha sämre hälsa och högre risk för sjukdom och död. I denna studie visar sig tjänstemän utan sjukdagar och tjänstemän med förtidspension ha högre dödlighet än arbetare Det kan, som nämndes tidigare, vara ett uttryck för en healthy-worker-effekt. Denna effekt tycks inte finnas kvar , då arbetare har den högsta dödligheten utom bland personer sjukskrivna dagar. Något man måste beakta i sammanhanget är att de data vi haft tillgängliga i viss mån begränsar tolkningen av resultaten. Sjukpenningdagarna registreras bara för det år individen blivit intervjuad. Vi vet inte om en sjukperiod började före detta år eller fortsatte året efter, vilket kan underskatta antalet sjukpenningdagar. Då detta är en öppen kohortstudie har individerna olika längd på uppföljningstiden. Dödsfallen kan inträffa allt mellan samma år som individen blev intervjuad och den maximala tiden för uppföljning (10 år). Vi känner heller inte till sjukskrivningssituationen vid dödstillfället. Dessa begränsningar kan göra att sambandet mellan sjukskrivning och dödlighet överskattas bland dem med kortare sjukskrivningsperiod och underskattas bland dem med längre sjukskrivningsperiod. Dödligheten bland sjukskrivna och förtidspensionärer har minskat över tid, vilket indikerar att det under 1990-talet är en mindre andel dödliga sjukdomar som orsakat sjukskrivning. Utvecklingen från till talet tycks ha gett en selektion av allvarligare sjukdomstillstånd bland sjukskrivna arbetare än bland sjukskrivna tjänstemän.

163 302 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens Referenser 1. Kivimäki M, Head J, Ferrie JE, Shipley MJ, Vahtera J, Marmot MG. Sickness absence as a global measure of health: Evidence from mortality in the Whitehall II prospective cohort study. BMJ 2003;327:papers. 2. Geyer S, Peter R. Occupational status and all-cause mortality. A study with health insurance data from Nordrhein-Westfalen, Germany. European Journal of Public Health 1999;9: Folkhälsorapport Stockholm: Socialstyrelsen; Sjukfrånvarons diagnoser och avslutningsanledningar RFV redovisar 1996:3. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Långtidssjukskrivna diagnos, yrke, arbetsgivare och återgång i arbete. En jämförelse mellan 1999 och RFV redovisar 2001:11. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Levnadsförhållanden. Rapport nr 1. Sveriges officiella statistik. Stockholm: Statistiska centralbyrån; Socioekonomisk indelning (SEI). MIS 1982:4. Stockholm: Statistiska centralbyrån; Rothman K, Greenland S. Modern Epidemiology. Philadelphia: Lipincott-Raven; Östlin P. Occupational career and health. Methodological considerations on the healthy worker effect. Doktorsavhandling. Institutionen för socialmedicin. Uppsala universitet; 1989.

164 11. KAN FÖRETAGSHÄLSOVÅRDEN LÖSA SJUKSKRIVNINGSKRISEN?

165 11. KAN FÖRETAGSHÄLSOVÅRDEN LÖSA SJUKSKRIVNINGSKRISEN? Peter Westerholm och Göran Bostedt Detta kapitel syftar till att förklara företagshälsovårdens fortsättningsvis benämnd FHV roll och förutsättningar att bidra till minskning av samhällets kostnader för sjukfrånvaro och förtidspensioner. Texten i kapitlet disponeras så att efter en inledande beskrivning av FHV:s nutidshistoria följer en granskning av begreppet arbetsförmåga. Begreppet ges ett särskilt utrymme på grund av det nära sambandet mellan bedömd arbetsförmåga orsakad av sjukdom och intygandet av medicinsk legitimitet i frånvaro från arbetet. Därefter ges en påminnelse om FHV:s multipla lojaliteter i utförandet av sina uppgifter, åtföljd av kommentarer till dokumenterad empiri med avseende på FHV:s effekt eller påverkan på arbetsfrånvaro på grund av sjukskrivning. Internationella utblickar görs till två länder, Finland och Nederländerna. Kapitlet avslutas med en diskussion av frågan om FHV i första hand bör betraktas som en marknadsföreteelse på en i huvudsak fri marknad för hälsotjänster, eller snarare ska uppfattas som en strategi och ett samtidigt verktyg i folkhälsans tjänst. I anslutning härtill kommenteras statsmakternas förhållningssätt till FHV under de senaste decennierna. Inledning FHV har under de senaste åren haft att anpassa sig till ett i många avseenden förändrat arbetsliv. Ny teknik har gjort sitt intåg, strukturomvandlingen har fortgått och ett nytt riskpanorama har uppstått. Detta innebär nya arbetsförutsättningar för både FHV och för dess kunder. Det finns en ökande insikt om FHV:s nya arbetsförutsättningar och de kompetenskrav som åläggs den både inom FHV och bland dess kunder. En av de viktigaste frågorna i dag gäller om dagens organisation av FHV, i stor

166 306 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 307 utsträckning uppbyggd på ett 1960-talskoncept, utgör den bästa förutsättningen för en hållbar utveckling av en arbetsmarknads förebyggande, hälsofrämjande och rehabiliterande funktioner. En annan och lika central fråga gäller hur FHV på bästa sätt ska kunna tjäna flera uppdragsgivare företagen, de anställda och det omgivande samhället och samtidigt överleva som verksamhet bedriven på kommersiell basis. I en diskussion om FHV som aktör i frågor som gäller sjukfrånvaro i arbetet är det viktigt att vara medveten om FHV:s existentiella villkor. Bakgrund Svensk företagshälsovård är i ett internationellt perspektiv en stor organisation. Det finns drygt 660 FHV-enheter av olika storlek. Personalens sammantagna numerär är , utgörande 50 procent medicinsk personal, procent beteendevetare, arbetsmiljöingenjörer och friskvårdskonsulenter med mera och procent administrativ personal. Täckningsgraden varierar från 90 procent (kommuner), 85 procent (stora privata företag), 80 procent (landsting och statliga organ), procent (medelstora företag) till procent (små företag). Sammanlagd ekonomisk årsomsättning var år 1999 cirka 3 miljarder kronor. Årsavgiften per anställd vid anslutna företag varierar avsevärt. Privata företag betalar i genomsnitt kronor och medelstora företag i genomsnitt kronor per anställd och år. Kommunerna har ett genomsnitt på cirka 800 kronor med en lägsta notering på 130 kronor (Danderyds kommun) och en högsta notering på kronor (Gällivare). Inom privat företagsamhet finns företag som betalar kronor eller däröver. Arbetsförutsättningarna för FHV kan alltså variera avsevärt, se vidare Statskontorets kartläggning 2001 (1). FHV har sedan slutet av 1980-talet genomgått omfattande förändringar. Schematiskt kan detta beskrivas som att FHV gått från ett fokus på implementering av regelverk till ett kundorienterat arbetssätt utgående från en marknadssituation. Vidare har man eftersträvat att gå från ett individorienterat arbetssätt till att mer fokusera på organisationen. På en del håll tycks detta tills vidare vara mer retorik än praktik, men den generella tendensen är omisskännlig. FHV har också bytt samarbetspartner, från ett nära samarbete med de fackliga organisationerna och den lokala skyddsorganisationen över till fokus på kontakterna med företagens ledningsnivåer/arbetsgivarens företrädare. Sedan år 1992 har FHV därutöver genomgått en omfattande strukturomvandling. FHV-enheter har tenderat, genom sammanslagningar och uppköp, att bli större, samtidigt som gränserna mellan olika typer av FHV lösts upp. En bidragande orsak till detta har varit att de centrala avtal som tidigare styrde kundföretagen mot vissa branschorgan för FHV har upphört att gälla, till exempel det avtal som tidigare kollektivt anslöt byggbranschens arbetstagare till den dåvarande Bygghälsan. Samtidigt har FHV blivit praktiskt taget helt marknadsberoende efter indragningen av det tidigare statliga finansiella stödet, motsvarande cirka 25 procent av årsomsättningen. Det kollektiva arbetsmiljöavtalet LO-SAF-PTK sades upp 1992 och FHV förlorade därmed det stöd och existensvillkor som detta avtal utgjorde. En viktig ny faktor är konkurrens på hälsomarknaden, vilket innebär att FHV-organisationer ställs mot varandra i tävlan om goda (= betalningsvilliga) kundföretag. Omvärlden har också ändrats under denna tid. Sedan 1997 har sjuktalen dramatiskt ökat i Sverige, se figur 1 (2). Detta har lett till nya förväntningar på att FHV nu träder fram som en problemlösare. I utredningsrapporten Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, SOU 2002:5 (3) återfinns en rad förslag syftande till en stärkning av FHV:s arbetsförutsättningar. I korthet föreslås skärpning av arbetsgivarens skyldighet att svara för att FHV finns att tillgå, obligatorisk certifiering av FHV, registrering av FHV-organisationer hos Arbetsmiljöverket, utökning av vårdavtalen syftande till samarbete mellan landsting och FHV och en hel del därtill. Förslagen vilar fortfarande i avvaktan på ställningstaganden på politisk nivå. Under hösten 2003 har en ny offentlig utredning tillsatts med uppdrag att överväga frågor om lagstiftat obligatorium för arbetsgivare att anlita FHV, hithörande frågor om FHV:s kvalitet, utbildning och personalförsörjning. Utredningsarbetet förutses ta hela år 2004 i anspråk.

167 308 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 309 Procent Båda können Män Kvinnor Källa: SCB AKU (2). Figur 1. Sjukfrånvarande Hel vecka i procent av sysselsatta. Statistik hämtad från SCB:s Arbetskraftsundersökningar (AKU). Den legala förutsättningen för landets FHV är 3 kap. 2b arbetsmiljölagen (AML), som säger att FHV är: en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. FHV ska särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. Det är värt att en stund betrakta denna preciserade vägvisning från Sveriges riksdag. Det är ingen liten eller oväsentlig samhällsuppgift som ansvarsmässigt lagts på en huvudsakligen privat bransch, som just haft att anpassa sig till nya existentiella förutsättningar. Lagtexten uttrycker en uppgift för FHV i folkhälsans tjänst. Skrivningen är befriande tydlig, det vill säga den anger en riktning för utvecklingen och även förståeliga mål. Vad gäller arbetsgivarens skyldighet beträffande FHV fastslår samma lag att Arbetsgivaren ska svara för att den FHV som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. Det är alltså i första hand en fråga om arbetsgivarens bedömning om arbetsförhållandena som motiverar organiserad tillgång till FHV. I dagens läge träffas fortfarande avtal mellan arbetsgivare och fackliga organisationer om FHV:s innehåll. Vi har gett denna breda beskrivning av bakgrunden för att påminna om den distinktion som är nödvändig att göra mellan ett samhällssystem respektive en marknadsaktör. Detta är viktigt att hålla i minnet vid diskussion om FHV som aktör i frågor som gäller den höga sjukfrånvaron i arbetslivet. Arbetsförmåga Ett centralt spörsmål i praktiskt taget alla frågor som gäller legitimering av arbetsfrånvaro av hälsoskäl är om individens arbetsförmåga ska uppfattas som normal eller i någon mening nedsatt. Bedömningen av arbetsförmåga är därvid av stor vikt. Det är därför motiverat att närmare förklara innebörden i detta begrepp. Vi begränsar oss till ett antal principiella utgångspunkter för en diskussion om FHV:s roll och förutsättningar. För en mera uttömmande litteraturgenomgång om begreppet arbetsförmåga se Ludvigsson 2003 (4). Som grundläggande faktorer som bestämmer arbetsförmåga ses vanligen: Arbetsorganisation arbetsmiljö Kompetens Motivation. Arbetsförmågan hos enskilda individer och även grupper av individer kan definieras som: förmåga att fullgöra en definierad arbetsuppgift under givna förhållanden och under definierad tid. Se till exempel Keravel 1997 (5). I sin kvantifierbara dimension kan arbetsförmågan beskrivas som en bedömning av en individs förutsättningar att prestera ett preciserat produktionsmål eller resultat, eller att på ett tillfredsställande sätt utföra en preciserad uppgift. Det är viktigt att observera den fasta koppling som finns i denna definition av arbetsförmågan till en definierad uppgift under preciserade förhållanden och även den tidsbestämning som ofta men inte alltid anses höra till definitionen. Arbetsförmåga är ingen ovillkorligt binär egenskap som finns eller inte finns. Om man ser arbetsuppgiften som en given och stabil förutsättning bestäms arbetsförmågan eller snarast dess grad av uppgiftens natur, de omständigheter som råder vid dess utförande respektive de krav innefattande funktions-, kompetens- och färdighetskrav som ställs på individen för att fullgöra uppgiften. Arbetsförmågan är på individnivå beroende av utöver de grundläggande bestämningsfaktorerna för prestation enligt ovan individfaktorer såsom hälsotillstånd, funktionsdefekter eller eventuellt förekommande handikapp. Därtill kan finnas förhållanden av typ trötthetstillstånd och kondition, belastning av stressorer under kortare eller längre tid och andra faktorer såsom livsstil, eventuella missbruk med mera. Ålder kan ha

168 310 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 311 betydelse i vissa sammanhang eller för vissa slag av arbeten. Arbetskraven kan innebära varierande krav på fysisk eller mental prestation eller kognitiva funktioner (syn, hörsel, förståelse med mera) under olika förhållanden vad gäller miljö och organisation och under olika tider på dygnet. Arbetsförmåga är således ett begrepp som kan ges konkret innebörd endast under beaktande av alla dessa bestämningsfaktorer och det sammanhang där bedömningen görs. Se Cox, Edwards och Palmer, 2000 (6). Det är dock viktigt att inte stanna vid detta. En persons arbetsförmåga beror inte bara på arbetsuppgiften och dess karaktäristika. Den är även avhängig av uppgiftens organisatoriska och sociala inramning. Detta perspektiv är mycket tydligt i den definition av arbetsförmågebegreppet som under senare år lanserats inom ramen för Finlands program för äldre arbetskraft, FinnAge. Se till exempel Ilmarinen 2001 (7). I detta begrepp beskrivs den individuella arbetsförmågan som en process av individens resurser i relation till arbete. Resurserna kan sammanföras under nyckelorden: Hälsa och funktionell kapacitet fysisk, psykisk, social Utbildning och kompetens Värderingar och attityder Motivation. Dessa individresurser ses som relaterade till: Arbetskrav fysiska och psykiska Arbetsorganisation och arbetsledning Arbetsmiljö. Utfallet av en interaktion mellan dessa individ- och omgivningsfaktorer utgör den enskilda individens arbetsförmåga. Det är viktigt att observera att begreppet är dynamiskt så till vida att det är både påverkbart och föränderligt över tid och under olika omgivningsbetingelser. Arbetsförmåga är med andra ord ett både relationistiskt och mångdimensionellt begrepp. Medicinska bedömningar av arbetsförmåga inriktas vanligen på den givna arbetsuppgiften och de individfaktorer som i form av hälsotillstånd och eventuella handikapp eller funktionsdefekter kan ha betydelse för bedömningen. I läroböcker i försäkringsmedicin finns ofta rekommendationer och vägledande tips om hur olika slag av medicinska hälsostörningar kan påverka arbetsförmågan och hur bedömningar kan göras av dessa. Allmänna rekommendationer, inriktade mot förhållanden i Sverige, om tillämpningen av regelsystem, innefattande intygsskrivande med mera ges till exempel i läroboken Försäkringsmedicin (8). Vid Västra Götalands allmänna försäkringskassa respektive Västra Götalands företagshälsovård har S-O Krafft och medarbetare nyligen utarbetat ett handledningsdokument SASSAM (Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och SAMordnad Rehabilitering), inriktat mot bland annat bedömningar av arbetsförmåga inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, företagshälsovård, försäkringsmedicin och rehabilitering (9). Se även preciseringar givna av Lindenger respektive Blennow, 2001, utgående från kraven i socialförsäkringen (10, 11). På engelska finns i tidigare nämnda textbok redigerad av Cox, Edwards och Palmer (6) både principiella överväganden och detaljerad diskussion av många slag av ohälsotillstånd, funktionsstörningar och handikapp. I Finland har en lärobok getts ut av Aro och medarbetare 1999 (12) innehållande detaljerat utarbetade anvisningar med läkarkåren som främsta målgrupp. Det är viktigt att notera att en bedömning av arbetsförmågan enligt definitionen ovan med anspråk på precision, måste med nödvändighet grundas på information om både individens hälsotillstånd och bedömning av dennas utveckling och arbetsplatsens eller arbetsuppgifternas karaktäristika. Arbetsuppgifter och hithörande arbetskrav är viktig information. Häri ingår uppgifter om ergonomiska förhållanden, förhållanden vad gäller belysning och buller med mera samt arbetets organisation. Listan kan göras lång. En aspekt som ofta glöms bort är förutsättningarna att ändra arbetsuppgifter eller förhållanden på en arbetsplats, så att även personer med funktionsinskränkningar eller hälsodefekter kan komma i fråga för att utföra arbetet. I den retorik som är ett återkommande inslag i den offentliga arbetsmiljödebatten sägs ofta att målsättningen ska vara att inte acceptera arbetsförhållandena som givna. En strävan ska i stället vara att anpassa arbetet till människornas förutsättningar. Trots detta vägs arbetsförmåga, i den vardagliga praktikens verklighet, vanligen mot arbetsuppgifter och arbetsförhållanden som de är. Avståndet mellan retorik och verklighet är betydande. Det är under alla omständigheter viktigt att vara medveten om att begreppet arbetsförmåga och dess yttre avgränsning är oklar. Vare sig arbete eller en persons hälsa i vid mening är några oföränderliga naturkonstanter. Ju mer perspektivet inskränks till att gälla en given

169 312 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 313 arbetsuppgift under givna betingelser och en individ med givna hälsomässiga svagheter, desto mer ojämlik görs relationen mellan arbete och individ. Det blir individen som har att anpassa sig till förhållandena som de är, helt lösgjort från den vision som säger att arbetet ska anpassas till den enskildes förutsättningar. Möjligheten till anpassning eller utrymmet för flexibilitet i arbetet som bestämningsfaktorer för sjukfrånvaro respektive närvaro har studerats av bland andra Johansson och Lundberg, 2004 (13) och observerades ha visst begränsat förklaringsvärde i den kvinnliga delen av ett studerat populationsurval i Stockholms läns landsting. Motsvarande utfall erhölls inte hos den manliga delen i den studerade populationen. Men ansatsen är principiellt intressant då den söker kvantitativa mått på arbetsorganisatoriska faktorer, i detta fall flexibilitet och närvarokrav. När det gäller prövning av arbetsförmågan i på arbetsmarknaden förekommande normala arbeten, något som enligt gällande försäkringsregler ska göras vid sjukbidrag och förtida pensionsuttag, är detta medicinskt sett och av lättförstådda skäl mycket svårt. Man nödgas i sådana situationer helt lösgöra sig från definitionen av arbetsförmåga enligt ovan och göra en bedömning utan att veta vilket arbete som avses. Det kan på allvar ifrågasättas om en seriös medicinsk bedömning som svarar mot ett professionellt kvalitetskrav eller ens krav svarande mot yrkesmässig eller mänsklig värdighet kan åstadkommas under sådana betingelser. Begreppet arbetsförmåga har då tappat sitt idéinnehåll. Till FHV söker sig människor för att rådgöra om hälsofrågor och för att få sjukintyg där detta upplevs som befogat. En konsultation hos en företagsläkare om sjukskrivning har stor betydelse för den enskilde. Sjukersättningen från arbetsgivaren eller försäkringskassan kompenserar i stor utsträckning individen för det inkomstbortfall som orsakas av arbetsfrånvaron. De överväganden och de utbyten av information som sker mellan läkaren och den som söker råd och hjälp är i stor utsträckning okända för oss, eftersom de inte varit föremål för forskning eller tillsyn av försäkringskassan eller annat offentligt organ. FHV:s bedömning av arbetsförmåga syftet Syftena med en FHV-bedömning kan gälla frågor om: Personens hälsotillstånd innebär en begränsning av arbetsförmågan eller utgör rent av hinder för effektivt utförande av arbetsuppgifter. Hälsotillståndet kan försämras av det aktuella arbetet. Hälsotillståndet innebär hälsorisk för arbetskolleger. Hälsotillståndet innebär hälsorisk för allmänheten eller tredje man. Det bör alltså observeras att två av ovanstående syften gäller den berörda personen direkt. Det tredje syftet avser risker som kan uppstå även för andra på arbetsplatsen och syfte fyra avser allmänheten eller tredje man. Bedömning av arbetsförmåga på vems begäran? I följande typsituationer kan frågor om bedömning av arbetsförmåga aktualiseras: Läkarkonsultation om hälsofråga som föranleder diskussion om arbetsförmåga Läkarkonsultation om sjukdom som föranleder sjukintyg Medicinsk undersökning i samband med nyanställning Medicinsk undersökning i samband med återgång i arbetet efter kortare eller längre tids sjukfrånvaro Upprättande av rehabiliteringsplan respektive plan för rehabiliteringsutredning. En viktig frågeställning gäller vem som begär bedömningen. Den vanligaste typsituationen är att en enskild anställd i samband med en medicinsk konsultation tar upp frågan om sin arbetsförmåga. Den medicinska bedömningen och därtill hörande rådgivning utgör då en transaktion mellan den anställde och den som konsulteras som oftast är en läkare, men också kan vara sjuksköterska, sjukgymnast eller beteendevetare/psykolog. Syftet bestäms av den som söker konsultationen och situationen är från etisk synpunkt oproblematisk. I det fall där det inte är den enskilde anställde eller arbetssökande som begär en bedömning av arbetsförmågan utan den initieras av någon annan, exempelvis arbetsgivaren, försäkringskassan eller annan intressent, uppkommer frågor om vem som behöver veta vad samt för vilka syften och på vilka villkor bedömningen görs. Upplysningar om enskilda personers hälsotillstånd och andra hälsorelevanta uppgifter är i princip

170 314 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 315 sekretessbelagda och strikta regler gäller för att hindra spridning till obehöriga. Som första förutsättning för att andra än behörig hälsovårdspersonal ska få ta del av sådan information är krav på ett samtycke från den berörda personen. Frågor om sekretess och konfidentialitet är utomordentligt viktiga och inrymmer också en del etiskt sett grannlaga valsituationer. Vem behöver eller har rätt att få reda på vad, och för vilka ändamål? Vi går inte in närmare på dessa frågor här utan hänvisar till gällande sekretessregler (14). Sammanfattande kommentar om bedömningar av arbetsförmåga Erfarenheten från arbetslivets utveckling under de senaste åren har visat en ökad förekomst av obalans mellan arbetets krav och enskildas kompetens och förmåga att svara mot dessa. Till detta kan läggas upplevelsen av förlust av möjligheter till utveckling och lärande, avsaknad av stöd eller kompetens hos arbetsledning, försvagad motivation och lojalitet, vilket sammantaget kan leda till oförmåga att hantera krav och problem i arbetets vardag på ett tillfredsställande sätt, trots att någon allvarlig sjukdom inte har kunnat identifieras. Under sådana omständigheter kan även en till synes relativt trivial hälsostörning utgöra en försäkringsmedicinskt sett legitim anledning till arbetsoförmåga eller till och med till att lämna arbetsmarknaden. De tas upp på sjukintyget och legitimerar därmed sjukfrånvaron. Detta är den process som brukar refereras som sjukfrånvarons medikalisering. FHV:s förutsättningar att göra en ingående bedömning av arbete och individ betingas av FHV:s närhet till arbetsplatsen, till de människor som finns där och till den förtrogenhet med arbetsvillkoren som detta ger. I intygandet av arbetsoförmåga orsakad av sjukdom har en FHV-läkare fördelen att kunna utnyttja egen kunskap om individen och om det berörda företaget och även de erfarenheter som finns hos FHV-enheten i övrigt. Dessa förutsättningar har som regel inte läkare i primärvård respektive sjukhusbaserad vård. Det är samtidigt viktigt att vara medveten om den roll och relation FHVläkaren har till de anställda vid ett företag anslutet till FHV. Relationen kan vara kollegial i meningen att man är anställd i samma företag. Den kan även vara baserad på personlig bekantskap eller vänskap. Det finns även skäl att erinra att den inte alltid är baserad på ett fritt läkarval. Principen om fritt läkarval innebär att den enskilde anställde har möjlighet att vända sig till läkare utanför FHV vid behov av medicinskt intygande av en arbetsoförmåga. Sådana valmöjligheter är givetvis större i tätorter och storstäder än i glesbygd. Det finns inga publicerade undersökningar av FHV-läkares sjukskrivningspraxis och det saknas också tillförlitliga statistiska källor om detta. Man kan i dagens tillgängliga statistikkällor observera stora skillnader när det gäller tolkningen av gällande försäkringsregler inom hälso- och sjukvården. Detta gäller även läkare verksamma inom FHV. Som exempel på aktuell publicerad empiri om sjukskrivning intygad av läkare däribland företagsläkare ska nämnas en doktorsavhandling framlagd av Britt Arrelöw, 2003 (15). Undersökningen baserades på analys av läkarnas intyg till försäkringskassor i Västmanlands län. I undersökningen demonstrerades betydande variationer i sjukskrivningspraxis beroende framför allt på faktorer hänförbara till patienters respektive läkares karaktäristika. Läkarens specialistinriktning spelade uppenbar roll. Allmänpraktiserande läkare kännetecknades av att ge de kortaste sjukskrivningstiderna tätt följda av företagsläkare. Det är inte möjligt att dra långtgående slutsatser från ett material bestående av enbart sjukintyg. Urvalsfenomen och många andra faktorer kan påverka den bild som redovisas och diskuteras av Arrelöw. Den observerade likheten mellan företagsläkares och allmänpraktiserande läkares intygsmönster är dock intressant. Frågan om bedömningar av arbetsförmåga utförda i FHV måste här stanna vid ett konstaterande att helt visst finns i FHV vanligen en kunskap om arbetsförhållanden och individer som ger förutsättningar för att dessa bedömningar kan ges god precision. I överväganden om FHV:s möjligheter bör beaktas de olika syften som är aktuella i sådana bedömningar. Det saknas dock både studier och statistik om dessa förhållanden. FHV:s roll Det är väsentligt att vara klar över innebörden i den relation som en FHVorganisation respektive en FHV-läkare har med ett företag och dess anställda. Denna relation är mångdimensionell så till vida att förväntningar kan av flera intressenter ställas på både FHV och på enskilda befattningshavare inom FHV. I arbetsmiljölagen har se ovan företagshälsovården definierats

171 316 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens överleva ekonomiskt på en fri marknad i konkurrens med andra företag och organisationer som erbjuder motsvarande tjänster. FHV-befattningshavaren/-läkaren själv i fråga om att rätta handlandet efter rådande yrkesetiska normer och riktlinjer. Samhället och statsmakterna, som genom sina organ har att tillse att arbetsförhållandena inte tillåts utvecklas så att det leder till ökad ohälsa och utslagning från arbetslivet. Det är alltså värt att observera att FHV inte har något eget ansvar för arbetsmiljö, personaladministration och rehabilitering hos ett kundföretag. Den har rådgivande uppgifter gentemot kunder och klienter, vilka i sin tur är bärare av ansvar. Dessa kan vara arbetsgivare och organisationer (företaget och de anställda som kollektiv) och enskilda anställda. De kan också vara samhällsorgan, för närvarande oftast försäkringskassan. En viktig intressent är därtill den egna FHV-organisationen. Detta gäller särskilt då en konkurrensutsatt situation föreligger. Mellan FHV:s befattningshavare och enskilda anställda i kundföretag/organisationer kan uppstå en förtroenderelation av särskilt slag i samband med bedömningar av hälsotillstånd och vårdbehov. Det gäller främst FHV:s medicinska befattningshavare och särskilt företagsläkare, som genom sjukintyg svarar för legitimering av arbetsfrånvaro gentemot försäkringskassan. Vi kommenterar här företagsläkarens roll som medicinsk expert något ytterligare. Skälet till detta är läkarens speciella ställning, som innebär både rättigheter och skyldigheter. Skyldigheten är att ge bästa möjliga vård och hjälp till personer som i beaktande av principen om ett fritt läkarval sökt en medicinsk konsultation. I skyldigheterna ingår även att som samhällets representant medverka till att sjukförsäkring och sjukförmåner inte utnyttjas så att misstanke om missbruk uppstår. Det är alltså fråga om en fiskal kontrollfunktion. Uppsättningen av multipla roller inrymmer i sig möjlighet till rollkonflikter. När det gäller hälsofrågor inom ett företag kan här nämnas det motsatsförhållande som kan finnas mellan arbetsgivare och fackliga organisationer eller arbetsgivare och enskilda anställda. När det gäller kontaktytan samhälle-individ kan rollkonflikt uppstå mellan uppgiften som behandlande läkare och den enskildes ombud i hälsofrågor och den fiskala rollen som övervakare av samhällsintressen. Gränsdragningen kan här vara grannlaga. Under vilka omständigheter är arbetsfrånvaro på grund av exempelvis sviterna efter en hjärtinfarkt medikan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 317 som en oberoende expertresurs inom arbetsmiljö och rehabilitering. För tolkning av innebörden i begreppet oberoende har inte getts någon vägledande anvisning i någon av de tidigare utredningarna om FHV och inte heller i form av något auktoritativt uttalande från statsmakternas sida. Detta har till konsekvens att alla som är yrkesmässigt verksamma i FHV har att själva tolka, definiera och ange riktlinjerna för att nå den oberoende ställning underförstått opartiskhet i förhållande till klienter och intressenter som lagen föreskriver. Så har också skett i exempelvis i Föreningen Svensk Företagshälsovårds broschyr utgiven 1996, Framtiden svensk företagshälsovård anpassad till morgondagens arbetsliv (16). FHV:s oberoende refereras i skriften helt enkelt som att FHV verkar på ett professionellt sätt gentemot sina uppdragsgivare och brukare. Det är likafullt på sin plats att beröra frågan om vilka som är att se som uppdragsgivare och brukare, icke minst med tanke på den inom FHV ständigt pågående diskussionen av frågan Vem är vår kund? Det finns flera intressenter i FHV:s aktiviteter när det gäller dess insatser för att minska sjukfrånvaron. Det gäller både den förebyggande och rehabiliterande verksamhet för FHV som föreskrivs i arbetsmiljölagen och den sjukvårdsfunktion som inte föreskrivs men som likafullt är en realitet i FHV:s vardag. Följande viktiga intressenter kan urskiljas: Rådgivande uppgifter åt företagsledning och arbetsgivare i frågor om hälsa och arbetsmiljö i vid mening och experthjälp i utredningar och överväganden om förebyggande åtgärder. Rådgivande uppgifter åt de anställda som kollektiv i samma frågor och på samma sätt som nämnts ovan beträffande företagsledning/arbetsgivare. Rådgivande uppgifter och biträde i frågor om rehabilitering åt arbetsgivare/företagsledning, fackliga organisationer och enskilda anställda. Rådgivning och hjälp i hälsofrågor innefattande medicinska konsultationer åt enskilda anställda eller befattningshavare i de företag/organisationer som betjänas av FHV-organisationen och som söker sådan hjälp. I uppgiften ingår också att vid behov påta sig rollen som garant för att medborgarna kommer i åtnjutande av i lag reglerade rättigheter till sjukförmåner eller rehabilitering. Rådgivande uppgifter och beredning av medicinskt beslutsunderlag åt försäkringskassa i enskilda individärenden där detta begärs. Den egna FHV-organisationen som intressent när det gäller att kunna

172 318 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 319 cinskt försvarbar och under vilka förhållanden är den att se som ett överutnyttjande eller rent av missbruk och så kallat fusk? Om den behandlande företagsläkaren ställer sig oförstående till förlängning av sjukintyget vilka är då konsekvenserna för den berörda individen och för det anseende FHV åtnjuter i företaget eller i det omgivande samhället? Kan en som saken kan uppfattas överdrivet nitisk vakthundsroll leda till att FHVorganisationens kontrakt inte förnyas och att tjänsterna i stället upphandlas på annat håll eller på annat sätt? Exemplen kan göras många. Vi har valt att här åskådliggöra ett principiellt resonemang och utvecklar inte frågan om rollkonflikter vidare. Det är dock viktigt att konstatera att det inte finns några vetenskapligt grundade regler om hur saklig neutralitet och oberoende av kund- och brukarintressen ska kunna säkras. Det finns inte heller något domstolsutslag från prövning av fall enligt gällande arbetsrätt som skulle kunna ge vägledning om hur en oberoende expert ska fördela sina lojaliteter i en situation där ett val måste träffas. Det kan vara av intresse att nämna att i den pågående offentliga diskussionen om arbetsmedicinens ställning i Frankrike, har hög juridisk expertis ifrågasatt om en oberoende expertposition verkligen är arbetsrättsligt försvarbar för en i ett företag anställd läkare vid exempelvis en konflikt mellan företaget och anställda. Synpunkten har framförts att för all anställd personal gäller à priori företagets intressen och utsikterna för dess fortsatta existens som första rangens värden. Detta skulle sålunda gälla också en företagsläkare. I avsaknad av ledande rättsfall i vårt land i sådana spörsmål avgörs lojalitetskonflikter av individen själv på grundval av egna yrkesetiska värderingar. Yrkesetiska koder eller vägledande etiska principer antagna av yrkesföreningar eller motsvarande kan härvid ge visst stöd. För beskrivning av lojalitetskonflikt av detta slag se till exempel Grytten 2004 (17). Som en intressent och aktör i situationer innehållande potentiella eller manifesta rollkonflikter finns FHV:s befattningshavare som yrkesföreträdare. Det är erfarenhetsmässigt en moraliskt kännbar belastning att inte följa den egna yrkesmässigt grundade övertygelsen om vad som är riktigt och rimligt i beslut som kan gälla exempelvis intygande av giltiga medicinska skäl för arbetsfrånvaro. För FHV:s befattningshavare innefattande läkare verksamma i en marknadssituation kan besluten under sådana förhållanden upplevas som tunga. Avgörande kan då vara, utöver företagslä- karens kännedom om arbetsförhållandena för den individ saken gäller, även det psykologiska kontrakt som uppstått mellan FHV-läkaren och företaget, med kollektivet av anställda respektive med enskilda anställda. Transaktionerna och informationsutbytet mellan läkare-individ och läkare-organisation/företag i detta slag av situationer är ett i det närmaste helt obeforskat område. Hur FHV eller en företagsläkare förhåller sig i konkreta beslutssituationer som gäller förebyggandet av eller hanteringen av en ogynnsam utveckling av sjukfrånvaron bland ett företags anställda bestäms, utöver av egna yrkesetiska värderingar, av det på företaget rådande etiska värdeklimatet. Man kan exempelvis välja att acceptera att det bland de anställda finns individer med ibland långa frånvaroperioder på grund av hälsoskäl, men som med lämpliga anpassnings- eller stödåtgärder ändå kan bidra till organisationens samlade produktivitet. Om man väljer ett sådant förhållningssätt leder detta sannolikt till att det samlade antalet dagar av sjukfrånvaro ökar. Om man däremot intar hållningen att sjukfrånvaron behöver sänkas är den strategi som snabbast leder mot ett sådant mål att så snart det är arbetsrättsligt möjligt se till att långtidssjukskrivna lämnar sin anställning alternativt förs över till annat ekonomiskt stödsystem. Vanligen aktualiseras då sjukersättning under längre tid, alltså det som tidigare benämndes förtidspension. Detta har till effekt att registrerad sjukfrånvaro vid företaget minskar. Det är ett högst rimligt antagande att en kompetent och målmedveten FHV kan bidra till en sänkning av sjukfrånvaron genom ändamålsenligt utformade förebyggande och hälsofrämjande program. Det är samtidigt ett lika rimligt antagande att en mot rehabilitering inriktad FHV kan bidra till att sjukfrånvaron stiger vid ett företag. En hög eller låg sjukfrånvaro har inga moraliska egenvärden. Däremot kan åtgärder som vidtas för att påverka den ha det.

173 320 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 321 Sjukfrånvaro en svår variabel Några ord är på sin plats om vad vi vet om sjukfrånvaron som generellt fenomen. Man kan snabbt konstatera att detta forskningsområde kännetecknas av stora vetenskapliga kunskapsluckor. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har i en nyligen publicerad rapport redovisat en omfattande litteraturgenomgång om sjukfrånvaro sedd som hälsobeteende. Rapporten ger en uttömmande bild av aktuell kunskap om den mångfald av individrelaterade och i vid mening miljörelaterade och kulturellt betingade förklaringsfaktorer som enskilt och i samverkan kan påverka sjukfrånvaro (18). Detta viktiga referensdokument med omfattande hänvisningar till litteraturkällor kommenteras inte vidare här. Det är emellertid viktigt att känna till de kunskapsmässiga förutsättningarna i överväganden om vad som är att göra åt problemet. Det finns således faktorer av generellt slag vilka FHV rimligen inte kan förväntas påverka. Betydelsen av förklaringsfaktorer till sjukfrånvaro och förtidspensioner som är hänförbara till socialförsäkringssystemets utformning har exempelvis framhållits i en nyligen, december 2003, av Socialdepartementet utgiven ESO-rapport (19). I den ges en genomgång av frågeställningarna och görs vissa jämförelser mellan Sverige och andra europeiska länder. Rapporten påtalar betydande skillnader i sjuktal och förtidspensioner som inte låter sig förklaras med skillnader i hälsa mellan befolkningarna i de jämförda länderna. Henrekson och Persson, 2004 (20) har, med utnyttjande av data från RFV och Svenskt Näringsliv, påvisat ett samband mellan sjukfrånvaro och ekonomisk ersättningsnivå i socialförsäkringen över åren 1955 till och med Studien utgick från synen på de talrika förändringarna av ersättningsnivåer som gjorts under denna tid som ett naturligt förekommande experiment. De gjorda iakttagelserna stöder författarnas hypotes att antalet årligen ersatta dagar samvarierar med ersättningsnivån. Även den danske hälso- och sjukvårdsforskaren Tage Kristensen har 1995 (21) erinrat om medborgarnas förhållningssätt som rationellt handlande individer till de socialförsäkringssystem som står för ekonomiskt stöd i livssituationer där sådant behov uppkommer. Casten von Otter har 2003 (22) erinrat om att de allra flesta sjukskrivna personer med undantag för en mycket liten kategori försäkrade som medvetet går in för att lura systemet uppfattar sitt eget handlande som helt korrekt och lagenligt. Sådana faktorer ligger uppenbart utanför FHV:s räckvidd och man måste fråga sig om det finns anledning att förvänta sig, eller rent av ens önska, någon insats från FHV när det gäller dessa förhållanden. Företagshälsovård och sjukfrånvaro empiri I en diskussion av frågan om FHV och dess möjlighet att påverka sjukfrånvaron i svenskt arbetsliv konfronteras man med problemet att det endast finns ett fåtal publicerade vetenskapliga studier om detta ämne. Det är samtidigt viktigt att påminna om knappheten på publicerad empiri när det gäller sambanden mellan arbetsledning/arbetsorganisation och sjukfrånvaro, eller dess motpol arbetsnärvaro. Det finns en hel del litteratur som beskriver och analyserar interventioner inriktade mot antagna bestämningsfaktorer till sjukfrånvaro såsom stressbehandlingsprogram, rehabilitering av smärttillstånd i rörelseorgan, livsstilsfaktorer som kostmotion, rökning, alkoholanvändning med mera. Detta går vi inte in på närmare här, även om det ofta förekommer att FHV deltar i sådana aktiviteter. En samlad genomgång av hithörande dokumentation har utförts av bland annat Johns, 2001 (23). Beträffande arbetsplatsbaserade hälsofrämjande interventioner eller så kallat Workplace Health Promotion (fri översättning till svenska: Hälsofrämjande på arbetsplatsen) se Menckel och Österblom (24). I detta kapitel behandlar vi endast dokumentation om generella, av arbetsledning med eller utan samarbete med FHV, insatta åtgärder vilka gett effekten minskad sjukfrånvaro bland anställda. Spurgeon (25) utförde 2002 en granskning av publicerad empiri utgående från ett antal grundläggande frågor och följande definierade sökobjekt i litteraturbaser: Program med definierade syften Program med tveklös genomförbarhet Effekterna av program i förhållande till i förväg uppställda syften. Följande litteraturdatabaser genomsöktes: CINAHC, CISDOC, EBSCO, HSELINE, MEDLINE, NIOSHIC, RICOSH, SSCI. Resultatet av sökningen blev 214 arbeten publicerade under åren 1970 till och med 2001, vilket vid granskning destillerades ned till 14 arbeten som bedömdes som godtagbara för att ingå i en kunskapsbas för bevisbaserad närvarokontroll eller

174 322 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 323 övervakning av sjukfrånvaro. På basis av detta begränsade material drog Spurgeon de preliminära slutsatserna att: Studier av sjukfrånvaro utförda av företagsledningar eller hälsovårdsorganisationer inriktas till största del mot specifika problemområden av typ stresshantering, friskvård eller hälsofrämjande program, hantering av smärttillstånd med mera, där sjukfrånvaron kan ses som en av flera utfallsvariabler. En solid grund för bevisning saknas till största del. Begränsad bevisning talar för att etablering av tidig och konsekvent underhållen kontakt med sjukskrivna anställda kan leda till ett förkortande av sjukfrånvaro. I utformningen av program för att minska sjukfrånvaro är det av avgörande betydelse att klart definiera syften för vidtagna åtgärder och de målgrupper som åtgärderna riktas mot. Det kan gälla generellt tillämpliga strategier eller fokusering på anställda med hälsomässiga svagheter såsom smärtsymtom, definierade slag av arbeten med vissa slag av arbetsexponering, personal med hälsobelastande faktorer i sin personliga livsstil med mera. En oavvisligt viktig förutsättning för undersökningar av sjukfrånvaro är tillgången till en personaldatabas och en för ändamålet utformad sjukfrånvaro-, hälso- eller närvarostatistik för företaget eller organisationen. Det är av intresse att notera att i det urval av 12 arbeten enligt ovan som befanns vara av godtagbar kvalitet återfanns två där uttryckligen FHV:s åtgärder beskrevs ha lett till minskning av sjukfrånvaron. I en av dessa bestod interventionen av en remittering till FHV av anställda med sjukskrivningstid överstigande 60 arbetsdagar, Malcolm et al., 1993 (26). I det andra fallet beskrevs effekterna av tidig kontakt med sjukfrånvarande personal inledd av FHV från och med den tionde sjukdagen av Denton et al., 2001 (27). Vi gjorde inför skrivandet av detta kapitel en litteratursökning baserad på sökbegreppen Occupational Health Service(s)/Occupational Health Care kombinerad med begreppen sickness absence/sickness absenteeism/ return to work/work attendance genom Arbetslivsinstitutets ARBLINE samt via PubMed och MESH. Sökperioden sattes till åren från och med 1991 till och med Resultatet av detta blev efter att uppenbart irrelevant material rensats bort ett arbete av Hamers et al., 1992 (28). De gjorde en jämförelse i Nederländerna mellan två grupper av skolpersonal med likvärdiga arbetsförhållanden som skilde sig endast med avseende på förekomsten av en anlitad FHV-organisation. Man observerade en ökad sjukfrånvaro i experimentgruppen (med tillgång till FHV) i slutet av observationsperioden jämfört med kontrollgruppen (utan tillgång till FHV). Betydande tolkningssvårigheter infann sig och den preliminära slutsats som kunde dras var att, om någon ekonomisk vinst över huvud taget fanns för någon intressent, så var det för den pensionsinrättning som stod för skolpersonalens pensionsavtal (National Civil Pension Fund). Kontraktet med FHV innebar av allt att döma att sjukskrivna anställda blev kvar under längre tid i anställning utan att avgå med pension. Det har under senare år publicerats flera intressanta rapporter i de nordiska länderna. En nyligen utgiven bok av Johnsson, Lugn och Birke, 2003 Långtidsfrisk så skapas hälsa, effektivitet och lönsamhet (29) förtjänar en särskild kommentar, då den bidrar med viktiga erfarenheter och iakttagelser om hantering av hälso- och sjukfrånvarofrågor vid ett stort företag. Den beskriver en programmatisk ansats syftande till att förmedla förståelse för de starka inre sambanden mellan begreppen hälsa, effektivitet och lönsamhet, samt ett målmedvetet arbete grundat på denna förståelse som en förutsättning för utveckling av ett i bästa mening friskt företag. Det företag där historien och utvecklingen av detta utvecklingsarbete redovisas är Stora Enso, ett finsk-svenskt globalt inriktat exportföretag i pappersbranschen. Den idémässiga grunden i det arbete som beskrivs i boken är att de tre grundbegreppen enligt ovan är varandras förutsättningar. Ingen av dem kan lösgöras ur treenigheten. Stor vikt läggs på begrepp som motivation och ledarskap. De ekonomiska fördelar som står att vinna åskådliggörs med en lättläst pedagogik och läsaren ges konkreta rekommendationer om hur man kan gå till väga. Boken syftar inte till en vetenskaplig redovisning och ska därför inte läsas som sådan. Däremot är den viktig att nämna i detta kapitel som en öppet redovisad och idémässigt klar ansats, uppbyggd på utveckling av ett kvalitetstänkande i personalledning utgående från en grundsyn på hälsa som en strategisk resurs. På Stora Enso har andelen långtidsfriska anställda som inte har en enda dags sjukskrivning under två år stadigt ökat sedan interventionsprogrammet påbörjats. Man bör dock hela tiden hålla i minnet att det som beskrivs i boken utspelas i ett resursstarkt och hälsomedvetet exportföretag, där företaget disponerat en egen, inbyggd

175 324 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 325 FHV med möjlighet, motivation och kompetens att uppträda som aktör i samverkan med andra lika väl utrustade och starka aktörer inom företaget. Det som beskrivs är alltså en ansats med fokus satt på ledningsstrategier och där FHV haft en uppenbar aktörsroll. Den externa validiteten och allmängiltigheten för all landets FHV i övrigt av de erfarenheter som gjorts vid Stora Enso förhåller vi oss tills vidare avvaktande till. Där motsvarande materiella, kompetensmässiga och kontextuella förutsättningar i övrigt kan skapas för en FHV-enhet kan dock de beskrivna strategierna mycket väl vara tillämpbara och effektiva. Vi räknar oss som anhängare av idén att FHV under sådana förhållanden kan bidra till både ett förbättrat hälsoläge och en minskning av sjukfrånvaron vid ett företag. Ett annat exempel utgör det norska Statoil, ett stort företag som i stor skala utvinner och förädlar olja och gas. Vid Statoil har en aktiv och kompetent Human Resource Management-avdelning kunnat knyta till sig och rekrytera en kompetent FHV-enhet (Bedriftshelsetjenst) och med dess aktiva medverkan initierat förebyggande aktiviteter, parade med aktivt arbete inriktat mot inträffade sjukfall. Man har kunnat registrera en gynnsam utveckling av sjukfrånvaro parallellt med detta program. Se rapport av Mia Bauer och Joseph Odijk, 2003 (30). Medan programmet vid Stora Enso lagt fokus på ledning, ledarskap och härtill hörande strategier har Statoil närmat sig frågan om sjukfrånvaro utgående från golvplanet, med organisering av nærværsarbeid (närvaroarbete) med inriktning mot att skapa en inkluderende arbeidsplass, där dialog och process i hanteringen av miljö- och ledningsfrågor satts i fokus med stödjande inslag av utbildning. Även i denna rapport ges konkreta rekommendationer om praktiska förfaringssätt. Ansatsen skiljer sig väsentligen i sitt fokus från programmet på Stora Enso. De yttersta målen att förbättra personalekonomi och hälsa har de dock gemensamt. Vi ser dessa rapporter från Stora Enso och Statoil som exempel på vad FHV kan göra och medverka i för att utveckla och förbättra hälsa och livskvalitet i ett företag. Det är fråga om ett grundläggande folkhälsoarbete vid dessa företag för deras anställda. En viktig observation vid läsning av programmen vid Stora Enso respektive Statoil är den aktiva uppföljningen av inträffade sjukfall och upprätthållandet över tid av en strukturerad personlig kontakt. Den utgör en central programkomponent och det är FHV (för Statoil BHT) som står för detta. Vi har i en egen enkätstudie frågat företagsledare och fackliga förtroendemän i cirka företag om vilka arbetsmiljöproblem de såg som viktigast och deras syn på sitt utnyttjande av FHV-kompetens inom olika sakområden. Materialet bestod av ett statistiskt urval av företag med minst 50 anställda från hela landet. Det empiriska materialet insamlades åren och redovisas i en av Luleå tekniska universitet redigerad antologi som är under utgivning 2004 (31). I en av enkätfrågorna efterhörde vi uppfattningarna hos företagens VD och skyddsombud (SO) eller huvudskyddsombud (HSO) respektive FHVbefattningshavare om utnyttjandet av FHV:s tjänster. I tabell 1 presenteras en sammanställning av data från just denna enkätfråga. För att tydliggöra skillnaderna i uppfattning mellan representanter för företagen respektive FHV har svaren från företagens representanter (VD, SO och HSO) här lagts samman. Tabell 1. Hur ofta nyttjas företagshälsovårdens tjänster för att få hjälp med följande arbetsmiljöfrågor. Procent. Första siffran i sifferkombinationen anger svaren från företagens representanter (n =1 486), andra siffran FHV-befattningshavarnas svar (n = 1 659) Någon Ofta/ Vet ej/ Aldrig gång Mycket ofta Ej svar a) Ergonomiska problem och belastningsskador 7/260/9 28/85 5/2 b) Belysning, buller och vibrationer 19/1 59/36 14/54 8/6 c) Inomhusluftens kvalitet, ventilation och liknande 30/251/40 12/48 7/8 d) Kemiska hälsorisker, överkänslighet och allergi 33/1 48/44 10/45 9/8 e) Livsstilsfrågor som kost, motion, rökavvänjning m.m. 24/1 53/27 15/65 8/4 f) Frågor om rehabilitering 11/1 57/16 25/79 7/2 g) Psykisk arbetsmiljö som t.ex. trivsel, stress, samarbetsfrågor, hot om våld m.m. 28/1 51/18 11/77 9/2 h) Frågor som rör arbetets organisation 61/8 24/54 4/29 11/7 i) Missbruksfrågor (alkohol eller droger) 23/2 36/57 4/32 36/6 j) Frågor om förebyggande och omhändertagande av olycksfall 29/8 52/58 10/24 9/7 k) Allmänna sjukvårdsinsatser som exempelvis allmän mottagning och hälsoundersökningar 10/6 45/18 40/50 5/4

176 326 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 327 Någon Ofta/ Vet ej/ Aldrig gång Mycket ofta Ej svar l) Allmänt konsultstöd som t.ex. utbildning, information m.m. 22/1 54/26 15/70 9/2 m) Undersökningar och analys av sjukfrånvarons storlek och orsaker 39/17 38/55 10/19 14/6 n) Andra arbetsmiljöproblem 14/26/6 3/6 78/11 I tabellen har delfråga (m) om sjukfrånvaro markerats med fet stil och kommenteras kort nedan. Svaren på andra delfrågor är medtagna för att ge ett perspektiv. Som framgår av tabellen engageras FHV i något som betecknas som undersökningar och analys av sjukfrånvarons storlek och orsaker. Materialet medger inte tolkningar eller bedömningar om vari aktiviteten består och på vilken ambitionsnivå den bedrivs. Observationen är dock intressant och förtjänar att följas upp i fortsatta undersökningar. Hur sjukfrånvaro hanteras i företag och i FHV är en viktig och kan också vara en ömtålig fråga. Det utspelas i företaget som social arena och förtroendefrågan är av central betydelse. Den generella legitimiteten för svensk företagshälsovård kan sägas ha ökat över tid hos dess nyttjare och brukare sedan 1990-talet början. Vi åskådliggör denna tendens med resultat från den tidigare refererade enkätstudien till företagsledare och fackliga förtroendemän i cirka företag. Vi bad kundföretagen om deras reaktioner på fyra påståenden om företagshälsovård. Jämförelsebasen består av resultat från en liknande enkät genomförd av Bostedt 1993 med samma teknik (32). Tabell 2. Fyra påståenden om hur företagens kontakter med företagshälsovården fungerar. Procent, 1993 n = 674, 1999 n = (avrundade siffror) a) Företagshälsovården utgör en viktig och ofta använd resurs för företaget b) Företagshälsovården utgör en viktig men outnyttjad resurs för företaget c) Företagshälsovården har lite att erbjuda som utgör ett bidrag till arbetet i företaget d) Företagshälsovården utgör en ekonomisk och verksamhetsmässig belastning för företaget 6 1 Ej svar 9 7 Tabellen visar en tydlig ökning (20 procentenheter) av uppfattningen att företagshälsovården utgör en viktig och ofta använd resurs för företaget. Man kan anta att en viss del av de företag som år 1993 var kritiska mot företagshälsovården lämnat verksamheten. Detta medför ett mer positivt utfall år Ökningen av tillfredsställda företag är dock så kraftig att motiven till detta sannolikt uttrycker en ändrad värdering av företagshälsovårdens service. Återstår då frågorna om organisatorisk styrka, instrument och nödvändigt beslutsutrymme. Varför har vi så dålig kunskap? I en diskussion om FHV som aktör och kunskapsproducent på detta område ser vi det som viktigt att nämna ett antal förklaringsfaktorer till att litteraturen är så knapphändig om detta ämne. 1. Endast ett fåtal studier har utförts av sambanden mellan arbetsorganisation, FHV och sjukfrånvaro. Detta gäller såväl Sverige som övriga nordiska länder och även internationell litteratur. 2. Det saknas incitament för företag och organisationer som gör egna undersökningar om sjukfrånvaro att publicera de observationer och erfarenheter som gjorts. 3. På många håll saknas både kapacitet och kompetens att utföra studier av sjukfrånvaro och det kan även finnas obenägenhet att söka extern hjälp för att få studier utförda. 4. Utförda undersökningar kan förete metodologiska brister som gör att de ger endast begränsat bidrag till uppbyggnaden av kunskap. 5. FHV har normalt en rådgivande roll till företag och dess ledningar och de åtgärder FHV sätter in kombineras ofta med åtgärder vidtagna av arbetsgivare och andra på företaget. Härigenom uppstår svårighet att urskilja och utvärdera åtgärder av FHV som egna, självständiga interventioner. 6. FHV kan se högst olika ut och förete stora olikheter vad avser verksamhetens innehåll, inriktning och organisation. Detta både inom Sverige som inom och mellan länder i Europa respektive i världen i övrigt. Det finns ingen standardisering av FHV.

177 328 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? FHV har som en väsentligen marknadsbaserad aktör ingen sammanhållen struktur för forsknings- och utvecklingsarbete (FoU) som är knuten till universitet eller organisation av högskolekaraktär. Sammanfattningsvis innebär detta att den vetenskapliga grunden för åtgärder från FHV syftande till att minska sjukfrånvaron i arbetslivet är svag. Två internationella utblickar Inledning I detta avsnitt kommer att kort kommenteras erfarenheter och aktuella spörsmål i två länder med stora strukturella och kulturella likheter med Sverige. Av såväl utrymmes- som tidsskäl inskränks diskussionen här till att gälla Finland och Nederländerna, med fokus satt på just företagshälsovårdens roll när det gäller sjukfrånvaro. Avsnittet syftar alltså inte till att i detalj diskutera företagshälsovårdens regelsystem, uppbyggnad och funktioner samt hithörande kompetens- och kvalitetsfrågor. För mera ingående upplysningar i ämnet hänvisas läsaren till andra källor, exempelvis för Finland till Räsänen, 2002 (33) och för Nederländerna, Veerman och Besseling, 2001 (34). För en mera fyllig diskussion av fyra länders, däribland Finland och Nederländerna, socialförsäkringssystem, och med särskilt avseende på frågorna förebyggande och förkortning av sjukfrånvaro, se Bergendorff och Larheden, 2003 (35). Hämäläinen et al. har i en rapport gett fylliga beskrivningar av FHV i EU-länderna (före utvidgningen inledd 2003) med tillägg för Norge och Schweiz (36). Finland företagshälsovården en viktig aktör Finland har sedan 25 år en obligatorisk lagstadgad företagshälsovård. Enligt lagen är dess mål att skapa en sund och säker arbetsmiljö och en väl fungerande arbetsorganisation, att förebygga arbetsrelaterade sjukdomar samt upprätthålla och främja arbets- och funktionsförmåga. Folkpensionsanstalten (FPA), hälsovårdsmyndigheterna och arbetsmarknadens partsorganisationer har från början gemensamt utvecklat företagshälsovårdens organisation och ett till detta knutet ekonomiskt ersättningssystem. FPA betalar således 50 procent av kostnaderna för utarbetande av FHV:s verksamhetsplaner och därefter lika stor andel, det vill säga hälften av kostnaderna för FHV:s tjänster upp till takbeloppet (= 100 %), 280 euro per anställd och år. I uppgifterna ingår även kurativ sjukvård bekostad av arbetsgivaren. Finlands regering har i principbeslut, Hälsa i Arbetet 2015, dragit upp riktlinjerna för nationella åtgärder som genomförs av olika aktörer och för deras ansvarsområden i fråga om upprätthållandet av arbetstagarnas hälsa och arbetsförmåga som en del av förbättrandet av livskvaliteten. Riktlinjerna avser i stor utsträckning tryggandet av heltäckande och högklassiga FHV-tjänster i arbetsmarknaden. Beslut om dessa riktlinjer togs den 29 januari 2004 (37). Riktlinjerna för utveckling av FHV avser följande områden: 1. Lagstiftning 2. FHV:s innehåll 3. FHV:s servicesystem 4. Finansierings- och ersättningssystemet för FHV 5. FHV:s personalresurser 6. FHV:s etik 7. FHV:s samarbete 8. FHV:s informationsförvaltningssystem 9. FHV:s forsknings- och utvecklingsarbete 10. Uppföljning och övervakning. Dessa rubriker utvecklas inte här. Läsaren hänvisas till originaltexter där de strategiska utvecklingslinjerna förklaras mera i detalj. FHV:s verksamhetsplaner utgör i Finland dokument av central betydelse i systemet. Dessa innehåller uppgifter om mål och uppföljning av målen och även om hur utvärdering av insatser är tänkt att ske. Folkpensionsanstalten följer upp verksamheten och tillser att FHV:s verksamhet och kostnader följer intentionerna. FHV lämnar uppgifter om sin verksamhet till social- och hälsovårdsministeriet, som gör en sammanställning och samlad utvärdering av verksamheten. Offentlig statistik redovisas på såväl lokal som nationell nivå. En tydlig strävan är att göra systemet utvärderingsbart i viktiga avseenden. I Finland har en omfattande kraftsamling gjorts vid många företag och organisationer att genomföra systematiska hälsofrämjande program. Dessa program har på många håll initierats av respektive engagerat FHV. Programmet benämns TYKY och innefattar olika åtgärder för att

178 330 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens Nederländerna I Nederländerna har utgifterna för socialförsäkringarna för sjukpenning och förtidspensioner under de senaste 20 åren utgjort ett stort ekonomiskt och politiskt problem. I en jämförande studie av Beljaars och Prins, 2001 (45) kunde observeras att antalet nya förtidspensioneringar år 1998 fortfarande låg på en dubbelt så hög nivå som motsvarande svenska tal. Denna skillnad föreligger inte längre vid granskning av uppgifter för år Från statsmakternas sida vidtogs åtgärder för att komma till rätta med förhållandet genom främst fyra strategier: Sänkning av ekonomisk ersättningsnivå vid sjukdom och permanent arbetsoförmåga Motverka utträden från arbetsmarknaden genom stimulans av aktiv rehabilitering och deltidsanställningar Obligatorisk FHV Effektivisering av socialförsäkringarnas administration. Den lagstadgade, för alla arbetsgivare obligatoriska, företagshälsovården har till uppgift att stödja arbetsgivaren i alla frågor om sjukfrånvaro. Efter sex veckors sjukskrivning görs en undersökning av personens hälsa och FHV föreslår åtgärder för att återskapa arbetsförmåga respektive underlätta återgången till arbetet eller vid behov remittera till kompetent institution eller organisation för rehabilitering. Efter åtta veckors sjukfrånvaro upprättar arbetsgivaren en rehabiliteringsplan på basis av underlag framtaget av FHV. Rehabiliteringsprocessen styrs av ett särskilt institut Institute of Employee Benefit Schemes (UWV) som granskar alla rehabiliteringsplaner och följer utvecklingen via lägesrapporter. Vid utdraget förlopp ska ansökan om förtidspension inges till UWV av den försäkrade, varvid berörd företagsläkare gör bedömning av restarbetsförmågan. Beslut om förtidspension fattas efter en undersökning av UWV:s egna läkare. I den politiska debatt som föregick bildandet av institutet UWV betonades från flera håll vikten av att framtagandet av underlag för beslut om betalning (förtidspensionering) med allmänna medel är en samhällsfunktion som lämpligen inte överlåts åt marknadsberoende organ. Inom Nederländernas FHV har frågan om företagsläkarnas medverkan i övervakningen av sjukfrånvarande anställda blivit en kontroversiell debattfråga. Många inom FHV är missnöjda med rollen som kontrollant och granskare av de anställdas frånvaro från arbetet där övervakningskan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 331 kartlägga, upprätthålla och främja arbets- respektive funktionsförmåga och kompetensutveckling. Åtgärdsprogrammen engagerar i regel arbetsgivare, arbetstagare och skyddskommittéer. I den offentligt tillgängliga avrapporteringen framkommer exempel på hur personalekonomiska redovisningar visar gynnsamma resultat i kostnads- och nyttoanalyser. Se Räsänen, 2002 (33), Ahonen, 2003 (38), Laitinen och Saari, 2000 (39) samt Näsman och Ahonen, 1999 (40). Finlands FinnAge-program Det är befogat att i detta sammanhang också nämna det FinnAge-program, som sedan 20 år på frivillig basis bedrivs i ökande omfattning i företag och organisationer. Det syftar till att främja hälsan hos den äldre arbetskraften och att skapa en kunskapsbas för hur man kan sätta in preventiva och hälsofrämjande åtgärder. Grunden utgörs av ett mätinstrument benämnt Work Ability Index (WAI), som sammanställs av uppgifter från en rigoröst strukturerad enkät/intervjusituation avseende: Subjektivt uppfattad aktuell arbetsförmåga jämförd med då den var som bäst Subjektivt uppfattad arbetsförmåga i relation till arbetets krav Antal sjukdomar diagnostiserade av läkare Skattad nedsättning av arbetsförmågan orsakad av sjukdom Sjukfrånvaro under senaste året Bedömd arbetsförmåga vid tidpunkt om två år Psykiska resurser. Sammanställningar och uppföljningar av WAI över tid har visat att WAI kan användas dels som prognosinstrument för grupper och enskilda personer, dels som utgångspunkt för fördjupade undersökningar och interventionsstudier. Hittills offentligt redovisad dokumentation beskriver programmen så som de genomförts och anvisar möjligheter att utnyttja resultaten i uppföljningar och interventionsprojekt. FinnAge-programmet har utgjort en viktig inspirationskälla i de ovan nämnda TYKY-programmen. Det föreligger tills vidare sparsam redovisning av effekter av interventioner utförda inom ramen för FinnAge-programmet. Sannolikt kommer vi dock redan under 2004 att se mer av dokumenterad erfarenhet av FinnAge och TYKY-interventioner. Se Ilmarinen, 1997, 1999 (41, 42, 43) och Tuomi et al., 1997 (44).

179 332 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 333 rutiner reglerats i kontrakt mellan kundföretagen och berörd FHV-organisation. Samtidigt har arbetsgivaren anledning att söka medicinsk sakkunnig assistans. Under det första året stod arbetsgivaren för alla sjukfrånvarokostnader. Varje förtidspensionering efter ett år av sjukskrivning där UWV bedömer att otillräckliga åtgärder vidtagits för rehabilitering innebär att arbetsgivaren blir skyldig att betala ytterligare 70 procent av en årslön till den försäkrade. Numera finns även ett incitamentssystem för att stimulera företagen att anställa personer med handikapp och partiell arbetsförmåga. Man kan förutse att övervakning av sjukfrånvaro i någon form kommer att finnas med framöver i utbudet av tjänster vid nederländska FHV-organisationer. Samtidigt söker FHV bredda sitt utbud även kompetensmässigt, genom att i ökande utsträckning knyta till sig personer med annan utbildning än den medicinska. Se översiktsartikel av van Dijk, 1995 (46). Det finns för närvarande ingen publicerad dokumentation som möjliggör en bedömning av FHV:s inverkan på sjukfrånvaro i Nederländerna. Finland och Nederländerna sammanfattande kommentar Vår sammanfattande kommentar om dessa två exempel, Finland respektive Nederländerna, är att erfarenheterna från länderna förtjänar att även fortsättningsvis följas uppmärksamt i alla frågor som gäller sambanden mellan organiserad FHV och sjukfrånvaro i arbetslivet. De skiljer sig dock i olika avseenden från Sverige och man bör därför vara försiktig med att dra slutsatser om Sverige på basis av de observationer som där görs. I Finland har man sedan 25 år inriktat sig mot att bygga upp en FHV som kan utnyttjas för uppgifter i samhällets tjänst. Den har konstruerats i en bred samverkan av närmast unikt slag mellan samhälle och näringsliv innefattande arbetsmarknadens organisationer, FHV:s yrkesföreningar, landets arbetsvetenskapliga institution(er) och försäkringsväsende allt under ledning av social- och hälsovårdsministeriet i Helsingfors. Arbetet har hittills inte inriktats mot just sjukfrånvaro i Finland upplevs inte detta som något prioriterat problem men systemet ger statens aktörer stora möjligheter till utveckling och styrning av FHV i ett läge där detta kan bedömas påkallat. I Nederländerna gäller sedan 1994 ordningen med en lagstadgat obligatorisk skyldighet för arbetsgivare att anordna FHV och införandet av ett obligatoriskt system för kvalitetscertifiering av FHV-enheter. En intressant aspekt ligger i att motiven att inrätta FHV som ett obligatorium vid alla företag var en sjukfrånvaro som på politisk nivå betraktades som bekymmersam i början av 1990-talet. Erfarenheten har visat att sjukfrånvaron inte minskat efter införandet av denna organisation. Snarare har den ökat och Nederländerna hade 2002 en sjukfrånvaro och en nivå av förtidspensionering från arbetslivet som låg i samma klass som Sverige. Sambanden mellan FHV och sjukfrånvaro är alltså inte enkla och raka, utan snarare mångfasetterade och komplexa. Framtidens FHV i en aktörsroll en diskussion Vi har nu redovisat vår syn på FHV:s förutsättningar att ta på sig en aktörsroll och driva program som påverkar både hälsobeteende och hälsa i vid mening bland anställd personal. Dokumentationen av sådana projekt är synnerligen mager. Vi har i det föregående diskuterat orsaker till detta förhållande. Man skönjer konturerna av bilden att FHV helt visst kan initiera och bedriva sådana program. Förutsättningarna för att nå resultat i hälsofrämjande och förebyggande arbete tycks grundas på ett gediget engagemang av alla parter, från FHV och högsta ledningsnivå till all personal på de avdelningar och andra i organisationsenheter där arbetet bedrivs. FHV ingår då som en medverkande aktör som getts ett mandat för detta och besitter kompetens, motivation och har ett målmedvetet förhållningssätt till det man medverkar i. När det gäller påverkan av sjukfrånvaro som isolerad företeelse finns dokumenterad erfarenhet som talar för att en tidig och varaktigt upprätthållen kontakt av FHV alternativt av företagets arbets- eller personalledning med anställda som är sjuka möjliggör att en minskning av såväl kort som längre tids sjukdom. Men det är ändå inte detta som vi ser som problemets kärna. Den centrala frågan är om vi ska betrakta FHV som en marknadsbaserad och kommersiellt verksam företeelse, som förser den som vill betala med de tjänster som efterfrågas, eller som ett samhällssystem i folkhälsans tjänst. Om det första alternativet gäller finns det, som vi ser saken, ingen anledning för staten att allokera resurser för forskning eller utveckling av företagshälsovård. FHV har visat att den kan, som bransch av företag som levererar hälsotjänster, skapa sina egna förutsättningar för att överleva. Den är helt visst förmögen att producera nyttigheter. Men att under dessa betingelser

180 334 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens organisationens samlade kompetens och dokumentation av levererad service. Det bör här poängteras att med detta avses inte det certifieringssystem för kvalitet som FHV för närvarande tillämpar på basis av en kvalitetsmanual godkänd av Sveriges officiella ackrediteringsmyndighet SWEDAC. Detta kvalitetssystem, innefattande den procedur som leder fram till en kvalitetscertifiering, är för närvarande utformad för FHV som en marknadsaktör. Med denna utgångspunkt är systemet väl fungerande. Det innehåller dock ingen precisering av exempelvis innebörden i den oberoende expertfunktionen, kvalitetskriterier för rehabiliteringsarbetet och principerna för FHV:s bedömningar av sambanden miljö-hälsa-produktivitet. Vi menar att det är svårt att förstå statens strategi i frågan om företagshälsovårdens roll i arbetsmiljöarbetet. Hur ska till exempel de motstridiga signalerna om ansvar för folkhälsan, indragna statsbidrag och marknadisering av verksamheten sättas i förhållande till ambitioner om professionell kunskaps betydelse för att hantera svåra och sammansatta risker på dagens arbetsplatser? Samtidigt finns det uppenbart skäl att ifrågasätta fromma förhoppningar om att blotta förekomsten av företagshälsovård utgör en lösning på ohälsotalen utan att det samtidigt finns instrument för dokumentation, kontroll av tillämpning, systematisk kunskapsåterföring i form av uppföljning/utvärdering och utvecklingsarbete. FHV kan inte förväntas uppträda som ett samhällssystem, eftersom det helt enkelt inte är uppbyggt för att vara ett sådant. Vår uppfattning är att det i diskussionen om FHV:s framtid finns skäl att problematisera utgångspunkten att organisationers eller lagars tillblivelse per definition hanterar avsedda problem. Ingen, allra minst vi, ifrågasätter lagars och offentliga programs betydelse. Vi menar dock att statsmaktens möjligheter inte kan bygga enbart på reglerande utfästelser och banderollsfraser i en lagstiftning. De måste följas upp i strategier som tar hänsyn till viktiga framgångs- och misslyckandefaktorer som avgör om ett samhällsprogram blir framgångsrikt eller ej. Detta kan uttryckas som att möjligheterna att uppnå målsättningar i dagens samhälle mindre är en fråga om offentlig maktutövning och mer en fråga om att skapa förutsättningar för ett nytt sätt att styra samhället, där alla goda krafter förenas runt ett gemensamt mål en good governance. Governance, eller på svenska närmast förvaltningspolitik, kan begreppsmässigt förstås som en konsekvent styrning av beslut på samhällelig hög nivå. Den handlar om stratekan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 335 förvänta prestationer som har någon väsentlig betydelse i ett folkhälsoperspektiv, eller för ett fullföljande av lagens intentioner för egen maskin, vore att gå för långt. Marknaden efterfrågar sådana insatser endast i liten utsträckning och i den mån de förekommer dokumenteras de inte på ett sådant sätt att de låter sig utvärderas. Om man däremot anser det vara angeläget att utforma arbeten så att skador undviks och hälsa och livskvalitet främjas, är det viktigt att ha väl utbildade yrkesföreträdare som kan bistå företag och organisationer att arbeta för sådana syften. Nästa steg är då att diskutera strategier för att anvisa vägar för att nå sådana mål. Den första elementära strategin är att utbilda personer som väljer att ägna sig åt arbetshälsa som ett yrke. Att verka i FHV-branschen i dag förutsätter solid, aktuell och professionell kompetens kring svåra och ofta sammansatta problembilder. Vi stannar vid konstaterandet att här finns mycket att göra. En lika viktig strategi är att inrätta utvecklingsenheter med offentligt/- statligt avlönade tjänster för forskning och utveckling (FoU) inom FHV. Man kan exempelvis i ett första steg och på försök inrätta 3 4 sådana enheter i landet med lämplig regional spridning. Det är enligt vår uppfattning av absolut grundläggande betydelse att komma till rätta med den kunskapsbrist som för närvarande råder om FHV:s funktioner som system i samhällets tjänst. Den bristen kommer att kvarstå om inte åtgärder vidtas för att etablera utvecklingscenter som kan utveckla branschen. Det finländska exemplet utgör här ett föredöme. Om statsmakterna inte medverkar i den nödvändiga investeringen i etablering av FoU-center för utveckling, är alternativet att lämna ansvaret åt stora och motiverade företag som Stora Enso och Statoil. Detta innebär dock också att dessa företag kan välja att tala om vad de gör då de finner detta lämpligt för egna syften. Det finns inget att invända mot en sådan rationalitet från företagens sida. En uppenbar nackdel är dock att mindre välbeställda företag och FHV-organisationer inte får samma möjligheter att utvecklas till rimlig ekonomisk insats som när branschen har egna utvecklingsenheter. En annan strategi är att, genom en kännbar minskning av arbetsgivaravgiften, premiera företags anlitande av FHV som levererar tjänster av en erkänt hög kvalitet. Tillvägagångssättet grundas i sådant fall på ett auktoriseringsförfarande, där FHV-enheter prövas med avseende på tjänsternas innehåll,

181 336 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 337 gier och skapandet av nya förutsättningar för organisering och styrning av samhället. För begreppsanalys se Stoker, 1998 (47) och den nyligen i Sverige utkomna forskningsöversikten om Governance av Björk, Bostedt och Johansson (48). Dess giltighet för Sverige kan enkelt exemplifieras av de ökande problem med koordinering inom staten och mellan offentliga och privata intressen som vi i dag upplever och som beskrivits av Pierre och Peters, 2000 (49). En koordinering som syftar till att försöka få offentliga och privata aktörer att sträva åt samma håll. Svensk företagshälsovård utgör ett nästan övertydligt exempel på just detta. Så även arbetsmiljöområdet i allmänhet, mycket väl exemplifierat av den kraftiga ökning vi i dag upplever i sjukfrånvaron och dess samhälleliga kostnader (för staten, företagen och individerna). Statens policymässiga hållning till svensk företagshälsovård över tiden kan närmast beskrivas som motsatsen till idén om good governance. Skälet till detta är, menar vi, frånvaron av en grundsyn på företagshälsovården som endera en renodlad marknadsaktör eller som en strategi eller del av samhällets programmatiska insatser för en god folkhälsa. Behovet att problematisera möjligheterna att nå resultat genom regler, program och auktoritativa uttalanden, samt att påstå att programs utformning måste bygga på erfarenheter om organisationers effektivitet för att uppnå mål, kan enkelt exemplifieras med Arbetsmiljölagstiftningen. Om Arbetsmiljölagen ensam var tillräcklig för att nå en god arbetsmiljö, hade vi haft den bästa av arbetsmiljöer i Sverige i dag, särskilt med tanke på vår arbetsmiljölagstiftnings långa historik, med start i slutet av 1800-talet. Som alla vet kräver dock program och lagar anpassning till med- och motsträviga verkligheter för att lyckas (policyimplementering). Som tidigare påvisats finns få manifesta belägg för att en i grunden fri, men av staten fastskriven, marknadsaktör som företagshälsovården är en funktionell lösning för de ohälsotal och de sjukskrivningsvolymer vi idag upplever. För att samhället skall kunna sätta sin tillit till att företagshälsovården kan hantera dagens sjukskrivningar och ohälsotal krävs samtidigt belägg (inte minst för företagshälsovården själv) att det finns kausala samband mellan förekomst av företagshälsovård och dess sätt att arbeta och minskade ohälsotal. Vidare, om ett sådant kausalt förhållande existerar, har då svensk FHV organisatorisk styrka, instrumenten, legitimiteten och nödvändigt beslutsutrymme för att svara upp mot utmaningen? Vad svensk företagshälsovård i dag behöver, givet de förväntningar som läggs på denna organisation och där verksamma professionella, är vad som ovan har kallats en situation av good governance. Minogue et al. (50) menar att även om staten i samarbete med marknaden ofta hanterar kraven på effektiva lösningar, är det inte tillräckligt. Det krävs också en form av ansvarighet mellan staten och dess medborgare. Är det möjligt att identifiera en nationell modell för effektivitet och ansvarighet för FHV med relevans för frågan om sjukfrånvaro? Om så är fallet, hur skulle en sådan modell kunna se ut? I denna artikel har vi pekat på tre alternativa handlingsvägar vad avser användandet av instrumentet företagshälsovård. För att nå effektivitet i problemlösning och ansvarighet mot de anställda krävs, menar vi, att man reflekterar över möjligheterna att a) utbilda personer som väljer att ägna sig åt arbetshälsa som ett yrke, och/eller b) inrätta utvecklingsenheter med offentligt/statligt avlönade tjänster för forskning och utveckling (FoU) inom FHV, och/eller c) premiera företags anlitande av FHV genom en kännbar minskning av arbetsgivaravgiften. Detta i syfte att nå en situation av rationell professionell åtgärdshantering av de arbetsmiljöproblem som i dag utgör utmaningarna för framtiden. Arbetsmiljöproblem är ofta karaktäriserade av att vara av sammansatt natur (det vill säga de kräver samordning av specialiserad kompetens), visar sig efter en längre tids påverkan (till skillnad från olycksfallen), kräver lång rehabiliteringstid och förutsätter minst lika stora förändringar i arbetsorganisation och arbetsprocesser som i individens beteende för att åtgärdas effektivt och långsiktigt. Staten bör nu inta en tydlig hållning i frågan om FHV är en privat marknadsaktör verksam på en oreglerad marknad eller är ett instrument för ett arbetsplatsbaserat proaktivt folkhälsoarbete. Om det förra fallet är giltigt bör staten överlämna ansvaret för branschens vidare utveckling till den pris- och kvalitetskonkurrens som möjliggörs genom marknaden. Den frågan är då inte en uppgift för samhället och dess organ. Branschens egna pålagda begränsningar, till exempel vad avser sjukvård, måste dock i sådant fall ifrågasättas. Om det senare gäller bör ambitionerna fastställas, reglering innefattande tillsyn och insyn tydliggöras, kvalitetskriterier utvecklas och kunskapsproduktionen inom området garanteras. Vi menar att historien visat att en statlig ambition om proaktivt folkhälsoarbete i detta fall inte kan åstadkommas genom överlämnande av hela FHV-frågan

182 338 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 339 till överenskommelser att träffas mellan arbetsmarknadens parter. Det är att dumpa frågan på andra utan att själv bidra till sakens lösning och utan att ta ansvar för vare sig resultat eller konsekvenser. Oavsett vilket eller vilka av alternativen ovan som kan anses lämpliga menar vi att om FHV ska ses som ett samhällssystem i folkhälsans tjänst, och inte en ren marknadsaktör, krävs det såväl ett nytt system för relevant dokumentation av FHV:s verksamhet, som en ambitiös utvärdering av dess organisation och funktion utgående från en good governance. Härmed avses konsekvent och uthållig styrning mot strategiska och tydliga mål under en målmedveten och fast statlig ledning. Om man inte väljer denna väg anser vi att formuleringen som definierar FHV i arbetsmiljölagen måste ändras till att beskriva verkligheten. Att ha den kvar i nuvarande lydelse utgör i dagsläget en pinsam påminnelse om statsmakternas svaga och inkonsekventa uppträdande. sänkta sjukfrånvarokostnader och ett förbättrat hälsotillstånd hos personalen. 8. FHV har som sammantagen hälsoresurs bättre förutsättningar betingade av dess speciella kompetens och närhet till arbetsplatser att göra bedömningar av arbetsförmåga och anpassningsmöjligheter än primärvårdens och sjukhusvårdens läkare. 9. Statsmakternas sätt att förhålla sig till FHV under de gångna åren är ett exempel på dålig governance, det vill säga avsaknad av strategisk, målinriktad och konsekvent styrning. 10. Staten har nu en möjlighet att sätta ned foten och bestämma sig för sin hållning till FHV som endera en marknadsföreteelse eller en samarbetspartner i folkhälsans intressen. 11. Sverige har mycket att lära av andra länder, främst våra nordiska grannländer och Nederländerna. Sammanfattande slutsatser 1. FHV är en marknadsbaserad uppsättning av organisationer som på kommersiell basis och i konkurrens erbjuder företag och organisationer inom såväl privat som offentlig sektor tjänster på områdena förebyggande arbetsmiljöarbete och rehabilitering. 2. FHV saknar, sedd som samhällssystem, organiserad struktur för forsknings- och utvecklingsarbete (FoU). 3. FHV:s roll som aktör i sjukskrivningsprocessen är okänd och närmast helt obeforskad. 4. Om FHV:s roll som aktör i prevention och rehabilitering föreligger endast sparsam vetenskaplig dokumentation. 5. FHV:s generella effektivitet som organisation eller system som minskar sjukfrånvaron saknar vetenskapligt stöd. 6. Det föreligger närmast en avsaknad av ansatser att vetenskapligt undersöka FHV bidrag till förebyggande och hälsofrämjande arbete och dess effektivitet i att fullgöra de uppgifter som fastställts för FHV i arbetsmiljölagen. 7. Exempel finns på företag där FHV som en aktivt uppträdande aktör i samverkan med andra aktörer kunnat åstadkomma eller medverka till

183 340 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 341 Referenser 1. Utnyttja företagshälsovården bättre. Rapport DocuSys AB. Stockholm: Statskontoret; Sjukfrånvaro SCB-statistik från AKU-undersökningar Internet: SCB.se/templates/tableOrChart_23348.asp. 3. SOU 2002:5 Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet mål, ansvar och åtgärder med utgångspunkt från ett övergripande mål för människor i arbete I II. Stockholm: Socialdepartementet; Ludvigsson M. Begreppet arbetsförmåga vid sjukdom en litteraturgenomgång. Uppsats 10 p. Institutionen för beteendevetenskap/- avdelningen för sociologi. Linköpings universitet; Keravel F. Fiabilité humaine et situation de travail comprendre pour optimiser. Collection de Monographies de Médecine du Travail. No 13. Paris: Masson; Cox RAF, Edwards FC, Palmer K. Fitness for work the medical aspects. Third edition. Oxford, UK: Oxford University Press; Ilmarinen J. Aging workers. Occupational & Environmental Medicine 2001;58: Järvholm B, Olofsson C, red. Försäkringsmedicin. Lund: Studentlitteratur; Krafft S-O, Candefjord J, Edlund C, red. SASSAM arbetsmetod och övningar med SASSAM-kartan. SASSAM Blennow G. Socialförsäkringsmedicin. Kapitel 18. I: Juel N, red. Ortopedisk medicin. Lund: Studentlitteratur; Gert Lindenger. Socialförsäkringsmedicin förmånsslag. Kapitel 19. I: Juel N, red. Ortopedisk medicin. Lund: Studentlitteratur; Aro T, Huunan-Seppälä A, Kivekäs J, Tola S, Torstila I. Vakuutuslääketiede. Helsingfors; Duodecim; Johansson G, Lundberg I. Adjustment latitude and attendance requirements as determinants of sickness absence or attendance. Empirical tests of the illness flexibility model. Social Science and Medicine (In press.) 14. Sekretesslag 1980:100. Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 15. Arrelöw B. Towards understanding of determinants of physicians sick-listing practice and their interrelations a population-based study. Uppsala Dissertations. Faculty of Medicine Acta Universitatis Upsaliensis; Framtiden svensk företagshälsovård anpassad till morgondagens arbetsliv. Broschyr. Stockholm: Föreningen Svensk Företagshälsovård; Grytten S. Reducing sick leave: swimming upstream positioning and multiple loyalties Kapitel ingående I Practical Ethics in Occupational Health (Red: Westerholm P, Nilstun T, and Øvretveit J.) pp Radcliffe Medical Press Ltd Abingdon, UK. 18. Sjukskrivning orsaker, konsekvenser och praxis. SBU-rapport nr 167. Stockholm: Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU); Ds 2003:063. Den svenska sjukan II regelverk och försäkringsmedicinska bedömningar i åtta länder. Stockholm: Socialdepartementet; Henrekson M, Persson M. The effects on sick leave of changes in the sickness insurance system. Journal of Labor Economics 2004;22(1). (In press.) 21. Kristensen TS. Sygefravaer som coping. Socialmedicinsk tidskrift 1995;1: von Otter C. Låsningar och lösningar i svenskt arbetsliv slutsatser från en trendanalys. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2003.

184 342 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? Johns G. The psychology of lateness, absenteeism and turnover. I: Anderson N et al., editors. Handbook of industrial work and organizational psychology. Vol 2, Organizational psychology. Sevenoaks. New Delhi. London: SAGE Publications; Menckel E, Österblom L. Hälsofrämjande processer på arbetsplatsen om ledarskap, resurser och egen kraft. Rapport. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; ISBN Spurgeon A. Managing attendance at work: An evidence-based review. Paper. British Occupational Health Research Foundation. Institute of Occupational Health, University of Birmingham, UK; September Malcolm RM, Harrison J, Forster H. Effects of changing the pattern of sickness absence referrals in a local authority. Occupational Medicine 1993;43: Denton VY, Leinart NJ. Absence monitoring a case-management perspective. American Association of Occupational Health Nurses Journal 2001;49(10): Hamers P, Kamphuis P, van Poppel J. Relationship between occupational health care and absenteeism. Occup Med 1992;42:188: Johnsson J, Lugn A, Rexed B. Långtidsfrisk så skapas hälsa, effektivitet och lönsamhet. Stockholm: Ekerlids förlag; Bauer M, Odijk J. Nærværsarbeid i Statoil. DST Forpleining. Statoil Rapport; Bergen; Westerholm P, Bostedt G. Företagshälsovård i förändring. I: Johansson B, Frick K, red. Framtidens arbetsmiljöarbete. Lund: Studentlitteratur; 2004 (under tryckning). 32. Bostedt G. Exemplet Företagshälsovårdens legitimitetsproblem. I: Policy analys som framtidsstudie. Mitthögskolans vetenskapliga skriftserie 1996:6. Sundsvall; Räsänen K, red. Työterveyshuolto Suomessa vuonna luvun kehitystrendit (Företagshälsovård i Finland år 2000 utvecklingstrender på 1990-talet). Helsingfors: Social- och hälsovårdsministeriet; Veerman TJ, Besseling JJM. Integrated report on the evaluation of legislation relating to sickleave, disability and reintegration. Leiden: Bureau AsTri; Bergendorff S, Larheden H. Att förhindra och förkorta sjukfrånvaro erfarenheter från fyra länder. RFV analyserar 2003:16. Stockholm: Riksförsäkringsverket; Hämäläinen R-M, Husman K, Räsänen K, Westerholm P, Rantanen J. Survey of the quality and effectiveness of occupational health services in the European Union and Norway and Switzerland. SALTSA-report no 45. Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health; Hälsa i arbetet 2015 utvecklingslinjer för företagshälsovården. Statsrådets beslut 29 januari Finlands regering. 38. Ahonen G. Työkyvyn taloudellinen merkitys (finskspråkig text). In: Antti-Poika M, Martimo K-P, Husman K, editors. Työterveyshuolto (Sv. Företagshälsovård). Helsingfors: Duodecim; Laitinen H, Saari J. Improving the work environment and enhancing performance and well-being of the workers. People and Work series. Research report 34. Helsinki: National Institute of Occupational Health; Näsman O, Ahonen G. The DalBo project: The Economics of maintenance of work ability. In: Goedhard W, editor. Aging and work 4, healthy and productive ageing of older employees. Haag, April Ilmarinen J, Tuomi K, Klockars M. Changes in the work ability of active employees over an 11-year period. Scand J Work Environ Health 1997;23(suppl 1): Ilmarinen J, Rantanen J. Promotion of working ability during ageing. Am J of Industrial Med 1999;(Suppl 1): Ilmarinen J. Ageing workers in the European Union status and promotion of work ability, employability and employment. Finnish Institute of Occupational Health; 1999.

185 344 den höga sjukfrånvaron sanning och konsekvens 44. Tuomi K, Ilmarinen J, Martikainen R, Aalto L. Ageing, work, life-style and work ability among Finnish municipal workers in Scand J Work Environ Health 1997;23: Beljaars P, Prins R. Disability programme reforms and labour market participation in the Netherlands principles, measures and outcomes in a decade of combating high disability rates. Paper presented at 2000th International Research Conference on Social Security (Social Security in the Global Village). Helsingfors; September van Dijk F, Prins R. Occupational health care and work incapacity: Recent developments in the Netherlands. Occup Med 1995;45: Stoker G, editor. The new politics of British local governance. Basingstoke: Macmillan Press Ltd; Björk P, Bostedt G, Johansson H. Governance. Lund: Studentlitteratur; Pierre J, Peters BG. Governance, politics and the State. St. Martin s Press; Minogue M, Polidano C, Hulme D, editors. Beyond the new public management: Changing ideas and practises in governance. Cheletenham: Edward Elgar Publishing Ltd; 1998.

186 12. VARFÖR ÄR SJUKFRÅNVARON SÅ HÖG? SLUTSATSER OCH KUNSKAPSBEHOV

187 12. VARFÖR ÄR SJUKFRÅNVARON SÅ HÖG? SLUTSATSER OCH KUNSKAPSBEHOV Christer Hogstedt, Mats Bjurvald, Staffan Marklund, Edward Palmer och Töres Theorell Inledning Utvecklingen av sjukskrivning och förtidspensionering är en av de viktigaste frågorna på den politiska dagordningen i Sverige. Under perioden motsvarade antalet ersatta dagar med sjukpenning samt permanent förtidspension från arbetskraften med sjukersättning omkring 14 procent av alla i åldrarna år. De sammanlagda kostnaderna för staten år 2003 var omkring 110 miljarder kronor, en ökning med nästan 50 procent på fyra år. Sjukförsäkringssystemen avser att försörja de vars arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom. De flesta är överens om att det är viktigt för ett rikt samhälle att tillhandahålla en sjukförsäkring som ger god inkomsttrygghet vid sjukdom eller skada. Samtidigt är det viktigt för människor att ha ett arbete, arbetsgemenskap och en möjlighet att försörja sig själva. Den allt bredare användningen av sjukförsäkringssystemen är i sig ett hot mot själva försäkringen. Fortsätter trenden kommer det så småningom att finnas en smärtpunkt bortom vilken man måste sänka ersättningen för att hålla tillbaka kostnadsutvecklingen. Dessutom utgör sjukförsäkringens höga kostnader en spärr för alternativa användningar av offentliga medel. Därför är det viktigt att analysera de mekanismer som kan ligga bakom sjukfrånvaroutvecklingen och därmed vägledas i förslag till effektiva åtgärder Denna antologi har sammanställts av en samverkansgrupp för Arbetslivsinstitutet, Statens folkhälsoinstitut, Institutet för Psykosocial Medicin