Om Journaler och dess lagstiftning i huvudsakliga drag

Transkript

1

2 Om Journaler och dess lagstiftning i huvudsakliga drag Utgör inte en uttömmande skrift. Läsare och utövare uppmanas att läsa, känna, till och följa här nämnda samt andra lagar och föreskrifter som kan vara av betydelse i ämnet personuppgifter och patientjournal. Fysioterapeuterna Service AB Martha Gurmu, Bolagsjurist Jörgen Lundqvist, Vd

3 Innehållsförteckning Krav/önskemål från landsting och regioner för att underlätta uppföljning. s. 4. Bestämmelser om journalföring Lagar och föreskrifter.. s. 5. Patientdatalag (SFS 2008:355) tillämpningsområde och syfte. s. 6. HSLFS 2016:40 Journalföring och behandling av personuppgifter i Hälso- och sjukvården. s Syftet med patientjournal. s. 11. Vad är en patientjournal? s. 12. När skall journal upprättas. s. 13. Anteckningar i patientjournal s Fysioterapiprocessen Journalens upplägg s Daganteckning Förs vid varje tillfälle s Förstörelse och rättelse i patientjournal s. 24. När får patientjournaler gallras s. 25. S I D A 3

4 Innehållsförteckning (fortsättning) Dator kraschar och journaler försvinner! s. 26. Omhändertagande av journaler s. 27. Säkerhetskopiering Rutin och förvarande s Journalsystem olika system. s. 31. Journalsystem - Krav på leverantör, s. 32. Journalsystem - även vid sammanhållen journalföring s. 33. Sammanhållen journalföring s S I D A 4

5 Krav/önskemål från landsting och regioner för att underlätta uppföljning Journal och journalkvalité i relation till genomförd debitering och patientsäkerhet. Tidsnedläggelse i direkt kontakt med patienten - för att kunna kopplas mot verksamhetens tidbok/bokningssystem. Numrering av besöken i behandlingsserien. Diagnoskods registrering Enligt lag och föreskrift. Landsting/regioner tittar också på: Rutiner och riktlinjer enligt Kvalitets och ledningssystem SOSFS och säker informationshantering SOSFS 2008:14/HLSFS-FS 2016:40. Patientsäkerhetsberättelse. Hygien och smittskyddsrutiner, SOSFS mm. (Vid brister kan det föranleda anmälan till IVO. Lt-/region kan ej döma i frågan och kan inte utgöra orsak för återbetalningskrav) S I D A 5

6 Bestämmelser om journalföring Patientdatalag (2008:355) Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:14 säker informations hantering som ersätts den 1 mars 2017 av HSLFS-FS 2016:40, Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården Del av beskrivna rutiner och riktlinjer i kvalitets och ledningssystemet för verksamheten Del i patientsäkerhetsberättelsen som senast skall vara skriven mars 2018 S I D A 6

7 Patientdatalag (2008:355) Lagens tillämpningsområde: Tillämpas vid vårdgivarens behandling av personuppgifter inom hälso-och sjukvården. Skyldigheter att föra patientjournaler. Syfte: Informationshantering skall vara organiserad och skall tillgodose patientsäkerheten och god kvalitet. Dokumenterade personuppgifter skall hanteras och förvaras säkert Sekretesskrav avseende obehörigas åtkomst S I D A 7

8 HSLFS-FS 2016:40 från 1 mars 2017 Socialstyrelsen beslutade i maj -16 om nya och mer utförliga föreskrifter om informationshantering och dokumentation i vården. Föreskrifterna, HSLF-FS 2016:40, innebär ett ökat ansvar att granska journalföringen och ersätter de nuvarande SOSFS 2008:14. Del av patientsäkerhetsberättelsen senast 1 mars -18. S I D A 8

9 HSLF-FS 2016:40 De nya reglerna medför ett krav på vårdgivaren att testa informationssystem, t.ex. journalsystem, innan de tas i drift. Testet bör ske med fingerade personuppgifter åtskilt från själva vårdmiljön. Det införs även ett uttryckligt krav på att innan driftsättningen göra en analys av systemets förenlighet med lagens krav på tillgänglighet, riktighet, sekretess och spårbarhet. Enkelt uttryckt handlar det alltså om att se till att systemet är bra, säkert och lagligt innan det börjar användas. S I D A 9

10 HSLFS.FS 2016:40 del av patientsäkerhetsberättelse 7 kap. 1 Patientsäkerhetsberättelsen ska, utöver vad som anges i 3 kap. 10 patientsäkerhetslagen (2010:659), innehålla uppgifter om 1. De uppföljningar av informationssäkerheten som framgår av 3 kap.6 3 och som är av större betydelse, 2. De riskanalyser som har gjorts enligt bestämmelserna i 3 kap.5, 3. de åtgärder som har vidtagits för förbättring av informationssäkerheten enligt vad som framgår av 3 kap. 6 4 och som är av större betydelse, S I D A 10

11 HSLFS.FS 2016:40 del av patientsäkerhetsberättelse 7 kap 4. den utvärdering vårdgivaren har genomfört enligt 3 kap. 18 av skydd mot olovlig åtkomst till datornätverk och informationssystem, och 5. den granskning som har gjorts enligt 5 kap. 7 av hälso- och sjukvårdspersonalens journalföring S I D A 11

12 Syftet med patientjournal Att säkerställa att patienten får en god och säker vård. Patienten själv kan få insyn Används vid verksamhetsuppföljning Kontroll tex vid ekonomisk revision Tillsyn (IVO) Rättsliga sammanhang Källmaterial vid forskning och kvalitetssäkring S I D A 12

13 Vad är en patientjournal? Anteckningar för en enskild patient Handlingar som upprättas eller Inkommer i samband med vården Som rör patientens hälsotillstånd eller Andra personliga förhållanden Andra intyg, rapporter som inkommer eller upprättas Kan även innefatta annan vårddokumentation S I D A 13

14 När journal ska upprättas Vid vård av patienter När vårdgivaren ställer en diagnos/funktionsdiagnos När vårdgivaren gör en utredning som leder fram till en bedömning. Inte nödvändigt att patienten själv har tagit initiativet till undersökning, behandling eller vård. Senast infört i journal 48 timmar efter besökets genomförande Signering och låsning senast 14 dagar (SOSFS 2008:14, 5 ). S I D A 14

15 Anteckningar i patientjournal Patientens identitet (rutin för hur säkerställa identitet). Patientens kontaktuppgifter. Vilken information som har lämnats till patienten. (ex om spärr vid sammanhållen journal mm och på vilket sätt). Lämnade samtycken medgivnaden. Exempelvis ta del av sammanhållen journal eller hur kommunikation får ske mellan vårdgivare och patient (rek skriftligt) Uppgifter om den diagnos/funktionsdiagnos som ställts. (Socialstyrelsens termbank, ICD 10, ICF, KVÅ mm -enligt HSLFS-FS 5 kap 2 ). S I D A 15

16 Anteckningar i patientjournal? Väsentliga uppgifter om bakgrund till den vård patienten erhållit. Vilken vård som är planerad Val av behandlingsalternativ med patientens medinflytande. Den vård och behandling som genomförts = Vilka åtgärder som vidtagits! Patientjournalen skall innehålla uppgifter om vem som gjort en anteckning och när anteckningen gjordes. (inkl. befattning/titel) Vårdgivaran kan inte föra anteckningar i en annan vårdgivares journalhandlingar. S I D A 16

17 Anteckningar i patientjournal Patientens egna önskemål vad avser vård och behandling, Utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter. Hemträningsprogram/hemövningar del av journal. S I D A 17

18 Fysioterapiprocessen - Journalens upplägg (Svenska språket undvik förkortningar - Använd begrepp som är medicinskt vedertagna) 1. Patientens identitet 2. Anamnes/sjukdomshistoria = Erfara problem - Orsak till besöket - vad som hänt? - Andra sjukdomar - ev. medicinering - annan behandling - Social situation - arbetssituation - familjesituation/anhöriga - Lämnade information, pat samtycken (ev Spärr) - S I D A 18

19 Fysioterapiprocessen - Journalens upplägg 3. Status/bedömning - Vilka undersökningar som genomförts. - Differentialdiagnostik. - Resultat och överväganden. - Diagnos/funktionsdiagnos. S I D A 19

20 Fysioterapiprocessen- Journalens upplägg 4. Planera åtgärder/ Behandlingsupplägg - Vårdplanering (Ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet, riktlinjer/praxis mm och ske med patientens medinflytande i samråd). Delge patienten vad undersökningen visat Lämna info om effektiva metoder och vad som finns i vårdutbudet (Patientens valfrihet Patientlag) Vårdplanering m Mål och delmål Besökstider för behandling/uppföljning. Vad ska göras av patienten. Vad ska göras av fysioterapeut och/eller annan vårdpersonal. Eventuell hänvisning till annan vårdkompetens eller om det sker i vårdsamverkan. S I D A 20

21 Fysioterapiprocessen - Journalens upplägg 5. Genomföra åtgärder ev. provbehandling och dess effekt inklusive patientens upplevelse. löpande daganteckning vid varje besök. Hemträningsprogram och ändringar en del av journalen. 6. Utvärdering/avslut resultat/epikris dvs. slutanteckning och var de eventuellt skickats. S I D A 21

22 Daganteckning - Förs vid varje tillfälle Datum, dag och vem som gjort anteckning innefattande titel/befattning (leg fysioterapeut - för och efternamn). Åtgärd dvs. Vad som gjorts typ av innehåll och åtgärd-/er vid besökstillfället (hemprogrammets utformning en del av journalen). Fysioterapeutens bedömning av insatta åtgärder. Vad som i övrigt gjorts/avhandlats vid besökstillfället. Eventuellt nya fynd frågeställningar. Justerad målsättning S I D A 22.

23 Daganteckning - Förs vid varje tillfälle Pat upplevelse direkt av genomförd åtgärd nytillkommande frågeställningar vilka svar som lämnats. Uppföljning av insatt hemträning - kvalitetskontroll av hemträningsprogram rr/genomförande-kvalité: Rätt sätt med rätt kvalitet och intensitet i dess genomförande. Svårigheter. Hur instruktionen följts- genomförts eller ej. Dess upplevda effekt mellan besökstillfällena. Ev. justeringar - förändringar i mål och upplägg: Exempelvis dosering fler övningar utbytta övningar etc. S I D A 23

24 Förstörelse och rättelse i patientjournal En patientjournal får efter att den signerats eller låsts bara ändras i form av en rättelse. När rättelser sker skall både den felaktiga och den rättade uppgiften finnas i journalen. Patienten har rätt att få noterat i journalen om hen anser att en uppgift är oriktig eller missvisande. Patient eller någon annan som nämns i en journal kan ansöka hos IVO att journalen skall förstöras helt eller delvis. S I D A 24

25 När får patientjournaler gallras? Journaler skall bevaras i minst tio år efter att den sista uppgiften påfördes in i handlingen. Journaler som har omhändertagits efter beslut av IVO skall bevaras minst tio år från det att de kommit in till arkivmyndigheten. Digitala journaler krav med backup antingen på en hårddisk, USB-minne eller CD - Lösenordsskyddade Förvaras i ett låst och brandsäkert skåp, skydd för vatten. S I D A 25

26 Dator kraschar och journaler försvinner! Informationen skall återföras snarast och det skall framgå i journalen att uppgifterna är rekonstruerade. Genomför en översyn av klinikens rutiner gällande hantering av journaler samt säkerhet. Anmäl avvikelsen IVO (tillsynsmyndigheten) enligt Lex Maria. S I D A 26

27 Omhändertagande av journaler enligt Patientdatalag (2008:355), 9 kap. 1 Vårdgivaren ansöker hos IVO (Inspektionen för Vård och omsorg). Föreligga sannolika skäl. Det föreligger ett påtagligt behov av att journaler tas om hand. S I D A 27

28 Säkerhetskopiering - Rutin 2 kap. 16 SOSFS 2008:14 Vårdgivaren skall ansvara för att det i ledningssystemet finns rutiner för säkerhetskopiering av patientuppgifter. Av rutiner skall det framgå: 1. Med vilken periodicitet säkerhetskopieringen skall göras, 2. Hur länge säkerhetskopiorna skall sparas, och 3. Hur ofta återläsningsteser skall göras S I D A 28

29 Säkerhetskopiering Vad innebär säkerhetskopiering? En metod för att säkerställa att ingen information går förlorad om datorer eller andra informationsbärare går sönder. En tumregel. Att ta kopior varje dag och Helst nattetid när belastningen på systemen är lägre. S I D A 29

30 Säkerhetskopiornas förvarande 2 kap. 16 (SOSFS 2008:14) Säkerhetskopior skall ej förvaras tillsammans med originalinformationen (vanligtvis server). Ej i samma lokal/rum Ett lämpligt skydd mot brand, vatten, obehörigas åtkomst Annat som kan förstöra eller förändra kopiorna. S I D A 30

31 Journalsystem olika modeller Slutet system - eget system Gemensamt journalsystem på mottagningen sammanhållen journal Journal kopplat mot leverantörs server molnet mm Sammanhållen journal säker plattform S I D A 31

32 Journalsystem - Krav på leverantör, framgå i avtal (egen undersökningsplikt) Uppfyller gällande hälso- och sjukvårdssekretess samt tystnadsplikt Säker informationsöverföring punkten A - B Inloggning autentiseringsmetod - Säker autentisering Loggors läsbarhet - spårbarhet Omfattas personal som sköter underhåll, servrar (molnet) och support av angiven sekretess och tystnadsplikt. Finns tekniska lösningar Låsning vid signering och automatiserad låsning senast 14 dagar efter införd anteckning Journaler när du upphör som kund nåbara, läsbara och möjliga att skriva ut 10 år efter avlutad affär. S I D A 32

33 Journalsystem - även vid sammanhållen journalföring Informationssäkerhetspolicy. Skydd för obehörigas åtkomst - fysiskt eller elektroniskt. Ansvarig tilldelningsrutin avseende behörighet och dess nivåer. Loggor spårbarhet till användaren. Inloggning - Säker autentisering (även patient tillgång). Test/kontroll av systemet innan det tas i drift Riskanalys - fortlöpande kontroller Innebär att vårdgivaren under vissa förutsättningar kan få direktåtkomst till varandras elektroniska journalhandlingar. S I D A 33

34 Sammanhållen journalföring Samtliga aktiva val som vårdgivaren gör blir loggade i systemet och kan följas upp i efterhand. Hur systemen skall byggas upp får vårdgivarna själva bestämma. Systemets kall testas innan det tas i drift med fingerade uppgifter Krav att informera patienten vad sammanhållen journal innebär. Spärr för andras åtkomst på patients begäran efter info om vad spärr betyder. S I D A 34

35 Sammanhållen journalföring Vårdgivaren får enligt 6 kap. 2 patientdatalagen själva bestämma hur informationen skall lämnas till patienten. Åtkomstkontroll skall ske systematisk och återkommande (4 kap. 3 patientdatalagen) Nödöppning. Dokumenterad plan på hur hantera vården och verksamheten vid driftsstörning. S I D A 35

36