Rutin för vårdkonferens och gemensam individuell vårdplanering mellan primärvård, LAH och hemtjänst/personlig assistans

Transkript

1 Samverkansdokument för vårdens övergångsställen Giltig from: Giltig tom: Fastställt av: Samverkansrådet Diarienummer: NSÖ Rutin för vårdkonferens och gemensam individuell vårdplanering mellan primärvård, LAH och hemtjänst/personlig assistans INLEDNING För att trygga enskilda vårdtagares rätt att få en god och säker vård och omsorg krävs i många fall samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. En grundläggande förutsättning för att denna samverkan ska fungera är att den information som behövs för att planera vårdtagarens vård och omsorg finns tillgänglig och kan överföras mellan olika vårdgivare. BAKGRUND Vård och omsorg om svårt och/eller långvarigt sjuka personer i hemmet är ett av utvecklingsområdena inom Wretasamarbetet vidareutveckling av samverkan mellan landstinget i Östergötland och kommunerna i östra länsdelen. Hemsjukvården ställer särskilda krav på väl fungerande samverkan mellan de olika aktörerna. God samverkan ställer krav på gemensam planering av den enskildes vård och omsorg. En av de aktiviteter som genomförts för att underlätta samarbetet var att ta fram gemensamma landstings- och kommunövergripande rutiner för vårdplanering. Rutinen togs fram i samverkan och fastställdes Detta dokument utgör en andra revidering av rutinen. SYFTE Vård och omsorg i hemmet ges av olika huvudmän och utförs av många olika yrkesgrupper under hela dygnet. Hur gemensam planering och kommunikation som rör vårdtagaren fungerar mellan olika vårdgivare har stor betydelse för både vårdtagare och personal. Gemensamma och övergripande rutiner för samarbetet ger förutsättningar för att skapa en mer sammanhållen vård och omsorg som leder till ökad kvalitet och trygghet för den enskilde vårdtagaren.

2 REGELSYSTEM FÖR INFORMATIONSÖVERFÖRING OCH SAMVERKAN MELLAN VÅRDGIVARE Den öppna hälso- och sjukvården Landstingens ansvar för primärvården och den övriga öppna hälso- och sjukvården regleras i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Med öppen vård avses vård som inte ges under intagning på sjukhus. Öppen vård är ett begrepp som med hänsyn till verksamhetens inriktning och innehåll delas upp i primärvård och övrig öppen vård. Primärvården skall som en del av den öppna vården, utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper, svara för befolkningens behov av sådan medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusets medicinska och tekniska resurser. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I övrig öppen vård ingår både de öppenvårdsmottagningar som finns vid eller anknutna till sjukhus och privatpraktiserande läkare med annan specialistkompetens än allmänmedicin. Kommunens socialtjänstansvar Socialtjänstlagen (SoL) reglerar kommunernas ansvar för socialtjänsten. Kommunen har yttersta ansvar för att människor som vistas i kommunen får det bistånd och den hjälp de behöver. Den enskildes rätt till bistånd omfattar förutom ekonomiskt bistånd även vård och behandlingsinsatser och olika former av social service. Äldre- och handikappomsorgen ska underlätta för den enskilde att bo kvar hemma och att ha kontakter med sin omvärld. Kommunen bör möjliggöra detta genom färdtjänst, hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt dagverksamheter. I SoL ges särskilda riktlinjer för äldreomsorgen. Målsättningen är att äldre människor skall få möjlighet att leva och bo självständigt samt att ha en meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. I SoL ges särskilda riktlinjer för socialtjänstens insatser för människor som behöver stöd på grund av att de har en funktionsnedsättning. Kommunernas yttersta ansvar medför ingen inskränkning i det ansvar som åvilar andra huvudmän. Sålunda har landstingen skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård medan det ligger i kommunernas ansvar att medverka till att den som är i behov av sådan vård verkligen får den. Landstingens och kommunernas planeringsansvar Intentionerna i lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens samt socialtjänstens områden förutsätter en nära samverkan och samordning av verksamheter i landstinget och kommunerna. I hälso- och sjukvårdslagen åläggs landstingen och kommunerna sådan samverkan, planeringsansvaret avser även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare och ska enligt HSL fullgöras i samverkan med andra myndigheter, organisationer och privata vårdgivare. Socialtjänstlagen ställer också krav på samverkan i kommunal verksamhet. Socialtjänstens insatser för den enskilde ska enligt SoL utformas och genomföras i samverkan med denne och vid behov med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar. När det gäller planeringen av insatser för äldre anges särskilt att kommunen skall samverka med landstinget.

3 DEFINITIONER (enl.begrepp och termer inom vård och omsorg, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting 2005) Hemsjukvård Hemtjänst Vård- och omsorgsplanering (individuell) Vård- och omsorgsplan Hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande och när ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tiden. Åtgärder/insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering. Bistånd i form av service och personlig omvårdnad i den enskildes bostad eller motsvarande. Utformande av vård- och omsorgsplan Plan som beskriver planerad och beslutad vård- och omsorg för för berörd individ Samordnad Samverkan vid in- och utskrivning av patienter vårdplanering enligt socialstyrelsens författning SOSFS 2005:27. i sluten vård Vårdkonferens Definition som term saknas. Begreppet avser i detta dokument ett regelbundet återkommande möte mellan huvudmännens olika yrkeskategorier för att främja kommunikation, informationsöverföring och gemensam planering av insatser till enskilda vårdtagare. RUTIN FÖR VÅRDKONFERENS OCH GEMENSAM INDIVIDUELL VÅRDPLANERING VÅRDKONFERENS Målgrupp Vårdtagare som har eller är i behov av insatser från både hälso- och sjukvården och kommunen. Samtycke till att överföra information från/till annan vårdgivare ska vara inhämtat och relevant återkoppling från vårdkonferens meddelas vårdtagaren. Syfte: Att ge en sammanhållen vård och omsorg för personer i eget boende genom regelbundna vårdkonferenser mellan olika vårdgivare där syftet är att planera och diskutera hur insatser ur ett rehabiliterande, omvårdande och medicinskt perspektiv ska utföras. Att vara ett lärande- och samverkanstillfälle för informations- och kunskapsutbyte. Hur: Innehållet i vårdkonferenserna ska besvara frågan hur patient/brukare kan stödjas omhändertas på bästa sätt genom en god och effektiv samverkan mellan vårdgivarna. För att vårdkonferensen ska fungera på bästa sätt krävs att deltagandet prioriteras av samtliga professioner och om den ska bli ett fungerande verktyg är det nödvändigt att kontinuitet

4 eftersträvas både vad gäller person, mötestider och innehåll. Vårdkonferenserna ska präglas av ömsesidighet och respekt för varandras kunskap. Ansvar: Sammankallande till och ordförande vid vårdkonferensen är enhetschefen för det aktuella hemtjänstområdet som också ansvarar för att samtliga brukare som har hemtjänst 3 tillfällen eller mer per dag ska tas upp på vårdkonferens en till två gånger per år. Deltagare: Enhetschef och personal från hemtjänst, distriktssjuksköterska och arbetsterapeut. Utifrån behov kan följande kallas: enhetschef och personal från personlig assistans, sjukgymnast, dietist, läkare och personal från Hemrehab. När: Vårdkonferens ska ske regelbundet 4 gånger per termin. I början av varje termin bokas tider för ett halvår framöver. Tidsåtgång timme. Var: Ska ske i hemtjänstens lokal om inget annat är överenskommet. Inför Vårdkonferens: Samtliga deltagare ska och kan aktualisera brukare/patient och ansvarar då för att anmäla till enhetschef om möjligt i god tid innan dagordningen skickas ut. Den person som aktualiserar en patient/brukare ansvarar också för att inhämta muntligt samtycke. Enhetschef ansvarar för att sammanställa och skicka dagordning med aktuella brukarärenden 2-3 dagar innan vårdkonferens till samtliga deltagare. Dagordning vid Vårdkonferens Brukare: Nya brukare Hemkomna från sjukhus/korttidsplats Uppföljningar Nytillkommen problematik Aktualisera individuell vårdplanering Perspektiven som ska beaktas är rehabilitering, omvårdnad och medicinska frågor utifrån Checklistan, se bilaga. Avvikelser: t.ex. fall, medicin, hjälpmedel Allmän information: t.ex. förändrade rutiner, nya telefonnummer Checklista: Aktivitet/delaktighet ADL-förmåga Vardagsrehabilitering Socialt nätverk i och utanför hemmet Kognition Minne Kommunikation

5 Medicinskt Nutrition/ elimination Trycksår Läkemedel Sömn Syn/hörsel Nedstämdhet Miljö Inomhusmiljö Hjälpmedel Bostadsanpassning Individuell målplan/rehabplan Fallprevention Dokumentation Dokumentation ska ske i enlighet med socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen, patientdatalagen och föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. VÅRD- OCH OMSORGSPLANERING, individuell Målgrupp Enskild vårdtagare med insatser från både hälso- och sjukvård och kommun samt vid behov vårdtagarens närstående. När Efter behov, påkallat av vårdtagaren, närstående eller medarbetare i vården/omsorgen. Individuell vård- och omsorgsplanering ska alltid genomföras för brukare utskrivna från slutenvård i nära anslutning till vårdtillfället, samt inför palliativ vård. Ansvar Samtliga som är involverade i vårdtagarens vård/omsorg kan påkalla behov av vård- och omsorgsplanering. Enhetschef i hemtjänst, biståndshandläggare, distriktssköterska eller sjuksköterska från LAH ansvarar för att vård- och omsorgsplaneringen kommer till stånd. Var Individuell vård- och omsorgsplanering bör ske i vårdtagarens hem eller på annan lämplig plats.

6 Vem/Vilka Enskild vårdtagare och vid behov dennes närstående. Vårdtagarens behov och önskemål samt anledningen till vård- och omsorgsplaneringen avgör vilka personer och yrkesgrupper som kallas. Antalet personer vid själva mötestillfället bör minimeras för att underlätta dialogen. Innehåll vid individuell vård- och omsorgsplanering Planering av hälso- och sjukvård och insatser enligt socialtjänstlagen/lss tillsammans med enskild vårdtagare och vid behov dennes närstående Samordning/samplanering som kan leda fram till en vård och omsorgs plan som beskriver vårdtagarens planerade insatser. Dokumentation Dokumentation skall ske i enlighet med socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen, patientjournallagen och föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Utsedd kontaktman ansvarar för att aktuell individuell målplan finns i hemmapärmen. HEMMAPÄRM Med syfte att samla aktuell information och dokumentation på ett ställe hos den enskilde vårdtagaren ska en gemensam hemmapärm upprättas. Ansvarig för detta är den huvudman som först kommer i kontakt med vårdtagaren. Hemmapärmen tillhör den enskilde vårdtagaren. Ansvariga för att hemmapärmen uppdateras och hålls aktuell är distriktsköterska eller sjuksköterska från LAH och utsedd kontaktman i hemtjänst. Mer information om hemmapärm finns på Lio.se- Vårdprogram och PM- Samverkan vid in- och utskrivning- Östra länsdelen TILLGÄNGLIGHET En förutsättning för att uppnå god sammanhållen vård och omsorg är att det finns väl fungerande kommunikation mellan olika vårdgivare. För att möjliggöra god kommunikation ska lokala överenskommelser angående tillgänglighet träffas. Vid behov av telefonkontakt ska lösning finnas även utanför särskild telefontid och för akuta ärenden. Samtliga berörda har gemensamt ansvar för att god tillgänglighet uppnås. UPPFÖLJNING Samverkansrådet ansvarar för att uppföljning av rutinen genomförs som underlag inför nästa revidering.

7 REVIDERING Framtaget datum: Framtaget av : Revideringsintervall: 2004 Ulrika Terins, distriktssköterska, 1 ggr/år VC Åby Ann-Britt Hjort, distriktssköterska, VC Hageby Kajsa Salokannel, arbetsterapeut, Annica Eriksson, enhetschef, Hageby hemtjänst Gunilla Karlsson, LAH AnnaCarin Forsmark, projektledare Gunilla Lundberg, projektledare Revideringsdatum: Reviderat av: Revideringsdatum: Katarina Liljedahl arbetsterapeut Anna-Carin Welander sjukgymnast Birgitta Cagmo arbetsterapeut Malin Zimmerman Vårdenhetschef Elisabeth Landén distriktssköterska Cityhälsan Åsa Maxeby Vårdenhetschef Närsjukvården NSÖ Gudrun Appelquist Sjuksköterska samordnare LAH Öst Ann Andersson enhetschef Jessica Anglén enhetschef personlig assistans Norrköpings kommun Maria Tell enhetschef personlig assistans Anita Milered områdeschef Eva Abrahamsson områdeschef Lena Borgman MAS Valdemarsvik Mårten Davidsson MAS Finspång Ulla Lundström MAS Söderköping