Åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen i sjukförsäkringsärenden

Transkript

1 1 (5) Socialdepartementet STOCKHOLM Åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen i sjukförsäkringsärenden Uppdraget I regleringsbrevet för 2010 har Försäkringskassan fått i uppdrag att redovisa vilka åtgärder som har vidtagits för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen från hälso- och sjukvården i sjukförsäkringsärenden. Bakgrund och sammanhang Detta regeringsuppdrag har föregåtts av rapporter från Försäkringskassan respektive Riksrevisionen som visar att kvaliteten i de medicinska underlagen är bristfällig. En stor del av de medicinska underlagen innehåller inte tillräckliga uppgifter. I 74 respektive 73 procent av fallen fanns inte tillräckliga uppgifter enligt Försäkringskassans 1 respektive Riksrevisionens 2 studier. Detta innebär dock inte att besluten om rätt till ersättning är felaktiga i samma omfattning. Att ett medicinskt underlag inte är tillräckligt, enligt nämnda undersökningar, behöver inte betyda att beslutet blir felaktigt. Beslut om rätt till ersättning grundar sig dessutom inte enbart på uppgifterna i ett medicinskt underlag utan uppgifter hämtas även från andra utredningar som gjorts i ärendet. Försäkringskassan kan även begära komplettering av det medicinska underlaget innan beslut fattas. I sammanhanget har även synpunkter kommit in från hälso- och sjukvården och Sveriges kommuner och landsting (SKL) om att det till viss del upplevs oklart vilka uppgifter Försäkringskassan behöver och vad som ska beskrivas i ett medicinskt underlag. Mot bakgrund av ovanstående, samt den kommande mätningen av den så kallade sjukvårdsmiljarden 3, driver Försäkringskassan och SKL ett gemensamt 1 Kvalitet på intyg och utlåtanden från läkare, Försäkringskassan (Dnr FPSS) 2 Beslut om sjukpenning har Försäkringskassan tillräckliga underlag? Riksrevisionen (RiR 2009:7) 3 Försäkringskassan har ansvar för att följa upp och betala ut den s.k. sjukvårdsmiljarden, d.v.s. den överenskommelse som slutits mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om åtgärder för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess under Postadress Besöksadress Telefon Stockholm Vasagatan E-post Internetadress Telefax Org.nr huvudkontoret@forsakringskassan.se

2 arbete kring dessa frågor för att ytterligare höja rättssäkerheten i sjukskrivningsprocessen. För det specifika arbetet med aktuellt regeringsuppdrag, det vill säga åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen, har det funnits en gemensam arbetsgrupp med representanter från Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Sveriges läkarförbund, Distriktsläkarföreningen och SKL som har företrätts av landstingen Uppsala, Södermanland, Stockholm och Västra Götalands regionen. Nämnda parter är överens om det upplägg och de åtgärder som redovisas i denna rapport. 2 (5) Åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen Försäkringskassan ser arbetet med att öka kvaliteten de medicinska underlagen som en prioriterad fråga inom sjukförsäkringsadministrationen. Ett ökat fokus kommer att läggas på att säkerställa kvaliteten i de medicinska underlagen samtidigt som uppföljningen av detta arbete stärks. Arbetet med frågan kommer att bedrivas kontinuerligt och långsiktigt. Med anledning av de ovan nämnda rapporterna och uppdraget i regleringsbrevet har Försäkringskassan redan nu vidtagit ett antal åtgärder. Det övergripande syftet med dessa åtgärder är att öka kvaliteten i de medicinska underlagen och därmed rättsäkerheten i handläggningen och sjukskrivningsprocessen i sin helhet. Kopplat till detta förväntas även nyttan för den försäkrade öka. Om de medicinska underlagen redan i ett initialt skede är av tillräcklig kvalitet kan beslut om ersättning lämnas snabbare och rätt insatser kan initieras och genomföras i ett tidigare skede. För att åstadkomma detta, det vill säga en mer effektiv och kvalitativ sjukskrivningsprocess, riktar sig åtgärderna dels mot Försäkringskassans interna kvalitetsarbete, dels mot hälso- och sjukvården som är Försäkringskassans primära samverkanspartner i frågan. De förväntade effekterna av de åtgärder som genomförts kan brytas ner i tre punkter: Försäkringskassans handläggare ska få en ökad förståelse för, och en tydligare bild av, vad som är tillräckliga uppgifter i ett medicinskt underlag. Medicinska underlag som inte innehåller tillräckliga uppgifter ska kompletteras av Försäkringskassans handläggare. Sjukskrivande läkare inom hälso- och sjukvården ska få en ökad förståelse för vilka uppgifter ett medicinskt underlag behöver innehålla och vad som måste beskrivas. Detta i syfte att öka förutsättningarna för att det medicinska underlaget redan i ett första skede ska innehålla relevanta och tillräckliga uppgifter. Nedan följer en redovisning av de åtgärder som har vidtagits. Seminarier Försäkringskassan har under april 2010 genomfört fyra seminarier i ett första steg. Syftet är att skapa förutsättningar för likahantering och samsyn i

3 handläggningen om vad som är tillräckliga uppgifter i ett medicinskt underlag respektive när en komplettering måste begäras. Seminarierna har, i detta steg, tagit sin utgångspunkt i ett försäkringsjuridiskt och förvaltningsrättsligt perspektiv. Målgruppen för seminarierna har främst varit Försäkringskassans specialister inom sjukförsäkringen. Försäkringsmedicinska koordinatorer och försäkringsmedicinska rådgivare har också deltagit, liksom representanter från hälso- och sjukvården. Seminarier med samma upplägg och innehåll genomförs sedan på respektive kontor med myndighetens handläggare. Dessa seminarier ska vara genomförda 20 juni Även representanter för den lokala och regionala hälso- och sjukvården deltar i dessa seminarier. Fyra regionala seminarier har också genomförts enligt ovanstående men med ett större fokus på hur Försäkringskassan ska samverka med hälso- och sjukvården. Primär målgrupp i detta steg har varit Försäkringskassans lokalt samverkansansvariga samt försäkringsmedicinska rådgivare. Parallellt med detta har hälso- och sjukvården planerat och delvis inlett insatser för hur motsvarande information och förutsättningar ska bli kända inom hälsooch sjukvårdens egna organisationer. Landstingens insatser kommer att ha sin tidsmässiga tyngdpunkt under perioden maj till oktober. Dessa aktiviteter genomförs utifrån respektive landstings förutsättningar och i nära samarbete med Försäkringskassans lokala och regionala företrädare. Försäkringskassan har erbjudit sig att delta med stödresurser vid exempelvis de utbildningstillfällen som hälso- och sjukvården anordnar i frågan. Dokument gällande vilka uppgifter ett medicinskt underlag behöver innehålla och vad som ska beskrivas Försäkringskassan har tillsammans med representanter från hälso- och sjukvården samt Socialstyrelsen tagit fram ett dokument som syftar till att beskriva, och skapa förståelse för, vilka uppgifter ett medicinskt underlag behöver innehålla. Den primära målgruppen för dokumentet är sjukskrivande läkare inom hälso- och sjukvården. Dokumentet ska fungera som en vägledning för sjukskrivande läkare så till vida att det förtydligar vilka uppgifter Försäkringskassan behöver för att kunna fatta beslut utifrån ett tillräckligt underlag. Förhoppningen är därmed att dokumentet ska öka förutsättningarna för att de medicinska underlagen innehåller tillräckliga uppgifter redan i ett första skede när de kommer in till Försäkringskassan. Dokumentet är även tänkt att fungera som en gemensam utgångspunkt för samverkan i frågan mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. 3 (5) Hjälptexter till vårdens användargränssnitt elektronisk överföring I samband med arbetet kring den elektroniska överföringen av medicinska underlag mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har hälso- och sjukvården arbetat fram ett användargränssnitt som ska finnas i de journalprogram som sjukskrivande läkare använder. Den sjukskrivande läkaren kommer att använda detta gränssnitt när han eller hon fyller i ett medicinskt underlag som ska överföras elektroniskt till Försäkringskassan. Till detta användargränssnitt har det utvecklats hjälptexter som ska hjälpa läkaren att fylla i relevanta och tillräckliga uppgifter i det medicinska underlaget. Försäkringskassan har bistått hälso- och sjukvården när det gäller att ta fram dessa hjälptexter i syfte att tydliggöra vilka uppgifter Försäkringskassan behöver och vad som måste beskrivas. Hjälptexternas innehåll överensstämmer

4 med texterna i det dokument som beskrivs i föregående stycke. Det övergripande syftet med hjälptexterna är att öka förutsättningarna för att det medicinska underlaget ska innehålla tillräckliga uppgifter redan när de kommer in till Försäkringskassan. Detta är viktigt för att effektivisera och höja kvaliteten i sjukskrivningsprocessen. 4 (5) Revidering av det medicinska underlagets utformning Det medicinska underlaget har reviderats i samarbete med hälso- och sjukvården och efter Socialstyrelsens samtycke. Försäkringskassan bedömer att de ändringar som gjorts ökar tydligheten och förståelsen för vilka uppgifter som Försäkringskassan behöver för att kunna pröva rätten till ersättning. Innan beslut togs om det nya medicinska underlaget har det varit på remiss hos Socialstyrelsen, Sveriges kommuner och landsting, Sveriges läkarförbund, Landstinget Värmland, Landstinget Dalarna, Västra Götalandsregionen, Norrbottens läns landsting samt Landstinget Jönköpings län. Berörda parter (SKL, Läkarförbundet, Socialstyrelsen och Försäkringskassan) är vidare överens om att det behövs en mer genomgående översyn vad det gäller behovet av överföring av information och blanketter mellan parterna inom sjukskrivningsprocessen. Initiativ har därför tagits för att i samverkan genomföra en sådan översyn med start hösten Pedagogisk modell för försäkringsmedicinsk konsultation För att kontinuerligt säkra och utveckla den kunskap som handläggarna behöver för att förstå hur man läser och vad man kan läsa ut ur ett medicinskt underlag har Försäkringskassan tagit fram en pedagogisk modell för arbetsplatsförlagt lärande, försäkringsmedicinsk konsultation i grupp. Modellen innebär att handläggare och en försäkringsmedicinsk rådgivare träffas regelbundet under ledning av en försäkringsspecialist. Handläggarna tar upp ärenden där det finns osäkerhet kring uppgifterna i det medicinska underlaget. Som pedagogiskt verktyg vid denna typ av frågor används den så kallade DFAkedjan 4. DFA står för diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. För bedömningen av om arbetsförmågan är nedsatt eller inte är det särskilt viktigt för handläggaren att reda ut om det finns en aktivitetsbegränsning beskriven och vad den i så fall består av. Med detta verktyg för att granska medicinska underlag blir det tydligt om informationen är tillräcklig för att handläggaren ska kunna fatta ett rättssäkert beslut. Det blir också lättare att avgöra vilka uppgifter som måste kompletteras om det medicinska underlaget i sin helhet anses otillräckligt. Med stöd av denna modell kan handläggaren, i samband med kompletteringen, föra ett resonemang ur ett försäkringsmedicinskt perspektiv och de kompletterande frågorna till sjukskrivande läkare blir relevanta och mer stringenta. Samverkan med fokus på ökad kvalitet i medicinska underlag Försäkringskassan arbetar kontinuerligt med samverkansinsatser riktade mot den lokala och regionala hälso- och sjukvården. Detta arbete bedrivs nu med fokus på att öka kvaliteten i de medicinska underlagen. Samverkansmedel, 4 Arbetsförmågeutredningens slutbetänkande, SOU 2009:89, Anna Hedborg.

5 främst tvåpartsfinsam, används i syfte att underlätta och förbättra detta arbete 5. Överenskommelser är slutna mellan Försäkringskassan och ett antal landsting och fler planeras. Överenskommelserna handlar om det fortsatta samarbetet där bland annat praxis kring kompletteringar av bristfälliga medicinska underlag hanteras. Dessa överenskommelser underlättar och bidrar till att säkra en god samverkan mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. För att underlätta den kontinuerliga dialogen, gällande de medicinska underlagen, pågår också ett arbete med att bygga upp de lokala och regionala kontaktstrukturerna mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Försäkringskassan har som en del i detta bland annat ökat sin närvaro vid olika vårdenheter i syftet att förmedla kunskap kring kraven på medicinska underlag. Vissa landsting har tagit initiativ till lokala mätningar av kvaliteten i läkarintygen. Syftet är att få en bild av nuläget inför mätningen av den så kallade sjukvårdsmiljarden som kommer att genomföras vid årsskiftet 2010/2011. Resultaten från landstingens mätningar kommer dock inte att vara jämförbara med mätningen av sjukvårdsmiljarden. Landstingens mätningar utförs med olika metoder och utifrån andra kriterier än hur mätningen av sjukvårdsmiljarden kommer att genomföras. Några slutsatser om utfallet av utbetalningar, från sjukvårdsmiljarden, kommer därför inte att kunna dras. 5 (5) Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektör Adriana Lender i närvaro av överdirektör Stig Orustfjord, chefsjurist Eva Nordqvist, försäkringsdirektör Birgitta Målsäter, försäkringsdirektör Svante Borg, försäkringsdirektör Bengt Stjärnsten, försäkringsdirektör Gunnar Johansson, verksamhetsområdeschef Ulrika Persson, enhetschef Tommy Sundholm och verksamhetsutvecklare Andreas Larsson, den senare som föredragande. Adriana Lender Andreas Larsson 5 Försäkringskassan ska i en första redovisning, enligt ett separat uppdrag i regleringsbrevet för 2010, redovisa resultaten av samverkan och finansiell samordning senast 2 augusti 2010.