Äldres behov i centrum. Behovsinriktat och systematiskt arbetsätt med dokumentation av individens behov utifrån ICF

Transkript

1 Äldres behov i centrum Behovsinriktat och systematiskt arbetsätt med dokumentation av individens behov utifrån ICF

2 Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. Publikationen finns som pdf på Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan också tas fram i alternativt format på begäran. Frågor om alternativa format skickas till alternativaformat@socialstyrelsen.se. ISBN Artikelnummer Foto Matton Publicerad april 2015

3 Förord Denna version av vägledning för Äldres behov i centrum, ÄBIC, är reviderad utifrån erfarenheter från nationella utbildningsprogrammet för processledare, från kommuner som infört ÄBIC och från vidareutvecklingen av nationell informationsstruktur (NI) och nationellt fackspråk (NF) för vård och omsorg. ÄBIC är ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt. Syftet med vägledningen är att ge ett kunskapsstöd för införande och användning av ÄBIC till ansvariga för äldreomsorg i kommuner och vård- och omsorgsföretag, lokala processledare, handläggare och utförare av äldreomsorg. Version 2 av vägledningen har omarbetats och reviderats av Ann-Kristin Granberg, Maria Rude, Ann-Christin Sultan, Åsa Wassbäck och Erik Wessman. Texten i användarhandledningen har juridiskt granskats av Sayran Khayati. Beatrice Hopstadius Enhetschef Vägledning1 Avdelningen för Kunskapsstöd

4

5 Innehåll Förord... 3 Inledning... 9 Utveckling Avgränsning Läsanvisning Från insats till behov Insatsstyrd verksamhet Beslutade insatser genomförs inte Behov anpassas till befintlig verksamhet ÄBIC utgår från individens behov Individperspektivet Ett systematiskt arbetssätt Att beskriva individens situation Strukturerad dokumentation Socialtjänstens processmodell Processmodell för ÄBIC Lagens mål och värdegrund Rätten till bistånd Socialtjänstens mål och värdegrund Livskvalitet och välbefinnande Hälsa och socialtjänst Kronologisk och funktionell ålder Det normala åldrandet Individens förmåga till anpassning Fokus på hälsofrämjande faktorer Aktivitet för att främja hälsa Hälsans fyra hörnpelare Delaktighet och det sociala perspektivet Delaktighet, medverkan och inflytande Delaktighetsbegreppet i ICF och ÄBIC Samtalets betydelse Institutionaliserade samtal Samtalets fyra faser... 30

6 Motiverande samtal Att beskriva behov Att förstå behov Behov utifrån funktionell nytta Behov utifrån värden Behov i ett tjänstekvalitetsperspektiv Målrelaterat behov ICF en modell och klassifikation för att beskriva hälsa ICF som modell Klassifikationens struktur Användning av ICF i ÄBIC Mål, uppföljning och utvärdering Mål Uppföljning förutsätter mätbara mål Individuella mål i ÄBIC God kvalitet för individen Fallbeskrivning för Bengt Hantera ansökan Inhämta fakta Bedöma behov Besluta Utforma uppdrag Genomföra uppdrag Genomföra insats Följa upp genomförande Följa upp resultat och kvalitet Bengts uppfattning om kvalitet Användarhandledning Dokumentera behov utifrån ICF Process för ÄBIC Hantera ansökan Informerande samtal Inhämta fakta Bedöma behov Besluta Överföra information om behov Planera genomförande... 81

7 Genomföra insats Följa upp genomförande Följa upp resultat och kvalitet Evidensbaserad praktik Bästa tillgängliga kunskap EBP process med fem grundsteg Vad beror förbättringar på ÄBIC och evidensbaserad praktik Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Att införa ett nytt arbetssätt Missförstånd kring förändringsarbete Mottagare, sändare och förändringsagenter Kunskapsspridning och implementering Det behövs ett behov och ett beslut Stöd och planering Referenser Bilaga 1. ICF komponenter, kort beskrivning av kapitel Bilaga 2A. Urval ur ICF för dokumentation av behov i livsföringen i ÄBIC, Livsområden Bilaga 2B. Urval ur ICF för dokumentation av kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, omgivningsfaktorer samt personfaktorer i ÄBIC, Hälsorelaterade faktorer Bilaga 3A. ÄBIC process och resultat utifrån Socialtjänstens övergripande process Bilaga 3B. Beskrivning av ÄBIC processteg utifrån socialtjänstens övergripande process Bilaga 3C. Livsområden - Användning i olika processteg inom ÄBIC Bilaga 3D. Relaterade faktorer, användning i olika processteg inom ÄBIC Bilaga 3E. Kodverk för ÄBIC

8

9 Inledning Äldres behov i centrum, ÄBIC, stödjer ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt och ger möjlighet till strukturerad dokumentation. För att strukturerat beskriva funktionstillstånd och hälsa används Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF [1]. Att ÄBIC är behovsinriktat betyder att det syftar till att ge den äldre personen hjälp och stöd med utgångspunkt från personens individuella behov och inte från utbudet av existerande insatser. ÄBIC utgår från individens behov Syftet med ÄBIC är bland annat att ge stöd för att identifiera och beskriva individens behov på ett likvärdigt sätt. Genom att använda ICF som utgår från WHO:s definition av hälsa är det möjligt att beskriva individens situation såväl fysiskt, psykiskt som socialt. Individens behov blir då synliggjorda och uppmärksammade vilket ger stöd för vilka insatser som är lämpliga och hur dessa kan utformas och följas upp. Det ger även underlag för vilken kompetens som behövs för att tillgodose individens behov och stärka individens egna resurser. Att utgå från behov i planeringen för genomförandet av insatser ger verksamheter bättre underlag för att organisera och bemanna. Planering och organisering som enbart utgår från insatser säkerställer inte individperspektivet. I ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt sker därför också uppföljning utifrån individens mål, resultat och upplevelse av kvalitet. Att säkerställa att insatser blir utförda och att individens behov tillgodoses samt stärka individens egna resurser är en av förutsättningarna för att omsorg om äldre personer inriktas på att de får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. ÄBIC består av kärnkomponenterna: Ett behovsinriktat arbetssätt med individen i centrum 1 Ett systematiskt arbetssätt En strukturerad dokumentation som bygger på nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk. 1 jfr Individinriktad eller personcentrerat. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM 9

10 ÄBIC bidrar till transparens, dvs. handläggningen blir tydligare och därmed även lättare för individen att förstå bättre möjlighet till delaktighet för individen ökad rättsäkerhet, likvärdig hantering av ansökan, utredning, planering och uppföljning i hela landet bättre möjlighet att beskriva individens behov användning av nationellt fackspråk inom äldreomsorgen informationsöverföring som utgår från en enhetlig, entydig terminologi, vilket kan bidra till minskad dubbeldokumentation och bättre underlag för planering och genomförande av beslutade insatser, oavsett boendeform möjlighet att göra uppföljning på individnivå av resultat, mål och upplevelse av kvalitet underlag för verksamhetsuppföljning som är jämförbar på lokal, regional och nationell nivå organisering och resursplanering utifrån behov utveckling av nationell statistik utveckling av en evidensbaserad praktik Utveckling Utvecklingsarbetet med ÄBIC har skett inom ramen för olika regeringsuppdrag [2, 3]. Arbetet påbörjades 2008 och pågår fortfarande. Utvecklingsarbetet har omfattat beskrivning och dokumentation av individens behov av stöd i sin livsföring enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Från och med 2013 har Socialstyrelsen på regeringens uppdrag lämnat stöd till kommunerna för implementering. Stödet har utgått i form av utbildningsinsatser till lokala processledare 2 och under 2014 stimulansmedel till kommuner som beslutat att införa ÄBIC och som har utbildat lokala processledare. Våren 2015 har en webbintroduktion till ÄBIC lanserats på Kunskapsguiden 3. I den här versionen av publikationen Äldres behov i centrum har en revidering gjorts av tidigare version från år Revideringen omfattar avstämning till Nationell informationsstruktur för socialtjänsten. Avstämningen innebär att processen i ÄBIC följer socialtjänstprocessen [4]. Dessutom har processen kompletterats i processteget genomförande. Urvalet ur ICF har kompletterats på ett par underliggande nivåer inom aktivitet och delaktighet. Även grunder och förutsättningar för behovsinriktat och systematiskt arbetssätt har kompletterats med beskrivande texter kring hälsa, aktivitet och delaktighet ÄLDRES BEHOV I CENTRUM

11 ÄBIC utgår från regelverket för handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Vägledning för regeltillämpning finns i Socialstyrelsens handbok för Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU och LSS, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:3) om värdegrunden för socialtjänstens omsorg om äldre. Avgränsning ÄBIC omfattar inte all dokumentation som behövs för att hantera samtliga uppgifter som är nödvändiga i utredning, beställning, genomförande eller uppföljning. Inte heller mallar för utredning och genomförandeplaner eller olika arbetssätt och metoder för bedömning, genomförande och uppföljning. Läsanvisning Vägledningen börjar med en kort beskrivning av ÄBIC och modellens samband med nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk. Därefter följer en beskrivande del om grunder för behovsinriktat arbetssätt, stöd för beskrivning av individens behov och ICF som tankemodell och klassifikation. Begreppsområden så som behov, samtalet, hälsa, människosyn, välbefinnande, aktivitet och delaktighet lyfts fram i den beskrivande delen då dessa är grundläggande för ett arbetssätt som utgår från individens behov. Den beskrivande delen innehåller även ett avsnitt om uppföljning. Därefter följer en fallbeskrivning för en fiktiv person som här har fått namnet Bengt. Beskrivningen av Bengts process genom utredningen och genomförandet ger en inblick i hur ÄBIC kan omsättas av en handläggare och en utförare. Efter fallbeskrivningen kommer en användarhandledning. Vägledningen avslutas med en orientering kring den evidensbaserade modellen, förutsättningar för att bedriva förändringsarbete samt bilagor med urval från ICF, processbeskrivning och andra kodverk. För fullständiga ICF-kategorier, koder och beskrivningar hänvisas till Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF [1]. I text som inte syftar på en bestämd målgrupp används genomgående individen som gemensamt begrepp. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM 11

12 Från insats till behov I utredningen Ett värdigt liv i äldreomsorgen (SOU 2008:51) kritiseras svensk äldreomsorg för att alltför ensidigt fokusera på medicinska och fysiska behov på bekostnad av de sociala, psykiska och existentiella behoven. Det finns också kritik för bristande användning av befintlig kunskap kring vad som gynnar välbefinnande och ett gott åldrande. Även tillsynsrapporter menar att äldreomsorgen i alltför hög grad fokuserar på materiella värden, fysiska och medicinska behov, medan sociala, psykiska och existentiella behov prioriterats bort eller i vart fall inte uppmärksammats [5, 6]. Insatsstyrd verksamhet Att uttrycka behov i termer av insatser eller sociala tjänster får större konsekvenser än vad man först kan ana [7-9]. Behov som uttrycks i form av insatser eller tjänster är den mest konkreta och enkla nivån. En hög grad av anpassning av behovet till det faktiska utbudet innebär risk för att behov har omformulerats för att passa utbudet. Ytterligare en risk med att uttrycka behov i form av insatser är att utredning och bedömning begränsas och att det inte blir aktuellt att söka alternativa lösningar. Insatsen och beslutet är så att säga redan klart och en utredning kring hur och på vilket sätt behovet bäst ska kunna tillgodoses blir överflödig [8, 10]. I flera studier som granskat dokumentationen inom äldreomsorgen framgår det att verksamheter inom äldreomsorgen är insatsstyrda snarare än behovsstyrda [8, 11, 12]. Det innebär att man försöker få individen att passa in i förutbestämda insatser i den befintliga organisationen. De befintliga insatserna får då styra de frågor som handläggaren ställer till individen och de påverkar också utförarnas planering av genomförandet. I en insatsstyrd verksamhet riskerar behov som inte passar in i det befintliga utbudet att antingen inte upptäckas eller att negligeras. Exempel på sådana behov är sociala, existentiella och psykologiska behov. I två andra studier [13, 14] diskuteras handläggning i termer av anpassning till organisationen och verksamhetens krav. Handläggningen sker inte förutsättningslöst utan utredningarna anpassas till organiseringen av äldreomsorgen. Ett sätt att motverka detta är att sträva mot en behovsstyrd verksamhet i likhet med lagstiftningens intentioner. Individen och dennes behov ska sättas i förhållande till individens resurser och hur dessa kan stärkas. Att låta behoven vara i fokus för utredningen ställer dock högre krav på hela organisationen. 12 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM

13 Beslutade insatser genomförs inte Även utförare av äldreomsorg påverkas av ett förändrat sätt att se på behov och insatser. I planeringen av genomförandet är genomförandeplanen en viktig del. Den ska bland annat säkerställa individens delaktighet och är ett viktigt stöd för att följa upp insatser. Enligt en studie [15] verkställer inte utförarna alltid det som är beslutat. Om det beror på att behovet har förändrats eller om det finns andra skäl framgår inte. Majoriteten av personalen kände inte till vad individen hade beviljats för insatser. Det visar att planeringen av genomförandet inte utgår från beslutet, vilket är både anmärkningsvärt och påverkar individens rättssäkerhet negativt. Många utförare ansåg dessutom att de hade för lite tid för att genomföra insatserna. Studien visar att det finns behov av ett ökat samarbete mellan utförare och handläggare. Det behövs också ett nationellt fackspråk som tydliggör vilka behov i individens livsföring som ska tillgodoses med insatser. Dessutom behöver både handläggare och utförare ett systematiskt arbetssätt med regelbunden uppföljning på individnivå för att säkerställa att beslutade insatser genomförs och att de är verksamma. Behov anpassas till befintlig verksamhet En annan studie [16] visar hur olika utredningstexter beskriver individens hjälpbehov. De granskade utredningarna är alla uppbyggda som fritextdokument, men med några fasta rubriker. Studien visar på två olika typer av utredningstexter för att beskriva individens behov. Den första karaktäriseras av en faktarelaterad utredningstext där objektiva fakta kring individens fysiska och medicinska behov är centrala. Texten är ofta hämtad från tidigare utredningar. I den andra är texten mer händelseorienterad och personlig. I centrum för utredningen är individens livsomständigheter och den bygger på individens egna utsagor. I den sistnämnda texten ges även sociala och existentiella behov större utrymme. Detta visar på betydelsen av att tydligt beskriva individens egen uppfattning om sina möjligheter och begränsningar i att genomföra uppgifter, handlingar och delaktighet i sin livsföring. I två andra studier [13, 14] diskuteras handläggning i termer av anpassning till organisationen och verksamhetens krav. De menar att behovsbedömning kan ses som en diagnostisering av den hjälpsökande i redan existerande kategorier. Handläggningen sker inte förutsättningslöst, utredningarna är i stället en form av anpassning till den institutionella ordning som råder inom äldreomsorgen. Detta är tvärtemot vad handläggning i grund och botten handlar om nämligen att individen och dennes behov ska sättas i förhållande till individens resurser och hur dessa kan stärkas. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM 13

14 ÄBIC utgår från individens behov Syftet med Äldres behov i centrum, ÄBIC, är bland annat att vara ett stöd för handläggaren som ska identifiera och beskriva individens behov. ÄBIC kan användas för att beskriva och dokumentera individens behov, oavsett boendeform. Beskrivning och bedömning av individens behov och mål utgör underlag för uppföljning av resultat, måluppfyllelse och kvalitet. Detta underlag kan även användas för utförarna när de ska planera genomförandet. Individperspektivet Det är individens behov som ska styra vilka insatser som ska erbjudas och hur de ska utformas. Med ett behovsinriktat arbetssätt kan inte insatsen formuleras i förväg utan först efter det att en behovsinventering har gjorts. Att låta behoven styra utredningen och genomförandet ställer större krav på hela organisationen. När de individuella behoven får styra innebär det ökad flexibilitet och anpassning från hela verksamheten, vilket i sin tur ställer högre krav på den professionella kompetensen. Handläggare och utförare förväntas ha lyhördhet för individen och dennes situation och all personal behöver kunskaper om behovsinriktat och systematiskt arbetssätt för att kunna bedöma och analysera hur målen för individen bäst kan uppnås. För att åstadkomma ett behovsinriktat arbetssätt behöver individen vara i centrum. Det är individens egen uppfattning om sina resurser och aktuella begränsningar i livsföringen som behöver synliggöras. Det är resurserna och begränsningarna som är utgångspunkten för handläggarens bedömning. För att verkligen utreda behov måste handläggaren förstå vad som är problemet för individen just nu och hur mycket det begränsar individen i sin livsföring. Lika viktigt är att förstå vilka egna resurser individen har och hans eller hennes syn på vad en eventuell insats ska bidra till (individens egna mål). Det kan te sig enkelt att bedöma behov, men ett behovsinriktat arbetssätt ställer stora krav på de professionella till skillnad från ett insatsstyrt arbetssätt. För att även tillgodose behov av trygghet, gemenskap och meningsfullhet som är några av de bakomliggande värden som finns i målen för socialtjänstens insatser till äldre personer ställs ännu större krav på kompetens och professionalitet. Det är därför av betydelse att handläggare och utförare får stöd för att stärka ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt. Ett systematiskt arbetssätt ÄBIC stödjer ett systematiskt arbetssätt. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ställs bland annat krav på att processer och rutiner är identifierade, beskrivna och fastställda. Det innebär bland annat att det finns rutiner som beskriver ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras och hur ansvaret är fördelat i verksamheten. 14 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM

15 I ÄBIC arbetar man utifrån socialtjänstens process [4] för handläggning och dokumentation av individens behov. ÄBIC omfattar processaktiviteterna: utreda utforma uppdrag genomföra uppdrag följa upp. En del av det systematiska arbetssättet är att beskriva och strukturerat dokumentera individens behov med nationellt fackspråk i de uppräknande processtegen. Det skapar förutsättningar för en likvärdig handläggning och för ett bättre underlag för planering av genomförandet. Det blir också möjligt att följa upp resultat, mål och kvalitet. Uppföljningsresultaten ger underlag för verksamhetsuppföljning, organisering och resursplanering utifrån individernas behov. Det ger också underlag för nationell statistik. Att beskriva individens situation Genom att använda ICF [1] är det möjligt att beskriva individens situation både fysiskt, psykiskt och socialt. Individens behov blir då synliggjorda och uppmärksammade, vilket ger stöd vid val av lämpliga insatser. Det blir också synligt vilken kompetens som behövs för att dels tillgodose individens behov, dels stärka individens egna resurser. För att förstå vad som är individens verkliga behov måste handläggaren ta reda på vad som är problemet för individen just nu och hur mycket detta begränsar individens livsföring. Lika viktigt är att ta reda på vilka egna resurser individen har och vad han eller hon förväntar sig av en eventuell insats (individens egna mål). I stället för att koppla en ansökan om stöd för matsituationen direkt till insatsen matdistribution, behöver handläggaren gå igenom individens eget genomförande av olika aktiviteter som hör ihop med måltidssituationen. Det kan vara att planera för matlagning eller inköp, handla, hantera pengar, ta sig till och från affären, lyfta och bära, tillaga mat, duka fram och plocka undan, diska eller att äta. En sådan utredning leder till flera olika handlingsalternativ. Det kan till exempel visa sig att individens största problem i sammanhanget är en viss balansosäkerhet och att det är behovet av en rollator som framträder och att andra professioners kompetens behöver aktualiseras. En behovsinriktad utredning kan således leda till att behov som inte tidigare identifierats blir synliggjorda. Strukturerad dokumentation ÄBIC utgår från en nationell informationsstruktur för socialtjänsten och dess processer. För att beskriva individens behov, resurser och mål används ICF som är en del av det nationella fackspråket (NF) som är ett gemensamt språk för strukturerad information. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM 15

16 Nationell informationsstruktur (NI) NI ska användas för att identifiera, beskriva och hantera dokumentationsbehov inom vård och omsorg. NI är också ett viktigt verktyg för att uppnå förmåga hos system, organisationer eller verksamhetsprocesser att fungera tillsammans och kunna kommunicera med varandra genom att överenskomna regler följs (interoperabilitet). NI är inte ett it-stöd, men den ska beskriva vård och omsorgsverksamheten och den information som behövs i en ändamålsenlig dokumentation på ett sådant sätt att NI kan användas vid kravställning av it-stöd. Informationen beskrivs i form av process-, begrepps- och informationsmodeller. I den gemensamma informationsstrukturen ingår nationell informationsstruktur (NI) och det nationella fackspråket (NF). Syftet med NI och NF är att relevant och korrekt information om en individ ska kunna vara tillgänglig för behörig personal i olika delar av verksamheter och över geografiska, tekniska och organisatoriska gränser. Detta ska göra det möjligt för personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst att utföra insatser av hög kvalitet. Det ska också bidra till att öka patientsäkerheten och rättsäkerheten samt förbättra möjligheten för individen eller anhöriga att vara delaktiga i processen. Genom att använda en gemensam beskrivning utifrån individprocessen kan olika verksamheter strukturera sin dokumentation om en och samma individ på samma sätt. Det blir då lättare att sammanställa och samordna vad som är planerat eller genomfört för individen så att till exempel nästa aktör kan ta vid och fortsätta processen. Den gemensamma beskrivningen säkerställer att dokumentationen kan återanvändas och följa individen mellan olika aktörer. Därmed ökar patientsäkerheten och rättssäkerheten [4]. Nationellt fackspråk (NF) Det nationella fackspråket är en gemensam språklig resurs för vård och omsorg som består av tre delar: 1. Nationellt överenskomna begrepp och termer som är publicerade i Socialstyrelsens termbank 2. Nationellt fastställda klassifikationer och kodverk 3. Begreppssystemet Snomed CT I dagens dokumentation är det vanligt med fritext och att varje profession dokumenterar utifrån sin egen roll i vård- och omsorgsprocessen. Dokumentationen motsvarar inte alltid de nationella kraven och rekommendationerna, utifrån till exempel nationella riktlinjer, föreskrifter eller lokala, regionala och nationella behov av verksamhetsuppföljning. När det nationella fackspråket används i ändamålsenlig strukturerad dokumentationen bidrar det till att informationen kan återanvändas för olika syften på ett säkert sätt. 16 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM

17 Strukturen och fackspråket kan bidra till att förenkla den lokala dokumentationen, ge en ökad kvalitet samt ge förutsättningar för att utveckla en evidensbaserad kunskap och praktik [17]. Av det nationella fackspråket används i ÄBIC huvudsakligen klassifikationen ICF. Socialtjänstens processmodell Socialtjänstens processmodell är en specialisering av NI:s processmodell för vård och omsorg. Socialtjänstens processmodell beskriver den process som individen genomgår vid individuellt behovsprövad och beslutad socialtjänst. Figur 1. Processmodell för socialtjänsten Processmodellen är en enhetlig beskrivning av individprocessen inom socialtjänsten. När verksamheterna beskriver sina egna processer och arbetsflöden ska de relatera dessa till den process som individen genomgår [4]. Processmodell för ÄBIC Processmodellen för ÄBIC utgår från socialtjänstens processmodell som omfattar handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Observera att ÄBIC inte omfattar all dokumentation som behövs för att hantera samtliga uppgifter som är nödvändiga i utredning, beställning, genomförande eller uppföljning [18]. Den omfattar inte heller mallar för utredning och genomförandeplaner eller olika arbetssätt och metoder för bedömning, genomförande och uppföljning. ÄBIC kan tillämpas för att beskriva och dokumentera individens behov i sin livsföring oavsett boendeform. Beskrivning och bedömning av individens behov och mål utgör underlag för uppföljning av resultat, måluppfyllelse och kvalitet samt underlag för utförarnas planering av genomförandet. För att i praktiken omsätta arbetssättet i modellen, behöver såväl handläggare som utförare: kunskap om det betydelsefulla mötet och samtalet med individen kunskap om hur man kan förstå människan som biologisk, psykologisk och social varelse kunskap om hur olika sätt att beskriva individens resurser och behov påverkar de professionellas arbetssätt och lösningsförslag kunskap om ICF som tankemodell för att förstå och beskriva individens livssituation kunskap om ICF för strukturerad dokumentation kunskap om att beskriva och formulera mål ÄLDRES BEHOV I CENTRUM 17

18 kunskap om olika sätt att följa upp resultatet, måluppfyllelsen och individens uppfattning om kvalitet kunskap om grunder för att arbeta systematiskt, evidensbaserat och att genomföra förändringsarbete. Strukturerade uppgifter kan återanvändas för verksamhetsuppföljning och kvalitetsutveckling på lokal nivå, men också för att utveckla nationell statistik, evidensbaserad praktik och som underlag för nationella beslut. För att strukturerad individbaserad dokumentation ska kunna samlas in och användas på gruppnivå lokalt och nationellt krävs anpassade it-system. ÄBIC processbild I översta fältet i figur 2 syns socialtjänstens övergripande process och i fältet därunder syns i vilka delar av denna process som ÄBIC ger stöd för en strukturerad dokumentation. Inom processteget Utreda arbetar ÄBIC med tre aktiviteter: hantera ansökan, inhämta fakta och bedöma behov. Inom processteget Utforma uppdrag arbetar ÄBIC med en aktivitet: överföra information om behov. Inom processteget Genomföra uppdrag arbetar ÄBIC med tre aktiviteter planera genomförandet, genomföra insats och följa upp genomförandet. Inom processsteget Följa upp arbetar ÄBIC med en aktivitet: följa upp resultat och kvalitet. Dessa aktiviteter innehåller resultat i form av dokumentation med användning av ett gemensamt språk. Processens aktiviteter är beskrivna med pilar och resultat med rutor. I det nedersta fältet med rutor anges resultat. Pilen Hantera ansökan i fältet ovanför resulterar i Ursprunglig frågeställning och Förtydligad frågeställning. Pilen Inhämta fakta resulterar i Uppgifter från den enskilde och Uppgifter från andra och så vidare. 18 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM

19 Figur 2. ÄBIC process och resultat för handläggning och dokumentation av individens behov i sin livsföring (se bilaga 3 A och B). Socialtjänstens övergripande process Aktualisera Utreda Besluta Utforma Genomföra uppdrag Följa upp ÄBIC process Hantera ansökan Överföra information om behov Planera genomförande Följa upp resultat och kvalitet Inhämta fakta Genomföra insats Bedöma behov Följa upp genomförande Resultat ÄBIC Process Ursprunglig frågeställning Uppgifter från den enskilde Bedömt funktionstillstånd Överförd information Planerat genomförande Genomförda/ ej genomförda insatser Resultat av genomförande Uppgifter från den enskilde Förtydligad frågeställning Uppgifter från andra Avsett funktionstillstånd Uppgifter från andra Bedömt behov av insatser Nytt bedömt funktionstillstånd Förslag på insatser Måluppfyllelse Övergripande mål med insatser ÄLDRES BEHOV I CENTRUM 19

20 Lagens mål och värdegrund En värdegrund synliggör centrala värden i ett samhälle, en organisation eller en grupp och kommer till uttryck genom hur enskilda individer väljer att handla gentemot varandra. Den tydliggör värderingar och kan ses som ett etiskt förhållningssätt. De värdeord som äldreomsorgens värdegrund särskilt lyfter fram är självbestämmande, trygghet, meningsfullhet och personlig integritet, individanpassning och delaktighet, gott bemötande och insatser av god kvalitet [19]. Yrkesverksamma inom socialtjänsten behöver också reflektera över människans existentiella dimension och hur man i praktiken tillämpar principen om alla människors lika värde. Annars finns en risk att organisatoriska och ekonomiska styrfaktorer tar över och att det sociala arbetet förlorar sitt fokus, den enskilda människan [7]. Rätten till bistånd I 4 kap. 1 Socialtjänstlagen (2001:453), SoL, regleras rätten till bistånd för försörjning och livsföring i övrigt när den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt. Begreppet livsföring i övrigt är inte preciserat, men socialnämnden har ansvar för att inrätta särskilt boende och stöd och hjälp i hemmet för äldre personer (5 kap. 5 SoL). Rätten till bistånd är direkt knuten till behov som inte kan tillgodoses på annat sätt. Beslutet om bistånd ska tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå och utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Nämnden ska också (5 kap. 10 SoL) erbjuda stöd som underlättar för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre och för dem som stödjer en närstående som har funktionshinder. Regler som värnar individen Det är främst socialtjänstlagen och förvaltningslagen (1986:323), FL, som anger tydliga ramar för handläggarnas och utförarnas agerande. Syftet med reglerna är att tillvarata individens rätt gentemot myndigheten. Utgångspunkten är att det inte är ett jämlikt möte mellan individen och myndigheten eftersom individen befinner sig i en beroendeställning. Reglerna utgör också en kontrollfunktion för tillsyn som syftar till att bevaka rättssäkerheten utifrån individens perspektiv. Ett professionellt bemötande ska kännetecknas av respekt, ödmjukhet och empati för att skapa och upprätthålla en förtroendefull relation med individen. Det handlar också om att vara saklig och att uttrycka sig tydligt så att individen kan förstå. 20 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM

21 Socialtjänstens mål och värdegrund Socialtjänstens övergripande mål är att främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor samt aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänstens insatser ska inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser samt bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag som beskriver vad som ska uppnås. Hur och på vilket sätt målen kan uppnås överlämnas i princip till varje kommun och socialnämnd att bestämma, med stöd av rättspraxis och bästa tillgängliga kunskap inom området. Mål och värdegrund för äldre Socialnämnden ska (5 kap 4 SoL) verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. I samma paragraf finns också bestämmelsen om en nationell värdegrund för äldreomsorgen som ytterligare betonar att äldre ska få leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. I 5 kap. 5 SoL finns en bestämmelse om att den äldre personen, så långt det är möjligt, ska kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. I regeringens proposition Värdigt liv i äldreomsorgen (prop. 2009/2010:116 s.27) sägs att begreppet värdigt liv har en övergripande karaktär och kan innebära sådant som privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet, individanpassning, insatser av god kvalitet och gott bemötande av den äldre personen och hans eller hennes närstående. Livskvalitet och välbefinnande I en forskningsöversikt från 2007 [20] konstateras att det finns samband mellan känsla av sammanhang och livskvalitet. Ju starkare känsla av sammanhang desto bättre livskvalitet. Livskvalitet definieras av WHO som individens uppfattning om sin situation i tillvaron utifrån den kultur och det värdesammanhang som hon befinner sig i och i relation till personliga mål, förväntningar, normer och intressen. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM 21

22 Livskvalitet är ett vitt begrepp som påverkas av individens fysiska hälsa och psykologiska tillstånd, grad av oberoende, sociala förhållanden och relationer till betydelsefulla händelser i livsmiljön [20]. Enklare uttryckt kan livskvalitet sägas handla om det värde individen upplever att tillvaron kan ge. Det är inte den objektivt beskrivna graden av till exempel sjukdom, självständighet, sociala relationer eller situationer i livet som avgör livskvaliteten, utan individens egen upplevelse [7]. Detta innebär också att en individ kan värdera sin livskvalitet olika under olika perioder i livet, och hur man värderar sin livskvalitet beror på såväl tidigare erfarenheter som möjliga framtida förutsättningar. Välbefinnande handlar om upplevelser av den egna livssituationen. Till en persons välbefinnande kan höra sådant som känsla av trygghet och meningsfullhet. Att känna meningsfullhet i tillvaron kan handla om att skapa förutsättningar för livsmod, livsglädje och känsla av sammanhang. För att uppleva meningsfullhet och välbefinnande behöver individen få prata om sina existentiella tankar. Existentiella tankar kommer ofta till uttryck i vanliga samtal, i bemötandet och i vardagligheter. Att vara verksam inom vård och omsorg innebär en viktig roll när det gäller att underlätta för den äldre att uppleva känslan av välbefinnande. Meningsfullhet Meningsfullhet är det som anses ha störst betydelse för en persons känsla av sammanhang. Utan meningsfullhet saknas den energi och engagemang som driver oss människor framåt, även om vi skulle förstå varför vi behöver göra vissa saker och att vi skulle ha resurser till det. De existentiella tankarna som i grunden handlar om människans tillvaro (existens) på jorden ger uttryck för meningsfullhet t.ex. meningen med livet, glädje och sorg. Meningsfullhet är ett begrepp som är framträdande i socialtjänstlagens värdegrund för äldre. 22 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM

23 Hälsa och socialtjänst Äldres behov i centrum, ÄBIC, utgår från WHO;s definition av hälsa. I Socialstyrelsens termbank definieras hälsa som tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom eller skada. Eftersom definitionen av hälsa även inkluderar socialt välbefinnande ingår hälsa i socialtjänstens verksamhetsområde. Hälsobegreppet omfattar två dimensioner, en professionellt bedömd dimension och en självskattad dimension relaterad till egen förmåga. Ordet hälsa är fortfarande förknippat med frånvaro av sjukdom trots att WHO redan1948 formulerade att hälsa även avser socialt välbefinnande. Kronologisk och funktionell ålder Det är vanligt att kronologisk ålder får bestämma vem som är gammal. Kronologisk ålder säger dock inget om andra viktiga aspekter relaterade till individens åldrande. Sådana viktiga aspekter kan till exempel vara individuell hälsa, livskvalitet och aktivitetsförmåga. Ibland används begreppet funktionell ålder för att markera vikten av att ta hänsyn till individuella skillnader i funktion och förmåga som kan påverka individens livskvalitet och därmed hälsa, snarare än att enbart fokusera på kronologisk ålder. Människor är och förblir unika individer hela livet och det finns en mängd faktorer som kan såväl försvåra som underlätta under åldrandeprocessen och därmed påverka individens funktionella åldrande [21]. Begreppet funktionellt åldrande innefattar således att andra faktorer än sjukdom eller biologiska förändringar kan påverka hälsan. Begreppet kan därmed knytas till det holistiska hälsoperspektivet som betonar att individen kan uppnå och uppleva hälsa trots sjukdom eller biologiska förändringar [21, 22]. Hälsa är enligt detta perspektiv inte enbart frånvaro av sjukdom utan även individens förmåga och förutsättningar att förverkliga det som han eller hon tycker är viktigt. Inom det holistiska hälsoperspektivet ryms även individens möjligheter att uppfylla sina mål och förväntningar kring aktiviteter som i sin tur påverkar välbefinnande och hälsa. Välbefinnande och hälsa antas vidare påverka individens funktionella åldrande och funktionella ålder [21]. Det normala åldrandet Gerontologi är läran om det normala åldrandet. Den gerontologiska forskningen har ofta beskrivits som rik på data men fattig på teori. Det beror bland annat på att man har bedrivit mycket forskning och samlat in mycket ÄLDRES BEHOV I CENTRUM 23

24 data men inte använt teorier för att ge någon djupare förklaring till vad som kommit fram i forskningresultat [21]. Inom den socialgerontologiska forskningen talas om att det finns flera generationer av teorier för att tydliggöra utvecklingsmönster och de tidsmässiga sambanden [7, 21]. Teorier är inte statiska utan utvecklas över tid. De växer fram i olika vetenskapliga sammanhang med sina speciella sätt att se på människan och omvärlden. Teorier kan med tiden ge upphov till nya teorier eller förlora sin aktualitet. Aktivitetsteorin tillhör de första teorier och utvecklades från talet till början av talet. Teorin beskrev, att det viktigaste för att individen skulle kunna uppleva ett gott åldrande, var att hålla sig lika aktiv som tidigare i livet. Behov och önskningar är desamma, men rollen som yrkesverksam behöver ersättas med andra roller, uppdrag och uppgifter där den äldre är aktiv och behövd. Teorin lever delvis fortfarande kvar inom vård och omsorg men betoningen ligger mer på att aktiviteter även ska upplevas meningsfulla för individen [21]. Disengagemangsteorin säger att det är genetiskt styrt att den äldre drar sig tillbaka från omgivningen när krafterna sviktar. Det ses som en naturlig process som är funktionell och den går inte att undvika. Äldre har i denna teori andra behov än då de var yrkesverksamma. Processen ses som ömsesidig där även omgivningen naturligt lossar på banden till den äldre. Teorin har kritiserats för den passivitet den uttryckte, men tankarna återfinns i viss mån även nu i teorin om gerotrancendens [21]. Teorin om gerotranscendens [23] är en senare teori som beskriver utvecklingen mot mognad och vishet. Trancendens har i detta sammanhang betydelsen av ett överskridande i tänkandet [21]. Den äldre fortsätter att utvecklas och vill gärna ha tid för reflektion och eftertanke. Teorin är intressant för vård och omsorg eftersom den ger ny förståelse för åldrandet och kan innebära nya sätt att bemöta äldre. Gerotranscendens innebär att människor under hela livet utvecklas och får ökad erfarenhet och att åldrandet kan ge visdom samt att våra värderingar och tankar om livet förändras. I processen mot gerotransendens upplever människan en förståelse av grundläggande filosofiska (existentiella) förhållanden [24]. Individens förmåga till anpassning Individens förmåga att anpassa sig till sin situation har beskrivits som nödvändig för att behålla ett personligt välbefinnande [21]. För att minimera förluster och maximera vinster kan individen använda sig av olika processer: selektion, optimering och kompensation. Processerna bildar tillsammans modellen SOC 4. Selektion innebär att göra val, såväl aktiva som passiva, kring vilka aktiviteter som ska utföras. I samband med åldrande och funktionsnedsättning innebär dessa val ofta förluster. Men trots funktionsnedsättningar kan individen kanske fortsätta med uppskattade aktiviteter, även om det sker i mer begrän- 4 Selective Optimisation with Compensation (Sv. Selektiv optimering med compensation) 24 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM

25 sad omfattning eller på ett annat sätt. Det kan vara tillräckligt för att individen ska kunna nå sina önskade mål. Optimering handlar om att individen använder sina kroppsliga resurser och reserver aktivt för att öka sin funktion och sina förmågor. Dessa resurser och reserver behöver tränas eller underhållas för att öka eller behållas. Kompensation innebär att använda andra strategier än man tidigare använt för att nå samma mål. Man kan till exempel be någon annan utföra aktiviteten eller använda tekniska hjälpmedel för att slutföra aktiviteten. Även träning för att utveckla nya förmågor som kompenserar förlusten av det förlorade kan vara aktuellt. Avgörande för hur denna process lyckas är vilka mål som är viktiga för individen i förhållande till den specifika aktiviteten. Om individen kan omdefiniera sina mål och acceptera att aktiviteten utförs på annat sätt finns det goda förutsättningar för framgång [21]. Fokus på hälsofrämjande faktorer Vad som är meningsfullt är individuellt och påverkas av intressen, livsstil, kön, bostadsort, familjeförhållanden m.m. Att upprätthålla sina vardagsrutiner och behålla kontrollen över sitt liv värderas högt av många äldre [25]. Annat som ger mening i vardagen kan vara att man klarar sig själv så långt som möjligt och kan behålla sina tidigare intressen eller skaffa nya. Att känna sig delaktig och behövd kan direkt kopplas till begreppet KASAM, som står för en Känsla Av SAMmanhang. Begreppet har myntats av den amerikanskfödde sociologen Aaron Antonovsky, som i sin forskning visat att vissa individer har tillfredställande psykisk och fysisk hälsa trots svåra livserfarenheter. Förklaringen ligger i människors förmåga att, trots, stora svårigheter se livet som meningsfullt. Antonovsky menade att hälsa och ohälsa inte ska ses som två åtskilda delar utan som ett kontinuum, dvs. som något som gradvis förändras. Han ansåg att det patogena (vad som gör människor sjuka) och det salutogena (vad som är hälsofrämjande) kompletterar varandra och ville se en bättre balans mellan de båda synsätten. Antonovsky tänkte sig att KASAM formas under människans olika livsfaser, främst tidigt i livet. Han såg KASAM som ett varaktigt förhållningssätt vilket påverkas av faktorer som erfarenhet under uppväxten, kultur, social struktur, historisk kontext samt känsliga skeenden under livet. KASAM formas således av individen själv och omgivningen, det vill säga psykosociala faktorer [26]. I KASAM inbegrips tre centrala komponenter: Begriplighet, som handlar om i vilken utsträckning människan upplever inre och yttre stimuli förnuftsmässigt gripbara, som information som är sammanhängande, strukturerad och tydlig. Hanterbarhet, som avser upplevelser av att resurser står till ens förfogande, med vilka man kan möta de krav som ställs. Det kan vara resurser som är under ens egen kontroll men även resurser som kontrolleras av andra. Meningsfullhet, som är motivationskomponenten och rör i vilken utsträckning man känner att livet har en känslomässig innebörd. Att problem och krav är värda att investera energi i, värda engagemang och hängivenhet. An- ÄLDRES BEHOV I CENTRUM 25

26 tonovsky menade att de tre komponenterna är sammanflätade. Framgångsrik problemhantering är således beroende av KASAM i sin helhet [26, 27]. Aktivitet för att främja hälsa Försämrad hälsa behöver inte vara en del av det naturliga åldrandet utan kan uppstå om individens förmåga att vara aktiv och delaktig begränsas. Aktivitet kan ta sig olika uttryck. Den fysiska aktiviteten lyfts ofta fram som en viktig faktor för hälsa, men även andra perspektiv på aktivitet och hälsa är relevanta att uppmärksamma. Delaktighet i sociala och produktiva aktiviteter kan innebära samtidiga fysiska vinster för individen. Även aktiviteter som inte innebär någon ansträngning eller enbart begränsad ansträngning kan vara gynnsamma för hälsan [21]. Balans mellan aktivitet och vila är betydelsefull. Obalans kan uppstå som resultat av såväl för hög som för liten grad av aktivitet [21]. Olika aspekter av aktivitet och delaktighet är betydelsefulla för att utveckla och behålla hälsa. Det är individen själv som kan avgöra vilka aktiviteter som är meningsfulla och bidrar till delaktighet och hälsa just för honom eller henne. Mobilitet som medel för aktivitet och delaktighet Att kunna förflytta sig är av stor betydelse för delaktighet. Genom att individen kan ta sig till platser där aktiviteter äger rum kan intressen och roller behållas och ge det dagliga livet meningsfullhet. Förflyttning eller mobilitet är därmed en aktivitet i sig men också en aktivitet som möjliggör delaktighet i andra aktiviteter. Hälsans fyra hörnpelare Det är aldrig för sent att satsa på god hälsa, eftersom hälsofrämjande insatser både förlänger människors liv och förbättrar människors livskvalitet. Forskningen har identifierat framförallt fyra områden som är särskilt viktiga att uppmärksamma för ett gott åldrande. De så kallade fyra hörnpelarna för hälsa och ett gott åldrande är social gemenskap och stöd, meningsfullhet, fysisk aktivitet och goda matvanor [28]. Social gemenskap och stöd Det är många faktorer som påverkar välbefinnandet hos äldre. Socialt stöd och relationer med familj och vänner är betydelsefullt för ett gott ådrande. Därutöver behövs mötesplatser där de äldre kan uppleva social gemenskap. Sociala nätverk bidrar till att stärka individens självbild och ökar känslan av tillhörighet och meningsfullhet i det dagliga livet. Socialt stöd innefattar även känslan av trygghet. 26 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM

27 Meningsfullhet Alla människor vill ha en meningsfull tillvaro och känna sig delaktiga och behövda i samhället eller i en mindre krets. Annat som ger mening i vardagen kan vara att man klarar sig själv så långt som möjligt och har kvar sina tidigare, eller får nya, intressen i livet. Vad som upplevs som meningsfullt är individuellt, därför är det viktigt att det stöd som socialtjänsten ger stärker individens delaktighet i de aktiviteter som ska utföras. I aspekten meningsfullhet ingår begreppen delaktighet och känslan av att vara behövd. Fysisk aktivitet En av de insatser som har den största positiva effekten på människors hälsa är en ökning av den fysiska aktiviteten hos dem som rör sig för lite eller är helt inaktiva. Hälsovinsterna är i stort sett desamma för äldre personer som för andra åldersgrupper, bland annat förbättrad syreupptagningsförmåga, ökad muskelstyrka, bättre rörelsemönster och balans. Det innebär att funktionsnedsättningar kan motverkas eller skjutas upp och individen kan med rätt stöd bli mer självständig. Fysisk aktivitet har även positiva effekter på depression. En internationell rekommendation slår fast att alla, både ung och gammal, bör vara fysiskt aktiva på medelintensiv nivå minst 30 minuter per dag. Goda matvanor Maten och trivsamma måltider har stor betydelse för hälsa och välbefinnande i alla åldrar. Maten och måltiden fyller många behov hos individen. Förutom näring för kroppens funktioner så sammankopplas måltiden med bland annat gemenskap, fägring för ögat, smakupplevelser samt minnen. När individen behöver stöd med någon del eller hela måltidssituationen är det viktigt att komma ihåg att det är många behov som goda näringsriktiga måltider kan tillgodose. Viktigt är också att äldres behov av mat tillgodoses över hela dygnet. Ensamboende personers behov av goda matvanor behöver uppmärksammas särskilt då det kan vara svårt att motivera sig för att laga mat och äta i ensamhet. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM 27

28 Delaktighet och det sociala perspektivet Aktivitet och delaktighet är två av komponenterna i ICF. I ICF definieras aktivitet som en persons genomförande av en uppgift eller handling. Det representerar det individuella perspektivet på funktionstillstånd. Delaktighet definieras som en persons engagemang i en livssituation. Det representerar det sociala perspektivet på funktionstillstånd. Delaktigheten förutsätter ett mått av inflytande. Det kräver att individens åsikter tas på allvar och tillåts prägla eventuella beslut och aktiviteter. Delaktighet ska inte förväxlas med deltagande. Aktivitet kan värderas objektivt medan delaktighet behöver värderas av personen själv [1]. Delaktighet, medverkan och inflytande Delaktighet behöver ses som aktiv medverkan. Ett exempel kan vara att, även om en person deltar i sitt vårdplaneringsmöte behöver det inte betyda att hon eller han aktivt medverkar i planeringen, och då är ju individen inte delaktig i vårdplaneringen. Skälen till att individen bara deltar men inte är delaktig kan vara många. Utifrån detta exempel är det värt att komma ihåg att man behöver ge människor tillfälle och möjlighet att vara delaktiga genom att ställa frågor och stämma av att alla förstår och är överens [29]. Delaktigheten förutsätter ett mått av inflytande. Det kräver att individens åsikter tas på allvar och tillåts påverka eventuella beslut. Att kräva delaktighet av någon som inte vill eller av olika skäl inte kan är knappast möjligt eller acceptabelt. Delaktighet som inklusion En idé om delaktighet som framförs är att det, åtminstone i någon mening kräver så kallad inklusion, dvs. en tillhörighet i en gemenskap eller grupp. Motsatsen skulle då vara att någon lever i utanförskap. Ett ofrivilligt utanförskap är en börda som individen själv sällan har möjlighet att ta sig ur. Det handlar inte bara om att tillåta individen att delta, utan att motverka att personen känner olust inför sin medverkan. Upplevelser av olust kan få människor att dra sig tillbaka och välja ensamhet [29]. Delaktighetsbegreppet i ICF och ÄBIC För att ICF-modellens grundidé om en helhetssyn på individen ska få genomslag behöver socialtjänsten särskilt förstå betydelsen av komponenten delaktighet. Hur begreppet delaktighet definieras och praktiskt tillämpas har en avgörande betydelse för individens livsföring, möjlighet att bestämma över sitt liv och för rätten att delta i samhället. Delaktighet innefattar att vara autonom och bestämma över sitt eget liv, även om man inte kan utföra aktiviteter på egen hand. Detta innebär att den 28 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM